DELIRIUM

Objetivos

1. O Intensivista deveria pensar no delirium (estado confusional agudo), ou disfuno aguda do

sistema nervoso central, como uma forma de disfuno de rgos.

2. Reconhecer e manejar as diferentes manifestaes de delirium, inclusive na sua forma

hipoativa, que raramente diagnosticada corretamente.

3. Identificar os principais agentes de gatilho para o delirium, em especial a ansiedade e dor. 4. Usar sedativos e analgsicos apropriadamente para controlar o distresse.

Distresse, geralmente manifestado como agitao, comum entre os pacientes na UTI, principalmente quando eles esto intubados ou incapazes de se comunicar facilmente. Nesses pacientes, ansiedade, dor e delirium, presentes separadamente ou em combinao, so importantes causas de distresse, gerando alteraes fisiolgicas as quais em ltima anlise prejudicaro o tratamento aumentando a morbidade e a mortalidade associada a cada patologia. Discernir a etiologia do distresse pode ser difcil, particularmente nos pacientes no comunicativos, mas crtico para a escolha de uma estratgia de tratamento apropriada (veja Figura 1). 1. Etiologia do distresse Comumente, pacientes hospitalizados apresentam agitao e confuso mental. Entretanto, na UTI, qualquer distrbio de comportamento pode levar a situaes potencialmente perigosas como extubao acidental, tentativas freqentes de sair do leito ou retirada de acesso venoso; impondo um trauma desnecessrio ao paciente, alm de aumentar a demanda fsica e emocional da equipe de enfermagem, que precisar, por exemplo, posicionar freqentemente o paciente na cama, intensificar a vigilncia constante e tolerar agresses verbais ou fsicas. Por outro lado, essas alteraes de humor e comportamento, mais do que um diagnstico isolado, podem representar uma manifestao de algum processo subjacente, o qual precisa ser rapidamente diagnosticado e tratado de forma efetiva. Ansiedade e dor so exemplos de fatores diferentes que podem reduzir a tolerncia do paciente ao ambiente da UTI, levando a agitao mesmo na ausncia do delirium. Ansiedade uma condio caracterizada por incremento da atividade motora, apreenso e sinais autonmicos. Combinada com a dor, um ambiente desconhecido e com o senso de perda de controle sobre os acontecimentos recentes, pode gerar importante sofrimento e agitao, alm de alteraes fisiolgicas deletrias.

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Dessa forma, o delirium, ou disfuno aguda do sistema nervoso central, deveria ser abordado como uma forma de disfuno de rgos, e seus principais agentes de gatilho, em especial a ansiedade e dor, deveriam ser prontamente identificados e manejados adequadamente.

Figura 1 Guia geral no manejo do distresse na UTI O paciente est confortvel e esto ausentes os sinais de distresse ? No Sim 1. Afastar e tratar causas reversveis e 1. Manter o tratamento identificar o componente mais importante no farmacolgico 2. Uso de tratamento 2. Reavaliar diariamente a no farmacolgico necessidade de sedao, analgesia e tratamento do Otimizar o ambiente ? delirium 3. Uso de uma escala de dor (e.g. Escala numrica de dor) Otimizar a analgesia ? Hemodinamicamente estvel Morfina: 2 - 5 mg EV a cada 5 min at controle da dor Repetir em intervalos regulares e conforme necessidade Hemodinamicamente instvel Fentanil: 20 - 100 ug EV a cada 5 min at controle da dor Repetir conforme necessidade 4. Uso de uma escala de sedao / ansiedade (e.g. Escala de Ramsay) Otimizar a sedao ? Midazolan: 2 - 5 mg EV a cada 5 min at controle da agitao Propofol: 5 ug/kg/min EV ajustando a dose a cada 5 min at controle da agitao 5. Uso de uma escala de delirium (e.g. Escala CAM-UTI ou modificada) Otimizar o tratamento do delirium ? Haloperidol: 2 - 10 mg EV a cada 20 minutos, manter com 1/4 da dose de ataque a cada 6 horas 3. Considerar despertar o paciente diariamente 4. Considerar a infuso contnua de sedativos e opiides quando as doses de manuteno forem mais freqentes que a cada 2 horas

2. Conceitos fundamentais

3 Delirium representa o principal distrbio de comportamento que ocorre na UTI, e pode ser
resumido como uma desordem mental orgnica, potencialmente reversvel, caracterizada por confuso mental e alterao do nvel de conscincia. Pelo CID10 este conceito equivalente e substitui o diagnstico de estado confusional agudo.

Os distrbios do metabolismo cerebral, secundrios a uma agresso metablica, anxica,

txica ou infecciosa, manifestam-se clinicamente como delirium, de forma semelhante a isquemia miocrdica que se manifesta como angina do peito.

Alteraes

eletroencefalogrficas

dos

nveis

cerebrais

de

neurotransmissores,

principalmente da via colinrgica, sustentam a fisiopatologia orgnica do delirium.

Medicamentos so uma causa comum de delirium.

3. Manifestaes clnicas do Delirium Uma rpida flutuao no grau de confuso mental uma das caractersticas do delirium. Pacientes podem apresentar alucinaes e intensa agitao durante a noite, mas manifestar perodos de lucidez alternados com confuso mental durante o dia. Esses pacientes, freqentemente esto desorientados no tempo e no espao, mas raramente quanto a sua identidade, e apresentam importante dficit de ateno e de memria. Alguns pacientes alternam entre um estado de hipoatividade e um estado de hiperatividade. Na verdade, qualquer grau de distrbio do humor pode ser observado, mas pacientes apticos e quietos podem receber tratamento inapropriado para depresso, levando a uma piora das manifestaes clnicas. O simples fato do paciente estar confortavelmente sentado em uma poltrona, no significa que seu raciocnio seja ordenado e que esse paciente no sofra de delirium na sua forma hipoativa. O ciclo de sono e viglia est freqentemente invertido, estando o paciente sonolento durante o dia e agitado durante a noite, quando usualmente a equipe de enfermagem est reduzida. O padro do pensamento desorganizado, e sofre influncia de iluses e alucinaes, principalmente visual. Podem tambm estar presentes tremor, mioclonia e asterix, alm de alteraes no tnus motor e nos reflexos, bem como sintomas disautonmicos.

4. Diagnstico de Delirium As diferentes causas de delirium podem ser sucintamente reunidas em quatro grupos: Causas intracranianas primrias o o o Encefalite, meningite, sfilis, abscessos Trauma, hemorragia, hidrocefalia, tumores AVC, convulso, estado de mal no convulsivo, vasculite ...

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Doenas sistmicas que secundariamente afetam o SNC o o o Distrbios eletrolticos e cido bsico, hipoglicemia, hiperglicemia, anemia Insuficincia heptica, renal, cardaca ou pulmonar Encefalopatia hipertensiva, choque, sepses ...

Agentes txicos exgenos o Medicamentos, pesticidas, solventes

o Intoxicao por ferro, mangans, mercrio, monxido de carbono

Abstinncia de substncias as quais o pacientes tornou-se dependente

o lcool, barbitricos, sedativos e hipnticos, benzodiazepnicos

Entretanto, raramente encontraremos um simples fator causal para o delirium, o qual pode ser entendido como uma sndrome multifatorial, resultante de uma interao entre a vulnerabilidade do paciente e a agresso gerada pelo meio. Muitos pacientes na UTI apresentam alta vulnerabilidade devido a sua condio clnica basal e podem desenvolver delirium mesmo aps um insulto relativamente benigno. Por exemplo, um senhor de 68 anos com histria de AVC isqumico h 5 anos, interna por DPOC descompensado e est recebendo medicamento sub-cutneo e inalaes de 2/2 horas, seu hematcrito de 27% e permanece agitado durante toda a noite, queixando-se da sonda vesical. Esquemas mnemnicos como VITAMIN C, D & E (veja Tabela 1) podem auxiliar, mas a grande lista de possibilidades diagnsticas apenas enfatiza a importncia do exame clnico cauteloso na busca das causas do delirium. A tabela 2 ilustra suas principais causas. Idosos so particularmente suscetveis, bem como pessoas com desordens prvias do SNC, como doena de Alzheimer, doena de Parkinson ou infeco pelo vrus HIV. Pacientes em ps-operatrio recente tambm esto em risco, principalmente aps cirurgia cardaca ou ortopdica. A tabela 3 ilustra uma lista de medicamentos comuns em UTI, que podem estar associados ao delirium. Na UTI, ns agressivamente monitoramos inmeras disfunes orgnicas, seja pelo exame clnico, como medida do dbito urinrio, seja por exames laboratoriais, como testes de funo heptica ou ainda por equipamentos especficos, como o monitor ECG. Entretanto tradicionalmente, pequena ou nenhuma ateno, alm da escala de coma de Glasgow, gasta na busca de disfuno cerebral. At 80% dos pacientes em uma UTI apresentam delirium em algum momento, e muitos chegaram a receber alta da UTI sem qualquer suspeita diagnstica. A tabela 5 ilustra uma ferramenta til (CAM-UTI) para triagem e diagnstico diferencial de delirium com outras patologias como demncia, que pode ser aplicada na UTI por mdicos ou pela enfermagem.

5. Tratamento

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Basicamente, os fatores de risco para o desenvolvimento do delirium precisam ser identificados e alguma estratgia de preveno deve ser iniciada. Um dos modelos de estratgia preventiva envolve: 1. Repetida reorientao do paciente por voluntrios treinados e pela enfermagem. 2. Preocupao com a qualidade do sono, com medidas no farmacolgicas para regularizar o ciclo sono-viglia. 3. Prover atividades que estimulem o cognitivo em diferentes momentos do dia, associado com mobilizao precoce atravs de fisioterapia motora, terapia ocupacional e sada do leito. 4. Preocupao com o conforto, como permitir uso de protetores de ouvido e para os olhos, ou o uso de culos e rteses auditivas conforme a necessidade do paciente. 5. Adaptao dos fatores ambientais sempre que possvel. Por exemplo, a presena de janelas na UTI reduz significativamente o grau de desorientao temporal, perda de memria e alucinaes nos pacientes. Privao do sono um gatilho comum para o delirium e corrigir o ciclo sono-viglia pode ser essencial no tratamento. Pacientes em UTI apresentam uma latncia prolongada para o incio do sono, o qual menos eficiente e com despertares freqentes. Passar boa parte do dia dormindo devido ao ambiente montono da UTI, pode prejudicar a qualidade do sono. Outros fatores importantes so os medicamentos, a dor, ansiedade, a doena de base, bem como um lugar muito claro ou com rudo excessivo, devido ao ventilador, monitores ou conversa. Quando o diagnstico de delirium confirmado, embora seja importante manter as medidas preventivas j citadas, nossa ateno deve ser dirigida na busca de uma causa orgnica subjacente, cujo tratamento precisa ser otimizado. Nesse momento, principalmente na forma hiperativa do delirium, medicaes psicoativas especficas podem ser teis. Basicamente usaremos analgsicos para controle da dor, neurolpticos para controle do delirium e benzodiazepnicos para controle da ansiedade e sndromes de abstinncia.

5.1 Sedao Cada classe de drogas com ao sedativa apresenta diferentes combinaes de efeitos ansiolticos, hipnticos, amnsticos e analgsicos (veja Figura 2). Embora no exista um sedativo ideal, algumas substncias apresentam caractersticas que as tornam teis na UTI e a seleo da droga mais apropriada deve levar em considerao a etiologia do distresse do paciente, potencial interao farmacolgica e fatores que influenciem na sua farmacocintica. Ferramentas simples, como a escala de Ramsay, podem ajudar no ajuste de doses e evitar a sedao exagerada (veja Tabela 4).

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Figura 2 Ao de diferentes classes de drogas com efeito sedativo Ao Droga Hipnose Amnsia ansioltica 1. Benzodiazepnico +++ +++ +++ s 2. Haloperidol ++ + + 3. Ketamine 4. Analgsicos opiides 5. Propofol 6. Dexmedetomidine + + + +++ + ++ + -

Analgesia +++ +++ ++

Drogas como o propofol, com curto perodo de ao e que permitem o paciente despertar rapidamente quando necessrio, so preferidas nas sedaes breves (< 24 horas) ou quando o paciente necessita ser acordado freqentemente para avaliaes neurolgicas. Por outro lado, drogas com longo perodo de ao ou que apresentem metablitos ativos que se acumulam com a administrao prolongada, so teis nas demais situaes (veja Figura 1). Benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos so ainda as drogas de escolha para tratamento do delirium tremens e vrias outras sndromes de abstinncia. Alm de reduzirem a ansiedade, produzem uma amnsia antergrada temporria, tornando-os teis antes de procedimentos na UTI ou cirrgicos. Nos pacientes sob ventilao mecnica, podem aumentar o conforto e melhorar o padro respiratrio. Entretanto o uso crnico ou em doses inapropriadas gera sedao excessiva e freqentemente desnecessria, acumulo de resduos ativos, alterao no padro do sono e confuso mental. Em pacientes sob ventilao mecnica pode incrementar o tempo de suporte ventilatrio invasivo, o risco de infeco e o tempo de internamento na UTI. Tradicionalmente, os ajustes das doses raramente so realizados com base no peso, idade, doena primria ou atravs de escalas de sedao ou monitores de atividade cerebral (EEG bispectral). Tolerncia, definida como uma necessidade de aumentos na dose com a administrao continuada, uma problema com todos os benzodiazepnicos. Midazolan, diazepan e lorazepan so as drogas mais comumente usadas, devido as suas propriedades farmacocinticas, mas todas as classes de benzodiazepnicos apresentam a mesma eficcia quando administrados em doses equipotentes. Propofol O propofol altamente lipoflico, permitindo uma sedao com incio inferior a um minuto e um despertar muito rpido aps a sua retirada. Embora apresente metabolizao heptica e seus metablicos inativos sejam excretados pelo rim, nenhuma falha na eliminao da droga ocorre na cirrose ou na insuficincia renal. O efeito colateral mais freqente hipotenso, mas pode tambm ocorrer bradicardia, arritmias, efeitos neuroexitatrios (convulso, mioclonia, movimentos coreo-atetticos e meningismo), infeco, acidose respiratria, dor no local da injeo, pancreatite, hipertrigliceridemia, anafilaxia e colria. Muitos artigos sugerem a associao entre propofol e um incremento na mortalidade em crianas.

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Dexmedetomidine O dexmedetomidine um agonista alfa-2 de ao central altamente seletivo e com experincia clnica ainda limitada, restringindo seu uso para as primeiras 24 horas ou menos. Entretanto, seu baixo potencial para deprimir o centro respiratrio, torna essa droga til nos momentos de desmame da ventilao mecnica e nos ps-operatrios em geral. Entre os efeitos colaterais encontramos hipotenso, nausea, bradicardia e fibrilao atrial.

5.2 Analgesia Questionrios aplicados a pacientes aps alta da UTI revelam que um controle inadequado da dor um problema comum, suportanto a necessidade de uma maior ateno quanto a analgesia. A intensidade da dor pode ser medida atravs de ferramentas simples de auto-avaliao pelo paciente, como a escala numrica de dor, ou ainda por mtodos indiretos como a pesquisa dos sinais vitais. Se uma combinao de taquipnia, taquicardia e hipertenso esto presente, analgesia insuficiente deve ser uma forte suspeita (veja Figura 1). Opiides so considerados as drogas de escolha no manejo da dor intensa, embora em algumas situaes drogas anti-inflamatrias no esterides possam ser teis. A Figura 5 ilustra alguns dos principais medicamentos usados para analgesia na UTI.

Figura 4 Principais medicamentos usados para analgesia em UTI Droga 1. Morfina 2. Meperidina 3. Fentanil Dose 0,1 0,2 mg/kg/dose 1 3 mg/kg/dose 0,5 5 ug/kg Via EV, IM, SC EV, IM EV Intervalo 4h 4h Absoro SC irregular Rpido nicio de ao Menor depresso respiratria Mnimo efeito hemodinmico Comentrios

4. Codena

15 60 mg

VO

46h

5.3 Manejo farmacolgico do Delirium Haloperidol uma butirofenona comumente sub-utilizada na UTI para o tratamento de agitao. Doses iniciais de 0.5 a 10.0 mg, por via endovenosa, intramuscular ou mesmo oral, repetidas a cada 30 minutos at o controle da agitao pode ser um esquema til, com a potencial vantagem de no ocorrer depresso respiratria ou efeito sedativo exagerado (veja Figura 5). Infelizmente, existem poucos estudos de investigao farmacolgica e interao medicamentosa para guiar o uso de haloperidol no ambiente de UTI, mas as doses necessrias para manter o paciente calmo usualmente so muito menores que a necessria para o controle inicial. Os efeitos colaterais mais

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freqentes so hipotenso, efeitos extrapiramidais como distonias agudas, e efeitos anticolinrgicos como boca seca, constipao e reteno urinria. Pacientes com intervalo QT prolongado deveriam ter o uso de haloperidol monitorado e sua dose reduzida devido ao risco de torsades de pointes.

Figura 5 Esquema de uso do Haloperidol * Grau de agitao Leve Moderado Grave 1. Permitir um intervalo entre 20 30 minutos entre cada dose. 2. Iniciar com doses menores em idosos e pacientes com intervalo QT prolongado. 3. Aps a terceira dose associar algum benzodiazepnico a cada nova dose ou alternado com o haloperidol. 4. Para pacientes que permanecerem agitados a dose dos bolus pode ser duplicada. 5. Aps o delirium estar controlado, manter a mesma dose total nas prximas 24 horas. A dose diria pode ser administrada por via endovenosa de forma contnua ou dividida em duas doses sendo a maior dose reservada para a noite. 6. Se o paciente permanecer calmo, reduzir a dose em 50% a cada 24 horas. 7. Assim que possvel passar a medicao para via oral usando o dobro da dose endovenosa. * Nejman AM: Sedation and Paralysis. In: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care, 3rd edition. Philadelphia, Lippincott-Raven; 1997:821-836. Dose inicial de haloperidol 0,5 a 2 mg 2 a 5 mg 5 a 10 mg

6. Concluso Os recursos relativamente pobres de meios que permitam avaliar o funcionamento cerebral, dentro do enorme arsenal de mtodos clnicos, laboratoriais ou mesmo equipamentos especficos usados para monitorar o paciente na UTI, talvez justifique, ao menos em parte, porque os profissionais envolvidos no atendimento do paciente crtico no vejam a agitao e a confuso mental como uma disfuno cerebral orgnica, freqentemente de causa multifatoral com vrios motivos iatrognicos entre elas. Termos como psicose de UTI, confuso mental da UTI ou agitao psicomotora da UTI, deveriam ser substituidos pelo conceito genrico de delirium, levando em considerao que todos os sinais de confuso mental e desorganizao do pensamento presentes na disfuno cerebral grave podem ser encontrados em um paciente tranqilamente deitado no leito. Finalmente, a mxima de prevenir melhor do que remediar certamente se aplica nesse contexto.

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Tabelas Tabela 1 Causas de delirium * Tabela 3 Principais classes de medicamentos * 1. Antiarritmicos 2. Anticolinrgicos 3. Antiepilpticos 4. Antiparkinsonianos 5. Antipsicticos 6. Barbitricos 7. Benzodiazepnicos 8. Beta bloqueadores

1. Vascular 2. Infeco 3. Trauma 4. Anxia 5. Metablico 6. Iatrognico 7. Neoplasia 8. Congnito 9. Drogas 10. Eletricidade (convulso)
* esquema mnemnico VITAMIN C, D & E. Tabela 2 Principais causas de delirium *

9. Bloqueadores de canal de Ca++

10. Quimioterpicos 11. Corticide 12. Digital 13. Bloqueadores H1 e H2 14. Opiide 15. Quinolonas 16. Inibidores seletivos da recaptao de serotonina 17. Antidepressivos tricclicos * lista de medicamentos comuns em UTI que possam levar ao delirium, em ordem alfabtica.

1. Sndrome de Wernicke 2. Abstinncia 3. Encefalopatia hipertensiva 4. Hipoglicemia 5. Hipxia 6. Hemorragia intracraniana 7. Meningite ou encefalite 8. Intoxicao exgena
* devido a freqncia ou morbidade associada ao atraso no tratamento.

Tabela 4 Escala de Ramsay *

1. Paciente ansioso, inquieto e agitado 2. Paciente colaborativo, orientado e

tranqilo

3. Paciente acordado, respondendo a

comandos apenas

4. Paciente sonolento, mas responde

prontamente a pequenos estmulos

5. Paciente sonolento, responde embora

lentamente ao estmulos

6. Paciente sonolento e no responsivo

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* Critical Care Clinics 2001, 17(4): 821-42.

Tabela 5 Escala de CAM-UTI * 1. Flutuao do estado mental de incio agudo

Existe evidncia de uma mudana aguda do estado mental em relao ao estado basal do paciente? Esse comportamento anormal flutuou nas ltimas 24 horas, ou seja ele pareceu aumentar e diminuir em gravidade com o tempo? Tem o paciente dificuldade em focar sua ateno? Est reduzida a sua habilidade em manter ou mudar seu foco de ateno?

2. Inateno

3. Pensamento desorganizado

Est o pensamento do paciente desorganizado ou incoerente, como por exemplo com um fluxo no lgico ou no claro de idias, ou com uma conversa irrelevante ou ainda com troca imprevisvel entre assuntos diferentes. O paciente capaz de seguir comandos durante toda a entrevista?

4. Alterao do nvel de conscincia (qualquer nvel de conscincia que no seja o alerta)

Alerta normal, completamente consciente do ambiente e responde adequadamente a ele Vigil hiperalerta Letrgico sonolento mas facilmente despertvel, desconhece de alguns elementos do ambiente, ou no interage espontaneamente de forma apropriada com o entrevistador, mas torna-se alerta quando estimulado minimamente. Estupor sonolento e despertvel com dificuldade, desconhece alguns ou todos os elementos do ambiente, ou no interage espontaneamente de forma apropriada com o entrevistador, mas torna-se incompletamente consciente e interage inapropriadamente com o entrevistador quando estimulado fortemente. Coma no despertvel, inconsciente de todos os elementos do meio, desconhece a presena do entrevistador mesmo sob estimulao mxima.

Delirium Presena dos critrios 1 e 2, associados com qualquer um dos critrios 3 ou 4. * Traduo pelo autor do original para o brasileiro. Essa traduo no foi validada no Brasil. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horowitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann Intern Med 1990;113:941-948.

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Referncia Bibliogrfica

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