Pruebas diagnsticas

Evaluacin de las disfunciones tiroideas

Jos Mara Molero Garcaa e Isabel Miguel Calvob
aEspecialista bEspecialista

en Medicina Familiar y Comunitaria y Oncologa Radioterpica. Centro de Salud San Andrs III. Madrid. en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid. Espaa.

Qu determinaciones son tiles para evaluar la disfuncin tiroidea

La determinacin de tirotropina es la prueba diagnstica inicial y la ms til para la evaluacin de la disfuncin tiroidea. La determinacin de tiroxina libre confirma el diagnstico. No se recomiendan los cribados poblacionales sistemticos para la deteccin de disfunciones tiroideas en la poblacin general asintomtica, pero se recomienda realizar una bsqueda activa de casos de disfuncin en pacientes de alto riesgo.

bajo de 0,1 U/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteracin primaria de la funcin tiroidea. Existen situaciones de discordancia entre TSH y T4 libre (tabla I): hipotiroidismo secundario o terciario o de causa hipotamohipofisaria (incluye el tumor hipofisario productor de TSH y la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas); fases tempranas del tratamiento de hipertiroidismo (2-3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o en el cambio de dosis de T4 libre, tiroiditis y frmacos (tabla I).

Mediciones de hormonas tiroideas

Se determinan tras una alteracin de la TSH e identifican el estado funcional glandular. Hormonas tiroideas totales Mide la tasa de hormona circulante libre y la fraccin unida a protenas plasmticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina [T3]). Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las protenas. Actualmente no tiene utilidad clnica en el estudio de la disfuncin tiroidea. Tiroxina libre Es la prueba que mejor se correlaciona con la situacin funcional del tiroides, ya que toda la hormona circulante se produce ntegramente en el tiroides. Sus niveles son independientes de la concentracin de protenas transportadoras. Los niveles normales de T4 libre, mediante radioinmunoanlisis, oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l). No detecta las disfunciones leves o subclnicas. Es til para confirmar la disfuncin tiroidea y ante discrepancias entre T4 libre y TSH (seguimiento inicial del tratamiento de la disfuncin y del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina). La recuperacin de la secrecin hipotalamohipofisaria de la TSH se retrasa 3-6 meses en la correccin del hipertiroidismo y 6-8 semanas en el hipotiroidismo.

El objetivo de la evaluacin de la funcin tiroidea es la deteccin de las disfunciones tiroideas, en pacientes sintomticos y asintomticos y establecer su etiologa. La historia clnica y la exploracin fsica orientarn la sospecha diagnstica y las pruebas complementarias que se deben realizar. La evaluacin se realiza mediante un estudio bioqumico funcional y una exploracin inmunopatolgica. Las tcnicas de imagen completan el diagnstico etiolgico.

Exploracin funcional del tiroides

Determinacin de tirotropina

Tabla I.

Alteraciones no tiroideas de la tirotropina (TSH)

Es la prueba de eleccin para el estudio diagnstico inicial, cribado y seguimiento del tratamiento de la disfuncin tiroidea. Es el marcador ms sensible y especfico de la funcin tiroidea. Cualquier modificacin de las concentraciones hormonales (tiroxina [T4]libre) modifica notablemente los valores de la tirotropina (TSH) (relacin logartmica/lineal inversa), y constituye la prueba ms sensible para el diagnstico de las alteraciones subclnicas. Se utilizan mtodos radioinmunomticos de tercera o cuarta generacin (TSH ultrasensible), con lmites de deteccin entre 0,10-0,001 U/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5 U/ml. A partir de 5 U/ml se sospecha hipotiroidismo y por de-

Supresin de TSH Enfermedad del eje hipotlamo-hipofisaria Frmacos (elevadas dosis de glucorticoides, dopamina, dobutamina y amiodarona) Fisiolgico: primer trimestre del embarazo (secrecin de HCG), ancianos Sndrome del enfermo eutiroideo Enfermedades mentales agudas Elevacin de TSH Frmacos (agonistas dopaminrgicos o anfetaminas) Tumor hipofisarios productores de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas Errores de laboratorio

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Tabla II.
TSH Disminuida

Orientacin diagnstica de las disfunciones tiroideas

T4 libre Normal Cuadros clnicos Hipertiroidismo por T3 Hipertiroidismo subclnico Incorrecta dosificacin de levotiroxina Frmacos: corticoides (dosis elevadas), dopamina y dobutamina Hipotiroidismo central Inicio de correccin del hipertiroidismo Embarazo Hipertiroidismo primario Hipertiroidismo transitorio (tiroiditis, frmacos, yodo) Tirotoxicosis facticia Hipotiroidismo subclnico Incumplimiento del tratamiento, dosis incorrectas de levotiroxina Raros: amiodarona, litio, sertralina, recuperacin de enfermedad no tiroidea grave, disfunciones congnitas Frmacos: amiodarona, sertralina, litio, antagonista de dopamina, colesteramina Hipertiroidismo secundario (adenoma hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas) Amiodarona, fenitona, heparina, carbamacepina Dosis intermitente de levotiroxina Error del laboratorio Hipotiroidismo primario Actuacin diagnstica Descartar hipertiroidismo por T3 Repetir TSH en 4-6 semanas Usar T4 libre para seguimiento inicial

Disminuida o normal

Disminuida

Prueba de estimulacin de TSH con TRH. Estudios de imagen hipofisaria Estudio etiolgico (anticuerpos, pruebas de imagen)

Disminuida

Aumentada

Aumentada

Normal

Confirmar TSH despus de 6 semanas Determinacin de anti-TPO

Disminuida o normal

Aumentada

Repetir TSH. Realizar prueba de estimulacin de TSH con THR. Estudios de imagen hipofisaria

Repetir TSH Estudio etiolgico (anticuerpos, pruebas de imagen)

Aumentada

Disminuida

Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina.

Triyodotironina libre La glndula tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto procede de la desyodacin de la T4 en los tejidos perifricos. Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3 pmol/l). Es una prueba menos especfica que la T4 libre en el diagnstico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistmicas y se mantiene en valores normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces). Es til en el diagnstico de los hipertiroidismos por T3 (5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre normales y TSH suprimida. Prueba de estimulacin de tirotropina con TRH Valora el estado funcional del mecanismo secretor de la TSH. Se usa en el diagnstico de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y adenoma secretor de TSH. Su uso clnico es cada vez menor, al ser desplazado por la determinacin de TSH de tercera y cuarta generacin.

Exploracin etiolgica
Anticuerpos antitiroideos
Permiten el diagnstico de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Se determinan anticuerpos frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor. Anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina En la actualidad se determinan los 2 tipos de anticuerpos antitiroideos.
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Los anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son ms sensibles y especficos para el diagnstico de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o linfocitaria y en valores inferiores en la enfermedad de Graves (50-80%), bocio multinodular (20-30%) y cncer diferenciado de tiroides. La tiroiditis de Quervain cursa con ttulos inferiores a 1/100. La amiodarona, el interfern alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmticos. Son buenos marcadores de evolucin hacia el hipotiroidismo en las formas subclnicas y en la tiroiditis posparto. El 7-15% de la poblacin eutiroidea tiene anticuerpos antitiroideos (ttulos moderados 1/100-400) y eleva el riesgo de disfuncin tiroidea. La prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina (Tg) en enfermedades tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales. Un valor muy elevado es patognomnico de tiroiditis de Hashimoto. En concentraciones menores y con frecuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma papilar-folicular de tiroides, bocio no txico, tiroiditis subaguda y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo primario. No es habitual su deteccin de forma aislada y su positividad sin elevacin de anti-TPO no se relaciona con enfermedad tiroidea. Anticuerpos antirreceptor de la TSH Son inmunoglobulinas G, estimuladoras del receptor tiroideo de TSH, que favorecen la produccin hormonal (TSI). Existen otros anticuerpos que bloquean el receptor de la TSH (TSBab) y producen crecimiento glandular sin hiperfuncin. Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow (80-90%) y la oftalmopata de Graves. Son tiles para el seguimiento de la enfermedad y seleccin del tratamiento farmacolgico o qui-

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rrgico. No existe relacin entre concentraciones y gravedad del hipertiroidismo. Se presentan en el 10-30% de las tiroiditis de Hashimoto y en el 6% de las tiroiditis linfocitarias subagudas. Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la barrera placentaria), por lo que se recomienda la determinacin en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con enfermedad de Graves.

Calcitonina
Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular de tiroides. No se recomienda su determinacin sistemtica.

Diagnstico y seguimiento de las disfunciones tiroideas

La determinacin de TSH es la prueba diagnstica inicial de la disfuncin tiroidea (figs. 1 y 2). La alteracin de los valores de TSH exige su confirmacin y la determinacin de T4 libre. La determinacin de T3 libre slo est indicada ante la sospecha de hipertiroidismo por T3 o en ocasiones en pacientes tratados con amiodarona. Ante la sospecha inicial de un hipotiroidismo central o de circunstancias que pueden alterar los valores de TSH (pacientes hospitalizados por enfermedad grave, trastornos psi-

Tiroglobulina srica
Su principal utilidad radica en el control del tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Concentraciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablacin incompleta en estos casos. Tambin es til para el diagnstico del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg baja).

Figura 1.

Algoritmo diagnstico de disfuncin tiroidea.

Sospecha clnica de disfuncin tiroidea o cribado en pacientes de alto riesgo Sntomas clnicos Asintomticos con riesgo alto: mujeres > 60 aos, DM1 u otras enfermedades autoinmunitarias, historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, fibrilacin auricular, irradiacin cervical externa previa, sndrome de Down o de Turner, tratamiento con amiodarona, litio o interfern, gestantes de riesgo (historia personal o familiar de tiroidopata, DM1, enfermedad autoinmunitaria)

TSH

Baja* < 0,1 U/ml

Normal* 0,5-5 U/ml

Alta* > 5 U/ml

T4 libre

Eutiroidismo

T4 libre

Alta

Normal

Baja

Alta

Normal

Baja

T3 libre

Prueba de TRH Prueba de TRH Hipotiroidismo subclnico Hipotiroidismo primario

Alta

Normal

Respuesta + Determinacin anticuerpos Resistencia perifrica T4, T3 Hipertiroidismo secundario Seguiminento 6-12 meses Tiroiditis de Hashimoto Tratamiento con levotiroxina + Determinacin anticuerpos Bocio? Ndulo?

Hipertiroidismo primario

Hipotiroidismo subclnico (vase algoritmo 2)

Hipertiroidismo central

Determinacin anticuerpos Bocio? Ndulo?

Seguimiento Repetir TSH cada 6-12 meses Tratamiento?

Tratamiento

Tratamiento
(*) Repetir TSH en un perodo entre 2 semanas y 3 meses; DM1: diabetes mellitus tipo 1; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina

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quitricos agudos, embarazo, frmacos, etc.), el estudio se realizar mediante la determinacin conjunta de TSH y T4 libre. La monitorizacin del tratamiento de la disfuncin tiroidea se realiza mediante la determinacin de TSH, excepto en el control inicial de las disfunciones. El control de TSH en el curso del tratamiento del hipotiroidismo no debe efectuarse antes de las 6 semanas de completar una dosis estable de T4 libre o en los primeros 3-6 meses de tratamiento del hipertiroidismo. La determinacin de T4 libre es el mejor parmetro en el hipotiroidismo central. En el tratamiento crnico con amiodarona y litio se determinar la TSH a los 3 meses del inicio y posteriormente cada 6-12 meses si no hay alteraciones.

Tabla III.

Cribado de la disfuncin tiroidea en la poblacin de riesgo

Mujeres mayores de 60 aos Situaciones personales de alto riesgo para enfermedad tiroidea Ciruga ablativo-tiroidea previa, tratamiento con radioyodo o cualquier irradiacin anterocervical externa Historia de enfermedad tiroidea previa (incluida las alteraciones del embarazo y posparto) Historia familiar de enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal primaria Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias Fibrilacin auricular Frmacos (amiodarona, litio o interfern) Sndrome de Down o de Turner Miocardiopata dilatada Alteraciones del laboratorio: hipercolesterolemia, hiponatremia, hiperprolactinemia, aumento de lacticodeshidrogenasa Pacientes con sintomatologa indicativa de disfuncin tiroidea o que presentan enfermedad tiroidea palpable

Cribado de la enfermedad funcional tiroidea asintomtica

La evaluacin, cribado y tratamiento de la enfermedad subclnica sigue siendo un tema muy controvertido. En la actualidad no se recomienda el cribado sistemtico de las disfunciones tiroideas en la poblacin general asintomtica. Tampoco se recomienda de forma habitual en gestantes o que planean un embarazo, excepto en mujeres de riesgo (historia familiar o personal de tiroidopata, sntomas o signos indicativos de disfuncin tiroidea u otras enfermedades autoinmunes o diabetes mellitus tipo 1). En el puerperio debe realizarse un seguimiento si existe alteracin durante el embarazo o antecedentes de tiroiditis posparto.

En la actualidad se recomienda realizar un cribado selectivo o bsqueda activa de casos de disfuncin en pacientes de alto riesgo (tabla III). La prueba de eleccin para el cribado es la determinacin de TSH y, si es normal, no se recomienda repetirla antes de 5 aos. La determinacin de anticuerpos anti-TPO debe considerarse un dato valioso en toda evaluacin del hipotiroidismo subclnico. J

Figura 2.

Diagnstico del hipertiroidismo subclnico.

TSH 0,45 U/ml

Tratamiento con LT4

TSH 0,1-0,45 U/ml

TSH < 0,1 U/ml

Reducir dosis

FA u otras arritmias, sntomas/signos de enfermedad cardaca? S No

FA u otras arritmias, sntomas/signos de enfermedad cardaca o enfermedad grave? No S

TSH en 2-3 meses

Repetir TSH, T4L, T3L en 2 semanas

Repetir TSH, T4L, T3L en 3 meses

Repetir TSH, T4L, T3L en 4 semanas

Repetir TSH, T4L, T3L de forma inmediata

Normal

TSH 0,1-0,45 U/ml T4L, T3L normales sin sntomas cardacos

TSH < 0,1U/ml T4L, T3L normales sin sntomas cardacos

T4L, T3L bajas

T4L y/o T3L altas

Seguimiento anual

Seguimiento (TSH) cada 3 o 12 meses hasta normalidad

Estudio etiolgico: anti-TPO, ECO, gammagrafa +/ PAAF

Hipertiroidismo central

Hipertiroidismo primario

Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; ECO: ecografa; PAAF: atencin aspirativa con aguja fina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina; LT4: levotiroxina; FA: fibrilacin auricular

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A tener en cuenta La determinacin de tirotropina (TSH) es el

marcador ms sensible para el diagnstico y el seguimiento de la disfuncin tiroidea.

Errores habituales Realizar una valoracin diagnstica inicial de una

sospecha de disfuncin, mediante la determinacin conjunta de tirotropina (TSH) y hormonas libres.

La determinacin de TSH es ms sensible que

la tiroxina (T4) libre para detectar disfunciones leves o subclnicas.

Controlar la funcin tiroidea en los primeros meses

del tratamiento de la disfuncin, mediante la determinacin aislada de TSH.

La determinacin de la T4 libre diagnostica la

disfuncin y la gravedad y debe realizarse ante resultados anmalos de la TSH.

Iniciar un estudio diagnstico de la disfuncin tiroidea, sin descartar una causa farmacolgica.

Considerar patolgica la presencia de anticuerpos La determinacin de anticuerpos antitiroideos debe

hacerse en todo paciente con disfuncin confirmada. antimicrosomales.

Realizar sistemticamente una determinacin de Los anticuerpos antimicrosomales son ms

sensibles y especficos para el diagnstico de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria que los antitiroglobulina. TSH en poblacin general asintomtica, en ausencia de factores de riesgo.

No considerar el hipotiroidismo posparto como un

factor de riesgo de enfermedad tiroidea, susceptible de cribado.

No se recomienda el cribado indiscriminado de

la disfuncin en la poblacin general asintomtica; se recomienda una bsqueda activa en mujeres mayores de 65 aos, embarazadas de riesgo y determinados grupos de alto riesgo.

Bibliografa recomendada
British Thyroid Association and the Association for Clinical Biochemistry: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests (2006). Disponible en: www.british-thyroid-association.org/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf [Consulta: 19 diciembre de 2007.] Corrales JJ, Alonso N, Cantn A, Galofr JC, Prez A, Lajo T, et al. Gua clnica del diagnstico y tratamiento de la disfuncin tiroidea subclnica. Endocrinol Nutr. 2007;54:44-52. Ergoglio LM, Mestman JH. Gua de consenso para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquim Clin Latinoam 2006;40:399-418. Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid 2003; 13:1-126. US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125-7.