INDICADORES DE ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD PROPUESTOS POR LA

OMS

Valencia CJ, Jos MV, Olvera J, Serrano O, Mhrquez A. Regionalizacin de Mxico basada en indicadores de atencin primaria a la salud. Salud Publica Mex 1991;33:29-37.

Valencia CJ, J o d MV, Olvera J, Serrano O, Mhrquez A. Regional division of Mxico according to primary health care indicators proposed by WHO. Salud Publica Mex 1991;33:29-37.

RESUMEN:
Para realizar este trabajo, se plantearon las siguientes preguntas: i han presentado las entidades federativas de la Repblica Mexicana un desarrollo homogneo en cuanto a cobertura de Atencin Primaria a la Salud ( m ) ? En caso de que esta cobertura resultara homognea, qu entidades presentan desarrollos similares? y con cules de los indicadores de APS se podran explicar estas diferencias? Para contestar a estas preguntas se realiz un anlisis estadstico multivariado conocido como anlisis de cmulos (o anlisis Cluster) con base en los indicadores de m correspondientes a 1985 y recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Uno de los resultados principales que se obtuvie!onfue identijicar que existen desigualdades importantes en cuanto a cobertura de saluden las diferentes entidades federativas. Estas diferencias permiten observar una polarizacin de la cobertura de m.
Palabrus clave: regionalizacin,atencin primaria de salud. indicadores de salud

ABSTRACT:
In order to carry out this work, the following questions were made: how has the development of the coverage of Primary Health Cure ( w c )for each entity of the Mexican Republic been? has it been homogeneous? if heterogeneous, which states show similar development? and, which are the indicators of m that account for these differences? A statistical multimodal analysis known as Cluster analysis, based upon the PHC indicators recommended by the World Health Organization ( w o )in 1985, was carried out in order to answer the questions above made. One of the main results of this work was to identib clearly that there are irnportant inequities among the differentfederal agencies regarding coverage. These differences indicate that the coverage of PHC in Mxico has been polarized.

Key wordi: regional division,primary healih care, health status indicators

Solicitud de sobretiros: Dr. Marco V. Jos. Centro de Investigaciones Sobre Enfermedades Infecciosas. Apartado Postal 222. Oficina de correos No 1. CP 62001. Cuernavaca, Morelos, Mxico.
(1) Centro de Investigaciones Sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico. (2) Facultad de Ciencias, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Fecha de recibido: 12 de junio de 1990 Fecha de aprobado: 17 de octubre de 1990

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REGIONALUACIN MXICO BASADA EN INDICADORES DE ATENCINPRIMARIA A LA SALUD DE

L CONSIDERAR QUE la proteccin a la salud es un derecho de todo el pueblo de Mxico1 y que la OMS ha propuesto la meta "Salud para todos en el atio 2000",2 ha resultado urgente para las autoridades en salud establecer mecanismos para evaluar, monitorear y planear las estrategias de salud conducentes a proporcionar un mejoramiento de la salud de todos los mexicanos. Dentro de este proceso es necesaria la obtencin de indicadores sobre la cobertura de APS que sean confiables, robustos y con calidad, para que a travs de los anlisis de la informacin disponible se evale y monitoree la cobertura al~anzada.~ base en los indiCon cadores de cobertura de APS propuestos por la O M S ~y adaptadospara el caso de Mxico por Kumate y Barnard? se presenta ahora una regionalizacin de la Repblica Mexicana a nivel estatal. Esta regionalizacin muestra agrupaciones de los estados, de acucrdo a las similitudes de estos indicadores de APS del ao de 1985.

ANTECEDENTES

Si se piensa en la APS en la forma descrita al inicio de esta seccin y en las preguntas antes planteadas, resulta importante contar con una descripcin global de la situacin de la APS en Mxico por entidad federativa, para poder impulsar acciones especficas en cada estado o regin. Una manera de contestar las anteriores preguntas es mediante un anlisis estadstico multivariado conocido como anlisis de cmulos o anlisis Cluster. Este anilisis permite agrupar a las entidades federativas de acuerdo con los indicadores de APS. En este sentido, no se tienen antecedentes de clasificaciones o agrupaciones de las diferentes entidades federativas. Sin embargo, hay que mencionar el trabajo realizado por Kunz y colab~radores,~~ que se obtiene una en el rcgionalizacin de la Repblica Mexicana con base en indicadores sociales, econmicos, demogrficos y de salud. El trabajo que aqu se presenta se fundamenta de mancra directa en indicadores de la APS recomendados por la OMS y se realila con informacin de 1985.

La OMS en la declaracin de Alma-Ata dc 1978 define a la APS como la asistencia en salud esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, a un costo que tanto la comunidad como el pas puedan sostener, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodetermina~in.~ En la literatura especializada se ha venido estudiando repetidamente el fenmeno de la transicin como un fenmenodinmico. Se habla de la transicin econmica, de la demogrfica y de la epidemiolgica. s e habla tambin de contratransiciones, transiciones dilatadas y de la polarizacin epidemi~lgica.'.~'~ Al considerar a la APS como un fenmeno dinmico que est en transicin nos planteamos las siguienks preguntas respecto a las entidades federativasde la Repblica Mexicana: han presentado stas un desarrollo homogneo en cuanto a l a m ? , qu entidades presentan desarrollos parecidos? y jcon cules de los indicadoresde APS se podran explicar estas similitudes? La transicin epidemiolgica y demogrfica se ha caracterizado en Mxico como polarizada.' Existe la misma polarizacin en la transicin de la atencin a la salud?, con la regionalizacin puede ilustrarse dicha polarizacin?

En esta investigacin se plantean los siguientes objetivos en relacin con las entidades federativas de la Repblica Mexicana: 1) Determinar si las entidades federativas han presentado un desarrollo homogneo en cuanto a la cobertura de la
APS.

2) En caso de que resulte heterognea la cobertura de la APS en Mxico, agrupar las entidades federativas, de modo tal que se permita identificar a las entidades con coberturas semejantes y examinar las posibles causas de diferencias y similitudes.

Considerando que el concepto de APS se toma e impulsa en Mxico4J3como el conjunto de acciones cientificamente fundadas, social y culturalmente aceptables, as como econmicamente factibles, que lleve servicios a toda la poblacin, se incluyen al menos las siguientes actividades: Atencin al parto y planificacin familiar Orientacin nuuicional

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Vacunacin Tratamientode las enfermedadesendmicasdelmportancia nacional Atencin de urgencias Aprovisionamiento de agua y eliminacin adecuada de desechos Educacin para la salud Distribucin de medicamentos esenciales. La OMS define la cobertura de APS como la proporcin de la poblacin que utiliza un servicio entre la poblacin que lo requi~re.~ Con esta definicin se calcularon para Mxico los siguientes indicadores de cobertura que son los propuestos por la O M S : ~ . ~ 1. Cuidado prenatal: proporcin de embarazadas que tuvieron por lo menos una consulta prenatal. 2. Atencin del parto: proporcin de nacimientos atendidos por personal preparado. 3. Puericultura: proporcin de lactantes que tuvieron por lo menos un contacto con una instalacin de . salud. 4. Vigilancia del crecimiento: proporcin de preescolares que han sido pesados por lo menos dos veces antes de los cinco aos. 5. Vacunacin con BCG: proporcin de menores de un ao vacunados con BCG. 6. Vacunacin con ~ a : proporcin de menares& un ao que recibieron tres dosis de Da. 7. Diagnstico y tratamiento de enfermedades.endmicas: proporcin del nmero estimado de casos que se diagnostican y tratan. Para este indicador se consider como enfermedad endmica a las enteritis y a otras enfermedades diarreicas. 8. Atencin de'la enfermedad terminal: proporcin de muertes certificadas por mdicos. 9. Instalaciones: la poblacin con acceso razonable a instalaciones mdicas. 10. Consultas: el nmero de consultas mdicas por habitantes, se consider apropiado que fueran cuatro consultas x ao x habitante = 100 por ciento. 11. Hospitalizaciones: el nmero de egresos hospitalarios. Se determin como un indicador apropiado el siguiente: ocho egresos hospitalarios x ao x 100 habitantes = 100 por ciento. 12. Agua potable; la proporcin de la poblacin con acceso adecuado al agua potable.
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13. Facilidades sanitarias: la proporcin de la poblacin que disponcde facilidadessanitarias.En nuestrocaso se determin considerar slo el acceso a drenaje. Los datos corresponden a 1985 y fueron proporcionados por el doctor Jess Kumate y la licenciada Alicia Bamard. Las fuentes originales de donde se obtuvo el banco de datos pueden consultarse en la referencia cuatro. El banco de datos estaba completo a excepcin de los datos correspondientes al Distrito Federal. Para este ltimo resultaba un valor faltante: el de diagnstico y tratamiento de enfermedades endmicas. Este valor se sustituy con el promedio aritmtico calculadocon los valores disponibles de la variable para las otras entidades federativas.14 Para alcanzar los objetivos se utiliz primero el promedio artimtico de los 13 indicadorespara cada entidad federativa. Con base en este indicador compuesto se determin el grado de homogeneidad de las entidades respecto a la N.S. Se clasific a cada entidad fedcrativa segn el criterio propuesto por la 0 ~ s :una calificacin '~ global (promedio aritmtico a partir de los 13 indicadores) dc la APS es baja si resulta menor o igual a 40; mcdia, mayor de40 y menor de 70; alta, mayor de setenta. El anlisis de cmulos se utiliz para buscar indicaciones de las posibles similitudes existentes entre las diferentes entidades. Esto es apropiado, ya que el propsito general de este anlisis es encontrarel "agrupamiento natural" de objetos o individuos similares. El anlisis de cmulos pcrmiti la bsqueda de patrones en los datos y con base en stos se trat dc dcterminar las entidades federativas con coberturas de APS semejantes. Con el anlisis de cmulos, se pretendi transformar el conjunto de entidades fcdcrativas en una coleccin de subconjuntos o grupos exhaustivos y excluyentes, de tal forma que los elementos dentro de cada subconjunto fueran similares, en tanto que los elementos en subcoiijuntos diferentes resultaran lo ms dismiles posible. La mayor parte de las veces el objetivo de cmulos es agrupar los vectores de datos Xi (i=1,2,...,n), correspondientes en este caso a entidades fedcrativas, en nueve conjuntos (grupos, tipos, clascs, etc.). Con este anlisis estadstico las caractersticas de los grupos y aun - e n muchas ocasionesel nmero de grupos, debcn determinarse a partir de los datos mismos. Para poder realizar un anlisis de cmulos es necesario determinarcundo dos individuos u objetos estn prximos o son similares. La seleccin de una medida de

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distancia o de disimilitud es necesaria. Adems, debe definirse la medida de distancia entre grupos: A cada manera distinta en que se defina la distancia entre grupos, corresponde un mtodo o procedimiento diferente para realizar el anlisis de cmulos. Ejemplos de maneras de definir la distancia entre grupos, as como de diversas medidas de distanciaentre individuos, pueden hallarse en Valencia.16 Diferentes elecciones de distancias entre elementos y maneras de definir la distancia entre grupos determinan por lo comn diferentes agrupaciones. . Despus de discutir las caractersticas de los diversos tipos de anlisis de cmulos, se determin que el apropiado para el caso que nos ocupa era un mtodo jerrquico, aglomerativo, el del vecino ms prximo, con la distancia euclideana como distanciaentre observaciones. Esto es, la manera de definir la distancia entre grupos de entidades federativas es la distancia entre las entidades de cada uno de los grupos que proporcionen las separaciones ms pequeas. Se utilizaron las variables estandarizadas. Para describir las caractersticasmedias de cada uno de los grupos se consider apropiado utilizar grficas estrelia. Esto es, representaciones multidimensionales en las que cada estrella representa un grupo. La estrella consiste en una serie de rayos partiendo de un punto central y a cada rayo corresponde una variable. La longitud del rayo representa el valor medio (muestral) de la variable en el grupo." La ubicacin de los indicadoresen los ejes de las grficas estrella se muestra en la figura 1. Las variablesse

representan estandarizadas para hacerlas comparables. Los programas de cmputo estn a disposicin de los lectores interesados. RESULTADOS En el cuadro 1 se muestran las calificaciones globales (promedios artimticos) de la APS por entidad federativa. A partir de stos, puede observarseque hay entidades con calificacin global baja (Guerrero), media (Zacatecas, Morelos, San Luis Potos) y alta (Coahuila, DF, Nuevo Len). Resultando de esta manera una situacin no homognea. Sin embargo, la mayor parte de las entidades se clasifican como medias y altas. La calificacin promedio para el pas es de 64.94, que corresponde a una clasificacin de media; no muestra el avance conseguido por algunas entidades del pas - c u a dro 1, renglones correspondientes a Coahuila (84.62). DF (83.19), Nuevo Len (81. ) ni las similitudesy diferMencias entre entidades. Aun cuando la mayor parte de las entidades.resultan con calificacionesmedias y altas,las condiciones parecen ser muy diferentes. Por ejemplo, Coahuila, con una calificacin de 84.62 (la ms alta), y Chiapas, con 43.92 (la ms baja entre las medias). Esto indica, entre otras cosas, que la cobertura alcanzada en las distintas entidades es muy diferente de una a otra y que la AFS no es homognea en la Repblica Mexicana. As, realizar las comparacionesentre entidadesexclusivamentecon base en la calificacin global (una simplificacinde los 13indicadores) no es del todo satisfactorio. Los resultados de la aplicacin del anlisis de cmulos a los datos contenidos en los 13 indicadores de la APS, para las diferentes entidades federativas de la Repblica Mexicana, se resumen en el dendrograma que se presenta en la figura 2. Estos resultados muestran varias agrupacionesde una manera clara y natural. La siguiente discusin se har de acuerdo a dicho dendrograma. El anlisis se realiza de arriba hacia abajo, moviendo una lnea horizontal sobre la escala vertical. El nmero de cruces que se producen, entre el dendrograma y la lnea horizontal, corresponde al nmero de grupos que se forman. Entre ms pueda moverse la lnea vertical sin producir cambios en el nmero de grupos se dice que se tiene una agrupacin natural. Por ejemplo, por una parte estn los estados de Chiapas, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Quintana Roo, Zacatecas
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FIGURA 1 Ubicacihdelos indicadoresenuna grficaestrella .

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Estados Aguascalientes Baja Califomia Norte Baja Califomia Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Dismto Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tiaxcala Veracniz Yucatn Zacatecas

FIGURA 2. Diagrama de rbol. Taxonoma numrica de los estados de la Repblica Mexicana con base en los 13 indicadores de APS

intergmpales en que puede dividirse al pas en lo que se refiere a APS.

SEIS REGIONES

Al considerar una particin en seis regiones se tiene, con base en el dendrograma, que stas se forman por:
Regin I : Aguascalientes, Baja California Norte, Baja

California Sur, Coahuila, Colima, Chihuahua, Distrito Federal, Nayarit, Nuevo Len, Sonora y Yucatn. Regin II: Campeche, Durango, Guanajuato, Jalisco, Mxico, Quertaro, San Luis Potos. Sinaloa, Tabasco, Tamaulipas, Tlaxcala y Veracruz. Regin III: Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Puebla. Regin N: Hidalgo y ~ichoacn. Regin V Morelos y Zacatecas. : Regin VI: Quintana Roo. Con base en el cuadro 1 se tienen las siguientes calificaciones globales promedio por regin: Regin 1 Regin 11 Regin 111

y Morelos; por otra, el resto de las entidades federativas. Esta divisin corresponde a una particin en cuatro grupos, reagrupando a tres de ellos. A continuacin se presentan las agrupaciones correspondientes a seis regiones. Se considera, basndose en el dendrograma, que seis es el nmero apropiado de regiones, apoyndonos en el anlisis de las distancias
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Regin IV Regin V Regin VI Por las caractersticas del mtodo empleado se debe pensar en estas regiones como diferentes entre s, compuestas por entidades federativas parecidas. Todas las regiones son, segn la clasificacin propuesta por la O M S , ' ~ regiones medias o altas. A continuacin se seiialan -fundamentados en las grficas estrella presentadas en la figura 3 algunos aspectos sobresalientes de estas regiones. La regin 1 es la que presenta una calificacin global ms alta. Debe remarcarse que la grfica estrella correspondiente resulta de tipo circular. Esto indica que todas las variables han recibido aproximadamente la misma atencin y que la regin presenta una cobertura homognea en los indicadores contemplados. Si se toma a esta regin como modelo, entonces las grficas estrella deben ser de tipo circular. La regin 11 (Campeche, Durango, Guanajuato, Jalisco, Mxico, Quertaro, San Luis Potos, Sinaloa, Ta-

basco, Tamaulipas, Tlaxcala y Veracruz) puede considerarse como la regin media en lo que a cobertura se refiere. Esta regin presenta una grfica estrella de caractersticas muy similares a la grfica correspondiente a la regin 1. En general, los valores promedios son menores a los de la regin 1, marcndose esta tendencia en lo. referente a la atencin prenatal y ala atencin de enfermedades terminales. La regin 111(Chiapas, Guerrero, Oaxaca y Puebla) es la que presenta una mayor desventaja en cuanto a la cobertura de la m.Esto puede observarse por los valores promedio de las variables, ntese que son valores pequeAos en relacin con los valores correspondientes a las grficas de las regiones 1 y 11. Adems, se presenta una atencin muy baja a enfermedades terminales. Debe observarse, tambih, que los valores correspondientes a las variables siete y nueve, enfermedades endmicas (diarreas) e instalaciones respectivamente, resultan ser grandes en comparacin al resto de las variables. Esto indica que siendo las enfermedades diarreicas un problema muy serio de salud pblica en el pas, esta regin no escapa a esgis enfermedades y presenta un indicador alto , en cuanto a su diagnstico y tratamiento. Las regiones IV (Hidalgo y Michoacn) y V (Morelos y Zacatecas) presentan en la mayor parte de las vlariables valores promedio mayores que los observados en la regin 111. Ambas regiones cuentan con menos acceso,a instalaciones mdicas (noveno indicador) y tambin presentan una mayor atencin a la enfermedad terminal que la indicada en la regin 111. Una caracterstica que diferencia a las dos regiones es el diagnsticoy tratamientode enfermedadesendmicas, resultando este indicador apre- . ciablemente ms pequeo para Morelos y Michoacn. Esto no indica la ausencia de la enfermedad, sino una falta de acceso a instalaciones mdicas y un subregistro de la enfermedad. La regin VI, que consiste exclusivamenteen el estado de Quintana Roo, presenta caractersticas que la distinguen del resto de las entidades federativas. Valores muy bajos en los indicadores de facilidades sanitarias y agua potable; y muy altos en cuanto a cuidado prenatal, puericultura, vigilancia de crecimiento,vacunaciones, enfermedades endmicas y acceso a instalaciones mdicas.
'

FIGURA 3. Grficas estrella correspondientes a la particin taxonmica en seis regiones

En este estudio se observa una diversidad en la cobertura de APS en Mxico con base en la calificacin global; la
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cual se obtiene a travs del promedio artimtico de los 13 indicadores propuestos por la OMS" y adaptados para el caso de Mxico? Se obtiene la primera regionalizacin de las entidades federativas con fundamento en los 13 indicadores mencionados (figura 4). Esto permite identificar entidades que presentan caractersticas similares, las cuales quedan contenidas en una misma regin, y distinguir entidades con caractersticas diferentes entre s (stas no se encuentran contenidas en la misma regin). Es obvio que los 13 indicadores de APS no necesariamente reflejan la situa-

cin exacta de los niveles de cobertura en las seis distintas regiones encontradas. Es necesario ampliar el nmero de indicadores de APS para evaluar en forma ms precisa los distintos desarrollos regionales de la APS. Sin embargo, los resultados presentados en este trabajo nos permiten afirmar que para lograr la meta de salud para todos es preciso continuar ampliando la cobertura de APS en todas las entidades federativas que conforman la Repblica Mexicana. Es claro que puede identificarse la existencia de desigualdades muy importantes entre las diferentes regiones de nuestro pas. Es necesario tomar

FIGURA 4. Regionalizacin de la atencin primaria de salud en seis regiones

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medidas urgentes para aumentar la cobertura, sobre todo de las regiones ms desprotegidas. El principal reto que debe enfrentar el pas en cuanto a APS es el de lograr la reduccin de las desigualdades presentes, tanto entre entidades como dentro de ellas. Esto deber propiciarse mediante un apoyo desigual a las entidades: deber apoyarse ms a las que menos cobertura presentan. La existencia de regiones con claras diferencias en cuanto a APS, como l& regiones 1 y 111, permite observar una "polarizacin de la cobertura de APS". ES necesario determinar cundo la polarizacin de la APS es causa o efecto de la polarizacin epidemiolgica y demogrfica. Por ltimo, cabe sealar que la regionalizacin realizada por Kunz y colaboradores se fundamenta en indica-

dores sociodemogrficosy no en indicadores de APS como los utilizados en este trabajo. Sin embargo, se ha demostrado que combinaciones de algunos indicadores de APS utilizados en este trabajo (por ejemplo, consultas menos hospitalizaciones) estn altamente correlacionadas con variables demogrficas y epidemiolgicas (artculo en preparacin). Estas combinaciones son a su vez indicadores de autocuidado de la salud, participacin comunitaria y distribucin de mcdicamentos esencia le^.'^ Queda an por analizar exhaustivamente las relaciones entre indicadoressociodemogrficose indicadores de APS en estudios longitudinales. De esta manera podr desarrollarse un marco terico bien definido y justificado que nos permita entender la regionalizacin de los distintos desarrollos de la APS.

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