I nfecciones cutneas micticas

Infecciones cutneas micticas

A. Martnez Roig

Dermatofitosis o tias
Concepto
Lesiones producidas por dermatofitos, hongos con la particularidad de desarrollarse en la queratina. Sus caractersticas epidemiolgicas, antropfilos, zofilos o gefilos, delimitarn actitudes para evitar contagios. Las de origen zofilo, con manifestaciones muy inflamatorias, pueden llegar a resolverse espontneamente, mientras que las antropfilas pueden persistir de forma indefinida. La forma de transmisin puede ir asociada al contacto con animales y por lo tanto se deben diferenciar las fuentes de contagio entre poblacin rural en contacto con animales y la poblacin urbana, ms frecuentemente usuaria de centros de deporte y animales de compaa.

Clnica
1) Tia de la cabeza. Propia de la edad infantil. Puede manifestarse con una de las siguientes presentaciones: 1.1) Forma inflamatoria o Querion. Se inicia con una o varias placas eritemato-escamosas, con cada o no de pelos, que en pocos das evoluciona haca una placa prominente, bien delimitada, dolorosa a la palpacin, con superficie alopcica, pero con pelos adheridos y llena de folculos abiertos y pstulas (Figura 1). Los pelos que persisten se pueden arrancar con facilidad. Presencia de adenopatas cervicales. 1.2) Formas no inflamatorias o tonsurantes. Clsicamente se acostumbran a dividir en : a) Variedad microsprica o ms frecuente, placa alopcica,

Figura 1. Querion con su tpica imagen alopcica con fondo eritematoso donde se aprecian pstulas y costras. A la palpacin dolor y sensacin fluctuante. Adenopata vecina.

Figura 2. Tia no inflamatoria de la cabeza en su forma microscpica donde se aprecia la falta de pelos, con algunos rotos, as como la descamacin.

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2)

que puede alcanzar un tamao regular, con pelos rotos a pocos milmetros del orificio y recubierta de escamas grises (Figura 2). nica o mltiple, puede acompaarse de prurito discreto. Localizadas preferentemente en vertex o occipucio. b) Variedad tricoftica o de los puntos negros, con presencia de mltiples lesiones de pequeo tamao, produce una alopecia irregular por no afectar todos los pelos, stos se rompen a la misma salida del folculo. c) Favus, forma crnica infrecuente en nuestro medio, caracterizada por placa eritematosa y algo escamosa, con presencia de los llamados escudetes fvicos y la alopecia residual. Desde el punto de vista clnico, en especial del pediatra, estas formas no inflamatorias tambin se pueden dividir en formas pseudoseborreicas, formas con puntos negros por rotura capilar y las formas pseudoalopcicas. Las manifestaciones clnicas que deben alertar son: alopecia, descamacin, eritema, puntos negros, pstulas. Cualquiera de estas presentaciones suele acompaarse de adenopata regional. Tia del cuerpo. Presente en cualquier edad. Se subdivide en: 2.1) De la piel lampia: 2.1. a) Su forma ms habitual es el herpes circinado, lesin de tipo anular o policclica con un borde activo de crecimiento, excntrico, eritematoso y a veces ppulovesiculoso, con un centro con color ms claro, descamativo y tendencia a la mejora clnica. Distribucin asimtrica. Tamao muy variado as como su nmero, cuando son coalescentes adoptan formas policclicas (Figuras 3 y 4). En las formas zofilas suelen ser mltiples. Puede acompaarle un prurito no muy intenso.

Figura 3. Herpes circinado con caracterstica imagen anular, borde ms marcado descamativo, con fondo uniforme eritematoso, y con descamacin de menor intensidad que en la periferia. Parece que el centro est en fase de curacin parcial.

Figura 4. Herpes circinado con distintos crecimientos concntricos, donde se aprecia la curacin central y los bordes bien marcados ppulo-descamativos.

Figura 5. Tia inflamatoria de la piel lampia o granuloma de Majochi donde se aprecia la sobreelevacin con elementos pustulosos en la parte central.

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2.1. b) Granuloma de Majochi o forma inflamatoria de la piel lampia, que suele localizarse en las extremidades. Se trata de una lesin granulomatosa perifolicular por afectacin profunda de los folculos del vello (Figura 5). 2.1. c) Tia incgnito. Son formas que previamente han sido tratadas con corticosteroides tpicos o inmunomoduladores tpicos. Se caracterizan por su duracin larga y evolucin trpida, con propiedades poco definidas, irregularidad en su contorno o en la parte central con posibles elementos microvesiculosos aislados. Son de diagnstico difcil por la modificacin o ausencia de las manifestaciones clnicas habituales (Figuras 6 y 7). Empeora la lesin al suprimir la aplicacin de corticoide tpico, con aparicin de una lesin ms caracterstica. 2.2) Tia de los pliegues: 2.2. a) Grandes pliegues, crural o eccema marginado de Hebra, se extiende desde el fondo del pliegue haca la cara interna del muslo con borde marginado, sobreelevado con presencia de descamacin, pstulas o vesculas, acompaada de prurito. Acostumbra a ser bilateral. Color va del rojo al marrn. Con la parte central clara. Suele presentarse a partir de la adolescencia. 2.2. b) Pequeos pliegues o pie de atleta, con presentacin predominante a partir de la preadolescencia, suele localizarse en el 4 espacio interdigital del pie con lesiones descamativas, con fisuras y/o maceracin. (Figura 8) Puede extenderse a otros espacios. Adems de estas formas intertriginosas existen las plantares con descamacin e incluso pequeas vesculas y las llamadas en mocasn, que abarcan la parte lateral del pie. Excepcionalmente la parte dorsal se afecta. Existen formas hiperqueratsicas y vesiculares.

Figura 6. Tia incgnito. Elementos pstulo-costrosos en la cara que intentan configurar una imagen redondeada.

Figura 7. Lesin de tipo ovalado casi uniforme de un mes de duracin con mantenimiento de un borde discretamente ms marcado, pero con escaso componente inflamatorio. Haba estado sujeto a aplicacin diaria de una crema polivalente (antibitico, corticoide y antifngico) una vez al da.

Figura 8. Descamacin en placa en zona colindante a pliegue interdigital y que arranca desde el mismo, con presencia de pequeas lesiones satlites en zona plantar del dedo.

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Figura 9. Lesiones de las uas con rotura y exfoliacin, sin afectacin profunda ni partes blandas.

3)

4)

5)

Tia de las uas. Poco frecuentes en la infancia, inicia por el borde distal o lateral con cambio de color, engrosamiento, fragmentacin de las lminas, punteado, elevaciones y a veces desprendimiento de la lmina ungueal. No existe afectacin de partes blandas. Las formas clnicas de presentacin son la distal subungueal, la ms comn, la proximal subungueal y la superficial blanca (Figura 9). Es ms frecuente la afectacin de las uas de los pies que las de las manos. Lesiones estriles o dermatoftides o reacciones de hipersensibilidad aparecidas en la fase inicial de las lesiones, que pueden acompaar a las zofilas inflamatorias. Localizacin en tronco o extremidades y con caractersticas muy variadas: eritema, ppulas, papulovesculas, ampollas, psoriasiformes o eritema nodoso. Mejoran al hacerlo la lesin fngica. No precisan tratamiento especfico (Figura 10). Estado de portador sano. Se define como la persona sin signos ni sntomas pero con aislamiento de dermatofitos en el cultivo. Puede evolucionar hacia la curacin o hacia la aparicin de lesiones. Su riesgo principal es convertirse en focos de contagio en la escuela o en centros de deporte.

Figura 10. Dermatoftides en nio con tia de la cabeza. Lesiones por ides que tienen un aspecto psoriasiforme.

Diagnstico
Habitualmente suele ser clnico-epidemiolgico. Es imprescindible realizar estudio etiolgico ante: la sospecha de tia incgnito, las que se acompaan de dermatoftides, las de las uas y ante pequeas epidemias escolares o familiares. Las tcnicas empleadas son (Tabla 1): a) examen microscpico directo (con tincin o no del material) con aplicacin previa de hidrxido potsico o azul de lactofenol para visualizar hifas o artosporas, b) cultivo en medios adecuados durante dos semanas. La lmpara de Wood o de luz ultravioleta, con respuesta positiva en las tias microspricas puede ser una ayuda diagnstica.

Diagnstico diferencial
Tia de la cabeza
En las formas no inflamatorias se establecer con: lesiones que producen alopecia y/o des-

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Tabla 1. Mtodos de diagnstico de laboratorio de las micosis superficiales

Tipo de micosis Examen microscpico directo S No S Tincin Cultivo Identificacin

Tia Candidiasis Pitiriasis versicolor

No S Depende

S S No

S S No

camacin, como la alopecia areata, la tricotilomana, la falsa tia amiantcea, la dermatitis seborreica, la psoriasis, la alopecia traumtica, el lupus eritematoso y con los abscesos o fornculos en los casos de la tia inflamatoria. En la Tabla 2 se establece un algoritmo diagnstico de algunas lesiones alopcicas adquiridas, as como de lesiones con pitiriasis en cuero cabelludo.

anulares (Tabla 3) con el granuloma anular, pitiriasis rosada de Gibert en su fase de placa herldica, eczema anular, psoriasis e incluso con imptigo en fase costrosa

Tia crural
Con el eritrasma, que es positivo a la luz de Wood, con intrtrigo candidisico , en el que suelen existir lesiones en escroto o labios mayores as como presencia de lesiones satlites microppulopustulosas, o con psoriasis invertido.

Tia del cuerpo

Se establecer fundamentalmente con lesiones

Tabla 2. Algoritmos de diagnstico diferencial de lesiones circunscritas de Tinea Capitis

PLACA DE ALOPECIA

UNA O MLTIPLES AUSENCIA PELO

POCOS PELOS ENTEROS

INFLAMACIN COSTRAS PSTULAS

PELOS ROTOS EN RAZ

CICATRICIAL POSTINFLAMATORIA

ALOPECIA AREATA

ARRANCAMIENTO TRICOTILOMANA TRACCIN

QUERION

TIA NO INFLAMATORIA

LUPUS

PLACA CON DESCAMACIN

DIFUSA ESCAMOSA

LOCALIZADA MUY ADHERIDA PELO ALARGADA FALSA TIA AMIANTCEA

DERMATITIS SEBORREICA

ERITEMA ESCAMAS PLATEADAS PSORIASIS

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Tabla 3. Algoritmo de diagnstico diferencial de lesin anular en piel

LESIN ANULAR PRURITO

INTENSO VARIABLE

POCO O AUSENTE

PLACAS DESCAMACIN LIQUENIFICACIN ESCORIACIN

BORDES PPULA O PSTULA - MNIMA DESCAMACIN

ROSADA - MNIMA DESCAMACIN EN BORDES

DESCAMACIN

AUSENTE

PRESENTE

INDURADA BORDE PPULAS

FINA ERITEMA EN BASE

ECCEMA NUMULAR

TIA CUERPO

PITIRIASIS ROSADA PLACA HERALDO

GRANULOMA ANULAR

PSORIASIS

Tia de los pliegues del pie

Con intrtrigo candidisico, psoriasis, dermatitis plantar juvenil.

Tia de las uas

Con la onicomicosis por candidas que afecta a partes blandas, con las leuconiquias congnitas, con psoriasis, con exostosis subungueal.

Tratamiento
Existiran medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Estas ltimas consisten en medidas higinicas adecuadas, aireacin, evitar la humedad y la autocontaminacin. Las medidas farmacolgicas pasan por los antifngicos tpicos o sistmicos. Los tpicos pueden dividirse a su vez en inespecficos, poco utilizados actualmente, como la tintura de yodo y los especficos que se presentan en los siguientes grupos alilaminas ( naftifina y terbinafina) , azoles (bifonazol, butoconazol, clotrimazol, eberconazol, econazol, flutrimazol, keto-

conazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol, tioconazol), morfolinas (amorolfina) , polienos (ciclopiroxolamina, tolnaftato). Los antifngicos sistmicos son fundamentalmente cuatro: griseofulvina (10-20 mg/kg/d en la forma micronizada, en nuestro pas no est disponible la ultramicronizada), itraconazol (310 mg/kg/d), fluconazol (3-12 mg/kg/d) y terbinafina (3-6 mg/kg/d). En estos tratamientos sistmicos es preciso recordar las interacciones medicamentosas de los azoles, dada su afinidad por el citocromo P450 con inhibicin de CYP3A4, en el caso de la terbinafina esta afinidad es baja . De la griseofulvina se debe precisar que aumenta su absorcin con las grasas. En la Tabla 4 se expone un esquema general de los tratamientos en cada variedad de presentacin.

Tias de la cabeza
Terbinafina, 2-4 semanas segn sean formas no inflamatorias o inflamatorias. Existe una menor respuesta de M. canis a este frmaco.

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Tabla 4. Esquema general del tratamiento de las tias

Formas Clnicas Tia de la cabeza X1 Tia del cuerpo X2 X X3 Tia de los pliegues Tia de las uas X4-5 Sistmico Tpico Tipo de tratamiento

1. En las formas inflamatorias se puede acompaar de prednisona en la primera semana 2. En las formas extensas o con mltiples lesiones puede aconsejarse el tratamiento sistmico 3. En aquellas formas rebeldes o en personas susceptibles de ser poco adherentes al tratamiento puede hacerse tratamiento sistmico 4. En alguna ocasin puede aconsejarse la avulsin de la ua 5. En la forma continuada o en pulsos

Alternativas, griseofulvina o itraconazol. En las formas inflamatorias se puede asociar prednisona 1-2 mg/kg/d durante 7-14 das. Son tiles medidas inespecficas como aplicacin de antispticos, depilado y descostrado en las formas inflamatorias y el lavado del pelo con champ de un imidazol , en el caso ndice. Este recurso, si bien no es activo frente al pelo lesionado, puede impedir la diseminacin.

Tias del cuerpo

Formas localizadas: tratamiento tpico con imidazoles, terbinafina, ciclopiroxolamina, naftifina o tolnaftato durante 2-4 semanas. Es recomendable proseguir la aplicacin durante unos das despus de la curacin clnica. Formas extensas o inflamatorias: tratamiento sistmico con los mismos frmacos y dosis que en las tias de la cabeza.

estos frmacos. Estas pautas de duracin van dirigidas a las uas de los pies, en el caso de las manos la duracin del tratamiento es menor, puede decirse que en la forma diaria se reduce a la mitad y en la intermitente la reduccin es de 1 mes en el itraconazol y 2 en la terbinafina. Los tratamientos tpicos son aconsejados en los casos ms atenuados y menos prolongados, con lacas de amorolfina al 5% o ciclopirox al 8% con una duracin mnima de 6 meses. Asimismo pueden emplearse conjuntamente en algunos casos de empleo diario de los frmacos sistmicos.

Candidiasis cutaneomucosas
Concepto
Son infecciones producidas por levaduras del gnero Candida, que alcanzan piel, uas y membranas mucosas. No afectan al pelo. Candida albicans no es un saprofito habitual de la piel pero existe en la microflora oral, gastrointestinal o genital. Se convierte en patgena cuando hay alteraciones inmunitarias del husped.

Tias de los pies

El tratamiento inicial es tpico y se puede emplear la forma sistmica en las presentaciones extensas.

Tias de las uas

Las pautas ms aconsejadas por su mayor facilidad de adherencia y cumplimiento son: 1) terbinafina diaria durante 3-4 meses a dosis de 3-6 mg/kg/d o a doble dosis durante 1 semana al mes, 2-4 meses; 2) itraconazol diario 3-5 mg/kg/d durante 34 meses o dosis doble diaria durante 1 semana al mes, 2-3 meses. Se deben recordar las interacciones medicamentosas de

Clnica
1) Formas localizadas 1.1) Intrtrigo candidisico: con mltiples y variadas localizaciones como:

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axilar, inguinal (con su variedad del eritema del paal sobreinfectado), interglteo, submamario. La falta de ventilacin, el mantenimiento de humedad y la poca higiene son elementos favorecedores. La lesin se inicia por el fondo del pliegue para extenderse de forma progresiva, en espejo y simtricamente. La lesin inicial es una vesculo-pstula, que se rompe y se une a otras para formar una placa eritematosa, con zona limtrofe descamativa y presencia de lesiones satlites. Podra llegar a originar una eritrodermia (Figura 11). No es infrecuente que secundariamente se infecte por Staphylococcus aureus. En el caso del eritema del paal hay que pensar en la posibilidad de candidiasis cuando se prolonga ms all de las 36-48 horas. 1.2) Muguet: formado por pequeas manchas rojas que se convierten poco a poco en placas blancas confluyentes con aspecto cremoso localizadas en lengua o mucosa bucal. Es fcilmente removible y deja a la vista una mucosa hipermica. 1.3) Forma miliar: o colonizacin de lesiones de sudamina. Se trata de ppulo-pustulosas sobre una base eritematosa. 1.4) Interdigital: con localizacin entre 3 y 4 dedo. La lesin queda delimitada por un collarete descamativo. 1.5) Paroniquia-onicomicosis: con inicio en el pliegue periungueal, que aparece hinchado, con eritema, dolor al tacto y con posible salida de exudacin serosa o purulenta. De tipo cronificado. Suele afectar la ua desde el borde lateral, con afectacin de partes blandas y con extensin progresiva haca el resto de la ua. 1.6) Dermatitis perioral: con posible afectacin de los pliegues en forma de queilitis triangular.

Figura 11. Intrtrigo candidisico con su caracterstico eritema y maceracin.

2)

Formas difusas poco frecuentes, se aprecian en 2.1 la edad neonatal entre las 12-24 horas, formada por mltiples elementos eritematosos de pequeo tamao, que varan con rapidez a vescula, ampolla o pstula. 2.2 la adolescencia, en los usuarios de droga por va parenteral, en forma de lesiones foliculares o nodulares.

Diagnstico
Suele ser clnico, aunque en las formas difusas, las que supuestamente agravan lesiones dermatolgicas inflamatorias previas o en las formas de paroniquia, estara indicado llegar al diagnstico etiolgico. Se realizar mediante el examen microscpico directo tras tincin para observar levaduras con pseudofilamentos, al tiempo que se realiza cultivo de las muestras.

Diagnstico diferencial
Intrtrigo candidisico: con los de origen dermatoftico o bacteriano, el eritrasma,

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psoriasis, o eczema seborreico. Muguet: con las estomatitis en general. Perionixis-candidisica con los panadizos bacterianos y las tias ungueales.

crmicas, aunque existen formas hipocrmicas. Su raspado da lugar al despegamiento de escamas, con visualizacin de epidermis sonrosada. Puede ser discretamente pruriginosa.

Tratamiento
Siempre tpico. Existe facilidad de aparicin de resistencias de la Candida en los casos previamente tratados con frmacos antifngicos en varias ocasiones. Se pueden utilizar indistintamente nistatina, imidazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina durante 5-7 das y de 3-4 meses en la paroniquia. En el intrtrigo son tiles los productos inespecficos como astringentes, antispticos y secantes (permanganato potsico al 1/10000, sulfato de cinc al 1/1000). Se deben aplicar formas galnicas del tipo locin, a la vez que hay que evitar la humedad persistente y el resto de factores condicionantes como la poca ventilacin, vestimenta oclusiva y la mala higiene

Diagnstico
Eminentemente clnico. Se puede utilizar la luz de Wood con fluorescencia del amarillo al anaranjado o examen directo de las muestras con aplicacin de hidrxido potsico que permitir ver la presencia de racimos redondeados.

Diagnstico diferencial
Con la pitiriasis rosada en la que suelen existir lesiones maculopapulosas escamosas de mayor tamao, color salmn y bordes circinados, con ordenacin de las lesiones segn las lneas de segmentacin de la piel, pitiriasis alba de localizacin ms frecuente en la cara y que se presentan en individuos atpicos, vitligo que

Pitiriasis versicolor
Concepto
Es una infeccin superficial de la piel, crnica y habitualmente asintomtica, producida por una levadura del gnero Malassezia, componente habitual de la flora cutnea, en especial a partir de la pubertad

Clnica
Se localiza de forma preferente en parte superior del trax, espalda con extensin hacia la raz de los miembros superiores y cuello (Figura 12) , en los lactantes es poco frecuente y tiene la caracterstica de poder localizarse en cara y cuello. Son pequeas manchas uniformes, planas, ovaladas, escamosas y confluentes. El color vara segn la constitucin del paciente y la exposicin al sol, entre el amarillo parduzco y el marrn en las formas hiper-

Figura 12. Pitiriasis versicolor con mltiples manchas con la caracterstica hipopigmentacin y mnima descamacin.

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presenta despigmentacin ms que hipopigmentacin, leucodermias postinflamatorias, eccemtides acromiantes y el secundarismo lutico en el que las lesiones son irregularmente redondas y ovaladas de color rosa plido y que afectan siempre a palma de las manos y planta de los pies.

Tratamiento
Tpico mediante sulfuro de selenio al 2,5% en champ 7 noches con la posibilidad de mantener unas aplicaciones de tipo profilctico, 2

noches durante una semana al mes cada 3 meses, tambin pueden usarse los imidazlicos en forma de gel. Tambin se puede realizar el tratamiento con imidazlicos o terbinafina en crema durante 2 semanas. Existe la posibilidad de utilizar tratamiento sistmico en casos muy rebeldes, con fluconazol o itraconazol, 7 das. Se reservara para casos muy extensos o rebeldes al tratamiento tpico. Se debe recordar la inefectividad de la terbinafina oral.

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