Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado.

HEPATOLOGA BSICA EL TRANSPLANTE HEPTICO HISTORIA CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS TERRITORIALES LA INTERVENCIN QUIRRGICA COMPLICACIONES QUIRRGICAS ESTADSTICAS ONT BIBLIOGRAFA

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Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo.

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HEPATOLOGA BSICA
Definicin: Voluminosa glndula que excreta la bilis y desempea un papel metablico fundamental en la secrecin y almacenaje de glucosa, protenas y factores de coagulacin. Localizacin: Se trata de una vscera abdominal que ocupa el receso subfrnico derecho, limitado superior y lateralmente por el diafragma, colon y mesocolon transverso inferiormente, y la regin celaca medialmente. No obstante, desborda el receso subfrnico derecho y ocupa tambin la parte superior de la regin celaca y la porcin vecina del receso subfrnico izquierdo, o, dicho en otros trminos, el hgado ocupa el hipocondrio derecho y se prolonga hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo.

El hgado es de color rojo oscuro, y presenta una consistencia bastante firme; sin embargo, es friable y frgil, y se deja deprimir por los rganos vecinos. El hgado es el rgano ms voluminoso del organismo. Su peso es aproximadamente de 1.500 g en el cadver. En el sujeto vivo contiene adems de 800 a 900 g de sangre. Mide, por trmino medio 28 cm transversalmente, 16 cm en sentido anteroposterior y 8 cm de espesor en la zona ms voluminosa de su lbulo derecho. IRRIGACIN Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 2 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. El hgado recibe: a) un vaso funcional, que es la vena porta heptica, y b) la arteria heptica propia. La sangre aportada al hgado por estos dos vasos es conducida despus a la vena cava inferior por las venas hepticas. a) Vena porta heptica: se divide a la altura del porta heptico en dos ramas, una derecha y otra izquierda. La rama derecha origina dos colaterales destinadas a los lbulos cuadrado y caudado, y se ramifica en el lbulo derecho. La rama izquierda, por su parte, antes de penetrar en el lbulo izquierdo, suministra tambin algunas colaterales a los lbulos cuadrado y caudado. b) Arteria heptica propia: se divide inferiormente al porta heptica en dos ramas terminales, una derecha y otra izquierda. La rama izquierda se divide, antes de llegar al porta heptico, en tres ramas secundarias, destinadas a los lbulos cuadrado, caudado e izquierdo. La rama derecha puede dividirse al entrar en el parnquima heptico o despus de haber originado la arteria cstica, en dos o tres ramas: una superior, otra inferior y, a veces, una tercera de situacin posterior. Vasos linfticos Se distinguen vasos linfticos superficiales y profundos. Los vasos linfticos superficiales proceden de los espacios interlobulillares superficiales y discurren en la superficie del rgano, profundos al peritoneo. Los vasos linfticos profundos tienen su origen en el espesor del parnquima heptico. Inervacin El hgado recibe sus nervios del plexo celaco, del nervio vago izquierdo y tambin del nervio frnico derecho por medio del plexo frnico.

SEGMENTACIN HEPTICA Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 3 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. La distribucin del pedculo heptico comprende cinco divisiones: una divisin corresponde al lbulo caudado, que est a caballo sobre las dos porciones hepticas derecha e izquierda; las otras cuatro, dos mediales y dos laterales, forman las porciones hepticas derecha e izquierda. Estas divisiones se subdividen en segmentos, de modo que la segmentacin heptica portal consta en definitiva de ocho segmentos, que estn numerados, en la cara visceral del hgado y alrededor del porta heptico, en sentido inverso al de las agujas del reloj; el octavo diafragmtica. segmento slo aparece en la cara

FUNCIN El hgado desempea un papel clave en una variedad extraordinaria de funciones. Ayuda a mantener la homeostasis al detectar y alterar componentes de la sangre esplcnica y sistmica. Este rgano regula las reservas de energa, al igual que muchos procesos catablicos y anablicos. Interviene ntimamente en el metabolismo de bilirrubina, carbohidratos, lpidos y protenas. El hgado influye en la digestin a travs de la formacin de bilis heptica y la circulacin enteroheptica. Elabora, distribuye y almacena los mltiples minerales y vitaminas. Entre otras funciones, el hgado forma o secreta factores procoagulantes, ceruloplasmina, transferan, protenas fijadores y albmina. Tambin metaboliza residuos, medicamentos y toxinas. Asimismo, desempea una funcin inmunitaria decisiva, como lo es la filtracin de patgenos provenientes del intestino. El hgado regula casi todas las necesidades metablicas del organismo, para lo cual, consume cerca del 20% de la energa del organismo, as como del 20 a 25% de todo el oxgeno utilizado. El hgado fabrica una gran variedad de sustancias, como protenas plasmticas, carnitina y creatina. Con ello cumple con las necesidades energticas de otros tejidos en respuesta a diversas seales metablicas. Produce adems acetoacetato para que lo utilicen msculo, cerebro y rin. Tambin utiliza poca glucosa para sus propias necesidades y consume poca energa de la Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 4 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. generada por la degradacin de glucgeno. Genera cidos grasos, como triacilgliceroles y fosfolpidos, los cuales son exportados. Sntesis biliar La bilis se forma en la membrana canalicular del hepatocito y en los conductillos conductos biliares. Hasta el 80% de la produccin diaria total de bilis (1500ml) proviene de los hepatocitos, y el 20%, de las clulas epiteliales de los conductos biliares. Para la formacin de este compuesto el hgado utiliza sustancias orgnicas, tales como los cidos biliares conjugados, el colesterol, los fosfolpidos y las protenas. Una vez finalizada su formacin, la bilis se va modificando en su paso a travs de los conductillos o conductos biliares. Luego, la bilis pasa a la vescula biliar, cuya nica funcin conocida es concentrar y almacenar bilis durante el ayuno. Circulacin enteroheptica. Las sales biliares desempeas varias funciones importantes, como la regulacin ascendente en la formacin de bilis, la disolucin de lpidos dentro de micelas y la eliminacin de colesterol. La secrecin activa de cidos biliares por el hgado se realiza a travs de la membrana canalicular; estos se consideran cidos biliares primarios. Las bacterias en el intestino producen deshidroxilacin oxidacin, isomerizacin o desconjugacin y formacin de cidos biliares secundarios. La disfuncin de estos procesos de la circulacin enteroheptica lleva a una reduccin de la posa de cidos biliares y predispone a la formacin de clculos biliares y otros trastornos colestsicos. Otras disfunciones se relacionan con la formacin de cidos biliares, en la fase de absorcin intestinal o durante el transporte. Todo esto conlleva diarrea, esteatorrea o deficiencia de vitamina B12.

PROCESOS METABLICOS

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. Bilirrubina: La bilirrubina es un producto de la degradacin del hem que se excreta casi totalmente en la bilis. En la enfermedad hepatocelular o la obstruccin biliar heptica, la bilirrubina libre puede acumularse en la sangre y los tejidos. Se transporta unida a la albmina, lo que protege a los tejidos de su toxicidad. Adems, se conjuga con el glucurnido antes de secretarse en la bilis, y es entonces cuando, esta bilirrubina conjugada puede formar un enlace covalente permanente con la albmina, lo que se denomina bilirrubina delta. En el intestino, las bacterias reducen a la bilirrubina a mesobilirrubingeno y estercobilingeno, llamados en conjunto urobilingeno; ambos se excretan en las heces. Una fraccin del urobilingeno se oxida en urobilina, un pigmento pardo que da a las heces su color normal. Parte del urobilingeno se reabsorbe en el intestino y se excreta por la orina. Carbohidratos: El hgado ayuda a proporcionar una fuente continua de glucosa para el sistema nervioso central y los eritrocitos. Durante el estado de alimentacin, los resultados de la digestin de carbohidratos intestinales (glucosa: 80% y galactosa y fructosa: 20%) se presentan al hgado. Estos dos ltimos se convierten rpidamente en glucosa, la cual se absorbe el hepatocito y la convierte directamente en glucgeno para almacenarlo. Durante el ayuno, este glucgeno es la fuente primaria de glucosa. Sin embargo, luego de 48 h de ayuno se agota el glucgeno heptico y se movilizan aminocidos principalmente del msculo, ante todo la alanina, y el hgado los convierte en glucosa. Lpidos: El hgado se encarga de esterificar los cidos grasos disponibles con glicerol, para formar triglicridos. Adems, es el sitio ms activo en la sntesis de colesterol y de sales biliares. En los mamferos, el 90% del colesterol se sintetiza de novo a partir de su precursor acetil-coenzima A. La principal va catablica de colesterol en el hgado son las sales biliares, y la 7-alfa-hidroxilasa es la enzima que limita la intensidad de la conversin de colesterol en sales biliares. La otra va importante de eliminacin del colesterol es su secrecin directa en la bilis.

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. Protenas: Sintetiza y secreta al menos diecisiete de las principales protenas plasmticas del ser humano. Es el nico rgano que produce albmina srica y globulina alfa, y sintetiza la mayor parte de la urea en el organismo. La albmina, que es la protena srica ms abundante, constituye del 11 al 15% de la sntesis heptica total. En estados de inflamacin general, se muestran una amplia gama de cambios en la sntesis de protenas, entre ellas, la produccin de reactantes de fase aguda, con una gran cantidad de actividades biolgicas, tales como inhibicin de proteasas, coagulacin sangunea, opsonizacin de bacterias y residuos, modulacin de la reaccin inmunitaria y fijacin de metales pesados. Vitaminas: El hgado cumple muchas tareas importantes en la captacin, almacenamiento y movilizacin de vitaminas, principalmente de las vitaminas liposolubles A, D, E y K, cuya absorcin depende de las sales biliares. La vitamina A se almacena exclusivamente en el hgado y un consumo excesivo de ella puede acompaarse de lesin heptica relevante. El paso inicial en la activacin de la vitamina D tiene lugar en el hgado, donde la vitamina D3 se convierte en 25hidoxicolecalciferol. La absorcin y almacenamiento de la vitamina K resulta de gran importancia para la carboxilacin gamma de los factores de coagulacin II, VII, IX y X. Factores de la Coagulacin: El hgado sintetiza once protenas que son decisivas para la hemostasia y produce todos los factores procoagulantes, con excepcin del factor de von Willebrand. Se reconocen dos vas clsicas de la formacin de fibrina: intrnseca y extrnseca.

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. o La va extrnseca produce grandes cantidades de formacin de cogulo en cuestin de segundos, y slo est limitada por la cantidad de tromboplastina que se libera de los tejidos. o La va intrnseca requiere varios minutos para formar un cogulo y puede ser bloqueada por diversos inhibidores.

Frmacos y toxinas: El metabolismo de los medicamentos y las toxinas es primordialmente una funcin heptica, mediante varias reacciones de fase I o de oxidacin, reduccin e hidrlisis y reacciones de fase II, en las que un compuesto se combina con una molcula endgena para formar un conjugado.

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EL TRANSPLANTE HEPTICO
Una operacin de trasplante de hgado que elimina todo o una parte del hgado lesionado, y lo reemplaza con un hgado entero o un hgado o segmento reducido.

HISTORIA Histricamente, las personas que requeran trasplantes de hgado deban esperar un hgado entero de alguien que acababa de morir o con sus rganos internos funcionando perfectamente que tena muerte cerebral. Era esencial que el hgado donante fuera lo ms joven posible y no tuviera enfermedad ni dao algo poco comn en el hgado de personas que acaban de morir. La figura indiscutible del trasplante heptico, (y del mundo de los trasplantes, en general, por su aportacin en el campo de la inmunosupresin) ha sido Thomas E. Starzl, quin inici su trayectoria en Chicago y fue continuada, ya en la clnica humana, primero en Denver y posteriormente en Pittsburg donde ha formado una escuela de cirujanos del trasplante y que, desde hace aos, es un lugar de cita obligado para todos aquellos que han querido iniciarse en este trasplante. Desde el punto de vista experimental, los primeros intentos de trasplante de este rgano se iniciaron en 1955 por J.A. Cannon, que realiz el implante en situacin ortotpica y que fue seguido muy poco despus por E.G. Goodrich, C.S. Welch y F. Moore en Boston y T. Starzl en Chicago, que realiz 2 series la utilizando azatioprina y como la 6inmunosupresor

mercaptopurina. Este mismo autor introdujo en 1958 la refrigeracin del hgado como paso previo al trasplante y la utilizacin de un shunt veno-venoso durante la fase anheptica. En 1961 public sus primeros trabajos sobre el rechazo.

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. En 1959 Moore y Starzl consiguen los primeros xitos a largo plazo en el trasplante ortotpico en perros, comprobando, al ao siguiente la necesidad del mantenimiento del flujo portal para mantener la buena funcin del hgado trasplantado. Tras un intenso trabajo experimental, el 1 de marzo de 1963 T. E. Starzl realiz el primer implante en la clnica humana. Se trataba de un nio de 3 aos con atresia biliar al que implant el hgado de un nio de 5 aos fallecido por tumor cerebral. El hgado no funcion y el nio falleci a las 5 horas de la intervencin por un cuadro de hemorragia. El 5 de mayo realiz el segundo trasplante en un varn de 48 aos por un hematoma, utilizando en este caso el hgado de un varn de 55 aos fallecido por un glioma. El enfermo falleci a los 22 das por embolia pulmonar, siendo el hgado de caractersticas normales. El tercero lo realiz el 6 de agosto, que se sald con el fallecimiento del receptor al octavo da. Al ao siguiente realiz procedente de un chimpanc en un nio con atresia biliar, tampoco funcion. Estas experiencias en la clnica humana impulsaron el trasplante heptico por parte de: Moore, Demirleau y Calne iniciasen tambin en Boston, Pars y Cambridge respectivamente. Hasta 1967 fueron mltiples los intentos de trasplante, sin que ninguno de ellos funcionase ms de un ao, pero, en ese ao, Starzl consigui el primer xito en el trasplante con un hgado funcionando ms de un ao en un enfermo que tena un hepatoma. En el ao 1964 se iniciaron ensayos de trasplante heterotpico que fallaron por sepsis y fallo heptico, siendo en 1965 K.B. Absolon el primero en utilizarlo en la clnica humana. Este tipo de trasplante tuvo, sobre todo en sus comienzos, un defensor, J.G. Fortner, en Nueva Cork, que tuvo los primeros xitos en 1969 al conseguir una supervivencia de 9 meses en un varn de 72 aos con un colangiocarcinoma. La mayor supervivencia, 17 aos, la consigui en un trasplante realizado en 1972. A finales de 1969 se haban realizado en el mundo 109 trasplantes, de los cuales 20 fueron heterotpicos, de los cuales 8 permanecan vivos con una supervivencia Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 10 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. mxima de 26 meses. 2 aos despus el nmero total alcanzaba los 158 con un 17% de supervivencia al ao. Siendo Starzl el que tena mejores resultados, pues en sus 57 casos la supervivencia al ao era del 33%. Siguieron unos aos en los que el trasplante se encontrr en un afase estacionaria, pues en los 4 aos siguiente se realizaron 70, alcanzando un nmero total de 228, de los que, tan slo 20, estaban con el hgado funcionando.Desde el punto de vista de los trasplantes parciales, utilizados fundamentalmente en los ltimos aos, hemos de destacar que en 1969 B. Smith public en el J. Pediatr. Surg. Un trabajo en el que anticipaba la utilizacin de donantes vivos para el hgado en base a la existencia anatmica de 2 hgados, de la misma forma que se haca con el rin. Posteriormente J.G. Fortner sugiere tambin el trasplante parcial en base a los mismos condicionantes anatmicos para los casos en los que el hgado del donante es mayor que el lugar anatmico en el que va a ser implantado realizando el mismo un implante del lbulo izquierdo que falleci a las 24 horas. En 1979 V.I. Shumakov y E.I. Galperin practicaron trasplantes parciales heterotpico del lbulo izquierdo que no tuvieron xito, pues los enfermos fallecieron en el postoperatorio, siendo la mxima supervivencia de 21 das. Estas experiencias se continuaron por diferentes autores, tales como H. Bismuth y C Borelsch. En 1985 Bismuth, en Pars, realiz el primer trasplante parcial ortotpico utilizando el lbulo izquierdo, (segmentos II y III) que vivi 13 das y continu con injertos parciales heterotpicos con supervivencias de hasta 7 meses. A finales de la dcada de los 70 los resultados del trasplante se encontraban estancados con un 30% de supervivencia al ao. Los malos resultados podan ser atribuidos al mal estado del enfermo, problemas de hemorragia y trastornos de la coagulacin por hipertensin portal, la infeccin y los problemas derivados de las anastomosis biliares aun no totalmente resueltos. No obstante, de estos primeros aos se aprendi un hecho importante y fue que el hgado tena menos problemas de rechazo y algunos episodios se resolvan espontneamente.

El paso ms importante para el desarrollo y difusin del trasplante heptico en el mundo ocurri en 1983, ao en el que el trasplante heptico fue aceptado por el NIH Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 11 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. como mtodo teraputico. Debe destacarse que en esos aos nos encontrbamos en la era de la ciclosporina, droga inmunosupresora con la que se comenzaron a conseguir buenos resultados de una forma casi sistemtica. Tal fue el impacto de esta aceptacin como mtodo teraputico que en 1986 se haban realizado en Europa 1315 trasplantes con una supervivencia del 44% al ao, alcanzndose, al ao siguiente, los 2019 casos con una supervivencia del 75%. Un avance ms en el trasplante lo dio Pichlmayur en 1987 al anunciar lo que se conoce como Split Liver. La razn de esta tcnica se debe a la escasez de donantes y, por ello, poder utilizar un hgado para dos enfermos. Estas experiencias fueron continuadas poco despus por Bismuth, Broelsch y Otte. En 1990 Starzl demuestra la capacidad del hgado para proteger al intestino, realizndose las primeras experiencias de trasplante combinado (trasplante en racimo) en el caso de tumores o en enfermedades con deterioro de la funcin heptica por sndrome de intestino corto. Con este procedimiento se consiguieron las mejores surpervivencias tenidas hasta entonces con el trasplante de intestino, teniendo Grant un caso con ms de 3 aos. Estos trasplantes en racimo consisten en el bloque hgado, pncreas, intestino y/o rin. El ltimo paso en el trasplante heptico se dio en 1991, en que N. Sussman y J. Nelly comenzaron a utilizar lo que se conoce como hgado artifical, que consiste en un serie de compartimentos que contienen clulas hepticas en cultivo. Tras su xito en el animal de experimentacin va a utilizarse prximamente en la clnica humana como forma de combatir el fallo agudo en espera de un trasplante. En ese ao, 1991, el nmero de trasplantes realizados en el mundo superaba los 15000, de los cuales 6867 se haban hecho en Europa. La facilidad y los buenos resultados que hoy se tienen con el trasplante heptico ha hecho que Pichlmayr publicase la ciruga ex vivo, (ciruga de banco) del hgado en aquellos casos en que la reseccin, por la localizacin comprometida. CRITERIOS CLNICOS Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 12 de 26 de la lesin, pueda ser

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. URGENCIA O Incluye: 1. Insuficiencia heptica aguda grave en ausencia de hepatopata previa. 2. Retrasplante en los primeros siete das. Salvo en receptores menores de 15 aos en que se considera urgencia en los primeros 30 das. Implica: A. B. 48 horas. C. D. del equipo. E. funcin de: . Receptores infantiles en este cdigo . Orden de inclusin F. La realizacin de un trasplante por este cdigo hace correr el turno al equipo, como un trasplante electivo. E. El equipo que realice un trasplante en cdigo urgente queda comprometido a devolver el primer hgado que se considere valido y sea de su propio hospital, con la nica condicin de que el equipo receptor tenga en lista de espera algn paciente con grupo sanguneo adecuado, ajustndose a los criterios establecidos para el trasplante electivo (apartado 1.3.a). La intencin de devolucin ser comunicada a la ONT para que confirme que tiene receptor y se pueda realizar la oferta y consiguiente devolucin. H. Quedar saldada la deuda: En caso de coincidir varias Urgencias O se adjudicarn los rganos en Aceptacin de cualquier peso excepto en nios, quedando a criterio del Tiempo de estancia en este cdigo: 3 das, ampliable previa explicacin equipo la posibilidad de realizar un trasplante parcial. Prioridad Nacional. Esta prioridad no afectar a los rganos previamente Posibilidad de eleccin de grupo y peso compatible durante las primeras

aceptados a la inclusin de la Urgencia 0.

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. * Si el equipo al que quieren devolver el hgado, tiene receptor y no acepta sea cual sea la razn, y el rgano es finalmente trasplantado. * Si el rgano es aceptado y trasplantado por el equipo al que se deba y, en este caso, no correr turno. NO URGENCIA 0 En pacientes que no cumplen los requisitos de Urgencia 0, pero en situacin "crtica", se podr dar prioridad por Zonas previa comunicacin directa entre los equipos implicados. TRASPLANTE ELECTIVO Incluye: Todos los pacientes en lista de espera. La prioridad en este grupo tendr carcter interno dentro de cada equipo de trasplante. Implica: A. Las ofertas se realizarn: Trasplante Adultos Donante 0 B A AB ------> Receptor para 0 para B para A Para AB Trasplante Infantil Donante 0 B A AB ------> Receptor Para 0 y B Para B y AB Para A Para AB

Antes de pasar el nivel de la Comunidad Autnoma, se agotarn las posibilidades de receptor con compatibilidad habitual, salvo en el caso de donante "0" que se ofertar para receptor "0". Siempre que la oferta pase al turno de zona o general, se aplicarn los criterios correctores anteriores. Una vez que el Hospital tenga aceptado el hgado siguiendo los criterios especificados de ofertas, o se disponga de un hgado generado en el propio Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 14 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. hospital, quedar a juicio del equipo, la posibilidad de establecer priorizaciones dentro de su lista de espera. B. Aceptacin del rgano independientemente del peso, excepto en los nios y adultos de menos de 40 Kg. C. La no aceptacin de una oferta supone la prdida del turno siempre que el rgano sea aceptado e implantado por otro equipo. D. Sern ofertados al turno de trasplante peditrico, los rganos de donantes menores de 15 aos. E. El implante de un rgano de oferta "lmite". Se advierte a priori, no corre turno ni al equipo implantador ni a quienes lo hubiesen rechazado.

CRITERIOS TERRITORIALES La distribucin de ofertas de rganos segn criterios territoriales se llevar a cabo con arreglo al siguiente esquema: * Urgencia "0" * H. Generador = Equipo de Trasplante * Ciudad-> Comunidad-> Zona * Turno General del Pas * Europa Las ofertas de Europa, dada la necesidad de una aceptacin rpida, se realizarn simultneamente a los equipos con receptor adecuado, adjudicndose al primer equipo que acepte. PERFIL DEL DONANTE

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. En el trasplante de hgado, a diferencia de las otras clases de trasplantes de rganos, el receptor y el donante no tienen que hacer una combinacin perfecta. Pero s hay ciertas caractersticas por cumplir: - El donante debe estar entre los 20 y 65 aos. - Aproximadamente del mismo peso y talla. - Debe estar libre de enfermedades, infecciones o lesiones que afecten el hgado. - Usualmente el mismo tipo de sangre o alguno compatible. Procedimiento quirrgico del transplante heptico ortotpico en el receptor.La mayora de los pacientes no requieren preparacin intestinal completa, pero deben recibir profilaxis preoperatorio con antibiticos que cubran las bacterias grampositivas y tambin las gramnegativas. Atraparte del tratamiento engloba a los inmunosupresores y la administracin de stos previos al transplante est determinada por el protocolo especfico.

LA INTERVENCIN QUIRRGICA: Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 16 de 26

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EN EL DONANTE
La intervencin consta de tres fases: Hepatectoma: Se realiza durante la mayor parte del tiempo con electocauterio y haz de argn para hemostasia, con el fin de minimizar las prdidas hemticas. 1. Realizar una incisin subcostal bilateral con una extensin en la lnea media hacia el apndice xifoides. 2. Se pinza, divide y liga el ligamento redondo. 3. Se explora la cavidad abdominal y se evaca la ascitis. 4. Dividir el ligamento falciforme hasta el nivel de la vena cava supraheptica. 5. Se separa el segmento lateral izquierdo del diafragma y se divide el ligamento hepatogstrico. 6. Se realiza el resto de la diseccin el ligamento hepatoduodenal. 7. Se ligan y se dividen las ramas derecha e izquierda de la arteria heptica al nivel del hilio. 8. Se ligan y se dividen el coldoco y el conducto cstico y se diseca la vena porta. 9. Se desprende el hgado del retroperitoneo. 10. Se expone la vena cava infra y supra heptica. 11. Se pinzan las venas: porta y cava. 12. Se retira el hgado. Fase anheptica. Tras lograr la hemostasia. 1. Se aproxima el retroperitoneo para cubrir la zona desnuda. 2. Se prepara la vena cava supraheptica abriendo el orificio de las venas hepticas derecha, media e izquierda y suturando las ramas frnicas. 3. Se hace anastomosis trmino-terminal de la vena cava supraheptica del donante a la del receptor. Castro Gonzlez, Nstor. Lpez Garca, Sergio Camilo. Pgina 17 de 26

Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. 4. Se contina con otra anastomosis trmino-terminal similar de las venas cavas infrahepticas. 5. Se purga la solucin de preservacin con solucin de Ringer lactato. 6. Se retira la cnula de derivacin portal. 7. Se realiza anastomosis de la vena porta utilizando sutura continua y recurriendo a un factor de crecimiento para evitar la estenosis en esta anastomosis. 8. Se sueltan las pinzas y se irriga de nuevo el hgado con sangre portal, (es una fase decisiva ya que pueden haber bradicardia, arritmias y raras veces paro cardaco). Revascularizacin arterial y reconstruccin biliar. Despus de la hemostasia y tras la repercusin. 1. Se libera la arteria heptica del receptor. 2. Se realiza anastomosis trmino-terminal en la que se usa un parche de Carrel artico de la arteria celaca del donador y un parche de rama de la arteria del receptor al nivel de la bifurcacin gastroduodenal, (anastomosis amplia y menos posibilidad de de trombosis de la arteria heptica). 3. Se hace drenaje biliar usando anastomosis conducto a conducto. diferentes manifestaciones del sndrome de reperfusin: hipotensin,

EN EL RECEPTOR.
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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. Este procedimiento es posible gracias a la anatoma segmentaria del hgado y su capacidad de regeneracin. Los mtodos actuales ms usado son los que incluyen: Reseccin del segmento lateral izquierdo o todo el lbulo derecho de un donante adulto vivo, con transplante en un receptor peditrico o adulto. Un hgado cadavrico se divide in situ o ex vivo en dos partes, para ser posteriormente transplantadas en dos receptores. Normalmente se acepta que una relacin de injerto/peso corporal de ms de 1%, permitira una funcin de sntesis adecuada. La operacin en el donante vivo se comienza antes de la hepatectoma en el receptor, e incluye: Aislamiento de las ramas individuales de la arteria heptica, vena porta y conducto biliar. 1. Se separa el hgado de la vena cava. 2. Se ligan todas las pequeas ramas de la vena heptica. 3. Se prepara la vena heptica principal que proporciona el trayecto de salida. 4. Se hace diseccin roma del parnquima heptico previamente disecado. 5. Se implanta el lbulo donado mediante tcnicas similares a las desarrolladas para los injertos de todo el hgado.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS.
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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. Hemorragia operatoria: Puede darse por hipertensin portal y probablemente se agrave por coagulopata o adherencias consecutivas a operaciones previas. Trombosis de la vena porta Falta de funcin primaria: Los factores del fracaso se relacionan con variables del donante, preservacin inadecuada, isquemia fra prolongada o respuesta inmunitaria humoral. Hay funcin sinttica deficiente y lesin grave de los hepatocitos. En el receptor aparece: inestabilidad hemodinmica progresiva, fallo orgnico mltiple y encefalopata. Datos de laboratorio: agravamiento de la acidosis, coagulopata y enzimas hepticas extremadamente elevadas, (LDH, AST y ALT) Hemorragia intraabdominal: Por persistencia de la coagulopata inmediata posterior al transplante. Trombosis vascular: Son ms comunes en la poblacin peditrica y estn relacionadas con el pequeo tamao de los vasos que se utilizan para la reconstruccin. Las ms frecuentes son trombosis de la arteria heptica. Fuga biliar: Generalmente secundaria a error tcnico o isquemia del conducto del donante. Infecciones: Se trata de la complicacin ms importante en el transplante heptico y son la causa de la mayor parte de los decesos en el perodo postoperatorio temprano.

Consecuencias inmunitarias del transplante heptico.

La inmunogenicidad relativamente baja de los aloinjertos hepticos y la singular capacidad del hgado para regenerarse, son las principales causas del excelente resultado a largo plazo. Rechazo agudo.

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. El rechazo mediado por clulas T se observa con un frecuencia de 30 a 50% en los primeros 6 meses. Se presenta con: dolor abdominal, desarrollo de fiebre y aumento de bilirrubina y transaminasas hepticas. Rechazo crnico. Se presenta meses o aos despus del transplante. Se presenta por una deficiente funcin sinttica del hgado y por hiperbilirrubinemia. Histolgicamente se objetivan, escasez de vas biliares.

ESTADSTICAS DE LA O.N.T. DONANTES DE HIGADO - CAUSAS DE MUERTE (%)

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Trabajo Donacin de rganos. Trasplante de Hgado. EDAD MEDIA DE LOS DONANTES DE HGADO

HIGADOS DESESTIMADOS PARA TRASPLANTE (ESPAA - %)

CAUSAS DE HGADOS EXTRADOS Y NO IMPLANTADOS. ESPAA 2007

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ACTIVIDAD EN ESPAA INDICACIONES Y TRASPLANTES POR MILLN EN CADA COMUNIDAD AUTNOMA. ESPAA 2007 CC.AA. de Origen de los receptores 1.- Andaluca 2.- Aragn 3.- Asturias 4.- Baleares 5.- Canarias 6.- Cantabria 7.- Castilla La Mancha 8.- Castilla-Len 9.- Catalua 10.- Com. Valenciana 11.- Extremadura 12.- Galicia 13.- La Rioja 14.- Madrid 15.- Murcia 16.- Navarra 17.- Euskadi Total Estado....... Indicacin P.M.P. 37,7 48,8 38,1 28,5 21,1 56,4 36,9 26,1 51,9 37,1 35,4 78,2 24,4 62,6 69,3 46,7 58,7 46,8 Tx P.M.P 20,4 32,5 27,9 20,1 13,7 34,6 12,7 18,1 30,9 21,5 8,4 30,9 7,0 27,5 33,9 13,8 31,2 24,3

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BIBLIOGRAFA E. Martnez Rodrguez et al: Manejo en la ciruga de trasplantes 1995. Courtney M. Townsed et al: Tratado de patologa quirrgica Sabiston 2003. Henry Rouviere et al: Anatoma humana 2005. http://www.ont.msc.es/donacion/reth/home.htm http://www.viatusalud.com/Documento.asp?id=69

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