ANA MARIA BRISOLA GALEANO

FONAO POR PREGAS VESTIBULARES: A BUSCA PELA COMPREENSO DO SEU MECANISMO DESENCADEADOR

Monografia apresentada ao CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA para a obteno do certificado de concluso do curso de especializao em voz.

CURITIBA - PR 1999

ANA MARIA BRISOLA GALEANO

FONAO POR PREGAS VESTIBULARES: A BUSCA PELA COMPREENSO DO SEU MECANISMO DESENCADEADOR

Monografia apresentada ao CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA para a obteno do certificado de concluso do curso de especializao em voz.

CURITIBA - PR 1999

Ficha Catalogrfica

GALEANO, Ana Maria Brisola. Fonao por Pregas Vestibulares: a busca pela compreenso do seu mecanismo desencadeador. Curitiba PR, 1999. 36p. Monografia (Especializao). CEFAC - Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Descritores: Distrbios da Voz / Disfonia

NLMC

CURSO DE PS-GRADUAO

rea de Concentrao: Voz

COORDENADOR: Profa. Dra. Slvia Maria R. Pinho Mestre e Doutora pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especializao em Voz do CEFAC.

ORIENTADOR DE CONTEDO: Profa. Dra. Slvia Maria R. Pinho Mestre e Doutora pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especializao em Voz do CEFAC.

ORIENTADOR METODOLGICO: Profa. Maria Helena Untura Caetano Mestre pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina, Especialista em Audiologia e Doutoranda em Cincias na rea de Fisiologia Experimental da Faculdade de Medicina.

No basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornar uma mquina utilizvel e no uma personalidade. necessrio que adquira um sentimento, um senso prtico daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo que belo, que moralmente correto. (Albert Einstein)

AGRADECIMENTOS

A Deus pois sem Ele nada possvel.

s minhas orientadoras; de contedo, Slvia Pinho, e de metodologia; Maria Helena, pela ajuda significativa e paciente ao longo deste trabalho.

Ao Tito pelo inestimvel incentivo e colaborao que viabilizou esta realizao.

s colegas de turma do CEFAC pelas contribuies e constante estmulo.

Leia pela facilitao na aquisio de livros, indispensveis para a realizao deste trabalho.

SUMRIO

Introduo................................................................................................................................02 Literatura 1. Consideraes antomo-funcionais relacionadas fonao por pregas vestibulares...04 2. Fonao por pregas vestibulares........................................................................................07 Discusso..................................................................................................................................17 Concluso.................................................................................................................................21 Resumo.....................................................................................................................................23 Summary..................................................................................................................................25 Referncias bibliograficas......................................................................................................26

INTRODUO

A aproximao das pregas vestibulares na linha mediana da laringe, nem sempre resulta em alteraes da qualidade vocal; podendo em determinadas situaes auxiliar as pregas vocais durante a aduo gltica.

Esse fenmeno vocal, intriga os estudiosos a muito tempo, mas poucas so as consideraes elucidativas a seu respeito, na literatura.

Este trabalho, por meio de levantamento bibliogrfico, pretende abordar a aproximao dessas estruturas supraglticas sob a tica fisiolgica, na tentativa de compreender, um pouco mais, como se desencadeia essa aproximao, na presena ou na ausncia de distrbios vocais associados.

Por no haver padronizao da nomenclatura, na literatura pertinente, optou-se pelos termos, pregas vestibulares e fonao por pregas vestibulares, para referir-se s falsas pregas vocais e a sua aproximao mediana durante a fonao.

LITERATURA

CONSIDERAES ANTOMO-FUNCIONAIS RELACIONADAS FONAO POR PREGAS VESTIBULARES

RETHI (1933) realizou um estudo minucioso do trajeto do msculo estilofarngeo. Segundo este autor, o msculo estilofarngeo, com insero superior na apfise estilide, possui fibras musculares que descem e alargam-se obliquamente em baixo e por dentro e se dividem em vrios feixes que passam por dentro do msculo constritor-mdio e terminam atravs de quatro feixes, entre eles o feixe epigltico, no bordo lateral e na face anterior da cartilagem cricide. O autor relacionou o msculo estilofarngeo com o msculo interaritenideo; deduziu que a poro oblqua deste msculo tambm seria inervada pelo nervo glossofarngeo. Para este autor, o msculo palatofarngeo possue algumas fbras musculares que se unem ao msculo estilofarngeo.O autor deduziu que o msculo estilofarngeo, por sua disposio, forma um verdadeiro esfncter na entrada da laringe, e a sua hipertrofia, ocasiona a fonao por pregas vestibulares.

PERELL (1973) relatou que as pregas vestibulares so formadas por tecido conjuntivo de grandes clulas e fibras musculares provenientes do msculo tiroaritenideo. Esse autor e BRANDI (1996), informaram que as pregas vestibulares formam o esfncter mdio da laringe, que tem as pregas vocais na parte inferior e a epiglote na parte superior, e, atuam protegendo a entrada das vias respiratrias durante os reflexos primitivos, como tosse, nusea, vmito, deglutio, expectorao, defecao e engasgo.

CASPER, BREWER, COLTON (1987) observaram e documentaram variaes na configurao e no movimento das estruturas larngeas em falantes sem queixas vocais. Dez homens e dez mulheres com idade entre 21 e 33 anos, foram examinados por fibra ptica. Cada sujeito, foi orientado a produzir respirao normal, trs repeties, de trs a cinco segundos, sustentando as vogais /i/ e /u/, numa freqncia confortvel, esco;hidas por eles mesmos, trs emisses das mesmas vogais em freqncias elevadas e trs repeties com sons ruidosos, envolvendo um glide ascendente. Os resultados mostraram, entre outras variaes, aproximao intensa das pregas vestibulares em direo linha mdia da laringe e presena da prega vestibular esquerda obscurecendo a prega vocal. Os autores evidenciaram diferentes movimentos das estruturas larngeas entre os sujeitos examinados, especialmente no movimento da parede farngea e das pregas vestibulares.

BOONE & McFARLANE (1994) explicaram que a configurao da glote para a emisso do sussurro, caracterza-se por uma fenda posterior com as cartilagens aritenides e seus processos vocais angulados, na posio em psolon. As pregas vestibulares se sobrepem e cobrem, parcialmente, as pregas vocais.

NASRI, JASLEEN, GERRAT, SERCARZ, WENOKUR, BERKE (1996) mencionaram que as pregas vestibulares contm algumas fibras do msculo tiroaritenideo espalhadas. Eles acreditam que a inervao das pregas vestibulares se origina do nervo laringeo recorrente, em sua diviso anterior.

COTES, GUEDES, SILVA (1998) salientaram que as mesmas fibras musculares do msculo tiroaritenideo so encontradas nas pregas vestibulares, o que, para o autores, confirma a atuao funcional da constrio mediana em um ato compensatrio no quadro das disfonias.

ROCHA (1998), ao explicar as fases da deglutio, mencionou que a inervao das pregas vestibulares, responsveis pelo fechamento esfinctrico protetor da laringe,

realizada pelos nervos acessrio e vago.

De acordo como informaram FERREIRA & FUJITA (1998), as pregas vestibulares no executam movimento durante a fonao, permanecendo afastadas da linha mdia da laringe.

DOUGLAS (1998)

relatou que as pregas vestibulares desempenham a funo

secundria de lubrificao das pregas vocais por conterem grande nmero de glndulas mucosas. A secreo aumenta com maior exerccio vocal. O autor menciona, tambm, que no canto, em freqncias superiores a 650 Hz, a tenso das pregas vocais reforada pela fora de contrao da musculatura externa que desloca as pregas vestibulares e a epiglote, mudulando a vibrao das pregas vocais. Este autor, explicou, ainda, que na espcie humana, o 1/3 superior da parede esofgica est constitudo por musculatura esqueltica, de modo que a camada interna circular se dispem como continuao do msculo estilifarngeo e do esfncter esofageano superior. Durante a deglutio, ocorre em forma seqente e perfeitamente coordenada, uma onda de contraes da musculatura esqueltica da faringe, que se inicia pela contrao do msculo palatofarngeo ( constritor superior da faringe ), logo aps

inclui as zonas mdia e inferior da faringe, por contrao do salpingofarngeo e do estilofarngeo, que puxa a faringe e a dilata.

PINHO (1998) citou que os msculo intrnsecos da laringe esto inseridos, ou na cartilagem tireide, ou na cartilagem cricide, ou, ainda, na cartilagem aritenide. O msculo tiroaritenideo ( feixe externo e interno ), , tambm, denominado de msculo vocal. Este msculo solicitado com considervel atividade durante a produo de intensidades vocais fortes; principalmente o seu feixe externo, que , predominantemente, adutor. A autora mencionou, tambm, que a inervao deste msculo dada pelo nervo vago.

HUCHE & ALLALI (1999) mencionaram que o msculo tiroaritenoideo superior participa da constituio das pregas vestibulares e que a sua ao de constritor da glote. Para os autores, as pregas vestibulares no desempenham nenhum papel na fonao normal. Estes autores, descreveram o trajeto do msculo palatofarngeo, que possui fibras musculares que inserem-se nos bordos superior e posterior da cartilagem tireide e na mucosa farngea.

FONAO POR PREGAS VESTIBULARES

As pregas vestibulares , em determinadas situaes , aproximam-se da linha mediana da laringe e participam ativamente durante a fonao em adio vibrao das pregas vocais.

PERELL (1973) chamou esse evento supragltico de voz de bandas ventriculares e mencionou alguns sinnimos utilizados, na literatura, para referir-se a tal afeco: disfonia plica ventricular, disfonia ventricular, taschenbanstimme e taschenfaltenstimme em alemo. Para o autor, a etiologia da fonao por pregas vestibulares no est esclarecida satisfatoriamente. Ele citou duas maneiras distintas em que as pregas vestibulares aproximamse: 1) usurpao, quando ocorre uma deficincia da vibrao das pregas vocais por laringite catarral ou por uma deficincia momentnea dos msculos vocais em decorrncia de fadiga por esforos repetidos para aumentar a intensidade vocal. Mesmo aps a

recuperao da mucosa dos msculos vocais, a fonao continuaria sendo realizada pelas pregas vestibulares, por um mecanismo de habituao. 2) substituio, sendo considerada pelo autor como benfica, pode surgir aps cordectomia, paralisias laringeas e agenesia das pregas vocais. H a necessidade de se descartar a presena de tuberculose ou cncer incipiente, pois, a fonao por pregas vestibulares pode apresentar-se em conseqncia de uma enfermidade. A disfonia o principal sintoma da fonao por pregas vestibulares. A voz apresentase geralmente grave,podendo ocorrer alternncia entre a voz produzida pelas pregas vestibulares e a voz produzida pelas pregas vocais. Diante de quadros por substituio, o autor observou rouquido quando o paciente tenta emitir um som mais agudo ou mais intenso,havendo melhora da qualidade perceptiva se o paciente falar baixo.Segundo o autor, alguns pacientes s produzem a fonao por pregas vestibulares em tons graves, outros somente em tons agudos. H queixas de dor , ardncia, tenso, pigarro; a extenso vocal encontra-se reduzida. A fadiga vocal um achado freqente. Segundo o autor, a fonao produzida pelas pregas vestibulares, por substituio, pode ser beneficiada pela tcnica de pushing, a exemplo das paralisias larngeas com ao compensatria das pregas vestibulares. A vocalizao mais aguda pode ser til. A utilizao das pregas vestibulares por mecanismo de usurpao, deve ser eliminado O autor recomenda repouso vocal de oito dias antes de se iniciar o tratamento fonoaudiolgico, que se faz com

fonao suave, aumento gradativo da intensidade vocal, mtodo do bocejo para relaxar a musculatura e o mtodo mastigatrio. A injeo base de curarina, na musculatura estriada, e posterior ingesto de antiespasmdico, foram citados com bons resultados pelo autor. Ele recomendou, tambm, dieta alimentar que favorea o relaxamento muscular.

KOSOKOVIK, VECERINA, CEPELJA, KONIC (1977)

realizaram um estudo

antomo-patolgico das diversas alteraes ocorridas nas pregas vestibulares hipertrofiadas. De acordo com a correlao entre os achados clnicos e as observaes histolgicas, eles classificaram a hipertrofia em 3 estgios: no primeiro estgio as alteraes ocorrem predominantemente no 1/3 anterior daspregas vestibulares, apresentando pouco edema na submucosa. No segundo estgio a hipertrofia ocorre ao longo de toda extenso das pregas vestibulares e as alteraes histolgicas variam bastante, com metaplasia do epitlio ciliado, edema e inflamao da submucosa, alm, do decrscimo do nmero de glndulas secretoras. No terceiro estgio, as pregas vestibulares hipertrofiadas apresentam hiperplasia associada e completa diminuio das glndulas submucosas. Para os dois primeiros estgios os autores recomendaram fonoterapia, como forma de tratamento, sendo nescessrio maior tempo e dedicao no segundo estgio. Para o terceiro estgio, aconselharam microcirurgia.

GONZLEZ (1981) considerou apenas a fonao por pregas vestibulares por usurpao, como patolgica, sendo a hipertrofia e hipertonia das pregas vestibulares causada pela incorreta ao fonatria. O autor citou como origem desse distrbio, a deficincia muscular das pregas vocais, comprometimento psicolgico e a alterao de registro, por tcnicas vocais inadequadas, comum entre profissionais que utilizam a voz em ambientes abertos. Observou que a fonao por pregas vestibulares acomete, principalmente, o sexo masculino em idade adulta. O autor considerou a voz como muito grave e acrescentou a ocorrncia da diminuio da intensidade, a perda do vibrato e a fonorespiratria. GREENE (1986) e PRATER & SWIFT (1986) tambm apontaram a tenso muscular como desencadeadora da fonao por pregas vestibulares. A primeira autora considerou a voz estridente. Os ltimos autores, relataram que o tratamento fonoaudiolgico depende da etiologia; se o paciente tem condies de restabelecer a fonao gltica deve-se eliminar a fonao por pregas vestibulares com a tcnica da fonao inspiratria. O tratamento mdico-cirrgico s ficaria indicado para eliminar um distrbio primrio das incoordenao

pregas vocais que obrigue o paciente a adotar a fonao por pregas vestibulares; eliminandose o distrbio das pregas vocais, o paciente pode restabelecer a fonao normal. Quando as pregas vocais so incapazes de voltar a produzir voz, os autores sugeriram maior controle sobre a expirao, postura mais relaxada e abertura da boca para melhorar as carectersticas da fonao por pregas vestibulares . PROCINO (1992) chamou a ateno para os casos de disfonias secundrias com significante aumento das pregas vsetibulares. Para este autor, a principal e talvez a nica situao em que, rotineiramente, ele obsevou o aumento das pregas vestibulares, foi com o refluxo laringofarngeo. Ele sugere, ainda, que a hipretrofia das pregas vestibulares associada a eritema supragltico patognomnico para o refluxo e, que a lcera de contato observada ocasionalmente na parte medial do processo aritenideo, , provavelmente, secundrio a combinao do refluxo com o reflexo de fechamento, do que ao traumatismp ocasionado pelo abuso vocal.

WILSON (1993) mencionou que a fonao por pregas vestibulares apresenta modulao restrita e caractersticas de voz crepitante, alm da diminui da freqncia vocal. Para o autor, a etiologia pode ser o estresse psicolgico ou pode estar presente em uma base congnita, com pregas vocais verdadeiras ou na ausncia das mesmas. Este autor, tambm referiu o abuso vocal como causador da fonao por pregas vestibulares.

CASTAGNO, GASTALL, CASTAGNO (1994) mencionaram a relao do refluxo gastroesofgico alteraes larngeas. Alguns pacientes podem referir uma sensao ao longo das vias vagais do esfago inferior, que altere o tnus muscular da faringolaringe, causando disfonia. Os pacientes mais comprometidos podem apresentar laringite posterior, caracterizada por alteraes na mucosa que reveste as cartilagens aritenides, na regio posterior das pregas vestibulares e mesmo mas pregas vocais. BOUCHAYER & CORNUT (1994) observaram trs casos de homens com idade mdia de 57 anos apresentando assimetria tireidea sendo a do lado esquerdo, convexa para dentro, provocando o abaulamento da prega vestibular do mesmo lado. Concluram que , provavelmente, trata-se de uma deformao progressiva da cartilagem tiride em funo da idade. Descreveram a voz resultante como grave, rouca e com tendncia fadiga. Ressaltaram a necessidade de se considerar, nesta apreciao, leses das pregas vocais eventualmente

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associadas, como o edema da Reinke, por exemplo. Os autores destacaram, ainda, a necessidade de se descartar a existncia de tumor na prega vestibular ou no fundo do ventrculo e, sugeriram o exame de tomodensitometria larngea para o diagnstico. Realizaram tratamento cirrgico em um dos trs casos citados, com a resseco a laser da salincia da banda ventricular. O paciente no apresentou recidiva aps quinze meses de acompanhamento.

ROY (1994) relatou um caso, considerado raro na literatura, de fonao vestibular por ventricular aps intubao endotraqueal de longa durao (12 dias), por cirurgia cardaca. Examinand o paciente aos 40 dias de ps- operatrio, observou-se videolaringoendoscopia: hipercinesia das pregas vestibulares durante a fonao, alm de hiperplasia da aritenide esquerda e edemaem regio interaritenide. O tratamento fonoaudiolgico baseou-se em manipulao digital, com massagens na musculatura larngea e abaixamento da laringe no pescoo. Aps 2 meses, houve significativa melhora vocal, baseada em julgamentos perceptivos e em medies acsticas, embora no se tenha observado, objetivamente,qualquer alterao da tenso muscular por eletromiografia. Para o autor, independentemente da causa, a fonao por pregas vestibulares deve ser encarada como um distrbio funcional que pode ser beneficiada com o tratamento fonoaudiolgico. BOONE & McFARLANE (1994) mencionaram que a fonao por pregas vestibulares, s vezes, aparece de forma substituta na presena de leso severa das pregas vocais, como papiloma severo e plipos grandes. Consideraram que esse distrbio responde bem ao tratamento fonoaudiolgico. Se, entretanto, houver hipertrofia das pregas vestibulares, a sua retrao completa torna-se difcil. Estes autores verificaram que, geralmente, as pregas vestibulares no vibram, e, sim, oprimem as pregas vocais. Para identificar quais estruturas esto vibrando, os autores sugeriram a radiografia por tomografia frontal (coronal) da regio vibrante, durante a vocalizao. Lembraram que qualquer problema orgnico das pregas vocais deve serinicialmente eliminado. As tcnicas vocais do bocejo-suspiro, som basal e a protuso da lngua, foram citadas pelos autores, como recursos teis para eliminar a fonao por pregas vestibulares. BEHLAU & PONTES (1995) referiram-se constrio medial, como o deslocamento medial das pregas vestibulares, que se aproximam, podendo at se tocarem. Associaram tal alterao ao uso incorreto da voz e a desordens psicognicas e, consideraram-na um esforo

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desnecessrio durante a fonao. Diante de hiperfuno vocal nem sempre a voz resultante a por pregas vestibulares, pois, comumente, h apenas a aproximao das pregas vestibulares, sem produo de uma fonte sonora por estas estruturas. Os autores, observaram que se houver a vibrao das bandas durante a fonao, a voz muito grave, podendo atingir o registro basal; se houver apenas a constrio do vestbulo a voz aguda.

NASRI e col. (1996) observaram a presena de onda mucosa nas pregas vestibulares, em um paciente com disfonia por insuficincia gltica relacionada a intubao. A avaliao aerodinmica evidenciou elevada presso subgltica e aumento do fluxo de ar translarngeo. Foi realizada tiroplastia de medializao bilateral tipo I para aumentar a possibilidade de contato entre as pregas vocais e permitir a sua aduo. O tratamento fonoaudiolgico, realizado anteriormente, obteve pequena melhora vocal. Os autores conceberam a idia de que, na intubao, a rea inflada cuff do tubo endotraqueal ficou um pouco abaixo das pregas vocais e comprimiu as fibras mais mediais do msculo tiroaritenoideo, poupando as mais distantes, das pregas vestibulares. COLTON & CASPER (1996) afirmaram que o termo disfonia por pregas vestibulares deveria ser considerado como uma descrio com base em observao visual por meio de exames da laringe, e no, um diagnstico, como vem sendo amplamente utilizado. Os autores mencionaram que o nome dado a esse distrbio, fonao ventricular, implica que as pregas vestibulares so a fonte real de som aliadas a uma aduo da glote. No entanto, diante da compresso das pregas vestibulares, os autores observaram a medializao das pregas vocais, sugerindo um efeito de abafamento do som gltico ou a restrio vibratria das pregas vocais. Indicaram o exame vdeofluoroscpico na orientao ntero-posterior para observar se h ou no movimento das pregas vocais. Recomendaram cautela no diagnstico da fonao por pregas vestibulares pela laringoscopia indireta, pois, a projeo da lngua durante o exame, pode resultar em ajustes larngeos atpicos. J o exame por fibra ptica permite observao do mecanismo fonatrio de maneira mais natural. Os autores consideraram de carter reversvel a fonao por pregas vestibulares, quando a etiologia for de ordem

psicognica ou hiperfuncional. Caso no se esclarea a etiologia, o tratamento torna-se difcil.

BRANDI (1996) relatou uma distino entre os termos convencionalmente utilizados, voz de bandas ventriculares e disfonia ventricular. A primeira, seria o caso raro e extremo em

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que as pregas vestibulares vibram, tornando-se parte da fonte vocal. Na segunda, as pregas vestibulares aduzem mas no vibram. BEHLAU & PONTES (1997) relataram que as pregas vestibulares podem ou no vibrar concomitantemente s pregas vocais e, se isso ocorrer, tem-se a impresso auditiva de diplofonia ou multifonia. Por outro lado, quando apenas abafam o som gltico a voz causa velamento e reduo da projeo. Acrescentaram que em alguns casos a emisso excepcionalmente boa e aceita socialmente. Os autores consideram que e, atualmente, as alteraes orgnicas, desencadeadoras dessa constrio fonatria mediana, so consideradas mais numerosas que as de base psicolgica. No primeiro caso, a disfonia mais estvel e de caracterstica rouca. Nas converses psicossomticas, a qualidade vocal instvel e flutuante, de caracterstica spera. As melhores manobras para a liberao da constrio supragltica, indicadas por estes autores foram: assobio, sopro, riso e fonao inspiratria, e, ainda, sons nasais, emisso em falsete e fala com a lngua para fora da boca, foram referidos como auxiliares na liberao da constrio da supraglote. HIRANO & BLESS (1997) afirmaram que, em condies normais, as estruturas supraglticas no esto envolvidas nos movimentos vibratrios, permanecendo imveis. Apenas em alguns estados patolgicos, algumas estruturas podem vibrar, inclundo-se as pregas vestibulares. Os autores consideraram esse fenmeno um mecanismo compensatrio diante de hemilaringectomias e em casos de cicatrizao ps-traumtica das pregas vocais.

FAZOLI (1997) mencionou que distrbios neurolgicos podem apresentar instabilidade fonatria, sendo a fonao por pregas vestibulares uma delas; podendo ocorrer pelo excesso de tenso muscular ou como um mecanismo compensatrio. KENDAL & LEONARD (1997) apresentaram 7 casos de fonao por pregas vestibulares tratados com injeo de toxina botulnica que apresentaram rpida recuperao vocal. Os fatores associados fonao por pregas vestibulares nesses pacientes eram: arqueamento das pregas vocais ps-cirurgia, paralisia , presena de refluxo gastroesofgico, abuso vocal com hematoma das pregas vocais, entubao prvia com arqueamento das pregas vocais e sndrome de Meige. Foram injetadas 20 unidades de toxina botulnica Botox margem posterior das pregas vestibulares, perto da juno com as pregas ariepiglticas. Dois

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pacientes, que apresentavam sndrome de Meige, tambm receberam o Botox nas pregas vocais. Todos os pacientes foram acompanhados por mais de 6 meses, sem apresentarem recidivas. Os autores concluram que a injeo de toxina botulnica pode ser de ajuda no tratamento da fonao por pregass vestibulares, podendo melhorar a identificao de patologias primrias nas pregas vocais quando a sua visibilizao difcil ao exame laringolgico.

ANDREWS (1998) mencionou a fonao por pregas vestibulares como uma fonte substituta de som; uma estratgia compensatria que requer muito esforo. Pode ser observada em crianas que no possuem as pregas vocais ou que tm malformaes congnitas das pregas vocais.

COTES, GUEDES, SILVA (1998) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar os tipos de constries larngeas existentes e estabelecer relaes quanto ao sexo, a idade, configurao funcional da laringe na fonao e patologias associadas nas pregas vocais. Analisaram 50 pacientes com constrio mediana, ntero-posterior e esfncteriana (constrio mediana e ntero-posterior associadas). Como resultado, concluram que no h prevalncia de sexo nas constries; h maior incidncia durante a quarta e a quinta dcada de vida, sendo raras as constries abaixo da segunda dcada e pouco encontradas a partir da sexta dcada de vida. As constries esfincterianas ocorrem em dobro em relao s medianas. Quanto s patologias associadas, houve maior ndice de constries em fendas e leucoplasias. Os autores, informaram ainda, que o aumento de escape de ar transgltico e a diminuio dos movimentos muco-ondulatrio das pregas vocais, dificultam a aduo destas estruturas, ocasionando tenso mioelstica na regio supragltica.

Com relao s constries medianas, AZEVEDO, BEHLAU, PONTES, ABITBOL (1998) informaram que a literatura unnime em consider-las um gesto motor negativo para a fonao. NAVAS & DIAS (1998)

classificaram as disfonias funcionais em quatro tipos:

disfonias psicognicas, disfonias por habituaom uso inadequado de registro e sndromes de abuso vocal. exceo do uso inapropiado de registro, todos os outros trs tipos de disfonias funcionais, apresentam, conforme relataram os autores, projeo mediana das pregas

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vestibulares nos achados laringolgicos. Estes autores, informaram que na disfonia por habituao, no infreqente encontrar associada, a laringite po refluxo gastroesofgico.

FERREIRA & FUJITA (1998) relataram a importncia de se realizar um diagnstico preciso na presena de fonao por pregas vestibulares para identificar o fator causal e para diferenciar esse tipo de fonao da hipertrofia das pregas vestibulares. Neste ltimo caso, a resoluo por meio de fonoterapia difcil, sendo indicada a cirurgia em alguns casos, aconselharam os autores. No entanto eles descreveram um caso de fonao por pregas

vestibulares, por hipertrofia das pregas vestibulares, constrio esfncteriana e vibrao das pregas vestibulares fonao, sem visualizao possvel das pregas vocais, devido hipertrofia. Informaram que esse caso de disfonia ocorreu em conseqncia de abuso vocal. Aps trs meses de tratamento fonoaudiolgico, com relaxamento cervical e orientao postural, uso de bilabiais fricativas com controle de fluxo areo, fonao inspiratria e emisso em hiperagudos, tcnica de humming , bocejo-suspiro e vibrao de lbios e de lngua, pode-se constatar fonao gltica sendo desta maneira, possvel identificar a

presena de sulco estria maior em prega vocal direita, com fenda fusiforme. Apesar da qualidade vocal geralmente rouca e com soprosidade moderada, em decorrncia da patologia presente, com o restabelecimento da fonao gltica, as sensaes fonatrias incmodas, cessaram. Pode-se comprovar estabilidade vocal observada em anlise acstica. BEHLAU & IZDEBSKI (1998) apresentaram uma definio bastante interessante para a fonao por pregas vestibulares: A disfonia por fonao vestibular uma condio na qual as pregas vestibulares se aproximam, passivamente ou ativamente, durante a fonao. Os autores, consideraram que se houver vibrao das pregas vestibulares, a qualidade vocal aperidica e, se as pregas vestibulares abafam e amortecem a fonao produzida pelas pregas vocais, a qualidade vocal spera e soprosa. Os autores fizeram aluso ao fato do mecanismo bsico da produo da fonao por pregas vestibulares no estar claro ainda. Apontaram causas orgnicas e funcionais como desencadeadoras desse modo de fonao e, enfatizaram a necessidade de se identificar a etiologia da fonao vestibular antes de se iniciar a fonoterapia. Esses autores recomendaram o uso da tcnica de constrio labial, com transferncia da constrio das pregas vestibulares para os lbios.

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Aps

analisarem o comportamento das pregas vestibulares durante a fonao de

pacientes com paralisia unilateral de prega vocal, PINHO, PONTES GADELHA, BIASI (1999) observaram a aproximao mediana da prega vestibular do lado sadio, isolada, ou a aproximao mediana bilateral das pregas vestibulares. Entretanto, no observaram nenhum caso de aproximao mediana exclusiva da prega vestibular do lado paralisado. Os autores acreditam na influncia da musculatura extrnseca da laringe sobre o mecanismo de aduo das pregas vocais, justificando a aproximao bilateral das pregas vestibulares nos quadros de paralisia de prega vocal unilateral.

DISCUSSO

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A aproximao

das pregas vestibulares na linha mediana da laringe, intriga os

estudiosos h mais de dois sculos; em 1775 Santori faz a primeira ilustrao das pregas vestibulares, mas no entende a sua participao da fonao. Em 1860, Czermak reconhece o envolvimento dessas estruturas na fonao como um fenmeno negativo. NASRI e col. (1996) .

As pregas vestibulares, tm, a princpio, a funo de proteo das vias ares respiratrias juntamente com a epiglote e as pregas vocais, mencionam PERELL (1973) e BRANDI (1996) e, desempenham a funo secundria de lubrificao das pregas vocais, sugere DOUGLAS (1998) . HIRANO & BLESS (1997) , FERREIRA & FUJITA e HUCHE & ALLALI (1999) , concordam que as pregas vestibulares no participam da fonao normal. No entanto, CASPER, BREWER, COLTON (1987) relatam a observao de diferentes posies das pregas vestibulares durante a fonao, encobrindo, parcialmente, as pregas vocais em indivduos jovens, livres de sintomas de distrbios vocais. BONNE & McFARLANE (1994) , mencionam que as pregas vestibulares cobrem, parcialmente, as pregas vocais durante a produo do sussurro e DOUGLAS (1998) , nos enriquece com a crena na participao das pregas vestibulares na modulao das pregas vocais durante a emisso de notas em altas freqncias.

As situaes de sussurro e de altas freqncias, acima citadas, em que as pregas vestibulares aproxima-se na linha mediana da glote, so situaes de fonao que exigem maior esforo funcional da laringe. Quanto a observao realizada por CASPER, BREWER, COLTON (1987) , acreditamos, que tambm possam ter ocorrido durante a produo de freqncias elevadas, ou nos glides ascendentes, ou ainda, durante a emisso de sons ruidosos. Aqueles autores no especificam, nas amostras citadas em seu artigo, durante qual tipo de produo vocal ocorre a aproximao das pregas vestibulares. NAVAS & DIAS (1998) relatam a presena da aproximao das pregas vestibulares nos quadros de disfonias funcionais; psicognicas, por haabituao e nas sndromes de abuso vocal, mas no, no uso inadequado de registro. Entretanto, GONZALES (1981) atribui a fonao por pregas

vestibulares, alteraes de registro, motivada por tcnicas vocais inapropiadas.

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Parece-nos, ento, que a aproximao das pregas vestibulares durante a fonao ocorre para auxiliar as pregas vocais quando estas so mais exigidas, mesmo na ausncia de distrbios das pregas vocais. Na presena de distrbios nestas estruturas, as pregas vestibulares atuariam, funcionando, como um ato compensatrio, salientam COTES, GUEDES, SILVA (1998) .

As pregas vestibulares possuem fibras musculares provenientes do msculo tiroaritenideo, informam PERELL (1973) , NASRI e col. (1996) ,GUEDES, COTES, SILVA (1998) e HUCHE & ALLALI (1999) . PINHO (1998) explica que o msculo tiroaritenideo (mais acentuadamente seu feixe externo) participa com atividade considervel nas fonaes de forte intensidade, e que a inervao deste msculo dada pelo nervo vago.

No podemos nos esquecer, entretanto, que o nervo vago d origem a numerosos ramos que inervam tambm a faringe em suas partes posterior e inferior, e as vsceras.

Essa observao nos parece pertinente visto que alguns autores atribuem a fonao por pregas vestibulares aes de msculos extrnsecos da laringe. RETHI (1933) , por exemplo, j naquele ano, atribui hipertrofia do msculo estilofarngeo a causa da fonao por pregas vestibulares. PINHO e col. (1999) comprovam a aproximao das pregas vestibulares nos quadros de paralisias larngeas unilaterais, sugerindo a influncia da musculatura farngea no mecanismo de aduo gltica.

Se pensarmos na ntima relao da musculatura farngea com a musculatura extrnseca da laringe, que se confundem e se entrelaam,e na influncia da musculatura extrnseca sobre a ao do msculo tiroaitenideo,(feixe externo) em situaes que requerem maior tenso muscular, talvez, possamos deduzir que disfunes que ocorram na musculatura farngea, possam desencadear a aproximao mediana das pregas restibulares, que sabemos, possuem fibras do msculo tiroaritenideo.

Se as conraes naturais que ocorrem durante a deglutio iniciam-se no msculo palatofarngeo, como indica DOUGLAS (1998) , e se o msculo palatofarngeo possui algumas fibras do msculo estilofarngeo como acredita RETHI (1933) , ento, alteraes na deglutio, provocadas por refluxo cido estomacal, por exemplo, poderiam estimular

contraes da musculatura farngea, que se dispem em continuao com a musculatura

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esofgica.Ento, PROCINO (1992) poderia estar certo ao afirmar que a causa da hipertrofia das pregas vestibulares o refluxo. A relao do refluxo gstrico com alteraes larngeas, alterando o tnus muscular da faringolaringe , citada tambm por CASTAGNO e col. (1994) .

Certamente, a presena do refluxo gastricoesofgico e refluxo larngofarngeo, deve ser pesquisada quando identificado o aumento das pregas vstibulares. Porm, provavelmente, a causa da aproximao das pregas vestibulares no unvoca, podendo ser desencadeada por esforos vocais nas disfonias funcionais NAVAS & DIAS (1998) .

CONCLUSO

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Com a retomada de antigos estudos sobre a musculatura extrnseca da laringe, e com a realizao de novas pesquisas, favorecidas pela evoluo tecnolgica e cientfica da atualidade, poder-se-, provavelmente compreender o exato mecanismo funcional, fisiolgico ou patolgico, que envolve as pregas vestibulares na fonao humana.

Esse esclarecimento propiciar a elaborao de definies e nomenclatura adequadas para esse fenmeno supragltico e, proporcionar a indicao do tratamento eficaz quando necessrio.

RESUMO

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A aproximao das pregas vestibulares ocorre, fisiologicamente, para a proteo das vias areas respiratrias. No entanto, pode ser observada em determinadas situaes fonatrias que exijam maior esforo funcional.

Para tentar compreender o mecanismo desencadeador dessa aproximao, relatou-se, neste trabalho, por meio de levantamento bibliogrfico, algumas consideraes antomofuncionais pertinentes s pregas vestibulares, correlacionando-as com situaes fonatrias em que a sua aproximao referida.

Verificou-se que a aproximao das pregas vestibulares pode ocorrer na presena ou na ausncia de distrbios vocais, e que a musculatura extrnseca da laringe tem influncia significativa sobre o mecanismo de aduo gltica.

SUMMARY

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The approximation of the vestibular folds happens, physiologically, for the protection of the breathing airways. However, it can be observed in certain phonation situations that demand greater functional effort.

To try to understand the mechanism of that approximation, triggering in this study, by means of bibliographical research, are made some anatomic-functional considerations that are pertinent to the vestibular folds, correlating them with phonation situations as far as this approximation is concernd.

It was verified that the approximation of the vestibular folds can happen in the presence or in the absence of vocal disturbances, and that the extrinsic musculature of the larynx has significant influence on the adduction mechanism.

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