El blanqueamiento interno intracoronario y extracoronario representa un tratamiento conservador para restaurar la esttica en dientes no vitales oscurecidos o manchados.

A pesar de riesgos potenciales y dificultades que acompaan a esta esttica, los dientes no vitales a menudo pueden aclararse con xito. Esta monografa, presenta algunas normas para el blanqueamiento de dientes vitales; un tema de discusin, el cual es la reabsorcin cervical externa; como tambin un caso clnico para ilustrar las indicaciones y protocolo clnico de la tcnica. Generalidades El blanqueamiento de dientes no vitales es una modalidad conservadora de tratamiento esttico para dientes oscurecidos endodonciados, independientemente que la discoloracion se asocie o no a la endodoncia. (1) Tan solo se consideran para un tratamiento de blanqueamiento aquellos dientes que hayan sido sometidos anteriormente a un tratamiento radicular correcto. La condensacin lateral se ha revelado como un excelente mtodo de tratamiento radicular en relacin con el sellado marginal. Debe existir la suficiente cantidad de sustancia dental dura sana. En caso que la corona con tinciones estuviera debilitada por obturaciones de gran tamao o por fracturas, debera recurrirse a una solucin protsica. Dado que los dientes no vitales sufren, de todos modos, un mayor peligro de fractura debido a la deshidratacin, un tratamiento de blanqueamiento podra aumentar el riesgo de una fractura de la corona. (6) Cuando se blanquea un diente no vital endodonciado, el agente blanqueante difunde a partir de la dentina de la cmara pulpar al interior de la superficie interna del esmalte sin contactar con la superficie externa del esmalte. En estos casos, el efecto blanqueante es resultado de una reaccin de oxidacin en la dentina manchada. (2) Los mtodos utilizados en la actualidad, luego de un tratamiento endodontico, se pueden reunir en tres grandes grupos: 1. El mtodo termocataltico, en el cual se vierte el agua oxigenada como solucin acuosa al 30% (Superoxol) o como una solucin ter al 25% (Pyrazon) en la cmara pulpar de la porcin coronaria y posteriormente se calienta el diente. Como fuente de calor se emplea lmparas especiales de luz ultravioleta o de infrarrojos, condensadores de bolas calentados al rojo vivo o instrumentos elctricos blanqueadores, como la luz halgena(esta ultima es de mas reciente introduccin). (3,5,6) 2. El blanqueamiento de larga duracin walking bleach (ambulatorio), desarrollado por Spasser en 1961, en el cual se deja pasta de perborato de sodio y agua durante un periodo determinado de tiempo en la cmara pulpar, despus del sellado provisional del diente. Nutting y Poe sustituyeron la proporcin de agua para lograr un mayor efecto blanqueador. (3,5,6) 3. La combinacin de ambos mtodos, en la cual se lleva a cabo un blanqueamiento de larga duracin inmediatamente despus del blanqueamiento termocatalitico. (3,5,6)

Etiologa de las alteraciones de color en dientes no vitales El color que presenta un objeto tiene relacin directa con la cantidad y longitud de las ondas de luz incidentes que son reflejadas y absorbidas por l. Un objeto negro absorbe toda la luz incidente, dando como resultado la ausencia de luz (ausencia de color). La constitucin de cadenas moleculares complejas y largas dentro de la estructura dentaria es la responsable de un aumento en el ndice de absorcin de la luz del diente, lo que da lugar a su oscurecimiento. En un diente desvitalizado, este oscurecimiento normalmente se asocia con fenmenos resultantes de la necrosis pulpar. La degradacin tisular durante el proceso de necrosis, contaminacin de la cavidad pulpar durante la endodoncia, hemorragia pulpar postrauma, errores cometidos durante el tratamiento endodoncico (acceso coronal inadecuado o irrigacin y desbridamiento insuficientes), y algunos materiales restauradores que contienen plata y/u oxido de zinc-eugenol, cuando permanecen en contacto con las paredes de la cmara pulpar durante largos periodos de tiempo, son tambin factores etiolgicos en el oscurecimiento dentario. Cuando la pulpa sufre traumas, los vasos sanguneos se rompen y los eritrocitos pueden invadir los tbulos dentinarios; esto mismo puede ocurrir durante hemorragias no controladas en endodoncia. La hemlisis de estos eritrocitos produce un pigmento negro (sulfato de hierro) que da lugar al oscurecimiento dentario. Estos factores responsables de las discoloraciones se localizan en la mayora de los casos en la cmara pulpar, produciendo el oscurecimiento de la dentina en su porcin mas interna. Sin embargo, factores externos, como la absorcin de pigmentos artificiales a partir de la dieta y el tabaco, pueden contribuir tambin al oscurecimiento. Un profundo conocimiento de la etiologa de la discoloracion es tambin importante para planear el tratamiento y establecer y un pronostico. La discoloracion producida por materiales restauradores ofrece un pronostico dudoso. Por otro lado, la discoloracion resultante de degradacin pulpar y hemorragia normalmente responde bien al blanqueamiento. Bsicamente, cuanto ms joven es el diente, ms fcil es blanquearlo, debido a su mayor permeabilidad. Otro aspecto importante es el periodo de tiempo en el que el diente se ha oscurecido; cuanto ms reciente es la discoloracion, ms fcil es eliminarla.

Mecanismo de accin de los agentes blanqueantes Si el oscurecimiento del diente se debe a la incorporacin de pigmentos en la estructura dentaria, el mecanismo bsico de los agentes blanqueantes seria la oxidacin, o reduccin de dichos pigmentos por fraccionamiento de las cadenas moleculares en su configuracin. Durante mucho tiempo los agentes blanqueantes de eleccin han sido los perxidos tanto para dientes vitales como no vitales. La concertacin de peroxido usada y la combinacin de peroxido con otras sustancias variaban dependiendo el propsito de uso y de la tcnica que se empleaba.

En manchas dentarias como por ejemplo las de dientes desvitalizados, el proceso de blanqueamiento es posible gracias a la permeabilidad que ofrece la estructura dentaria al peroxido de hidrgeno (H2O2), que tiene la capacidad de difundir a travs de dicha estructura, produciendo o bien oxidacin o reduccin de las molculas de tincin. En contacto con el tejido, la molcula de H2O2 se rompe y forma radicales libres de oxigeno y peridroxilo. Estos radicales libres altamente inestables pueden fracturar pigmentos macromoleculares, reducindolos a molculas cada vez ms pequeas hasta que, por difusin, estos pigmentos son eliminados totalmente. El peroxido de hidrgeno es capaz de formar diferentes tipos de oxigeno activo, dependiendo de la temperatura, pH, luz y presencia de catalizadores. Hay que advertir que una elevacin de 10 C en la temperatura ambiente dobla la velocidad de reaccin y el proceso de blanqueamiento. El calor acta como catalizador en la descomposicin del agente blanqueante a productos oxidantes y aporta energa a la solucin blanqueante, haciendo ms fcil su difusin expansional a la estructura dentaria. Debido a su naturaleza qumica inestable, los agentes blanqueantes tienen una vida media corta. Para asegurar un efecto mximo deben usarse productos frescos. Estos productos deben almacenarse a temperatura baja y preferiblemente en contenedores que no permitan pasar la luz. Se ha demostrado que una solucin de H2O2 puede perder mas del 50% de su poder oxidante en 6 meses.

Indicaciones - Dientes no vitales oscurecidos. Es decir, piezas con tratamiento endodontico correcto (tcnica de condensacin lateral a conos mltiples). - Dientes vitales manchados por tetraciclinas. Que no responden favorablemente a las tcnicas de blanqueamiento extracoronario. En estos casos, el paciente debe someterse primero a endodoncia intencional para permitir la aplicacin mecnica del agente blanqueante en la cmara pulpar. - Dientes vitales con calcificacin completa de la cmara pulpar y conductos radiculares. (situaciones verificadas por examen radiolgico) Pueden blanquearse en la medida, en la que no existan signos de patologa periapical. Contraindicaciones - Pacientes perfeccionistas. Que esperan una excelencia esttica, son malos candidatos al blanqueamiento, por lo cual en stos es preferible ofrecer otras alternativas. - Pacientes infectados por caries y/o enfermedad periodontal. Antes se debe controlar la enfermedad. - Dientes oscurecidos durante muchos aos. Ya que sus posibilidades de xito son mnimas. - Dientes muy restaurados o con grandes caries no deben blanquearse. En estos casos, la mejor alternativa es una restauracin de cobertura completa.

- Fisuras y/o fallos de restauraciones. Para determinar si existe o no comunicacin entre cmara y el ambiente oral. Por lo que se debe sellar el defecto antes del blanqueamiento, para prevenir la filtracin del agente blanqueante. - Piezas con traumatismos previos. Aumentan la posibilidad de reabsorcin cervical. Requisitos - Tratamiento endodontico bien realizado. Esto radica en que el conducto radicular debe estar bien obturado y sellado hermticamente para impedir que los agentes blanqueantes filtren hacia los tejidos periapicales. - Diente sano. Sin patologa periapical y periodontal. - Dentina sana. Sin caries, ni materiales residuales de restauracin en la cmara pulpar. - Apertura coronaria adecuada. Ya que una apertura inapropiada crea un rea de retencin, haciendo difcil o imposible la limpieza de los cuernos pulpares y del rea lingual de la cmara pulpar. - Debe evitarse el contacto de los agentes blanqueadores con los tejidos blandos. Aislamiento absoluto y sellado cervical efectivo.

Protocolo clnico Valoracin Los primeros pasos son, seleccin del caso y plan de tratamiento. Se llevan a cabo anamnesis y exploracin clnica y radiolgica. Primera visita 1. Profilaxis. 2. Registro del color para el control. Este registro puede realizarse por comparacin de los dientes con una gua de colores prefabricada o por fotografa, que es lo ideal. En algunos casos especficos cuando toda la denticin presenta color normal y solo uno o 2 dientes presentan discoloracion, los dientes adyacentes al que va a ser el blanqueado pueden usarse como parmetro de comparacin. Esto se hace as por la dificultad de determinar con precisin el color en dientes oscurecidos o teidos no vitales. 3. Proteccin de tejidos blandos. Se aplica una crema hidrosoluble sobre los tejidos blandos y se lleva a cabo el aislamiento absoluto con dique de goma. 4. Acceso coronario. Se retiran los materiales restauradores de la apertura y del interior de la cmara pulpar con instrumentos rotatorios compatibles a alta velocidad. Si es necesario se mejora el acceso para prevenir zonas de retencin de restos en los cuernos pulpares y en la

cara lingual de la cmara pulpar. Hay que eliminar por completo los tejidos cariados y tejidos dentales blandos. El tejido sano no debe eliminarse. 5. Acceso a los conductos radiculares. Se eliminan aproximadamente 3 mm de material restaurador de conductos radiculares en direccin apical a partir de la altura clnica de la corona ( altura incisogingival). Esto se hace fcilmente midiendo la corona clnica antes de la colocacin del dique de goma con una sonda periodontal y transfiriendo la sonda al interior de la cmara pulpar. A continuacin se eliminan 3 mm de material mas all de esta medicin inicial. El material restaurador puede eliminarse con instrumentos rotatorios empleados a baja velocidad ( fresas largas cilndricas lisas) o con instrumentos manuales calentados. Este procedimiento tiene un propsito doble: crear espacio para la aplicacin del sellado cervical, y exponer los tubulos dentinarios dirigidos hacia la regin cervical del diente. El diente se lava con solucin de peroxido de hidrgeno al 3%, se aclara con agua y se seca. 6. Sellado biolgico. Se aplica hidrxido de calcio profilctico de aproximadamente 0.5 a 0.1 mm de grosor en contacto directo con el material de obturacin radicular. Este procedimiento tiene por objeto mantener un medio alcalino tanto durante como despus del blanqueamiento, ya que la cada del pH a nivel cervical debido a la degradacin del peroxido de hidrgeno se ha asociado con la reabsorcin cervical. 7. Sellado mecnico. En la parte superior del hidrxido de calcio, se aplica ionmero vtreo de fraguado dual. Tambin se pueden emplear otros materiales resistentes y capaces de ofrecer un buen sellado marginal. Esta capa de aproximadamente 1 mm de grosor, tiene por objeto aislar el agente blanqueante dentro de la cmara pulpar, previniendo su contacto con el hidrxido de calcio y su filtracin a la regin cervical y, a travs del conducto radicular, a la regin periapical del diente. Esta capa en la pared vestibular debe permitir el agente blanqueante actuar sobre aquellos tubulos dentinarios relacionados con la regin cervical de la corona, blanqueados. En las paredes proximal y lingual, la base puede extenderse a la cara proximal donde su sujecin es mas coronal que en las caras vestibular y lingual. 8. Grabado. Una vez fraguado el material empleado en el sellado mecnico, se graba toda la cmara pulpar con cido fosforico al 37% durante 30 segundos para eliminar el barrillo dentinario y abrir los tubulos dentinarios. La cmara pulpar se lava con agua y se seca con aire libre de aceite. 9. Agente blanqueante. Se aplica el agente blanqueante ambulatorio: Peroxido de Hidrgeno al 35% (solucin) mas Peroxido Sdico (polvo). Se prepara una pasta gruesa o se emplean tabletas de peroxido de hidrgeno reducidas a polvo. El agente blanqueante debe ocupar toda la cmara pulpar dejando espacio suficiente solo para restaurar el acceso lingual, Si se emplean tabletas de peroxido de hidrgeno solo debe introducirse en la cmara el polvo para proceder despus a su condensacin, y humedecerlo ( activarlo) finalmente con una pequea

cantidad de solucin H2O2 al 35% antes del sellado. Para aplicar el polvo o la pasta al diente debe usarse nicamente un portaamalgamas reservado expresamente para este propsito. 10. Sellado lingual. El acceso lingual se sella con un material resistente capaz de conseguir un buen sellado marginal. La presin en el interior de la cmara pulpar es una condicin fundamental para el blanqueamiento. El acceso endodontico puede restaurarse con un composite fotopolimerizable seguido de la aplicacin de una resina de baja viscosidad (adhesivo). 11. Oclusin. Si es necesario, se ajusta la oclusin. Segunda visita Desde las 72 horas hasta una semana despus de la primera visita, se evalan los resultados ya obtenidos. Puede desarrollarse una de 3 situaciones. 1. Resultados aceptables; no requiere mas blanqueamiento. 2. Resultados prometedores; pero se requiere mas blanqueamiento. 3. Resultados negativos; es necesario asociar alguna otra tcnica de blanqueamiento. Si se ha obtenido el color deseado se retira la restauracin de acceso, se limpia copiosamente la cmara pulpar con agua para eliminar el agente blanqueante y se obtura esta con hidrxido de calcio y pasta acuosa que se dejan en la cmara durante 7 das. Este procedimiento pretende mantener neutro y alcalino el pH de la regin cervical del diente, ofreciendo medios adecuados de reparacin para cualquier posible dao que hubiera podido sufrir el ligamento periodontal a nivel cervical. De esta forma se evitan con bastante probabilidad los procesos de reabsorcin en esta rea. Este espacio de tiempo entre el blanqueamiento y la restauracin es necesario tambin para permitir la eliminacin de oxigeno residual capaz de interferir con los materiales restauradores de polimerizacin, en cuyo caso la adherencia del conposite al diente blanqueado podra verse perjudicada. Si el diente no ha respondido satisfactoriamente al primer tratamiento de blanqueamiento, se combina la tcnica de blanqueamiento ambulatorio con la tcnica llamada termocatalitica de la siguiente manera: 1. Proteccin de los tejidos y profilaxis. Se protegen los tejidos blandos con una crema hidrosoluble. Se aplica el dique de goma y se lleva a cabo una profilaxis. 2. Acceso lingual. Tras eliminar la restauracin de acceso, se lava la cmara pulpar para eliminar el agente blanqueante y se seca con aire. 3. Grabado. Se graba la cmara pulpar durante 30 segundos con cido fosforico al 37%, se lava y se seca. A veces es til grabar la superficie vestibular del diente para mejorar los resultados. 4. Agente blanqueante. Se aplica con una bolita de algodn o una gasa saturada con solucin de H2O2 al 35% a la cmara pulpar y a la cara vestibular del diente que se va a blanquear. Durante este procedimiento

hay que renovar constantemente la solucin. 5. Color. Se aplica calor durante 20 a 30 segundos al medio saturado de solucin blanqueante tanto en la cmara pulpar como exteriormente (blanqueamiento intracoronario y extracoronario). Para aplicar el calor localmente se emplea un instrumento de mano (esptula) calentado al rojo vivo en la llama de un pequeo mechero de mesa o un instrumento confeccionado especficamente para este fin. El instrumento calentado no debe tocar nunca directamente la estructura dentaria. Hay que manejar con mucho cuidado este instrumento calentado. 6. Blanqueamiento ambulatorio. Se aplica un agente de blanqueamiento ambulatorio de nuevo (pasos 8,9 y 10 de la primera visita). 7. Pulido. Se pule la superficie vestibular del diente si ha sido grabada. Entre 72 horas y una semana despus de esta visita se lleva a cabo una nueva evaluacin. Si es necesario se puede repetir el blanqueamiento termocatalitico. Si los resultados son positivos se aplica un recubrimiento de hidrxido de calcio como control de pH en la forma ya descrita. Detendremos el tratamiento siempre que el diente despus de 3 intentos de blanqueamiento termocatalitico no muestre una mejora importante. Restauracin de dientes no vitales sometidos a blanqueamiento La restauracin apropiada de la cmara pulpar de dientes no vitales sometidos a blanqueamiento intracoronario y extracoronario es fundamental para mantener la integridad dentaria una vez concluido el blanqueamiento. El blanqueamiento adecuadamente realizado no debilita el diente. Sin embargo, su restauracin posterior debe respetar las caractersticas del diente blanqueado (que ahora es frgil debido a la deshidratacin resultante de la eliminacin de tejido pulpar y de la perdida de estructura dentaria precisa para conseguir acceso endodontico). Tambin deben ser consideradas las propiedades de los materiales restauradores; la contraccin de la polimerizacin, si no se controla, puede inducir tensiones destructivas sobre el diente. Para restaurar la cmara pulpar de dientes blanqueados, recomendamos el uso de un composite hbrido junto con algn sistema de adhesin dental. El sellado biomecnico cervical no debe retirarse. Normalmente no son necesarios medios auxiliares de retencin como pins y postes. En los casos en los que en el momento de la restauracin se demuestra necesaria la retencin, normalmente la escasa estructura remanente ha impedido el blanqueamiento. Tras grabado total del esmalte y dentina durante 15 segundos con cido fosforico al 37%, lavado con agua, secado con aire y aplicacin de los sistemas adhesivos, se colocan pequeas capas de composite hbrido fotopolimetizable y se fraguan, comenzando por la cara cervicovestibular de la cmara pulpar. La polimerizacin del material debe realizarse inicialmente a travs del diente siempre y cuando sea posible. Debe respetarse la gua oclusal, y deben evitarse contactos prematuros generadores de fuerzas destructivas.

Composite metacromatico como base para blanqueamiento no vital interno (4)

Ventajas El composite fluido como base cavitaria, tiene fcil introduccin pasiva y adaptacin dentro de la cavidad y del inicio del conducto radicular del material, lo cual permite colocar una base en los niveles necesarios (1mm de grosor) y, tambin, la de facilitar el recambio de la resina compuesta empleada como obturacin esttica definitiva cuando fuera necesario sin daar con esta maniobra la base cavitaria aislante empleada en el mismo diente. Otra ventaja que presenta adems este material es la de permitir el inicio del tratamiento blanqueador en la misma sesin clnica en la que se coloca la base cavitaria protectora, no siendo necesaria la demora del procedimiento teraputico a otra sesin, por quedar definitivamente consolidada y posicionada la barrera aislante en el lugar adecuado y contar con la posibilidad de poder retocarla hasta lograr la morfologa conveniente. Desventajas El principal inconveniente que presenta este material es el de disponer en el mercado de un nico color (A 3.5), por la posibilidad de poder transparentarse a travs del esmalte de un diente no vital recin blanqueado con poca estructura dentinaria, y hacer presentar al diente un aspecto excesivamente opaco en comparacin con los dientes adyacentes, lo que puede interferir en el resultado esttico definitivo del tratamiento blanqueador.

Discusin: Reabsorcin Cervical Externa (3,6,7) Harrington y Natkin, fueron (1979), fueron los primeros en relatar el fenmeno de reabsorcin externa en dientes humanos, relacionado a la difusin qumica del agente blanqueador a travs de los tubulos dentinarios o ligamento periodontal. Otros autores especulan que la reaccin tisular resultante de la presencia del agente blanqueador, provoca una reaccin inflamatoria. El agente blanqueador alcanza la superficie radicular a travs de su difusin por los tubulos dentinarios, por la presencia de un defecto en el recubrimiento del esmalte o cemento en la unin amelocementaria. Este defecto anatmico se da mas en dientes anteriores. Debido a esos defectos, el blanqueamiento interno con peroxido de hidrgeno y perborato de sodio asociados, resulta en la variacin del pH radicular externo en la regin cervical. Como resultado de esa invasin, tendremos una respuesta inflamatoria que resultara en una reabsorcin cervical externa. Por tanto, esa reabsorcin cervical algunas veces estaba asociada a la tcnica walking bleach, con utilizacin de peroxido de hidrgeno asociado a perborato de sodio. El perborato de sodio, cuando se mezcla con agua destilada, se transforma en peroxido de hidrgeno. Este proceso resulta, liberando oxigeno, responsable del blanqueamiento. Por tanto, en la utilizacin de perborato de sodio, debe esperar la formacin de peroxido de hidrgeno. La cantidad de penetracin de peroxido de hidrgeno depende

del perborato usado. Para evitar la reabsorcin cervical se deben utilizar materiales, que neutralicen la accin del material blanqueador, con contenido de hidrxido de calcio antes de la obturacin definitiva. La utilizacin de la pasta de perborato de sodio-agua destilada es efectiva y segura. Podemos evitar el uso de peroxido de hidrgeno, que es un componente extremadamente custico y esta directamente asociado a las reabsorciones cervicales externas. Por tanto, se podra reemplazar el peroxido de hidrgeno por perborato de sodio-agua destilada para el blanqueamiento de dientes no vitales.

Conclusin Mediante la realizacin de esta monografa, podemos llegar a la conclusin que el blanqueamiento interno esta indicado en piezas con tratamiento endodontico correctamente realizado y en piezas vitales discoloreadas que no responden favorablemente a tcnicas de blanqueamiento extracoronario. Siendo el material de eleccin el Peroxido de Hidrgeno al 35% (solucin) y Peroxido Sodico (polvo), con colocacin previa de sellado biolgico de hidrxido de calcio para prevenir futura reabsorcin cervical externa; y luego sellado mecnico por encima de esta, con una base de ionomero vtreo u otro material de eleccin como base. Terminado el blanqueamiento, desde las 72 hs. siguientes, y obtenido el resultado deseado a travs de la clnica y radiologicamente, se retira la restauracin de acceso y se obtura con hidrxido de calcio y pasta acuosa que se dejan en la cmara por 7 das. Esto mantiene un pH alcalino evitando la reabsorcin cervical externa y la eliminacin de oxigeno residual, para que no interfiera en la polimerizacin de la restauracin definitiva. El material de restauracin definitiva de eleccin es el composite hbrido junto con un sistema de adhesin. El tema de discusin: Reabsorcin Cervical Externa, lo hemos denominado as, ya que las opiniones son diversas, aunque cada una de ellas con un fundamento que lo justifica. Sin embargo en nuestra opinin, la reabsorcin cervical externa puede ser evitada mediante la obturacin con hidrxido de calcio, a las 72 hs posteriores a la tcnica de blanqueamiento interno, durante 7 das y luego, realizar la restauracin definitiva. Adems, otra opcin, seria la utilizacin de Perborato de sodio-agua destilada, como agente blanqueador. Ya que no tenemos experiencia en relacin a la utilizacin de estos agentes blanqueadores ( tanto peroxido de hidrgeno como perborato de sodio), no podemos aseverar sus reacciones, pero podemos decir, que el sellado biolgico con hidrxido de calcio y la restauracin durante 7 das previa a la definitiva, lo consideramos un buen material, como para permitir a nivel cervical y a nivel de la cmara, la alcalinidad necesaria, como para neutralizar la acidez del agente blanqueador.