BAB I PENDAHULUAN

Kelenjar liur mempunyai peranan yang penting dalam proses pencernaan maupun aktifitas anti mikroba dalam rongga mulut. Secara umum kelenjar ini dibagi atas kelenjar liur mayor (kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sublingualis) dan kelenjar liur minor. Kelenjar liur tersebar di mukosa rongga mulut dan orofaring. Kelenjar ini berjumlah 6001000 kelenjar yang memproduksi sebagian kecil saja dari kelenjar liur. Pada umumnya kelainan patologi terjadi pada kelenjar parotis dan submandibula. Hanya sedikit yang terjadi pada kelenjar sublingual dan kelenjar-kelenjar minor.1,2 Tumor ganas parotis pada anak jarang ditemukan. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, bpdiasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar parotis. Dari tiap 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan geografik dan suku bangsa pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan dengan penyebab yang belum diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi. Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya pada 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi. Pemeriksaan radiologi menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu menegakkan diagnosis. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radioterapi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50% bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi.3,4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR LIUR 1. Kelenjar Parotis1,2,3,4 Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua. Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustikus eksternus diantara mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus. Tail parotis terletak di atas m.sternokleidomastoideus dan meluas sampai ke prosesus mastoid. Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan duktus

Stensen yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil. Gambar 1. Kelenjar Saliva Tampak lateral

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil,

superfisial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkaf pada permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus pada bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auricularis mempersarafi kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya di tutupi oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superfisial, dan batas bawah dari platisma). Nervus kranialisVII yang berfungsi motorik untuk wajah, masuk ke kelenjar parotis dan membaginya menjadi 2 zona surgical (lobus superfisialis dan profunda). Nervus ini keluar dari skull base melalui foramen stylomastoid. Trunkus kemedian bercabang dua yakni cabang temporofasialis (atas, bercabang dua: temporal dan zigomaticus) dan cervicofasialis (bawah, bercabang tiga: bucal, marginal mandibular, dan cervical). Nervus fasialis ini dalam kelenjar parotis bercabang menjadi 5, yaitu: 1. Cabang temporal ke otot frontalis 2. Cabang zigoma ke otot orbicularis oculi 3. Cabangh bucal ke otot wajah dan bibir atas 4. Cabang mandibular ke otot bibir bawah dagu 5. Cabang cervical ke otot plastisma

Nervus auticulotemporal yang merupakan cabang dari n. trigeminus bagian mandibularis, berjalan pararel dengan arteri dan vena temporalis superfisialis. Nervus ini membawa serabut parasimpatik ke parotis jika cedera akan mengakibatkan terjadinya sindrom Freys. nervus auriculotemporalis ini juga berperan dalam penyebaran tumor parotis ganas ke basis crania dan intracranial melalui perineuralsheat-nya, terutama untuk jenis adenoid kistik karsinoma (cylindroma). Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.

Gambar 2. Kelenjar Parotis dan Nervus Facialis

2. Kelenjar Submandibula (submaksilaris)1,2,4 Kelenjar ini terletak di bawah ramus mandibula horizontal dan dibungkus oleh lapisan jaringan pemyambung yang tipis. Kelenjar ini seluruhnya terletak di dalam trigonum digastrikus yang dibentuk oleh bagian abdomen dari otot digastrikus anterior dan posterior. Nervus facialis cabang marginal berjalan superficial dari kelenjar ini dan sebelah dalam dari platisma. Duktus submandibula (duktus Whartons) keluar ari permukaan medial kelenjar dan berjalan di antara m.milohiod (lateral) dan hioglosus dan ke m.genioglosus. Duktus Wharton masuk ke rongga mulut di lateral dari lingual frenulum. Nervus lingualis berada di sekitar duktus Wharton, sementara n.hipoglosus (N.XII) parallel dengan duktus, berjalan inferior dari duktus. Identifikasi

n.hipoglosus, n.lingualis dan duktus Wharton harus dilakukan (mutlak) sebelum reseksi kelenjar submandibula.

Gambar 3. Anatomi kelenjar submandibula

Arteri yang memperdarahi kelenjar submandibula adalah cabang submental dari arteri fasialis (cabang dari arteri karotis eksterna). Drainasenya melalui vena fasialis, yang melewati permukaan lateral kelenjar ini. Drainase limfatik berjalan ke kelenjar getah bening servikal profunda (deep cervical) dan jugular chain. 3. Kelenjar Sublingual1,2,4 Kelenjar sublingual merupakan kelenjar liur mayor yang paling kecil. Terletak di bawah mukosa dasar mulut antara mandibula dan m.genioglosus. bagian inferiornya adalah m.mylohiod. Duktus Wharton dan n.lingualis melewati (masuk) di antara kelenjar sublingualis dan m.genioglosus. Berbeda dengan kelenjar parotis dan submandibula, kelenjar ini tidak memiliki kapsul. Juga kelenjar ini tidak memiliki duktus yang dominan, drainasenya melalui lebih kurang 10 duktus kecil-kecil (duktus Rivinus) dan bermuara ke lipatan sublingual (sublingual fold) pada dasar mulut. Arteri yang men-suplai kelenjar ini

adalah cabang sublingual dari arteri lingualis dan cabang submental dari arteri fasialis. Limfatik drainase menuju kelejar getah bening submandibula. Fisiologi2 Sekitar 1-1,5 L saliva diproduksi setiap hari. Kelenjar submandila menghasilkan saliva paling banyak. Tetapi yang paling dirangsang untuk memproduksi saliva adalah kelenjar parotis. Kelenjar parotis mensekresikan cairan serosa, sedangkan kelenjar submandibula dan sublingual, 2/3 cairan mucus dan 1/3 cairan serous. Sekresi serous mengandung enzim amylase untuk proses pencernaan, sedangkan sekresi mucus mengandung musin untuk tujuan lubrikasi. B. TUMOR KELENJAR SALIVA1-9 Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur. Pada umumnya tumor pada kelenjar saliva adalah jinak dan terbanyak terjadi pada kelenjar saliva parotis. Klasifikasi tumor kelenjar saliva:

1. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO1 Neoplasma kelenjar liur adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari epitel kelenjar liur, baik kelenjar liur mayor ataupun minor. Secara umum tumor kelenjar liur relatif jarang merupakan 3%-6% dari tumor kepala leher pebderita dewasa.paparan radiasi merupakan factor radiasi untuk terjadinya tumor kelernjar liur khususnya karsinoma epidermoid. Tumor warthin mempunyai hubungan kuat dengan faktor merokok; walaupaun tumor jinak ini lebih sering pada pria ternyata insidennya meningkat pada wanita yang merokok. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya tumor kelenjar liur adalah infeksi human papilomavirus (HPV) dan Epstein barr virus (EBV, terutama populasi China dan Eskimo), pekerjaan (penata rambut dan pekerja salon), nutrisi, genetik (Brooke-Spiergler syndrome, Dominantly inherited

trichoepithelioma) dan faktor lingkungan (paparan serbuk gergaji, pestisida, dan bahan kimia untuk industri kulit). Beberepa faktor lain yang inkonsisten dilaporkan adalah hormone reseptor (estrogen, progesterone, androgen), epidermal growth factor receptor (EGFR), dan human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Kemungkinan terkena kelenjar liur pada laki-laki sama dengan wanita. Jarang terdapat pada anak-anak tapi frekuensi keganasan lebih sering pada anak. Sekitar 35% tumor kelenjar liur pada anak-anak adalah maligna. Jenis terbanyak adalah karsinoma mukoepidermoid. Kelenjar liur mayor yang paling sering terkena adalah glandula parotis yaitu 70%-80%, diikuti kelenjar submandibula 10%, sedangkan kelenjar liur minor yang tersering adalah pada palatum. Mayoritas (80%) adalah jinak. Insiden tumor ganas adalah 20%-25% dari tumor parotis, 35%40% tumor submandibula, 50% tumor palatum dan 95%-100% tumor kelenjar sublingual. Pleomorphic adenoma merupakan tipe histologist tersering (65% dari tumor parotis dan 50% dari tumor kelenjar liur), lebih sering diderita penderita usia rata-rata 40 tahun dan wanita lebih sering dari pada pria. Tumor ganas yang paling sering adlah karsinoma mukoepidermoid yang meliputi 10% dari neoplasma kelenjar liur dan 35% dari kanker kelenjar liur. Tumor warthin lebih sering di derita pria, 10% bilateral, sering pada pool bawah parotis

2. KLASIFIKASI DAN JENIS HISTOLOGI1

Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Benign plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) Warthins tumor Lymphoepithelial lesion Oncocytoma monomorphic adenoma Benign cysts Malignant mucoepidermoid carcinoma adenoid cystic carcinoma Adenocarcinoma acinic cell carcinoma Malignant mixed tumor epidermoid carcinoma Other ananplastic carcinoma

Klasifikasi untuk neoplasma maligna yang banyak digunakan di banyak senter adalah berbasis pada modifikasi dari Klasifikasi Footel Frazell. Pada tahun 1978 Batsakis dan regezi mengajukan klasifikasi kanker kelenjar liur yang lebih detail.

Klasifikasi kanker kelenjar liur menurut Batsakis dan Regezi Carcinoma ex pleomarphic adenoma (carcinoma arising in a mixed tumor) malignant mixed tumor (biphasic malignancy) mucoepidermoid carcinoma low grade intermediated grade high grade adenoid cystic carcinoma Acinous( acinic) cell carcinoma Adenocarcinoma Mucus-producing adenopapillary dan non papillary Salivary duct carcinoma (ductal carcinoma) Other adenocarcinoma

Oncocytic cell carcinoma (malignant oncocytoma) Clear cell carcinoma Primary squamous cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Epithelial-myoepthelial carcinoma Metastatic Unclassified

Lesi Non Neoplastik 1. Sialodenosis: pembesaran kelenjar liur disebabkan Karena malnutrisi, sirhosis. 2. Sialadenitis: pembesaran kelenjar liur disebabkan karena reaksi inflamasi ( trauma maksilofasial, HIV, infeksi staphylococcus aureus, sarcoidosis) 3. Sialolithiasis: pembesaran kelenjar liur disebabkan oleh sumbatan batu atau stenosis akibat trauma pada saluran kelenjar liur. 4. Mucocele: kista retensi pada kelenjar liur minor disebabkan oleh trauma, laserasi, pennyembuhan sekunder dan akibat jahitan. Lokasi sering pada bib ir baweah. 5. Necrotizing sialometaplasia: pembesaran kelenjar liur minor yang tidak diketahui penyebabnya, lokasi tersering pada mukosa palatum,bucal dan bibir. a. Tumor Benigna1,11 1. Pleomorphic adenoma atau mixed tumor adalah jenis tumor paling banyak dari kelenjar liur. Tumor ini mencakup 70% dari tumor parotis, 50% dari submandibula, 45% dari kelenjar liur minor tapi hanya 6% dari tumor sublingual. Lokasi yang paling sering terkena di parotis (85%), sering didiagnosa usia dekade 4-6 kehidupan dan jarang pada anak. Insiden wanita lebih sering dari pria (3-4:1) Tampilan klinis yang khas adalah massa padat tanpa nyeri dengan pertumbuhan lambat, mobile jika kecil dan padat terfiksir jika sudah advance. Dalam parotis 90% di lobus superfisialis dan paling sering pada pool bawah (tail). Gambaran makroskopik adalah smooth, lobulated, well-encapsuleted batas tegas dari jaringan sekitar. Gambaran khas berupa tumor solid yang memiliki area gelatinous

myxoid stroma. Degenarasi kistik atau infark dan nekrosis tumor jarang, kecuali tumor sudah besar dan lama.

Gambar 4. Gambaran klinik Adenoma Pleomorfik (kanan) dan potongan diseksi adenoma pleomorfik (kiri)

2. Warthin tumor. Tumor jinak nomor dua yang dikenal sebagai papillary cyctadenoma lymphomatosum. Mencakup 6%-10% dari tumor parotis, paling sering mengenai pria. Tumor ini bertumbuh lambat, dan berupa cenderung padat atau kenyal dan massa tanpa rasa nyeri. Konsistensi

kadang noduler. Makroskopiknya memiliki

permukaan yang halus dan lobulated dan kapsul yang tipis tapi kasar. Kista multiple yang mengandung cairan viscous dengan diameter yang bervariasi. Kapsul kista tampak kasar dan ireguler. Gambaran mikroskopik yang patognomonik adalah sel-sel epitel yang membentuk proyeksi papiler ke dalam rongga kista dengan latar belakang stroma lymphoid.

Gambar 5. Bentuk Warthins tumor (kanan) dan gambaran hihstologi Warthins tumor dari kelenjar parotis

3. Onkositoma. Insiden jarang, biasanya menyerang pria dan wanita. Menyerang 78% tumor parotis.tampilan klinis identik dengan tumor jinak lain berupa tumor yang tumbuh perlahan, padat (nontender) khususnya di lobus superfisialis kelenjar parotis. Konsistensi padat, multilobulated, dan mobile. Makroskopik berupa tumor

homogeny dengan permukaan halus yang terkadang di bagi menjadi lobus olek jaringan fibrous. Mikroskopik, terdapat uniform oncocytes dengan sel yang besar dengan batas jelas dan diisi oleh sitoplasma yang granular dan acidophilic. 4. Adenoma monomorphic. Yang termasuk dalam terminology ini adalah adenoma basal cell, adenoma canalicular, adenoma sebaceous, glycogen rich adenoma dan adenoma clear cell. Mayoritas adenoma basal cell likasinya di kelenjar parotis dengan tumbuh perlahan dan konsistensi yang padat. Mikroskopiknya dibagi menjadi 4 sub tipe solid, trabecular, tubular, membranous. Umumnya adenoma monomorphic menunjukkan perilaku tidak agresif dan adekuat dengan eksisi bedah. b. Tumor Maligna1,11 1. Karsinoma mucoepidermoid merupakan tipe tersering pada anak dan dewasa. Sekitar 50% pada kelenjar parotis. Tampilan klinis dapat berupa lesi jinak. Keluhan yang sering adalah adanya masa asimptomatis. Gejala nyeri, fiksasi jaringan sekitar dan paralisis wajah adalah tidak sering meningkatkan kecurigaan tumor grading tingi. Makroskopik terlihat batas tegas dan mungkin parsial encapsulated. Terkadang infiltrative dan deferensiasi buruk. Pada cut serface mungkin mengandung area solid, kistik atau keduanya. Mikroskopik ditandai oleh adanya 2 populasi sel, yakni sel mucous dan sel epidermoid. Karsinoma mukoepidermoid ini metastasis utamanya ke kelenjar getah bening, tulang dan paru-paru.

Gambar 6. Gambaran klinis karsinoma mucoepidermoid

2. Adenoid cyctic carcinoma (ACC). Tumot ini umumnya berlokasi di parotis, submandibula, dan palatum. Tampilan klinis berupa masa asimptomatis tapi disbanding tipe lain, ACC paling sering muncul dengan nyeri atau parastesia. Tumor ini cenderung tumbuh disekitar saraf dan menyebar melalui perineural sheat n.auriculotemporalis ke basis crania tau intracranial.

Gambar 7. Gambaran klinis karsinoma adenoid kistik

3. Malignant mixed tumor (carcinoma ex-pleomorphic adenoma). Tampilan klinis umum berupa masa yang tidak nyeri tetapi terkadang pertumbuhannya cepat. Nyeri, fiksasi ke kulit dan parese wajah mungkin terjadi dengan berbagai variasi. Makroskopik terlihat poorly circumscribe, infiltrative, dan masa keras. 4. Adenocarcinoma. Insidenya jarang tapi merupakan tumor yang agresif, cenderung terjadi pada usia 40 tahun, frekuensi pria dan wanita sama. Tampilan klinis berupa

masa yang umunya sangat nyeri dan tumbuh cepat namun terkadang tidak nyeri dan tumbuh lambat. 5. Acinic cell carcinoma. Umunya muncul pada decade 4-6 kehidupan. Tampilan klinis serupa dengan neoplasma lainnya yakin masa asimptomatis. Tumor selalu tidak nyeri dan tumbuh perlahan. Acini cell carcinoma merupakan tumor ganas parotis no.2 pada anak-anak, 80% berada pada daerah parotis. Gambaran tipikal adalah tumor solid circumscribed atau parsial cystic dengan kapsul incomplete.

Gambar 8. Gambaran klinis penderita karsinoma sel acini (kanan) dan pembedahan pada karsinoma sel acini kelenjar saliva (kiri)

6. Karsinoma sel skuamous primer. Umumnya sebagai tumor padat, yang tumbuh cepat sering terfiksir ke jaringan lunak dan kulit disertai nyeri dan parese wajah. Karsinoma sel skuamous kelenjar liur ini agresif tumbuh cepat dan segera metastasis ke kelenjar getah bening regional. 7. Salivary duct carcinoma. Insidenya tidak jarang tapi sangat agresif dengan predileksi pada pria. 8. Limfoma primer. Insidennya jarang hanya dapat didiagnosa bila tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening intra dan ekstra glandular.

Berdasarkan grading pembagian kanker kelenjar liur adalah sebagai berikut: 1. Low grade acinic cell carcinoma basal cell carcinoma clear cell carcinoma

cystadenocarcinoma epithelial-myepitelial carcinoma mucinous adenocarcinoma polymophous low-grade adenocarcinoma (PLGA) 2. Low grade, intermediated grade, and high grade Adenocartcinoma, NOS Mucoepidermoid carcinoma Squamous cell carcinoma 3. Intermediated grade and high grade Myoepitelial carcinoma 4. High grade Anaplactic small cell carcinoma Carcinosarcoma Large cell undifferentiated carcinoma Small undifferentiated carcinoma Salivary duct carcinoma

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : tipe histologis tumor derajat diferensiasi (grade) pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (TNM)

T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k.g.b jumlah k.g.b yang ditemukan level k.g.b yang positip

jumlah k.g.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.g.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh

KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002, berdasarkan klasifikasi TNM: TNM Keterangan ST T N M Tx Tumor primer tak dapat ditentukan I T1 T2 N0 N0 M0 M0 T0 Tidak ada tumor primer T1 Tumor < 2cm, tidak ada ekstensi ekstraparenkim II T3 N0 M0 T2 Tumor >2cm-4cm, tidak ada ekstensi ektraparenkim III T1 T2 N1 N1 M0 M0 T3 Tumor >4cm-6cm, atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.VII IV T4 T3 T4 N0 N1 N1 M0 M0 M0 T4 Tumor >6cm, atau ada invasi ke n.VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0

M0 M1

Nx Metastase k.g.b tak dapat ditentukan N0 Tidak ada metastase k.g.b N1 Metastase k.g.b tunggal <3cm, ipsilateral N2 Metastase k.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm, ipsilateral/bilateral/kontralateral N2a Metastase k.g.b tunggal >3cm-6cm, ipsilateral N2b Metastase k.g.b multipel > 6cm, ipsilateral N2c Metastase k.g.b > 6cm, bilateral/kontralateral N3 Metastase k.g.b >6cm Mx Metastse jauh tak dapat ditentukan M0 Tidak ada metastase jauh

PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesa A. Keluhan 1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor). 2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) 3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis) 4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) 5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) 6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) B. Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) C. Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)

D. Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya 2. Pemeriksaan fisik a.) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan : 1. penampilan (Karnofski / WHO) 2. keadaan umum (adakah anemia, ikterus, edema, sianosis, periksa tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh, kepala, toraks, abdomen, ekstremitas,) 3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang tengkorak, dll) b.) Status lokalis 1. Inspeksi, inspeksi pada lokal, regional termasuk intraoral. Lokal; dislokasi tumor perhatikan bentuk tumor, hubungan ke jaringan sekitar dan kondisi kulit atau mukosa diatas tumor. Regional; perhatikan pembesaran kelenjar getah bening leher level I-V. Intraoral; adakah sumbatan duktus stensens (batu, stiktur), tonjolan mukosa diarea parapharingeal atau pendesakan tonsil/uvula. 2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas, ukuran, batas, nyeri tekan terhadap jaringan sekitar) 3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII c.) Status regional Ditentukan dengan melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasi levelnya, jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

3. Pemeriksaan Penunjang

1. X foto polos X foto madibula (panoramic) AP/Eisler, dikerjakan bila tumor melekat tulang untuk melihat adakah keruskan atau infiltrasi ke mandibula pada tumor ganas parotis, sudmandibula, sublingual dan kelenjar liur minor dasar mulut.

Sialografi, dibuat bila ada diagnosa banding kista parotis / submandibula. Gambaran ini dibuat untuk melihat duktus stensons dan cabang-cabangnya. X foto toraks dan USG abdomen , untuk mencari metastase jauh CT scan/ MRI, pada tumor yang mobilitas terbatas, untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring, para paringeal dan basis cranii. Pemeriksaan ini untuk menentukan stadium kanker. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SPT, alkali fosfatase,

BUN/kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. Pemeriksaan Patologi 1. FNAB Belum merupakan pemeriksaan baku, akurasinya bervariasi 60%-90%. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. 2. Biopsi insisional Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. 3. Biopsi eksisional 1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) 4. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional

LAPORAN KASUS

I.

DENTITAS PENDERITA

Nama Lengkap : Ny. F.G Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Pendidikan Suku Agama MRS : 33 tahun : Perempuan : Kakaskasen Tiga Lingk.III : Ibu rumah tangga : Kawin : Tamat SLTA : Minahasa : Kristen Protestan : 27 september 2011

ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan di rahang bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang: Benjolan di rahang bawah kiri dialami penderita sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan berukuran sebesar biji kelereng dan benjolan ini timbul 15 tahun yang lalu. Benjolan ini tidak nyeri, warnanya sama dengan kulit di sekitar benjolan, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar. Sekarang benjolan ini berwarna kemerahan, dengan batas yang tidak tegas, benjolan ini berwarna kemerahan setelah penderita disuruh untuk menyedot cairan yang terdapat dalam benjolan. Panas (-), mual(-), muntah (-), suara serak (-), susah menelan (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (-). BAB dan BAK biasa. Penderita sudah berobat ke dokter spesialis bedah dan di sarankan untuk masuk rumah sakit. Riwayat penyakit Dahulu: Penderita baru kali ini mengalami penyakit dengan keluhan seperti ini. Riwayat penyakit Keluarga :

Hanya penderita yang sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Sosial Merokok (-), Alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital : Sakit Sedang : Compos Mentis :Tekanan darah Nadi Kepala Leher : 110/70 mmHg :72 /menit Respirasi : 20 /menit

Suhu badan : 36,5C

conjunctiva anemis - / - , sklera ikterik - / Regio Mandibula sinistra: massa ukuran 7x6 cm, fixed, konsistensi kenyal, kemerahan, permukaan rata, batas tidak tegas, NT(-). Pembesaran KGB ()

Thoraks

Jantung Paru

:SI-II normal, bising (-) : suara pernapasan vesikuler, Rhonki / , Wheezing /

Abdomen

I: datar Au : Bu(+) normal Pal : lemas, DM(-) Per: tympanis Hepar : Lien : tidak teraba tidak teraba

Ekstremitas superior et inferior

akral hangat, edema (-), ikterus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium ( 19 september 2011 ) Hb ureum : 13 g/dL : 9 mg/Dl Leukosit Eritrosit :6.200 /mm3 : 4,9 juta/uL

Kreatinin :0,7 mg/dL Ht SGOT :39,6 % : 15 U/L

Trombosit MCHC SGPT

: 278.000 /mm3 : 32,8 gr/dl : 12 U/L

Laboratorium (25 september 2011) CT: 130 BT: 10 Hasil FNAB (2 agustus 2011) FNAB pada daerah parotis kanan menghasilkan cairan putih seperti susu sebanyak 10cc, post aspirasi tidak teraba nodul. Mikroskopik sedian-sedian hapus terdiri dari debrid seluler/nekrosis yang luas, beberapa sel radang dan sel epitel skuamous yang matur. Tampak juga beberapa sel epitel kelenjar liur normal. Tidak tampak tanda-tanda keganasan Kesimpulan : retention cyst (mucocele). DD: Brachial cyst GDS: 113 mg/dL Alb : 4,23 g/dL

LAPORAN OPERASI Operasi dilakukan pada tanggal 30 september 2011

Jalannya operasi Pasien terlentang dalam posisi GA Aseptik dan antiseptik lapangan operasi Kepala menghadap sebelah kanan Tampak benjolan di parotis sinistra ukuran 7x6cm, kemerahan, keluarkan pus, dilakukan pungsi dengan disposibel 3cc. Dilakukan redon insisi di atas benjolan, insisi diperdalam sampai ketemu dinding vasia mesenterika benjolan kemudian dibuat flap le lateral Identifikasi n.fasialis cabang marginalis mandibularis Dipleservasi Dinding kista di bebaskan dari dinding jaringan sekitar, keluar cairan pus 10cc kemudian identifikasi kantong, tidak ada batu duktus stensens tidak ada batu. Dilakukan eksisi dinding kista, dinding kista di kirim ke PA. Kontrol perdarahan Dicuci dengan NaCl 0,9% Pasang redon drain Lapisan ditutup lapis demi lapis Operasi selesai

Instruksi Post Operasi IVFD RL:D5:Tiofusin ops = 2:1:1 = 20gtt/m Cefazol 2x1 gr IV Ketorolac 3% drips 1 amp in D5 100cc/8jam Asam traneksamat 3x1 amp IV Ranitidine 3x1 amp IV Observasi tand vital dan produksi drain

Follow up post operasi H.1

S: (-) O: vs T: 120/80 mmHg N: 80x/m R: 20x/m S: 36,80C Regio mandibula sinistra: luka operasi terawat, pus (-), drain 20 cc A: post operasi eksisi kista e.c. kista parotis sinistra P: - IVFD RL:D5:Tiofusin = 2:1:1 -cefojek 2x1 gr -ketorolac 3% drips dalam D5 100cc/8jam -as.traneksamat 3x1 amp -ranitidin 3x1 amp H.2 S: (-) O: vs T: 110/80 mmHg N: 88x/m R: 20x/m S: 36,50C Regio mandibula sinistra: luka operasi terawat, pus (-), drain 10 cc A: post operasi eksisi kista e.c. kista parotis sinistra P: - IVFD RL:D5:Tiofusin = 2:1:1 -cefojek 2x1 gr -ketorolac 3% drips dalam D5 100cc/8jam -as.traneksamat 3x1 amp -ranitidin 3x1 amp -rencana aff drain H.3-4 S: (-) O: vs T: 120/70 mmHg N: 84x/m R: 20x/m S: 36,50C Regio mandibula sinistra: luka operasi kering A: post operasi eksisi kista e.c. kista parotis sinistra

P:

- IVFD RL:D5:Tiofusin = 2:1:1 -cefojek 2x1 gr -ketorolac 3% drips dalam D5 100cc/8jam -as.traneksamat 3x1 amp -ranitidin 3x1 amp -rencana aff infus

H.5 S: (-) O: vs T: 120/80 mmHg N: 80x/m R: 20x/m S: 36,80C Regio mandibula sinistra: luka operasi kering A: post operasi eksisi kista e.c. kista parotis sinistra P: rencana pulang

Hasil pemeriksaan PATOLOGI ANATOMI Diagnosa Klinik: kista parotis Pemeriksaan PA: Blok paraffin Makroskopik: sediaan berasal dari jaringan parotis terdiri atas jarinagn jaringan hiperemik dengan perdarahan. Tampak fibrosis yang meluas sampai ke kelenjar bersebukan sel radang. Kelenjar terdesak dan mengalami fibrosis. Pada bagian lainnya tampak epitel trasisional yang proliferatif. Stroma fibrosis dengan hialinisasi dan degenerasi miksomatosa. Kesimpulan: gambaran histopatologik tidak bertentangan dengan kista parotis dengan peradangan. Tidak tampak tanda keganasan.

DISKUSI Diagnosa pasien ini di tegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa ditemukan bahwa penderita merupakan seorang wanita berumur 33 tahun, dengan pada benjolan di rahang bawah kiri yang telah dialami penderita sejak 3 bulan yang lalu, awalnya benjolan berukuran sebesar biji kelereng dan benjolan ini timbul 15 tahun yang lalu, benjolan ini tidak nyeri, warnanya sama dengan kulit di sekitar benjolan, namun lama kelamaan benjolan semakin membesar. Sekarang benjolan ini berwarna kemerahan, dengan batas yang tidak tegas, benjolan ini berwarna kemerahan setelah penderita disuruh untuk menyedot cairan yang terdapat dalam benjolan. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa

DAFTAR PUSTAKA 1. Suyatni, Pasaribu ET. Bedah Onkologi: diagnostic dan terapi. Jakarta: Sagung Seto, 2009. 121-148. 2. Wiray D, Stenhouse D, Lee D, Clark AJE. Texbook of General and Oral Surgery. Chruchill Livingstone. 2003. 3. Anonym. Tumor Kelenjar Saliva. Available at http://www.scribd.com/doc/36891265/TumorKelenjar-Saliva (14 Oktober 2011). 4. Adams GL, Boies LR, Higler PH. Boies: buku ajar penyakit THT. Ed 6. Jakarta: EGC, 1997. 305-319. 5. Dubner S. Parotid Tumors, Benign. Available at http:// emedicine.medscape.com/article/1289560-overview. (13 Oktober 2011) 6. Chachin F. Salivary Gland Tumors, Minor, Benign. Available at http:// emedicine.medscape.com/article/194522-overview#showall. (13 Oktober 2011) 7. Amirlak B. Malignant Parotid Tumor. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1289616-overview#showall (13 Oktober 2011) 8. Anonym. Salivary Gland Tumor. Available at http://www.mayoclinic.org/salivary-glandcancer/parotid-gland-surgery.html. (13 Oktober 2011) 9. Elsoin, Y. 2009. Tumor Kelenjar Liur. Available at http://adamelsoin.blogspot. com/2009/05/tumor-kelenjar-liur.html. (13 Oktober 2011) 10. Smith RV. Salivary Gland Tumors: Tumors of The Head and Neck: Merck Manual Professional. Available at http://www.merckmanuals.com/professional/ear_nose_and_throat_disorders/tumors_of_the_ head_and_neck/salivary_gland_tumors.html. (13 Oktober 2011) 11. Taqwim A. Tumor Kelenjar Saliva. Available at http://dentosca.wordpress.com/2011/04/13/tumor-kelenjar-saliva/ (14 Oktober 2011).