1 METODOLOGIADEBUSCADALITERATURA

Foram realizadas buscas nas bases Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em 07/02/2010. Todos
os estudos disponveis foram avaliados e selecionadas para avaliao meta-anlises e ensaios clnicos
randomizados, controlados e duplo-cegos publicados at 31/01/2010. Foram excludos estudos de fase II,
estudos com desfechos intermedirios e estudos com intervenes no medicamentosas.
Na base Medline/Pubmed, a busca foi feita atravs das expresses Crohn Disease[All Fields] AND
(humans[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp]). Foram encontrados 513 artigos.
Na base de dados Embase, com as expresses Crohn Disease/exp AND therapy/exp AND ([meta
analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND
[embase]/lim, foram encontrados 589 artigos.
Revises sistemticas do grupo Cochrane, atravs (Cochrane Database Syst Rev[Journal] OR
(cochrane[All Fields] AND review[All Fields]) OR cochrane review[All Fields]) AND crohn[All Fields],
identifcaram 51 resultados. Vinte meta-anlises referiam-se a ltimas verses de revises sobre intervenes
medicamentosas.
Para o embasamento da efccia dos tratamentos, foram citadas preferencialmente meta-anlises e, na
sua falta, ensaios clnicos randomizados. Em uma situao, na ausncia de melhor evidncia, foi citada uma
srie de casos. Tambm foram consultados artigos no indexados, livros de Farmacologia, artigos de reviso
e artigos sobre a prevalncia da doena de Crohn no Brasil.
2 INTRODUO
A doena de Crohn (DC) uma doena infamatria intestinal de origem no conhecida e caracterizada
pelo acometimento focal, assimtrico e transmural de qualquer poro do tubo digestivo, da boca ao nus.
Apresenta-se sob trs formas principais: infamatria, fstulosa e fbroestenosante. Os segmentos do tubo
digestivo mais acometidos so leo, clon e regio perianal. Alm das manifestaes no sistema digestrio, a
DC pode ter manifestaes extraintestinais, sendo as mais frequentes as oftalmolgicas, as dermatolgicas e
as reumatolgicas
1
. A prevalncia e a incidncia em pases desenvolvidos situam-se em torno de 5:100.000
e 50:100.000 respectivamente. Uma estimativa da prevalncia na cidade de So Paulo encontrou uma
prevalncia de 14,8 casos por 100.000 habitantes
2
. A DC inicia mais frequentemente na segunda e terceira
dcadas de vida, mas pode afetar qualquer faixa etria.
A DC no curvel clnica ou cirurgicamente e sua histria natural marcada por agudizaes e
remisses. A diferenciao entre doena ativa e em remisso pode ser feita com base no ndice de Harvey-
Bradshaw (IHB)
3
apresentado na Tabela 1, que mais simples e mantm uma boa correlao com o ndice de
Atividade da DC, correlao de Pearson = 0,93 (P = 0,001)
4
, padro-ouro para a caracterizao dos estgios
da doena
5
. Um paciente considerado em remisso sintomtica quando est sem sintomas (IHB igual ou
abaixo de 4) e sem uso de corticosteroide
4
. Pacientes que necessitam de corticosteroide para permanecer
assintomticos so classifcados como corticodependentes, no sendo considerados em remisso, devido
ao risco de toxicidade do tratamento prolongado. Pacientes com doena leve a moderada (IHB igual a 5, 6
ou 7) costumam ser atendidos ambulatorialmente, toleram bem a alimentao, esto bem hidratados, no
apresentam perda de peso superior a 10%, sinais de toxicidade, massas dolorosas palpao ou sinais de
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS n 711, de 17 de dezembro de 2010
Doena de Crohn
Consultores:Guilherme Becker Sander, Carlos Fernando de Magalhes Francesconi, Brbara Corra Krug e
Karine Medeiros Amaral
Editores:Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de confito de interesses.
125
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
126
obstruo intestinal. Pacientes com doena moderada a grave (IHB igual ou acima de 8)
4
usualmente esto com
o estado geral bastante comprometido e tm seus sintomas acompanhados de um ou mais dos seguintes: febre,
perda de peso, dor abdominal acentuada, anemia ou diarreia frequente (3 a 4 evacuaes ou mais por dia).
Pacientes com manifestaes acentuadas/fulminantes usualmente tem IHB maior do que 8, tiveram insucesso
com o tratamento ambulatorial ou apresentam febre alta, vmitos persistentes, sinais obstrutivos intestinais, sinais
de caquexia, sinais de irritao peritoneal ou com abscessos intra-abdominais
1
. Resposta clnica signifcativa
(reduo no IADC igual ou superior a 100 pontos) equivale a uma reduo de 3 pontos ou mais na escala IHB,
com uma margem de erro de 16%, usualmente em favor de uma maior sensibilidade no diagnstico de resposta
clnica ao utilizar-se o IHB
4
.
Tabela1- ndice de Harvey-Bradshaw
Varivel Descrio Escore
1 Bem-estar geral 0 = muito bem
1 = levemente comprometido
2 = ruim
3 = muito ruim
4 = pssimo
2 Dor abdominal 0 = nenhuma
1 = leve
2 = moderada
3 = acentuada
3 Nmero de evacuaes lquidas por dia 1 por cada evacuao
4 Massa abdominal 0 = ausente
1 = duvidosa
2 = defnida
3 = defnida e dolorosa
5 Complicaes 1 por item:
Artralgia
Uvete
Eritema nodoso
lceras aftosas
Pioderma gangrenoso
Fissura anal
Nova fstula
Abscesso
Total Soma dos escores das variveis de 1 a 5
3 DIAGNSTICO
O diagnstico pode ser difcil devido heterogeneidade das manifestaes e sobreposio destas com
as da retocolite ulcerativa, bem como a ocasional ausncia de sintomas gastrointestinais relevantes. O sintoma
mais comum no momento do diagnstico diarreia, seguida por sangramento (40%-50%), dor abdominal (70%)
e perda de peso (60%). Os sinais mais comuns so febre, palidez, caquexia, massas abdominais, fstulas e
fssuras perianais. Mais de 6 semanas de diarreia o critrio sugerido como prazo til para diferenciao com
diarreia aguda infecciosa
6
. Nos exames radiolgicos, os achados mais caractersticos so acometimento do
intestino delgado e demonstrao de fstulas. A endoscopia mostra tipicamente leses ulceradas, entremeadas
de reas com mucosa normal, acometimento focal, assimtrico e descontnuo, podendo tambm ser til para
a coleta de material para anlise histopatolgica
6
. A anlise histolgica pode indicar acometimento transmural
(quando da anlise de resseces cirrgicas), padro segmentar e presena de granulomas no caseosos.
Atualmente anlises de mutaes genticas permanecem como instrumentos de pesquisa, no tendo
ainda utilidade no diagnstico, prognstico ou direcionamento do tratamento. Pesquisas de anticorpos contra
Saccharomyces cerevisiae, CBir1, OmpC no revelam resultados sufcientemente sensveis ou especfcos para
defnir o diagnstico
1
.
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4 CLASSIFICAOESTATSTICAINTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMAS
RELACIONADOSSADE(CID-10)
K50.0 Doena de Crohn do intestino delgado
K50.1 Doena de Crohn do intestino grosso
K50.8 Outra forma de doena de Crohn
5 CRITRIOSDEINCLUSO
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico de DC atestado por
relatrio mdico e comprovado por pelo menos um dos seguintes laudos: endoscpico, radiolgico,
cirrgico ou anatomopatolgico.
6 CRITRIOSDEEXCLUSO
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com intolerncia ou hipersensibilidade
aos medicamentos indicados.
7 CASOSESPECIAIS
7.1PACIENTESPEDITRICOS
Devido ao risco de problemas osteoarticulares, no aconselhvel o uso de ciprofoxacino
em crianas e adolescentes em vista da existncia de alternativas efcazes. O tratamento da DC
em crianas tende a ser mais agressivo com o uso de imunomoduladores como a azatioprina em
fases mais precoces, evitando o emprego prolongado de corticosteroides
7
. O crescimento e o
desenvolvimento puberal devem ser monitorizados. Caso haja retardo, fatores relacionados ao seu
desencadeamento devem ser avaliados. As causas mais frequentes incluem reduo na ingesto
alimentar, perdas intestinais, infamao e uso de corticosteroides. No caso de doena em atividade
leve e contraindicao ao uso de corticosteroides, sugere-se a avaliao em servio especializado
de referncia, para que seja considerada terapia nutricional com dieta polimrica. Crianas com DC
apresentam estas complicaes com maior frequncia do que as com retocolite ulcerativa. Caso haja
indicao de terapia anti-TNF, o infiximabe est aprovado para a faixa etria entre 6 e 17 anos; mas o
adalimumabe no est aprovado para uso peditrico.
7.2GESTANTESENUTRIZES
Pacientes com DC quiescente tm a mesma fertilidade da populao geral, enquanto mulheres
com DC em atividade tm fertilidade reduzida. Durante a gestao, a atividade da doena est
relacionada a abortamento, parto pr-termo e baixo peso ao nascimento
7
.
Sulfassalazina interfere no metabolismo normal do cido flico, que deve ser suplementado no
perodo pr-concepo. seguro durante os dois primeiros trimestres da gestao e na amamentao
8
.
No ltimo trimestre, seu uso poderia aumentar o risco de kernicterus. Mesalazina considerada segura
durante a gestao em doses de at 3 g/dia, no tendo sido testadas doses maiores
7
.
Metronidazol atravessa a placenta, tendo sido carcinognico em ratos, no devendo ser usado
no primeiro trimestre da gestao
8
. No segundo e terceiro trimestres, o uso deve se restringir a casos
em que o benefcio compense os riscos. No deve ser utilizado durante a amamentao
8
.
Os corticosteroides podem ser usados durante a gestao para controle de doena ativa,
preferindo-se aqueles mais metabolizados pela placenta, como prednisona
7
.
Azatioprina tem relatos de altas taxas de aborto. Contudo, a experincia em pacientes
transplantados ou reumatolgicos em uso de azatioprina mostra que o frmaco no est associado
com diminuio de fertilidade, prematuridade ou defeitos congnitos
7
.
Metotrexato teratognico e seu uso est contraindicado formalmente na gestao. Mulheres
em idade frtil devem adotar anticoncepo segura. Tambm est contraindicado na amamentao
7
.
A ciclosporina atravessa a placenta. Foram observados casos de parto pr-termo e de baixo peso
ao nascimento com sua utilizao durante a gestao. Somente deve ser prescrita se os provveis
Doena de Crohn
127
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
128
benefcios superarem estes riscos. Pacientes em uso de ciclosporina no devem amamentar
8
.
Infiximabe e adalimumabe no foram avaliados quanto sua segurana na gestao. Seu uso,
nessa situao, deve ser feito somente se estritamente necessrio. A amamentao est contraindicada
concomitantemente ao emprego de agentes anti-TNF
8
.
7.3DCEMESFAGO,ESTMAGOEDUODENO.
DC apenas no esfago raro. Somente 5% dos pacientes com doena tm acometimento gastroduodenal.
Existem poucos estudos sobre o tratamento dessas manifestaes da doena. Quando ocorre acometimento do
estmago e do duodeno, justifca-se o uso de medicamentos que diminuam a agresso pptica, sendo indicados
inibidores da bomba de prtons. Os aminossalicilatos no atingem concentrao teraputica no esfago e no
estmago, pois so formulados de maneira a serem liberados em segmentos mais distais no trato digestivo.
Tendo em vista estas consideraes, o tratamento da doena nessas localizaes segue as mesmas diretrizes
do tratamento das formas ileocolnicas da doena.
8 CENTRODEREFERNCIA
Recomenda-se o atendimento em servio especializado de referncia para avaliao mdica, tratamento
e acompanhamento dos pacientes e administrao de infiximabe ou de adalimumabe.
9 TRATAMENTOEESQUEMASDEADMINISTRAO
O tratamento da DC complexo, exigindo habilidades clnicas e cirrgicas em algumas situaes. A
abordagem clnica feita com aminossalicilatos, corticosteroides, antibiticos e imunossupressores e objetiva a
induo da remisso clnica, a melhora da qualidade de vida e, aps, a manuteno da remisso. A abordagem
cirrgica necessria para tratar obstrues, complicaes supurativas e doena refratria ao tratamento
clnico
9
. No momento no h evidncia para a indicao de cidos graxos mega 3
10
ou probiticos
11
. Tambm
no h evidncias atuais para a indicao de talidomida
12,13
ou terapia tuberculosttica objetivando o controle da
DC
14
. No existem estudos controlados com ciclosporina para pacientes com DC
15
, embora, devido gravidade
do quadro, baseados em estudos no controlados, alguns autores recomendem o uso de ciclosporina. As
pesquisas com terapia isolada com antibiticos para o controle da atividade infamatria so pequenas e no tm
mostrado resultados conclusivos. Alm disso, a toxicidade com o uso prolongado, como neuropatia perifrica com
metronidazol, bem como o potencial de induo de resistncia antimicrobiana, tm sugerido que antimicrobianos
isoladamente no devam ser utilizados para o tratamento da DC, a despeito do uso clnico corrente
1,9
. Devem
ser indicados quando h suspeita de complicao infecciosa, como abscessos, e para o tratamento de fstulas.
Os pacientes tabagistas com DC devem receber orientaes para parar de fumar
16
. Alm disso, existem
dados na literatura sugerindo que os pacientes devem evitar o uso de anti-infamatrios no esteroides, que
podem agravar as manifestaes da doena
17
. Pacientes com DC tm risco aumentado, embora ainda no
estimado, de cncer de clon, e pacientes em uso de imunossupressores tm risco aumentado de linfoma no
Hodgkin
18
. H evidncia indireta de que rastreamento de cncer de clon com colonoscopia possa reduzir a
mortalidade por cncer de clon nestes pacientes
19
.
O tratamento da DC defnido segundo a localizao da doena, o grau de atividade e as complicaes
9
. As
opes so individualizadas de acordo com a resposta sintomtica e a tolerncia ao tratamento. Sulfassalazina,
mesalazina e antibiticos no tm ao uniforme ao longo do trato gastrointestinal, enquanto corticosteroides,
imunossupressores e terapias anti-TNF parecem ter uma ao mais constante em todos os segmentos
gastrointestinais
1
.
TratamentodaDCcomatividadeinfamatriaintestinalleveamoderada
Dois grandes ensaios clnicos clssicos mostraram a efccia dos corticosteroides no tratamento da fase
aguda
20,21
. Sulfassalazina foi efcaz no tratamento da doena colnica, mas no foi melhor do que o placebo no
tratamento de doena restrita ao intestino delgado e, de maneira geral, foi menos efcaz do que os corticosteroides.
Tendo em vista o perfl pior de efeitos adversos dos corticosteroides, recomenda-se iniciar o tratamento da doena
leve a moderada colnica ou ileocolnica com sulfassalazina na dose de 3-6 g/dia (sulfassalazina 500 mg/dia por
via oral, elevando-se a dose, gradualmente, conforme a tolerncia do paciente)
1
. Pacientes com doena ileal devem
ser tratados com corticosteride (qualquer representante e via de acordo coma situao clnica), uma vez que foi
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demonstrado que mesalazina, o aminossalicilato com nveis teraputicos nesta regio, tem efeito muito
modesto quando comparado ao placebo
22
. Pacientes que no obtiverem resposta clnica signifcativa
aps 6 semanas devem ser tratados como se tivessem doena moderada a grave, de acordo com seu
estado clnico.
Pacientes com doena colnica ou ileocolnica que se tornem intolerantes ao uso da sulfassalazina
pelo desenvolvimento de reaes alrgicas, discrasias sanguneas, hepatite, pancreatite, dor abdominal
de forte intensidade ou algum outro efeito adverso grave podem utilizar mesalazina (4g/dia por via oral).
TratamentodaDCcomatividadeinfamatriaintestinalmoderadaagrave
Pacientes com doena moderada a grave devem ser tratados com prednisona na dose de
40-60 mg/dia at a resoluo dos sintomas e cessao da perda de peso
1,20
. Altas doses de corticosteroide
(1 mg/kg de prednisona ou 1 mg/kg de metilprednisolona) tm taxas de resposta de 80% a 90%
1
. No h
benefcio em associar aminossalicilatos ao esquema com corticosteroide
21
. Aps a melhora dos sintomas
(usualmente 7 a 28 dias depois), a dose reduzida lentamente, para evitar recadas e proporcionar
o retorno gradual da funo da glndula adrenal. A dose do corticosteroide deve ser lentamente
diminuda, pois uma reduo abrupta pode ocasionar recidiva da infamao, alm de insufcincia
adrenal
9
. Recomenda-se reduzir de 5 a 10 mg/semana de corticosteroide at a dose de 20 mg e, aps,
2,5 a 5 mg/semana at suspender o tratamento
1
. A azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia, dose nica diria)
tambm efcaz em induzir a remisso da DC, principalmente aps a dcima stima semana de uso,
sugerindo um perodo de latncia no efeito
23
. A azatioprina tambm til para pacientes com recorrncia
do sintomas, sendo efcaz tanto na induo da remisso como em sua manuteno
24
.
Em alguns pacientes no se consegue diminuir a dose sem que haja recidiva dos sintomas,
sendo considerados pacientes esteride-dependentes. Para eles recomenda-se o incio de metotrexato
parenteral (25 mg/semana por via intramuscular) que mostrou ser superior ao placebo na melhora dos
sintomas de pacientes com quadros clnicos refratrios ao corticosteroide
25
. Pela experincia de uso e
ampla evidncia, o imunomodulador de escolha deve ser azatioprina e, se houver falha ou intolerncia,
metotrexato.
Em pacientes refratrios a corticosteroides, azatioprina e metotrexato, os anticorpos monoclonais
antifator de necrose tumoral (anti-TNF) infiximabe (5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6) ou adalimumabe
(160 mg na semana 0 e 80 mg na semana 2) podem ser considerados, ou caso haja contraindicaes ou
intolerncia a corticosteroides e imussupressores convencionais. A terapia anti-TNF deve ser suspensa
se no houver resposta aps duas doses, defnida por uma reduo de pelo menos 3 pontos do
IHB
4,26
. Os riscos do tratamento com anti-TNF devem ser ponderados em relao aos seus benefcios,
sendo indicado para pacientes com grande comprometimento do estado geral, perda de peso, dor
abdominal acentuada e fezes diarreicas (3-4 vezes/dia), correspondendo a um IHB de 8 ou mais
27
. No
h comparao direta entre infiximabe e adalimumabe, logo no se pode sugerir superioridade de um
sobre o outro
27
.
Pacientes com infeces ou abscessos devem receber antibioticoterapia apropriada com
drenagem cirrgica ou percutnea, conforme o mais apropriado dentro das condies assistenciais do
local de atendimento. Entre 50% e 80% dos pacientes com DC vo necessitar de cirurgia em algum
momento da evoluo da doena, sendo os principais motivos estenoses sintomticas, refratariedade
ao tratamento clnico ou complicaes com fstulas e doenas perianais
27
. O limiar para indicao
cirrgica mais baixo em pacientes com doena ileocolnica localizada, sendo que alguns advogam
cirurgia antes da terapia anti-TNF nestes casos
10
.
TratamentodaDCcomatividadeinfamatriaintestinalgraveafulminante
Pacientes nesta situao sero preferencialmente tratados em hospitais tercirios. Devem
receber terapia de suporte com reidratao, transfuses e suporte nutricional se clinicamente indicado.
Pacientes com infeces ou abscessos devem ser submetidos a antibioticoterapia apropriada com
drenagem cirrgica ou percutnea, conforme o mais apropriado dentro das condies assistenciais do
local de atendimento. A avaliao cirrgica ser solicitada se houver suspeita de obstruo. Inicia-se
com hidrocortisona por via intravenosa na dose de 100 mg, de 8/8 h, se no houver contraindicao.
Aps a melhora clnica e a retomada da via oral, pode-se substituir o corticosteroide parenteral por
129
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
130
40-60 mg de prednisona por via oral, sendo ento os pacientes tratados da mesma forma que os com doena
moderada a grave. Deve ser considerada a associao de azatioprina (2 a 2,5 mg/kg por dia, por via oral)
ou metotrexato (15 mg, por via subcutnea, 1 vez/semana), especialmente naqueles com recada precoce.
Pacientes que no melhorarem devem ser avaliados por uma equipe cirrgica. No h estudos controlados sobre
o uso de infiximabe ou adalimumabe nesta situao
1
. No existem estudos controlados com ciclosporina para
pacientes com DC
15
, entretanto, alguns autores recomendemo uso de ciclosporina nesta situao como meio de
evitar ou retardar a necessidade de um procedimento cirrgico urgente
1
.
Em quadros clnicos sugestivos de subocluso crnica associado desnutrio signifcativa, consultoria
cirrgica dever ser obtida.
TratamentodemanutenodaDCemremissoapsabordagemclnica
Para pacientes que tenham obtido remisso, deve-se considerar o tratamento de manuteno. improvvel
que um paciente que tenha necessitado de corticosteroides para induzir a remisso permanea assintomtico por
mais de 1 ano sem tratamento de manuteno. Para preveno de recorrncias, pode-se iniciar com azatioprina.
No h benefcio da manuteno de sulfassalazina ou de mesalazina como proflaxia de reagudizaes aps
remisso clnica
28
. Os corticosteroides no devem ser usados como terapia de manuteno. Nos pacientes
corticodependentes, deve-se considerar o uso de metotrexato (15 mg, por via subcutnea, 1 vez/semana) ou
azatioprina (2 a 2,5 mg/kg). Para pacientes que entraram em remisso com o uso de metotrexato, pode-se
manter este frmaco
29
. A azatioprina e o metotrexato tambm so opes para a manuteno de pacientes com
remisso induzida por terapia anti-TNF
9
. Em caso de falha na manuteno da remisso com uso de azatioprina
ou metotrexato, pode-se utilizar 5 mg/kg de infiximabe a cada 8 semanas ou 40 mg de adalimumabe a cada 2
semanas, at a falha (incluindo necessidade de cirurgia) ou por no mximo 12 meses consecutivos
26
. O tratamento
com terapia anti-TNF pode ser continuado se houver clara evidncia de doena ativa, determinada por sintomas
clnicos ou por marcadores biolgicos de infamao ou por achados endoscpicos, devendo a continuidade do
tratamento ser reavaliada a cada 12 meses. Pacientes que tiverem recada aps a parada programada da terapia
anti-TNF podem fazer novo ciclo de at 12 meses de tratamento
26
.
TratamentodaDCemremissoapsabordagemcirrgica
Recomenda-se reviso endoscpica em 6 meses se o stio da cirurgia foi acessvel. Se houver recidiva
clnica ou endoscpica, sugere-se o incio de azatioprina (2- 2,5 mg/kg/dia). Pacientes com resseces mltiplas
ou doena grave devem receber azatioprina a partir do ps-operatrio
30
. A terapia anti-TNF no foi adequadamente
estudada neste contexto
30
.
TratamentodaDCcomplicadaporfstulas
Complicaes supurativas requerem drenagem cirrgica, assim como abscessos perianais e perirretais.
Complicaes perianais no supurativas usualmente respondem a metronidazol com ou sem ciprofoxacino. O
uso de azatioprina (2 a 2,5 mg/kg por dia, por via oral) no foi formalmente avaliado em estudos controlados,
mas uma srie de estudos no controlados mostra efccia a longo prazo
1
. Terapia anti-TNF mostrou benefcio
na cicatrizao de fstulas
31
. Infiximabe (5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 e aps 5 mg/kg a cada 8 semanas) ou
adalimumabe (160 mg na semana 0 e 80 mg na semana 2 e aps 40 mg a cada 2 semanas) esto indicados quando
no h resposta a metronidazol/ ciprofoxacino e a azatioprina nas fstulas perianais complexas, retovaginais ou
retoabdominais
4
. No h indicao para o uso de terapia anti-TNF em fstulas perianais simples
7,26
, as quais
usualmente respondem a tratamento cirrgico local, que deve ser realizado quando a doena infamatria
intraluminal estiver controlada
32
.
9.2FRMACOS
Sulfassalazina: comprimido de 500 mg
Mesalazina: comprimido de 400, 500 e 800 mg.
Hidrocortisona: soluo injetvel de 100 e 500 mg
Prednisona: comprimido de 5 e 20 mg
Metilprednisolona: soluo injetvel 500 mg
Metronidazol: comprimido de 250 e 400 mg
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Doena de Crohn
Ciprofoxacino: comprimido de 500 mg.
Azatioprina: comprimido de 50 mg
Metotrexato: soluo injetvel de 50 e 500 mg
Ciclosporina: cpsula de 10, 25, 50, 100 mg e soluo oral de 100 mg/ml (frasco com 50 ml).
Infiximabe: frasco-ampola com 100 mg.
Adalimumabe: seringas pr-preenchidas com 40 mg.
9.3TEMPODETRATAMENTO
No tratamento da fase aguda, usualmente dentro de 2 a 4 semanas deve ser percebida alguma
melhora e em at 16 semanas normalmente observada a resposta mxima.
A terapia de manuteno com azatioprina deve ser mantida por longos perodos. Discute-se o
aumento de risco de linfomas no Hodgkin em pacientes em uso de azatioprina, contudo o risco parece
ser pequeno e compensado pelos benefcios de manter-se a DC em remisso. A maior parte dos
autores concorda que azatioprina pode ser usada por perodos superiores a 4 anos se apropriadamente
monitorizada
9
.
No tratamento da fase aguda, a terapia anti-TNF deve ser suspensa se no houver resposta
aps 2 doses (reduo de pelo menos 3 pontos no IHB)
26
. No tratamento de fstulas, deve-se suspender
o tratamento anti-TNF se no houver resposta aps 3 doses
26
. Os pacientes em uso de terapia anti-TNF
para manuteno devem utiliz-la at a falha ou por no mximo 12 meses consecutivos
26
. O tratamento
com terapia anti-TNF pode ser mantido se houver clara evidncia de doena ativa, determinada por
sintomas clnicos ou por marcadores biolgicos de infamao ou por achados endoscpicos, devendo
ser a continuidade do tratamento reavaliada a cada 12 meses. Pacientes que tiverem recada aps a
parada programada (ou seja, que no tenha sido causada por falha teraputica) podem fazer um novo
ciclo de at 12 meses de tratamento
26
.
9.4BENEFCIOSESPERADOS
Em pacientes com doena ativa, o desfecho esperado a remisso dos sintomas, defnida como
IHB igual ou inferior a 4, e a manuteno deste estado por pelo menos 6 meses.
Em pacientes em remisso, o objetivo a preveno de recorrncias. Espera-se que os
medicamentos em uso sejam capazes de manter a remisso por pelo menos 6 meses para serem
considerados efetivos.
Em pacientes com fstulas, o objetivo primrio o fechamento de todas elas (ausncia de
drenagem, com compresso leve do trajeto fstuloso, durante 1 ms) e a manuteno deste estado
sem o surgimento de novas fstulas por pelo menos 6 meses.
10 MONITORIZAO
Embora preconizada por alguns autores, no existe at o momento uma defnio consensual
de que a cicatrizao da mucosa deva ser considerada como um objetivo primrio de tratamento.
Por este motivo no h indicao do acompanhamento regular da atividade da doena por mtodos
endoscpicos. A cada 6 meses, o IHB deve ser reavaliado, assim como sempre que um medicamento
estiver sendo iniciado, reiniciado ou sua dose estiver sendo alterada.
Antes do incio da administrao de sulfassalazina e mesalazina, devem-se realizar hemograma,
exame qualitativo de urina e creatinina. Pacientes com doena renal pr-existente ou em uso de outros
medicamentos nefrotxicos devem ter a funo renal monitorizada durante o tratamento. Hemograma
e dosagem de creatinina devem ser repetidos a cada 4 meses
9
.
Pacientes em uso de metronidazol no devem consumir lcool at 3 dias aps a interrupo do
medicamento. A terapia prolongada pode ocasionar o desenvolvimento de neuropatia perifrica, que,
se presente, indica a suspenso imediata do medicamento. Deve-se realizar exame fsico peridico
para detectar anormalidades sugestivas de neuropatia.
Para pacientes em uso de corticosteroides, recomendam-se dosagens de potssio, sdio
e glicemia de jejum, repetindo-se periodicamente conforme critrio mdico. Deve-se tambm aferir
periodicamente a presso arterial e realizar avaliao oftalmolgica e rastreamento de osteoporose
8
.
Durante o uso de azatioprina, recomenda-se a realizao de hemograma completo semanalmente
131
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
132
no primeiro ms, quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente e quando houver mudana
de dose. Tambm deve ser realizado controle de testes hepticos a cada 3 meses
8
. O tratamento deve ser
interrompido caso o paciente apresente quadro clnico de pancreatite aguda.
Durante o uso de metotrexato, recomendam-se realizao de hemograma, contagem de plaquetas
mensalmente e dosagem dos nveis sricos de ALT, AST, fosfatase alcalina e creatinina a cada 2 meses, ou
conforme necessidade clnica. Recomenda-se ainda considerar bipsia heptica para os pacientes que utilizarem
dose cumulativa entre 1.000 mg e 1.500 mg. A administrao concomitante de cido flico reduz a incidncia de
citopenias, estomatites e outros sintomas digestivos sem comprometer sua efccia. Pacientes que estiverem
recebendo metotrexato devem evitar consumo de lcool, exposio solar excessiva e uso de medicamentos
anti-infamatrios no hormonais
8
.
Quando utilizada ciclosporina intravenosa, os pacientes devem ser observados continuamente nos
primeiros 30 minutos de infuso e frequentemente at o fnal da infuso. H risco de reao anafltica, sendo
que equipe e equipamentos apropriados para o tratamento desta complicao devem estar disponveis.
recomendado que antes do tratamento a presso arterial seja aferida, e creatinina srica, ureia, sdio, potssio,
magnsio, perfl lipdico e cido rico sejam avaliados. Durante o tratamento, estas medidas devem ser repetidas
pelo menos 2 vezes por semana. Nveis plasmticos de ciclosporina tambm so teis para ajuste de doses
8
.
Durante a infuso de infiximabe, os pacientes devem ser monitorizados em ambiente equipado para o
tratamento de reaes anaflticas. Os sinais vitais devem ser monitorizados a cada 10 minutos se os pacientes
apresentarem algum sintoma e a infuso interrompida caso no haja melhora dos sintomas com a teraputica
instituda (corticoesteroides e antialrgicos). Antes do tratamento, recomendado que os pacientes realizem
radiografa de trax e prova de Mantoux que dever ser negativo ou com rea de endurao inferior a 5 mm.
Caso haja reao positiva (acima de 5 mm) ou exame radiolgico com suspeita de leso residual ou ativa de
tuberculose, os pacientes devero ser encaminhados para tratamento ou proflaxia desta doena, conforme
as normas estabelecidas no SUS. Provas de funo heptica devem ser realizadas antes de cada dose, e o
medicamento suspenso se as transaminases estiverem mais de 5 vezes acima do limite superior da normalidade
8
.
Os pacientes devem ser monitorizados e orientados a procurar atendimento na eventualidade de surgimento
de sinais de doena infecciosa de qualquer natureza. Estes pacientes no devem receber vacinas com vrus
atenuados.
O adalimumabe pode ser administrado por via subcutnea. Antes do tratamento, recomendado que
os pacientes submetam-se a radiografa de trax e a prova de Mantoux, que dever ser negativa ou com rea
de endurao inferior a 5 mm. Caso haja reao positiva (acima 5 mm) ou exame radiolgico com suspeita de
leso residual ou ativa de tuberculose, os pacientes devero ser encaminhados para tratamento ou proflaxia de
tuberculose. Hemograma completo deve ser realizado periodicamente. Os pacientes devem ser monitorizados e
orientados a procurar atendimento na eventualidade de surgimento de sinais de doena infecciosa de qualquer
natureza. Estes pacientes no devem receber vacinas com vrus atenuados.
11 ACOMPANHAMENTOPS-TRATAMENTO
O tratamento no tem durao pr-determinada. O seguimento dos pacientes, incluindo consultas e
exames complementares, dever ser programado conforme a evoluo clnica e a monitorizao de toxicidade
dos medicamentos.
12 REGULAO/CONTROLE/AVALIAOPELOGESTOR
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas, a
adequao de uso dos medicamentos e o acompanhamento ps-tratamento.
13 TERMODEESCLARECIMENTOERESPONSABILIDADETER
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
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Doena de Crohn
14 REFERNCIASBIBLIOGRFICAS
1. Lichtenstein, G.R., S.B. Hanauer, and W.J. Sandborn, Management of Crohns disease in adults. Am J
Gastroenterol, 2009. 104(2): p. 465-83; quiz 464, 484.
2. Victoria, C.R., L.Y. Sassak, and H.R. Nunes, Incidence and prevalence rates of infammatory bowel diseases,
in midwestern of Sao Paulo State, Brazil. Arq Gastroenterol, 2009. 46(1): p. 20-5.
3. Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohns disease activity. Lancet 1980;1:514.
4. Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P. Correlation between the Crohns disease activity
and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohns disease severity. Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ,
Dubois C, Rutgeerts P. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Apr;8(4):357-63.
5. Sandborn, W.J., et al., A review of activity indices and effcacy endpoints for clinical trials of medical therapy
in adults with Crohns disease. Gastroenterology, 2002. 122(2): p. 512-30.
6. Stange, E.F., et al., European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns
disease: defnitions and diagnosis. Gut, 2006. 55 Suppl 1: p. i1-15.
7. Caprilli, R., et al., European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease:
special situations. Gut, 2006. 55 Suppl 1: p. i36-58.
8. Lacy, C.F., et al., Drug Information Handbook wiith International Trade Names. 2009-2010: Lexi-Comp.
9. Travis, S.P., et al., European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns
disease: current management. Gut, 2006. 55 Suppl 1: p. i16-35.
10. Turner, D., et al., Omega 3 fatty acids (fsh oil) for maintenance of remission in Crohns disease. Cochrane
Database Syst Rev, 2009(1): p. CD006320.
11. Shen, J., et al., Meta-analysis: the effect and adverse events of Lactobacilli versus placebo in maintenance
therapy for Crohn disease. Intern Med J, 2009. 39(2): p. 103-9.
12. Akobeng, A.K. and P.C. Stokkers, Thalidomide and thalidomide analogues for maintenance of remission in
Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009(2): p. CD007351.
13. Srinivasan, R. and A.K. Akobeng, Thalidomide and thalidomide analogues for induction of remission in Crohns
disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009(2): p. CD007350.
14. Borgaonkar, M., et al., Anti-tuberculous therapy for maintaining remission of Crohns disease. Cochrane
Database Syst Rev, 2000(2): p. CD000299.
15. McDonald, J.W., et al., Cyclosporine for induction of remission in Crohns disease. Cochrane Database Syst
Rev, 2005(2): p. CD000297.
16. Reese, G.E., et al., The effect of smoking after surgery for Crohns disease: a meta-analysis of observational
studies. Int J Colorectal Dis, 2008. 23(12): p. 1213-21.
17. Kefalakes, H., et al., Exacerbation of infammatory bowel diseases associated with the use of nonsteroidal
anti-infammatory drugs: myth or reality? Eur J Clin Pharmacol, 2009. 65(10): p. 963-70.
18. Siegel, C.A., et al., Risk of lymphoma associated with combination anti-tumor necrosis factor and
immunomodulator therapy for the treatment of Crohns disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol,
2009. 7(8): p. 874-81.
19. Collins, P.D., et al., Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with infammatory bowel
disease. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD000279.
20. Summers, R.W., et al., National Cooperative Crohns Disease Study: results of drug treatment. Gastroenterology,
1979. 77(4 Pt 2): p. 847-69.
21. Malchow, H., et al., European Cooperative Crohns Disease Study (ECCDS): results of drug treatment.
Gastroenterology, 1984. 86(2): p. 249-66.
22. Hanauer, S.B. and U. Stromberg, Oral Pentasa in the treatment of active Crohns disease: A meta-analysis
of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004. 2(5): p. 379-88.
23. Prefontaine, E., J.K. Macdonald, and L.R. Sutherland, Azathioprine or 6-mercaptopurine for induction of
remission in Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD000545.
24. Prefontaine, E., et al., Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in Crohns disease.
Cochrane Database Syst Rev, 2009(1): p. CD000067.
25. Alfadhli, A.A., J.W. McDonald, and B.G. Feagan, Methotrexate for induction of remission in refractory Crohns
disease. Cochrane Database Syst Rev, 2005(1): p. CD003459.
26. National Institute for Health and Clinical Excellence. Infiximab (review) and adalimumab for the treament of
133
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
134
Crohns disease (including a review of technology appraisal guidance 40). 2009 consultado em 05 de fevereiro de 2010;
[disponvel em: www.nice.org.uk.]
27. Sandborn, W.J., et al., Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infiximab: a randomized
trial. Ann Intern Med, 2007. 146(12): p. 829-38.
28. Akobeng, A.K. and E. Gardener, Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of medically-induced remission in Crohns
Disease. Cochrane Database Syst Rev, 2005(1): p. CD003715.
29. Patel, V., et al., Methotrexate for maintenance of remission in Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4):
p. CD006884.
30. Doherty, G., et al., Interventions for prevention of post-operative recurrence of Crohns disease. Cochrane Database
Syst Rev, 2009(4): p. CD006873.
31. Sands, B.E., et al., Infiximab maintenance therapy for fstulizing Crohns disease. N Engl J Med, 2004. 350(9): p. 876-85.
32. Bell, S.J., et al., The clinical course of fstulating Crohns disease. Aliment Pharmacol Ther, 2003. 17(9): p. 1145-51.
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Eu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de sulfassalazina, mesalazina, azatioprina, metotrexato,
ciclosporina, infiximabe ou adalimumabe,indicados para o tratamento da doenadeCrohn.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
remisso dos sintomas se portador de doena ativa;
preveno de recorrncias se em remisso;
fechamento de todas as fstulas;
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos:
no se sabe ao certo os riscos do uso da ciclosporina na gravidez; portanto, caso engravide,
devo avisar imediatamente o mdico;
risco na gravidez improvvel com o uso de sulfassalazina e mesalazina; estudos em
animais
no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos;
h evidncias de riscos ao feto com o uso de azatioprina, mas um benefcio potencial pode
ser maior do que os riscos.
efeitos adversos mais comuns da sulfassalazina: dores de cabea, reaes alrgicas
(dores nas juntas, febre, coceira, erupo cutnea), sensibilidade aumentada aos raios
solares, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarreia; efeitos adversos
mais raros: diminuio do nmero dos glbulos brancos no sangue, parada na produo
de sangue pela medula ssea (anemia aplsica), anemia por destruio aumentada dos
glbulos vermelhos do sangue (anemia hemoltica), diminuio do nmero de plaquetas no
sangue (aumento dos riscos de sangramento), piora dos sintomas da retocolite ulcerativa,
problemas no fgado, falta de ar associada a tosse e febre (pneumonite intersticial), dor
nas juntas, difculdade para engolir, cansao associado formao de bolhas e perda de
reas da pele e de mucosas (sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica)
e desenvolvimento de sintomas semelhantes aos do lpus eritematoso sistmico (ou seja,
bolhas na pele, dor no peito, mal-estar, erupes cutneas, falta de ar e coceira);
efeitos adversos da mesalazina: dores de cabea, reaes alrgicas (dores nas juntas,
febre, coceira, erupo cutnea), sensibilidade aumentada aos raios solares, queda de
cabelo, dores abdominais, nuseas, vmitos, perda de apetite, diarreia, diarreia com sangue,
tonturas, rinite, cansao ou fraqueza; efeitos adversos mais raros: hepatite medicamentosa,
pancreatite e pericardite;
efeitos adversos da azatioprina: diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas
do sangue, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no
fgado e no pncreas, febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de
cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos, falta de ar, presso baixa, problemas
nos pulmes, reaes de hipersensibilidade e diminuio das defesas imunolgicas do
organismo com ocorrncia de infeces. Azatioprina pode causar cncer em animais e
provavelmente tenha o mesmo efeito na espcie humana;
efeitos adversos do metotrexato: convulses, confuso mental, febre, calafrios, sonolncia,
queda de cabelo, espinhas e furnculos, alergias de pele, sensibilidade luz, alteraes
da pigmentao da pele, formao de bolhas e perda de reas da pele e de mucosas
TermodeEsclarecimentoeResponsabilidade
Sulfassalazina,Mesalazina,Azatioprina,Metotrexato,
Ciclosporina,InfiximabeeAdalimumabe
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
136
(sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica), nuseas, vmitos, perda de apetite,
infamao na boca, lceras de trato gastrointestinal, problemas no fgado, diminuio das clulas
brancas do sangue e das plaquetas, problemas nos rins, problemas nos pulmes, diminuio das
defesas imunolgicas do organismo com ocorrncia de infeces;
efeitos adversos da ciclosporina: problemas nos rins e no fgado, tremores, aumento da quantidade
de pelos no corpo, presso alta, crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerdios,
formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao, convulses, confuso mental, ansiedade,
depresso, fraqueza, dores de cabea, unhas e cabelos quebradios, coceira, espinhas, nuseas,
vmitos, perda de apetite, soluos, infamao na boca, difculdade para engolir, sangramentos,
infamao do pncreas, priso de ventre, desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas
do sangue, linfoma, calores, aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido rico no sangue,
toxicidade para os msculos, problemas respiratrios, sensibilidade aumentada temperatura e
aumento das mamas;
efeitos adversos do infixamabe: nuseas, diarreia, dor abdominal, vmito, m digesto, azia, dor
de cabea, fadiga, febre, tontura, dor, rash cutneo, prurido, bronquite, rinite, infeco de vias
areas superiores, tosse, sinusite, faringite, reativao de tuberculose, reao infuso, dor no
peito, infeces, reaes de hipersensibilidade, dor nas juntas, dor nas costas, infeco do trato
urinrio; outros efeitos: abscesso, hrnia abdominal, aumento das transaminases hepticas (ALT e
AST), anemia, ansiedade, apendicite, artrite, problemas no corao, carcinoma basocelular, clica
biliar, fratura ssea, infarto cerebral, cncer de mama, celulite, colecistite, colelitase, confuso,
desidratao, delrio, depresso, hrnia diafragmtica, falta de ar, disria, inchao, confuso mental,
endometriose, endoftalmite, furnculos, lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal, hepatite
colesttica, herpes-zster, hidronefrose, presso alta ou baixa, hrnia de disco intervertebral,
infamao, obstruo intestinal, perfurao intestinal, estenose intestinal, cisto articular, degenerao
articular, infarto renal, leucopenia, linfangite, lpus eritematoso sistmico, linfoma, mialgia, isquemia
miocrdica, osteoartrite, osteoporose, isquemia perifrica, problemas nos pulmes, problemas nos
rins, problemas no pncreas, adenocarcinoma de reto, sepse, cncer de pele, sonolncia, tentativa
de suicdio, desmaios, problemas nos tendes, diminuio de plaquetas, trombose, lceras e perda
de peso. Pode facilitar o estabelecimento ou agravar infeces fngicas e bacterianas;
efeitos adversos da adalimumabe: infeco do trato respiratrio superior, dor, inchao, vermelhido
e prurido no local da injeo; outras reaes: vrios tipos de infeces (respiratrias, urinrias,
dermatolgicas), linfopenia, anemia, dor de cabea, dormncias, hipertenso, tosse, dor nasofarngea,
congesto nasal, distrbios gastrointestinais (nuseas, dor abdominal), distrbios cutneos e
subcutneos, fadiga e fraqueza. Algumas precaues devem ser tomadas em relao possvel
reativao do vrus da hepatite B em portadores crnicos do vrus, ou em casos de infeces
localizadas e crnicas. Pode facilitar o estabelecimento ou agravar infeces fngicas e bacterianas;
contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-
lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
o sulfassalazina
o mesalazina
o azatioprina
o metotrexato
o ciclosporina
o infiximabe
o adalimumabe
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Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao:Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
138
Fluxograma de Tratamento
Doena de Crohn
Paciente com diagnstico de doena de
Crohn
Doena ativa?
Avaliada atravs do ndice
de Harvey-Bradshaw
Terapia de
manuteno
Sulfasalazina
No Sim
Infliximabe e Adalimumabe
resposta deve ser avaliada aps 2 doses
suspender tratamento se no houver
reduo de pelo menos 3 pontos do
ndice de gravidade
havendo resposta, manter tratamento por
12 meses
Melhora?
Restrita a ileo
terminal e colon?
Prednisona
Intolerncia ou efeito
adverso grave?
Mesalazina
Resposta
adequada?
Tratamento como doena
moderada a grave
Terapia de
manuteno
Classificar de acordo com
atividade da doena
Leve a moderada Moderada a Grave Grave a fulminante
Hidrocortisona
Reconsiderar
terapia cirrgica
Trocar para corticoide para
oral e tratar como doena
moderada a grave
Prednisona por 7-28 dias
com reduo gradual
Azatioprina
Metotrexato
Falha ou recidiva?
Falha, intolerncia ou
contraindicao?
Falha, intolerncia ou
contraindicao?
Terapia de
manuteno
Indicada para todos os pacientes que
necessitaram de uso de corticosteroides
Azatioprina ou
metotrexato
Falha, intolerncia
ou contraindicao?
Infliximabe
ou
Adalimumabe
Manter
Diagnstico
realizado por laudo mdico associado a
laudo endoscpico, radiolgico, cirrgico
ou anatomopatolgico.
Infliximabe
ou
Adalimumabe
Sim
No
No
Sim
Sim
No
Sim No
No
No
No
Sim
Sim
Sim
No Sim
FluxogramadeTratamento
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Doena de Crohn
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Sulfassalazina, Mesalazina, Azatioprina,
Metotrexato, Ciclosporina, Infliximabe e Adalimumabe
Doena de Crohn
Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente. CID-10, exames e dose
esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao a cada ms de
tratamento ou cada 3 meses
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Paciente apresentou alteraes
nos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?
Dispensar* e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim
No
CID-10: K50.0, K50.1, K50.8
Exames/laudo:
laudo mdico com comprovao endoscpica,
radiolgica, cirrgica ou anatomopatolgica da
doena.
Doses:
Sulfassalazina: 3-6 g/dia, VO
Mesalazina: 4g/dia, VO
Azatioprina: 2-2,5 mg/kg/dia, VO
Metotrexato: 25 mg/semana, IM
Ciclosporina: 4 mg/kg, IV
Infliximabe: 5 mg/kg, EV
Adalimumabe: 40-160 mg/semana, SC
Exames necessrios para monitorizao:
para sulfassalazina e mesalazina:
Hemograma e creatinina. Periodicidade: a cada 4 meses.
para azatioprina:
hemograma. Periodicidade: a cada ms
TGO e TGO Periodicidade: a cada 3 meses
para metotrexato:
hemograma e plaquetas. Periodicidade: a cada ms;
TGO, TGP, fosfatase alcalina, creatinina. Periodicidade: a cada
2 meses ou a critrio mdico
para ciclosporina:
creatinina srica, uria, sdio, potssio, magnsio,
colesterol, triglicerdeos, HDL, LDL, cido rico. Periodicidade: a
cada ms
para infliximabe:
TGO e TGP. Periodicidade: antes de cada dose
para adalimumabe:
hemograma. Periodicidade: a critrio mdico
* Observao: para infliximabe: se AST/TGO e ALT/TGP 5 vezes acima do limite do valor basal: no dispensar.
FluxogramadeDispensaodeSulfassalazina,Mesalazina,
Azatioprina,Metotrexato,Ciclosporina,InfiximabeeAdalimumabe
DoenaDeCrohn
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
140
FichaFarmacoteraputica
DoenadeCrohn
1 DaDosDoPaciente
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________RG: ______________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: _____________________________________________________CRM:_______________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliaoFarmacoteraPutica
2.1 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________
2.2 Faz uso de bebidas alcolicas?
o no
o sim g Desaconselhar o uso durante o tratamento
2.3 Mulher encontra-se em idade frtil?
o no
o sim g Orientar sobre a anticoncepo durante o tratamento
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais?___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos?________________________________________
3 monitorizaoDotratamento
ndicedeHarvey-Bradshaw(IHB)
Inicial 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms
Data prevista
Data
Escore
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ExamesLaboratoriais*
Exames Inicial
Data prevista
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrflos
TGO
TGP
Fosfatase alcalina
Creatinina
Sdio
Potssio
Magnsio
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdios
cido rico
Ureia
Ciclosporina srica
* Os exames e a periodicidade variam conforme o medicamento.
3.1 Houve alteraes signifcativas nos exames laboratoriais?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente. Para infiximabe: se TGO e TGP
5 vezes acima do limite da normalidade, no dispensar.
3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para pergunta 3.3
3.3 Necessita de avaliao do mdico assistente em relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
142
TABELADEREGISTRODEEVENTOSADVERSOS
Data da
Entrevista
Evento adverso *Intensidade qConduta
Reaesadversasjrelatadasdeacordocomomedicamentoutilizado
*Intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica (nutrio,
ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro (descrever)
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Doena de Crohn
taBelaDereGistroDaDisPensao
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Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
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GuiadeOrientaoaoPaciente
Sulfassalazina,Mesalazina,Azatioprina,Metotrexato,
Ciclosporina,InfiximabeeAdalimumabe
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DOENA DE CROHN.
1 DOENA
A doena de Crohn uma doena infamatria crnica que afeta principalmente o intestino, podendo
tambm se manifestar em qualquer parte do trato gastrointestinal (da boca ao nus). Os principais
sintomas so dores abdominais, diarreia, perda de peso e febre.
A doena pode apresentar perodos com e outros sem sintomas. Pode progredir continuamente com
aumento das leses no intestino, ou ser no progressiva, com regenerao das regies atingidas.
2 MEDICAMENTO
Estes medicamentos no curam a doena, porm aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.
3 GUARDADOMEDICAMENTO
Sulfassalazina, mesalazina, azatioprina, metotrexato, ciclosporina: devem ser protegidos do calor, ou
seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve o medicamento
embalagem original.
Infiximabe e adalimumabe devem ser guardados na geladeira (entre 2-8C), porm no deve ser
congelado.
4 ADMINISTRAODOMEDICAMENTO
Sulfassalazina,mesalazina,azatioprina,ciclosporina:
Tome os comprimidos ou cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido.
Sulfassalazina, azatioprina e ciclosporina devem ser tomados durante ou aps as refeies.
Mesalazina deve ser tomado antes das refeies.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias. Em caso
de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para compensar
a que foi esquecida.
Metotrexato:
Dever ser administrado por injeo intramuscular.
Procure orientaes com o farmacutico de como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
Adalimumabe:
Deve ser aplicado por via subcutnea.
Procure saber com clareza todos os passos para a aplicao do medicamento com o seu mdico ou
profssional de enfermagem; no injetar o medicamento at que esteja bem treinado.
Procure orientaes com o farmacutico de como descartar de forma adequada as seringas e agulhas
aps o uso.
Infiximabe:
Deve ser aplicado por via intravenosa em ambiente hospitalar e sob superviso do profssional de
enfermagem.
5 REAESDESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor no local de aplicao, dor de
cabea, nuseas, cansao, tonturas, perda de peso, perda de apetite, reaes alrgicas, dor no peito, falta
de ar.
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Doena de Crohn
Procure atendimento mdico se houver febre quando em uso do infiximabe ou de adalimumabe,
pois pode ser sinal de doena infecciosa e deve ser controlada imediatamente.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
6 USODEOUTROSMEDICAMENTOS
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profssional de sade.
7 OUTRASINFORMAESIMPORTANTES
Estes medicamentos podem causar problemas ao feto. Por isso, se engravidar comunique
imediatamente ao mdico.
No utilizar bebidas alcolicas durante o tratamento.
Mantenha uma boa higiene bucal e faa revises peridicas com o dentista, pois podem ocorrer
problemas devido ao uso dos medicamentos.
Evite contato com pessoas com doenas infecciosas.
No caso de metotrexato, evite exposio ao sol, pois pode causar reaes alrgicas.
8 PARASEGUIRRECEBENDOOMEDICAMENTO
Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:
- Receita mdica atual
- Carto Nacional de Sade ou RG
- Exames:
Sulfassalazina e mesalazina: hemograma, creatinina a cada 4 meses.
Azatioprina: hemograma a cada ms; TGO e TGO a cada 3 meses.
Metotrexato: hemograma e plaquetas a cada ms; TGO, TGP, fosfatase alcalina, creatinina a cada
2 meses ou a critrio mdico.
Ciclosporina: creatinina srica, uria, sdio, potssio, magnsio, colesterol, triglicerdeos, HDL,
LDL, cido rico a cada ms.
Infiximabe: TGO, TGP a cada ms.
Adalimumabe: hemograma a cada ms.
9 EMCASODEDVIDA
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
10 OUTRASINFORMAES
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SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
PARA NFLXMABE E ADALMUMABE:
LEVAR CAXA DE SOPOR PARA TRANSPORTAR O MEDCAMENTO DA FARMCA
AT SUA CASA E GUARD-LO MEDATAMENTE NA GELADERA.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Isabel Cristina A. Macedo
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO