O que HPV? a sigla em ingls para papiloma vrus humano. Os HPV so vrus da famliaPapilomaviridae (Fig.

g. 1), capazes de provocar leses de pele ou mucosa. Na maior parte dos casos, as leses tm crescimento limitado e habitualmente regridem espontaneamente. Qual a relao entre os HPV e o cncer do colo do tero? Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV. Eles so classificados em de baixo risco de cncer e de alto risco de cncer. Somente os de alto risco esto relacionados a tumores malignos. Quais so eles? Os vrus de alto risco, com maior probabilidade de provocar leses persistentes e estar associados a leses pr-cancerosas so os tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros. J os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das verrugas genitais (ou condilomas genitais) e papilomas larngeos, parecem no oferecer nenhum risco de progresso para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporo em tumores malignos. Os HPV so facilmente contrados? Estudos no mundo comprovam que 50% a 80% das mulheres sexualmente ativas sero infectadas por um ou mais tipos de HPV (Figura 2) em algum momento de suas vidas. Porm, a maioria das infeces transitria, sendo combatida espontaneamente pelo sistema imune, principalmente entre as mulheres mais jovens. Qualquer pessoa infectada com HPV desenvolve anticorpos (que podero ser detectados no organismo), mas nem sempre estes so suficientemente competentes para eliminar os vrus. Como os papilomavrus so transmitidos? A transmisso por contato direto com a pele infectada. Os HPV genitais so transmitidos por meio das relaes sexuais, podendo causar leses na vagina, colo do tero, pnis e nus. Tambm existem estudos que demonstram a presena rara dos vrus na pele, na laringe (cordas vocais) e no esfago. J as infeces subclnicas so encontradas no colo do tero. O desenvolvimento de qualquer tipo de leso clnica ou subclnica em outras regies do corpo bastante raro. Como so essas infeces? As infeces clnicas mais comuns na regio genital so as verrugas genitais ou condilomas acuminados, popularmente conhecidas como "crista de galo". J as leses subclnicas no apresentam nenhum sintoma, podendo progredir para ocncer do colo do tero caso no sejam tratadas precocemente. Como as pessoas podem se prevenir dos HPV? O uso de preservativo (camisinha) diminui a possibilidade de transmisso na relao sexual (apesar de no evit-la totalmente). Por isso, sua utilizao recomendada em qualquer tipo de relao sexual, mesmo naquela entre casais estveis.

Como os papilomavrus podem ser diagnosticados? As verrugas genitais encontradas no nus, no pnis, na vulva ou em qualquer rea da pele podem ser diagnosticadas pelos exames urolgico (pnis), ginecolgico (vulva) e dermatolgico (pele). J o diagnstico subclnico das leses precursoras do cncer do colo do tero, produzidas pelos papilomavrus, feito atravs do exame citopatolgico (exame preventivo de Papanicolaou). O diagnstico confirmado atravs de exames laboratoriais de diagnstico molecular, como o teste de captura hbrida e o PCR. Onde possvel fazer os exames preventivos do cncer do colo do tero? Postos de coleta de exames preventivos ginecolgicos do Sistema nico de Sade (SUS) esto disponveis em todos os estados do pas e os exames so gratuitos. Procure a Secretaria de Sade de seu municpio para obter informaes. Quais os riscos da infeco por HPV em mulheres grvidas? A ocorrncia de HPV durante a gravidez no implica obrigatoriamente numa m formao do feto nem impede o parto vaginal (parto normal). A via de parto (normal ou cesariana) dever ser determinada pelo mdico aps anlise individual de cada caso.

 necessrio que o parceiro sexual tambm faa os exames preventivos? O fato de ter mantido relao sexual com uma mulher infectada pelo papilomavrus no significa que obrigatoriamente ocorrer transmisso da infeco. De qualquer forma, recomendado procurar um urologista que ser capaz - por meio de peniscopia (visualizao do pnis atravs de lente de aumento) ou do teste de biologia molecular (exame de material colhido do pnis para pesquisar a presena do DNA do HPV), identificar a presena ou no de infeco por papilomavrus. Qual o tratamento para erradicar a infeco pelo papilomavrus? A maioria das infeces assintomtica ou inaparente e de carter transitrio. As formas de apresentao so clnicas (leses exofticas ou verrugas) e subclnicas (sem leso aparente). Diversos tipos de tratamento podem ser oferecidos (tpico, com laser, cirrgico). S o mdico, aps a avaliao de cada caso, pode recomendar a conduta mais adequada (Fig. 4).

Qual o risco de uma mulher infectada pelo HPV desenvolver cncer do colo do tero? Embora estudos epidemiolgicos mostrem que a infeco pelo papilomavrus muito comum (de acordo com os ltimos inquritos de prevalncia realizados em alguns grupos da populao brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelo vrus), somente uma pequena frao (entre 3% a 10%) das mulheres infectadas com um tipo de HPV com alto risco de cncer desenvolver cncer do colo do tero.

H algum fator que aumente o risco de a mulher desenvolver cncer do colo do tero? H fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do cncer de colo do tero em mulheres infectadas pelo papilomavrus: nmero elevado de gestaes, uso de contraceptivos orais (plula anticoncepcional), tabagismo, pacientes tratadas com imunosupressores (transplantadas), infeco pelo HIV e outras doenas sexualmente transmitidas (como herpes e clamdia). Parecer sobre a vacina profiltica contra o HPV Posicionamento do Ministrio da Sade A discusso sobre a incorporao da vacina contra HPV no Brasil, no mbito do Ministrio da Sade, at o momento, foi feita em duas etapas, a primeira pelo Grupo de Trabalho constitudo pela Portaria GM/MS No 3.124, de 7 de dezembro de 2006, sob a coordenao executiva do Instituto Nacional de Cncer, cujas principais concluses e sugestes, em 11 de abril de 2007, foram: Concluses a) Existem ainda importantes lacunas de conhecimento cientfico sobre a vacina, tais como a durao da imunidade conferida, o uso em imunodeprimidos e gestantes, e a necessidade de vacinao de reforo. b) A indicao atual da vacina est limitada populao feminina de 9 a 26 anos, porm ela s confere imunidade para aquelas mulheres ainda no expostas aos HPV tipos 6, 11, 16 e 18, situao esperada apenas para mulheres que no iniciaram atividade sexual. c) A implantao de um programa de imunizao especfico exigir o desenvolvimento de nova infraestrutura operacional e de vigilncia epidemiolgica, incluindo suporte laboratorial para identificao e monitoramento da circulao dos diversos tipos de HPV no pas, ainda no disponveis no SUS. d) O gasto estimado para a vacinao de meninas somente na faixa etria de 11 a 12 anos, para uso durante um ano, tomando-se por base o preo comercial no pas aprovado pela ANVISA para as trs doses significaria um montante de 1,857 bilho de reais. O oramento para a aquisio dos 44 imunobiolgicos (vacinas e soros) para o Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade para o ano de 2006 foi de 750 milhes de reais. Portanto, a incluso da vacina contra o HPV significaria um incremento de quase trs vezes o oramento do Programa Nacional de Imunizaes. e) A FIOCRUZ, atravs do Instituto Bio-Manguinhos, j manifestou interesse na fabricao da vacina e vem trabalhando no sentido de verificar a situao de patentes e a existncia de condies tcnicas e operacionais para o desenvolvimento nacional, bem como vem analisando alternativa para transferncia de tecnologia.

Sugestes 1. Fortalecer as aes de controle para o cncer do colo do tero, j estabelecidas pelo Ministrio da Sade e coordenadas pelo INCA, na lgica de integrao de todas as aes que visam melhoria da ateno sade da mulher. 2. Estruturar a rede de laboratrios da CGLAB/DEVEP/SVS para a identificao e o monitoramento da infeco pelo HPV. 3. Realizar os seguintes estudos, a serem promovidos pelo DECIT/SCTIE: a. inqurito de prevalncia para conhecer a distribuio dos tipos de HPV no Brasil; b. anlise de custo-efetividade; c. reviso sistemtica sobre a efetividade da vacina contra o HPV em mulheres. 4. Criar condies para a produo nacional de vacina atravs do desenvolvimento interno ou pelo processo de transferncia de tecnologia para o parque produtor nacional pblico, a exemplo de outras vacinas do calendrio oficial do Programa Nacional de Imunizao da Secretaria de Vigilncia em Sade, com vistas garantia de autonomia e sustentabilidade da vacinao contra o HPV. 5. O grupo no recomenda a incorporao da vacina contra o HPV, no momento, como poltica de sade pblica. 6. esta recomendao dever ser revista assim que as medidas sugeridas possam oferecer subsdios suficientes para anlise ou a partir de estudos populacionais de grande impacto na ocorrncia do cncer do colo do tero. Em 10 de fevereiro de 2010, o Ministrio da Sade, pela Portaria GM/MS No 310, constituiu novo Grupo de Trabalho, tambm sob a coordenao executiva do Instituto Nacional de Cncer, para avaliar os resultados do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero, correlacionando seus indicadores de processo e gesto com a evoluo das curvas de incidncia e mortalidade, nacional e regionalmente; indicar, de modo sistemtico, pontos fortes e fracos do atual Programa; elaborar propostas de aperfeioamento tcnico e operacional do Programa; elaborar proposta de ao dirigida s regies de mais altas taxas de incidncia e mortalidade; avaliar o estado da arte de novas tecnologias para a preveno e controle do cncer de colo tero e propor estudos dirigidos para a realidade do Brasil. Este grupo fez a discusso sobre a incorporao da vacina contra HPV no Brasil foi feita de forma integrada, levando em considerao as sugestes e recomendaes elaboradas pelo grupo de trabalho anterior. A discusso considerou as duas vacinas atualmente disponveis e aprovadas pela ANVISA para uso no Brasil, sendo uma quadrivalente (Gardasil, Merck) e outra bivalente (Cervarix, Glaxo-SmithKline) com fim de preveno primaria para cncer do colo de tero, concluindo que as evidncias cientficas disponveis at o momento relacionadas vacinao contra o HPV indicam que: Ambas as vacinas so profilticas, isto , a proteo conferida maior quando aplicada em mulheres livres da infeco, ou, antes do incio da vida sexual. No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao preveno de leses intraepiteliais cervicais. Dificuldades de adeso ao esquema vacinal apontam para efetividade menor do que aquela observada nos ensaios clnicos. Ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas durao da eficcia, eventual necessidade de dose de reforo e proteo cruzada. A abrangncia da proteo conferida pela vacina dependente da proporo dos tipos 16 e 18 de HPV prevalentes na populao. A vacinao no exclui a necessidade do rastreio e causa impacto significativo no custo do sistema de sade sem correspondente economia para as aes de rastreamento. A reduo da prevalncia de leses intraepiteliais cervicais aponta para necessidade de utilizao de testes mais sensveis e especficos para o rastreio de populaes vacinadas. As desigualdades existentes de acesso ao rastreio podero ser perpetuadas no acesso as vacinas. Ademais, em funo da prpria histria natural da doena, espera-se um impacto da vacinao na reduo do cncer em 30-40 anos. No entanto h necessidades atuais na perspectiva do controle do cncer de colo uterino que podem ser atendidas pela ampliao e qualificao do rastreamento e tratamento das leses precursoras e dos casos de cncer detectados, que podem ter impacto na reduo da mortalidade em aproximadamente 10 anos, principalmente na populao com maior incidncia deste tipo de cncer. Adicionalmente foram prestados esclarecimentos sobre os processos de incorporao tecnolgica no mbito de Ministrio da Sade e, consequentemente, o grupo concluiu que a incorporao da vacina contra HPV na realidade atual no factvel, pois levaria inviabilidade do equilbrio no financiamento do SUS. O grupo tambm considerou prudente se esperar o resultado do estudo que se encontra em

desenvolvimento, financiado pelo DECIT/MS, sobre custo-efetividade da vacina no Brasil. Os resultados deste estudo podem ser conclusivos para uma deciso futura sobre o tema. Quanto orientao de incorporao tecnolgica para uma futura produo nacional por laboratrios pblicos que j produzem outras vacinas no Brasil, o grupo tambm sugeriu cautela em funo da existncia de estudos que avaliam a disponibilidade, prevista para os prximos anos, de uma nova gerao de vacinas contra HPV mais efetivas que as atuais. Assumindo a competncia para a qual foi constitudo, o Grupo de Trabalho elaborou propostas para o aperfeioamento tcnico e operacional do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero. As proposies foram realizadas aps ampla anlise do cenrio nacional, com avaliao da estrutura e das estratgias para alcanar os objetivos de reduo das taxas de incidncia e mortalidade por cncer de colo do tero preconizados pelo programa. As propostas apresentadas pelo grupo de trabalho foram sistematizadas pelos redatores em cinco eixos e apresentadas de acordo com a prioridade estabelecida. O Eixo 5 contemplou a avaliao de alternativas de aes para o controle do cncer de colo sendo uma das propostas orientar gestores sobre as consequncias da adoo no criteriosa do uso das vacinas com possvel impacto negativo desta prtica na alocao de recursos financeiros disponveis para a assistncia sade. Posicionamento da Organizao Mundial da Sade No mbito mundial, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a vacinao rotineira contra HPV seja includa nos programas nacionais de imunizao contanto que a preveno do cncer colo do tero e de outras doenas relacionadas ao HPV representem uma prioridade em sade pblica; seja factvel a introduo da vacinao atravs do programa nacional de imunizao; a sustentabilidade do financiamento possa ser assegurada e a custo-efetividade das estratgias de vacinao no pas ou regio seja considerada. Segundo a OMS, as vacinas contra HPV devem ser introduzidas como parte de uma estratgia coordenada para a preveno do cncer colo do tero e de outras doenas relacionadas ao HPV, e, principalmente, no deve diminuir ou desviar recursos dos programas de rastreamento, pois a continuidade dos mesmos imprescindvel. No caso da vacinao ser implementada necessrio garantir o monitoramento e registro em longo prazo da cobertura alcanada; dados individuais da populao vacinada; vigilncia de efeitos adversos; impacto na prevalncia de subtipos de HPV, incidncia de condilomatose anogenital, anormalidades citolgicas, leses precursoras e cncer invasivo e mortalidade por cncer invasivo. 3: Vacinao em homens A eficcia da vacina contra HPV foi comprovada em homens para preveno de condilomatose genital e neoplasia intraepitelial peniana. Todavia no foi avaliado o impacto dessas doenas, provavelmente no prioritrias, em sade pblica. Teoricamente, se os homens forem vacinados contra HPV, as mulheres estariam protegidas atravs de imunidade indireta ou de rebanho, pois o vrus sexualmente transmissvel. Entretanto, estudos que avaliaram a custo-efetividade das vacinas para a preveno do cncer do colo do tero atravs de modelos matemticos mostraram que um programa de vacinao de homens e mulheres no custo-efetivo quando comparado com a vacinao exclusiva de mulheres.

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