FIBROMIALGIA

Sinnimos de Fibromialgia Fibrositis. Poli-insercionitis. Polientesopatia. Sndrome de fibromialgia. Miofibrositis. Miofascitis. Reumatismo tensional. Reumatismo muscular Psicognico. Sndrome doloroso idioptico difuso.

Es una de las principales causas de consulta tanto a nivel de especialidad en consultorio de reumatologa, como a nivel de consulta de primer contacto o una consulta general, debe ser relativamente fcil reconocerlo porque tiene ciertas implicaciones, afortunadamente no son implicaciones fsicas no hay una repercusin funcional estructural y anatmica, si puede haber alguna alteracin funcional pero eso debido a otros factores que no son orgnicos 100% como vamos a ver mas adelante. Esta enfermedad ha recibido muchos nombres como por ejemplo fibrositis o poli-insercionitis, polientesopatia, el sndrome de fibromialgia, miofibrositis, miofascitis, reumatismo tensional, reumatismo muscular psicgeno, sndrome doloroso idioptico difuso etc. El sndrome de fibromialgia es el termino que define mejor a este problema, debido a que hay una gran constelacin de sntomas y signos asociados al dolor generalizado que es la principal caracterstica de la fibromialgia.. Fibromialgia Espectro Sndrome de Fatiga Crnica Sndrome Doloroso Miofacial. Fibromialgia Actualmente la fibromialgia esta incluida en una categora de padecimientos que se llama sndrome de hipersensibilidad central. Los sndromes de hipersensibilidad central prcticamente todos se deben a ciertas alteraciones funcionales en el cerebro medio estos es en las zonas donde esta el centro de dolor por ejemplo cerca del hipotlamo, y dentro de este espectro de sndromes podemos encontrar al sndrome de fatiga crnica, al sndrome doloroso miofacial, la fibromialgia, pero tambin en esta categora esta la dismenorrea primaria, el sndrome de intestino irritable, el sndrome de vejiga irritable, cefaleas tensionales, migraa, sndrome de disfuncin temporomandibular, y algunos otros problemas, los trastornos de los movimientos peridicos de las extremidades inferiores, el mas conocido es el sndrome de las piernas inquietas, todo estos estn comprendidos en esta categora los sndromes de hipersensibilidad central.

En practica general puede verse hasta un 26% de cualquier consulta general, de hecho pases que llevan registros mas detallados como por ejemplo Suecia, se ha visto que puede llegar hasta al 10% de una consulta general la prevalencia de fibromialgia, en una consulta especializada de reumatologa hasta un 25% de los pacientes que llegan referidos a consulta especializada tienen fibromialgia, obviamente la caracterstica del dolor musculoesqueltico es lo que se hace que muchas veces se refiera al paciente a la especialidad o bien ante la falta de respuesta eso es lo mas frecuente. En mujeres la prevalencia aumenta con la edad, siendo relativamente baja entre los 21 y los 40 y se incrementa en cada dcada que va pasando en el caso de la relacin distribucin por genero tenemos que en los adultos la fibromialgia es mas frecuente en las mujeres que en los hombres y en los nios la fibromialgia es igualmente frecuente en ambos sexos, de hecho hay algunos estudios en la ciudad de Mxico que investigaron fibromialgia, que investigaron mas que nada puntos dolorosos de fibromialgia, en escuelas primarias y las sorpresa fue que hasta un 30% de los nios de escuelas primarias pueden llegar a tener positivos los puntos de fibromialgia. La fibromialgia es un padecimiento que se puede presentar de forma aislada le denominamos fibromialgia primaria y puede estar tambin presentndose asociada a otras enfermedades, aqu no se habla de una fibromialgia secundaria, porque los trastornos o la etiopatogenia de la fibromialgia implica alteraciones que pueden ser de tipo gentico, alteraciones funcionales con las que el paciente nace, entonces se consideran que estos pacientes que tienen fibromialgia, tiene fibromialgia desde el nacimiento, y lo nico que va a ocurrir durante en su vida que los factores que pueden modular el dolor pueden ir cambiando y el paciente se va a dar cuenta del dolor en determinada poca o en determinada edad, pero la sensibilidad al dolor es muy alta en estos pacientes, as que la fibromialgia asociada a otras enfermedades se considera como un padecimiento independiente, y de hecho el tratamiento por una enfermedad inflamatoria como una Artritis reumatoide no tiene un beneficio importante sobre la fibromialgia, en el caso de la fibromialgia, los frmacos que pueden mejorar el dolor mejor que los antiinflamatorios son los analgsicos puros como el paracetamol o los derivados opiceos por ejemplo, Pas Prevalencia (%) Ao Primer Autor o el ketorolaco, entonces un paciente con artritis EUA 2.0 1995 Wolfe et al reumatoide que al mismo tiempo tengan fibromialgia EUA 7.3 2003 White et al muy probablemente necesita su antiinflamatorio y su Canad 3.3 1999 White et al modificador de la enfermedad y por otro lado un Alemania 2.3 1993 Coderre et al analgsico o una combinacin de analgsicos para Pakistn 1.5 1998 Farooqi et al tratar de disminuir el dolor provocado por los 2 problemas. Brasil 2.5 2004 Senna et al Suecia Dinamarca 1.3 0.7 2000 1989 Lindell et al Prescott et al

La fibromialgia asociada con otras enfermedades se puede presentar con una frecuencia bastante alta en LES, en AR, en la artritis psoriasica, infeccin como el HIV etc.

 Rasgos Caractersticos Dolor crnico generalizado por al menos tres meses Dolor en 11 de los 18 puntos especficos Localizaciones anatmicas Rasgos Asociados Ansiedad Depresin Dificultades cognitivas Fatiga Rigidez Matutina Dolor de cabeza Parestesias Trastornos del sueo Sueo no Reparador Sntomas de intestino Irritable Los datos caractersticos son de hecho los que nos originan los criterios de clasificacin, estos pacientes tiene un dolor crnico generalizado por lo menos durante 3 meses y dolor en 11 de los 18 puntos especficos con localizaciones anatmicas muy indeterminadas, algunos otros rasgos asociados por ejemplo es por eso que se le prefiere decir sndrome de fibromialgia porque estos pacientes pueden presentar: ansiedad, depresin, trastornos de la concentracin, dificultades cognitivas, fatiga, rigidez matinal, dolor de cabeza, parestesias, trastornos del sueo que generalmente responde a sueo no reparador, sntomas de intestino irritable, sntomas de vejiga irritable, sntomas de sequedad ocular y oral como en el sndrome de sjoegren, aqu la rigidez matutina tendra la caracterstica de no ser una rigidez como la de las enfermedades inflamatorias seria una rigidez que dura menos de 60 minutos, y de hecho muchos pacientes refieren rigidez que dura entre uno 5-10 minutos. En cuanto a los trastornos del sueo el mas frecuente es el sueo no reparador, se refiere a que el paciente se despierta o se levanta cansado esto es muy importante poderlo identificar porque si nosotros solo preguntamos al paciente : usted duerme bien? y el paciente les puede decir si yo duermo 12 horas hay pacientes que tiene el habito de dormir mucho y pueden pasar 12 horas con los ojos cerrados sin embargo cuando se levanta el paciente tiene un sensacin de cansancio como si no hubiera dormido a eso se refiere el sueo no reparador, Qu es lo que sucede ah?, que normalmente el sueo reparador tiene 4 etapas desde el punto de vista fisiolgico 1,2,3,4 en los pacientes con sndrome de fibromialgia, el sueo se interrumpe en la etapa 2 as es que el paciente con fibromialgia no llega hasta la etapa 4 del sueo fisiolgico y es en la etapa 4 del sueo fisiolgico donde realmente el organismo puede descansar de hecho otras de las cosas que puede explicar las caractersticas del sueo como algo benfico, es que durante la etapa 4 se produce o se secreta una buena cantidad de hormona del crecimiento. Esta hormona del crecimiento ayuda a reparar microtrauma o microdao muscular, seo, ligamentario etc. Eso es lo que el sueo puede dar una sensacin de descanso o tener beneficios inclusos orgnicos, no es necesario como se ha mencionado mucho que el sueo debe de ser de 8 horas, algunos pacientes se duermen media hora, un hora pero pudieron completar todo el ciclo del sueo en las 4 etapas y aunque hayan dormido nada mas media hora se despiertan muy recuperados, esto quiere decir entonces que esta medio confuso la situacin de que un sueo prolongado es un sueo que realmente proporciona beneficios, puede ser un sueo muy corto pero levantarse o despertarse con una sensacin de descanso y de reposo, Fibromialgia Otras Manifestaciones Inflamacin. Parestesias.

 Ojo seco. Cambios circulatorios tipo Raynaud. Moteado cutneo tipo Lvedo. En los pacientes con fibromialgia es frecuente escuchar manifestaciones en el paciente como inflamacin que en realidad no es inflamacin desde el punto de vista fisiolgico, anatmico o inmunolgico, lo que tiene el paciente con fibromialgia no es inflamacin, lo mas frecuente es que tenga edema del panculo adiposo edema del tejido blandos, esto con mucha frecuencia en la cara interna del codo alrededor del epicndilo medial, en la cara interna de la rodilla, alrededor de los tobillos, o alrededor de la mueca, muchos de estos pacientes en el caso de las manos, de las muecas, tiene un aspecto como si se hubieran colocado algo muy ceido muy apretado en la mueca y se les hubiera hinchado el brazo, precisamente en la mueca se les nota un borde en las manos se ven relativamente normales, pero de la mueca hacia atrs tiene el tejido muy grueso a lo que llama el paciente inflamacin pero realmente no es inflamacin. A que se refera la bursitis anserina?, Dnde esta la zona anserina? Se le llama anserino a todo lo que esta relacionado con la panta de ganso, la pata de ganso es en la cara medial de la rodilla aproximadamente unos 4 a 5 centmetros distal a la lnea articularen esta zona aqu es donde se inserta la pata de ganso que son 3 tendones que van del muslo a la rodilla y son los msculos que tiene que ver con el movimiento de flexin de la rodilla, entonces ah donde se inserte la pata de ganso con mucha frecuencia se forma una bolsa sinovial y los pacientes se quejan de dolor en la rodilla, cuando realmente no es la rodilla puede ser una bursitis anserina o una inflamacin de los tendones de la pata de ganso, otras de las alteraciones muy frecuentes en los pacientes con fibromialgia es la presencia de parestesias los trastornos de hipersensibilidad central se ha visto que son originados por una serie de mecanismos adaptativos del dolor dentro de la fisiologa o etiologa del dolor crnico se conoce que existen mecanismos que autoperpetun el dolor, hacen que el dolor se mantenga presenten constantemente esos mecanismos implican alteraciones a nivel de la medula espinal de las vas ascendentes y a nivel de mesencfalo a nivel de los centro del dolor como el ncleo caudado por ejemplo, el hipotlamo en estas alteraciones estos trastornos a esos niveles hacen que el dolor crnico, principalmente en los sndromes de hipersensibilidad central, sea un dolor que se acompae con manifestaciones neurolgicas, es muy frecuente que los pacientes que tiene dolor crnico y fibromialgia refieren adormecimiento, hormigueo en las extremidades inferiores, superiores, en la cara, refieren punzadas, piquetes como agujas, refieren sensacin opresiva, ardor en la piel, una sensacin urente con el rose del algn objeto a lo que se le llama alodinia y por ejemplo calambres, estas manifestaciones son algo muy caracterstico de la fibromialgia, van a ustedes a escuchar cuando vean a un paciente con fibromialgia como manifiesta su dolor como refiere su dolor de una forma muy espectacular, los sntomas de ojo seco son muy frecuentes, ojo seco, boca seca, pueden haber cambios circulatorios de tipo raynaud aqu es donde podra entrar lo que se ha llamado durante mucho tiempo el fenimeno de raynaud incompleto no son las 3 etapas. Y tambin se ve un moteado cutneo tipo lvedo, un lvedo muy similar al livedo articularis que se ve en el sndrome de anticuerpos anti fosfolpidos. Los Sndromes de Sensibilidad Central (SSC) IBS sndrome de intestino irritable T-T Cefalea, cefalea tipo tensional PTSD Trastorno de estrs postraumtico MCS sensibilidad qumica mltiple PLMD Trastorno de movimiento peridico de las extremidades. TMD Trastorno temporomandibular MPS sndromes de dolor miofascial

Mencionamos los sndromes de hipersensibilidad central o de sensibilidad central dentro de los cuales estn la fibromialgia y como ven todos ellos se traslapan entre si entonces como ven un paciente con fibromialgia puede tener trastornos de funcin temporomandibular, fatiga crnica, dolores de cabeza que es muy frecuente, migraa o puede tener algn otro trastorno por ejemplo dismenorrea primaria en las mujeres, sndrome de intestino irritable, un paciente con fibromialgia puede tener muchsimas manifestaciones dolorosas, de las cuales tambin se consideran que pueden formar parte o un padecimiento independiente pero dentro del grupo de padecimientos de sensibilidad central. Fibromialgia Dolorimetro Los pacientes con fibromialgia nacen con trastornos de fibromialgia esto se ha logrado observar tratando de medir el umbral de dolor, esto en pacientes con fibromialgia que estn asintomticos practicamente por completo se realiza esta prueba de presin con un dolorimetro en el extremo hay una placa circular de 1 cm de dimetro acuado a un dispositivo de resorte y aun medidor de presin, cuando aplicamos presin medimos la presin en kilogramos por centmetro cuadrado, as los pacientes con fibromialgia tiene una sensibilidad en zonas musculares como deltoides un umbral al dolor en esta zona de unos 3 kilogramos por centmetro cuadrado, en el caso de zonas donde no existe mucho tejido subcutneo y encontramos hueso muy cercano a la piel como la tibia la cara anteromedial de la tibia el umbral al dolor es 3.1 Kg por centmetro cuadrado, y comparando con personas que no tienen fibromialgia que no tiene puntos dolorosas de fibromialgia este umbral es muy diferente, en las personas sanas el umbral de dolor en zonas musculares es de unos 6 Kg por centmetro cuadrado y en zonas Oseas como la cara anteromedial de la tibia es de 6.5 Kg por centmetro cuadrado si esto lo pudiramos hacer en estos pacientes desde que nacen, encontraramos exactamente lo mismo, quiere decir que estos pacientes son sensibles o hipersensibles al dolor y de hecho esa hipersensibilidad se puede reflejar en otros aspectos en los mismo pacientes, muchos pacientes con fibromialgia son alrgicos tambin o hipersensibles a estmulos inmunolgicos muchos de ellos desarrollan y presentan alergia a medicamentos y hay pacientes que presentan alergias a mltiples antiinflamatorios y analgsicos, lo que hace extremadamente difcil el tratamiento en estos pacientes.

Fibromialgia (46) Promedio (DE)

Control (59) Promedio (DE) 5.9 (1.9)

Valor de p

Fibromialgia Manifestaciones Articulares Dolor sin inflamacin. Dedos (91.6%). Rodillas (75%). Muecas (58%).

Deltoides Umbral de dolor (Kg/cm) Tibia Umbral del dolor (Kg/cm)

3.0 (1.2)

< 0.001

3.1 (1.3)

6.5 (2.2)

< 0.001

El dolor sin inflamacin lo que mas frecuentemente se queja el paciente es de inflamacin en los dedos de las manos en hasta un 91.6%, en las zonas rodillas en la zona anserina principalmente, hasta un (75%) de los pacientes, en la zona proximal de la mueca o zona distal del antebrazo junto a la mueca (58%). Es relativamente fcil identificar que no es inflamacin en los dedos por ejemplo, simplemente tratamos de hacer presin como cuando estamos investigando el edema rn las extremidades inferiores que hacemos presin y se queda deprimido ah el famoso signo de godete lo

mismo podemos hacer en los dedos y ver que al hacer presin se queda bastante marcado y esto es edema y no inflamacin de las articulaciones Fibromialgia Factores Precipitantes Trauma fsico 33% Infeccin 18% Trauma emocional 14% La mayora de los pacientes que tiene fibromialgia identifican un inicio de la enfermedad muy frecuentemente la enfermedad para los pacientes empieza despus de un trauma fsico o de una enfermedad generalizada como puede ser una infeccin con efectos generalizados una infeccin sistmica o un trauma emocional, hasta la tercera parte de los pacientes asocian el inicio de sus sntomas con un trauma fsico los mas frecuentes son los traumatismo por accidente viales, y en el caso de traumas emocionales lo mas frecuente es la perdida de familiares, los pacientes identifican con relativa exactitud cuando empezaron sus sntomas a notarse, sin embargo esos sntomas esa hipersensibilidad la ha tenido el paciente toda la vida. Fibromialgia Factores Agravantes Fro o calor hmedo. Sueo no reparador. Fatiga fsica o mental. Actividad fsica excesiva. Ansiedad/estrs. Ya presente la sintomatologa de fibromialgia podemos encontrar tambin factores que modulan o regula el dolor, as tenemos factores agravantes como por ejemplo el frio o el calor hmedo no podemos hacer una recomendacin en particular a todos los pacientes, no juegue agua fra o no juegue agua caliente o aplquese frio o aplquese calor, por que cada paciente puede tener una sensibilidad muy diferente al estimulo del agua, o de la humedad lo mas frecuente es que los sntomas se agraven cuando hay frio pero en muchos paciente en poca de calor es cuando tiene mas dolor y tiene una calidad de vida bastante baja. El sueo no reparador puede ser consecuencia de la enfermedad pero muchas veces existen otros factores externos, que no le permiten al paciente dormir bien, entonces estarse desvelando mucho o estar despertndose muy temprano puede tambin ser un factor que agrava el dolor por fibromialgia, la fatiga fsica aumentada sea en actividades fsicas muy intensas. O cuando estudian mucho, estn leyendo sus libros todos los das tambin eso les causa fatiga, la actividad fsica excesiva, la ansiedad, el estrs como cuando van a presentar sus exmenes. Fibromialgia Fisiopatologa I Teora perifrica. Teora central. Teora neuroqumica.

La fibromialgia se ha tratado de explicar por diferentes teoras actualmente la fibromialgia se reconoce en realidad esta originada se desarrolla realmente por estos tres mecanismos, se hablaba anteriormente de la teora perifrica de la teora central, de la teora neuroqumica. La teora perifrica habla por ejemplo que haba alteraciones en los receptores del dolor que realmente no existen receptores del dolor, se considera a las terminaciones nerviosas como receptores del dolor se mencionaba que haba trastornos a ese nivel de sustancias que permiten la percepcin del dolor, histamina, sustancia P, etc. La teora central hablaba de trastornos a nivel del cerebro medio, el hipotlamo en donde poda haber trastornos en la conduccin tambin de ciertas sustancias o ciertas alteraciones estructurales. La teora neuroqumica que se completan prcticamente con las otras 2 anteriores. La teora neuroqumica habla de trastornos en la sustancia P por ejemplo nivel modular o a nivel del cerebro medio. La teora neuroqumica tambin habla de los trastornos de la sensibilidad a la serotonina, y esto explica bastante porque ciertos medicamentos, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina que se utilizan como antidepresivos pueden tener un buen efecto en estos pacientes, modulando el dolor, modulando ciclos de sueo, modulando tono muscular, modulando el reposo, y muchas otras funciones que se rigen o que estn regidas por la funcin del cerebro medio. Fibromialgia Fisiopatologa II Encefalinas. Substancia P. Aminas biognicas. Triptfano. Se ha hablado de diferentes sustancias que se han encontrado en algunas situaciones alteradas y lo mas importante ahorita, es lo que se refiere a la serotonina, a la epinefrina, que realmente los pacientes que sufren de depresin son los mecanismos que originan el trastorno, los trastornos de ansiedad, las crisis de pnico, todo eso tiene que ver con el efecto, con la funcin de algunas sustancias como la serotonina, la epinefrina, o norepinefrina. Fibromialgia Serotonina Incremento en la densidad de sus receptores. Control del dolor en las vas ascendentes. Efecto sobre el sueo de ondas lentas. Interaccin con otras aminas biognicas en estados depresivos.

En el caso de la serotonina se ha observado incremento en la densidad de los receptores se trata de aumentar la cantidad de receptores para tratar de aprovechar al mximo la serotonina, la poca serotonina existente y de esa forma incrementar los efectos fisiolgicos de la serotonina, la serotonina tiene una funcin muy importante en el control del dolor en las vas ascendentes de la medula espinal, la serotonina tambin tiene un efecto muy importante sobre el sueo de ondas lentas, que es el sueo de la etapa 4, hay un interaccin por supuesto de la serotonina con otra aminas en estados depresivos, como la epinefrina o norepinefrina. Esto es o son observaciones que se han realizado en pacientes con fibromialgia, un trastorno funcional como puede ser la alteraciones de la sensibilidad de la serotonina, de la epinefrina, norepinefrina o algunos otros mediadores del dolor

parece muy poca explicacin para poder entender la fibromialgia, se han tratado de realizar otros estudios como por ejemplo en este caso medir el flujo sanguneo cerebral, en pacientes con fibromialgia e individuos normales, se ha visto que hay una disminucin muy significativa del flujo regional en el tlamo y en el ncleo caudado, esto obviamente tiene su importancia, esta parte del cerebro es la que rige muchas de las funciones que estn alteradas en los pacientes con fibromialgia. Flujo en tlamo y ncleo caudado. sanguineo cerebral regional

3 grupos de investigadores independientes. Flujo sanguineo cerebral regional significativamente en el tlamo y ncleo caudado. El tlamo juega un papel importante en la integracin de seales dolorosas y regulacin de la actividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. El ncleo caudado contiene gran nmero de neuronas especficas nociceptivas. La estimulacin elctrica del nucleo caudado produce analgesia.

*Una tomografa por emisin de positrones en paciente con fibromialgia nos ndica la poca circulacin que hay en el tlamo y en el ncleo caudado, comparado con un individuo normal que tiene una circulacin mas intensa un color amarillo mas intenso y adems en el centro en el tlamo y el ncleo caudado tambin existe una circulacin normal,

Tambin se ha encontrado en los pacientes con fibromialgia alguna atrofia cortical hasta el momento no se sabe que papel pueda jugar la atrofia cortical tal vez esto hace que los pacientes no se puedan concentrar.

Criterios para fibromialgia del American College of Rheumatology (ACR) 1990 1 Historial de dolor difuso generalizado presente durante cuando menos 3 meses. Dolor a la palpacin digital en 11 de 18 de estos puntos sensibles. La palpacin digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg/cm2. Para que un punto sensible se considere positivo, el sujeto debe indicar que la palpacin fue dolorosa, y no slo molesta

Los criterios del colegio americano de reumatologa son los que utilizamos para el diagnostico de la enfermedad estos criterios fueron postulados en el 90 y son solamente 2 criterios: 1.- La historia de dolor difuso generalizado que esta presente por lo menos tres meses y estos criterios definen el dolor difuso generalizado como dolor en la mitad superior, en la mitad inferior del cuerpo, dolor en la mitad derecha o en la mitad izquierda del cuerpo o ambos y que dura 3 meses. 2.- Es el dolor a la palpacin digital de 11 de los 18 puntos sensibles. Se dice que para explorar los puntos dolorosos los puntos sensibles de fibromialgia debemos aplica una presin con los dedos de 3-4 Kg por cm2. En una forma rudimentaria mas o menos aplicando una presin en donde podamos observar que se blanquea el lecho ungueal corresponde aproximadamente a unos 4Kg x cm2 as que cuando exploramos al paciente podemos fijarnos en las uas si hacemos presin y vemos que nuestra ua empieza aclararse, esa es la presin adecuada con la que podemos evaluar los puntos sensibles de fibromialgia, sin embargo la mayora de los pacientes no toleran esa presin, el solo hecho de empezarlos a tocar los pacientes se empiezan a quejar. Fibromialgia Puntos Sensibles Occipucio. Cervical bajo. Trapecio. Supraespinoso. Segunda costilla. Epicondilo lateral. Gluteo. Trocanter mayor. Rodilla.

Los puntos sensibles son en pares 9 pares de ah que son 18 estn en ambas partes del cuerpo estn localizados en el occipucio, en el cuello a nivel de C5- C7, estn ubicados en el trapecio en el musculo trapecio exactamente a la mitad, estn en las inserciones del musculo supraespinoso sobre todo la insercin escapular, en la segunda unin costoesternal, en el epicondilo lateral, en el glteo, trocante mayor y la rodilla. En el occipucio: estn en ambos lados derecho e izquierdo en las zonas donde se insertan msculos de la columna cervical. En el cuello: en el punto central inferior en los espacios intertransversos de C5-C7. Los sitios de la segunda unin costoesternal: en el musculo trapecio ms o menos a la mitad de distancia entre el cuello y el hombro. La insercin escapular del musculo supraespinoso En el cuadrante externo superior del glteo: esto es ms o menos en la misma zona en donde ustedes aplican una inyeccin. En el epicondilo: esta ms o menos a 2 cm distal al epicondilo no es exactamente el epicondilo

En las rodillas: esta tambin a 1 a 2 cm por debajo de la lnea articular. En el trocante mayor: es especficamente sobre la prominencia sea del trocante.

Exploracin Clnica de los Puntos Dolorosos : Dolormetro Lo ideal seria explorar a los pacientes con una herramienta que nos permitiera cuantificar de alguna forma el dolor por ejemplo el dolorimetro pero realmente a veces es bastante difcil conseguir esos aparatos, por eso nos referimos simplemente a la exploracin fsica manual.

Fibromialgia Estudios de Laboatorio Biometra hemtica completa. Velocidad de sedimentacin globular. Enzimas musculares. TSH. Factor reumatoide*. Anticuerpos antinucleares*. Radiografas*. Electromiografa * Casos seleccionados. Los pacientes con fibromialgia con mucha frecuencia llegan a la consulta con un archivo enorme de estudios es muy frecuente que un paciente con fibromialgia llegue con 10, 20 carpetas con estudios radiogrficos, ultrasonogrficos, resonancias magnticas, tomografas etc. Estos pacientes no tienen ningn trastorno en estudios de laboratorio o de imagen o de gabinete, todo prcticamente es normal. Obviamente excepto cuando la fibromialgia esta asociada a otras enfermedades como por ejemplo la AR, LE u otras enfermedades autoinmunes, estudios de imagen como radiografas obviamente tambin nos pueden mostrar la destruccin sea en otras patologas pero en la fibromialgia no existen ninguna alteracin y eso para muchos pacientes es los mas desesperante estudios y estudios y estudios y siempre le dicen al paciente que no tiene nada, ah realmente entra un poquito del juicio y el conocimiento del medico, el poder explicar al paciente que este problema nunca le va a dar ninguna alteracin en los exmenes y siempre va a salir normal, de alguna forma debemos justificarle al paciente que debido a esto tambin de alguna forma no va a tener ninguna complicacin, no va a tener ninguna consecuencia negativa de la enfermedad sin embargo podemos valorar la biometra hemtica completa, la sedimentacin globular o la protena C reactiva como reactivo de fase aguda cuando predomina mucho los sntomas de dolor muscular podemos solicitar enzimas musculares o un perfil tiroideo si sospechamos que este dolor esta asociado con un proceso de inflamacin podemos buscar el factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, estudios radiogrficos, o electromiografa, todo eso puede salir alterado si la fibromialgia esta asociada a otros padecimientos, por ejemplo puede salir una electromiografa alterada si el paciente con fibromialgia tiene polimiositis, o si el paciente con fibromialgia tiene algn trastorno neurolgico como puede ser una compresin radicular, una compresin medular, o un sndrome de atrapamiento como el sndrome del tnel del carpo, etc. Radiogrficamente si existen enfermedades inflamatorias que puedan provocar destruccin sea etc.

Fibromialgia Enfermedades Asociadas Artritis Reumatoide del Adulto. Lupus Eritematoso Sistmico. Osteoartrosis. Espondilitis Anquilosante. Dermatomiositis/Polimiositis. Polimialgia Reumtica. Reumatismo Psicgeno.

Y la enfermedades asociadas son muchas la AR del adulto, LES, la osteoartrosis, la espondilitis anquilosante, la dermatomiositis/poliomiositis, polimialgia reumtica. Fibromialgia Diagnstico Diferencial I Sndrome de Fibromialgia Primaria. Sndrome de Dolor Miofacial. Sndrome de Disfuncin Temporomandibular. Reumatismo de Tejidos Blandos. Polimialgia Reumtica/Arteritis de Clulas Gigantes. Dermatomiositis/Polimiositis.

El diagnostico diferencial es con el sndrome de fibromialgia primaria y el sndrome de fibromialgia asociado con otras enfermedades, los pacientes con fibromialgia pueden presentar muchos datos de los sndromes de sensibilidad central, muchos pacientes tienen sndromes de dolor miofacial, sndrome de disfuncin temporomandibular, puede presentarse bursitis, tendinitis, la polimialgia reumtica se refiere a un cuadro clnico provocado por la artritis de clulas gigantes que consisten en inflamacin articular y un dolor muy severo en las extremidades superiores desde el cuello hasta las manos, esto es lo que se llama polimialgia reumtica y esta asociado con la artritis de clulas gigantes, este padecimiento se presenta con mucha mas frecuencia en individuos grandes mayores de 55-60 aos Enfermedades endocrinas incluso hasta enfermedades como la diabetes mellitus. Fibromialgia Diagnstico Diferencial II Miopatas Endcrinas: Hipotiroidismo. Hipertiroidismo. Hipoparatiroidismo. Hiperparatiroidismo. Insuficiencia suprarrenal. Miopata Metablica. Neurosis: Depresin. Ansiedad.

 Carcinoma Metatsico. Reumatismo Psicgeno

Intervenciones farmacolgicas con eficacia demostrada Relajantes musculares1. Ciclobenzaprina1 Agentes tricclicos1. Antidepresivos tricclicos Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y norepinefrina. Duloxetina2,3 Milnacipran4 Ligandos del canal de calcio alfa-2-delta. Gabapentina5 Pregabalina6 (slo medicamentos aprobados por la FDA). Hay que aprendernos que los AINES la mayora de las veces no tiene ninguna efecto sobre el dolor crnico en la fibromialgia lo mas adecuado es utilizar analgsicos puros como por ejemplo el paracetamol o algunas presentaciones que traen combinaciones de paracetamol con relajante musculares, y en una forma un poquito ya mas especifica podemos usar los antidepresivos, antidepresivos tricclicos por ejemplo o los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, y norepinifrina como la duloxetina, algunas sustancias antiepilpticas anticonvulsivantes como la gabapentina,o la pregabalina, en estados unidos solamente existen dos sustancias probadas por la FDA para el sndrome de fibromialgia uno es la duloxetina y el otro es la pregabalina, en mexico la duloxetina se llama cymbalta y la pregabalina se llama Lyrica. La cymbalta viene en capsulas de 30 y 60 mg y la pregabalina viene en capsulas 75,150, y 300 mg. La duloxetina se usa generalmente una vez al da y le pregabalina se va escalando la dosis la dosis mxima recomendada es aproximadamente unos 300 mg cada 8 horas, tienen buen resultado a mediano plazo, sin embargo a largo plazo parecen ser no muy efectivos, relajantes musculares como la ciclobenzaprina que es una sustancia que se utilizo inicialmente o se probo como antidepresivo y es una sustancias que sus cualidades hicieron que se consolidara como relajante muscular. Fibromialgia Tratamiento Benzodiacepinas: Alprazolan. Clonacepan. Terapias Alternativas. Terapia fsica. Terapia Ocupacional. Rehabilitacin. En pacientes que tienen trastorno de sueo, trastorno de ansiedad, crisis de pnico, probablemente necesiten recibir benzodiacepinas clonazepan, alprazolan hay que tener muchsimo cuidado con estos pacientes porque estos pacientes con muchsima facilidad pueden tener adicciones a estas sustancias o dependencia, algunos pacientes que se les da el clonacepan despus de 1 o 2 meses ya no puede dormir bien si no se toman su dosis de clonazepan y esto a veces dura dcadas en un paciente entonces hay que tener cuidado y usarlos con muchos juicio,

Terapias alternativas por ejemplo la acupuntura, se ha descubierto que el mecanismo por el medio del cual la acupuntura hace alguna efecto es precisamente modificando la transmisin de las vas dolorosas tanto a nivel perifrico como a nivel central ese es el nico efecto que vamos a observar de la acupuntura analgesia o incluso anestesia pero no vamos a encontrar ninguno otro beneficio en la acupuntura, no hay efectos antiinflamatorios ni hay otro tipo de efectos que no sean solamente analgsicos, la terapia fsica, la terapia ocupacional, la rehabilitacin todas estas medidas teraputicas las podemos combinar las podemos indicar al paciente con fibromialgia para tratar de mejorar la intensidad del dolor y su capacidad funcional. Es muy raro pero algunos pacientes con fibromialgia debido a la intensidad del dolor tan alta, llegan a dejar completamente el trabajo y de hecho en algunos pases como Australia por ejemplo la fibromialgia es una de las causas que se alegan como incapacidad laboral mas frecuentes. Fibromialgia Posibles Mecanismos de Accin de los Antidepresivos Incrementan la serotonina cerebral y otras aminas. Opioides endgenos. Efecto directo sobre la etapa IV del sueo. Reduccin de la actividad motora. Anticolingicos. Mejoran la depresin.

El mecanismo de accin de los antidepresivos tambin tiene un efecto sobre opioides endgenos, el efecto directo sobre la etapa 4 del sueo, tienen un efecto modulador del tono muscular, tiene efectos anticolinrgicos aqu lo importante seria conocerlos para identificar los efectos secundarios y obviamente pueden mejoran la depresin, como dijimos los paciente con fibromialgia un 65 % hasta un 80% de los pacientes con fibromialgia pueden tener o presentar depresin.