FLUIDOTERAPIA Y MONITORIZACIN EN ANESTESIA PEDIATRICA

Dr. Antonio Abengochea Hospital Universitario y Politcnico La Fe FLUIDOTERAPIA El objetivo de cualquier tratamiento con fluidos es asegurar la hidratacin del paciente y la adecuada relacin de sus volmenes compartimentales, as como mantener la adecuada relacin electroltica y un aporte adecuado de glucosa.. El agua corporal total (ACT) se distribuye en dos grandes compartimentos: el lquido del espacio extracelular (LEC) en donde predomina el catin sodio, y el del intracelular (LIC) en donde predomina el catin potasio, ambos compartimentos estn separados por la membrana celular, membrana semipermeable que deja pasar el agua segn las concentraciones osmticas. Ambos compartimentos tienen el mismo nmero de partculas osmticamente activas, con una osmolaridad entre 290-310 mosm/l. El espacio extracelular est compuesto principalmente por el espacio intravascular y el espacio intersticial, separados por la membrana capilar. Las fuerzas que regulan los movimientos de agua entre estos subcompartimentos generando una salida hacia el espacio interstiticial, son la presin hidrosttica capilar elevada y la presin onctica disminuida. A su vez el espacio intravascular est compuesto por el volumen plasmtico (5% del peso) y el volumen eritroctico. El espacio intersticial se divide en lquido intersticial (18% del peso) y agua transcelular (LCR, sinovial, pleural, peritoneal, que comprenden el 2% del peso) . En el nio a trmino el agua representa el 75-80% del peso corporal total, esta proporcin desciende hasta el 65% entre los 6-12 meses de edad y alcanza el 60% de la edad adulta durante el primer y segundo ao de vida, por ello calculamos el ACT como el peso x 0,6. El LIC del neonato es el 47% de su ACT y representa el 35% del peso corporal, evolucionando en la edad adulta hasta alcanzar un 66% del ACT y un 40% del peso. El LEC en el neonato es casi un 50% del peso desciende al 20-25% a partir del primer ao de vida. Hay que recordar que durante los primeros cinco das de vida hay un incremento fisiolgico de la diuresis disminuyendo el LEC, con la consiguiente prdida de peso (entre el 5-12%) dada la importante contribucin que tiene este lquido en el peso total. Esta prdida es ms acusada en el nio pretrmino (28-32 semanas) Con fines didcticos dividimos la fluidoterapia del paciente quirrgico peditrico en tres partes: a) aporte de las necesidades basales; b) aporte de las prdidas previas a la ciruga; c) reposicin de las prdidas que acontecen durante el acto quirrgico. Se suele administrar 1 hora: Necesidades Basales + Prdidas durante el acto quirrgico + 50% de los dficits hdricos previos. 2 hora: Necesidades Basales + Prdidas durante el acto quirrgico + 25% de los dficits hdricos previos. 3 hora: Necesidades Basales + Prdidas durante el acto quirrgico + 25% de los dficits hdricos previos

a) APORTE DE LAS NECESIDADES BASALES Las necesidades basales incluyen el agua, electrolitos y glucosa que cubran las prdidas insensibles a travs de la respiracin, sudoracin, heces y orina. Se han empleado varias frmulas de reposicin hdrica en funcin de: Agua rea de Superficie Corporal. Calculamos la superficie corporal como la raz cuadrada de [altura (cm) x peso (kg) / 3.600 (m2)]. Por encima de 10 kg, las necesidades de agua son 1.500 ml/m2/24 h. Peso Corporal. La fluidoterapia infantil de mantenimiento se ha basado durante muchos aos en los estudios de Holliday and Segar de 1957, que combinaron las prdidas de agua con el metabolismo consumido, considerando que por cada 100 Kcal consumidas se necesitaban 100 ml de agua, ya las prdidas insensibles de un nio de 10 kg eran 50 ml/kg/da, menos 16 ml/kg/da del agua endgena, junto con 66 ml/kg/da necesaras para una adecuada excrecin urinaria de los solutos. As las necesidades basales (NB) podemos resumirlas en funcin del peso: Peso en kg < 10kg 11-20 kg kg > 20 kg kg Un nio de 26 kg : a) Tendr unas necesidades basales diarias de : 1.500 + (20 x 6) = 1.620 ml/da b) Tendr unas necesidades basales horarias de: 60 + (1 x 6) = 66 ml/hora, lo cual se corresponde con la divisin de 1.620 ml/24 horas = 67.5 ml/hora Es difcil ajustar las necesidades basales exactas, ya que hay muchas circunstancias que las modifican como por ejemplo el fallo cardaco (NB x 0.7), la insuficiencia renal (NB x 0.3), la prematuridad (neonatos de entre 800 2000 g, tienen unas necesidades durante el primer mes equivalente a NB x 1.2), la hipertermia o hipotermia (aumenta o disminuye el agua en un 12% por cada grado centgrado que vara la temperatura), la hiperventilacin o sudoracin excesiva, las quemaduras (NB + 4% NB por cada 1% de superficie Mililitros/kg 100 ml/kg/da 4 ml/kg/hora 1.000 ml/da + 50 ml/kg/da por cada kg por encima de 10 40 ml/hora + 2 ml por cada kg por encima de 10 kg/hora 1.500 ml/da + 20 ml/kg/da por cada kg por encima de 20 60 ml/hora + 1 ml por cada kg por encima de 20 kg/hora

quemada el 1 da y NB + 2% NB por cada 1% de superficie quemada posteriormente). Hoy en da incluso Holliday y Segar estn de acuerdo en reducir a la mitad o en dos tercios la cantidad de fluidos para el mantenimiento de las necesidades basales, a la luz de los recientes trabajos que explican la produccin de hormona antidiurtica y la produccin de agua endgena, y la tendencia a la hiponatremia, as como la disminucin de las necesidades por efecto de los anestsicos utilizados y los circuitos de ventilacin humidificados. Electrolitos - Glucosa Las necesidades basales de sodio estn entre 2 4 mEq/kg/da, de cloro estn entre 2 3 mEq/kg/da (1 g de ClNa aporta 18 mEq de Na y 18 mEq de Cl) y de potasio entre 1 3 mEq/kg/da (no sobrepasar la velocidad de perfusin de 1 mEq/kg/hora), el calcio entre 2 mE/kg/da durante el primer ao y 1 mE/kg/da hasta los 10 aos, no sobrepasar los 20 mEq/da. La reposicin con suero isotnico o hipotnico est en discusin. La hiponatremia conlleva un riesgo de encefalopata. El 50% de nios con sodio < 125 mmol/l desarrollan encefalopata hiponatrmica (EH) con importante edema intracelular. El nio es ms sensible al desarrollo de EH por el tamao tan grande cerebral en relacin a la cavidad craneal y la limitacin para extraer sodio del cerebro. Varias son las causas de produccin de esta hiponatremia. En primer lugar la dilucional al administrar soluciones exentas de sodio o hipotnicas. En segundo lugar hay una respuesta exagerada de la hormona antidiurtica (HAD), produciendo una secrecin inadecuada de dicha hormona (SIHAD) en ausencia de hipovolemia, hiperosmolaridad, o dao en la sensibilidad de tbulos renales. Esta alteracin no aparece solamente en la ciruga de la escoliosis, cardaca o neurociruga, sino en intervenciones menores como consecuencia del ayuno, la falta de reposicin hdrica, hipovolemia, los vmitos, el estrs. En tercer lugar recientemente Steele ha definido una nueva modalidad de prdidas de sodio, lo ha denominado el proceso de desalinizacin y consiste en una produccin exagerada de HAD y eliminacin de orina hipertnica a pesar de una infusin de solucin isotnica. La causa parece radicar en la alteracin de la aldosterona, el pptido natriurtico o un auemnto de la filtracin glomerular como consecuencia de la expansin del espacio intravascular. Las necesidades de glucosa calculadas en g/kg/da son en el recin nacido : 18; en el primer ao: 8 inicial - 14 de mantenimiento; hasta los 7 aos: 8 inicial - 12 de mantenimiento; hasta los 12 aos: 8 inicial - 10 de mantenimiento, con un mximo de 250 g/da. Antiguamente era prctica habitual administrar durante la ciruga glucosa en grandes cantidades a los neonatos y en menor medida a los lactantes. La hiperglucemia provoca aumentos de la carga osmtica, la diuresis con la consiguiente hipovolemia, el aumento de produccin de CO2 y la agravacin de lesiones cerebrales isqumicas. Sin embargo el cerebro neonatal responde mejor a la carga de glucosa que el adulto (metaboliza cuerpos cetnicos y lactato en ATP, incrementa las proteinas que transportan glucosa) observando menos efectos deletreos ante la hiperglucemia. La hipoglucemia es mucho peor pues provoca una respuesta de stress, un incremento del flujo con posible dao de la

autorregulacin cerebral, afectacin del pH y la hemostasia, provocando dao neuronal. Hoy da se observan menos episodios ya que han disminuido las horas de ayuno, pero antes era frecuente cuando el ayuno era superior a 8 horas. Actualmente administramos dextrosa a concentraciones ms bajas (2.5%) en circunstancias especiales (prematuros, quemados...). De acuerdo con lo expuesto, aunque no hay un consenso universal, el fluido ms adecuado podra ser una solucin isotnica con glucosado al 2.5%. Teniendo en cuenta las restricciones necesarias en el caso de sobrecarga hdrica y de sodio como es el caso de la cirrosis, la insuficiencia renal y la insuficiencia cardiaca congestiva). b) APORTE DE LAS PRDIDAS PREVIAS A LA CIRUGA Los nios son muy sensibles a la deshidratacin y en general aunque las pautas de ayuno se han acortado considerablemente, nios con patologa importante pueden precisar de un tratamiento agresivo. Es el caso del nio en shock, oligrico al que es preciso remontar su hemodinmica con la administracin de 20 ml/kg de ringer lactato, suero fisiolgico, seroalbmina al 5%, o hidroxietilalmidn 130/0,4 al 6% durante la 1 horas, y luego seguir a 10 ml/kg una vez calculados los dficits reales. A continuacin analizaremos brevemente algunos de los dficits que podemos encontrar La deshidratacin desde un punto de vista clnico se puede clasificar en funcin del peso y la respuesta clnica al relleno capilar, la frecuencia cardaca, la tensin arterial, aunque hay otros signos importantes: LEVE con prdida del 5% del peso, fontanela aplanada, ligera sed y mucosas normales, MODERADA con prdida del 10% del peso, irritable , sed moderada y mucosas secas; GRAVE con prdida del 15% del peso, fontanela hundida, intensa sed, gran irritabilidad y mucosas resecas. La DESHIDRATACIN atendiendo a la osmolaridad y al contenido en sodio pueden ser ISOTNICAS (Na: 130-150 mEq/L), normalmente por diarrea o vmitos y constituyen el 80% de las deshidrataciones; HIPERTNICAS (Na: > 150 mEq/L), normalmente se ven en la diabetes inspida, diuresis osmtica, por diarrea o vmitos y constituyen el 15% de las deshidrataciones; HIPOTNICAS (Na: < 130 mEq/L), normalmente por administracin de lquidos sin iones y constituyen el 5% de las deshidrataciones. El tratamiento de la deshidratacin isotnica se realiza con soluciones isotnicas. El tratamiento de la deshidratacin hipertnica se debe realizar lentamente (48 h) por el riesgo de edema cerebral al entrar demasiado lquido en el espacio intracelular. No hay que disminuir ms de 10 mEq/L de Na al da , ni corregir ms de 1 2 mOsm/L/h. La osmolaridad srica = 2 x (Na) + BUN/2,8 + glucosa/18 El tratamiento de la deshidratacin hipotnica grave se basa en un clculo cuidadoso del dficit. Si se acompaa de sobrecarga hdrica es preciso aadir furosemida. Si es sintomtica con cifras inferiores a 125 mEq/L, con convulsiones o coma, se puede corregir administrando suero salino El tratamiento de la deshidratacin hipotnica moderada se basa en un clculo

cuidadoso del dficit, considerando el sodio perdido por la deshidratacin., administrando la mitad en 12 horas y el resto en las 36 horas siguientes. Vamos a considerar las alteraciones de otros electrolitos. Hipopotasemia (K > 3,0 mEq/L) por prdidas por sonda, vmitos, diarrea, cetoacidosis diabtica (CAD), alcalosis (por desplazamiento intracelular), hiperaldosteronismo. El diagnstico puede ser clnico observando el aplanamiento de la onda T y la prolongacin del QT. El tratamiento debe ser cuidadoso no superando la administracin de 1 mEq/L. Hiperpotasemia ( K > 5,5 mEq/L) por insuficiencia renal (IR), destruccin tisular, hemlisis, acidosis, rechazo agudo del trasplante. EL diagnstico ECG muestra onda T picuda, ensanchamiento del QRS, depresin segmento ST, bloqueo AV. Tratamiento: hiperventilacin, furosemida 1-2 mg/kg, gluconato clcico 10% 0,4 ml/kg/dosis (mx 10 ml), CO3HNa 2-3 mEq/kg/dosis, glucosa 20-30% 0,5 g/kg + 0,4 U/kg insulina, salbutamol 4 mcg/kg en 20 minutos (mx 250 mcg), resinas en enema 0,5 g/kg/6 h en 2 ml/kg de 33%. Hipercloremia (Cl >109 mEq/L) se resuelve corrigiendo la causa (diarrea). Hipocloremia (Cl < 95 mEq/L) se resuelve administrando suero salino isotnico y potasio pues se debe en gran medida a la alcalosis metablica e hipopotasemia de la estenosis pilrica. Acidosis metablica (pH < 7,20) hiperclormica (anin GAP normal) con prdida importante de bicarbonato por prdidas gastrointestinales, o no hiperclormica (anin GAP aumentado) por acmulos de cidos como en la IR, CAD, acidosis lctica. Tratamiento. Se calculan los mEq de bicarbonato que hay que administrar = (Bicarbonato deseado Bicarbonato real) x Peso en kg x 0,3 . Se suele corregir entre un tercio y a mitad y se reevala. Alcalosis metablica (ph >7,6) sobre todo se produce por prdidas de hidrogeniones en la estenosis hipertrfica del ploro o acmulo exgeno de lcalis. C) REPOSICIN DE LAS PRDIDAS QUE ACONTECEN DURANTE EL ACTO QUIRRGICO Las prdidas durante el acto quirrgico variarn en funcin del tipo de ciruga, pero aproximadamente se calculan: Ciruga mnimamente invasiva: 1-2 ml/kg/hora (herniorrafia) Ciruga craneal: 1-2 ml/kg/hora Ciruga torcica: 4-7 ml/kg/hora Ciruga abdominal: 2-5 ml/kg/hora (laparotoma simple) 5-15 ml/kg/hora (c. reconstructiva mayor) MONITORIZACIN La monitorizacin del nio durante el acto anestsico conlleva unas caractersticas especiales, derivadas de la anatoma y fisiologa del paciente peditrico. El tamao de los monitores debe ser ms pequeo, tiene que ser lo menos invasivo posible y reconocer con fidelidad los valores de referencia de los nios. No siempre la monitorizacin consigue ser fiel reflejo del estado del nio, como ocurre con la interpretacin de la pulsioximetra (verdadero estndar de la monitorizacin) en situaciones especiales de baja perfusin, lo que conlleva el desarrollo de nuevos instrumentos de medida de la oxigenacin

tisular, NIR (near infrared spectroscopy) todava en desarrollo. En este apartado no mencionaremos la monitorizacin ventilatoria y empezaremos con la neurolgica. a) MONITORIZACIN NEUROLGICA La monitorizacin neurolgica se basa en los mismos principios que en los pacientes adultos, teniendo en cuenta el diferente desarrollo evolutivo. Se han utilizado la electroencefalografa convencional, el estudio de los potenciales evocados y la electromiografa. BIS El BIS es un parmetro obtenido del anlisis del EEG obteniendo un valor numrico de 0 a 100 que refleja la hipnosis y la respuesta a estmulos. Recientemente ha sido aprobado por la FDA para pacientes peditricos, considerando un valor inferior a 50 como adecuado para una buena profundidad anestsica. Con l se obtiene informacin til para reducir el consumo de agente anestsico, su toxicidad, efectos secundarios y conseguir un despertar precoz. Sin embargo debido a la maduracin del sistema nervioso es imposible aplicar exactamente los mismos parmetros clnicos aplicados a los adultos. En nios se aplica uno de tres electrodos con menor capacidad de discriminacin y filtro. Desde su introduccin se han realizado numerosos estudios en los que se vio una buena correlacin en nios, entre BIS y concentracin end-tidal de sevoflurano, semejante a la de los adultos. Del mismo modo se analiz la correlacin de los valores del BIS con el componente hipntico de la anestesia en nios y adultos, y recientemente Lamas y su grupo demostraron una buena correlacin entre el BIS, los Potenciales Evocados Auditivos y la escala Ramsay en nios menores de dos aos sanos, sin sedacin. b) MONITORIZACIN DE LA TEMPERATURA La monitorizacin de la temperatura es imprescindible en intervenciones que duren ms de media hora. Tanto la hipertermia, como la hipertermia son peligrosas, recordemos que un neonato hipotrmico, es un neonato grave. El termmetro se colocar en el lugar de donde queramos obtener la informacin. A nivel nasofarngeo nos informar de la temperatura cerebral, hay que recordar la influencia de los gases inspirados sobre esta medicin. A nivel esofgico de la temperatura de las vsceras torcicas. Por ltimo el rectal es el menos fiable por la posible implantacin fecaloidea. En cirugas complejas se recomienda dos registros para poder medir el gradiente trmico. c) MONITORIZACIN RELAJACIN MUSCULAR La monitorizacin que empleamos debe tener en cuenta que los nervios motores peditricos estn menos mielinizados que los de los adultos y la respuesta motora precisa, a veces, de frecuencia de estimulacin ms altas. Debemos utilizar electrodos peditricos. En los nios ms pequeos, es ms difcil de apreciar la respuesta motora en el dedo pulgar, por ello es ms conveniente colocar los electrodos a nivel facial buscando la respuesta de la musculatura supraciliar, o en el territorio del nervio peroneo comn (respuesta motora, flexin dorsal), o en el tibial posterior (respuesta motora; flexin plantar).

a) MONITORIZACIN HEMODINMICA Sin olvidar la exploracin clnica (llenado capilar, pulso, auscultacin), el objetivo de la monitorizacin hemodinmica es obtener informacin del adecuado gasto cardaco que como sabemos depende de la frecuencia cardaca y del volumen sistlico. El nio pequeo, neonato y lactante tiene una falta de distensibilidad ventricular que conlleva un volumen sistlico invariable y un gasto cardaco dependiente de la frecuencia cardaca. Esto explica la elevada frecuencia cardaca que observamos en condiciones basales y la respuesta bradicrdica ante estmulos nocivos como la hipoxia. Es necesario conocer los valores normales y elegir como derivacin de eleccin la II, para captar mejor la taquicardia y bradicardia. Los electrodos deben ser de menor tamao y colocarse en la raz de los miembros. Por otra parte el ventrculo derecho tiene un dimetro parecido al del izquierdo en esas edades y muestra un eje desviado a la derecha (120 en el neonato y 90 a 100 en el lactante). La presin arterial no invasiva depende de la eleccin del manguito adecuado. La anchura debe ser al menos 2/3 de la altura del hueso largo, siempre es mejor emplear el de mayor tamao. En pacientes con ductus permeable o coartacin de aorta deberemos tomar la presin en el brazo derecho. Veamos a continuacin los valores reales de la frecuencia en latidos por minuto, y las Presiones en mmHg EDAD FC PAS 50-70 70-80 80-90 9-95 95-100 PAD 20-30 30-50 40-60 50-65 55-65 PAM 30-40 40-45 45-50 50-60 55-70

Neonato 6 meses 110-150 6-12 meses 120-150 1-3 aos 100-120 3-6 aos 90-100 6-12 aos 75-90

La monitorizacin invasiva de la presin arterial la realizaremos siempre que sea posible canalizando la arteria radial, y en nios ms pequeos, la femoral (neonatos), o umbilical (recin nacidos). El tamao de la cnula vara de 22 G para los ms pequeos hasta el 20 G para los mayores. La monitorizacin del gasto cardaco por un catter de Swan-Ganz presenta dificultades por el acceso y las complicaciones surgidas por el uso de catteres de arteria pulmonar (embolismo, roturas, o fracaso ventricular derecho), el tamao del catter vara dependiendo de la utilizacin, siendo en neonatos el ms utilizado el de 4 French para va central y 5 F para catter de arteria pulmonar. En nios a partir de 8 aos, utilizaremos el 7 F. Cada da cobran ms importancia las mediciones continuas basadas en la termodilucin y el anlisis de la onda de la presin arterial (PiCCO), que con una va central y un catter arterial especial en femoral, nos informa de la fraccin de acortamiento ventricular de forma constante, de las resistencias, del volumen latido y del volumen total intratorcico de sangre y del agua pulmonar extravascular. Por ltimo una forma de medir la redistribucin del flujo, ante situaciones de bajo gasto es valorar la hipoperfusin esplcnica y su redistribucin hacia rganos vitales como el corazn, o el cerebro. El desarrollo de los aparatos que miden la oxigenacin tisular (NIR) pueden ayudar a identificar situaciones de

bajo gasto cardaco. Existe un creciente nmeros de estudios que correlacionan estos datos en diferentes zonas del cuerpo (abdomen principalmente) y otros ndices de baja perfusin. Esta hipoperfusin precoz podemos captarla tambin gracias a un tonmetro gstrico ( 8 F, 150 cm de log, 2,85 mm de dimetro), que mediante la introduccin de gas, permite obtener indicadores de acidosis tisular como es la produccin de anhdrido carbnico. BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4.5.6. 7.Holliday M, Segar W. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823-832 Holliday M, Segar W. Reducing errors in fluid therapy management. Pediatrics 2003;111:424-425. Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Evere hyponatremic encephalopathy alter pediatric surgery: report of seven cases and recomendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-473. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, et al. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann intern Med 1997;126:20-25 Prez Gallardo A. Lquidos, electrolitos y terapia transfusional. En: Manual de Anestesiologa Peditrica para mdicos residentes (1 ed). Madrid. 2001:27-41 Paut O, Lacroix F. recent developments in the perioperative fluid management for the paediatric patient. Curr Opin Anaesthesiol 2006;268-277 Reinoso F, Garca J, Martnez E. Implicaiones especficas de la edad peditrica para la monitorizacin anestsica. En : Monitorizacin en anestesia, cuidados crticos y medicina de urgencias (1 ed). Madrid. 2.004:662-676 Deglute CS, Macabeo C, Dubreuil C, Duclaux R, Banssillon V. EEG bispectral index and hypnotic component of Anaesthesia induced by Sevoflurane: comparison between children and adults. Br J Anaesth 2001;86:209-212 Davidson AJ. Measuring anesthesia in children using the EEG. Paediatr Anesth 2006;16:374-387 Murat I, Constant I. Biespectral index in pediatrics:fashion or a new tool?. Paediatr Anaesth 2005;15:177-180 Aguilar C, Belda J, Perel A. PiCCO plus: monitorizacin cardiopulmonary mnimamente invasiva.Rev Esp Anestesiol Reanim, 2008;55:90-101 Lamas A, Lpez-Herce J, Sancho L, et al. Bispectral Index and Middle Latency Auditory Evoked Potentials in Children younger than two-yearsold. Anesth Analg 2008;106:426-432. Mittnacht AJC. Near Infrared spectroscopy in children at high risk of low perfusion. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(3):342-347. Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children?. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(3):363-367

8.-

9. 10.11.12.13.14.-