artigo indito

Relatos clnicos e de tcnicas, investigaes cientficas e revises literrias

Utilizao de Fios de Memria nas Fases de Nivelamento e Fechamento de Espao na Ortodontia Contempornea
RESUMO: Neste artigo de divulgao, os autores tecem consideraes com relao s vantagens da utilizao de novas ligas para construo de arcos utilizados na fase de nivelamento ortodntico, correes de rotaes dentrias, abertura de espaos por verticalizao de dentes e, fechamentos de espaos. Os movimentos dentrios promovidos pela liberao de foras contnua e leve dos fios de memria so destacados como uma caracterstica do tratamento ortodntico moderno. O artigo tambm mostra grficos e tabelas que podem ser utilizados no momento que o clnico faz a escolha dos fios. UNITERMOS: Ortodontia; Fios ortodnticos; Fios de NiTi.

Joel Claudio da Rosa Martins1 Cssio Rodrigo Panitz Selaimen2 Luiz Gonzaga Gandini Jr.3 Ldia Parsekian Martins4 Dirceu Barnab Ravele1
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INTRODUO O nivelamento e alinhamento dos dentes uma fase do tratamento ortodntico que se caracterizava no passado, pelo emprego de fios de ao inoxidvel de seco circular com calibres to pequeno como .012, tornando-se progressivamente maiores at, .020 de espessura, preenchendo grande parte da canaleta do braquete .022"x .028". Esta fase do tratamento tem o objetivo de alinhar as coroas dentrias no plano horizontal e vertical, corrigindo a linha de ocluso, giro-verses e inclinaes dentrias. Com o sistema tradicional de nivelamento, tantas trocas de arcos aconteciam para produzir segmentos de fio simulando molas com maior amplitude de ao e foras biologicamente compatveis, que o de tratamento se tornava sistematicamente longo e trabalhoso. Num esforo para reduzir o nmero de trocas de arcos, fios de calibre intermedirios recebiam alas de diferentes configuraes, cujo objetivo era a reduo na rigidez do segmento inter-braquete, visando menores deformaes permanentes, assim como a liberao de foras leves durante a movimentao dentria. JARABAK & FIZZEL7 em 1976, foram provavelmente aqueles que descreveram diferentes configuraes de alas para nivelamento com suficiente base em princpios mecnicos para serem, universalmente, seguidos durante muitos anos, antes que outras ligas diferentes do ao inoxidvel fossem introduzidas na clnica de ortodontia. O desenvolvimento e aplicao de novas ligas e a maior divulgao dos princpios mecnicos que embasam um sistema de fora, com destaque para a compreenso do sistema de fora desenvolvidos nos segmentos distal e mesial de uma ala, decomposto em foras puras, momentos de fora e binrios, possibilitou incorporar a teoria do equilbrio na prtica clnica, que uma caracterstica da mecnica contempornea. As novas ligas e a aplicao dos conceitos de biomecnica em ortodontia promoveram profundas mudanas no tratamento ortodntico contemporneo,

principalmente em relao fase inicial de nivelamento e na fase de fechamento de espaos. A possibilidade de variar a liga metlica nos fios de calibres semelhantes, exibindo diferentes flexibilidades (diferentes propores carga-deflexo) comeou a se popularizar h duas dcadas atrs, e ficou conhecida como a era da Ortodontia de Mdulo varivel ; nomenclatura proposta por BURSTONE em 1981. FORAS LEVES E CONSTANTES Considerando que o tipo de movimento dentrio desejvel aquele promovido por foras constantes e leves, a caracterstica da proporo carga/ deflexo, que vem a ser a fora liberada por unidade de ativao de uma mola, passa a ser fundamental na fase de nivelamento. Entretanto, reduzir a proporo carga deflexo dos fios no passado, significava: 1)aumentar o comprimento do segmento de fio por aumentar a distncia inter-braquetes ou, introduzir diferentes desenhos de alas ou ainda; 2) utilizar diferentes seces transversais dos fios. A utilizao de novas ligas, como uma terceira opo para aumentar a flexibilidade do segmento de fio, atendia no s a demanda por efeitos mais prolongado das molas (Springback) gerando foras constantes, mas tambm aos limites biolgicos, impostos pelas caractersticas dos tecidos de suporte periodontal. Estas foras leves minimizam danos teciduais permanentes durante a movimentao dentria, como por exemplo, as reabsores radiculares, que acompanham os tratamentos ortodnticos que tanto preocupam os clnicos. Acontece que no passado no existia muita alternativa ao ao inoxidvel. As novas ligas representam um recente avano em ortodontia. Convencionalmente, uma fora ideal aquela que induz uma presso no ligamento periodontal, que no excede presso sangnea capilar de 32 mm/HG. Um dente submetido s foras ortodnticas, gera zonas de tenso e de presso na regio periodontal, que respondem com atividade de aposio e reabsoro ssea. A remodelao ssea
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uma forma de reestabelecer a condio morfolgica da regio, traduzida por um espao periodontal regular em torno da raiz dentria. Como a fora sempre maior do que a presso capilar, no incio do movimento dentrio, constantemente se observam reas de hialinizao e conseqentemente, reabsores solapantes (reabsores minantes). Isto acontece como resultado da compresso do periodonto, excedendo os limiares de tolerncia biolgica. Entretanto, com um controle adequado dos nveis de fora, pode-se evitar que isto tambm acontea nas fases subseqentes. Estes cuidados resultariam numa movimentao ortodntica mais fisiolgica do que aquela que, inevitavelmente, acontece com o rompimento inicial da homeostase dos tecidos periodontais, principalmente quando ligas com alta proporo de carga/deflexo so utilizadas, como o caso do ao inoxidvel. Durante a fase de nivelamento ou fechamento de espaos, a fora liberada pela troca sucessiva de fios ou, reativao das molas ou alas, sobre os tecidos periodontais, apresentam valores em declnio progressivo a partir de um patamar inicial, caracterizado por uma zona de hialinizao. Em ortodontia, a seleo da seco transversal do fio, deveria ser baseada na proporo carga/deflexo requerida pela amplitude de movimento desejado e secundariamente, na magnitude das foras e momentos requeridos. O que, na maioria das vezes, tem acontecido que a seleo do fio feita de forma que a folga entre o encaixe do braquete e o fio seja progressivamente eliminada. Esse fator se torna pouco significante, na medida em que o amarrilho ou mdulo elstico (alastik), bem ajustado, reduz o problema das folgas, tanto na direo de primeira como de segunda ordem. Outro aspecto a ser destacado, a crena de que quanto menor a seco transversal do fio, maior ser a quantidade de deflexo elstica mxima possvel, isto , maior ser a deflexo mxima sem deformao permanente. Teoricamente
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isto verdadeiro, visto que a deflexo elstica mxima varia inversamente ao dimetro do fio. Porm deve-se ter em mente que isso pode ser, muitas vezes, desprezvel sob o ponto de vista clnico. Esta diferena s seria clinicamente significante se nas trocas de arcos, os fios tivessem uma relao de dimetro proporcional de 2:1. Na tabela 1 so

apresentados alguns dados de Burstone sobre a rigidez dos fios que podem auxiliar o clnico durante a seleo dos arcos. O ortodontista ao longo dos anos, desenvolveu um senso clnico para gerar diferentes nveis de fora, tornando a seleo dos fios muito simples, pois o ao inoxidvel predominava no mercado

odontolgico em substituio ao ouro, utilizado nos primrdios da ortodontia. Mesmo que o senso clnico fosse, algumas vezes, impreciso, um fio mais calibroso sempre produziria uma fora maior que um fio de menor seco transversal, considerando uma mesma distncia interbraquete e a mesma composio qumica. BURSTONE-1981 desenvolveu um

Tabela 1. Valores relativos de rigidez para fios ortodnticos

Tipo de fio Ao Inox. TMA Nitinol Ao Inox. TMA Nitinol Ao Inox. TMA Nitinol Ao Inox. TMA Nitinol (Modificada de BURSTONE, 1981) Sec. Trasv. 0.016 x 0.025 0.016 x 0.025 0.016 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 0.018 x 0.025 Ordem ------------------------------------------------------------------------------------------1 Ordem 1 Ordem 1 Ordem 2 Ordem 2 Ordem 2 Ordem Ms 1.00 0.42 0.26 1.00 0.42 0.26 1.00 0.42 0.26 1.00 0.42 0.26 Cs 0256.00 0256.00 0256.00 0410.06 0410.06 0410.06 1865.10 1865.10 1865.10 0966.10 0966.10 0966.10 Ws (MsxCs) 0256.00 0107.52 0066.56 0410.06 0172.23 0106.62 1865.10 0783.34 0484.93 0966.87 0406.08 0251.38

sistema numrico, fornecendo a rigidez relativa dos fios de diferentes seces transversais de um mesmo material, que pode ser muito til na seqncia dos arcos. A rigidez total do aparelho (S), ou a proporo carga deflexo, determinada por um fator relativo propriedade de rigidez do fio (Ws) e, pela configurao do mesmo (As). S = Ws x As S = proporo carga-deflexo do aparelho. Ws = rigidez do fio. As = configurao do aparelho. Adicionando-se extenso ao fio entre os braquetes (alas), o que modifica a configurao do segmento, reduz-se a rigidez do aparelho. Da mesma forma, pode-se alterar a rigidez do aparelho, variando a seco transversal ou o material do qual composto o fio, uma vez que: Ws=Ms x Cs Onde: Ms um nmero que representa a rigidez do material e Cs um nmero que representa a seco transversal em
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apreo. Pode-se manter a seco transversal (Cs) variando a rigidez do fio (Ws) por se utilizar diferentes ligas metlicas. Com fios de uma mesma seco transversal, podese produzir uma grande variao de fora e propores carga-deflexo, requeridos no aparelho. O nmero de rigidez do material (Ms) baseado no mdulo de elasticidade do mesmo, que pode ser utilizado para determinar a quantidade relativa de fora que um fio fornecer por unidade de ativao. NOVAS LIGAS ORTODNTICAS Das novas ligas introduzidas no mercado ortodntico, destacam-se duas, especialmente importantes para a ortodontia contempornea - as ligas de nquel-titnio e as ligas de beta-titnio. As ligas de nquel, titnio e cobalto, conhecidas como Nitinol, possuem uma elasticidade bastante elevada e, podem ser amplamente defletidas, sem sofrer deformao permanente, pois possuem um baixo mdulo de elasticidade. A
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elasticidade desta liga muito til, quando se necessita de grandes deflexes, com liberao de foras leves e constantes. Essa liga pode apresentar memria de forma, ou seja, a habilidade de retornar a sua forma original. As figuras 1 e 2 so de casos clnicos que ilustram o desempenho mecnico de fios NiTi. Observe que, em ambos os casos, um sistema de ancoragem foi montado para evitar que os efeitos secundrios ocorram nos dentes vizinhos. O nivelamento com esses fios proporciona reduzido tempo de cadeira, fora contnua e leve e, um longo perodo de ao da mola, reduzindo o tempo necessrio para o alinhamento e nivelamento dentrio, o que pode ser realizado, em grande parte, com um nico arco. Em 1988, MIURA et al. realizaram estudos sobre as propriedades do NiTi discutindo o efeito de super-elasticidade. Esse estudo foi realizado testando molas abertas e fechadas, demonstrando vantagens na utilizao da alta elasticidade e da capacidade de liberao de foras leves
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e constantes dessa liga. Desta forma, o ortodontista contemporneo tem uma maior segurana ao utilizar arcos com esse tipo de material, nas fases iniciais do tratamento, pois mesmo com grandes deflexes, o fio ou mesmo as molas, iro liberar foras leves e contnuas durante toda a desativao. Um exemplo o caso da ala vertical simples de ao inoxidvel que, com 6mm de altura, no calibre de .016por exemplo, que pode liberar at 2.099 g, somente com 1mm de ativao( BURSTONE & KOENIG, 1976). Esta magnitude de fora , sem dvida,

excessiva. Assim, uma pequena ativao proporcionar um nvel de fora excessivamente alto, e da mesma forma, uma pequena desativao pode provocar uma queda brusca nos nveis de fora, o que mais uma manifestao da propriedade da liga metlica do que da configurao do aparelho. As molas helicoidais de NiTi Japons com lmen de 0,030", fio de 0,009" de dimetro e, 10 mm de comprimento, podem ser deflexionadas at 500% do seu tamanho original, sem apresentar deformao permanente, com liberao de uma fora constante, em torno de 100 g durante a

desativao, retornando ao seu comprimento original total, praticamente sem deformao permanente (MIURA 1988). As figuras 3 e 4 ilustram casos clnicos utilizando essas molas de NiTi, para abertura e fechamento de espaos. Essas molas no necessitam de reativaes, como as de ao inoxidvel utilizadas no passado. Observe na figura 4, que as molas foram adaptadas aos arcos para mecnica de deslizamento, ao invs de serem ajustadas nos ganchos dos caninos, o que reflete mais uma tendncia pessoal do profissional para aumentar o conforto do paciente.

Figura 1. A) Foto inicial de um caso clnico ilustrando a correo de giro dos segundos molares inferiores com fio de seco redonda de .016 de liga de NiTi super-elstico. B) Foto final do caso depois do tratamento.

Figura 2. A) Foto inicial de um caso clnico ilustrando o nivelamento de um canino superior com fio de seco redonda de .016de liga de NiTi superelstico. B) Foto do caso depois da extruso do canino.

Figura 3. A) Foto inicial de um caso clnico ilustrando a abertura de espao entre 1 o pr-molar e 1o molar. Mola aberta de NiTi que libera uma fora constante em torno de 100 gramas. B) Foto do caso depois da abertura completa do espao.

Figura 4. A) Caso clnico ilustrando o fechamento de espao com mola helicial fechada de liga de NiTi que libera uma fora constante em torno de 100 gramas. B) Foto do caso depois do fechamento do espao. Observe que esse tipo de mola no necessita de reativaes.

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Figura 5. Caso clnico ilustrando o encaixe de um fio de memria termicamente ativado. A)Contorno original do fio ; B) resfriado com gelo e; C) O mesmo fio ainda com temperatura abaixo da temperatura de transformao, pode ser amarrado sem sensibilidade dolorosa. Uma vez estabelecida a folga, a rigidez do fio selecionada a partir do material. Desta maneira, a quantidade de folga no ditada pela rigidez requerida. O princpio de mdulo varivel, permite a utilizao de fios retangulares ou quadrados para aplicao de foras leves ou pesadas, oferecendo um maior controle do sistema de foras logo no incio do tratamento. Se ambos os movimentos de primeira e segunda ordem so necessrios, um fio de seco redonda poderia ser eleito, permitindo maior liberdade de movimento e menos atrito na interface fio/ braquete.As recentes pesquisas nesta rea, mostram o desenvolvimento das ligas de nquel-titnio (NiTi) termicamente ativadas com a incorporao de certos elementos qumicos como o cobre que estabilizam a temperatura de transformao da liga. Foi incorporado a esta liga esse elemento que confere ao fio maior sensibilidade temperatura e maior estabilidade da liga, uma vez que dependendo da temperatura de transformao da liga o fio ser austentico ou martenstico. A diferenciao de fios austenticos, que possuem memria de forma, e fios martensticos, ativados termicamente j existia antes, mas uma menor diferena entre o grau de ativao desses fios era nescessria para utilizao clnica apropriada. Na verdade todo o fio de NiTi martenstico, mudando apenas a temperatura de transformao. Com a incorporao de cobre liga, nomeada de Copper NiTi (Cu- NiTi), um maior controle de ativao possvel. A figura 5 ilustra um caso de Cu-NiTi, tipo III, na forma austentica, na temperatura bucal e, desativado pelo resfriamento com glo, para a forma martenstica, a fim de facilitar
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Figura 6. Grfico de tenso deformao dos principais fios utilizados em ortodontia.

As ligas de beta titnio (TMA) so intermedirias entre as de NiTi e as de ao inoxidvel. Apresentam baixa rigidez, alta deflexo elstica mxima, boa formabilidade e so de fcil soldagem. O TMA libera 40 % de fora comparado ao ao inoxidvel e, pode ser defletido, aproximadamente, o dobro desse. Sua alta deflexo elstica mxima, simplifica o desenho dos aparelhos, eliminando muitas vezes a necessidade de alas durante o nivelamento. A sua capacidade de deflexo superior ao ao inoxidvel e inferior ao NiTi. O mdulo de elasticidade do TMA quase a metade da do ao inoxidvel e o dobro do Nitinol. Por isso, o TMA utilizado nos casos em que o NiTi ou Nitinol no capaz de

produzir as foras e os momentos desejados, enquanto que o ao inoxidvel, se utilizado, seria excessivamente rgido. Uma das boas consequncias utilizao das foras leves, a reduo da necessidade da ancoragem extrabucal. Caso seja empregado o princpio do mdulo varivel, a folga brquete/fio pode ser determinada antes da seleo do fio, o que otimizar o controle da movimentao dentria, pois em algumas situaes necessita-se de mais folga, para gerar mais liberdade aos movimentos de deslizamentos. Em outras situaes, se deseja menor folga na relao braquete/ fio para se controlar melhor a ao do aparelho.
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o engajamento do fio nas canaletas do braquete. Diferencia-se quatro tipos de NiTi termicamente ativado para utilizao clnica, que podem representar o momento atual da ortodontia, chamada no mais de mdulo varivel mas de Era da variao da temperatura de transformao onde varia-se a temperatura de ativao, mantendo-se a mesma liga e o mesmo calibre. O nivelamento contemporneo, contempla arcos no s com a constncia do dimetro do fio mas tambm com a mesma composio qumica do material. O que varia agora a temperatura de transformao, pois uma mesma liga pode ter diferentes composies cristalogrficas com os mesmos elementos qumicos numa mesma proporo. O tratamento trmico e no mais a troca do elemento qumico altera as propriedades mecnicas dos fios para arcos ortodnticos. O mais recente lanamento de ligas para os arcos de nivelamento so as ligas de NiTi com diferentes temperaturas de ativao, atendendo diferentes indicaes: Cu-NiTi Tipo I Af 15C 1. Pacientes com alto limiar de dor ; 2. Pacientes com periodonto normal ; 3. Quando so necessrios momentos de alta magnitude como para corrigir razes ou rotaes severas. Cu-NiTi Tipo II Af 27C 1. Pacientes com mdio ou alto limiar de dor ; 2. Pacientes com periodonto normal ; 3. Quando so necessrios movimentos rpidos com foras constantes. Cu-NiTi Tipo III Af 35C 1. Pacientes com baixo ou normal limiar de dor ; 2. Pacientes com periodonto normal ou compromissado ; 3. Quando so necessrios movimentos lentos com foras leves e constantes; Cu-NiTi Tipo IV Af 40C 1. Pacientes com baixo ou normal limiar de dor;
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2. Pacientes com periodonto compromissado; 3. Quando so necessrios movimentos lentos com foras leves e constantes; 4. Cooperao pobre, consultas espaadas; 5. Fio retangular inicial. CONCLUSO: A utilizao de novas ligas e a observao das suas respectivas indicaes e limitaes, reduz o nmero de arcos necessrios no tratamento ortodntico, tornando os procedimentos de nivelamento e alinhamento mais rpidos e consistentes. As novas ligas so bastante apropriadas no momento em que a utilizao de baquetes pr-angulados e pr-torqueados (straight wire) uma tendncia universal. Quando se utilizam fios retangulares confeccionados com essas ligas, logo no incio do tratamento, os movimentos de primeira, segunda e terceira ordem, ocorrem simultaneamente, o que prepara os arcos dentrios para a fase seguinte de fechamento de espaos ou finalizao. Molas construdas com essas ligas de memria facilitam enormemente o tratamento ortodntico proporcionando foras leves e constantes.

6 - GOLDBERG,A.J.; SHASTRY,C.V. Age hardening of orthodontic beta titanium alloys. J. F. Biom. Mat. Res., v. 18, p.155-163, 1984. 7 - MIURA,F. et al. The super-elastic Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 94, p. 89-96, 1988. 8 - KAPILA,S.; SACHDEVA,R. Mecanical properties and clinical applications of orthodontic wires. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 96, p. 100-9, 1989. 9 - KAPILA,S. et al. Ligas Ortodnticas correntemente em uso (parte 1). Rev. Odont. USP., v. 4, n. 4, p. 334-42, 1990. 10 - SACHDEVA, R.et al. Ligas Ortodnticas correntemente em uso. Reviso (Parte ll). Rev. Odont. USP., v. 4, p. 343-8, 1990. 11 - MARCOTTE, M.R. Biomecnica em ortodontia. So Paulo: Ed.Santos, 1993. p. 45-81.

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Prof. Assistente Doutor do Curso de Ps-graduao em Ortodontia da F. O. Araraquara - UNESP 2 Aluno do Curso de Ps-graduao em Ortodontia, nvel de mestrado F. O. Araraquara-UNESP 3 Professor Assistente do Departamento de Clnica Infantil da F. O. AraraquaraUNESP 4 Aluna do Curso de Ps-graduao em Ortodontia, nvel de Doutorado da F. O. Araraquara-UNESP

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