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TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN DEL NIO: EVALUACIN Y TRATAMIENTO FISIOTERPICO.

M Pilar Cabrejas Rojo. Diplomada en fisioterapia. Resumen En este articulo se pretende describir, a travs de datos recopilados tras realizar una pequea revisin bibliogrfica, las alteraciones y sntomas de los trastornos de la deglucin. Se presenta una valoracin y se muestra un posible tratamiento de fisioterapia adaptable a las diferentes alteraciones presentes en los nios. Adems, justifica la incorporacin de los tratamientos fisioterpicos en todas aquellas alteraciones orofaciales, no solo en nios sino tambin en adultos. Palabras clave: Deglucin; Disfagia; Fisioterapia. Abstract. This article claims to describe across information compiled after a small bibliographical review realizing the alterations and symptoms of the disorders of the deglutition, one presents a valuation, and there appears a possible treatment of physical therapy, adaptable to the different present alterations in the children. Also the article justifies the incorporation of the physical therapy treatments in all those orofacial alterations. Not only in children but also in adults. Key words: Deglutition; Dysphagia; Physical Therapy. Introduccin. Conceptos. Deglucin. El conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos slidos o lquidos desde la boca hasta el estomago atravesando la laringe y el esfago. Requiere de una serie de contracciones musculares interdependientes y coordinadas que ponen en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y ms de treinta pares de msculos a nivel bucofonador (1). La deglucin puede dividirse en tres fases (fig. 1): A. La bucal u oral, fase voluntaria, y que inicia el proceso. B. Farngea, fase involuntaria, el paso del alimento a travs de la faringe hacia el esfago. C. Esofgica, involuntaria, promueve el paso de la comida desde la laringe hacia el estomago. Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que desglosan la bucal en la fase preparatoria oral y fase oral propiamente dicha.

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Disfagia. Es un sntoma definido como <<la dificultad para la deglucin>>, lo cual implica la progresin dificultosa del bolo alimenticio de la boca al esfago(2). La disfagia puede afectar a una o varias fases de la deglucin(3), as podemos hablar de: l Disfagias Orofaringeas. l Disfagias esofgicas(este tipo de disfagias no son susceptibles de reeducacin.) En funcin de la causa podemos hablar de: l Disfagias neurognicas. l Disfagias de origen orgnico. Lesiones peditricas. Se estima en treinta y siete semanas el tiempo de gestacin necesario para la maduracin de una funcin de succin y deglucin adecuada. A lo largo del crecimiento el tipo de succin debe estructurarse para despus dar paso a una deglucin de tipo adulto con la aparicin de los dientes. Son muchas las enfermedades que dan lugar a dficit en el proceso de maduracin de la alimentacin. A destacar(4)(5): l l l l l l l Una succin que persiste en detrimento de la masticacin. Lentitud de la deglucin. Falsas vas alimentaras. Obstruccin de la parte oral por la saliva, incompetencia del velo del paladar. Reflujo gastroesofagico. Lentitud de la digestin y del vaciamiento gstrico. Falta del desarrollo de las praxis linguales.

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Sntomas de las disfagias(6). l Babeo: Entre las posibles causas podran ser por un dficit del esfnter bucal anterior (parlisis del VII). l Dificultad para abrir la boca. Posibles causas: trastorno de la articulacin temporomaxilar (ATM). Hipertona de los masticadores. l Dispersin del alimento en la boca. Posibles causas: parlisis facial y dficit del bucinador. Apraxia lingual. Parlisis lingual (lesin del XII). l Alimento expulsado de la boca: Por mal cierre bucal, entre las posibles causas. l Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos, flujo nasal. Por insuficiente elevacin del paladar. l Presencia de tos (antes, durante o despus de la deglucin) por una mala proteccin de la laringe, una descoordinacin del sistema,... l Dolor o molestia en la garganta o detrs de la lengua. l Disnea durante o despus de las comidas. l Vmitos, deterioro del estado general. l Impresin del bloqueo de los alimentos. Estos sntomas deben hacer sospechar la presencia de una disfagia pero no permiten demostrarla. Valoracin inicial. 1. En primer lugar se deben anotar los datos personales del nio as como el motivo de la consulta. 2. Anamnesis, la cual se orientara ms hacia los datos peditricos(6)(14): l Estado de salud y edad de los padres. l Incidencias de embarazo y del nacimiento. l Enfermedad gentica, trastornos del metabolismo. l Enfermedades neonatales(convulsiones, crisis epilpticas...) l Medicacin. l Edad real y cronolgica. 3. Evaluacin orofacial y miofuncional: A) Valoracin del tono, de las fuerzas musculares y del control postural de la cabeza y del cuello: Las alteraciones del tono influyen en la funcin orofacial y a la inversa, la falta de control de la cabeza y tronco causan dificultad para disociar los movimientos de la cabeza respecto al movimiento de los labios, mandbula y lengua(7). B) Valoracin de los gestos y de la fase bucal(6): Expresin de la cara-coloracin. El contorno de la cara y la asimetra facial(13). Babeo. Saliva: cantidad, consistencia. Lengua: longuitud del frenillo. Valorar el velo del paladar. Tamao y movilidad. La vula palatina (campanilla). Forma y posicin. La calidad del llanto. Las encas. Las piezas dentarias. Se observan los labios prestando atencin a la presencia de asimetras. C) Valoracin de la sensibilidad: Sensibilidad lingual (reacciones a los estmulos tctiles o gustativos). Sensibilidad de la mucosa bucal. D) Valoracin de los reflejos: Reflejo de bsqueda. Reflejo de succin (normal hasta los seis meses de vida).

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Reflejo de deglucin (reflejo normal en el adulto). Reflejo nauseoso (reflejo normal en el adulto). Reflejo tusgeno. Hay que valorar si estn presentes, hiperactivos, ausentes o si aparecen reflejos arcaicos como el reflejo de la mordida(normal hasta los siete-once meses de vida), el de succin (normal hasta los seis meses de vida) y el de mascado(normal desde los seis-once meses hasta los dos aos.) La edad de aparicin o desaparicin de estos reflejos permite evaluar el nivel de evolucin del sistema nervioso central del nio. E) Valoracin de la funcin ventilatoria: El modo ventilatorio: respiracin nasal o bucal. Ampliacin toracica. Ritmo respiratorio. Apneas. Saturacin de oxigeno. Importante destacar el reflejo de la tos como mecanismo de proteccin de la va area (en caso de lesin del nervio vago la tos refleja se inhibe o se retrasa.) 4. Evaluar el modo de nutricin. Evaluar el modo de succin (si es normal, si coordina la succin-deglucin y respiracin, si el nio se cansa.) Evaluar el modo de masticacin. 5. Valoracin de la deglucin. La palpacin de la base de la lengua y la laringe a nivel del cuello(8) es de utilidad para determinar la velocidad y suavidad de la deglucin. Es necesario verificar la aparicin de tos, signos de aspiracin o regurgitacin nasal. Puede ocurrir que el alimento se dirija por <<falsas vas alimentaras >>(6). Los tipos de esas <<falsas vas>> dependen de su momento de aparicin en el transcurso de la alimentacin. Este momento puede ser: l Antes del reflejo de la deglucin: dispersin bucal, fugas en la faringe. l Durante el reflejo de la deglucin: por cierre incompleto o tardo de la laringe. l Despus del reflejo de la deglucin: peristaltismo faringeo ralentizado o insuficiente. Problemas de apertura del esfnter superior del esfago. Tratamiento fisioterpico. Una vez detectadas las disfunciones ms importantes con la exploracin y valoracin, se utilizarn unas tcnicas generales, as como unas tcnicas especficas para favorecer el proceso de deglucin. El modo de alimentacin y la edad de los nios condicionan el tipo de tratamiento. Adems, el tratamiento tiene que ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, el cual debe ensear e informar a la familia del proceso de alimentacin de su hijo. Tcnicas generales. 1. Posicin para alimentar al nio: La correcta alineacin y disposicin en el espacio de la cabeza-tronco son necesarias para una alimentacin correcta y segura. Si el nio todava se alimenta del pecho de la madre, o con bibern en brazos de la madre, la inclinacin dorsal a 60 con la cabeza en ligera flexin protege las vas respiratorias y parece ser la posicin ideal(6).

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Tambin se pueden usar ayudas ortopdicas (corss, sillas,...) a las que a veces se les aade un almohadn para colocar la cabeza en ligera flexin. Es importante que el nio y la persona que le atiende estn cmodos. 2. Es importante que el alimento sea de la preferencia personal del nio y que tanto el olor, textura y aspecto sean agradables. Se realizan adaptaciones en funcin de sus deficiencias. Por ejemplo, las tetinas o las formas de los biberones. Las cucharas de plstico son mejores que las metlicas para evitar el contacto ms desagradable en los nios ms sensibles o en caso de reflejo de mordedura. Se deber tener en cuenta el tamao de los vasos tanto los convencionales como los de boquilla, los cubiertos adaptados. La presencia del alimento, tanto si se utiliza tenedor como cuchara, debe ser orientada de abajo arriba para favorecer la flexin de la regin cervical y evitar as las broncoaspiraciones(9). Tcnicas especificas. 1. Para estimular el reflejo de bsqueda y el de succin: Mediante estimulaciones efectuadas con la ayuda de un dedo o tetina, desplazados desde la mejilla hacia el orbicular de la boca. Se puede acercar el dedo a la boca para inducir el reflejo. 2. Ante las alteraciones en el cierre de los labios y mandbula(10)(11): El cierre de los labios y mandbula son muy importantes para evitar que la saliva y el alimento salgan fuera de la boca. La mandbula se mantiene cerrada, estimulando la zona peribucal en direccin al cierre de la propia mandbula y de los labios. Si existe una asimetra facial, y el cierre de los labios es asimtrico, la estimulacin debe reforzarse ms en el lado afecto. En caso de un hipertono que dificultase el cierre de los labios, se ha de introducir el dedo ndice dentro de la boca y realizar un estiramiento. Se puede intercalar pequeas sacudidas para disminuir el tono. 3. Dificultad de apertura bucal. Se procura insensibilizar este reflejo de mordedura. Para ello se intenta deslizar poco a poco un dedo en el interior de la boca colocndolo primero entre la enca y la mejilla y, a continuacin, entre las encas superior e inferior, preparndose para sacarlo rpidamente. Cuando es capaz de controlar la apertura bucal hay que analizar que la capacidad de succin no desencadene un nuevo cierre reflejo. Para favorecer la apertura bucal la cuchara se presenta lateralmente y se apoya un poco sobre el lado inferior. 4. Dificultad para mover la lengua(10)(11). La elevacin del tercio posterior de la lengua se consigue presionando con el dedo ndice hacia abajo y hacia atrs, en el tercio anterior de la lengua. Cuando la lengua se encuentra pegada al paladar se intenta deslizar la tetina, o el dedo, entre el paladar y la lengua.

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La movilidad lateral de la lengua se estimula realizando vibraciones con el dedo medio en la parte inferior lateral de la lengua. El fisioterapeuta debe intercalar la vibracin con la estimulacin del cierre de los labios para que el nio tenga la posibilidad de deglutir. Existen otros problemas como el ahuecamiento inadecuado de la lengua o una coordinacin imperfecta, la solucin es introducir los alimentos en la boca a mayor profundidad. Ms adelante se va acercando, de forma progresiva, al orificio de la boca,. Si la elevacin de la lengua es insuficiente, el fisioterapeuta puede pegar en el paladar del nio alimentos como chocolate o mermelada que el nio buscar automticamente. Todas las tcnicas intrabucales generan una gran produccin de saliva. No hay que olvidar que, cada poco tiempo, se debe permitir al nio que degluta. 5. Problemas en la coordinacin succin-deglucin-respiracin. La sincronizacin se ve favorecida por pausas respiratorias. La respiracin y la deglucin estn ntimamente unidas. Para establecer un buen ritmo respiratorio es imprescindible realizar un buen trabajo de fisioterapia respiratoria (expansiones costales, tcnicas de desobstruccin bucal,... ). La capacidad del fisioterapeuta para controlar tanto la funcin alimentaria como la funcin respiratoria le confiere un lugar preferente como <<reeducador de la deglucin>>. 6. Boca hipersensible. Con la mandbula cerrada se golpean los labios del nio en direccin al cierre. Progresivamente se introduce un dedo dentro de la boca y se friccionan las encas. Poco a poco se adentra ms abordando la lengua, la parte interna de las mejillas,... 7.Trastornos de la masticacin(6). El movimiento que se busca se realiza de arriba abajo en un plano frontal. Se puede utilizar un bizcocho tierno o patatas fritas, por ejemplo, debido a los efectos estimulantes del ruido y del sabor. El fisioterapeuta facilita el movimiento mediante un apoyo de abajo arriba sobre la mandbula. Se induce el movimiento vertical combinado con el lateral, de manera rtmica, con el dedo medio y el pulgar colocados en oposicin sobre la mandbula. 8.Estimular la deglucin(12)(7). La mejor preparacin para la deglucin es la masticacin, para ello es importante educar bien la masticacin. La estimulacin de la pared posterior de la faringe y de la base de la lengua son los puntos de partida para el estimulo del reflejo deglutorio. El reflejo deglutorio se estimular aplicando fro sobre los pilares anteriores de velo del paladar. Una deglucin ruidosa puede ser signo de falta de coordinacin. Puede tener dificultad para deglutir por exceso de saliva en la orofaringe. Una tcnica eficaz consiste en tirar de la mandbula hacia delante, colocando el pulgar detrs de los dientes de la mandbula inferior y el ndice por debajo el mentn, ello permite tirar suave y progresivamente de la mandbula hacia delante. 9.Rehabilitacin de las alteraciones en el tono y de la movilidad normal.

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Las tcnicas de cinesiterapia aplicadas a nivel del sistema bucofonador permiten reforzar el control motor. En el caso de las alteraciones del tono muscular ser necesario normalizar el mismo de manera previa a la realizacin de las movilizaciones. La reeducacin de la espasticidad o rigidez mediante maniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramientos muy suaves y lentos, procurando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia. En el caso de disminucin del tono se utilizaran maniobras ms intensas de masoterapia y vibraciones manuales o instrumentales a distintos niveles: lingual, facial, mentn. Conclusin. El diagnstico y tratamiento debe ser lo ms precoz posible y adaptado a cada uno de los casos. Evidentemente el abordaje de un proceso tan complejo y con tan importantes repercusiones para el nio ha de ser interdisciplinar (fisioterapeutas, logopedas, neurlogos, foniatras, otorrinolaringlogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos, nutricionistas,...) y siempre contando con la colaboracin y participacin de la familia. Bibliografa. 1. Zorowitz R. Speech Therapy and disorders of deglutition. En: Lazar R.Editor Principles of Neurologic Rehabilitation.U.S.A: Mc Graw-Hill, 1997. 2. Delgado M J.Trastornos de la motilidad del tubo digestivo. En: Esteller A., Cordero M. Editores.Fundamentos de fisiopatologia. Madrid: McGraw-Hill, 1998. 3. Bascuana Diagnstico de la disfagia neurolgica. Rehabilitacin 1998. 4. Renault F; Couvreur J.Trouble congnital de la dglutition rvlateur d une atteinte du tronc crbral.Arch Fr Pediatr 1992. 5. Rudolph Cd.Feedig disorders in infant and children.J Pediatr 1994. 6. Didier Bleeckx. Disfagia. Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin. Madrid.Mc GrawHill, 2004. 7. Carr JH, Shepherd RB. Disfuncin orofacial. En: Fisioterapia en los tratornos cerebrales. Buenos Aires: Guia clnica. Mdica Panamericana, 1985. 8. Lumley Anatoma de superficie. Las bases anatmicas de la exploracin clnica. Hong-Kong: Churchill Livingstone, 1992. 9. Le Metayer M. Educacin teraputica de la motricidad bucofacial. En: Reeducacin cerebromotriz del nio pequeo. Educacin teraputica. Barcelona: Masson, 1995. 10. Davies P. Pasos a seguir. Madrid: Medica Panamericana, 2002. 11. Bleecks D, Postiaux. Ddglution-valuation-rducation. En: Encycl Med Chir.Pars: Scientifiques et Mdicales, 2002. 12. Lozano V; Guttarie M. Pogblmatique des troubles de la Dglutition.Kinsithrapie Scientifique, 1996. 13. Zambrana N. Dalva L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia Miofuncional.Brcelona: Masson, 1998. 14. Viel E. Diagnstico Fisioterpico. Concepcin, realizacin y aplicacin en la prctica libre y hospitalaria. Barcelona: Masson, 1999.

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