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Cateterismo Cardaco Ambulatorial. Anlise da Experincia Acumulada em 10 Meses

urea J. Chaves, Daniel G. M. Suarez, Manuel N. Cano, Galo Maldonado, Cesar A. Esteves, Srgio L. N. Braga, Fausto Feres, Luiz Alberto P. Mattos, Marinella Centemero, Amanda G. M. R. Sousa, Valmir F. Fontes, J. Eduardo M. R. Sousa

Objetivo - Identificar pacientes que se prestem estratgia do cateterismo cardaco ambulatorial, com base nos aspectos sociais, riscos e complicaes, por um perodo de 24 h. Mtodos - Dos 2.126 casos submetidos a ca-teterismo cardaco, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, no perodo de setembro de 1990 a junho de 1991, excluramse: a) aqueles com idade superior a 75 anos; b) os com sndromes isqumicas agudas; c) os com descompensao cardaca classe IV (NYHA); d) os estudados pela tcnica femoral com sistemas introdutores de alto perfil; e) os submetidos anestesia geral, estudos eletrofisiolgicos ou bipsias endomiocrdicas. Aps a realizao do exame, seguia-se perodo de observao de 3 h e, na ausncia de complicaces, os pacientes re-cebiam alta com orientao de retorno obrigatrio no dia seguinte, para reavaliao clnica. As eventuais complicaces deste perodo foram anotadas. Resultados - Dos 719pacientes elegveis, 68% eram do sexo masculino, e a idade mdia era de 55,3 anos. Sessenta e um por cento estavam em classefuncional I da NYHA e a maioria (80,8%) foi estudada pela via braquial. Em 83% dos casos realizou-se a coronariografia, dos quais, 52% exibiam aterosclerose coronria. Quatrocentos e quatorze casos no receberam alta, pela seguintes razes: 217 por trmino do exame aps as 18 h, 111 por razes scio-econmicas, 23 por recusa do mdico assistente, 8 devido leso do tronco da coronria esquerda e 55 por complicaces diversas. Todos os 305 pacientes que receberam alta ambulatorial no mostraram qualquer complicao na avaliao clnica do dia seguinte. Concluso - O cateterismo ambulatorial demonstrou ser seguro em pacientes selecionados, viabilizando grande nmero de exames, com relativa economia de leitos e outros recursos hospitalares.
Palavras-chave cateterismo cardaco, cineangiografia, alta do paciente.

Outpatient Cardiac Catheterization. Analysis of a 10 Month Experience Purpose - To identify patients suitable for out-patient cardiac catheterization strategy, based on social aspects, risks and complications, for a 24 hour period. Methods - In a series of 2.126 cases submitted to cardiac catheterization at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, between September 1990 and June 1991, were excluded: a) those over 75 years of age; b) the acute ischemic syndroms; c) those in NYHA functional class IV; d) patients who used 7 or 8 French femoral angiographtc catheters; e) patients who had undergone general anesthesia, electrophysiological study or endomyocardial biopsy. After the procedure, the patients were observed for a 3 hour period and in the absence of any complication, they were discharged from the hospital, returning the next day for clinical evaluation. If any complication occurred it was registered. Results - In a cohort of 719 eligible patients, 68% were male, with a mean age of 55,3 years. Sixty one per cent were in NYHA functional class I and most of them (80,8%) were studied by the brachial approach. Eigthy-three per cent of the patients were submitted to coronary angiography, with 52% of them having coronary artery disease. Four hundred and fourteen patients were not discharged on the same day: 217 did not have their procedures finish after 6p.m., 111forsocial-economical reasons, 23 because of theirphysicians refuse, 8 because of left main coronary disease, 55 because of any kind of complication. All the 305 patients who were discharged on the same day, did not have shown any complication in the next day evaluation. Conclusion - Outpatient cardiac catheterization is a safe technique in selected patients, making possible the accomplishment of a greater number of procedures improving bed utilization and decreasing hospitalar costs. Key-words: heart catheterization, cineangiography, patient discharge

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo Correspondncia: urea J. Chaves - Instituto Dante Pazzanese Av. Dante Pazzanese, 500 - 04012 - So Paulo, SP Recebido para publicao em 30/1/92 Aceito em 28/4/92

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Nos ltimos anos, tem-se observado expressivo crescimento nas indicaes do cateterismo cardaco, com finalidades diagnsticas 1. A ampliao dessas indicaes baseia-se, no s no sucesso crescente das novas intervenes hemodinmicas, como tambm nos excelentes resultados da prpria cirurgia cardaca 2,3, As conseqncias dessa evoluo tm reflexos logsticos nos programas oramentrios e na utilizao racional dos leitos hospitalares. Torna-se, portanto, premente identificar-se estratgia que permita a prtica do exame com segurana e com pequeno perodo de observao hospitalar, propor-cionando maior rotatividade dos leitos e queda nos custos operacionais 4. O objetivo deste trabalho compreende a deteco de casos que se enquadrem nessa estratgia, com base nos aspectos sociais, riscos e complicaes, por um perodo de 24 h. Mtodos A populao estudada incluiu todos os pacientes do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia en-

Quadro I Tipos de complicaes observadas aps cateterismo cardaco Complicao Tipo Alergia Arritmia Menor Urticria, hipotenso Bloqueios de ramo Bloqueios AV do 2 ou 3 grau Fibrilao atrial Estertores de base pulmonar, dispnia Dficit neurolgico transitrio Maior Anafilaxia Taquicardia ventricular Assistolia prolongada, Fibrilao ventricular

caminhados para a realizao do cateterismo cardaco diagnstico, no perodo de setembro de 1990 a junho de 1991, excluindo-se: a) aqueles com idade superior a 75 anos; b) os com sndromes isqmicas agudas; c) os com descompensao cardaca classe IV da classificao da NYHA; d) os estudados pela tcnica femoral com sistemas introdutores de dimetro igual ou acima de 7F; e) os submetidos anestesia geral, estudos eletrofisiolgicos ou bipsias endomiocrdicas. Todos os casos foram admitidos no hospital, na prpria manh do procedimento. Os cateterismos cardacos foram realizados pela via braquial, ou com sistemas introdutores inferiores a 7F, pela via femoral. Ao final do procedimento, todos retornaram aos respectivos leitos hospitalares, onde permaneceram, em repouso absoluto, por um perodo de 3 h. Aqueles submetidos puno femoral, tiveram a bainha femoral retirada na prpria sala de cateterismo e, aps o perodo de repouso, foram solicitados deambulao por 15 min. Passada essa fase inicial de observao e na ausncia de quaisquer das complicaes citadas no quadro I, procedeu-se alta hospitalar, com a orientao de retorno obrigatrio, 24 h aps, para reavaliao clnica final. Anotaram-se as complicaes ou intercorrncias nas 24 h de seguimento domiciliar. Entre os casos elegveis, foram excludos ainda deste protocolo, aqueles que, aps o cateterismo, exibiram leso de tronco da coronria esquerda e os que, por razo scio-econmica, no puderam retornar ao hospital no die seguinte e aqueles que tiveram concludo o cateterismo cardaco aps as 18 h.

Falncia Miocrdica Embolia

Edema agudo de pulmo

Tabela I Distribuio percentual dos 1.407 casos excludos do protocolo de cateterismo cardaco ambulatorial Critrios de Excluso N de casos 85 % 3,9

Acidente vascular cerebral, embolia, sistmicas Infarto agudo do miocrdio Tamponamento cardaco

Idade > 75 anos Sndromes isqumicas agudas e insuficincia cardaca congestiva classe IV (NYHA) Estudados com introdutores Femorais > 7F Anestesia geral

Isquemia

Angina

492

23,2

Perfurao Cardaca

Hemopericrdio tratado sem interveno Tratamento clnico Tansfuso

574 182 54 20

27,0 8,6 2,5 0,9

Vascular

Reparo cirrgico, Estudos eletrofisiolgicos bito Bipsia miocrdica

bito

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Resultados De setembro de 1990 a junho de 1991 foram rea-lizados 2.126 cateterismos cardacos diagnsticos, dos quais 1.407 (66,2%) foram excludos do protocolo em estudo (tab. I). Dos 719 casos restantes, e que foram, portanto, includos na presente anlise, a maioria (80,8%) foi estudada pela via braquial. A idade dos pacientes variou de 13 a 75, com mdia de 55,3 anos. Sessenta e oito por cento dos casos eram do sexo masculino e 61% estavam na classificao classe I da NYHA Em 83% dos casos praticou-se a
Tabela II - Diagnstico angiogrfico dos 719 casos considerados elegveis para o cateterismo ambulatorial Diagnstico Aterosclerose coronria Uniarterial Multiarterial Tronco da coronria esquerda Valvopatia Mitral Artica Plurivalvar Associada a artenopatia perifrica ou coronria Cardiopatia congnita Miocardiopatia Arteriopatia perifrica Coronrias normais associadas a outras condies* 42 30 22 15 7 38 39 5,8 4,2 3,1 2,1 0,9 5,3 5,4 209 158 7 29,1 22,0 0,9 N de Casos %

coronariografia isolada ou associada a outras tcnicas (cateterismo ou angiografias das cavidades direita ou esquerda, arteriografias perifricas ou aortografias) e nos 17% restantes, os exames consistiram na explorao hemodinmica ou angiogrfica do corao, excluindo-se a coronariografia. Em pouco mais da metade dos casos (5 2%) constatou-se aterosclerose coronria, em 15,2% valvapatias, em 1,6% outras afeces cardiovasculares e, em 21,2%, o exame foi considerado normal (tab. II). Dos 719 pacientes considerados elegveis, 414 (57,5%) no tiveram alta hospitalar no dia do cateterismo, pelas seguintes razes: 217 por trmino do exame aps 18 h; 111 por razes scio-econmicas, que os impediam de retornar ao hospital no dia seguinte; 23 por recusa do mdico-assistente; X devido a leso do tronco da coronria esquerda e 55 complicaes diversas (tab. III). Todos os 305 pacientes, que reeeberam alta hospitalar 3 h aps a realizao do cateterismo cardaco no mostraram qualquer complicao, segundo avaliao clnica do dia seguinte. Discusso Os relatos da literatura demonstram a viabilidade da realizao do cateterismo cardaco ambulatorial, dispensando a clssica internao hospitalar por 24 h 1-9, As complicaes observadas na fase domiciliar, aps o exame, foram mnimas, conferindo-lhe, portanto, grande margem de segurana e xito 8, Entretanto, essa prtica no pode ser generalizada, impondo-se critrios de seleo de naturezas mltiplas, incluindo os de ordem cardiolgica e tcnica, determinados achados angiogrficos e as particularidades de cada instituio envolvida. Os critrios de excluso na presente anlise foram: idade dos pacientes, grau de insuficincia cardaca, instabilidade das manifestaes clnicas isqumicas, tamanho dos cateteres femorais empregados, uso de anestesia geral e peculiaridades de alguns procedimentos, tais como, bipsia e estudo eletrofisiolgico. Muitos desses critrios esto de acordo com os preconizados para procedimentos invasivos ambulatoriais publicados pelo American College of Physicians e pela American Heart Association 10,11. Todos tm profundos fundamentos, desde que englobam casos e aspectos da tcnica que pro-porcionam maiores chances de complicaes imediatas. Entretanto, outros fatores devem ser levados em considerao em nosso meio. O primeiro deles o de origem scio -econmica, que excluram da nossa amostra 111 casos (5,2%). Tratavam-se de pa-

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21,2

* Prolapso da valva mitral, pericardites, pontes miocrdicas, bloqueios de ramo.

Tabela III - Complicaes que impediram alta hospitalar dos 719 pacientes elegveis para o cateterismo ambulatorial Tipo Vascular (via de acesso) Alergia Dispnia Hipotenso Arterial Crises Anginosas Fibrilao Atrial Assistolia Prolongada Acidente Vascular Cerebral bito Bradicardia Sinusal Persistente Isquemia Cerebral Transitria Perfurao do Ventrculo Direito Total N de casos 21 9 8 3 3 2 2 2 2 1 1 1 55 % 2,73 1,17 1,08 0,39 0,39 0,27 0,27 0,27 0,27 0,13 0,13 0,13 7,6

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cientes de baixos recursos financeiros, que residiam em bairros perifricos da cidade de So Paulo ou em cidades prximas, que no tinham meios de retornar 24 h aps ao hospital para a reavaliao clnica. Embora isto se constitua em limitao do nosso estudo, reflete a realidade de parte da populao que se submete a mtodos invasivos em uma instituio que atende predominantemente casos da previdncia social. No nos parace prudente, portanto, a conduta indiscriminada da extenso das normas do cateterismo ambulatorial a essa populaco sem recursos, que ao alcanar seus domiclios, fica sujeita eventuais complicaes do exame, sem que lhes posse ser oferecido o tratamento adequado, pela impossibilidade de retorno ao hospital Outro fator tambm limitante da nossa investigaco foi a excluso de casos estudados aps as 18 h, cuja alta, pelo protocolo, deveria ser programada 3 h aps, ou seja, em horrio inconveniente, aumentando riscos o descon-forto e a insegurana A razo para incio de exames naquele horrio decorre da elevada demanda em nosso servio. Dispomos de trs salas de cateterismo cardaco, duas delas so reservadas, no perodo matutino, para procedimentos intervencionistas e casos de pediatria cardiolgica, que requerem anestesia geral. No terceiro laboratrio so realizados os exames diagnsticos e, como constituem a maioria, o trabalho mdico, de enfermeiros e dos tcnicos extende-se, prolongando-se alm das 18 h. No nosso meio, a prtica de estudos hemodinmicos, em perodos noturnos, quase rotineira. Parace-nos aceitvel, desde que adotada em hospitais em que os pacientes permaneam internados por um perodo mnimo de 12 h, mas nunca naqueles em que a tcnica ambulatorial obrigatria, por razes econmicas e administrativas da unidade hospitalar. Em muitos desses casos, os exames so praticados aps jejum prolongado, acima de 12 h, o que confere mais riscos aps a alta hospitalar noturna. Ultimamente temos adotado, com mais frequncia, o uso de cateteres femorais 6F nos estudos diagnsticos. Tratam-se de cateteres de excelente manipulao e com mnimo percentual de complicaes de origem vascular 13 Na presente srie, foram utilizados em apenas 19,6% dos casos, bem abaixo da nossa atual rotina, eliminando-se, portanto, forte contingente de pacientes retidos no hospital, aps o exame. Dos casos elegveis, 7,5% necessitaram de internao por algum tipo de complicao, predominantemente menores (tab. III). Todos receberam alta no dia seguinte, sem novas intercorrncias. A nossa incidncia de complicaes maiores (0,83%), comparase

favoravelmente s previamente relatadas em prticas de cateterismos ambulatoriais 5-7. Oito pacientes exibiram leso do tronco da coronria esquerda e foram retidos no hospital para tratamento cirrgico, ainda na internao, pelo alto potencial de complicao fetal que apresentam. Kennedy e col, analisando bitos relacionados ao cateterismo cardaco, acharam que 1/3 dos casos com leso do tronco da coronria esquerda e que faleceram aps o procedimento, no exibiram intercorrncias durante a interveno 12 Portanto, dentro das normas rgidas do nosso protocolo, dos 2.126 casos submetidos a cateterismo cardaco, apenas 14,3%, ou soja, 305 pacientes tiveram alta hospitalar precoce. Logicamente, se se contornam os problemas scio-econmicos e os de natureza tcnico principalmente pelo uso de cateteres femorais de pequeno dimetro (6F), esse percentual cresce, tornando-se em realidade a prtica desejvel do cateterismo cardaco ambulatorial. Todos os casos que cumpriram o nosso protocolo, nenhum mostrou qualquer complicao, demonstrando a segurana dos critrios usados e, se ampliados, tornar mais vivel os estudos hemodinmicos em laboratrios de grande demanda, com grande economia de leitos e outros recursos hospitalares. Referncias
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