Estudo Comparativo Entre A Eletroterapia e Cinesioterapia No Fortalecimento Dos Musculos Do Assoalho Pelvico Entre Mulheres Nuliparas e Multi Paras

UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA
CARMEM DOLORES CARLINHOS VIANNA MOREIRA ESTHER ROSA DA CONCEIO BARBOSA CHAVES SANDRA MONTEIRO YOLDI DOS REIS
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ELETROTERAPIA E CINESIOTERAPIA NO FORTALECIMENTO DOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO ENTRE MULHERES NULPARAS E MULTPARAS
Belm 2007
Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade da Amaznia, como requisito para obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia, orientado pela professora Cibele Nazar da Silva Cmara.
Belm 2007
Trabalho de Concluso de Curso apresentado para obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Data da defesa ___/___/___
Conceito:______________
Banca Examinadora:
_____________________________ Prof Cibele Cmara (Orientadora)
_____________________________ Prof.
_____________________________ Prof.
DEDICATRIA
A Deus, por nos dar a certeza de que sempre existe um caminho, pois, como seres mortais, somos limitados; mas, enquanto filhos de Deus, tornamo-nos capazes de superar qualquer barreira.
Aos nossos pais, maridos e filhos, pelo amor e dedicao, mas acima de tudo pela pacincia e compreenso, dedicamos o nosso amor, carinho, respeito e admirao.
Dedicamos este trabalho tambm s nossas pacientes, sem as quais a realizao deste no teria sido possvel. A vocs, que dispuseram de seu tempo e que depositaram em ns a confiana necessria para tratar de um problema to delicado, o nosso carinho e gratido.
AGRADECIMENTOS
nossa orientadora, Cibele Cmara, por sua disponibilidade, pacincia, ateno e principalmente por seu conhecimento e bom humor.
professora Valria Normando, pela ajuda e apoio na Fisioclnica.
Aos professores que, ao longo do curso, prestaram inestimvel auxlio para nossa formao acadmica.
s queridas amigas Ana Luiza, Larissa, Dborah, Darlene, Mrcia e Juliana, pelo carinho e apoio.
Aos funcionrios Cludia, Fbio, Lia, Marilzo e Marcelo, pelo apoio.
A todas as pessoas que se dispuseram a nos ajudar ao longo do curso e da realizao deste trabalho, sendo impossvel cit-las uma a uma.
Nossos planos de vida no so para passarmos frente de outros, mas para passarmos adiante de ns mesmos. Sri Sathya Sai Baba
RESUMO
A avaliao funcional do assoalho plvico (AFA) tem papel decisivo no tratamento fisioteraputico de suas disfunes. Tradicionalmente, a fisioterapia do assoalho plvico direcionada para as disfunes, deixando em segundo plano as questes preventivas. Aproximadamente 50% das mulheres podem apresentam enfraquecimento dos msculos do assoalho plvico. O fortalecimento dos MAP objetiva prevenir e tratar possveis patologias. O tratamento conservador fisioteraputico para o fortalecimento e treinamento dos MAP pode ser realizado por meio da cinesioterapia e da eletroterapia. O estudo objetivou verificar se existe diferena no ganho de fora da musculatura do assoalho plvico entre mulheres nulparas e multparas submetidas aos protocolos de eletroterapia e cinesioterapia. A pesquisa do tipo experimental teraputico sem grupo controle, por objetivar a quantificao, comparao, anlise e interpretao dos dados colhidos. Participaram da pesquisa 48 mulheres de 20 a 35 anos, divididas em quatro subgrupos de 12 integrantes cada. Todas as mulheres apresentaram AFA entre 0 e 2, de acordo com a escala de Ortiz (1996). Foi realizado teste para verificar o grau de fora muscular do assoalho plvico, por meio da escala de AFA e do biofeedback perineal. Aplicou-se, para anlise estatstica, o teste no paramtrico de Wilcoxon e o teste paramtrico t de Student. Os resultados obtidos demonstram que a eletroterapia, assim como a cinesioterapia, so eficientes no fortalecimento dos msculos do AP. Por meio da anlise comparativa dos dois protocolos, o estudo demonstrou que s houve diferena estatisticamente significante no desempenho das pacientes nulparas submetidas a eletroterapia em relao s pacientes nulparas submetidas a cinesioterapia e entre as pacientes multparas submetidas a eletroterapia em relao s pacientes nulparas submetidas a cinesioterapia. Nos demais grupos, o p-valor obtido no foi estatisticamente significante, no tendo sido, desse modo, atestadas diferenas reais entre os protocolos e a relao de paridade.
PALAVRAS-CHAVE: Assoalho plvico. Eletroterapia. Cinesioterapia.
ABSTRACT
The functional evaluation of the pelvic floor (PFE) has a decisive role in the physiotherapic treatment of its dysfunctions. In tradition, the physiotherapy of the pelvic floor is directed to dysfunctions already developed, neglecting preventive issues. Nearly 50% of women show weakening of the pelvic floor muscles. The strengthening the PFM aims at preventing and treating possible pathologies. The conservative physiotherapic treatment wich strengthens and trains the MAP can be performed by means of electrotherapy and kinesiotherapy. The study aimed at verifying if whether there is or there is not difference in the gain of strength of the pelvic floor musculature between women that have undergone electrotherapic and kinesiotherapic protocols. The survey is of therapic and experimental type, without a control group, due to aiming at quantification, comparison, analysis and interpretation of the data obtained. 48 females between 20 and 35 years old, divided into 4 subgroups of 12 individuals each, took part of the survey. All females showed PFE between 0 and 2, according to the Ortiz (1996) scale. A test to verify the level of muscle strength of the pelvic floor was performed by means of the PFE scale and perineal biofeedback. For the purpose of statistic analysis, the non parametric Wilcoxon's test and the parametric t Student's test were applied. The results obtained show that electrotherapy, as well as kinesiotherapy, are efficient in the strengthening of the PF muscles. By means of a comparative analysis of both charts, the study only demonstrated a statistically significant difference in the cases of patients who never went trough labor, between those that used electrotherapy and those that used kinesiotherapy, and patients that already went trough multiple labors, between those that used electrotherapy and those that used kinesiotherapy. In the other groups, there were no real differences between the charts and relations by the number of labors, as the p-value obtained was not statistically significant.
KEY WORDS: Pelvic floor. Electrotherapy. Kinesiotherapy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Pelve ssea..............................................................................................................15 Figura 2: Tipos de Pelve..........................................................................................................17 Figura 3: Musculatura do Assoalho Plvico: (a) em repouso (b) em contrao......................18 Figura 4: Inervao do AP.......................................................................................................19 Figura 5: Msculo Levantador do anus...................................................................................21 Figura 6: Perneo e Diafragma Urogenital - Sexo Feminino...................................................21 Figura 7: Representao esquemtica dos Trigonos: 1 Urogenital e 2 Anal...........................24 Figura 8: Cones Vaginais.........................................................................................................28
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1: Fortalecimento dos MAP antes e depois da realizao do protocolo de cinesioterapia............................................................................................................................42
Grfico 2: AFA antes e depois da realizao do protocolo de eletroterapia............................44
Grfico 3: Comparao no ganho de fora dos MAP aps a realizao dos protocolos de Cinesioterapia e Eletroterapia em relao paridade...............................................................45
Grfico 4: Desempenho dos grupos experimentais na escala AFA.........................................46
Grfico 5: Avaliao Qualitativa do Tratamento.....................................................................47
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuio das pacientes nulparas submetidas ao protocolo cinesioterapia, segundo a faixa etria..........................................................................................................39
Tabela 2: Distribuio das pacientes multparas submetidas ao protocolo de cinesioterapia, segundo a faixa etria.................................................................................39
Tabela 3: Distribuio das pacientes nulparas submetidas ao protocolo de eletroterapia, segundo a faixa etria..........................................................................................................40
Tabela 4: Distribuio das pacientes multparas submetidas ao protocolo de eletroterapia, segundo a faixa etria..........................................................................................................40
Tabela 5: Grau de fora do AP medido pela escala de AFA antes e depois do protocolo de cinesioterapia em pacientes nulparas e multparas............................................................41
Tabela 6: Grau de fora do AP medido pelo biofeedback perineal Perina, antes e depois do protocolo de cinesioterapia em pacientes nulparas e multparas..................................42
Tabela 7: Grau de fora do AP medido pela escala de AFA antes e depois do protocolo de eletroterapia em pacientes nulparas e multparas...............................................................43
Tabela 8: Grau de fora do AP medido pelo biofeedback perineal Perina, antes e depois do protocolo de eletroterapia em pacientes nulparas e multparas ....................................44
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Ligamentos da Pelve...............................................................................................17 Quadro 2: Diafragma Plvico Origem, Insero, Inervao e Ao....................................20 Quadro 3: Escala do Grau de Fora do AP............................................................................. 32 Quadro 4: Cruzamentos dos resultados entre protocolos e relao de paridade e p-valor......46
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SUMRIO
I INTRODUO.................................................................................................................... 13 II FUNDAMENTAO TERICA..................................................................................... 15 2.1 ANATOMIA....................................................................................................................... 15 2.1.1 Pelve ........................................................................................................................ 15 2.1.2 Estrutura Ligamentar da Pelve ................................................................................ 16 2.1.3 Tipos de pelve.......................................................................................................... 17 2.1.4 Assoalho Plvico ..................................................................................................... 18 2.1.5 Diafragma Plvico ................................................................................................... 20 2.1.6 Perneo ..................................................................................................................... 22 2.1.7 Diafragma Urogenital .............................................................................................. 23 2.1.8 Tringulo Urogenital e Anal.................................................................................... 24 2.2 ATUAO DA FISIOTERAPIA NO FORTALECIMENTO E NO TRATAMENTO DAS DISFUNES DO ASSOALHO PLVICO ......................................................................................................... 25 2.2.1 Principais Tcnicas Utilizadas para o Fortalecimento do AP ................................. 26 2.2.2 Avaliao funcional do assoalho plvico (AFA)..................................................... 31 III METODOLOGIA............................................................................................................ 33 3.1 ASPECTOS GERAIS DA METODOLOGIA ............................................................................. 33 3.2 AMOSTRA ........................................................................................................................ 33 3.3 LOCAL ............................................................................................................................. 33 3.4 CRITRIOS DE INCLUSO ................................................................................................. 34 3.4.1 Critrios de Incluso para o Grupo N...................................................................... 34 3.4.2 Critrios de Incluso para o Grupo M ..................................................................... 34 3.5 CRITRIOS DE EXCLUSO ................................................................................................ 34 3.6 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS .......................................................................................... 34 3.7 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS ..................................................................... 35 3.8 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ....................................................................................... 36 3.9 MTODO ESTATSTICO ..................................................................................................... 38 IV ANLISE DOS RESULTADOS...................................................................................... 39 V DISCUSSO ...................................................................................................................... 48 VI CONCLUSO .................................................................................................................. 51 REFERNCIAS ..................................................................................................................... 52 APNDICES ........................................................................................................................... 56 ANEXOS ................................................................................................................................. 63
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I INTRODUO
A avaliao funcional do assoalho plvico (AFA) tem papel decisivo no tratamento fisioterpico das suas disfunes (BO; FINCKENHAGEN, 2003; PESCHERS, 2001). Moreno (2004) considera a AFA de extrema importncia no que concerne ao tratamento clnico do afrouxamento desses grupos musculares.
Estudo epidemiolgico brasileiro sobre a incontinncia urinria feminina em pacientes com idade mdia de 37,7 anos revela uma prevalncia de 34,8%. O dado obtido nessa pesquisa altamente relevante, considerando-se que a maioria dessas mulheres encontra-se em uma fase produtiva de sua vida tanto social quanto econmica.
Com o aumento da expectativa de vida da populao feminina, a incontinncia urinria, assim como outras disfunes do assoalho plvico (AP), tornaram-se causas importantes de limitao de atividades nos grupos etrios mais avanados. 57% das mulheres entre 45 e 64 anos apresentam algum tipo de disfuno (ENZELSBERGER, HELMER e SCHATTEN, 1996).
Bezerra e Feldner Junior (2004 apud MORENO, 2004) afirmam que o enfraquecimento do AP tem maior incidncia em mulheres multparas e idosas. Nestas ltimas, verifica-se uma taxa de incidncia maior em 12% para cada ano de idade, o que faz dobrar a probabilidade para cada dcada de vida (SWIFT; POUND; DIAS, 2001).
Para Mac Lennan et al (2000), a causa mais comum de deficincia do AP est relacionada ao trauma de parto vaginal. H tambm outros fatores que podem desencadear o
enfraquecimento dos msculos do assoalho plvico (MAP), tais como: parto, gravidez, alteraes hormonais, obesidade, tabagismo e atividades de alto impacto.
Por serem os MAP responsveis pela sustentao do contedo plvico e abdominal e do beb durante a gestao, bem como pela continncia voluntria de urina, gases e fezes e manuteno do trofismo vaginal (sensao de presso interna durante o ato sexual), seu fortalecimento pode evitar disfunes como prolapsos e incontinncias (LATORRE, 2001).
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Para Henscher (2007), os fisioterapeutas cuidam da sade da mulher em todas as fases de sua vida (puberdade, gravidez, puerprio e climatrio). Os sintomas e distrbios caractersticos dessas fases, inclusive aqueles relacionados menstruao, podem ser afetados de forma benfica pela fisioterapia.
Para FitzGerald e Kotarinos (2003), o papel da
fisioterapia est se expandindo. J se
reconheceu que as sndromes dolorosas plvicas tm como causas as anormalidades musculoesquelticas do AP, as quais so responsveis pelo desenvolvimento de condies genitourinrias crnicas. Deste modo, ginecologistas e urologistas esto, progressivamente, confiando na introduo das tcnicas fisioteraputicas.
O tratamento conservador fisioteraputico para o fortalecimento e treinamento dos MAP pode ser realizado por meio de diversas tcnicas fisioterpicas. Dentre elas destacam-se a cinesioterapia e a eletroterapia, teraputicas utilizadas no presente estudo.
Para Dufor e Cols (1989), dentre os recursos que apresentam maior efeito, destaca-se a cinesioterapia, por proporcionar maior aporte de sangue e oxignio, devido ao aumento da irrigao na musculatura estriada esqueltica do AP, o que permite uma maior nutrio e manuteno de tnus e trofismo muscular.
Com relao eletroestimulao, Seleme (2002) afirma que esta recruta o mximo de fibras musculares, ativando-as para que posteriormente os movimentos sejam reproduzidos ativamente pelas pacientes. Acrescenta ainda que a eletroterapia mantm a contrao e o trofismo muscular e favorece o estmulo proprioceptivo dos MAP. A presente pesquisa justifica-se pela necessidade de estudos que abordem questes relacionadas avaliao das teraputicas disponveis, com o intuito de melhor entender suas diferenas e especificidades. Neste sentido, a pesquisa teve por objetivo verificar se existe diferena no ganho de fora da musculatura do assoalho plvico entre mulheres nulparas e multparas submetidas aos protocolos de eletroterapia e cinesioterapia.
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II FUNDAMENTAO TERICA
2.1 Anatomia
2.1.1 Pelve
A parte inferior do tronco composta pela pelve, que constituda por um anel sseo (Figura 1), que por sua vez formado pelos ossos do quadril (squio, lio e pbis), formando as paredes anterior e lateral, e pelo sacro e cccix, os quais compem a parede posterior (SNELL, 1999).
Figura 1: Pelve ssea Fonte: SOBOTTA. Atlas Interativo de Anatomia Humana, 2006.
De maneira geral, a pelve chega a ser definida como a regio na qual confluem o tronco e os membros inferiores. Assim sendo, pode-se definir a pelve ssea como o esqueleto que circunda a cavidade plvica, formando o cngulo onde se fixam os membros inferiores (KAMINA; CHANSIGAUD, 1989).
Anteriormente e posteriormente, os dois ossos do quadril articulam-se com o sacro, na regio sacroilaca. Este arcabouo sseo contm e protege as partes inferiores dos tratos urinrio e intestinal e dos rgos internos de reproduo, assim como suporta o peso do corpo, fornece suporte sseo para o canal de parto, atua como ponto de fixao para os msculos do perneo e membros inferiores e influencia ativamente na transferncia do peso corpreo para os
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membros inferiores (DNGELO e FATTINI, 2000; SNELL, 1999 apud SILVA e SILVA, 2003).
So muitas as diferenas entre as pelves masculina e feminina, de acordo com Moreno (2004). Embora ambas tenham o mesmo desenvolvimento, sejam constitudas segundo o mesmo tipo fundamental e adaptadas funo locomotora, a pelve feminina possui adaptaes especiais para as necessidades da gravidez e do parto.
A pelve feminina mais leve, ampla e mais rasa que a masculina, tendo o seu contorno no formato redondo ou oval. O sacro e o cccix so mais planos e menos salientes anteriormente, para no estreitar o canal do parto (canal plvico). As paredes laterais so mais afetadas pelo desvio lateral das tuberosidades isquiticas. No homem, a pelve se encontra em uma posio um pouco mais superior do que na mulher (MORENO, 2004).
Wall (1998) destaca que a pelve ssea circunda e protege seu contedo, mas na realidade, por si s, proporciona-lhes pouca sustentao. Os rgos plvicos so sustentados basicamente pela atividade muscular do assoalho plvico, auxiliado pelos ligamentos.
Existe comunicao entre as cavidades da pelve e do abdome. Porm, a poro caudal da pelve anatomicamente separada do perneo pelas estruturas msculo-fasciais que constituem o diafragma plvico. Assim, as estruturas localizadas acima do diafragma pertencem cavidade plvica e as que se localizam abaixo pertencem ao perneo (LACERDA, 1999).
2.1.2 Estrutura Ligamentar da Pelve
De acordo com Moreno (2004), a pelve necessita de estabilidade para suportar as constantes alteraes de foras s quais est sujeita, principalmente as produzidas pela locomoo humana. Esta estabilidade conferida pelos ligamentos que unem as partes da pelve ssea.
As paredes sseas da pelve so unidas por ligamentos densos, que conferem estabilidade funcional suficiente para que a regio suporte as constantes alteraes de fora, conforme mencionado acima.
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Os ligamentos, de uma forma geral, conforme Stephenson e OConnor (2000), so divididos em 5 grupos, conforme Quadro 1.
Ligamentos Abdominopelvicos Iliolombar Inguinal Lacunar Ligamentos Sacroiliacos Sacroiliaco anterior Sacroiliaco posterior Interosseo Ligamentos Sacroisquiais Sacrotuberal Sacroespinal
Quadro 1: Ligamentos da Pelve Fonte: Stephenson e OConnor, (2000)
Ligamentos Sacrococcgeos Sacrococcgeo anterior Sacrococcgeo posterior Sacrococcigeo lateral Interarticular Ligamentos Pbicos Pbico Superior Pbico Arqueado Pectineo
2.1.3 Tipos de pelve
A pelve pode ser apresentada em quatro tipos diferentes, como mostra a Figura 2, sendo classificados, de acordo com as formas de abertura superior, em: ginecide, andride, antropide e platipelide (MORENO, 2004). As trs ltimas so estatisticamente menos freqentes que a primeira. A pelve ginecide, que o tipo mais comum, sendo verificada em 43% das mulheres brancas e negras, considerada a ideal para partos normais, pois mais espaosa, tendo sua abertura superior uma forma ligeiramente oval, onde o dimetro transverso se sobrepe ao sagital (MORENO, 2004; SILVA e SILVA, 2003).
Figura 2: Tipos de Pelve Fonte: Polden e Mantle, 2000.
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O AP, segundo Stephenson e O Connor (2004), provavelmente o termo mais comum e mal empregado e deveria ser usado apenas para se referir ao diafragma plvico. Ainda segundo as autoras, o termo AP, diafragma plvico, tringulo urogenital, tringulo anal, perneo, vulva e pudendo so frequentemente usados de maneira intercambivel e quase sempre incorreta. Deste modo, fazem-se necessrios esclarecimentos a respeito de alguns desses termos.
2.1.4 Assoalho Plvico
O canal plvico fechado por um conjunto de msculos, que criam uma rede de apoio para o contedo plvico e abdominal (Figura 3). Os tecidos que se localizam entre a cavidade plvica e a superfcie do perneo constituem o verdadeiro assoalho plvico (DOWNIE, 1983).
Figura 3: Musculatura do Assoalho Plvico: (a) em repouso (b) em contrao Fonte: HENSCHER, 2007.
O AP constitudo por msculos, ligamentos e fscias, tendo como funo sustentar os rgos internos, principalmente o tero, a bexiga e o reto; proporciona ao esfincteriana para a uretra, vagina e reto, alm de permitir a passagem do feto, por ocasio do parto (SOUZA, 2002).
Os MAP, ao contrrio dos outros msculos estriados encontrados no corpo, ficam em estado constante de contrao, permitindo um posicionamento eficiente da juno uretrovesical (RETZKY e ROGERS, 1995).
No que diz respeito irrigao sangunea do AP, esta realizada pelos ramos colaterais perineais da artria pudenda interna. Os vasos pudendos passam imediatamente nas regies
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inferior e medial a espinha isquitica e posterior ao ligamento sacroespinal (THOMPSON, SKINNER e PIERCY, 1999).
Para Moreno (2004), os principais vasos de drenagem so as veias ilacas internas, que drenam as veias pudendas internas, retais e ovricas superiores, sendo ainda composto por dois sistemas, um superficial (parietal) e outro profundo (visceral). O Plexo venoso da pelve e rico em valvas; porm, tem seu trabalho facilitado pelas inmeras anastomoses e pelo trabalho muscular da regio durante a marcha.
Bogduk (1996) cita que esse sistema segue o mesmo trajeto do sistema venoso, sendo que os vasos linfticos atuam como tributrios dos linfonodos ingunais e os profundos dos linfonodos da pelve.
Com relao inervao (Figura 4), os nervos destinados ao perneo so os ramos dos 2, 3 e 4 nervos sacrais (DORCHNER ET AL, 1999). Porm, estes podem receber contribuies eventuais de S1 e /ou S5 (PETROS ; VON KONSKY, 1999).
Figura 4: Inervao do AP Fonte: HENSCHER, 2007.
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O assoalho plvico formado principalmente pelo diafragma plvico, que fechado pelo diafragma urogenital (MOORE e DALLEY, 2001).
2.1.5 Diafragma Plvico
O AP constitudo pelos msculos coccgeos e elevadores do nus, conforme discrinimados no Quadro 2, que em conjunto so chamados de diafragma plvico. (FREITAS; MENKE; RIVOIRE, 2002).
O assoalho plvico formado principalmente pelo diafragma plvico que fechado pelo diafragma urogenital (MOORE e DALLEY, 2001).
Msculo Coccgeo
Inervao 4o e 5o nervos sacrais
Origem espinha isquitica
Insero face anterior do sacro e do cccix centro tendneo do perneo, ligamento anococcgeo, paredes da prstata (ou da vagina), reto e canal anal
Ao conteno das vsceras plvicas, roda o cccix conteno das vsceras plvicas, participao nas continncias fecal e urinria, esfncter vaginal
espinha isquitica, corpo do pbis e n.pudendo e Levantador do o fscia do m. 4 nervo nus obturatrio interno sacral (arco tendneo do levantador do nus)
Quadro 2: Diafragma Plvico Origem, Insero, Inervao e Ao Fonte: Instituto de Cincias Biolgicas - UFMG
Na poro anterior do msculo coccgeo encontra-se o msculo levantador do nus (Figura 5), que dividido em trs ou quatro partes. A poro que se mistura com a vagina, chamada de pubovaginal considerada, algumas vezes, como separada do restante das partes do msculo. A puborretal, a pubococcgeo e a liococcgeo so as mais conhecidas divises desse msculo (STEPHENSON e OCONNOR, 2004).
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Figura 5: Msculo Levantador do nus. Fonte: HENSCHER, 2007.
O msculo levantador do nus o mais importante msculo do AP (CAMARGO, 1998, p. 149 69), e forma uma fina camada muscular que ajuda na sustentao das vsceras plvicas e na compresso da parte inferior do reto, puxando-o para frente e auxiliando na defecao (Figura 6), suas fibras so dividas em grupos com diferentes inseres: anteriores, intermedirias e posteriores.
Figura 6: Perneo e Diafragma Urogenital - Sexo Feminino Fonte: HENSCHER, 2007.
As fibras anteriores compem o msculo pubovaginal (esfncter da vagina), que forma um oito ao redor da vagina e insere-se no centro tendneo do perneo. Tem a funo de contrair a vagina e estabilizar o centro tendneo do perneo.
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As fibras intermedirias compem o msculo puborretal. Formam um oito ao redor da juno do reto com o canal anal, inserindo-se no ligamento anococcgeo.
As fibras posteriores compem o msculo iliococcgeo, que se insere no corpo anococcgeo e no cccix.
Lacerda (2000) define o msculo elevador do nus como um par, com simetria bilateral. A diferenciao entre os feixes (pubococcgeo, puborretal e iliococcgeo) nem sempre evidente. Sua poro anterior funciona na fixao e preveno do prolapso das vsceras plvicas.
O msculo elevador do nus composto por dois tipos distintos de fibras musculares: fibras de contrao lenta ou tipo I, que tm metabolismo oxidativo aerbico, responsveis pela manuteno do tnus e do suporte; e fibras de contrao rpida ou tipo II, de metabolismo glicoltico anaerbio, de contrao rpida, vigorosa e reflexa, que responde aos aumentos sbitos da presso intra-abdominal. As fibras tipo I correspondem a 70% e as do tipo II aos 30% restantes das fibras da musculatura elevadora do nus. A musculatura esfincteriana estriada composta basicamente de fibras de mecanismo aerbio. O tnus se modifica de acordo com a postura e estado de alerta do indivduo (CARRIRE, 1999).
As fibras do tipo I so altamente resistentes fadiga mucscular; porm, possuem menos potncia. De modo contrrio, as fibras do tipo II so facilmente fatigveis, mas produzem maior fora, tm velocidade mxima de encurtamento e so capazes de produzir mais potncia. Desse modo, o msculo elevador do nus um msculo esqueltico adaptado para a manuteno do equilbrio entre perodos longos de contrao e entre o aumento repentino da presso intra-abdominal, como por exemplo, nos momentos de tosse e espirro (POLDEN e MANTLE, 2000). por meio dessa musculatura que o fisioterapeuta consegue potencializar as qualidades musculares do assoalho plvico, reforando sua ao (GROSSE e SENGLER, 2002).
2.1.6 Perneo
O perneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve, suportando o peso das vsceras na posio ortosttica. O perneo delimitado por estruturas steo-fibrosas,
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anteriormente pela snfise pbica e ramos squio-pubianos, posteriormente pelo sacro, cccix e o grande ligamento sacro-citico (GROSSE e SENGLER, 2002).
As estruturas que se localizam entre o peritnio plvico e a pele da vulva oferecem apoio aos rgos abdominais e plvicos, e possuem a funo de manter a continncia urinria e fecal e possibilitar o coito e o parto (CAMARGO, 1998).
Moreno (2004), Silva e Silva (2003) apresentam uma diviso didtica do perneo em dois tringulos, por meio de uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos tberes. O primeiro chamado de trgono urogenital e o segundo, de trgono anal.
Os msculos perineais esto posicionados inferiormente ao diafragma plvico e possuem uma camada superficial, formada pelos msculos bulbocavernoso, isquicavernoso e transverso superficial do perneo, e uma camada profunda, composta pelo msculo transverso profundo do perneo e pelo esfncter anal externo. A camada profunda, que possuiu uma fscia, constitui o diafragma urogenital.
Nas mulheres, o corpo do perneo pode sofrer estiramentos ou laceraes excessivos durante o parto, levando assim ao comprometimento da funo de sustentao da poro inferior da parede posterior da vagina (OLIVEIRA, 2006).
Os msculos dos diafragmas plvico e urogenital so semelhantes em homens e mulheres; entretanto, os msculos perineais so bastante diferentes em cada sexo. (GRAAF, 1992).
2.1.7 Diafragma Urogenital
O diafragma urogenital uma segunda camada muscular externa ao diafragma plvico, tendo a funo de dar suporte regio atravessada pelos orifcios da uretra e da vagina (STEPHENSON e OCONNOR, 2004).
formado pelos msculos: Transverso superficial e profundo do perneo Esfncter da uretra Isquiocavernoso
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Bulbo espinhoso
A poro muscular do diafragma urogenital forma um tringulo a partir do esfncter uretral e dos msculos transversos profundos do perneo; porm, diferente da regio chamada de tringulo urogenital.
2.1.8 Tringulo Urogenital e Anal
A diviso didtica do perneo em dois tringulos, proposta por Moreno (2004); Silva e Silva (2003), conforme acima citado, apresenta um trgono urogenital, o qual contm os rgos genitais externos e na mulher est anterior linha transversa; o segundo chamado de trgono anal, que contm o nus e est posterior referida linha.
O tringulo urogenital divide-se em dois espaos perineais (Figura 7): o superficial e o profundo. O profundo abriga a uretra e a parte inferior da vagina. J as estruturas superficiais so conhecidas como genitlia externa, vulva ou pudendo. Esta inclui o monte do pbis, os lbios maiores, os lbios menores, o clitris, o bulbo vestibular, os msculos bulbocavernosos (bulboesponjosos), as glndulas de bartholin, os msculos isquiocavernosos e, por fim, os msculos transversos superficiais do perneo (STEPHENSON e OCONNOR, 2004).
O tringulo anal do perneo limitado pelos ligamentos sacrotuberais, pelo glteo mximo e pelo tringulo urogenital, contendo o nus, o msculo esfncter externo do nus e as fossas isquiorretais. (STEPHENSON e OCONNOR, 2004).
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Figura 7 Representao esquemtica dos Trigonos: 1 Urogenital e 2 Anal Fonte: HENSCHER, 2007.
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2.2 Atuao da Fisioterapia no Fortalecimento e no Tratamento das Disfunes do Assoalho Plvico
A reeducao perineal existe h mais de vinte anos (dentro da fisioterapia) e no para de evoluir, sendo fundamentada em bases anatmicas e neurofisiolgicas com duplo objetivo: melhora dos MAP e apoio psicolgico (SELEME, 2002).
Os achados anatmicos, em conjunto com as anlises das mudanas funcionais do AP em mulheres distpicas, por meio da sua recuperao funcional, comprovaram como os MAP podem se restabelecer (DELANCEY, 1996).
A reeducao postural, para Rodrigues et al (2005), torna-se essencial para a manuteno dessas estrutruturas, uma vez que a pelve, quando estaticamente equilibrada, contribuir para a manuteno de um posicionamento correto das vsceras abdominais e um perfeito funcionamento dos rgos de sustentao, favorecendo, assim, uma correta transmisso das presses intra-abdominais.
Sabe-se que as situaes que exigem aumento da presso intra-abdominal, tais como tossir, espirrar, rir, levantar objetos pesados, a prtica de alguns esportes, desordens ligadas gravidez, intervenes cirrgicas ginecolgicas e obesidade, dentre outras, sobrecarregam os msculos do assoalho plvico, causando um conseqente enfraquecimento progressivo destes msculos, o que leva distopias que freqentemente comprometem a qualidade de vida das mulheres, acarretando prejuzos s suas atividades profissionais e deteriorando suas relaes afetivas e estabilidade funcional (LATORRE, 2002).
Grosse; Sengler (2002) preconizam que um AP hipotnico impede a transmisso ideal da presso, impossibilitanto sua propagao tempestiva, levando perda da contratilidade.
A fisioterapia dispe de vrios recursos direcionados tanto para a preveno quanto para o tratamento das disfunes do AP. Atualmente, h grande interesse pelas terapias conservadoras, tanto por parte dos profissionais de sade quanto dos prprios pacientes. Isso tem contribudo para o crescente nmero de pesquisas na rea da fisioterapia uroginecolgica, levando ao aperfeioamento dos recursos disponveis e introduo de novas tcnicas, as
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quais visam uma abordagem menos invasiva, reduzindo o nmero de cirurgias e proporcionando melhor qualidade de vida aos pacientes.
2.2.1 Principais Tcnicas Utilizadas para o Fortalecimento do AP
De acordo com Thompson, Skinner e Piercy (1994), o tratamento efetivo requer uma abordagem sensvel que considere a mulher em seu todo. O fisioterapeuta precisa ter tanto conscincia dos aspectos sociais e emocionais da feminilidade quanto conhecimento slido da anatomia e fisiologia.
A seguir, sero descritas as principais tcnicas utilizadas pela fisioterapia no fortalecimento do AP.
a) Cinesioterapia
A cinesioterapia utiliza tcnicas para o fortalecimento muscular, baseadas na realizao de exerccios repetidos. Assim, por meio desses exerccios, o conjunto msculo-esqueltico pode ser restaurado e melhorado pelo fisioterapeuta (AMARO, et al (2005).
Os efeitos da cinesioterapia, para Rubinstein (2001), verificam-se no desenvolvimento, melhora, restaurao e manuteno da fora, da resistncia fadiga, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento e da coordenao muscular. O mesmo autor cita que diferentes fatores alteram a estrutura e funo da fibra muscular, tais como: a freqncia de uso e o estado nutricional.
Dentre as tcnicas de cinesioterapia para reeducao perineal, a mais utilizada a conhecida como exerccios de Kegel, criada em 1948 pelo ginecologista Arnold Kegel, consistindo em um programa de exerccios para fortalecimento dos MAP. Segundo Moreira e Amaro (2002), o restabelecimento do tnus e da funo pode ocorrer em at 20 a 60 dias do incio do tratamento.
Kisner (2005) preconiza a realizao de exerccios do tipo ponte, relgio plvico, elevador e exerccio isomtrico com o objetivo de desenvolver a percepo proprioceptiva, alm do controle e fortalecimento da musculatura do assoalho plvico.
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O mtodo de Kegel consiste de palpao digital do msculo pubococcgeo, solicitando paciente apertar os dedos do examinador. Uma vez confirmado que a paciente tem conscincia desse msculo e capaz de contra-lo voluntariamente, ela ser instruda a usar um dispositivo pneumtico simples chamado "perinemetro". Este instrumento ir medir a fora de contrao do msculo, bem como demonstrar a presena deste paciente, funcionando como um dispositivo de biofeedback para os exerccios dos msculos plvicos (WALL e DAVIDSON, 1992).
Os exerccios devem ser realizados por 20 minutos e trs vezes ao dia, devendo ser registrado seu progresso numa tabela. Kegel preconizava visitas semanais. Pelas estimativas desse renomado ginecologista, a restaurao do tnus e da funo muscular poderia ser obtida com 20 a 40 horas de exerccios de resistncia muscular progressivos, feitos em um perodo de 20 a 60 dias (WALL e DAVIDSON, 1992).
essencial que os exerccios incluam tanto o recrutamento das fibras lentas como das rpidas. Para que se obtenha aumento da massa muscular plvica, incluindo esses dois tipos de fibras, devem ser alternadas contraes rpidas sustentadas, com contraes rpidas ao final de cada uma (WROCLAWSKI, BORRELLI JR. e BORRELLI, 1999).
Para Oliveira (2006), estes exerccios devem ter como foco a contrao igualitria e sinrgica dos grupos musculares do assoalho plvico e dos msculos acessrios (glteos, abdominais, adutores e abdutores).
Polden e Mantle (2000) enfatizam que imprescindvel determinar, para alm de qualquer dvida, se a mulher capaz ou no de ativar voluntariamente os msculos corretos. As contraes dos msculos glteo, adutor do quadril ou abdominal, a reteno da respirao e at o abaixamento do abdmen tm sido confundidos com contraes dos msculos do assoalho plvico. Ou seja, de maneira geral, para que esse mtodo seja eficaz, no se pode omitir a fase de conscientizao da paciente em relao musculatura do assoalho plvico durante a avaliao fisioteraputica.
O incio do atendimento deve comear com sesses individualizadas, para que a paciente obtenha uma maior compreenso dos exerccios e uma maior interao fisioterapeuta-
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paciente. Assim para Moreno (2004), somente aps essa fase que as pacientes podem ser agrupadas, sempre que possvel, em turmas homogneas.
b) Cones Vaginais
Os cones vaginais so instrumentos que constituem o mtodo desenvolvido por Plevnik em 1985. Este pesquisador demonstrou que a mulher pode melhorar o tnus da musculatura plvica introduzindo na cavidade vaginal cones de material sinttico, exercitando, na tentativa de reter os cones, a musculatura do perneo. O peso dos cones aumentado progressivamente (FREITAS, MENKE e RIVOIRE, 2002).
Utilizam-se, gradativamente, cinco cones de forma e volumes iguais, mas com pesos variando entre 20 e 100 gramas, contendo um fio de nylon em seu pice para a sua remoo (Figura 8). O cone inserido na vagina com a extremidade de menor dimetro voltada para o vestbulo, sendo retido atravs da contrao reflexa (cone passivo) ou voluntria (cone ativo) da musculatura do assoalho plvico. O tratamento pode dar-se na fase passiva ou ativa. O cone age forando para baixo os msculos do assoalho plvico, e essa sensao de soltar faz os msculos se contrarem em torno do instrumento, para ret-lo (MATHEUS, 2006).
Figura 8: Cones Vaginais Fonte: Revista Breves da Sade, 2004.
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c) Cateter de Foley
Este equipamento se apresenta em dimetros variados e, aps ser inserido na vagina, a paciente orientada para que resista retirada do mesmo.
O cateter apresenta uma manga inflvel. usado por alguns fisioterapeutas como o intuito de fornecer mulher biofeedback para as contraes do assoalho plvico alm do estmulo provocado pela presena do cateter na vagina e pela ameaa de retirada, uma trao suave pode ser aplicada para forar e estirar os msculos do assoalho plvico, correlacionando-se com uma contrao voluntria que atua como resistncia (POLDEN e MANTLE, 2000).
d) Eletroestimulaco
A eletroestimulaco um meio utilizado para propiciar a contrao passiva da musculatura perineal, apresentando grande importncia na conscientizao da contrao desta musculatura em pacientes que tm dificuldade de identific-la. Pode ser realizada por meio de eletrodos endovaginais conectados a um gerador de impulsos eltricos, os quais promovem a contrao do perneo (MOREIRA e AMARO, 2007).
Esta tcnica, embora tenha por finalidade principal a inibio do detrusor e o reforo muscular, revelou-se como um meio muito eficaz para a conscientizao do assoalho plvico (GROSSE e SENGLER, 2002).
Seleme (2002) menciona que a eletroestimulaco deve recrutar o mximo possvel de fibras musculares, ativando-as para que, posteriormente, o estmulo possa ser reproduzido pela paciente.
Por meio dessa tcnica, estimulam-se as estruturas neuromusculares do AP e do nervo pudendo, objetivando o fortalecimento das fibras musculares do elevador do nus e da musculatura estriada peri-uretral.
A eletroestimulao pode ter seu resultado potencializado se associada a outras tcnicas tais como biofeedback e cinesioterapia (WROCLAWSKI; BORRELLI JR. e BORRELLI, 1999) e (AMARO et al, (1997).
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Seleme (2002) refora essa idia e acrescenta o uso dos exerccios de conscientizao do perneo, tcnicas de relaxamento, exerccios posturais, cones vaginais, massagens perineais e ginstica hipopressiva.
O tratamento com eletroestimulao endovaginal apresenta as seguintes contra-indicaes: gravidez, infeces vaginais, percepo sensorial vaginal reduzida, infeco urinria, arritmia cardaca e menstruao (AMARO et al, 1997).
e) Biofeedback Perineal
O biofeedback, para Moreno (2004) e Amaro, et al (2005), um equipamento til para reeducao, sendo utilizado para mensurar efeitos fisiolgicos internos como meio de aprendizado e tambm no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico, uma vez que nos fornece parmetros de uma contrao mxima. Permite tambm a conscientizao de um msculo pouco exercitado, como o elevador do nus. (RUBINSTEIN, 2001).
De acordo com Seleme (2007), o biofeedback perineal um dos procedimentos mais utilizados na reabilitao da musculatura plvica, configurando uma importante ferramenta para o fisioterapeuta.
O objetivo do biofeedback modificar uma resposta fisiolgica que esteja inadequada ou propiciar a aquisio de uma nova resposta fisiolgica. (GROSSE e SENGLER, 2002).
O aparelho de biofeedback, para Rubinstein (2001), propicia uma aprendizagem natural pela via da auto-correo. Pode ser ativo (comandado pelo paciente), no qual o ponto de partida no sistema nervoso central o lobo central, ou passivo (pela eletroestimulao), no qual o ponto de partida o AP esfincteriano. Previamente ao uso do biofeedback, a paciente deve ser informada sobre noes anatmicas bsicas da funo do assoalho plvico e do equilbrio vsico-esfincteriano.
As pacientes podem ser ensinadas a conhecer e aumentar a fora contrtil de grupos musculares anteriormente no percebidos. Esta tcnica pode ser utilizada em conjunto com os exerccios perineais para melhora dos resultados finais, pois, durante a realizao dos exerccios, a paciente ter um retorno imediato da sua contrao do assoalho plvico por meio
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de sinais sonoros, luminosos e/ou numricos. (MORENO, 2004). De acordo com Palma e Riccetto (1999), os resultados aparecem em aproximadamente 5 (cinco) semanas, com freqncia de uma ou duas vezes por semana.
O biofeedback utilizado na reabilitao dos MAP para ensinar o controle voluntrio dessa musculatura, ajudar nos exerccios de fortalecimento e melhorar a coordenao motora desse grupo muscular (AMARO, et al, 2005). O biofeedback tambm auxilia a paciente a se autoconhecer. Como o controle associado a eventos cognitivos, e muitas pacientes esto aqum de suas possibilidades, o biofeedback melhora tambm sua auto-imagem (MORENO, 2004). 2.2.2 Avaliao funcional do assoalho plvico (AFA)
A AFA tem uma inquestionvel importncia clnica, uma vez que possibilita identificar a capacidade de contrao dos MAP e de manuteno dessa contrao na vigncia de exerccio fsico. Permite, ainda, a adequao do planejamento teraputico de acordo com a avaliao funcional do AP de cada paciente, permitindo maiores chances de sucesso teraputico.
A palpao do assoalho plvico pode ser feita pela vagina ou pelo reto. Essa tcnica utilizada para que se possa observar contrao, simetria, trofismo, fora e contrao reflexa desses msculos durante a tosse. Pode-se tambm constatar se h aumento ou diminuio da sensibilidade ou dor local (MORENO, 2004).
Halbe (2000) relata que, durante o exame, a paciente deve ser colocada em posio ginecolgica e orientada a contrair de forma correta os msculos do assoalho plvico, evitando assim a contrao concomitante de outros msculos como reto abdominal, adutor da coxa e glteo mximo (acessrios) haja vista que, caso estes tambm sejam contrados, a atividade contrtil dos MAP ser diminuda.
De acordo com Ortiz (1996 apud AMARO, et al, 2005; MORENO, 2004), aps a observao da presena ou no da contrao, realiza-se a palpao bidigital (dedos indicador e mdio) nos dois teros distais da vagina e solicita-se uma nova contrao da musculatura perineal, baseando-se na visualizao da contrao (funo perineal objetiva) e na sensibilidade da palpao digital. Aps o exame, gradua-se a capacidade de contrao dessa musculatura, avaliando-se de modo mais objetivo a funo muscular do AP. Aps a palpao, classifica-se funcionalmente o assoalho plvico.
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Moreno (2004) destaca que nesta avaliao devero ser observadas, nas paredes anterior e posterior da vagina, se as pores dos MAP so simtricas e se h presena de aderncias, laceraes ou leses obsttricas tambm importante analisar se existem reas atrficas, as quais podero ser identificadas pelo reduzido volume muscular.
Ortiz (1996 apud AMARO, et al, 2005) classifica o grau de fora do AP de acordo com a escala apresentada no Quadro 3.
GRAU O GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4
Sem funo perineal objetiva, nem mesmo palpao. Funo perineal objetiva ausente, contrao reconhecvel somente palpao. Funo perineal objetiva dbil, contrao reconhecvel palpao. Funo perineal objetiva presente e resistncia opositora no mantida mais do que cinco segundos palpao. Funo perineal objetiva presente e resistncia opositora mantida mais do que cinco segundos palpao
Quadro 3: Escala do Grau de Fora do AP Fonte: Ortiz (1996 apud AMARO, et al, 2005); Moreno, (2004)
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III METODOLOGIA 3.1 Aspectos Gerais da Metodologia
Aps autorizao da orientadora (Anexo A) e aprovao do Comit de tica (Anexo B), a pesquisa teve incio com a assinatura, por parte das participantes da pesquisa, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A).
O desenho da pesquisa do tipo experimental teraputico sem grupo controle, por objetivar a quantificao, comparao, anlise e interpretao dos dados colhidos.
3.2 Amostra
Participaram da pesquisa 48 (quarenta e oito) mulheres de 20 a 35 anos, divididas em dois grupos de 24 (vinte e quatro). O primeiro grupo, chamado de Grupo N, composto por mulheres nulparas; o segundo chamado de Grupo M composto por mulheres multparas. Todas as mulheres apresentaram AFA entre 0 e 2.
O Grupo N foi dividido em dois subgrupos chamados de Grupo NA e Grupo NB. O Grupo NA foi submetido a tratamento fisioteraputico utilizando como tcnica a eletroterapia e o Grupo NB foi submetido a tratamento fisioteraputico utilizando como tcnica a cinesioterapia.
Do mesmo modo o Grupo M foi dividido em dois subgrupos chamados de Grupo MA e Grupo MB. O Grupo MA foi submetido a tratamento fisioteraputico utilizando como tcnica a eletroterapia e o Grupo MB foi submetido a tratamento fisioteraputico utilizando como tcnica a cinesioterapia.
3.3 Local
A pesquisa foi realizada na Clnica Escola da Universidade da Amaznia Fisioclnica, localizada na cidade de Belm, na Avenida Alcindo Cacela, n 359, em dias e horrios previamente estabelecidos com as pacientes, no perodo de agosto a outubro de 2007.
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3.4 Critrios de Incluso
3.4.1 Critrios de Incluso para o Grupo N
1) Idade entre 20 e 35 anos; 2) Ser nulpara; 3) No ter realizado cirurgia abdominal plvica; 4) No estar grvida 5) Ter AFA at 2
3.4.2 Critrios de Incluso para o Grupo M
1) Idade entre 20 e 35 anos; 2) Ter at 2 filhos; 3) No estar grvida 4) Ter AFA at 2.
3.5 Critrios de Excluso
1) Mulheres grvidas ou que j sofreram aborto; 2) Mulheres com IMC < 30; 3) Mulheres que realizaram cirurgia uroginecolgicas; 4) Portadoras de Cncer; 5) Mulheres com constipao grave ou alguma distopia; e 6) Mulheres com neuropatias e que apresentem alterao funcional em membros inferior.
3.6 Materiais e Equipamentos
Na avaliao dos MAP e na aplicao dos protocolos de atendimento, foram utilizados os seguintes equipamentos e materiais: Luvas de procedimento Gel lubrificante K.Y Maca
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Colchonete Eletrodos intravaginal Preservativo masculino de ltex Glutaraldedo Detergente Enzimtico Papel toalha Papel lenol Escova de higienizao Biofeedback Perineal Marca Perina Dualpex 996 Uro Fabricante: Quark Bola teraputica
3.7 Procedimentos para Coleta de Dados
No primeiro contato, cada participante da amostra recebeu informaes a respeito dos objetivos da pesquisa, procedimentos a serem realizados, materiais e equipamentos utilizados e orientaes a respeito da importncia do AP e as conseqncias de suas disfunes.
A coleta de dados foi realizada em 03 etapas:
A primeira etapa constou da aplicao de um questionrio (Apndice B) com o objetivo de identificar o perfil uroginecolgico para que fossem avaliados os critrios de incluso e excluso. A seguir, foi realizado teste para verificar o grau de fora muscular do assoalho plvico, por meio da escala de AFA (Apndice C) e do biofeedback perineal.
A mensurao do grau de contrao muscular do AP, por meio da escala de AFA, foi realizada pelo mesmo examinador, antes e aps a interveno fisioteraputica, e obedeceu a seguinte padronizao: posicionamento da paciente em decbito dorsal, quadris abduzidos, joelhos fletidos e ps apoiados. O terapeuta usou luvas de procedimento, afastou os pequenos lbios com uma de suas mos e com a outra realizou a introduo bidigital na genitlia examinada, sendo a paciente orientada a executar contrao perineal. Foi avaliada a conscincia dessa contrao e o tempo de durao da mesma. A classificao da contrao obedeceu escala apresentada por Ortiz (1996 apud AMARO, et al, 2005).
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Com a paciente na mesma posio, foi realizado o exame com o biofeedback da marca Perina, composto por um sensor vaginal inflvel recoberto por ltex (este sensor foi recoberto com camisinha de ltex no lubrificada). A leitura foi feita por meio de um monitor e um transdutor de presso. A presso utilizada foi de 60 mmHg, mensurada por meio de um manmetro. Aps a introduo do sensor vaginal, foi solicitado paciente que realizasse uma contrao perineal voluntria pelo maior tempo possvel, em uma seqncia de trs contraes, com intervalos de um minuto entre elas, sendo registrados os valores das trs contraes e estimados os valores de pico, a mdia aritmtica e a durao da contrao, sendo que a mdia verificada entre os registros foi utilizada na classificao.
A segunda etapa constou da realizao dos protocolos de eletroterapia e de cinesioterapia realizados em 12 atendimentos, com freqncia de 3 dias alternados por semana com durao de 30 a 50 minutos, conforme o grupo.
A terceira etapa foi realizada aps os 12 atendimentos e constou de uma reavaliao do grau de fora muscular do assoalho plvico, por meio da AFA e do biofeedback perineal.
3.8 Protocolo de Atendimento
Foram aplicados dois protocolos de atendimento:
O primeiro protocolo constou de procedimentos para o fortalecimento dos MAP por meio da eletroestimulaco transvaginal utilizando o aparelho Dualpex 996 Uro da marca Quark, com a paciente em decbito dorsal.
Para eletroestimulaco transvaginal foram utilizados os seguintes parmetros eltricos: Freqncia: 50 Hz para aumentar o tnus do assoalho plvico dos dois tipos de fibras. Intensidade da corrente foi elevada gradativamente de acordo com o limiar da paciente. Largura de pulso: 200 a 500 s. Tempo: 15 minutos, trs vezes por semana num total de 12 atendimentos.
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O segundo protocolo constou de exerccios cinesioteraputicos. As pacientes foram atendidas em 3 dias alternados por semana em aproximadamente 40 a 50 minutos, num total de 12 atendimentos de acordo com o protocolo descrito a seguir:
1 Exerccios perineais supervisionados associao respirao abdomino-diafragmtica. A paciente deveria contrair a musculatura do AP e sustentar essa contrao 5 segundos. Foram realizadas sries de 10 repeties com a paciente em diferentes posies: decbito dorsal com joelhos flexionados e ps apoiados; sentada na cadeira ou na bola teraputica com os ps apoiados no cho; em p, recostada na parede, com os ps paralelos e joelhos semifletidos.
2 Paciente em decbito dorsal, pernas semiflexionadas, ps no solo, expirando, colocar a pelve em retroverso, elevar as ndegas mantendo a retroverso. Voltar ao repouso lentamente, inspirando.
3 Paciente em decbito dorsal, na mesma posio anterior, realizando contrao da musculatura perineal como se estivesse interrompendo a mico, mantendo a contrao por 10 segundos. Repetir o mesmo exerccio com os MMII estendidos, mas desta vez mantendo a contrao por apenas 1 segundo, ou seja, contrai/relaxa (fibras lentas e rpidas).
4 Repetio do 3 exerccio, onde foram realizadas uma srie de contraes mantidas, uma srie de contraes rpidas e uma mista.
5 Paciente sentada em uma cadeira: inclinar-se para frente e apoiar os antebraos nos joelhos, com as coxas e ps afastados. Contrair o perneo. Esta posio proporciona um feedback do estmulo sensorial do perneo.
6 Paciente em decbito dorsal, MMII fletidos, ps apoiados, MMSS ao longo do corpo. Ser colocado uma bola entre os joelhos da paciente, solicitando que ela aperte-a por 3 segundos, relaxando em seguida.
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7 Paciente em p, com ombros, coluna e pelve encostados na parede, joelhos semiflexionados, ps afastados e mos na cintura: contrair o perneo, mantendo por 3 segundos enquanto fazia anteverso; relaxar, em seguida, contrair por mais 3 segundos fazendo retroverso.
8 Paciente sentada sobre uma bola teraputica, com os ps apoiados no cho: fazer movimentos de retro e anteverso, contraindo o perneo.
9 Paciente em decbito dorsal, com os ps apoiados na parede, formando um ngulo de 90 nos joelhos, mos na nuca: realizar flexo do tronco, contraindo a musculatura abdominal; manter por 3 segundos e relaxar.
10 Paciente em decbito ventral, travesseiro sob o abdome; contrair a musculatura gltea; manter por 3 segundos e relaxar.
As repeties foram realizadas na seguinte seqncia: do 1 ao 3 atendimento foram realizados os trs primeiros exerccios. Do 4 ao 12 atendimento foram realizados todos os exerccios com 1 srie de 10 repeties para cada exerccio.
O tempo de descanso para todos os exerccios foi igual a trs vezes o tempo de trabalho.
3.9 Mtodo Estatstico
Para avaliao estatstica foi empregado o software BioEstat verso 4.0. O tamanho da amostra foi estimado em quatro grupos de 12 indivduos. Na presente pesquisa foi
estabelecido previamente 0,95 como nvel de significncia e 0,05 como nvel de deciso para rejeio da hiptese de nulidade. Foram usados na comparao do mtodo AFA o teste do qui-quadrado de aderncia (para verificao das tendncias proporcionais) e o teste no paramtrico de Wilcoxon (para amostra pareada). Para verificao das diferenas entre as mdias (antes e depois da interveno fisioteraputica) obtidas pelo mtodo Biofeedback, foi usado o teste (paramtrico) t de Student. A comparao da avaliao final entre todos os grupos foi realizada pelo ANOVA de Kruskal-Wallis. Foram indicadas com asterisco (*) as diferenas estatisticamente significativas (AYRES et al, 2004, p.124).
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IV ANLISE DOS RESULTADOS Participaram do estudo 48 (quarenta e oito) mulheres, com idade entre 20 e 35anos. A mdia de idade das pacientes nulparas e multparas submetidas ao protocolo de cinesioterapia foi, respectivamente, 25,5 anos (p-valor = 0,8557) e 29,08 anos (p-valor = 0,9735) e a mdia de idade das pacientes nulparas e multparas submetidas ao protocolo de eletroterapia foi, respectivamente, 24 (p-valor = 0,7788) e 29 (p-valor = 0,9735) anos no apresentando variao significativa na distribuio da varivel idade conforme mostram as Tabelas 1, 2, 3 e 4. TABELA 1: Distribuio das pacientes nulparas submetidas ao protocolo cinesioterapia, segundo a faixa etria Faixa etria 20 |- 22 22 |- 25 25 |- 28 28 |- 31 32 |- 35 Total
FONTE: Protocolo de Pesquisa. P > 0,05 (Teste do Qui-quadrado, p = 0.8557)
Freqncia 2 3 3 3 1 12
% 16.67 25.00 25.00 25.00 8.33 100.0
TABELA 2: Distribuio das pacientes multparas submetidas ao protocolo de cinesioterapia, segundo a faixa etria Faixa etria 23 |- 26 26 |- 29 27 |- 30 30 |- 33 33 |- 35 Total
Freqncia 2 2 3 2 3 12
% 16.67 16.67 25.00 16.67 25.00 100.0
40
TABELA 3: Distribuio das pacientes nulparas submetidas ao protocolo de eletroterapia, segundo a faixa etria Faixa etria 21 |- 23 23 |- 25 25 |- 28 Total
Freqncia 4 3 5 12
% 33.33 25.00 41.67 100.0
TABELA 4: Distribuio das pacientes multparas submetidas ao protocolo de eletroterapia, segundo a faixa etria Faixa etria 24 |- 27 27 |- 30 30 |- 33 33 |- 35 Total
Freqncia 2 7 1 2 12
% 16.67 58.33 8.33 16.67 100.0
O estudo demonstrou que, entre as pacientes nulparas e multparas que realizaram o protocolo de cinesioterapia e avaliadas antes e depois pela Escala de AFA (p-valor = 0.0022*) e pelo biofeedback perineal Perina (p-valor = 0.0001*) foram encontrados resultados altamente significantes o que valida a utilizao de exerccios cinesioteraputicos para o fortalecimento dos MAP, conforme demonstram as Tabelas 5 e 6.
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TABELA 5: Grau de fora do AP medido pela escala de AFA antes e depois do protocolo de cinesioterapia em pacientes nulparas e multparas Cinesioterapia AFA Nulparas Multparas Pacientes Antes Depois Pacientes Antes Depois 1 1 2 1 2 4 2 4 2 1 2 2 1 3 3 2 4 3 2 3 4 2 3 4 5 5 1 3 1 2 1 3 6 2 4 6 2 3 7 2 3 7 2 4 8 2 4 8 9 9 2 4 2 3 1 3 10 1 2 10 2 3 11 2 3 11 2 4 12 2 4 12 1 2 1 3 Mnimo Mnimo 2 3 2 3 Mediana Mediana 2 4 2 4 Mximo Mximo 0.0022* 0.0022* P-Valor P-Valor
FONTE: Protocolo de Pesquisa. * P < 0,05 (Teste de Wilcoxon)
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TABELA 6: Grau de fora do AP medido pelo biofeedback perineal Perina, antes e depois do protocolo de cinesioterapia em pacientes nulparas e multparas Cinesioterapia Perina Nuliparas Multparas Pacientes Antes Depois Pacientes Antes Depois 1 1.43 1.66 1 1.50 1.86 1.56 1.80 2 1.46 1.76 2 1.36 1.60 3 1.63 1.86 3 1.53 1.60 4 1.46 1.73 4 5 5 1.36 1.60 1.36 1.7 1.43 1.60 6 1.53 1.83 6 1.60 1.70 7 1.53 1.7 7 1.63 1.86 8 1.63 1.83 8 9 9 1.63 1.90 1.46 1.66 1.36 1.66 10 1.36 1.66 10 1.56 1.60 11 1.63 1.73 11 1.63 1.86 12 1.7 1.83 12 1.48 1.76 Mdia 1.51 1.72 Mdia Desvio Padro 0.09 0.10 Desvio Padro 0.109 0.126 0.0001* 0.0001* P-Valor P-Valor
FONTE: Protocolo de Pesquisa. * P < 0,05 (Teste t de Student)
O Grfico 1, mostra que tanto as nulparas quanto as multparas tiveram ganhos significativos no que se refere ao fortalecimento dos MAP aps realizao de cinesioterapia.
0 N LPA A U R S A - A TE FA N S MU LTPA A R S A - D PO FA E IS
Grfico 1 Fortalecimento dos MAP antes e depois da realizao do protocolo de cinesioterapia
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As Tabelas 7 e 8 mostram os resultados da mensurao do fortalecimento dos MAP, por meio da Escala de AFA (p-valor 0,0022*) e do aparelho de biofeedback perineal - Perina (p-valor 0,0001*), em nulparas e multparas participantes da amostra, antes e aps a realizao de eletroterapia. TABELA 7: Grau de fora do AP medido pela escala de AFA antes e depois do protocolo de eletroterapia em pacientes nulparas e multparas Eletroterapia - Teste de AFA Nuliparas Multparas Pacientes Antes Depois Pacientes Antes Depois 1 2 4 1 2 3 4 2 4 2 2 2 3 2 4 3 2 3 4 2 4 4 2 4 5 4 5 2 4 2 4 2 4 6 2 6 4 2 3 7 2 7 4 2 4 8 2 8 9 4 9 2 4 2 4 2 4 10 2 10 4 2 4 11 2 11 4 2 4 12 2 12 Mnimo 2 3 Mnimo 2 3 Mediana 2 4 Mediana 2 4 Mximo 2 4 Mximo 2 4 P-Valor 0.0022* P-Valor 0.0022*
FONTE: Protocolo de Pesquisa. * P < 0,05 (Teste de Wilcoxon)
44
TABELA 8: Grau de fora do AP medido pelo biofeedback perineal Perina, antes e depois do protocolo de eletroterapia em pacientes nulparas e multparas Eletroterapia Perina Nuliparas Multparas Pacientes Antes Depois Pacientes Antes Depois 1 1.43 1.80 1 1.30 1.47 1.4 1.80 1.60 1.90 2 2 1.23 1.70 1.40 1.80 3 3 1.57 1.80 1.67 1.80 4 4 5 1.3 1.80 5 1.57 1.80 1.47 1.80 1.47 1.80 6 6 1.67 1.80 1.30 1.50 7 7 1.4 1.80 1.60 1.90 8 8 9 1.3 1.80 9 1.50 1.80 1.27 1.80 1.37 1.73 10 10 1.57 1.70 1.67 1.87 11 11 1.3 1.80 1.30 1.80 12 12 1.41 1.78 Mdia 1.48 1.76 Mdia 0.14 0.04 Desvio Padro 0.13 0.14 Desvio Padro 0.0001* 0.0001* P-Valor P-Valor
FONTE: Protocolo de Pesquisa. * P < 0,05 (Teste t de Student)
A eletroterapia, assim como a cinesioterapia, mostrou-se eficiente em relao ao fortalecimento dos msculos do AP. O Grfico 2 mostra que tanto as nulparas quanto as multparas obtiveram ganhos significativos aps a realizao do protocolo.
4 3 2 1 0 N LPA A U R S A - A TE FA N S MU LTPA A R S A - D PO FA E IS
Grfico 2 AFA antes e depois da realizao do protocolo de eletroterapia Fonte: Protocolo de Pesquisa.
45
Analisando a varivel paridade, o estudo comprovou que no foram atestadas diferenas significantes entre as mulheres nulparas e multparas submetidas cinesioterapia (p-valor = 0,3977) e entre as mulheres nulparas e multparas submetidas eletroterapia (p-valor = 0,7484) conforme demonstra o Grfico 3. Portanto, no h diferena significativa entre os ganhos de fora muscular, mensurados pela escala de AFA, obtidos nos grupos.
4
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 A - DEPOIS CINESIOTERA FA PIA
A - DEPOIS ELETROTERA FA PIA
NULPA S RA
M ULTPA S RA
Grfico 3 Comparao no ganho de fora dos MAP aps a realizao dos protocolos de Cinesioterapia e Eletroterapia em relao paridade Fonte: Protocolo de Pesquisa.
Comparando os resultados mensurados pela escala de AFA, observa-se que a eletroterapia obteve melhor desempenho em relao cinesioterapia, conforme apresentado no Grfico 4.
46
4 4 3 3 2 2 2 2 2 3
0
AFA - ANTES CINESIOTERAPIA AFA - DEPOIS CINESIOTERAPIA AFA - ANTES ELETROTERAPIA AFA - DEPOIS ELETROTERAPIA
NULPARAS
MULTPARAS
Grfico 4 Comparao no ganho de fora dos MAP aps a realizao dos protocolos de Cinesioterapia e Eletroterapia Fonte: Protocolo de Pesquisa.
O Quadro 4, mostra os resultados estatsticos dos cruzamentos realizados entre protocolos e relao de paridade com os respectivos p-valor. O estudo observou que s houve diferena estatisticamente significante no desempenho das pacientes nulparas submetidas a eletroterapia em relao as pacientes nulparas submetidas a cinesioterapia (p-valor 0,0056*) e entre as pacientes multparas submetidas a eletroterapia em relao as pacientes nulparas submetidas a cinesioterapia (p-valor 0,0143*).
CINESIOTERAPIA NULPARA X MULTPARA NULPARA NULPARA MULTPARA MULTPARA
ELETROTERAPIA
P-VALOR 0,3977 0,0056* 0,0143* 0,0543 0.1088 0,7484
NULPARA MULTPARA NULPARA MULTPARA NULPARA X MULTPARA
Quadro 4: Cruzamentos dos resultados entre protocolos e relao de paridade e p-valor Fonte: Protocolo de Pesquisa.
Nos demais grupos, o p-valor obtido no foi estatisticamente significante, deste modo no foram atestadas diferenas reais entre os protocolos e a relao de paridade. Nestes grupos,
47
ocorreram variabilidades internas a cada grupo, sendo que tais variaes no foram suficientes para alterar o p-valor final da anlise de varincia no paramtrica de Kruskal-Wallis. Em avaliao qualitativa (Grfico 5), 47 das 48 pacientes relataram melhora na atividade sexual e todas informaram que obtiveram maior conscientizao, fora e percepo da musculatura do AP assim como, consideraram-se satisfeitas com o tratamento e o recomendariam.
A valiao Q ualitativa do Tratam ento
48
47
48
M elhora na A tividade Sexual A umento na Fora de Contrao do A P Satisfao com o Tratamento
Grfico 5 Avaliao Qualitativa do Tratamento Fonte: Protocolo de Pesquisa.
48
V DISCUSSO
A cinesioterapia perineal, levada a efeito por meio dos exerccios supervisionados, usados para o fortalecimento do assoalho plvico, pode ser realizada tanto para tratamento quanto para preveno das disfunes perineais. Alm disso, a eletroestimulao funcional dessa regio tem sido usada como um auxlio adicional para a intensificao da atividade muscular (AMARO, 1999).
O estudo foi realizado em um grupo de 48 mulheres com idade mdia de 27 anos. Sabendo-se que o fator idade contribui para o enfraquecimento do AP (SWIFT, POUND e DIAS 2001), a pesquisa trabalhou com mulheres entre 20 e 35 anos para evitar variaes comprometedoras na distribuio desta varivel.
Os achados da pesquisa mostram que a cinesioterapia contribui de forma altamente significante para o fortalecimento dos MAP. Estudos realizados por Bernard et al. (2000 apud BARACHO, 2007) afirmam que a cinesioterapia altamente eficaz no tratamento do assoalho plvico. Reforando essa idia, Moreno et al (2004) consideram que esse mtodo de terapia promove a reeducao e preveno dos distrbios do assoalho plvico, tornando-se imperativa sua presena nos programas de tratamento.
A eletroterapia, segundo Moreno (2004), importante pois promove estmulos que despertam a conscincia corporal, ensinando s pacientes a maneira correta de se contrair o assoalho plvico. O xito dessa terapia devido sua capacidade de aumentar a presso na rea, atravs da estimulao direta dos nervos da musculatura, alm de aumentar o fluxo sanguneo para o assoalho plvico, restabelecendo as conexes neuromusculares, melhorando a funo da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando seu padro de ao pelo aumento das fibras musculares rpidas. Deste modo, permitindo configurar a eletroterapia como importante teraputica para o fortalecimento dos MAP.
Para que os exerccios cinesioteraputicos sejam realizados de forma correta, faz-se necessrio treinamento prvio das mulheres que sero submetidas ao tratamento, a fim de proporcionar-lhes a melhora da propriocepo, coordenao muscular e conscientizao corpora. Realizados os exerccios de forma correta, e obedecida a supracitada etapa preparatria, haver maiores chances de obteno de melhores resultados.
49
Marques e Freitas (2005 apud HENSCHER, 2007) comprovaram, em um estudo realizado com 40 mulheres, que 100% destas desconheciam a funo e o funcionamento do assoalho plvico. De acordo com Bo et al, (1990), "a boa propriocepo e conscincia do corpo so necessrias para o verdadeiro aumento do volume e tnus muscular". Complementando, Henscher (2007) afirma que a propriocepo e a conscincia do corpo so fatores decisivos para o sucesso do treinamento da musculatura plvica e conseqente realizao correta dos exerccios cinesioteraputicos.
Moreira e Amaro (2007) e Seleme (2002) destacam a importncia da eletroterapia na contrao passiva e estimulao neuromuscular das fibras, promovendo o fortalecimento destas, elevando assim o grau de fora do assoalho plvico.
Um fator que pode ter influenciado na diferena do ganho de fora dos MAP entre as pacientes submetidas ao protocolo de eletroterapia (nulparas/multparas) em relao as pacientes submetidas cinesioterapia (nulparas/nulparas), pode ser justificada pela deficiente propriocepo e/ou falta de conscientizao desses msculos, o que natural na maioria das pessoas (SYMMONDS, WILLIAMS e LEE, 1981).
Estudos realizados por Bo e Talseth (1997 apud HENSCHER, 2007) demonstram que a eletroterapia usada para a ativao muscular, ou seja, para aquelas pacientes que tm dificuldades de aprender a contrair o assoalho plvico.
O presente estudo utilizou freqncia de 50hz para eletroestimulaco transvaginal, que, de acordo com Rett et al (2005) e Laycock (1994), trabalha os dois tipos de fibras. Laycock (1994) afirma que a estimulao mxima resulta em treinamento mais eficaz e especfico das fibras musculares do tipo II, se comparada aos exerccios ativos quando aplicados de forma isolada.
Sabendo-se que o principal problema da maioria das mulheres, com relao ao assoalho plvico, a falta de conscientizao e, por conseguinte, sua deficiente propriocepo, a eletroestimulao do AP nos casos de debilidade desses msculos (fraqueza muscular), segundo Baracho (2007), revela-se como um recurso muito eficaz para desenvolver a propriocepo e o fortalecimento desses grupos musculares.
50
Em avaliao qualitativa, 98% das pacientes relataram melhora na atividade sexual (o que pode ser explicado pela maior conscientizao da musculatura do AP e maior percepo vaginal) e 100% relataram aumento na fora de contrao e considerando-se satisfeitas com os tratamentos e afirmando que os recomendariam.
51
VI CONCLUSO Os resultados do presente estudo demonstram que tanto a cinesioterapia quanto a eletroterapia promoveram ganhos significativos no fortalecimento dos MAP. A mediana da AFA aumentou de 2 para 3 na cinesioterapia e de 2 para 4 na eletroterapia. Conclui-se tambm que o fato da mulher ser nulpara ou multpara no implica resultados diferentes, para a faixa etria considerada, uma vez que os resultados obtidos com a terapia dos dois grupos no apresentaram diferenas estatisticamente significantes.
Comparando-se os resultados obtidos na AFA em ambos os protocolos e entre a relao de paridade, constatou-se diferena real nos subgrupos de mulheres nulparas submetidas eletroterapia em relao as pacientes nulparas submetidas cinesioterapia e entre as pacientes multparas submetidas eletroterapia em relao as pacientes nulparas submetidas cinesioterapia.
Embora o desempenho, em termos de fortalecimento dos MAP, da eletroterapia, nos demais subgrupos, tenha sido superior ao da cinesioterapia, ocorreram, nesses subgrupos, variabilidades internas que no foram suficientes para alterar o resultado final, indicando a inexistncia de diferena estatisticamente significante.
52
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APNDICES
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APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TEMA: Estudo comparativo da atuao da eletroterapia e cinesioterapia no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico em relao existncia ou no de paridade
A pesquisa tem por objetivo verificar a resposta ao tratamento fisioteraputico utilizando a cinesioterapia e a eletroterapia no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico em mulheres nulparas e multparas.
As voluntrias sero atendidas na Clnica Escola da Universidade da Amaznia Fisioclnica, localizada na Avenida Alcindo Cacela, n. 359, Belm-PA, no turno vespertino, sendo encaminhadas de clnicas, hospitais e consultrios particulares.
O desenho da pesquisa ser do tipo experimental teraputico sem grupo controle. Participaro da pesquisa 48 (quarenta e oito) mulheres de 20 a 35 anos, divididas em dois grupos de 24 (vinte e quatro) mulheres, subdivididos, cada um, em dois subgrupos de 12 (doze) mulheres, todas com faixa etria entre 20 (vinte) e 35 (trinta e cinco) anos e AFA entre 0 e 2.
O estudo se faz necessrio para que se possam comparar dois tratamentos fisioteraputicos, um utilizando-se eletroterapia e outro a cinesioterapia no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico.
As voluntrias tero seus dados coletados em uma ficha de avaliao uroginecolgica previamente elaborada pelas pesquisadoras, onde ser quantificado o grau de fora do assoalho plvico do grupo participante, antes e aps a aplicao do tratamento que ter durao de 15 sesses como forma de parmetros avaliativos.
Informamos que a presente pesquisa no oferece riscos para as participantes, podendo, inclusive, gerar benefcios, caso os tratamentos se mostrem eficazes. Neste caso, haver melhoria no fortalecimento dos grupos musculares do assoalho plvico, prevenindo possveis problemas de sade como incontinncia urinria, disfunes sexuais e prolapsos.
58
As informaes obtidas sero analisadas em conjunto com as de outras pacientes, no sendo divulgada qualquer informao que possa levar a identificao das participantes.
Em qualquer momento do estudo as voluntrias tero acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa, para esclarecimento de dvidas.
As principais investigadoras sero as acadmicas Carmem Vianna Moreira que pode ser encontrada no Trav. Castelo Branco n 936 ou nos telefones 32295651/88172175, Esther Barbosa Chaves que pode ser encontrada na Rua dos Pariquis n 1262 ou nos telefones 32721040/96283698 e Sandra Monteiro Yoldi dos Reis que pode ser encontrada na Rua Domingos Marreiros n 1603 ou nos telefones 32464822 / 88694822.
Caso no sejam localizadas, poder ainda ser contatada a fisioterapeuta Cibele Nazar da Silva Cmara, orientadora desta pesquisa, no endereo: Tv: Vileta n1341 apt 904 ou pelos telefones 32467909/ 81489060.
GARANTIAS
garantida aos indivduos, a liberdade de desistir ou interromper a colaborao neste estudo no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao.
Os indivduos tm direito a se manterem informados a respeito dos resultados parciais e finais da pesquisa.
O atendimento no ser cobrado e tambm no haver nenhuma recompensa financeira na participao deste estudo.
Este trabalho ser realizado com recursos disponibilizados pela Clnica Escola da Universidade da Amaznia - Fisioclnica.
59
As pesquisadoras utilizaro os dados e o material coletado, a princpio somente para esta pesquisa, porm, podero ser utilizados em situaes especiais, como em publicaes cientficas.
Os dados sero guardados em arquivos digitais.
DECLARAO
Declaro que compreendi as informaes do que li ou que me foram explicadas sobre o trabalho em questo.
Discuti com a fisioterapeuta Cibele Nazar da Silva Cmara sobre deciso em participar nesse estudo, ficando entendido para mim, quais so os propsitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro tambm que minha participao no tem despesas e que tenho garantia de inclusive se optar por desistir de participar da pesquisa.
Declaro que autorizo a utilizao dos dados na pesquisa em formao e a publicao de artigos cientficos.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistncia, antes ou durante o mesmo. Belm, ____, de ___________________de 2007.
Assinatura do paciente
Assinatura de testemunha
60
APNDICE B Questionrio Uroginecolgico
QUESTIONRIO UROGINECOLGICO
1. QUAL SUA IDADE? R: _______ ANOS.
2. QUAL SUA PROFISSO?
3. QUAL SEU PESO E SUA ALTURA?
4. NUMERO DE PARTOS NORMAIS. ( ) Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
5.
EM
ALGUM
DE
SEUS
PARTOS
NORMAIS
VOC
PRECISOU
DA
EPISIOTOMIA (CORTE NO PERNEO)? SE SIM EM QUANTOS PARTOS NORMAIS FOI NECESSRIO? ( ) SIM EM QUANTOS:_________________ ( ) NO
6. NMERO DE CESREAS. ( ) Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
7. MENSTRUA REGULARMENTE ? ( ) SIM ( ) NO
8. EST NA MENOPAUSA ? ( ) SIM ( ) NO
9. VOC J FEZ ALGUMA CIRRGIA PLVICA? ( ) SIM ( ) NO
10. QUAL E H QUANTO TEMPO? ( ) LEVANTAMENTO DE BEXIGA ( ) PERNEO TEMPO:________________ TEMPO:________________
61
( ) RETIRADA DE OVRIOS ( ) HISTERECTOMIA ( ) OUTRA
TEMPO:________________ TEMPO:________________ TEMPO:________________
OBS.: Caso voc tenha feito mais de uma vez a mesma cirurgia apenas coloque h quanto tempo cada vez.
11. VOC COSTUMA EXERCITAR SEUS MSCULOS DA VAGINA (ASSOALHO PLVICO) ? ( ) SIM ( ) NO
12. EM ALGUM MOMENTO VOC PERDEU URINA INVOLUNTARIAMENTE ? ( ) SIM ( ) NO
13. SE VOC PERDE URINA, H QUANTO TEMPO INICIOU ESSA PERDA ? R:
14. VOC TEM PRAZER SEXUAL ? ( ) SIM ( ) NO
15. SENTE DOR NA RELAO SEXUAL ? ( ) SIM ( ) NO
15. VOC SABIA QUE A FLACIDEZ VAGINAL DIMUNUI O PRAZER SEXUAL ? R:
16. VOC SABIA QUE EXISTEM EXERCCIOS PARA OS MSCULOS DA VAGINA (ASSOALHO PLVICO) QUE FAVORECEM O PRAZER SEXUAL?
62
APNDICE C Avaliao da Fora do Assoalho Plvico
AFA Distopias: ( ) ausente ( ) presente : ______________
Grau: 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
Lacerao Perineal ( ) Presente ( ) ausente
Sensibilidade a Palpao ( ) Presente ( ) ausente
Reflexo clitoriano ( ) Presente ( ) ausente
Contrao Perineal ( ) simtrica ( ) assimtrica
Compreenso dos exerccios ( ) tima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Diagnstico:__________________________________________________________
Avaliador_____________________________
63
ANEXOS
64
ANEXO A - Termo de Aprovao da Orientadora da Pesquisa
UNIVERSIDADE DA AMAZNIA - UNAMA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARAO
Eu Cibele Nazar da Silva Cmara, aceito orientar o trabalho, que ter como foco principal a Fisioterapia Uroginecolgica com o tema Estudo comparativo da atuao da eletroterapia e cinesioterapia no fortalecimento dos msculos do assoalho plvico em relao existncia ou no de paridade. De autoria de Carmem Moreira, Esther Chaves e Sandra Yoldi dos Reis, declarando ter total conhecimento das normas de realizao de trabalhos cientficos vigentes, segundo o manual de orientao de trabalhos cientficos do Curso de Fisioterapia da UNAMA 2007 estando ciente da necessidade de minha participao na banca examinadora por ocasio da defesa do trabalho.
Belm-Par, 19 de fevereiro de 2007.
______________________________ Assinatura Cibele Nazar da Silva Cmara Carimbo e Rubrica Cibele Nazar da Silva Cmara
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ANEXO B - Aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade da Amaznia

Estudo Comparativo Entre A Eletroterapia e Cinesioterapia No Fortalecimento Dos Musculos Do Assoalho Pelvico Entre Mulheres Nuliparas e Multi Paras

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Estudo Comparativo Entre A Eletroterapia e Cinesioterapia No Fortalecimento Dos Musculos Do Assoalho Pelvico Entre Mulheres Nuliparas e Multi Paras

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UNIVERSIDADE DA AMAZNIA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE FISIOTERAPIA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado para obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Data da defesa ___/___/___

_____________________________ Prof Cibele Cmara (Orientadora)

professora Valria Normando, pela ajuda e apoio na Fisioclnica.

Aos funcionrios Cludia, Fbio, Lia, Marilzo e Marcelo, pelo apoio.

PALAVRAS-CHAVE: Assoalho plvico. Eletroterapia. Cinesioterapia.

KEY WORDS: Pelvic floor. Electrotherapy. Kinesiotherapy.

Grfico 1: Fortalecimento dos MAP antes e depois da realizao do protocolo de cinesioterapia............................................................................................................................42

Grfico 2: AFA antes e depois da realizao do protocolo de eletroterapia............................44

Grfico 4: Desempenho dos grupos experimentais na escala AFA.........................................46

Grfico 5: Avaliao Qualitativa do Tratamento.....................................................................47

Para FitzGerald e Kotarinos (2003), o papel da

fisioterapia est se expandindo. J se

2.1.2 Estrutura Ligamentar da Pelve

2.1.3 Tipos de pelve

Figura 2: Tipos de Pelve Fonte: Polden e Mantle, 2000.

2.1.4 Assoalho Plvico

Figura 4: Inervao do AP Fonte: HENSCHER, 2007.

2.1.5 Diafragma Plvico

Inervao 4o e 5o nervos sacrais

Origem espinha isquitica

Figura 5: Msculo Levantador do nus. Fonte: HENSCHER, 2007.

Figura 6: Perneo e Diafragma Urogenital - Sexo Feminino Fonte: HENSCHER, 2007.

2.1.7 Diafragma Urogenital

2.1.8 Tringulo Urogenital e Anal

2.2 Atuao da Fisioterapia no Fortalecimento e no Tratamento das Disfunes do Assoalho Plvico

2.2.1 Principais Tcnicas Utilizadas para o Fortalecimento do AP

Figura 8: Cones Vaginais Fonte: Revista Breves da Sade, 2004.

GRAU O GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4

III METODOLOGIA 3.1 Aspectos Gerais da Metodologia

3.4 Critrios de Incluso

3.4.1 Critrios de Incluso para o Grupo N

3.4.2 Critrios de Incluso para o Grupo M

1) Idade entre 20 e 35 anos; 2) Ter at 2 filhos; 3) No estar grvida 4) Ter AFA at 2.

3.5 Critrios de Excluso

3.6 Materiais e Equipamentos

3.7 Procedimentos para Coleta de Dados

A coleta de dados foi realizada em 03 etapas:

3.8 Protocolo de Atendimento

Foram aplicados dois protocolos de atendimento:

3.9 Mtodo Estatstico

% 16.67 25.00 25.00 25.00 8.33 100.0

% 16.67 16.67 25.00 16.67 25.00 100.0

% 33.33 25.00 41.67 100.0

% 16.67 58.33 8.33 16.67 100.0

Grfico 1 Fortalecimento dos MAP antes e depois da realizao do protocolo de cinesioterapia

A - DEPOIS ELETROTERA FA PIA

CINESIOTERAPIA NULPARA X MULTPARA NULPARA NULPARA MULTPARA MULTPARA

P-VALOR 0,3977 0,0056* 0,0143* 0,0543 0.1088 0,7484

NULPARA MULTPARA NULPARA MULTPARA NULPARA X MULTPARA

A valiao Q ualitativa do Tratam ento

Grfico 5 Avaliao Qualitativa do Tratamento Fonte: Protocolo de Pesquisa.

APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Os dados sero guardados em arquivos digitais.

APNDICE B Questionrio Uroginecolgico

1. QUAL SUA IDADE? R: _______ ANOS.

2. QUAL SUA PROFISSO?

3. QUAL SEU PESO E SUA ALTURA?

4. NUMERO DE PARTOS NORMAIS. ( ) Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

6. NMERO DE CESREAS. ( ) Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

7. MENSTRUA REGULARMENTE ? ( ) SIM ( ) NO

Data da defesa _/_/___

10. QUAL E H QUANTO TEMPO? ( ) LEVANTAMENTO DE BEXIGA ( ) PERNEO TEMPO: TEMPO:

TEMPO: TEMPO: TEMPO: