ARTIGOS DE REVISO PROCESSO SADE-DOENA E PROMOO DA SADE: ASPECTOS HISTRICOS E CONCEITUAIS

Health-illness process and health promotion: conceptual and theoretical aspects

Rosalba Cassuci Arantes1, Joice L.Appelt Martins, Michelle Faria Lima, Rosangela Malard N. Rocha4, Rosalina Carvalho da Silva5, Wilza Vieira Villela6

RESUMO
Este artigo apresenta algumas das concepes acerca do processo sade-doena e promoo da sade que figuram na literatura brasileira recente, visando contribuir para a reflexo sobre seus diferentes modos de sua apreenso e concretizao. Tem, como referncia, os contextos sociohistricos que influenciaram a construo dos conceitos em questo, analisados a partir da argumentao de autores contemporneos representativos do campo. O trabalho estrutura-se em dois blocos: o primeiro corresponde apresentao de diferentes conceituaes sobre sade, doena e processo sade-doena, relacionando-os aos momentos histricos que lhes deram origem. No segundo, procura-se descrever o desenvolvimento dos conceitos e prticas de promoo da sade e de preveno nos ltimos anos e sua incorporao ao Sistema nico de Sade - SUS. A anlise desta evoluo histrica mostra que embora os conceitos talvez sejam ainda limitados para expressar a extenso e concretude das iniciativas implementadas no mbito do SUS, tm grande utilidade operacional no sentido de orientar projetos polticos sanitrios. PalavRaS-chavE: Promoo da Sade. Sade Pblica. Processo Sade-Doena. Sistema nico de Sade.

aBSTRacT
This article presents some of the concepts surrounding the health-illness process and the health promotion efforts that appear in recent Brazilian literature, aiming to contribute toward some reflection on the different types of concern and their manifestations. As a reference, we cite the sociohistorical contexts that influenced the development of the concepts in question, based on the arguments of contemporary representative authors. The work is structured into two blocks: the first presents the different conceptualizations of health, illness and the process health-illness, relating them with the historical settings from which they originated. The second describes the development of the concepts and practices of health promotion and prevention strategies in the past few years, and its incorporation into the Brazilian Public Health System - SUS. The analysis of this evolutionary process shows that although these concepts are perhaps still limited in describing the extent and concreteness of the initiatives implemented within the scope of SUS, they have great operational value in guiding health policy projects. KEy wORdS: Health Promotion. Public Health. Health-Disease Process. Single Health System

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Enfermeira, Mestranda em Promoo da Sade pela Universidade de Franca. Educadora Fsica, Mestranda em Promoo da Sade pela Universidade de Franca. Fisioterapeuta, Mestranda em Promoo da Sade pela Universidade de Franca. Mdica, Mestranda em Promoo da Sade pela Universidade de Franca. Psicloga, docente do PPG em Promoo de Sade da UNIFRAN Mdica, docente do PPG em Promoo de Sade da UNIFRAN Rua Dr. Vasconcellos Teixeira, N. 155, Apto. 101, Alto do Crrego, Paracatu MG. E-mail: rosalbacassuci@yahoo.com.br

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InTROdUO
Este artigo apresenta uma reviso de algumas das concepes acerca do processo sade-doena e da promoo da sade que figuram na literatura recente, tomando como referncia aportes de autores representativos do campo, visando contribuir para a reflexo sobre suas prticas na atualidade. Para tanto, consideram-se os contextos sociohistricos que influenciaram a construo de cada um dos conceitos referidos, pois a realidade nada mais do que a unio entre filosofia e histria. Segundo Gramsci (1991, p.37), a filosofia de uma poca histrica, portanto, no seno a histria desta mesma poca, a massa de variaes que o grupo dirigente conseguiu determinar na realidade precedente: nesse sentido, histria e filosofia so inseparveis, formam um bloco. Ainda de acordo com este autor, o conhecimento derivado da filosofia comprova que a conscincia limitada por fatores externos das classes em domnio, o que podemos chamar de ideologia. As ideologias nada mais so do que conjunto de idias que formam uma super estrutura, sendo que elas podem ser orgnicas, necessrias a uma determinada estrutura ou arbitrrias, desejadas. Elas tm uma funo psicolgica, pois organizam as massas humanas, formam o terreno sobre o qual os homens se movimentam, adquirem conscincias de sua posio (GRAMSCI, 1991, p.38). Na medida em que o homem acreditou, por longo tempo, nos conceitos e nomes das coisas como verdades absolutas, adquiriu aquele orgulho com que se elevou acima do animal: pensava ter efetivamente na linguagem o conhecimento do mundo. De fato, a linguagem o primeiro grau do esforo em direo cincia (NIETZCHE, 1996). A linguagem tem como principal funo a de representar uma realidade. Toda rea cientfica se transforma em campos simblicos que se legitimam na medida em que conseguem estabelecer uma linguagem fundamentada em conceitos, mtodos e tcnicas para compreenso do mundo (TEIXEIRA, 2003). A cincia tem como principal objetivo descrever e interpretar a realidade, sua tradio se expressa na linguagem que conta seus acmulos, suas repeties, suas superaes. Como, ao longo da Histria, a mesma passa por constantes transformaes e renovaes, os cientistas sempre produzem novos paradigmas, que sero sempre parciais e inacabados, por terem como principal caracterstica a superao de sua condio de existncia. No possvel
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pensar em um paradigma que seja particular, exclusivo de uma cincia isolada. Um paradigma afeta ao mesmo tempo todas as disciplinas cientficas, exatas ou no (SANTOS, 1990, p.159). Toma-se como pressuposto que conceitos refletem realidades sociohistricas especficas, expostas a desconstrues e a novas construes (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 2006) o que tambm pode ser observado no campo da sade. O conceito de sade trabalhado a partir da definio da Organizao Mundial de Sade, que a considera no como ausncia de doena, mas numa perspectiva positiva e ampliada, cujo foco o processo social de sua produo. Isto requer a convocao de conhecimentos interdisciplinares e a mobilizao de prticas intersetoriais que visem expanso dos modelos de interveno para alm do enfoque biomdico. Para Morin (2004), um conceito no pode ser tomado como capaz de substituir algo que mais complexo [...] o pensamento um combate com e contra a lgica, com e contra o conceito.

MTOdO
Foi feita uma reviso bibliogrfica com as palavras-chave: promoo da sade e processo sade doena. Selecionaram-se artigos originais de alguns autores representativos do campo que figuram na literatura recente, considerando as circunstncias sociohistricas que influenciaram a construo dos referidos conceitos e prticas, visando contribuir para uma reflexo sobre estes na atualidade. O perodo de publicao selecionado foi entre os anos de 2000 a 2007, para refletir a produo mais recente sobre o tema (da dcada de 90 at a atualidade). Na primeira parte do trabalho, realizado um percurso histrico pelas distintas concepes de sade, doena e processo sade-doena que tm orientado as prticas ao longo do tempo. Na segunda, procura-se contrapor o desenvolvimento dos conceitos e prticas da promoo da sade aos de preveno, a partir da sua incorporao ao Sistema nico de Sade do Brasil.

PROBlEMaTIzandO OS cOncEITOS dE SadE E dOEna

A historicidade dos conceitos deriva da necessidade contnua de produo de instrumentos que possam orientar o pensamento na busca de solues para os desafios da vida cotidiana. Por conseguinte, a sua produo se apia nas
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concepes filosficas, tericas e polticas hegemnicas em um determinado momento, no sendo possvel, portanto, abordar um conceito sem refletir sobre a sua histria. A histria da produo dos conceitos de sade e doena marcada pelas diferentes tentativas de buscar modelos explicativos para os sofrimentos humanos que pudessem superar a viso mgico-religiosa dominante. Com o nascimento da chamada Medicina Moderna, ao final da poca clssica, estas explicaes comeam, de fato, a serem substitudas pela busca das causas biolgicas que estariam na origem dos processos patolgicos. Este entendimento da doena, no entanto, mostrase insuficiente para abordar a sade e, na dcada de 70, comeam a surgir as primeiras tentativas sistemticas de construir teoricamente um conceito de sade. Este esforo inicial, entretanto, ainda est ancorado no modelo biomdico e numa abordagem negativa da idia de sade. A idia de que existe uma estrutura dinmica e biolgica que permite um funcionamento normal do corpo; qualquer alterao nestes domnios causaria a doena. Assim, como aponta Boorse (1975) citado por Czeresnia e Freitas (2003, p.56): sade se refere normalidade no cumprimento das funes das diferentes partes do organismo: o normal objetiva e propriamente definido como aquele cuja funo est em acordo com o seu desenho. Estes modelos explicativos que tomam a sade e a doena como duas faces de uma moeda cunhada pela materialidade do corpo rapidamente do lugar a novos modelos que buscam incorporar a cultura e a linguagem enquanto mediadores no processo de adoecimento. Kleinman, et al. (1978) citado por Czeresnia e Freitas (2003, p.98), por exemplo, mesmo reconhecendo a existncia de patologias, alteraes ou disfunes de processos biolgicos e/ou psicolgicos, definidos de acordo com a concepo biomdica, introduzem a idia de enfermidade, que diz respeito aos processos de significao cultural da doena: a sade, a enfermidade e o cuidado so parte de um sistema cultural e assim devem ser entendidos em suas relaes mtuas; examin-los isoladamente distorce a compreenso da natureza de cada um deles e o modo como funcionam em um dado contexto. Desde uma perspectiva distinta, Canguilhem (1995) citado por Czeresnia e Freitas (2003) afirma que impossvel associar normalidade e sade, ou anomalia e patologia, dado que a vida no se resume ao funcionamento fisiolgico do organismo individual e que o ser vivo e o meio no podem ser chamados de normais se forem considerados em separado (CZERESNIA; FREITAS,2003, p.57).
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Para Good e Good (1980), citado por Czeresnia e Freitas (2003), as fronteiras entre o normal-patolgico e sade-doena seriam estabelecidas pelas experincias de enfermidade em diferentes culturas, pelos modos como elas so narradas e pelos rituais empregados para reconstruir o mundo que o sofrimento destri [...], a enfermidade situase no domnio da linguagem e do significado e, por isso, constitui-se em uma experincia humana (CZERESNIA; FREITAS, 2003, p.98). Entretanto, a distino entre patologia e enfermidade tambm no d conta da dimenso social do processo de adoecimento, considerando-se esta ltima no apenas enquanto determinante, mas tambm, e fundamentalmente, como um processo de atribuio de significados socialmente reconhecidos a signos de comportamentos desviantes e sinais biolgicos, de modo a transform-los em eventos plenos de sentido. Outra vertente na discusso do processo sade-doena tenta escapar das definies de sade que tomam por referncia os processos patolgicos ou que consideram os processos sociais de nominao e reconhecimento, para buscar definies de carter positivo e no relacional. O exemplo mais famoso desta tendncia a definio da Organizao Mundial de Sade, como um estado completo de bem estar fsico, social e mental. No entanto, segundo alguns crticos, o termo bem estar como a perfeita satisfao fsica ou moral, sustenta-se em uma utopia, onde o perfeito escapa, pelas impossibilidades e imperfeies humanas, inviabilizando a conquista plena da satisfao (BRTAS et al, 2005). Segundo Stachtchenko e Jenicek, (1990) citado por Alves et al (1996), essa definio conceitua a sade como uma meta ideal, que pode ser abordada, mas nunca alcanada. um estado abstrato (ALVES et al., 1996). Czeresnia e Freitas (2003) buscam, ento, uma perspectiva mais realista, apontando que a sade no poder ser pensada como carncia de erros, mas sim como a capacidade de enfrent-los [...] e que a experincia do vivo inclui a experincia da doena. Na mesma direo, Tavares (1994) citado por Silva (2006) afirma que [...] a sade e doena em sentido absoluto no existem. Ambas so a totalidade de um processo, a prova disso que no se consegue definir uma sem falar da outra (SILVA, 2006). Para Stdile (1996) citado por Moreschi (2000), os indivduos em geral no so saudveis ou doentes, apresentam diferentes graus nas suas condies de sade, que podem variar, dependendo de uma grande quantidade de fatores que a determinam em dado momento (MORESCHI, 2000, p.3).
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Para alguns autores, uma das dificuldades da definio do processo sade-doena repousaria no modo como descrito o corpo humano, cuja diviso em sistemas, aparelhos e rgos cria quase que uma impossibilidade de pensar-se no corpo enquanto totalidade complexa. Para Czeresnia e Freitas (2003), o corpo assim, desconectado de todo o conjunto de relaes que constituem os significados da vida, desconsiderando-se que a prtica mdica entra em contado com homens e no apenas com seus rgos e funes. Esta posio est de acordo com Canguilhem quando se pergunta: O que um sintoma, sem contexto, sem pano de fundo? O que uma complicao, separada daquilo que a complica? Quando classificamos como patolgico um sintoma ou um mecanismo funcional isolado, esquecemos que aquilo que os torna patolgicos sua relao de insero na totalidade indivisvel de um comportamento individual. De tal modo que a anlise fisiolgica de funes separadas s sabe que est diante de fatos patolgicos devido a uma informao clnica prvia; pois a clnica coloca o mdico em contato com indivduos completos e concretos e no com seus rgos ou suas funes. A patologia, quer seja anatmica ou fisiolgica, analisa para melhor conhecer, mas ela s pode saber que uma patologia, isto , estudo dos mecanismos da doena porque recebe da clnica essa noo de doena cuja origem deve ser buscada na experincia que os homens tm de suas relaes de conjunto com o meio (CANGUILHEM, 1990, p.64-65). A sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem a experincias singulares e subjetivas, impossveis de serem reconhecidas e significadas integralmente pela palavra. A primeira no objeto que se possa delimitar, no se traduz em conceito cientfico, da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer (CZERESNIA; FREITAS, 2003). InTERvIndO SOBRE a SadE: PROMOO x PREvEnO Segundo Canguilhem (1990), aceitar um determinado conceito ou idia de sade implica escolher certas intervenes sobre o corpo e a vida dos sujeitos e implica, ao mesmo tempo, na redefinio do espao onde se exerce o controle administrativo dos indivduos, entendidos como grupo humano, como populao. O conceito positivo e ampliado de sade possibilita que se reflita sobre o processo social de sua produo. Isto requer a mobilizao de conhecimentos interdisciplinares e
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prticas intersetoriais, no sentido de aes que estimulem e promovam a produo da sade. neste sentido que o movimento de promoo da sade busca formas de operacionalizao da perspectiva positiva da sade por meio da articulao de saberes tcnicos e populares, institucionais e comunitrios, pblicos e privados, agindo sobre os determinantes gerais da sade e da qualidade de vida, incluindo a os cenrios econmicos, polticos e sociais onde vivem os indivduos e as populaes concretas. O termo promoo da sade aparece pela primeira vez em 1920, em Winslow, no contexto do final da primeira guerra mundial e fortalecimento das organizaes de trabalhadores, descrevendo o esforo da comunidade organizada para alcanar polticas que melhorassem as condies de sade e os programas educativos para a populao. Em 1946, tambm inspirado pelo necessrio empenho de reconstruo nacional em perodo de ps-guerra, Sigerist definiu como tarefas essenciais da medicina a promoo da sade, preveno de enfermidades e acidentes e a ateno curativa (CZERESNIA; FREITAS, 2003). No modelo de histria natural das doenas desenvolvido por Leavell e Clarck [no est indicado nas referencias], a promoo da sade aparece includa no conjunto de aes a serem desenvolvidas no primeiro nvel da ateno, a preveno primria. Apesar de esse modelo ter dado uma significativa contribuio para o controle das doenas infecto-contagiosas, no tem sido to til quando se aplica s doenas crnicas no-transmissveis, mais diretamente relacionadas aos modos e hbitos de vida de cada indivduo que presena de um agente biolgico num ambiente especfico. Nesta perspectiva, a preveno primria, neste caso, estaria mais relacionada a uma mudana em alguns hbitos ou prticas do que a aes coletivas sobre o ambiente ou o espao. Uma crtica feita a este tipo de propostas de promoo da sade a premissa de que os indivduos devem assumir a responsabilidade sobre os efeitos deletrios de seus hbitos de vida no saudveis, derivando da a noo de culpabilidade das vtimas, na qual os grupos populacionais margem do desenvolvimento capitalista so responsabilizados por problemas de sade cujas causas reais, sociais, econmicas e culturais, encontram-se fora de sua governabilidade (PEREIRA, 1995). A pertinncia deste tipo de crtica e a importncia de continuar buscando alternativas para que a sade no se restrinja apenas ao combate das doenas fazem com que a discusso sobre o sentido, contedo e a abrangncia da promoo da sade seja revigorada em 1974, com o Relatrio de Lalonde. Para entender as razes pelas quais a promoo
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da sade (re) emerge nesse momento, necessria uma rpida contextualizao histrica. No perodo imediatamente anterior, a Europa erguia-se da Segunda Guerra Mundial e, por isso, instalavam-se polticas pblicas direcionadas ao bem-estar social e solidariedade. Em contrapartida, na Amrica do Norte expandia-se o liberalismo, doutrina cuja nfase posta sobre o individuo, o crescimento econmico e a acumulao privada. A sade no escapa lgica de mercado, estando direcionada para o tratamento das doenas e focalizada na prtica mdica. A sade entra na esfera do consumo privado, ou seja, na sndrome da medicina moderna, procedimentos desnecessrios, consumo excessivo de medicamentos, expropriao da autonomia decisria do usurio e conseqente descompromisso com a produo de sade (CAMPOS, 2006). No cenrio internacional, os sistemas e servios de sade apresentam-se cada vez mais em crise, devido a suas razes fincadas na concepo do estado de bem estar social, impossibilidade de manter esta concepo e as prticas da decorrentes frente s mudanas demogrficas, epidemiolgicas, polticas e culturais das sociedades contemporneas, e ao volume de recursos financeiros, tecnolgicos e operacionais requeridos para responder a estas novas demandas. O Informe Lalonde, divulgado em 1974, no Canad, foi elaborado como resposta necessidade de combater os custos crescentes da assistncia mdica e de fazer frente ao reduzido impacto da abordagem mdica de doenas crnico-degenerativas Pasche e Hennington (2006) apud Castro e Malo (2006), sendo considerado um marco conceitual na rea da promoo da sade, ao ampliar o conceito do campo da sade para alm da assistncia mdica e apontar para outros determinantes (LACERDA, 2002). Segundo o Relatrio de Lalonde, a sade [...], resulta de um conjunto de determinantes localizveis no campo da sade e nele, em quatro grupos explicativos: ambiente (natural e social), estilo de vida (comportamento individual que afeta a sade), biologia humana (gentica e funo humana) e organizao de servio de sade. Esse relatrio apresenta cinco estratgias para enfrentar os problemas deste campo: promoo de sade, regulao, eficincia da assistncia mdica, pesquisa e fixao de objetivos, e preconiza que as aes de sade devam ter como objetivo adicionar anos vida e adicionar vida aos anos, por meio de uma responsabilidade individual (CARVALHO, 2005, p.46). Ainda na dcada de 70, so realizadas as primeiras Conferncias Internacionais das Naes Unidas voltadas para a sade. O debate sobre promoo da sade atravessa
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as fronteiras canadenses para fomentar discusses em mbito internacional, por meio dos principais rgos como a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Em 1978, a OMS, em colaborao com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), realiza a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios da Sade, em Alma-Ata. nesta conferncia que os pases participantes celebram o compromisso de Sade para Todos no ano 2000, estabelecendo um conjunto de oito elementos essenciais para atingir tal meta, a saber: educao dirigida aos problemas de sade prevalentes e mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e nutrio adequada; abastecimento de gua e saneamento bsicos apropriados; ateno materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento apropriado de doenas comuns e acidentes e distribuio de medicamentos bsicos. Apesar de importantes, alguns dos resultados desta conferncia foram pouco divulgados como: a reafirmao de que a sade um direito humano fundamental, de que as desigualdades so inaceitveis; de que os governos tm responsabilidade pela sade dos cidados e a populao tem direito de participar das decises no campo da sade, Buss (2000 apud Lacerda 2002). No entanto, a Conferncia de Alma-Ata contribuiu para a construo do conceito atual de promoo da sade e os seus resultados embasaram a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade realizada em Ottawa, no Canad, em 1986. A Carta de Ottawa (1986) foi um documento que se tornou referncia para as demais Conferncias Internacionais de Promoo da Sade realizadas pela OMS. Ali, a promoo da sade se define como um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Percebe-se uma maior amplitude neste conceito, reforando a responsabilidade do indivduo e agora tambm da comunidade, j que a promoo da sade visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar maneiras que permitam a todas as pessoas realizarem seu potencial de sade (BRASIL, 2002). Em 1988, a Conferncia de Adelaide elege como tema central as polticas pblicas saudveis e seus possveis impactos sobre a sade, realando a proposta de intersetorialidade, que a partir da tem marcado o discurso de promoo de sade. Afirma tambm a viso global e a responsabilidade internacionalista da promoo da sade (BUSS, 2000).
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Segundo Salazar (2004), a OPAS, em 1990, props uma definio, segundo a qual a promoo da sade resultante das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e de outros setores sociais e produtivos, visando o desenvolvimento de melhores condies de sade individual e coletiva. A III Conferncia Internacional de Promoo da Sade foi realizada em Sundsvall, em 1991. Nela foi discutido o ambiente favorvel e promotor de sade, trazendo, assim, o tema ambiente em seu sentido mais amplo, inclusive na perspectiva do desenvolvimento sustentvel e humano (BRASIL, 2002). Desta forma, ao final do sculo XX, a promoo da sade representava uma estratgia promissora contra os mltiplos problemas de sade que afetam as populaes humanas e seu entorno. Por isso, na Conferncia de Jacarta, em 1997, discutiu-se e refletiu-se sobre a promoo da sade para um novo sculo em diversos cenrios (BRASIL, 2002). A partir do ano 2000, ocorreram outras conferncias como a do Mxico, que teve como objetivo principal demonstrar como a promoo da sade faz diferena na sade e na qualidade de vida, especialmente para as pessoas que vivem em circunstncias adversas. A marca, nestes eventos, foi um olhar para a promoo de sade que engloba desde as polticas pblicas em geral, at as organizaes e sujeitos envolvidos nas mltiplas dimenses da vida social (CARVALHO et al., 2003). Atualmente, a promoo da sade tem sido norteada pela busca de autonomia de indivduos e grupos e de eqidade, desafio que se impe, dado que os mecanismos de produo de desigualdades so muitos, antigos e arraigados nas dinmicas sociais, no havendo consenso entre as explicaes elaboradas em torno do tema. Rosseau, importante filsofo suo do sculo XVIII, por exemplo, parte da considerao de que os homens nascem iguais, mas so tornados desiguais pela sociedade, que se superpe lentamente ao estado de natureza pelo desenvolvimento das artes. J o filsofo alemo Nietzsche parte do pressuposto de que os homens so, por natureza, desiguais e apenas a sociedade, com sua moral gregria, com sua religio da compaixo e da resignao pode fazer que se tornem iguais. Para Albuquerque et al. (1976), um sistema justo consistiria em tratar os iguais de modo igual e desigualmente os desiguais, o que sugere a seguinte pergunta: Quem so os iguais e quem so os desiguais? Para Marx, a desigualdade existente e moldada pelas relaes de produo, nas quais h um ser dominante e outro dominado e o Estado, um representante do poder das classes dominantes. Este pensador postula que as
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formas democrticas so tanto um instrumento quanto um perigo para a burguesia, j que as mesmas podem ser utilizadas para criar iluses ou tornar-se um meio pelo qual as massas venham a deter o poder (MARX, 1985). Para Gramsci, terico italiano de sculo XX, cuja obra se filia ao pensamento de Marx, os indivduos so a sntese das relaes existentes, mas tambm da histria destas relaes, isto , o resumo de todo o passado (GRAMSCI, 1991). Para este autor, se hoje existem tantos problemas sociais e vive-se em uma dominao constante sobre as massas, porque os indivduos no sabem o poder que cada um tem sobre o todo, pois, se soubessem, conseguiriam reverter a situao com revolues organizadas. A democratizao dos espaos sociais, pr-requisito para uma efetiva promoo de sade, somente poder acontecer se estiver baseada no empoderamento dos indivduos e grupos, processo este que implica em acumulao de saber e de poder pela populao e pressupe a democratizao da informao e a ampliao da autonomia do sujeito. Isto requer uma ampla e profunda discusso sobre as relaes existentes entre pobres e ricos, especialistas e no-especialistas, pases desenvolvidos e em desenvolvimento, homens e mulheres, heterossexuais e homossexuais (CARVALHO, 2004). Para Buss (2000), o empoderamento da populao, por meio da difuso das evidncias das relaes entre sade e seus pr-requisitos, enfocado nas estratgias de promoo da sade, visto que, numa nova distribuio de deveres e direitos entre Estado e sociedade, entre indivduos e coletivo, entre pblico e privado, a questo da participao deve ser entendida e praticada como uma sade que queremos. De fato, a idia de um mundo em que todos tenham sade se apresenta como um norte potente e agregador de organizao e resistncia poltica. Por exemplo, ao final da dcada de 1970, quando o Brasil se encontrava em plena luta contra a ditadura militar e a rea da sade defendia a idia de que no h sade sem democracia, Sade para todos no ano 2000 foi o lema e emblema lanado durante a I Conferncia Mundial de Sade na luta pela eqidade e justia sanitria e tambm contra o autoritarismo dos regimes militares em vrios pases (PASCHE ; HENNINGTON 2006 apud CASTRO; MALO 2006) . Desde a segunda metade do sculo XX, os movimentos sociais tm buscado o reconhecimento dos direitos sociais ao lado dos direitos de civis e polticos, na perspectiva de que os direitos sociais, como o direito educao, ao trabalho e sade, visam reduzir as desigualdades sociais. No Brasil, a partir de 1988, o direito sade foi incorporado Constituio Federal no artigo 196 que diz: Sade
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um direito de todos e um dever do Estado (BRASIL, 2006 p. 7). A promoo da sade assumida pelo Sistema nico de Sade no texto da Lei 8080/90, Art. 2, pargrafo 1, que afirma: garantir a sade consiste na reformulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2006, p. 10). Segundo Carvalho (2003), os fundamentos bsicos da promoo da sade esto em total acordo com o carter progressista, democrtico e humanitrio dos novos movimentos sociais, na medida em que ambos se orientam na perspectiva de garantia e universalizao dos direitos sociais. Ao mesmo tempo, seu foco sobre o indivduo compatvel com os valores da democracia neoliberal das sociedades nos quais muitos deles surgiram. Assim, a promoo da sade teria como foco a transformao das condies de vida das populaes mais desfavorecidas, e o estmulo participao dos indivduos nos processos decisrios relacionados, direta ou indiretamente, sua sade. Esta ambigidade que permeia as propostas de promoo de sade - em parte relacionada sua origem e desenvolvimento a partir de processos de mudanas polticas e de reforma do setor sade - no passa despercebida pelos autores que refletem sobre o tema. Assim, sero apontados tanto o carter aparentemente progressista da proposta, no qual procura-se articular os temas de sade com os de qualidade de vida, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, quanto os aspectos normativos e individualizantes das imposies e formaes neoliberais. Arouca (1975) citado por Teixeira (2006) distingue os apologticos, os tecnocrticos e os crticos nas anlises sobre promoo da sade. Os primeiros acreditam no papel transformador da Promoo da Sade, seja na amplitude das intervenes sobre os determinantes sociais ou seja somente na sua compreenso. Os segundos tratam de incorporar as propostas a discursos e prticas concretas; j os terceiros distanciam-se por meio de crticas tanto ao carter normativo quanto a sua incorporao da prtica (TEIXEIRA, 2006). Carvalho (2005) admite a ambigidade das propostas de promoo da sade, apontando que a mesma chamada a tratar de situaes complexas onde o risco no mais externo ao indivduo, mas se inscreve com ele num complexo nico de mltiplas dimenses - biolgica, social e cultural. Ainda na direo do reconhecimento de certa ambigidade como inerente ao objeto, Stachtchenko e Jenicek (1990)
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citado por Buss (2003) referem-se promoo da sade como um conceito integrativo de amplo alcance, e Santos et al. (2006) afirmam que promoo de sade o conjunto de aes, intervenes, propostas, processos e movimentos que, atacando as causas mais bsicas das doenas e apontando para novas formas ou condies de trabalho, de vida e de relacionamento do homem consigo mesmo, com seus semelhantes e com o meio ambiente, podem influenciar decises individuais, grupais e coletivas que objetivem melhorar a qualidade de vida dos seres humanos. De qualquer modo, o que se percebe que os discursos sobre promoo da sade remetem a enfoques abrangentes da sade e seus mltiplos determinantes. Para Pereira et al, (2004, p.17), a promoo da sade prope uma atuao que reverta situaes de iniqidades com o objetivo que a eqidade seja alcanada; onde possam ser criadas oportunidades para a justia social; em que diferenas biolgicas e de livre escolha sejam respeitadas, ao mesmo tempo em que sejam asseguradas condies mnimas para uma sobrevivncia digna. Entretanto, Pasche e Hennington (2006) citados por Castro e Malo (2006) criticam essa perspectiva, visto que os autores subestimam a colaborao dos servios e prticas de sade na produo de sade, colocando tal participao de forma perifrica ao passo que ela deveria ser central na interveno sobre ambientes e estilos de vida. Os mesmos autores enfatizam o cuidado que se deve ter com a segmentao entre aes intersetoriais e as tipicamente reconhecidas como pertencentes rea da sade. De fato, existem vrias dificuldades na operacionalizao das propostas de promoo da sade, na medida em que esta depende de decises polticas e investimentos financeiros, nem sempre fceis ou factveis, e tambm do aperfeioamento dos mtodos e tcnicas a serem utilizados no processo de planejamento, acompanhamento e avaliao das aes intersetoriais (TEIXEIRA, 2006). Para Sicoli e Nascimento (2003), as aes de promoo de sade destinam-se a mudanas sociais e fundamentam-se no trabalho comunitrio, envolvem medidas polticas e no dependem somente dos profissionais da sade. O maior obstculo a ser vencido a submisso da populao e a manuteno do poder de poucos. Promoo da sade pretende que situaes de paternalismo e assistencialismo sejam evitadas atravs da participao efetiva da populao e de mecanismos polticos que comecem a promover a eqidade (PEREIRA et al, 2004 p.18). No Brasil, a efetivao da proposta de promoo de sade no mbito do SUS acontece a partir de 1998, quando o Ministrio da Sade inicia a construo da Poltica
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Nacional de Promoo da Sade, visando garantir maior institucionalizao e fortalecimento desta estratgia, superar a dicotomia entre as atividades clnicas e de promoo da sade, e ainda evitar a superposio entre aes de promoo de sade e de preveno de doenas. Com efeito, na prtica cotidiana, com freqncia, difcil distinguir entre uma e outra dimenso; ao mesmo tempo, esta crucial para a reorientao do modelo de ateno sade no pas. O termo prevenir tem o significado de preparar, chegar antes, dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize (FERREIRA 1986). Na sade, ela se define como intervenes orientadas a evitar o aparecimento de doenas. J a palavra promover significa dar impulso, fomentar, originar, gerar (FERREIRA 1986). Seu mbito mais abrangente quando ligado sade visto que a mesma depende da transformao de todos os setores da sociedade. Deste modo, a preveno tem como base o conhecimento epidemiolgico e visa desenvolver estratgias para o controle das doenas infecto-contagiosas, a diminuio dos riscos de doenas degenerativas e a minimizao de danos sade. J a promoo da sade, ao depender de aes de outros setores e das ancoragens socioeconmicas, polticas e culturais, identifica e atua sobre os determinantes do processo sade/doena que atuam tanto a nvel macro quanto micro. Para Czeresnia e Freitas (2003), a principal diferena entre preveno e promoo est no prprio conceito de sade. Na perspectiva da preveno, a sade vista como ausncia de doenas, enquanto que, na promoo a sade, encarada como um conceito positivo e multidimensional resultando, desta maneira, em um modelo participativo de sade. Esta diferena, embora pequena, dado que as prticas em promoo da sade e as da preveno lidam com os mesmos conhecimentos cientficos, radical porque implica em transformaes profundas no uso e operacionalizao das prticas de sade. O entendimento amplo do que diferencia promoo de preveno tambm a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no apenas uma simples limitao tcnica, e sim inerente ao prprio processo de produo do conhecimento. Assim, basear uma ao de sade to somente na evitao das doenas, a partir de estudos que olham grupos de indivduos, mas apagam as singularidades, pode ser pouco efetivo em termos de produo de sade. Ademais, em que pesem os inegveis avanos nas tecnologias de cura, tratamento ou preveno de doenas, as melhorias dos nveis de sade e de qualidade de vida da decorrentes no tm alcanado as populaes de forma eqitativa.
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cOnSIdERaES FInaIS
Podem-se assumir promoo e preveno como aes complementares, porm distintas. Admitindo a produo da sade como resultado de circunstncias polticas, econmicas, ambientais e socioculturais atuando sobre fatores e disposies biolgicas, atribui-se promoo o dever de operar sobre estas circunstncias, de modo a torn-las favorveis sade. A discusso sobre promoo da sade tem, como ponto de partida, o prprio conceito sade. Ao longo da histria, vrias concepes de sade foram formuladas e reformuladas, a partir de configuraes sociopolticas especficas e do arcabouo de conhecimento disponvel. Na dcada de 70, ganham fora as tentativas de construir e operacionalizar conceitos de sade, que ampliassem a perspectiva biomdica de entender sade apenas como ausncia de doena-enfermidade-patologia. nesta inflexo que se expandem os discursos e prticas de promoo de sade, entendidas como aes que asseguram bem estar, autonomia e produtividade - social, afetiva, poltica e cultural - cuja responsabilidade deve ser compartilhada pelos indivduos, Estado e sociedade civil organizada. A promoo da sade representaria uma nova estratgia dentro da sade e do campo social, envolvendo e fomentando a responsabilidade dos diferentes setores de governo na conduo de processos voltados para o empoderamento e a autonomia das comunidades e dos indivduos e a atuao sobre os determinantes sociais da sade. Ao mesmo tempo, representa tambm um desafio, pois invoca a produo de novos saberes, novas prticas e novas estruturas de poder, mas relacionadas ao sentido da capacidade de realizao de desejos coletivos e no da imposio do desejo de um sobre o outro. Embora a concepo positiva de sade que anima a proposio de prticas para a sua promoo talvez ainda seja um pouco vaga ou limitada para expressar a extenso e a concretude das iniciativas implementadas no mbito do SUS, sem dvida tem demonstrado uma grande utilidade operacional no sentido de orientar projetos polticos sanitrios voltados para promover a melhor sade para o maior nmero de pessoas possvel.

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Submisso: outubro de 2007 Aprovao: fevereiro de 2008

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