FARMACOTERAPIA

FARMACOTERAPIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES ALRGICAS Y ASMA

PRACTICA N 9

OBJETIVOS: Que los alumnos profundicen el conocimiento de la fisiopatologa de las enfermedades alrgicas y asma. Identificacin de PRM en los casos clnicos asignados: Elaboracin de una gua de prctica clnica adaptada a la Atencin Farmacutica DESARROLLO: Taller: 1.5 horas Los alumnos se dividirn en grupos de trabajo para el desarrollo de las patologas mencionadas:

Crisis de asma (mesa 4)

Resolvern las siguientes preguntas:

1. Explicar la fisiopatologa de la enfermedad asignada. Identificar factores de riesgo

El principal suceso que caracteriza el cuadro de asma es la presencia de una inflamacin crnica y persistente de las vas areas que lleva a un aumento en la produccin de moco y broncoconstriccin secundaria. La inflamacin bronquial est presente en todos los pacientes independientemente del grado de severidad, incluso en el paciente asintomtico y con funcin pulmonar normal. Las clulas inflamatorias involucradas son los mastocitos, eosinfilos, linfocitos T y basfilos. La hiperreactividad bronquial y la obstruccin de las vas areas son consecuencia del proceso inflamatorio crnico. Alrededor del 20 al 30% de los pacientes que hacen una crisis asmtica, requieren hospitalizacin y hasta un 20% de quienes se manejan de forma ambulatoria, vuelve a urgencias dentro de las dos semanas siguientes. Los desencadenantes de las crisis asmticas varan de persona a persona. Se han logrado identificar algunas causas relacionadas con las crisis como por ejemplo la exposicin a alergenos, la polucin ambiental, los cambios de clima, el ejercicio, algunos alimentos y drogas, situaciones emocionales fuertes y las infecciones del tracto respiratorio, especialmente las de tipo viral. Una vez se produce la exposicin al evento desencadenante, se inicia una reaccin inflamatoria inmediata a los pocos minutos con predominio de la accin de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE. En esta fase temprana ocurre el broncoespasmo, el edema y la obstruccin al flujo areo. Posteriormente ocurre la fase tarda (unas cuatro a seis horas despus) en la que predomina la inflamacin de la va area y la hiperreactividad. La dificultad respiratoria progresiva es debida a la obstruccin de la va area, que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo, la hipersecrecin de moco y el edema de la mucosa del tracto respiratorio. La mayora de las veces este cuadro de exacerbacin aguda se instaura en cuestin de varias horas, das o incluso semanas; sin embargo, un porcentaje bajo de pacientes puede experimentar un deterioro severo en cuestin de minutos. Esto ha permitido que algunos autores hablen de crisis asmtica tipo 1 (progresin lenta > de 6 horas, generalmente desencadenada por infecciones respiratorias virales) y tipo 2 (asma hiperaguda, deterioro en 3 a 6 horas, debida a alergenos respiratorios, ejercicio o situaciones de estrs).

FACTORES DE RIESGO:

La predisposicin atpica en los primeros aos de vida. La exposicin temprana a alergenos alimentarios e inhalantes. La exposicin temprana al humo de tabaco y otros txicos ambientales.

2. Presentar los aspectos epidemiolgicos de las Enfermedades alrgicas y asma en el Per y el mundo.
El ISAAC es un proyecto mundial de investigacin sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alrgicas en la infancia. El total de centros colaboradores (donde se desarrolla efectivamente cada estudio) es de 156, distribuidos en los 5 continentes del globo. En su fase 1, se han investigado 721.601 nios. El objetivo principal en su primera fase fue obtener datos comparativos de prevalencia y severidad de asma, rinitis y eczema en nios de 6-7 y 13-14 aos viviendo en diferentes localidades del mundo, con obvias diferencias culturales, socioeconmicas, genticas y ambientales. En la regin de Amrica Latina, participaron 18 centros de 9 pases, que produjeron cerca de 90.000 encuestas evaluables que incluyen datos de asma, rinitis y eczema para cada nio, y datos obtenidos por video-cuestionario referentes a asma en los nios de 13 aos. La (tablas 1 y 2) muestran la prevalencia del asma en la regin Latinoamericana.

La tabla 3 muestra la prevalencia de sntomas de asma en un contexto mundial, situndose Latinoamrica en una posicin intermedia con amplio rango entre los pases. En aquellos pases latinoamericanos donde se ha realizado el ISAAC, tenemos que Mxico, Chile y Argentina sitan su prevalencia entre el 5-10%. Uruguay, Panam y Paraguay entre el 15-20%. Por encima de este porcentaje aparecen Per, Costa Rica y Brasil.

Industralizacin y nivel socioeconmico Publicaciones a nivel mundial coinciden en sealar que la prevalencia de asma en los pases industrializados ha ido aumentando, particularmente en los nios y adultos jvenes. Este hallazgo sugiere que factores ambientales relacionados con las condiciones de vida en estos pases pueden ser importantes. La teora de la higiene propone factores ambientales que actuaran como protectores de asma", que son de baja ocurrencia en pases industrializados. Los factores protectores propuestos son(3): mayor nmero de hijos; alta ocurrencia de parasitosis gastrointestinales; mayor carga anual de infecciones respiratorias agudas virales; presencia precoz de bacterias en tracto respiratorio y digestivo y deficientes niveles de higiene.

En Latinoamrica, estos factores protectores no son aplicables. En la mayora de los pases de esta regin, estos factores estn presentes y, sin embargo, la prevalencia de asma es alta. Un ejemplo es Per, que tiene una prevalencia de asma tan alta como pases desarrollados y una severidad mayor de la enfermedad. Se sugiere que en pases menos industrializados y de menor condicin socioeconmica, factores ambientales adversos en la infancia temprana (como infecciones respiratorias agudas bajas), no seran protectores y favoreceran un fenotipo diferente de asma caracterizado por una enfermedad ms severa en los nios pequeos (menores de 2 aos), ms hiperreactividad bronquial y menor grado de atopia (3).

3. Cul es el objetivo del tratamiento farmacolgico de los casos clnicos asignados.

El tratamiento de fondo del asma tiene como objetivo fundamental lograr que el nio pueda realizar una vida totalmente normal para su edad, incluyendo la prctica del ejercicio y deporte y normalizando su escolarizacin. Para ello, es necesario prevenir los sntomas crnicos, como la tos nocturna o matutina y la disnea con el ejercicio, as como prevenir las agudizaciones y disminuir en lo posible el nmero de visitas a urgencias o al hospital, proporcionando el tratamiento farmacolgico ptimo con los mnimos efectos secundarios posibles. Por ltimo, hay que intentar mantener la funcin pulmonar normal o casi normal, alcanzando las expectativas del nio y su familia en el cuidado del asma.
4. Que frmacos se utilizan en el tratamiento de c/u de las enfermedades asignadas, Clasificacin y mecanismo de accin. RAM, precauciones

interacciones y parmetros farmacocinticas.

FRMACOS Salbutamol CLASIFICACIO N Agonista selectivo 2 -adrenrgico MECANISMO DE ACCION Agonista selectivo 2 -adrenrgico del msculo liso bronquial, proporciona broncodilatacin de corta duracin en obstruccin reversible de vas respiratorias. Con poca o ninguna accin sobre receptores 1 -adrenrgicos del msculo cardaco. RAM Se han encontrado reportes de temblor leve y cefalea. Generalmente desaparecen con la continuacin del tratamiento. Han existido reportes de calambres musculares transitorios. En pacientes hipersensibles sepuede presentar vasodilatacin perifrica con taquicardia compensatoria, as como reacciones de hipersensibilidad. En raras ocasiones se ha reportado hiperactividad en los nios. Tambin taquicardia, cefalea, nerviosismo e insomnio PRECAUCIONES Debe ser usada con precaucin en pacientes con problemas cardiovasculares, especialmente insuficiencia coronaria, arritmias cardacas y presin arterial alta; hipertiroidismo o diabetes mellitus y en pacientes con desrdenes convulsivos. Se debe evaluar el riesgo-beneficio durante el embarazo y la lactancia INTERACCION ES Exacerbacin de hipopotasemia con: laxantes de uso prolongado. No utilizar en 6 h previas al uso de: anestsicos halogenados. Puede aumentar el riesgo de efectos cardiovasculares con: IMAO y antidepresivos tricclicos. Mayor riesgo de broncoconstriccin grave con: bloqueantes PARAMETROS FARMACOCINETICOS El salbutamol inhalado es absorbido gradualmente desde los bronquios. Tambin hay una fraccin absorbida desde el tracto gastrointestinal proveniente de la dosis inhalatoria que se traga. Las concentraciones sistmicas son bajas luego de la inhalacin de las dosis recomendadas, porque las dosis inhaladas son solamente 5% de las dosis orales. Comienzo de accin: 5 a 15 minutos. Tiempo al pico de efecto: 1 a 1,5 horas despus de dos inhalaciones. Duracin de la accin: 3 a 6 horas. T1/2= 72h por va renal.

Prednisona

Glucocorticoide

Disminuye o previene la respuesta del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los sntomas de la inflamacin sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulacin de clulas inflamatorias (macrfagos y leucocitos) en las zonas de inflamacin. El mecanismo inmunosupresor no se conoce por completo, pero puede implicar la supresin o prevencin de las reacciones inmunes

Oxigeno

Elemento indispensable para el organismo, interviene en el

Administracin crnica conduce a una atrofia corticoadrenal y a una deplecin generalizada de las protenas, caracterizada por miopata, osteoporosis, fracturas y necrosis seas y deterioro de la cicatrizacin. Retraso del crecimiento en nios. Puede ocasionar edema e hipertensin, y en pacientes susceptibles, puede desarrollarse una insuficiencia cardaca congestiva. Problemas oculares tales como exoftalmos, cataratas, e hipertensin ocular que puede resultar en glaucoma o lesiones del nervio ocular, incluyendo neuritis ptica. Puede afectar al sistema endocrino, producir irregularidades menstruales, hiperglucemia y agravacin de la diabetes mellitus en pacientes susceptibles. Los efectos gastrointestinales asociados a la administracin de corticoides incluyen nusea/vmitos, anorexia y prdida de peso. Entre los efectos adversos neurolgicos hay que destacar las cefaleas, insomnio, vrtigo, neuropata isqumica perifrica, convulsiones. Tambin se han comunicado alteraciones mentales tales como depresin, ansiedad, euforia, cambios de personalidad y psicosis. Son varios los efectos dermatolgicos asociados al tratamiento corticosteroide. Algunos de ellos son atrofia de la piel, acn, eritema facial, estras, petequias, hirsutismo y equimosis. La reacciones de hipersensibilidad se manifiestan como urticaria, dermatitis alrgica y angiodema. Apnea; microatelectasias; barotraumatismo en el odo interno, los senos o los pulmones; crisis

En pacientes diabticos o portadores de virosis, la indicacin est en relacin al riesgo de la patologa primaria. No se recomienda la administracin de vacunas de virus vivos durante la corticoterapia, ya que puede potenciarse la replicacin de los virus de la vacuna. Hay que aumentar la ingestin de protenas durante el tratamiento a largo plazo. En nios y ancianos o inmunocomprometidos aumenta el riesgo de infecciones.

Potencia la accin de la cianocobalamina en la anemia perniciosa. Las dems interacciones similares a todos los corticoides, por ejemplo: riesgo de hemorragia con AINEs, riesgo de edema con andrgenos esteroide o anablicos; puede haber hiperglicemia. Los anticonceptivos orales incrementan la vida media de los corticoides. Potencian la accin de los inmunodepresore s con las consecuencias previstas como el aumento de infecciones y la posibilidad de desarrollo de linfomas y otros trastornos linfoproliferativos.

Biodisponibilidad 70% Metabolismo: prednisolona (hgado) Vida media:1 hora Excrecin Renal

Control regular en lactantes de la PaO2, no sobrepasar los 100 mm Hg (es decir, 13,3 kPa). La compresin y

Toxicidad aumentada por: corticosteroides,

El oxgeno administrado por inhalacin se absorbe mediante intercambio

metabolismo y en el catabolismo celular y permite la produccin de energa en forma de ATP.

convulsivas; lesiones pulmonares; fibroplasia retrolental (lactantes)

descompresin deben ser lentas en oxigenoterapia hiperbrica (Consiste en hacer respirar al paciente oxgeno a una presin parcial superior a 1 atmsfera (es decir, a 1,013 bares). El oxgeno se administra en cajn presurizado o en cmara, permitiendo una atmsfera de oxgeno con una presin superior a 1 atmsfera (es decir, a 1,013 bares)

citostticos, paraquat, simpaticomimtic os, rayos X, o en casos de hipertiroidismo o carencia de vitaminas C y E o de deficiencia de glutatin.

alveolocapilar, a razn de 250 ml de aire por minuto en un sujeto en reposo. El oxgeno se encuentra disuelto en el plasma y es transportado por los hemates en forma de oxihemoglobina.

5. Cuales son los esquemas de tratamiento de Rinitis, Rinosinusitis

6. Cules son los esquemas de tratamiento de Asma segn gravedad?

Para la eleccin de la terapia, se recomienda un acercamiento escalonado segn nivel de severidad de la afeccin, como se defini en la Tabla 1. Los medicamentos que deben emplearse en los distintos niveles de severidad del asma, de acuerdo con las evidencias presentadas en la literatura actual, se resumen en la Tabla 6. Debe destacarse, que slo el asma intermitente no requiere de medicacin controladora, situacin que se est revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendacin de introducir los corticoesteroides inhalados lo ms precozmente posible, para evitar la remodelacin de las vas areas.

PRN: A necesidad Fuente: GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ASMA. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 151-16

7. Qu otros frmacos se utilizan en el tratamiento de las Enfermedades alrgicas y

asma? En el asma: (USOS EN ESSALUD. 2011) FENOTEROL: Es un medicamento de accin rpida, Beta 2 agonista de vida media corta tambin conocido como beta adrenrgicos, beta2 estimulantes simptico-mimticos, es un broncodilatador. En crisis asmtica, luego de desinflamar los bronquios con un corticoide, se nebuliza al paciente con suero fisiolgico y fenoterol. TEOFILINA: No suele usarse por su estrecho margen teraputico y necesidad de monitorizar. En algunos pases este medicamento se reserva apacientes que no tienen mejora con broncodilatadores inhalados. CORTICOIDES: METILPREDNISOLONA, HIDROCORTISONA.
8. Disee una gua de prctica clnica que oriente la intervencin farmacutica en casos

de Enfermedades alrgicas, segn caso clnico asignado. Los farmacuticos generalmente reciben requerimiento usual de albuterol (ms conocido

como SALBUTAMOL) por parte de los pacientes con asma. Y es alarmante saber que los pacientes solicitan de 3 a 4 inhaladores de albuterol a la vez y viniendo por una cantidad similar cada 1 a 2 meses. Las guas NIH (National Institutes of Health) sugieren que los pacientes en quienes el asma esta bien controlado no deberan necesitar albuterol para el tratamiento de disnea espontnea ms de 2 veces a la semana. Esto no incluye albuterol tomado antes del ejercicio (que como se sabe depende de la frecuencia de realizar ejercicio). Un recipiente de albuterol contiene aproximadamente 200 puffs de medicamento. Si las guas NIH establecen que no debera ser usado ms de 2 puffs de albuterol dos veces por semana, es decir, 4 puffs en una semana o un recipiente de 200 puff en un ao. De otro modo, si un inhalador tpico de albuterol contiene 200 puffs, excluyendo el pre tratamiento para los ejercicios, debera durar un ao. Cuando contabilizas el pre tratamiento de ejercicios, el paciente con asma promedio, no debera usar ms de 2 a 3 inhaladores de albuterol al ao. Es alarmante si un paciente esta solicitando 2 3 inhaladores en un periodo de 1 a 2 meses. Es muy til los Farmacuticos al momento de la dispensacin de albuterol noten que los CORTICOIDES O MEDICAMENTOS DE CONTROL estn siendo solicitados al mismo tiempo que el albuterol. Sin un paciente est necesitando solo albuterol a pesar que un corticoide tambin le ha sido prescrito, este paciente tiene inconvenientes con el control y tiene mayor uso del albuterol debido a ello, por lo que estos pacientes deben ser contactados para evaluarlos y educar respecto a la importancia de la adherencia al tratamiento. Las guas NIH establecen claramente que si alguien necesita albuterol ms de 2 veces a la semana (excluyendo pre tratamiento de ejercicio), ellos deberan recibir un medicamento de control a largo plazo como corticoides. En resumen, el saber cuntas veces un paciente con asma est solicitando albuterol es importante en cada consulta y visita a la farmacia, de modo que los indicadores de pobre control de asma puedan ser reconocidos y solucionados. Cul ve que es el papel del Farmacutico en el manejo apropiado del asma? Pienso que el Farmacutico puede jugar un papel crtico en ayudar a identificar pacientes quienes el uso de albuterol esta fuera de control. Frecuentemente, las prescripciones de albuterol son escritas como PRN (segn necesidad) por un periodo de 1 ao. Las prescripciones de Albuterol, en mi punto de vista, nunca deben ser escritas de esa manera. Deberan ser escritas considerando que deba usarse un mximo de 2 al ao, luego de lo cual el mdico debe ser contactado para evaluar el motivo de un mayor uso. Esto permite algn control en el proceso, de modo que estos pacientes no reciban ms medicamento sin que el mdico tratante est enterado. Si el Farmacutico ve un patrn de uso excesivo del albuterol, pienso que es muy til para el Farmacutico llamar y alertar al mdico prescriptor en relacin con el nmero de inhaladores de albuterol que se estn solicitando. El Farmacutico puede adems evaluar si este paciente tiene prescripcin de corticoides inhalados o medicamento de control y si esta necesitando ms de esos medicamentos o solo el albuterol.
9. Se sugiere acuerdo a la siguiente pauta:

a.

Definicin de la enfermedad

ASMA: El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias, que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de stas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea, y sibilancias. Se debe de hacer notar que existen diversas definiciones de Asma, basadas en criterios patolgicos fisiolgicos pulmonares, La mencionada es un concepto basado en conceptos clnicos. (ASMA INFANTIL. Guas para su diagnstico y Tratamiento. Colegio

Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica (COMAAIPE)) El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias, que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de stas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea, y sibilancias. Se debe de hacer notar que existen diversas definiciones de Asma, basadas en criterios patolgicos fisiolgicos pulmonares, sin embargo la b. Etiologa. factores de riesgo. cuadro clnico. clasificacin. b.1) Etiologa El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alrgenos que desencadenan la inflamacin de las vas respiratorias que se asocia a obstruccin e hiperrespuesta bronquial, causante de los sntomas. Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en: Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes. Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc. Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos. AMBIENTALES Existen varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma, sin embargo pocos han sido replicados de manera consistente o que contengan metaanlisis de varios estudios para poner en evidente una asociacin directa. Algunos de estos factores ambientales incluyen: Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmtica y se ha sugerido una asociacin con la aparicin por primera vez de asma en un individuo. Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo infecciones respiratorias. El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponindolo a una modificacin del sistema inmune. Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibiticos, es decir, una modificacin del componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por una cesrea. Estrs psicolgico.

 Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con diversos tipos de asma

GENTICA Se ha asociado a ms de 100 genes con el asma, por lo menos en un estudio gentico.17 Aunque en el estudio an se necesita aadir un componente de replicacin gentica, para el 2005, unos 25 genes se haban asociado con el asma en seis o ms poblaciones diferentes, entre ellos GSTM1, IL-10, IL-4, IL-13, CTLA4, CD14, TNF y el receptor -2 adrenrgico ADRB2. Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmunitario o modulan los procesos de la inflamacin. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes y su posible asociacin con el asma, los resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones,17 es decir, estos genes no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa gentica del asma es una interaccin compleja de diversos factores adicionales. b.2) Cuadro clnico Los sntomas ms caractersticos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria de intensidad y duracin variable y con la presencia de espasmos bronquiales, habitualmente acompaados de tos, secreciones mucosas y respiracin sibilante. Tambin se caracteriza por la rigidez torcica en el paciente y su respiracin sibilante. En algunos pacientes estos sntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los sntomas pueden ser severos y durar varios das o semanas. Bajo condiciones ms severas, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e incluso la muerte. EVOLUCIN La evolucin de la reaccin asmtica constituye un proceso cuyas principales fases son: Fase temprana. Tiene lugar como reaccin de los mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos frente a agentes alergenos, microbianos, etc. y se caracteriza por constriccin de la luz (abertura en el conducto) de los bronquiolos. Fase tarda. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuacin de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial, es decir, una fcil predisposicin a la broncoconstriccin. Fase crnica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye despus del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acenta la irritacin bronquial. Ello conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las vas areas. Cuando el asma o sus sntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a: Algn desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire fro, humo de tabaco, entre otros. Algn desencadenante ocupacional, en el cual es caracterstico que el paciente mejore durante los fines de semana o cuando est en vacaciones. El paciente no est tomando algn medicamento, incluyendo el inhalador, de la manera correcta. En algunos casos ser necesario cambiar de medicamento por alguno ms efectivo para el control a largo plazo. Puede que el asma sea ms grave de lo que se piensa, por lo que los casos de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.

Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.

c. Diagnostico, criterios de diagnstico. La alteracin obstructiva bronquial debe ser demostrada funcionalmente, principalmente por medio de una espirometra realizada en adecuadas condiciones tcnicas, siendo ste el abordaje diagnstico recomendado. En el caso de no disponer de espirometra o como un complemento de este examen, el estudio de flujos a travs de la flujometra (Flujmetro de Wright) contribuye en la etapa de diagnstico de la enfermedad. Pese a no existir consenso sobre los valores de referencia a utilizar como elemento de comparacin de los valores espiromtricos, una variacin significativa, expresada en trminos relativos, posterior (15 minutos) a la inhalacin de salbutamol (mejora de 12% de la CVF o el VEF1 en relacin al basal, siendo este cambio mayor o igual a 200 ml), constituye un elemento que apoya el diagnstico. Dada su mayor variabilidad, este cambio en la flujometra es aceptado como significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 lts/min. (Recomendacin B). - Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de salbutamol. - Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en relacin al basal (12% y 200ml.) despus de la inhalacin de 4 puff de salbutamol. - En ausencia de espirometra puede recurrirse a la Flujometra mediante la medicin del Flujo Espiratorio Forzado (PEF). Si ste es menor o igual al 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnstico PEF menor o igual a 70% del valor terico, que no se modifica significativamente con la inhalacin de Salbutamol, pero que se normaliza despus de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y despus de administrar 4 puff de salbutamol. - Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o espirometra normal), que mejora objetivamente sus sntomas con el uso de un broncodilatador. d) Exmenes auxiliares La Radiografa de trax no debe realizarse rutinariamente en la etapa diagnstica de la enfermedad. Su solicitud debe considerarse en los siguientes casos: - Sospecha de otro diagnstico como causa de los sntomas respiratorios. - Sospecha de complicaciones como neumotrax o neumona. Otros exmenes, como: test cutneos por puntura (prick test), medicin de hiperreactividad de la va area (metacolina), mediciones de IgE en sangre y de eosinfilos en secreciones, no deben realizarse rutinariamente, quedando reservado para aquellos casos en que se sospeche alergia o factores del ambiente. La existencia de factores atpicos o alrgicos presentes en el 40 a 60% de los pacientes asmticos, como rinoconjuntivitis, ya sea polnica o estacional, o perenne por polvo de habitacin o la existencia de dermatitis atpica personal o familiar y la demostracin de test cutneos por puntura (prick test positivos para aeroalergenos ambientales comunes), apoyan el diagnstico de asma. (Recomendacin C). Con qu enfermedades debe realizarse el diagnstico diferencial de asma? En adultos, el diagnstico diferencial se debe hacer fundamentalmente frente a otras enfermedades que causan disnea o tos crnica como:

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Enfermedades cardacas: Insuficiencia cardaca, valvulopatas. romboembolismo pulmonar. Bronquiectasias, bronquitis eosinoflica, fibrosis qustica. Enfermedad pulmonar intersticial difusa. Manifestaciones atpicas y extradigestivas del Reflujo Gastroesofgico. Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area, tumoresbroncopulmonares, larngeos o traqueales, cuerpos extraos u otros. Traqueomalacia, disfuncin de cuerdas vocales. Disnea psicgena. Tos por inhibidores de enzima convertidora de angiotensina. e) Cmo se puede clasificar y determinar la gravedad del asma?

como

Una clasificacin de severidad, debe apuntar al reconocimiento de grupos con diferencias clnicas, funcionales, pronsticas y la identificacin de pacientes con necesidades teraputicas diversas. Dada la variabilidad en la presentacin clnica y epidemiolgica de la enfermedad, no se ha logrado an ninguna clasificacin que cumpla con estos objetivos. As por ejemplo, hay individuos muy sintomticos que tienen pobre repercusin funcional; otros con severa obstruccin bronquial que responden positivamente al uso de los BD e incluso, un reducido nmero presenta resistencia al efecto de los corticosteroides en cualquiera de sus formas. Una proporcin cercana al 20% puede exacerbar su enfermedad en diferentes magnitudes al ingerir AINES y AAS. Incluso los diversos sntomas que presenta un asmtico en particular, no evolucionan en forma paralela en el tiempo o despus de una intervencin teraputica; por ejemplo, algunos jams presentan despertar nocturno por el asma y otros toleran bien los irritantes ambientales o el ejercicio. Por estas razones, los Consensos Internacionales han dejado de enfatizar la clasificacin de la gravedad de la enfermedad al momento del diagnstico (Recomendacin C), centrando su objetivo ms bien en el esfuerzo clnico, en lograr el control adecuado de la enfermedad una vez iniciado el tratamiento. Para ello, se dispone de adecuados mtodos de cuantificacin clnicos y funcionales. La mayor variabilidad en la evolucin la presentan sujetos asmticos, cuyos sntomas aparecen en forma muy aislada en el tiempo (asma intermitente). Este grupo a su vez, es el de menor frecuencia de consulta y con menor adherencia al tratamiento de mantencin. An cuando la enfermedad en su forma intermitente puede tambin mostrar progresin a la condicin de persistente en porcentaje significativo, este grupo no ser considerado en esta gua, salvo que sus sntomas motiven consulta permitiendo la reevaluacin y una eventual migracin a la condicin de asma persistente. No debe confundirse la gravedad de la enfermedad al momento del diagnstico (con o sin terapia Broncodilatadora), con la gravedad de las crisis obstructivas, que pueden llegar a ser casi fatales, an en pacientes con sntomas intermitentes

f.Complicaciones ms frecuentes Neumotrax/Neumomediastino: Se presenta como una descompensacin brusca durante la evolucin de la crisis. El paciente presenta tos irritativa repetida,dolor torcico y dificultad respiratoria Atelectasia: las del tipo subsegmentarias suelen ser la norma en una crisis de asma. La disminucin del calibre y la presencia de secreciones favorecen el bloqueo completo del bronquiolo terminal, an ms en los nios pequeos que no presentan buena ventilacin colateral por ausencia de desarrollo de poros. Falla respiratoria: puede ocurrir antes de que el tratamiento establecido comience a tener efecto. En estas condiciones puede ser necesario apoyar la funcin de la bomba respiratoria con el uso de ventilacin mecnica. Neumona: es ms una condicin asociada que una complicacin derivada de la crisis. g.Criterios de referencia (Derivacin) Criterios de derivacin a un centro especializado Todo paciente en que el mdico no especialista no logra alcanzar las metas de control de la enfermedad. Pacientes de alto riesgo: aquellos que han empleado dos ciclos de corticoides orales en ltimo trimestre, han tenido hospitalizaciones o consultas frecuentes a servicios de urgencia por crisis graves en el ao en curso, o han requerido ventilacin mecnica. Todos los pacientes con asma persistente moderada o severa, o con comorbilidad importante (diabetes, hipertensin arterial, cardiopata coronaria, lcera gastroduodenal, Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), Sndrome de Churg-Strauss, Sinusitis y/o Reflujo gastroesofgico (RGE) no controlado). Pacientes con complicaciones pulmonares: neumona, fibrosis pulmonar, neumotrax, tuberculosis.
h. Flujo grama de atencin.

i.Anexos: Aspectos para la consejera al paciente.

RECUERDE
El tratamiento del asmtico pretende conseguir que respire bien, que pueda hacer una vida normal sin limitaciones. La participacin activa del asmtico en el manejo de su propia enfermedad es un factor clave para conseguir el control del asma. El personal sanitario (mdico y enfermera) debe ser capaz de implicar al paciente asmtico, proporcionndole los conocimientos e instrumentos necesarios para actuar sobre la enfermedad. El objetivo de un Programa de Educacin para la Salud en Asma es conseguir que el paciente pueda realizar su autocuidado ptimo y hacer una vida normal. El trmino autocuidados no es sinnimo de autotratamiento, siendo este ltimo un concepto negativo que conlleva una actuacin unilateral por parte del paciente sin ningn tipo de aprendizaje ni asesoramiento mdico. Todo asmtico, adulto o nio, debera participar en un programa de autocuidados. La formacin debe realizarse lo antes posible, idealmente tras el diagnstico de asma. El programa educativo ideal consta de tres fases iniciales secuenciales:

Fase I. Se explican los contenidos tericos imprescindibles. Fase II. Se explican los contenidos bsicos. Fase III. Se explica el autocontrol. Debe continuarse con un seguimiento regular para reforzar y repasar conocimientos adquiridos y controlar estrechamente la cumplimentacin del tratamiento. La Gua de Autocuidados es un instrumento, que se ha mostrado til para reforzar el consejo sanitario. No puede sustituir en ningn caso la relacin personalizada mdicoenfermo.

BIBLIOGRAFIA
1. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. No solo el dinero har sobrevivir la Atencin

Farmacutica, Guas tratamiento de asma, FDA: Web seguridad del medicamento, Farmacutico de Atencin Primaria. Boletn del Centro de Atencin Farmacutica (CAF) - DIGEMID. Lima; 2008. . Ao 1; N5 [serie en internet] [citado 2012 mayo 22]. Disponible en: http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/farmacia/boletines/Boletin%20CAF %205.pdf 2. GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ASMA. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 151-163 3. GUIA CLINICA-ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS. SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N64. 2008 4. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica ASMA BRONQUIAL DEL ADULTO. SANTIAGO: Minsal, 2010.

Caso clnico Mesa 4

Q. C. Nia de 5 aos, llevada a emergencia con quejas de falta de aire (disnea) y tos seca luego con expectoracin mucosa amarillenta, viene empeorando progresivamente desde hace 2 das. 3 das antes presento sntomas de infeccin viral del tracto respiratorio alto (dolor de garganta, rinorrea, y tos) un da fiebre de 38.5 C Ella ha experimentado severos ataques de bronquitis hace 2 aos y fue hospitalizada por neumona hace 3 meses. Peso: 18 Kg; FC 140 latidos x min.; Respiraciones: 68 x min. PA: 110/74 mmHg. El resultado de anlisis de gases en sangre: pH 7.45; PaO2: 60 mmHg y PaCO2: 28 mmHg. Identifique los problemas de salud: Identifique Factores de riesgo: Cules seran las complicaciones