1

Curs 15

B. Tehnici FNP speciale, cu caracter general, a) Inversarea lent (IL) i,inversarea lent cu opunere (ILO). Inversarea lent reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonitilor dintr-o schem de micare, fr pauz ntre repetari. Treptat se introduce, i se crete rezistena aplicat micrilor, dar avnd grij ca micarea s se poat executa pe toat amplitudinea i n acelai timp s fie suficient de intens ca s recruteze un .maxim de motoneuroni.; Dac n jurul unei articulaii exist un dezechilibru muscular, rezistena se ya aplica ,1a Inceput pentru muchii mai puternici, cci n acest fel se determin un efect facilitator pe antagonistii slabi. Inversarea lent cu opunere este o variant a tehnicii IL, in care se introduce gradat contracia izometrica la sfirsitul amplitudinii micrii. Raiunea tehnicii IL se bazeaz pe legea induciei succesive" a lui Sherrington o micare este facilitata de contracia imediat precedent a antagonistului ei In concluzie, putem constata c IL (cu contracie izotonc) inhib contracia agonistului spre sfritul micrii, dar pregtete antagonistul, n tiimp ce ILO (cu contracie izometric) mrete fora de contracie agonista. Repetarea IL i a ILO va duce n final.la facilitarea musculaturii n ambele direcii de micare. b) Contraciile repetate (CR) se execut numai pe musculatura unei direcii de micare, care este slab. Se poate ns ca, nainte de a ncepe CR, s acionm prin contracii izotonice, pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonista, slab, prin inducie succesiv. Tehnica CR se aplic n trei situaii diferite : -Cnd muchii schemei de micare snt de fora 0 sau 1 i nu se poate sconta pe iniierea voluntar a micrii. La nivelul zonei de lungime maxim a muchiului se fac pasiv, .repetat, ntinderi rapide pentru a declana reflexul miotatic extern. Aceste ntinderi snt nsoite de comenzi verbale ferme de micare a segmentului. Amplitudinea ntinderilor trebuie s fie destul de mare.Dac muchii au nceput s rspund, se aplic o rezisten, conservnd ns contracia izotonic. La sfritul amplitudinii se aplic izometria, pentru excitarea circuitului gama i a fusului muscular.

- Cnd muchii snt de fora 2 sau 3, slbiciunea lor fiind pe toat schema de micare. n timpul micrii izotonice se aplic ntinderi rapide n diverse puncte ale arcului de micare. Aceste n tinderi ntresc rspunsul muscular. - Cnd muchii snt activi pe toat schema de micare, dar fr s aib o fort egal peste tot. Tehnica CR se aplic in punctele cu for sczut, i anume : n acel loc se_realizeaza ntii o contracie izometric, urmata imediat de o suit de, ntinderi manuale precum i de o micare izotonica cu rezistent pn lacaptul amplitudinii de micare. Substratul neurofiziologic al tehnicii CR se bazeaza pe efectul stretch-reflexului extern, dar rezistena care se aplic, chiar foarte slab, este absolut necesar pentru facilitarea sistemului gama, care menine ntinse fusurile musculare. Izoimetria la sfritul scurtrii muchiului aduce un plus de activare a motoneuronilor statici gama, iar comenzile verbale ferme mresc rspunsul prin intermediul sistemului reticular activator. Cu ct este meninut mai mult contracia izometric, cu atit activitatea gama va fi mai crescut, iar fusul muscular va fi mai influenat. Aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa suplimentari. Recomandarea s ncepem tehnica CR cu aplicarea rezistenei pe micarea fcut de antagoniti se datorete efectului de inducie succesiv, prin care se reduce oboseala muchilor slabi agoniti, crescnd capacitatea de contracie a acestora. c) Secvenialitatea penru ntrire (SI) face parte din tehnicile fundamentale FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizat cnd doar un component dintre schema de micare este slab. Astfel, n schema de micare a membrului superior muchii slbii pot fi la pumn, la cot sau la umr. Se accentueaz contracia (prin izometrie) a componentei celei mai puternice, producndu-se astfel un efect de superimpuls n muchii slabi. Se execut schema de micare cu contracie izotonic, pun la punctul unde exist componentele musculare puternice. Aici se execut izometria pentru cteva secunde. Desigur c acest punct optim pentru crearea superimpulsului variaz n cadrul schemei de micare. Exist ns o regul general : pentru flexori, punctul optim este n zona mijlocie a arcului de micare, iar pentru extensori, n zona scurtat. In practic, kinetoterapeutul va executa oprirea micrii pentru izometrie n locul unde i vine mai uor s execute blocarea. In timpul executrii izometriei pe musculatura puternic, musculatura slab continu micarea izotonic, performnd din cnd n cnd scurte ntinderi rapide. Contracia izometric se ine att timp ct se performeaz

o contracie izotonic repetat a muchilor slabi. Concomitent, comanda verbal ferm de mpinge !" sau trage !" este obligatorie pentru izometrie. SI se poate aplica i pe schemele de micare simetrice bilaterale, crend superimpulsul pe membrul puternic pentru a1 influena pe cellalt care, n acest moment, execut contracia repetat izotonic. Izometria se face pe punctul optimal. Tehnica SI se bazeaz, teoretic, pe principiul facilitrii musculaturii slabe de ctre superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o (cretere a recrutrii motoneuronilor alfa i gama. Concomitent, ntinderile externe repetate determin o cretere a impulsurilor pe aferentele primare ale fusurilor musculare, ceea ce conduce la o contracie mrit. d) Inversarea agonstica (IA) este o tehnic care utilizeaz att contracia concentric, ct i pe cea excentric pe o anumit schem de micare, flexie sau extensie, spre exemplu. Se execut una din aceste micri (izotonice) pe toat amplitudinea, contra unei rezistene tolerarte. La amplitudinea (maxim se face o micare de revenire pe o distan mic, tot cu rezisten, apoi din nou micarea iniial, pn la capt, i se repet. Deci, vom avea o secven ritmic de contracie excentric, apoi concentric, apoi excentric etc. a aceluiai grup de muchi. Exemplu : s ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridic coapsa, kinetoterapeutul execut rezistena, mpingind uor n jos (contracie concentric); apoi, cnd coapsa este flectat, se solicit pacientului s o in n aceast poziie, n timp ce kinetoterapeutul o mpinge n jos (contracie excentric). Se repet. 1. T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a m o b i l i t i i . Imposibilitatea promovrii mobilitii (de cauz muscular) este determinat ori de hipertonia, ori de hipotonia muchiului. a) Iniierea ritmic (IR) se aplic n hipertona care limiteaz micarea sau cnd micarea nu poate fi iniiat. Scopul este obinerea relaxrii, pentru ca n acest fel micarea s se fac pasiv, apoi treptatpasivo-aetiiv i activ. Comenzile verbale snt foarte importante : relaxea-z-te i las-m pe mine s-i mic braul !", apoi rnic-1 odat cu miune. Micrile executate trebuie s fie lente i ritmice in timp ce comenzile verbale vor fi ferme i insistente. Se va evita orice aciunecare ar putea declana la orice muchi stretch-reflex-ul ! In momentul cnd micarea activ devine posibil, se ncepe aplicarea unei uoare rezistene, pentru ca progresiv s se treac spre tehnica de inversare lent (IL). Poziionarea pacientului este de mare importan.

In tehnica IR, un rol inhibitor al tonusului muscular l are cortexul, care este influenat de comenzile verbale. b) Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile cu hipotonii musculare care nu permit micarea pe o direcie. Pe direcia musculaturii slabe, n zona medie spre scurtat, se execut o contracie izometric (mna kinetoterapeutului face contra-rezisten). Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc, iar kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii slabe, aplicnd cteva ntinderi rapide pe aceast musculatur. La comanda verbal, pacientul revine activ l poziia cea mai scurtat, asistentul ajutnd, urmrind sau chiar aplicnd o uoar rezisten acestei micri, n funcie de capacitatea funcional a musculaturii respective. Explicaia neurofiziologic se bazeaz pe fenomenul de coactivare (facilitare simultan a motoneuronilor alfa i gama) cnd contracia izometric se execut n zona scurtat. Motoneuronul static gama este activat n mod deosebit de contracia, izometric, ceea ce reduce slbirea, fibrelor fuzale care S'-ar produce dac scurtarea este pasiv. c ) Relaxarea-opunere ( R Q ) este o tehnic pur izometric, utilizat cnd amplitudinea uni micri este limitat de contractura muscular (de exemplu ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicat cnd durerea este cauza limitrii micrii sau, eventual, se asociaz contracturii/retracturii musculare. In punctul de limitare a micrii se execut o contracie izometric (prin blocarea de ctre kinetoterapeut), care treptat se maximalizeaz; apoi, la comand, se face o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, pacientul n mod activ va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie, izotonic a antagonistului muchiului de ntins). Se va ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o nou contracie izometric, contrat de asistent etc, pn cnd nu se mai,;obine, nimic in edina respectiv. Dac fora muscular e prea slab pentru a permite micarea n direcia blocat, dup efectuarea izometriei, asistentul va executa micarea pasiv. Tehnica RO are dou variante :: RO antagonist, n care se face izometria muchiului retracturat. De exemplu, extensia cotului este limitat : se flectez cotul (deci poziia antagonic micrii limitate), se comand pacientului ine !", pentru a se executa izometria, asistentul ncercnd s-i extind cotul; urmeaz relaxarea lent i micarea activ de extensie a cotului ;

RO agonist, n care se face izometria agonistului (muchiul care face extensia tricepsul) : la punctul de extensie maxim posibil se face izometria, comandnd mpinge !", asistentul opunndu-se ; urmeaz' relaxarea, apoi micarea activ de extensie n continuare. Tehnica RO poate fi completat cu ILO, care este mai complex. Explicaia neurofiziologic a tehnicii RO se bazeaz pe urmtoarele fapte de observaie cu ct durata de aplicare a contraciei antagonistului micrii blocate este mai mare i repetrile acesteia ntr-o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor motorii la placa neuro-motorie i tensiunea muchiului scade ; excitarea circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene, ca i descrcrile celulelor Renshow, scznd activitatea motoneuronilor alfa ; dac tehnica RO se aplic unor muchii posturali extensori, nu vom determina efecte inhibitorii ; rolul centrilor superiori este important cnd se solicit relaxarea ; aplicarea RO agonist, determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist. d)Relaxarea-contracie biliti reduse pe una din (RC) tehnic articulaiei utilizat n cazul o unei montre prile

este

asociere

contracia izometric i cea izotonic. La punctul de limitare a micrii se cere pacientului nu s se opun manevrei kinetoterapeutului, ci s mping i roteze sau s trag i s roteze cit poate de, mult. Izometria se realizeaz pe direcia de mpingere sau traciune, iar izotonia pe micarea de rotare. Aceast tehnic nu poate fi aplicat n caz de durere, cci creterea tensiunii musculare este rapid. Tehnica RC se aplic numai antagonistului care limiteaz micarea. e)Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat tot pentru creterea mobilitii, mai ales n cazul reducerii acesteia datorit durerilor sau redorii post-imobilizare gipsat. Tehnica are la baz tot izometria. Se execut simultan (apoi alternativ) contracii izometrice i pe agoniti i pe antagoniti. Intre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Fora de contracie izometric descrete progresiv n cadrul secvenei. Dup atingerea maximului de contracie, se comand relaxarea lent.

SR este o tehnic foarte eficient pentru creterea mobilitii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului s realizeze co-contracia i din partea pacientului o nelegere perfect. Substratul tehnicii este acelai ca la RC i RO. f) Rotaia ritmic (RR), larg utilizat n diverse situaii de deficite funcionale motorii, este indicat n special n cazurile de hipertonie cu dificulti de micare activ. Tehnica are la baz micarea pasiv, i nu contracia izometric, ca precedentele. Dac apar dureri la rotaie, se renun. Kinetoterapeutul ridic segmentul dorit de pe planul patului i execut lent rotaii ritmice stnga-dreapta n axul segmentului timp de cea 10 secunde. Comanda este : relaxeaz-te i lasm pe mine s-i misc... !" Dup obinerea relaxrii se execut micarea care era limitat. Aceast micare o face tot asistentul, pasiv, sau, dac este posibil, pa- cientul n mod activ. Se reia apoi rotaia cu o nou ncercare de mobilizare, pn la limita noului nivel ctigat. Efectele favorabile s-ar explica prin : intrarea n aciune a reflexului Golgi, care inhib motoneuronul alfa faptul c rotaia determin relaxarea hipertoniei musculare, mecanoreceptorii locali articulari i periarticulari (capsul, gamente), excitai de rotaie, ar declana inhibiia excitabilitii motoneuronilor alfa. In rectigarea amplitudinii micrilor, un rol important l are laxarea muscular iniial, dup care urmeaz s se execute micarea n noua zon de micare ctigat. Ultimele 4 tehnici, RO, RC, SR, snt deosebit de utile din acest punct de vedere. 2. T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a s t a b i l i t i i Cum am artat, stabilitate nseamn un tonus postural bun, ca cocontracie eficient. Cocontracia, contraciile simultane ale muchilor din jurul unei articulaii, nu poate fi antrenat dect dup ce musculatura extensoare postural are o bun sensibilitate la ntindere. Problema dificil este de a antrena tonusul muscular postural, ca i contracia in poziii de descrcare (de exemplu n decubit). a) Contracia izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice poziionnd corpul n decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii extensoare (trunchi uor ranversat posterior). Rezist este dat de mna asistentului Dac aceast tehnic este mai dificil, se ncepe inversarea inversarea lent cu opoziie (ILO). 1: (IL), urmat apoi de

Dup ce CIS se realizeaz cu uurin, iar fora musculaturii rale a crescut, se trece la pregtirea cocontraciei prin tehnica stabili" ritmice (SR). b)Izometria alternat (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la cocontracie indicndu-se o etap intermediar, care tehnica IzA, adic executarea de contracii izometrice i pe agoniti, pe antagoniti, alternativ, fr s se schimbe poziia corpului. Bazele neurofiziologice ale cocontraciei i ale tehnicilor utilizate pentru promovarea ei in, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa i gama i de creterea recrutrilor de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. In acelai timp, cocontracia este rezultatul influxului din aferentele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la nivel de poziie alungit. Pe de alt parte, trebuie inut seama de efectele facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot aprea de la muchii tonici spre muchii fazici, sau de considerat inhibiia neuronilor inhibitori (dezinhibiie) al muchilor fazici de la grupul tonic de celule Renshow, toate acestea putnd juca un rol n cocontracie. i receptorii articulari din jurul suprafeei articulare au, cu certitudine, un rol n stabilitatea posturilor cu ncrcare. 3. T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a m o b i l i t i i c o n t r o l a t e . Dup cum sa mai discutat, mobilitatea controlat exprim capacitatea de a mica segmentele n cadrul posturii ncrcate, prile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se n lungul axei longitudinale. Deci, n aceast etap nu exist micri libere pariale sau ale corpului, ca n locomoie, ci n cadrul corpului fixat n postur. Din cadrul acestei etape a controlului motor se urmresc urmtoarele obiective: tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile, obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare, antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Poziia cea mai bun de lucru este patrupedia", dar se mai utilizeaz i decubitul ventral cu sprijin pe coate, podul", poziiile n genunchi i n ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi aplicate i n acest caz. Exemple d e exerciii: din patrupedie" se fac deplasri spre spate-stnga, apoi fa-dreapta i invers, deplasnd deci greutatea corpului pe diagonale; apoi rsuciri spre stnga-dreapta, alunecri nainte-napoi, spre dreapta-stnga etc., toate cu rezistena kinetoterapeutului i contracii izometrice la captul excursiei. Acestea toate conduc la o cretere a stabilitii proximale a corpului.

4.T e h n i c i p e n t r u p r o m o v a r e a a b i l i t i i . In ceast etap se urmrete ctigarea abilitii in cadrul micrilor afara posturii, n locomoie i n cadrul manipulrilor din mediul nconjurtor. Rolul principal l vor avea extremitile, n timp ce trunchiul este n poziie ortostatic. Poziiile de lucru snt cele cu eliberarea extremitilor: ezind, n genunchi, ortostatism, dar i n decubit dorsal - poziii care permit unor micri s ias din cadrul lor. Tehnica cea mai utilizat este inversarea agonistic (IA), care promoveaz controlul excentric. Ca tehnici specifice, exist : a) Progresia cu rezisten (PR), care reprezint opoziia fcut kinetoterapeut locomoiei pacientului din ortostatism (contrnd cu miinile pe bazin ncercarea de avansare etc.) sau contrarea micrii umarului, a unui membru. Aceast opoziie creste recrutarea de motoneuroni alfa. b ) Secvenialitatea normal ( S N ) tehnic prin care se urmreste coordonarea componentelor unei scheme de micare care are for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect. In cadrul schemei de micare se lucreaz de la segmentul distal spre cel proximal. Numai dup ce segmentele distale pot executa o micare complet trece spre cele proximle. Tehnicile de contracii repetate (CR) i secvenialitatea pentru ntrire pot fi utilizate pentru segmentele cu dificulti de micare. Treptat, ntreaga schem de micare va ajunge la parametrii normali i tehnica secvenialitii normale este repetat pentru creterea coordonarii. Aceast repetiie explic creterea abilitii, pentru c repetiia este un important principiu de reeducare motorie; impulsurile se vor transmite' mai uor i vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate. Elementele" facilitatorii sau inhibitorii Elementele" reprezint o serie de manevre care declaneaz stimuli senzitivi menii s mreasc sau s reduc rspunsul motor. Rspunsul la aceti stimuli poate f i diferit n funcie de pacient. Uneori, stimulii snt ineficieni, alteori pot provoca un rspuns nedorit. Din acest motiv, alegerea manevrei se va face dup observarea rspurilui obinut la pacient.

Rspunsul este n funcie i de parametrii aplicrii stimulului frecven, durat, ritm , ca i de vrsta bolnavului i starea SNC. Elementele se clasific n funcie de receptorii pui n aciune, unde pornegc semnalele senzitive. 1. Elemente" proprioceptive, a ) ntinderea (stretch este o manevr care se poate executa in dou modaiti, n funcie, efectele dorite : -ntinderea rapid este manevra cunoscut pentru, reflexele mioatice sau osteotendinoase. Lovirea uoar n masa muchiului sau pe tendon determin o contracie brusc. In practica kinetic se utilizeaz mai ales ntinderea muchiului poziionat n zona alungit. Intinderea rapid faciliteaz sau amplific micarea. Dac kinetoterapeutul n timpul aplicrii acestei manevre simte c muchiul rspunde", va aplica o uoar rezisten micrii de rspuns, crescnd n acest fel mai mult contracia. -ntinderea prelungit are un efect inhibitor pentru agonisii. Fenomenul este explicat prin initrarea n joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi, ca i din fusul muscular prin aferentele secundare.

10

Posibil s ise adauge i stimularea mecanoreceptorilor articulari la micarea pasiv (care ntinde agonistul) si care determin influxuri inhibitorii spre agonist. b ) Rezistena aplicat unei micri crete recrutarea de motoneuroni alfa i gama. Rezistena se realizeaz prin gravitaie, greutatea corporal, manual, mecanic.

11

Mrimea rezistenei aplicate i durata acestei aplicaii snt n funcie de tipul muchiului i de calitatea tonusului existent. La muchii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistene mai mari duce la scderea tonusului. Asocierea a dou impulsuri, cum ar fi ntinderea i rezistena, la muchii hipotoni prbuete brusc tonusul (colaps muscular). Coborrea scrilor realizeaz de exemplu ambele tipuri de stimulri : ntinderea rapid" (a cvadricepsului, cnd am flectat genunchiul) i rezistena" (cnd am sprijinit toat greutatea corpului pe respectivul membru pelvian) ; cvadricepsul cedeaz, nu poate face nzvorrea" genunchiului i pacientul cade ; cedarea tonusului cvadricepsului se datorete predominanei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni prin excitarea aferentelor secundare ale fusului. Pentru a preveni aceast predominan inhibitorie muscular trebuie s refacem sensibilitatea fibrelor fuzale laxe in aa fel, nct influenele facilitatorii ale aferentelor primare s predomine fa de influenele inhibitorii ale aferentelor secundare. Metoda cea mai eficace n restabilirea (sensibilitii la ntindere a fusurilor musculaturii tonice const n aplicarea unei contracii izometrice de for redus n zona de scurtare muscular (CIS). Contracia izometric faciliteaz neuronul gama static, care va ntinde fibrele musculare intrafuzale. Cu ct contracia este meninut mai mult timp, cu att sensibilitatea la ntindere a fusului va fi mai mare. Cind muchiul tonic, dup ce i-a refcut sensibilitatea la ntindere, este solicitat printr-o rezisten crescut sau printr-o ntindere prelungita, va tputea raspunde cu excitarea ambelor aferente (primara si secundara), Nici un impuls inhibitor aparut in celulele motorii medulare (de la terminalle secundare sau receptorii periferici) nu va putea contra-balansa actiunea impulsurilor facilitatorii venite prin aferentele primare la motoneuroni. Rezistenta maxima se poate aplica ,pentru hipertrofietrea fibrelor extrafuzale la muschii slabi. Daca aplicam rezistenta la muschii cu forta buna, se produce o iradiere a impulsurilor spre muschii de aceeasi parte a articulatiei, iar apoi si de partea opusa. O rezistenta maxima aplicata deci pe un muschi putemic va crea un flux crescut pentrru grupul muscular slab al sinergistilor. Tehnica se utilizeaza pentru a hipertrofia si intarirea muschii hipotoni. Daca muschii sinergisti sint hipertoni, rezistenta aplicata pe agonist poate mairi schema de miscare a sinergistilor. Aplicarea rezistentei trebuie tatonata si, daca nu se obtine un rezultat pozitiv, trebuie sa se treaca la o rezistenta minima (vezi mai sus). Cu deosebire la muschii posturali extensori, slabi de

12

obicei, trebuie sa actionam cu prudenta, cu rezistente usoare. Muschii fazici par sa fie mai putin pretentiosi", datorita efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fuzali.