I NSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO

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LA TEORA DEL CAMBIO DEL CLIENTE: CONSULTANDO AL CLIENTE EN EL PROCESO INTEGRATIVO 1

Barry L. Duncan Nova Southeastern University School of Social and Systemic Studies Ft. Lauderdale, FL Scott D. Miller The Institute for the Study of Therapeutic Change Chicago, IL

Resumen
Este artculo es una revisin crtica de la literatura de integracin y afirma que, como en la psicoterapia en general, el cliente ha sido dejado fuera del proceso teraputico. Se presenta una alternativa que privilegia la voz del cliente como la fuente de la sabidura y la solucin. Se propone que la terapia efectuada dentro del contexto de la propia teora del cambio del cliente ofrece formas de integrar mltiples perspectivas de terapia. Se argumenta que no slo debe entregarse el protagonismo al cliente como la estrella del drama de la terapia, sino que tambin darle al heroico cliente el control direccional de la accin.

Sentimos que sera fructfero explicar las propias ideas el paciente respecto a la psicoterapia y lo que espera de sta. Hoch (1955)

Muchos terapeutas han hecho el triste descubrimiento que todo modelo dado que se proponga disminuir el sufrimiento humano es limitado. No hay una talla universal. La respuesta del campo han sido las escuelas rivales, una variedad de nombres y la alta costura en la boutique de tcnicas de la terapia. As, los terapeutas no han sufrido una disminucin de modelos entre los cuales escoger; por el contrario, ahora hay ms opciones que Bassin, Robbins y Howard Johnson combinados.
The Clients Theory of Change: Consulting the Client in the Integrative Process. (2001) (www.talkingcure.com) (Traduccin: Ps. Mario Pacheco)
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El lado visible, desde luego, es que bajo ciertas circunstancias un sabor dado puede dar realmente en el blanco. El seuelo de aumentar la eficiencia de la terapia a travs de la aplicacin selectiva de modelos distintos ha estimulado el inters en las estrategias integrativas. Los tericos eclcticos han buscado caractersticas relevantes ms all del diagnstico para guiar la seleccin del proceso (v.g., el revolucionario trabajo de Beutler y Clarkin, 1990). Se han hecho esfuerzos recientes para aadir el nfasis en mtodos que hagan juego con lo relacional (v.g., Blatt, 1992; Lazarus, 1993; Norcross y Beutler, 1997), buscando las relaciones de opcin (Norcross y Beutler, 1997, p. 44). Mientras que el movimiento eclctico no ha sufrido la mentalidad del dogma que se devora al dogma (Saltzman y Norcross, 1990) de las facciones rivales de la terapia, est comenzando a reordenarse el campo como un todo con su inmensa heterogeneidad. Norcross (1997) lo resume del siguiente modo: Tenemos el eclecticismo prescriptivo, una combinacin pragmtica de mtodos; tenemos a los integracionistas tericos, enfrentando teoras activamente; tenemos a los factorialistas comunes, buscando incansablemente los puntos en comn subyacentes; y tenemos a los complementaristas sistmicos, secuenciando astutamente los sistemas de terapia para maximizar los dominios de la eficiencia (p. 87) A pesar de los avances significativos, Norcross (1997) sugiere que la integracin de campos invita a la confusin y a la irrelevancia, a menos que sean definidas las inmensas diferencias, y sea establecido el yo y no yo (p. 87). En el espritu de responder a este problema, este artculo coloca un ojo crtico sobre la literatura de integracin y afirma que, como en la psicoterapia en general, el cliente ha sido dejado fuera del proceso teraputico. Se presenta una alternativa que privilegia la voz del cliente como la fuente de la sabidura, la solucin y modelo de seleccin.

Un cuento de dos dinosaurios

Mientras que lo intelectual apela a la integracin terica, la bsqueda de una meta-teora unificada es una reminiscencia del desarrollo instantneo de modelos en busca del Santo Grial. El campo ha estado ah, est hecho. Dado que el modelo y la tcnica solamente da cuenta del 15% de la variabilidad de los resultados (Assay y Lambert, 1999; Lambert, 1992; Miller, Duncan y Hubble, 1997), los esfuerzos de la integracin terica se concentran en el eslabn ms dbil de la cadena de los factores que dan cuenta del cambio. Los amoros con los modelos dejan ciegos a los terapeutas respecto al rol que juegan los clientes en el cambio (Duncan, Sparks y Miller, 2000). A medida que proliferan los modelos, lo mismo ocurre con sus lenguajes especializados, sus sistemas de categoras y arsenal de tcnicas. Todas esas articulaciones tienen lugar fuera de a consciencia de aquellos ms afectados. Cuando los l modelos, ya sean integrativos o no, atestando el pensamiento de los terapeutas, hay muy poco espacio para los modelos de los clientes sus ideas acerca de sus aprietos y lo que podran hacer con ellos. Las ideas de los clientes, son, en el mejor de los casos, escuchadas con amabilidad en pos

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de una relacin amistosa; o en el peor de los casos, apartadas de los problemas, en la bsqueda de los elementos que verdaderamente necesitan ser erradicados o transformados (Duncan, Miller y Srks, 2000). Un eclecticismo tcnica basado en tcnicas empricamente validadas (TEV) sufre los mismos problemas que las TEV que entregan los terapeutas no eclcticos. La eficacia sobre el placebo o los tratamientos acostumbrados no es diferente de la eficacia de otros enfoques (Duncan y Miller, 2000). Donde hay diferencias sobre otros modelos, a menudo hay una eleccin trivial y explicable por una nica alternativa (Wampld, 1997). Adems, la eficacia habla ms del privilegio por el enfoque que est siendo investigado (Hubble, Duncan y Miller, 1999), ms que cmo podra privilegiarse la investigacin. Finalmente, la eficacia en las pruebas clnicas en grupos asignados al azar no es igual a la efectividad en los ambientes clnicos; la validez interna no asegura la validez externa (Goldfried y Wolfe, 1998). Y ms importantemente, cualquier tcnica, TEV o la mayora de las variedades de la prctica diaria, aumenta su poder de cambio al hacer uso de los recursos del cliente, al aumentar la alianza y al tomar en cuenta la visin del cliente acerca de lo que es til (Duncan, Hubble y Miller, 1997). El problema que plaga los esfuerzos integrativos es el mismo que tienen todos los que reducen la psicoterapia al diagnstico mdico y a la prescripcin de tratamientos empricamente validados la figura clave, el cliente, ha sido dejado fuera. Es ms, si es que no todos los esfuerzos integrativos se enfocan exclusivamente en el marco de referencia del terapeuta, el terapeuta sobrecarga el marco para la integracin, la sntesis del terapeuta de la multiplicidad de modelos que existen, y la perspicacia del terapeuta acerca de las teraputicas diferenciales, la tcnica seleccionada o el estilo relacional. El cliente figura en la educacin como un objeto de evaluacin e intervencin. El terapeuta conoce a priori qu mtodo es mejor, o a travs de la entrevista experta y los test, evala las caractersticas del individuo para determinar el tratamiento o el estilo adecuado. El terapeuta es la estrella, el Herr Doctor, y el cliente es un extra, el paciente. Lo importante de el cliente es disminuido y sus puntos de vista son excluidos. Interrogar al cliente acerca de sus expectativas es una notable excepcin. Lazarus (1992) y Norcross y Bleut er (1997) indagan acerca de las expectativas del cliente. Ambos, sin embargo, agregan una prevencin, que sera ingenuo asumir que los clientes necesariamente saben lo que quieren o lo que es mejor para ellos. Con todo el debido respeto, es precisamente esta actitud la que hace permeable el campo de la psicoterapia. Y cul es esa actitud? La actitud que los clientes son monstruos patolgicos o morones esforzados. Godzilla se encuentra con el Deinonychus El campo de la salud mental, incluida la integracin, ha mantenido tenazmente la nocin del cliente como un monstruo patolgico de proporciones picas (v.g., limtrofe). Imagine que est asistiendo a un taller y el presentador anuncia que usted ver una cinta de video de un caso que

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ilustra una categora diagnstica nueva. Entonces, en lugar de lo prometido, usted reconoce un extracto de una pelcula clsica, Godzilla. Mientras se levantan los caones, los tanques se desplazan rpidamente, y los tcnicos miran con cara de preocupacin unos instrumentos misteriosos, un muy joven Raymond Burr observa la Baha de Tokio sirvindonos de testigo del horror. Un monstruo prehistrico, que los japoneses denominan Godzilla, ha emergido de la Baha de Tokio. Godzilla es enorme, tan alto como un edificio, y se est instalando la lnea de defensa principal de Tokio, una barrera de 300.000 voltios, una barrera contra Godzilla. Godzilla alcanza a las lneas de poder y los tcnicos encienden ansiosamente el interruptor, usando todo lo que la ciudad tiene para detener el a vance del monstruo. Godzilla se revuelve y grita tan fuerte que el sonido se parece a un concierto de heavy metal pero es intil. Lo nico que ser logra es enrabiar a Godzilla el cual lanza un poderoso rayo de luz blanca, llenando Tokio de fuego. La nueva categora diagnstica, Desorden de Personalidad Godzilla, posee las siguientes caractersticas: tan grande como un horroroso monstruo viviente (o al menos es as como se lo siente) emite sonoros chillidos (especialmente entre las sesiones) destruye todo lo que encuentra en su camino, y se irrita realmente cuando le disparan o lo electrocutan (ningn enfoque es seguro, ninguna intervencin tiene una eficacia demostrada) emite un rayo blanco desde su hocico (insatisfecho con el servicio, emite palabras pendencieras) Recuerde el incontable nmero de descripciones clnicas que usted ha escuchado y ledo que retratan a los clientes, adversarios peligrosos atrapan a los terapeutas entre sus garras. Una visin del cliente igualmente devaluadota, aunque ms sutil, es la que considera a los clientes como tontos infortunados, morones poco juiciosos que tropiezan con una situacin y otra. Otra historia de dinosaurios ilustra esto: En el verano de 1964, John Ostrom y Grant Meyer, paleontlogos de Yale, estaban caminando por el declive de un erosionado montculo en Montana Central. Encontraron los restos fsiles de una criatura que Ostrom posteriormente denomin Deinonychus (Garra Terrible). Este descubrimiento lanz por los suelos las bases del pensamiento paleontolgico y aliment las llamas de una revolucin mayor en la forma en que eran vistos los dinosaurios. Mientras que antes los dinosaurios eran vistos como pesados, de sangre fra, monstruos que arrastraban las patas, el Deinonychus, por su esqueleto, indicaba la existencia innegable de un animal gil, agresivo, con un gran cerebro, y quiz incluso un cazador de sangre caliente, en lugar de ser un animal lento y estpido [como se pensaba que eran los dinosaurios]. Como resultado de la oportunidad de haber encontrado al Deinonychus, la anterior ortodoxia que tena su lugar slido en la paleontologa fue condenada a la extincin como los animales que se presuma que explicaba (Wilford, 1986).

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La psicoterapia infortunadamente a entendido mal al cliente, al igual como lo hicieron los paleontlogos con los dinosaurios. Los clientes, como el Deinonychus, no son lentos, morones pasivos (o monstruos patolgicos), sino que son cazadores que tienen recursos, motivados por vidas ms satisfactorias. La literatura de integracin ha prestado poca atencin no solamente a las habilidades inherentes de los clientes, sino que tambin a sus preferencias de tratamiento y a sus propios esfuerzos de integracin. En un refrescante artculo que desafa las prcticas conv encionales, Gold (1994) presenta algunos estimulantes ejemplos la integracin de los propios clientes de diferentes terapias. El se esfuerza por dar nfasis a la sntesis idiosincrsica de las ideas de los clientes, aunque stas pueden hacer que los terapeutas se sientan incmodos al tener al cliente en el asiento del conductor. Gold concluye: Sin teoras que tomen en consideracin las integraciones iniciadas por los pacientes e incluyan un punto de vista en primera persona, podemos estar atrapados al tomar demasiado en serio los modelos dominantes en tercera persona, y estar, por consiguiente, ciegos a nosotros mismos o a lo que los pacientes tienen para ensearnos respecto a la integracin en psicoterapia (1994, p. 156) As como el hallazgo del Deinonychus cambi dramticamente la forma en qu eran vistos los dinosaurios, la inclusin de un punto de vista en primera persona en la integracin en psicoterapia desafa las prcticas medicalizadas que descuentan la competencia de los clientes y excluyen sus percepciones e ideas. Es tiempo de hacer un nuevo reparto en el drama de la psicoterapia, retirar a la estrella del terapeuta y ubicar al cliente heroico en el rol principal. El cliente heroico Las investigaciones han dejado claro que es el cliente el nico y ms potente contribuyente a los resultados en psicoterapia los recursos que el cliente trae a la sala de terapia y lo que influencia sus vidas fuera de ella (Assay y Lambert, 1999; Miller et al., 1997). Esos factores podran incluir la persistencia, la apertura, la fe, el optimismo, una abuela apoyadora, o la membresa en una comunidad religiosa: todos ellos son factores operativos en la vida del cliente antes que ste entre a terapia. Tambin se incluyen las interacciones fortuitas entre sus fortalezas internas y los acontecimientos, tales como un nuevo trabajo o una crisis negociada en forma exitosa. Lambert (1992) adscribe un 40% de mejora durante la terapia a esos factores. Resaltando las contribuciones del cliente al cambio, Tallman y Bohart (1999) arguyen que el infame veredicto del pjaro dodo (Luborsky, Singer y Luborsky, 1975) puede ser explicado por las habilidades de regeneracin del cliente. Afirman que las terapias trabajan igualmente bien, debido a que la propensin del cliente hacia el cambio trasciende cualquier diferencia entre los modelos. As como los clientes tradicionalmente se les ha asignado mal el papel como villanos o los idiotas del pueblo, las perspectivas del cliente respecto a la terapia con frecuencia se dan por terminadas en la sala de terapia. Esto es curioso, dado que las percepciones del cliente acerca de la cualidad de la relacin da cuenta del 30% de los resultados exitosos (Asay y Lambert, 1999). La

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visin del cliente de la relacin es la carta de triunfo en el resultado de la terapia, que sigue en segundo lugar a las fortalezas del cliente. Por ejemplo, Blatt, Zuroff, Quinlan y Pilkonis (1996) analizaron las percepciones de los clientes de la relacin en el proyecto de investigacin del tratamiento colaborativo de la depresin (TDCRP). Como en centenares de otros estudios, la mejora estuvo mnimamente relacionada con el tipo de tratamiento recibido, pero sustancialmente determinada por la cualidad de la relacin (evaluada por el cliente). Adems, la alianza ha sido repetidamente mostrada como uno de los mejores predictores del resultado (Batchelor y Horvarth, 1999). Por ejemplo, Krupnick et al. (1996) analizaron datos del TDCRP y encontraron que la alianza era predictora del xito para todas las condiciones. De hecho, las percepciones del cliente gobiernan cuando se observan en los resultados. El cliente, como los crticos de cine del New York Times, debiera ser tomado en cuenta en forma seria si existe algn deseo por el xito en la sala de terapia. Las investigaciones que detallan la contribucin del cliente al cambio llevan a la conclusin inevitable que el campo debe trascender a la hoguera de vanidades que se encuentra en los modelos pasajeros, las tcnicas sexy, los gurues carismticos y los vendedores de serpientes.

La teora del cambio del cliente

El paciente, como finalmente me di cuenta, insista y tena todo el derecho a insistir que yo aprendiera a ver las cosas exclusivamente a su modo, no en el mo. Kohut, 1984

Debido a que todos los enfoques son equivalentes respecto a los resultados, y las tcnicas empalidecen en comparacin con los factores del cliente y la relacin, proponemos que el mapa del cliente acerca del territorio teraputico se revela como la teora para la terapia (Duncan et al., 1997). La nocin que las percepciones del cliente de la formacin y solucin de los problemas la teora del cambio del cliente tiene importantes implicaciones para la terapia, como una rica herencia terica ignorada en parte. Como tempranamente afirm Hoch en 1955: Hay algunos pacientes a los cuales les gustara someterse a un procedimiento psicoteraputico cuyos fundamentos tericos concuerden con sus propias ideas acerca del funcionamiento psquico. (p. 322) Cerca de esa misma poca, Kelly (1955) enunci que cada individuo tiene una teora de los constructor personales, una teora cientfica que vale la pena que sea tomada en cuenta en el proceso de la terapia (p. 228). Kelly vea el tratamiento como la formulacin de hiptesis respecto a esta teora, la planificacin de pruebas de campo, y evaluacin de resultados, permitiendo que el cliente probara activamente su teora.

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Posteriormente, Torrey (1972) afirm que compartir creencias similares con los clientes respecto a las causas y el tratamiento de los desrdenes mentales, era un prerrequisito para el xito. Wile (1977) tambin crea que los clientes ingresaban a terapia con sus propias teoras acerca de su problemas, cmo se haban desarrollado stos, y cmo seran resueltos. Wile (1977) afirm que muchas de las clsicas disputas que surgen entre los clientes y los terapeutas pueden ser atribuidas a las diferencias en sus teoras de [la etiologa y] la cura (p. 437). En forma similar, Brickman et al. (1982) hipotetizaron que muchos de los problemas surgen del hecho que las dos partes estn aplicando modelos que estn desfasados el uno del otro (p. 375). Erickson (1980) estaba contra la imposicin de las teoras del terapeuta sobre los clientes. El abogaba, por el contrario, en lo que denomin utilizacin: Explorar la individualidad del paciente para estar seguro de cules aprendizajes vitales, experiencias y habilidades mentales estn disponibles para tratar con el problema [y] despus utilizar esas respuestas internas exclusivamente personales para lograr metas teraputicas (Erickson y Rossi, 1979, p. 1). Construyendo sobre la tradicin de la utilizacin de Erickson, el Mental Research Institute (MRI) (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974) desarroll el concepto de posicin, o las creencias del cliente que influan especficamente en el problema presente y la participacin del cliente en la terapia (Fisch, Weakland y Segal, 1982). El MRI recomendaba una evaluacin rpida de la posicin del cliente de modo que el terapeuta pudiera hacer a medida todas las intervenciones. En forma similar, Frank y Frank (1991) sugieren que idealmente los terapeutas debieran seleccionar para cada paciente la terapia que concuerde, o que pudiera concordar, con las caractersticas personales del paciente y su visin del problema. (p. xv) Held (1991) define la teora informal del cliente como las ideas especficas que sostiene el cliente acerca de las causas de sus dolencias. Held sugiere que las estrategi as debieran ser seleccionadas de un modelo congruente con esa teora informal. Solovey y Rusk (1992) demostraron ese proceso de seleccin en su enfoque dirigido por el client e. Duncan y Moynihan (1994) afirman que al utilizar le teora del cambio del cliente se facilita una relacin favorable, se aumenta la participacin del cliente y, por consiguiente, se facilitan los resultados positivos. Duncan et al. (1997) ven a la teora del cambio del cliente como la clave del xito, independientemente del modelo usado por el terapeuta, y especialmente en esos casos con mltiples tratamientos fracasados. En forma similar, Frank (1995) concluye, Estoy inclinado a proponer que la nocin que la relativa eficacia de la mayora de los mtodos psicoteraputicos depende casi exclusivamente de cuan exitoso es el terapeuta en hacer que los mtodos encajen con las expectativas de los pacientes. (p. 91) Muchos tericos, provenientes de una var iedad de inclinaciones tericas, tienden a estar de acuerdo en que las percepciones acerca de la etiologa y resolucin del problema son las que probablemente impactan al proceso y al resultado de la terapia. Tienen un soporte emprico esos impactos hipotetizados? Investigacin de la atribucin

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Los psiclogos han investigado crecientemente el rol que juegan en la terapia las atribuciones causales. Martin (1988) propuso la siguiente interrogante para identificar la relacin entre las teoras del terapeuta y el cliente; El grado de similitud entre las teoras del cliente y el consejero predicen el xito en la consejera? (p. 263). Un nmero creciente de estudios responden a esta interrogante. Por ejemplo, Claiborn, Ward y Strong (1981), colocaron a los clientes en condiciones que fueran discrepantes y congruentes con las creencias del terapeuta acerca de la causalidad del problema. Los clientes en la condicin congruente mostraron mayores expectativas para el cambio, lograron un mayor cambio y marcaron niveles ms altos de satisfaccin que los que estuvieron en condiciones discrepantes. Tracey (1988) investig la congruencia atribucional respecto a la responsabilidad por la causa del problema, y encontr que el acuerdo entre el terapeuta y el cliente estaba relacionado en forma significativa con la satisfaccin del cliente y el cambio de ste, y la condicin inversa se relacion con el trmino prematuro [de la terapia]. Dos estudios (Atkinson, Worthington, Dana y Good, 1991; Worthington y Atkinson, 1996) encontraron que las percepciones del cliente respecto a la similitud con sus terapeutas respecto a las creencias acerca de la causalidad estaban relacionadas con una mayor credibilidad del terapeuta, cun bien se haban sentido comprendidos por el terapeuta, y su satisfaccin con la terapia. Worthington y Atkinson (1996) concluyen que los terapeutas cuyos clientes perciben que poseen atribuciones similares de la etiologa, son juzgados como ms crebles y cercanos. Similarmente, Hayes y Wall (1998) encontraron que el xito de tratamiento depende de la congruencia entre las atribuciones del cliente y el terapeuta respecto a la responsabilidad del cliente acerca de sus problemas. Sugieren que cuando se toman en cuenta las atribuciones del cliente y las intervenciones son estructuradas de acuerdo a aquellas, se favorece la efectividad. Esos estudios apoyan el argumento que las atribuciones similares entre el terapeuta y el cliente son beneficiosas para el cambio. Expectativa y aceptabilidad Las expectativas de los clientes respecto a la credibilidad del procedimiento teraputico tambin son importantes en la prediccin del beneficio que se obtendr en la terapia (Frank y Fkrank, 1991; Lambert, 1992). Por ejemplo, Safran, Heimberg y Juster (1997) examinaron las expectativas de los clientes con fobia social respecto a sus prospectos de mejora en un tratamiento cognitivo conductual grupal. Encontraron que las puntuaciones de las expectativas iniciales dieron cuenta de una modesta, pero significativa, porcin de la varianza en la severidad de la fobia social despus del tratamiento. Safran et al., (1997) sugieren que la deteccin temprana de las expectativas acerca de los resultados del tratamiento debiera ser una prioridad, incluso cuando el tratamiento ha establecido su eficacia en otros casos. Hester, Miller, Delaney y Meyers (1980) compararon la efectividad del tratamiento tradicional del alcoholismo con un enfoque basado en la teora del aprendizaje. Los clientes que crean que los problemas con el alcohol est aban causados por una enfermedad, era mucho ms

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probable que se convirtieran en sobrios en seis meses si haban recibido el tratamiento alcohlico tradicional. En contraste, los clientes que crean que los problemas con el alcohol eran un mal hbito, era ms probable que tuvieran xito si haban participado en la terapia basada en la teora del aprendizaje. Prob ser crucial el enfoque teraputico que haca juego con las creencias y expectativas de los clientes. Hace tiempo Crane, Griffin y Hill (1986) encontraron que el tratamiento que pareca encajar con la forma en que los clientes vean sus problemas daba cuenta del 35% de la varianza de los resultados. Concluyeron que la habilidad del terapeuta para presentar la terapia como consistente y congruente con las expectaciones del cliente era crtica. Un constructo relacionado con la expectativa, que surge de la literatura conductista, es la aceptabilidad. Kazdin (1980) afirm que aunque el tratamiento puede haber demostrado su eficacia, aun as el tratamiento puede haber sido visto por el cliente como inapropiado, injusto, no razonable o muy invasor. La aceptabilidad del cliente de un procedimiento es un determinante principal en su uso y, por ltimo, en su xito (Elliot, Witt, Galvin, y Peterson, 1984; Reimers, Wacker, Cooper, y De Raad, 1992; Witt y Elliot, 1985). Por ejemplo, dos estudios (Conoley, Close, Conoley, Ivey, y Scheel, 1991; Scheel, Conoley, e Ivey, 1998) compararon intervenciones racionales que hacan y no hacan juego con maestros y parejas, respectivamente. Ambos estudios encontraron una mayor aceptacin y confianza con el tratamiento con las intervenciones eran congruentes con las percepciones de los clientes acerca de si mismos, el problema blanco y su teora del cambio. La investigacin de la expectativa y la aceptabilidad llega a una conclusin similar a la de la literatura acerca de la atribucin. La credibilidad de un procedimiento dado, y por consiguiente los efectos de la expectativa positiv a, es aumentada cuando es complementario a las creencias preexistentes de los clientes respecto a su(s) problema(s) y el proceso de cambio. La alianza Gaston (1990) divide a la alianza en cuatro componentes: (1) la relacin afectiva del cliente con el terapeuta, (2) la capacidad del cliente para trabajar en la terapia, (3) la comprensin emptica y el compromiso del terapeuta, y (4) y el acuerdo cliente-terapeuta en las metas y tareas de la terapia. Mientras los componentes uno y tres capturan la relacin, Gaston sugiere que los tems dos y cuatro se refieren a la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta acerca de cmo cambian las personas en terapia. Acomodarse a la teora del cliente, por consiguiente, construye una fuerte alianza. Los terapeutas atienden a lo que el cliente considera importante, toman en cuenta lo que los clientes indican que es relevante, e individualizan las intervenciones para llevarse a cabo dentro y fuera de la sesin para lograr las metas especificadas por el cliente. El terapeuta y el cliente trabajan para construir intervenciones que encajen con la experiencia del cliente y su interpretacin del problema.

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Conversacin, contenido y cambio

La palabra conversacin suministra una mejor comprensin de los intercambios con el cliente que la palabra entrevista) (Goolishian y Anderson, 1987). La entrevista implica algo hecho al cliente ms que con ellos, y connota una obtencin de informacin experta con propsitos de la evaluacin (v.g., entrevista diagnstica o del estatus mental). En consecuencia, la entrevista suministra una descripcin inadecuada, si la terapia intenta ser exenta de juicios, colaboradora y alentar al mximo la participacin de los clientes (Duncan et al., 1997). La conversacin, por otro lado, es el intercambio oral de sentimientos, observaciones, opiniones o ideas (Websters Collegiate Dictionary, 1993). La conversacin involucra al cliente en la exploracin y en el descubrimiento de posibilidades que define a la terapia como un evento interpersonal ntimo que se adecua a las metas del cliente. Una forma de observar la conversacin es examinar el contenido de los tpicos discutidos. Held (1991) define el contenido de la conversacin teraputica en los niveles tericos formal e informal. La teora informal consiste en las nociones generales respecto a la causa del problema o explicaciones especficas que deben ser tomadas en cuenta para resolver el problema. Las quejas de los clientes son reconfiguradas en esos contenidos preconcebidos, obligando a la terapia a seguir los caminos que se derivan de la teora formal. La teora formal del terapeuta disfruta de una posicin privilegiada sobre la concepcin y la estructura de la definicin del problema del cliente, as como tambin a los criterios de xito. Recuerde que la teora informal implica las nociones especficas sostenidas por el cliente respecto a las causas de su situacin particular, y es necesariamente muy personal (Held, 1991). En lugar de reconfigurar la visin singular del cliente a la teora formal del terapeuta, nosotros acomodamos cualquier teora aplicable a las creencias personales del cliente, privilegiando, por lo tanto, las percepciones del cliente para seleccionar opciones teraputicas. Cada cliente, por lo tanto, se presenta al terapeuta con una nueva teora para descubrir y un nuevo camino que recorrer. El argumento de los terapeutas que cualquier contenido terico implica un intercambio que, simultneamente, ofrece y restringe opciones. La teora suministra direcciones, pero es inherentemente limitada; la anarqua terica permite la flexibilidad, pero implica incertidumbre. Todos los terapeutas tienen sus preferencias, pero no hay ideas o mtodos fijos o correctos que vayan a la par con las situaciones que los clientes traen a la terapia y, por consiguiente, no hay formas inherentemente correctas para llevar a cabo la terapia. Para una mente pasmada esto puede sonar amenazante, pero una postura de este tipo abre posibilidades ilimitadas para el cambio. Es esta indeterminacin la que le da a la terapia esa textura y le infunde esa excitacin del descubrimiento. Dada esta indeterminacin, un propsito de la conversacin es hacer explcitas las perspectivas del cliente relacionadas especficamente con el cambio. Resaltar las ideas del cliente

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requiere un esfuerzo de concentracin para seguir la gua de aquel respecto al contenido de la conversacin. La terapia se inicia al invitar a los clientes a contar sus historias, Qu lo trae hasta ac? En el curso del relato de sus historias, los clientes despliegan sus experiencias, su filosofa de vida, sus razones para vivir o dejar de vivir. A medida que los clientes relatan las comedias, las tragedias y los triunfos de sus vidas, se revelan los hroes, las heronas, los villanos y los distintos papeles en esos guiones. Estas historias de aventuras disponen los parmetros del contenido de las preguntas del terapeuta. El terapeuta aprende a conversar el lenguaje del cliente, puesto que las palabras que usa el cliente representan un comentario editado de la visin de mundo del cliente. Los clientes son novelistas que eligen en forma cuidadosa las palabras para hacer llegar su historia bajo una luz especfica. Las preguntas del terapeuta se mantienen dentro del marco de contenido del cliente y expanden ste a medida que se desarrollan en el tiempo. Las preguntas imponen el contenido mnimo del terapeuta y permiten el espacio mximo para que el cliente encuentre nuevas conexiones, distinciones y significados. Las preguntas no son diseadas para influenciar significados particulares u otras teoras realistas, sino que invitan a las reacciones verbales y no verbales del cliente y descripciones de os problemas que iniciaron la terapia. l Se desarrolla un inocente intercambio entre el terapeuta y el cliente, resultando en una formulacin colaboradora de lo que ser tomado en cuenta, los criterios de xito y cmo se llevar a cabo la terapia. Son respetados los juicios del cliente respecto a las experiencias que son relevantes para la discusin y la revisin. Es terapeuta es un participante activo que bosqueja las ideas relevantes para introducirlas en la conversacin. Esta informacin se transforma en un dilogo significativo o se desvanece segn la respuesta del cliente. La estudiosa atencin a las reacciones del cliente hacia el terapeuta genera contenidos que suministran una gua acerca de lo que el cliente encuentra importante. El entusiasmo del cliente respecto a ideas particulares informa la eleccin de lo que sigue en la conversacin. Las experiencias momento a momento del terapeuta de lo que estimula al cliente y anima su participacin, media el paso siguiente y as sucesivamente. Cuando introducimos ideas en la conversacin, nosotros tenemos tres cosas en la mente. A la vez que todos tenemos nuestras preferencias personales, esas preferencias con descartadas como si fueran noticias aejas si la idea no incluye las fortalezas del cliente o no concentra sus energas para responder a sus problemas. Segundo, cualquier idea debe aceptar explcitamente lo que el cliente quiere y suministrar una opcin que responda a los deseos del cliente. Si una idea no aprueba este test, entonces es descartada con rapidez. Finalmente, y reiterando, nosotros nos apoyamos en la recepcin del cliente de las ideas del terapeuta. Si es cliente no se entusiasma con la idea, esta es abandonada. Apoyarse en una recepcin clida no solo constituye una involucracin ntima del cliente, sino que sumerge al cliente en una colaboradora variedad de posibilidades de las cuales ste puede emerger con sus propias ideas.

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Comprobar las preguntas o preguntar verificando que la terapia est en la va correcta y considera los asuntos claves que son lanzados con libertad en el recipiente conversacional, asegura que los clientes encuentren el dilogo delicioso y se estimulen sus apetitos para el cambio. La medicin del proceso y los resultados contribuye a la conversacin. Toda la asignacin de puntaje e interpretacin de los instrumentos es hecha con los clientes, dndoles una nueva forma de mirar y comentar su propio progreso en la terapia. Por lo tanto, la evaluacin no antecede ni dicta la intervencin, sino que es un componente central de la relacin teraputica y el cambio en si mismos. La terapia, entonces, entrelaza en forma singular las percepciones del cliente con las ideas que surgen en la terapia, formando una teora del cambio que explica y predice las circunstancias especficas del cliente. Desde esta perspectiva, la ltima variable que hace juego con el cliente es esta teora del cambio que se desarrolla [en la conversacin]. Los clientes estn, en esencia, a cargo del contenido de sus vidas, mientras los terapeutas estn a cargo de desplegar ese contenido y canalizarlo hacia el cambio. La decisin que hace juego est basada enteramente en la riqueza del contenido de la descripcin de las posibilidades de cambio que se despliegan en la conversacin terapeuta-clienteAprendiendo de la teora del cliente: Una gua prctica Dentro el cliente se haya una teora del cambio muy personal esperando ser descubierta, una marco para la intervencin para ser desplegado y utilizado para [obtener] un resultado exitoso. Al averiguar las teoras del cliente debemos adoptar su visin en sus trminos con una fuerte inclinacin a su favor. Buscamos una comprensin prstina de un encuentro cercano con las singulares interpretaciones y experiencias culturales del cliente. Comenzamos escuchando de cerca el lenguaje del cliente y recomendamos tomar nota de las palabras exactas que elige el cliente para describir los problemas y sus deseos para el tratamiento, [para que] puedan ser recordadas. Tome notas, sin incorporar los intereses del terapeuta, as como tambin de la importancia de la informacin del cliente. Se muestran esas notas a los clientes o se pueden hacer copias si stos lo desean. Al usar el lenguaje del cliente se privilegian sus comprensiones idiosincrsicas, y se transmite al cliente la importancia de sus ideas y participacin. Esto representa una forma ms para que los terapeutas mantengan a los clientes centrados en el cambio, y construye sobre lo que los clientes ya saben (Miller et al., 1997). Despus que han hecho las preguntas acerca de la metas de tratamiento para el cliente, se pregunta por sus ideas acerca de la intervencin. La informacin ms importante que puede obtenerse es qu quiere el cliente del tratamiento y cmo pueden lograrse esas metas. Abrazamos la probabilidad que los clientes no solamente tienen todo lo que es necesario para resolver sus problemas, sino que tambin puede tener una buena idea acerca de cmo puede hacerse eso. Las preguntas que extraen las corazonadas y las conjeturas del cliente estimulan la participacin, dan nfasis a la informacin que entrega el cliente y suministran el acceso directo a la teora del cambio del cliente.

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Qu ideas tiene respecto a lo que se necesita para que ocurra una mejora? Muchas veces las personas tienen una buena corazonada no solamente respecto a qu est causando el problema, sino tambin cmo se resolver ste. Tiene alguna teora acerca de cmo suceder el cambio aqu?

En qu formas me ve a m y a este proceso de ayuda para alcanzar sus metas? Tambin es til simplemente escuchar o preguntar acerca de los mtodos usuales o

experiencias de cambio del cliente. La credibilidad de un procedimiento es aumentado cuando est basado en, o aparejado, o extrae experiencias exitosas previas del cliente. Cmo ocurren usualmente los cambios en la vida del cliente? Qu hace el cliente o los otros para iniciar el cambio? Finalmente, la discusin de las soluciones anteriores tambin suministra una excelente forma de averiguar el modus operandi preferido del cliente. La exploracin de las soluciones intentadas permite que el terapeuta escuche la evaluacin franca del cliente de los intentos previos y el encaje de stos con lo que el cliente cree que es til. Qu ha intentado para ayudarse con el problema/situacin? Ayud? Cmo lo ayud? Por qu no lo ayud? Dada la frecuente promocin excesiva del mtodo del mes, hay una tentacin por llevar la teora del cambio del cliente a una prescripcin invariable. Preguntarles que les gustara hacer (o prescribir un ritual, o un movimiento de los dedos, o etc.) y observar cmo los milagros se desenrollan en la puerta de la oficina! Todos los casos no florecern a partir de la primera pregunta respecto a la teora del cliente. La teora del cambio del cliente es una realidad emergente que se despliega en una conversacin estructurada por la curiosidad del terapeuta acerca de las ideas, act itudes y especulaciones del cliente respecto al cambio. Adems, centrarse en la perspectiva de los clientes no prohbe que el terapeuta ofrezca ideas o sugerencias, o contribuya a la construccin de la teora del cambio del cliente. La exploracin y el descubrimiento de la teora del cliente es un proceso co-evolutivo; un entrecruzamiento de ideas que genera una conexin sin parches de significados construidos socialmente. El grado de intensidad de la actividad del terapeuta vara y es impulsada por las expectativas del rol del terapeuta que tiene el cliente. Seleccin del contenido Debido a que ste es un proceso idiosincrsico que comienza sin nociones preconcebidas de correccin terica, el desafo es cmo integrar diferentes enfoques va la teora del cambio del cliente. Es un prerrequisito necesario confiar en el proceso de la terapia y tener fe en los recursos del cliente. Mientras que los clientes pueden venir a terapia decados, desmoralizados, derrotados y confusos, no es una ingenuidad asumir que ellos saben qu es lo mejor para si mismos. Se honra la teora del cliente cuando un procedimiento teraputico dado encaja o es complementario a las creencias preexistentes del cliente acerca de sus problemas y el proceso de cambio. Nosotros, por lo tanto, simplemente escuchamos y despus amplificamos las historias,

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experiencias e interpretaciones que los clientes ofrecen acerca de sus problemas, as tambin como sus pensamientos, sentimientos e ideas respecto a cmo pueden esos problemas ser mejor enfrentados. A medida que el cliente desarrolla su teora, implementamos las soluciones identificadas por los clientes o buscamos un enfoque que encaje con la teora del cliente y suministre posibilidades para el cambio. Lo importante no es lo correcto de los contenidos seleccionados, sino la relacin entre el contenido y la teora del cambio del cliente que provee el cambio potencial. El terapeuta puede responder al cliente a partir de diversas fuentes de contenido: 1) problemas especficos; 2) enfoques especficos; y ms probablemente 3) slo en base a las descripciones y experiencias del cliente. Los casos no intentan captar las sutilezas y complejidades del evento interpersonal denominado terapia, sino que slo ilustrar las tres reas de contenido. Consecuentemente, los casos no muestran adecuadamente las contribuciones del cliente o resaltan la importancia de la alianza. Los problemas especficos son construidos a partir de pautas de respuestas genricas y reas particulares de contenido. Las pautas de respuesta genricas (v.g., el proceso de duelo, trauma ante una violacin, estrs postraumtico, etc.) describen fases tpicas de respuesta a transiciones del desarrollo o crisis incidentales. Por otro lado, los contenidos derivados de un rea particular de inters (v.g., ansiedad, Sida, etc.) pueden suministrar y organizar un marco para la introduccin de ideas en la conversacin. Pat, una duea de casa de 38 aos, fue remitida por el director de si hija porque Pat haba erizado a la escuela con su apasionada preocupacin respecto a la depresin transmitida genticamente de su hija de nueve aos. La escuela no estuvo de acuerdo con la evaluacin de Pat y vio que ella tena un problema. Ella cit como evidencia de su conclusin su propia historia de depresin, as como tambin la historia de depresin de su madre. Pat, una madre amante, tema que su hija fuera dominada por los ataques de depresin que haban aterrorizado a las dos generaciones anteriores. Las creencias de la cliente acerca del riesgo biolgico, gentico, de su hija y si deseo de ayudarla sirvieron como un marco para la conversacin, la teora que dirigi el proceso. El terapeuta utiliz el contenido derivado de la perspectiva biolgica/gentica de la depresin, y la uni a un paradigma del estrs (Davidson y Neale, 1986). El terapeuta sugiri que, dada la predisposicin familiar para la depresin, los factores ambientales eran crticos en la expresin de la predisposicin. Con este marco, el terapeuta y la cliente resolvieron las formas en que Pat poda ayudar a su hija a aprender a hacer frente a su depresin. Ella implement una versin creativa de la discusin con el terapeuta y report que su hija pareca ms feliz. Pat tambin agreg que quiz su hija solamente tena una predisposicin moderada para la depresin. Con algunas quejas, ha sido establecida la eficacia de enfoques particulares. El estudio de de la literatura y la seleccin de intervenciones asociadas con resultados exitosos tambin provee opciones para discutir con los clientes. Similarmente, la presentacin de un cliente debiera ser congruente con una orientacin terica particular, o si el cliente requiere un enfoque especfico, el terapeuta puede usar ese enfoque para suministrar estmulos y direccin. Como hemos dado nfasis

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antes, independientemente de cun bien el contenido seleccionado (tcnica o enfoque) sea apoyado por la investigacin, la tradicin y/o la literatura clnica, la aceptacin del cliente es la variable crtica. Stacey, de 30 aos, una muy brillante experta en marketing, describi que tena episodios en los cuales senta pnico y a veces lloraba durante horas. Report que los episodios comenzaron una noche cargada con pesadillas. Stacey daba a entender que haba sido terriblemente daada por algo en su pasado y que la clave estaba en sus sueos. Siguiendo la visin del cambio de ella a su conclusin lgica, el terapeuta ofreci varios enfoques para interpretar las pesadillas de Stacey. Stacey escogi una que se pareca a algo que haba ledo en un libro de autoayuda. Esta es la esencia de honrar la teora del cambio del cliente seguir las preferencias del cliente, confiando que de ellas se desarrollarn las posibilidades del cambio. Y as fue. Con cada suelo que fue discutido, Stacey record ms eventos de su infancia, hasta que concluy que haba sido sexualmente abusada. Stacey era una joven mujer sensacional determinada a descubrir la verdad acerca de su pasado. Tom la informacin, tal como la report ella, y la canaliz para tratar mejor con su vida. Sus pesadillas se detuvieron y report que ya no era ms intimidada por su padre u otro hombre. El contenido, entonces, es solamente el vehculo a travs del cual fluye la conversacin y pueden surgir posibilidades. Los EVT y los enfoques especficos son simplemente lentos que pueden encajar o no con el marco y los requerimientos de prescripciones de los clientes. En esta forma, los mtodos y los modelos no son endiosados ni rebajados, sino que son agregados tiles que ofrecen un recuento metafrico de cmo las personas pueden cambiar. La tercera y ms comn fuente de contenido es la que es generada slo por el cliente. En esos casos, las posibilidades surgen sin que el terapeuta introduzca contenidos formales. Durante diez aos, Bill, un valiente conductor de camiones de 26 aos, haba venido angustindose crecientemente por pensamientos de haber tenido sexo con nios pequeos. Aunque l nunca haba actuado sus pensamientos, se describi a si mismo como un pedfilo y comparti que estaba considerando la castracin qumica. La teora del cambio de Bill era que encontrando una relacin de pareja eliminara los pensamientos. En consecuencia, el terapeuta trabaj con Bill en mtodos para conocer a una mujer. No se introdujo ningn contenido forneo, la teora de Bill evolucion a travs del proceso a medida que l haca nuevos descubrimientos y practicaba nuevos comportamientos. Cuando conoci a una mujer y se enter de su atractivo, cambi su auto-diagnstico de pedfilo a fantaseador, y aprendi que poda cambiar sus fantasas de nios a mujeres. El proceso emergente de la terapia se entrecruz con las ideas de Hill para producir una teora que fuera til para su circunstancia singular. El reciente seguimiento de Bill revel que continuaba su atraccin por las mujeres.

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Conclusiones
Este artculo afirma que el mapa del cliente suministra la mejor gua para el territorio teraputico. El terapeuta es un co-aventurero, explorando el paisaje y encontrando mltiples puntos ventajosos mientras se cruza el terreno de la teora del cambio del cliente. Cuando nos detenemos a la vera del camino, nos unimos a los clientes para mirar y explorar tutas alternativas en sus propios mapas. En el proceso, los clientes descubren atajos que nunca soaron que existan. No seguimos este mapa solamente para obtener rapport, aunque por cierto busca la participacin del cliente, o para obtener cooperacin con el tratamiento, aunque probablemente consiga una impresin favorable. Honramos la teora del cambio del cliente y, en este proceso, se desarrolla un modus operandi y emergen posibilidades para resolver las dificultades del cliente. Histricamente, el discurso de la salud mental ha relegado a los clientes a jugar un papel annimo en el cambio teraputico. Independientemente de las etiquetas intercambiables, identificadas solamente a travs del diagnstico o el tipo de problema, los clientes emergen como los verdaderos hroes y heronas de la escena teraputica. Este artculo propone que la teora del cambio del cliente ofrece formas para la integracin de perspectivas de terapia mltiples. Honrar la teora del cambio del cliente es una iniciativa preactiva que requiere la conduccin de la terapia dentro de las ideas y circunstancias del cliente. Ya que el modelo y la tcnica slo representa el 15% de la varianza del resultado, quiz sean mejor vistas como reas de contenido, posibilidades metafricas que pueden probar que son tiles o no. Es tiempo de reasignar los roles en el drama de la terapia. Todas las historias escritas, editadas y dirigidas por los terapeutas repiten la historia pica del heroico terapeuta montado en un semental blanco de pureza terica y eficiencia tcnica, rescatando al unidimensional, torpe, pero trgicamente patolgico cliente, son esperanzadoramente esperadas que salgan de la imprenta. La voz del cliente, formalment e utilizada en todos los aspectos de la terapia, establece un drama completamente diferente del cambio un drama en el cual el personaje principal se le otorga todo el control editorial y de direccin de la accin que se desarrolla.

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