UNIVERSIDAD RMULO GALLEGOS VICE- RECTORADO ACADMICO AREA DE ODONTOLOGA DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN

PATOLOGA PERIAPICAL

PROFESORA RIMA HADDA 2DO AO, SECCION 5

SAN JUAN DE LOS MORROS, FEBRERO 2012

DESARROLLO

HISTOFISIOLOGA PERIAPICAL El periodoncio apical est formado por el cemento, el ligamento periodontal y el hueso del proceso alveolar; todos ellos son tejidos interdependientes. El cemento Su funcin bsica consiste en fijar al diente las fibras principales del ligamento periodontal el cemento tiene otras funciones que pueden influir en el diagnostico y en el tratamiento endodncicos: La sedimentacin continua de cemento celular alrededor del tercio apical de la raz (erupcin pasiva) compensa la atraccin coronal. Esta acumulacin incrementa la longitud del diente y constrie los conductos apicales. La zona terminal de la preparacin intraconducto es la unin cemento-dentina, que suele encontrarse a 1mm del agujero apical, y a ms de 1mm de dientes ms viejos. La unin cemento-dentina es el punto ms estrecho (de menor dimetro) del conducto, y se le puede dar el nombre de agujero histolgico, ya que representa la unin entre el tejido conjuntivo pulpar y el tejido conjuntivo laxo intersticial del ligamento periodontal. Este dimetro menor puede ayudarlo a localizarlo el punto terminal del conducto durante la instrumentacin intraconducto. El cemento repara la reabsorcin radicular, que puede ser la consecuencia patolgica de un granuloma o un efecto fisiolgico del movimiento de los dientes (migracin) La prdida de cemento de la parte cervical del diente puede producir hipersensibilidad dental a los cambios de temperatura, debido a la exposicin de los tbulos dentinarios. Esto puede complicar la identificacin de un diente que necesite tratamiento endodncicos. Michanowicz y Cols. Y Andreason y Hjortinhansen han encontrado pruebas que respalda la teora cementogena de la reparacin radicular que habla de que se puede producir una sedimentacin continua de cemento en los extremos fracturados de dos

segmentos de una fractura radicular horizontal, que une y repara dichos segmentos radiculares. Torneck y Cols., Heithersay y otros han demostrado que el cemento contribuye notablemente a la barrera de tejido duro que se forma en el extremo radicular como consecuencia de los tratamientos de apexificacin.

Ligamento Periodontal Consta de dos tejidos diferentes, cada uno de los cuales tiene funciones distintas e independientes: 1. Ligamento suspensorio, constituido por fibras colgenos de tejido conjuntivo denso dispuestas de forma muy regular (fibras principales), que van desde el cemento hasta el hueso. 2. Un periostio: el tejido conjuntivo laxo intersticial cumplen las mltiples funciones del periostio: Formativa Nutritiva Nerviosa Defensiva

Hueso alveolar El proceso alveolar est constituido por el hueso alveolar propiamente dicho y el hueso de soporte. El hueso alveolar es la delgada capa de hueso compacto que recubre al alveolo. Forma una lnea radiopaca en las radiografas y recibe el nombre de lmina dura. La intensidad de esa radioopacidad vara dependiendo del ngulo del haz de rayos y del dimetro de la raz. Havers. Sicher utilizo el trmino hueso fascicular para describir el hueso alveolar que contiene las inserciones de los haces de fibras principales (fibras de Sharpey). Tambin se a empleado el nombre de lamina cribiforme para referirse al hueso alveolar ya que su superficie tiene aspecto de un cedazo. Sus numerosas aberturas se debe a perforaciones de nervios y vasos interalveolares. El hueso de soporte que circunda y sustenta el hueso alveolar del alveolo dental esta constituido por las placas corticales vestibular y lingual del

hueso compacto y por el correspondiente hueso esponjoso o trabecular intermedio.

PATOLOGIA PERIAPICAL

Al igual que ocurre con la patologa pulpar, no existe una correlacion entre las manifestaciones clnicas, sntomas y signos de la enfermedad, y entre las lesiones histopatolgicas subyacente. De forma general, se habla de cuadros agudos, cuando se trata de formas clnicas dolorosas, mientras que la referencia a procesos crnicos indicara que son formas indoloras.

HISTORIA NATURAL DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL

El concepto Natural de la fue introducido por Sir MacFarlaneBurnet en 1940, para enfermedades infecciosas. Posteriormente Leavell y Clarkpropusieron el uso de este modelo para cualquier tipo de enfermedad, estructurando unsistema de prevencin (niveles de prevencin).Historia natural de la enfermedad se define como larelacin ordenada deacontecimientos derivados de la interrelacin del ser humano, que lo llevan del estado desalud a la enfermedad, la cual se resuelve por diferentes alternativas; regreso a la salud,cronicidad, agravamiento, secuelas invalidantes o muerte. NE otras palabras es laevolucin de la enfermedad cuando no se la interfiere.

CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL

Periodontitis apical aguada incipiente Esta es la relacin inflamatoria incipiente (inicial) exudativa y levemente sintomtica de los tejidos conjuntivos periapicales. Esta producida por contaminantes procedentes del conducto pulpar, que provocan vasodilatacin, exudado liquido e infiltracin leucocitaria periapicales. Periodontitis apical aguda avanzada Reaccin inflamatoria de la pulpa infectada y necrtica caracterizada por un comienzo rpido, dolor espontneo, sensibilidad dentaria a la

presin, formacin de pus, y eventualmente inflamacin de los tejidos asociados. Tambin se le conoce con el nombre de: absceso perirradicular agudo, absceso periapical agudo, entre otros. Se debe a la llegada de productos metablicos terminales, bacterias o sus toxinas al tejido periapical procedentes del sistema de conductos radiculares de un diente con necrosis pulpar. Caractersticas Radiogrficas: Al principio slo muestra un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento o ningn signo radiogrfico. S esta lesin avanza y se vuelve crnica, podremos entonces comenzar a ver signos radiogrficos de destruccin sea. Caractersticas Histolgicas: Microscpicamente el absceso apical agudo presenta clulas muertas, detritos, PMN y macrfagos. Tambin pueden ser observados algunos espacios vacos rodeados de PMN y escasos mononucleares; el conducto radicular puede aparecer exento de tejidos, encontrndose en su reemplazo microorganismos y detritus Diagnstico: Generalmente el diagnstico no es difcil una vez realizado el examen clnico y valorado los sntomas subjetivos relatados por el paciente. Pero en algunas ocasiones, identificar al diente afectado puede ser ms complicado. Es por esto que las pruebas diagnsticas son determinantes. El diente involucrado estar muy sensible a la percusin, y no responder a las pruebas de vitalidad pulpar, aunque puede dar una respuesta dolorosa al calor. Es importante diferenciarlo del absceso apical crnico agudizado que presenta las mismas caractersticas clnicas, excepto que en sta lesin no hay imagen radiolcida apical y en el crnico agudizado s. ccccc a.Pruebas de - Negativas vitalidad: b.Dolor - Muy intenso, pulstil, localizado, se espontneo: puede irradiar c.Dolor a la palpacin sobre - Intenso apical: d.Dolor a la - Muy intenso percusin: e.- Movilidad: - Mayor f.- Afectacin de los - Inflamacin localizada, difusa, celulitis tejidos blandos:

g.Radiogrficamente:

- Ningn signo o ensanchamiento del espacio del ligamento

PERIODONTITIS PERIAPICAL CRONICA INCIPIENTE Esta respuesta inicialmente crnica del tejido conjuntivo periapical a algn irritante pulpar se caracteriza por un ligero ensanchamiento del espacio periodontal apical, que contiene vasos sanguneos dilatados, un ligero exudado inflamatorio y una densa acumulacin de clulas inflamatorias crnicas (clulas plasmticas y linfocitos). Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la respuesta se intensifica hasta convertirse en una de las formas agudas o crnicas avanzadas.

PERIODONTITIS PERIAPICAL CRONICA AVANZADA Un absceso, es una coleccin localizada de pus. Un absceso apical crnico es la reaccin inflamatoria a la necrosis o infeccin pulpar caracterizado por un comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la intermitente descarga de pus a travs de una fstula. Tambin se le conoce con el nombre de: periodontitis apical supurativa, absceso perirradicular crnico, absceso periapical crnico, absceso alveolar crnico, absceso dentoalveolar crnico. Autores como Simon, lo denominan inflamacin supurativa. Etiologa: Es una secuela de la necrosis pulpar. Si el proceso agudo no es tratado, se convierte en crnico; ello supone un cambio en el tiempo y en la poblacin celular. Su etiologa se basa en que el proceso inflamatorio agudo es una respuesta exudativa, mientras que el crnico es ms bien una respuesta proliferativa. Patogenia: Cuando al tejido periapical llegan grmenes poco virulentos, en escasa cantidad, o productos txicos de descomposicin pulpar, en un organismo con buena capacidad de defensa, se produce un cuadro crnico. Caractersticas Clinicas: Es una lesin de larga data, asintomtica por lo general, o levemente sintomtica en pocos casos. Sus caractersticas clnicas son irrelevantes ya que el paciente no manifiesta

dolor significativo y las pruebas revelan poco o ningn dolor a la percusin. En los casos donde la lesin ha perforado la cortical sea la palpacin sobre apical puede causar molestia. Caractersticas Radiogrficas: La radiografa es el punto clave para el diagnstico, ya que la periodontitis apical crnica se asocia con imgenes radiolcidas perirradiculares. Caractersticas Histolgicas: Caractersticamente hay proliferacin de fibroblastos y elementos vasculares, as como la infiltracin de macrfagos y linfocitos. Diagnstico: Esta lesin est asociada a dientes necrticos, en general nosotros diagnosticamos una periodontitis apical crnica, suponiendo que histolgicamente esa lesin se corresponde con un absceso apical crnico, un granuloma o un quiste periapical. Tpicamente es asintomtica, y en la mayora de los casos es un hallazgo radiogrfico. Tambin es posible asociar a esta lesin con dientes tratados endodnticamente que en la cita de control encontramos al diente asintomtico, pero que ha desarrollado o persistido una periodontitis apical crnica 21. Las caractersticas para poder establecer el diagnstico son las siguientes: ccccc a.- Pruebas de vitalidad: b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: d.- Dolor a la percusin: e.- Movilidad: f.- Afectacin de los tejidos blandos: g.Radiogrficamente: - Negativas - Ausente o muy leve - Ausente o leve si la lesin ha perforado la cortical sea - Poco o ninguno - Ausente - Ausente - Imagen radiolcida apical de tamao variable, puede ser difusa o circunscrita

GRANULOMA PERIAPICAL Esta forma mas avanzada de periodontitis apical crnica se caracteriza por el desarrollo de un tejido de granulacin y la presencia de clulas inflamatorias crnicas como macrfagos, clulas plasmticas, linfocitos

(tejido granulomatoso) como respuesta a la irrigacin pulpar mantenida. Normalmente aparece una capsula perifrica de fibras colagenosas. Etiologa: Es producido por la muerte pulpar seguida de una infeccin o irritacin leve de los tejidos periapicales, que provoca una reaccin celular proliferativa. En algunos casos es precedido por un absceso apical crnico. Caractersticas Clinicas: Habitualmente es asintomtico, no hay dolor a la percusin ni el diente presenta movilidad, los tejidos blandos periapicales pueden o no estar sensibles a la palpacin. El diente afectado no responde a las pruebas trmicas ni elctrica. Es importante resaltar que si los irritantes pulpares invaden este tejido periapical se forma un absceso agudo o fnix.

Caractersticas Radiogrficas: Segn Grossman, la imagen radiolcida es bien definida en comparacin con el absceso apical crnico. Diagnstico: Al hacer la revisin de la literatura encontramos que en general los diferentes autores concluyen que tanto los granulomas como los quistes, son entidades asintomticas, a menos que exista una exacerbacin aguda y se desarrolle un absceso apical crnico agudizado. Y solamente presentan caractersticas muy sutiles que nos sugieren que es una lesin u otra.

ccccc

a.Pruebas de - Negativas vitalidad: b.Dolor - Ausente espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre - Ausente o leve apical: d.- Dolor a la - Ausente percusin: e.- Movilidad: - Ausente f.- Afectacin de los - Ausente tejidos blandos: g.- Imagen radiolcida apical circunscrita Radiogrficamente:

QUISTE PERIAPICAL Es una respuesta inflamatoria crnica del periapice que se desarrolla a partir de lesiones crnicas con tejido granulomatoso preexistente. Se caracteriza por la presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de liquido, rodeada por tejido granuloso y una capsula fibrosa perifrica. Caractersticas Clinicas: Siempre estar asociado a un diente con pulpa necrtica, por lo que las pruebas de vitalidad sern negativas o en su defecto a un diente tratado endodnticamente. La palpacin sobre apical puede ser negativa, pero en ocasiones se puede sentir una crepitacin similar a cuando se aprieta una pelota de ping-pong. Caractersticas Radiogrficas: Se observa una amplia imagen radiolcida de contornos precisos rodeada de una lnea radiopaca, ntida de mayor densidad, asociada al diente con necrosis pulpar. Pero se repite de nuevo que tratar de hacer un diagnstico clnico entre granuloma y quiste es casi imposible. Wood, refiere que si la lesin es muy grande, es ms probable que sea un quiste y no un granuloma periapical. Caractersticas Histolgicas: Se observa una capa de epitelio escamoso estratificado, conteniendo restos necrticos, clulas inflamatorias, epiteliales y restos de colesterol, que son observados como numerosas hendiduras aciculares en la zona central del quiste. La literatura refiere que un 29% a 43% de los quistes presentan estos cristales de colesterol, y adjudican su presencia a la desintegracin de los eritrocitos, linfocitos, clulas plasmticas y/o macrfagos. Diagnstico: Realmente por lo general esta lesin es asintomtica, a menos que se asocie a una exacerbacin aguda, o los signos y sntomas que se pueden encontrar, estn ms bien relacionados con el crecimiento del quiste, el cual causar movilidad dentaria, proyectar las coronas clnicas hacia otra posicin y desviar las races radiogrficamente. ccccc a.- Pruebas de vitalidad: b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: d.- Dolor a la - Negativas - Ausente - Ausente, pero en ocasiones se puede sentir una crepitacin - Ausente o leve

percusin: e.- Movilidad: - Ausente, depende del tamao de la lesin f.- Afectacin de los - Ausente tejidos blandos: g.Radiogrficamente: - Imagen radiolcida apical circunscrita, rodeada de una cortical sea

OSTETIS CONDENSANTE Lesin radiopaca difusa, caracterizada por la reaccin sea localizada provocada por un estmulo inflamatorio de baja intensidad, usualmente se observa en el pice de un diente con patologa pulpar de larga data o en el lugar de la extraccin dentaria. Tambin es llamada: osteomielitis esclerosante focal, Osteoesclerosis perirradicular, ostetis esclerosante, hueso esclertico. Nair adems la denomina periodontitis apical condensante. Etiologa: Se piensa que es una respuesta inflamatoria subclnica de muy bajo grado, que en vez de producir resorcin sea, incrementa la densidad del hueso. Patogenia: Es una manifestacin radiolgica e histolgica de una inflamacin periapical crnica de origen pulpar. Esta condicin es ms frecuente en sujetos jvenes y el diente mayormente afectado es el primer molar inferior. Esta lesin depende del tipo, duracin y virulencia de los microorganismos. Caractersticas Clinicas: Por lo general es asintomtica, o puede estar asociada a una sintomatologa pulpar. Segn el estado pulpar el diente puede o no responder a las pruebas de vitalidad . Caractersticas Radiogrficas: Se observa un incremento de la radiopacidad o densidad sea, de forma bien circunscrita en el pice del diente involucrado con necrosis o pulpitis. Torabinejad y Walton refieren que esta imagen es patognomnica. Caractersticas Histolgicas: Aunque existen pocos estudios de esta lesin y adems es poco frecuente, la informacin histolgica disponible revela, densas masas de trabeculado seo con insuficientes espacios medulares; si existe mdula, suele ser fibrosa e infiltrada por clulas

inflamatorias crnicas. Se observan lneas de crecimiento seo, con una respuesta inflamatoria leve, que infiltra los espacios medulares. Diagnstico: Esta lesin es siempre asintomtica, a menos que se presente sintomatologa dolorosa asociada a la pulpitis irreversible. Se concluye que la imagen radiopaca en apical es patognomnica de esta lesin. ccccc a.- Pruebas de vitalidad: b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: d.- Dolor a la percusin: - Negativas o disminuidas en pulpas inflamadas irreversiblemente - Ausente - Ausente - Ausente

ABSCESO PERIAPICAL AGUDO: es una respuesta inflamatoria avanzada exudativa e intensamente sintomtica de los tejidos conjuntivos periapicales. Caractersticas Clinicas: Son muy importantes los signos y sntomas, ya que son los que nos guiarn en el diagnstico. El paciente presenta dolor espontneo, intenso, de carcter pulstil, sobre todo cuando se inicia la coleccin purulenta subperistica. Caractersticas Radiogrficas: Al principio slo muestra un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento o ningn signo radiogrfic . S esta lesin avanza y se vuelve crnica, podremos entonces comenzar a ver signos radiogrficos de destruccin sea. Diagnstico: Generalmente el diagnstico no es difcil una vez realizado el examen clnico y valorado los sntomas subjetivos relatados por el paciente. Pero en algunas ocasiones, identificar al diente afectado puede ser ms complicado. Es por esto que las pruebas diagnsticas son determinantes. El diente involucrado estar muy sensible a la percusin, y no responder a las pruebas de vitalidad pulpar, aunque puede dar una respuesta dolorosa al calor4. Es importante diferenciarlo del absceso apical crnico agudizado que presenta las mismas caractersticas clnicas,

excepto que en sta lesin no hay imagen radiolcida apical y en el crnico agudizado s. ccccc a.- Pruebas de vitalidad: b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: d.- Dolor a la percusin: e.- Movilidad: f.- Afectacin de los tejidos blandos: g.Radiogrficamente: - Negativas - Muy intenso, pulstil, localizado, se puede irradiar - Intenso - Muy intenso - Mayor - Inflamacin localizada, difusa, celulitis - Ningn signo o ensanchamiento del espacio del ligamento

ABSCESO PERIAPICAL CRNICO: Un absceso, es una coleccin localizada de pus. Un absceso apical crnico es la reaccin inflamatoria a la necrosis o infeccin pulpar caracterizado por un comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la intermitente descarga de pus a travs de una fstula. Caractersticas Clinicas: Se caracteriza por la aparicin de un flemn y la formacin activa de pus que drena a travs de un trayecto fistuloso o como le referira un paciente "pequeo absceso en la enca con mal sabor en la boca". Puede producir un dolor leve si el trayecto fistuloso est obstruido por un coagulo o por la proliferacin del epitelio mucoso, pero por lo general es asintomtico. Caractersticas Radiogrficas: Radiogrficamente por ser una lesin incluida dentro de las periodontitis apicales crnicas, evidentemente habr una imagen radiolcida asociada al diente afectado. Diagnstico: La caracterstica clnica principal de esta entidad es la descarga intermitente de pus a travs de una fstula, lo que nos sugiere que estamos en presencia de un absceso apical crnico, pero no lo podemos confirmar a menos que realicemos una biopsia.

Existen autores que realizan el diagnstico radiogrficamente, describiendo a la lesin como una imagen radiolcida difusa de tamao variable . Ccccc a.- Pruebas de vitalidad: b.- Dolor espontneo: c.- Dolor a la palpacin sobre apical: d.- Dolor a la percusin: e.- Movilidad: f.- Afectacin de los tejidos blandos: g.Radiogrficamente: - Negativas - Ausente o leve, si la fstula se cierra - Ausente o leve, si la fstula se cierra - Poco o ninguno - Ausente o ligera - Fstula - Imagen radiolcida apical difusa, cono de gutapercha

ABSCESO PERIAPICAL CRONICO AGUDIZADO: Exacerbacin aguda de una lesin perirradicular crnica asintomtica de origen pulpar. Es tambin conocido con el nombre de: absceso fnix, absceso recrudescente, absceso alveolar agudo secundario1. Autores como Grossman lo denominan: absceso alveolar subagudo. Caractersticas Clinicas: Grossman refiere que este tipo de lesin no sigue la evolucin rpida y grave del absceso apical agudo, ni tampoco la lenta y asintomtica de los abscesos crnicos, pero que presenta sntomas con las caractersticas de ambos. Caractersticas Radiogrficas: Evidentemente al ser una exacerbacin aguda de un proceso crnico, radiogrficamente observaremos una imagen apical en el diente afectado. Diagnstico: La diferencia bsica entre sta lesin y el absceso apical agudo, es la presencia de una imagen radiolcida apical. Y tambin saber que el absceso apical crnico agudizado se puede presentar tanto de forma espontnea como producto de una manipulacin endodntica del diente afectado.

ccccc

a.Pruebas de - Negativas vitalidad: b.Dolor - Muy intenso, pulstil, localizado, se puede espontneo: irradiar c.- Dolor a la palpacin sobre - Intenso apical: d.- Dolor a la - Muy intenso percusin: e.- Movilidad: - Mayor f.- Afectacin de los - Inflamacin localizada, difusa, celulitis tejidos blandos: g.- Imagen radiolcida apical Radiogrficamente:

CUADRO COMPARATIVO ENTRE PATOLOGIAS PERIAPICALES Segn la Loyola University Patologas (Dolorosas) Pulpoperiapicales Patologas Pulpoperiapicales (Indolorosas) 1.osteosclerosis pulpoperiapical 2. Periodontitis apical crnica incipiente (describe nicamente la fase inicial)

1. Periodontitis pereapical aguda incipiente (describe nicamente la fase inicial) 2. Periodontitis apical aguda avanzada (describe nicamente las fases avanzadas mas sintomticas) a) absceso periapical agudo b) absceso recrudescente (exacerbacin aguda de una periodontitis apical crnica avanzada preexistente) c)absceso periapical subagudo (fase dolorosa del ciclo del absceso periapical crnico)

3. Periodontitis apical crnica avanzada (describe las partes mas extensas) a) Granuloma periapical

b) Quiste periapical c) Absceso periapical crnico (fase indolora del ciclo del absceso periapical crnico)

Segn Ingle Patologas Pulpoperiapicales (Dolorosas) 1. Periodontitis apical aguda 2. Los trminos enumerados a continuacin describen las fases avanzadas de la periodontitis apical aguda: a) Absceso apical agudo b) Absceso fnix (exacerbacin aguda de una lesin crnica preexistente) c) Periodontitis apical supurante (absceso apical crnico) (denominacin usada para describir las fases dolorosas e indoloras del ciclo del absceso apical crnico) 3. periodontitis apical crnica (describe las fases incipiente y avanzada) a) Granuloma periapical b) Quiste apical c) Periodontitis apical supurante (absceso apical crnico) (trminos empeados para describir las fases dolorosas e indoloras del ciclo del absceso crnico) Patologas Pulpoperiapicales (Indolorosas) 1. Osteitis condensante 2.Periodontitis apical crnica (describe las fases incipiente y avanzada)