CONDROPATIA ROTULEA Linstabilit femoro-rotulea la conseguenza di una disfunzione dellapparato estensore del ginocchio che si manifesta con sublussazione

e o lussazione esterna della rotula e conseguenti danni allarticolazione e alla cartilagine del ginocchio Dejour e Coll. Hanno classificato la condopatia secondo 3 stadi che sono: instabilit rotulea maggiore: lussazioni permanenti e abituali della rotula generalmente gi presenti nei primi anni di vita e legate a sindromi malformative congenite complesse; instabilit rotulea oggettiva: lussazioni recidivanti o singolo episodio di lussazione rotulea seguiti da fenomeni dolorosi: in entrambi i casi sono riscontrabili anomalie morfologiche di tipo displasico della rotula e della troclea femorale che interessano entrambi gli arti inferiori, a volte con carattere familiare; instabilit rotulea potenziale: sindromi rotulee dolorose senza veri e propri episodi di lussazione, nelle quali sono presenti le stesse anomalie displasiche della troclea femorale e della rotula, tipiche dellinstabilit oggettiva. Linstabilit femoro-rotulea ha una eziologia multifattoriale, il vero problema di riuscire a capire nel singolo quali sono le cause scatenanti e quali sono le possibili strade da seguire per risolvere il problema. Fra le cause scatenanti si pu avere: rotula alta, displasia trocleare eccessiva lateralizzazione della tuberosit tibiale anteriore displasia del quadricipite vizi torsionali dellarto inferiore ginocchio valgo ginocchio recurvato, anomalie dei tessuti molli periarticolari fattori squisitamente funzionali del muscolo quadricipite, che si intersecano in modo complesso nel creare il quadro dellinstabilit rotulea. questa una patologia che da molti problemi, molto dolorosa e da molti problemi a livello funzionale. Come in ogni caso le possibilit di intervento possono prendere la strada conservativa in cui si cerca di capire come il soggetto usa il ginocchio e cercando di eliminare tutte le possibili cause scatenanti il dolore. Non vi sono protocolli di lavoro conservativi ben stabiliti perch come sopra riportato le cause scatenanti sono molteplici. La seconda strada che si tende a prendere quando il problema non risolvibile con i trattamenti conservativi la via chirurgica.

PROTOCOLLO CONSERVATIVO Il ginocchio, abbiamo visto, una struttura estremamente complessa che deve svolgere compiti diversi e spesso contraddittori, mantenendo un corretto equilibrio statico-dinamico tra i diversi gruppi muscolari; molto spesso questo equilibrio viene meno provocando dolore rotuleo e parziale impotenza funzionale. In questo gioco di equilibri un ruolo fondamentale quello svolto dalla rotula o patella (osso sesamoide inserito nel tendine rotuleo). La faccia posteriore della rotula dotata di una parete cartilaginea di notevole spessore (3-6 mm), la pi spessa dellorganismo dovendo questa sopportare pressioni estremamente elevate (oltre 400 Kg !) durante la contrazione del quadricipite a ginocchio flesso (squat). Al centro della faccia posteriore della rotule presente un rilevo: cresta rotulea.

Per lequilibrio di questa struttura e per evitare che una sua posizione asimmetrica conduca ad un logorio della carilagine fondamentale il centraggio della rotula cio la verifica della corrispondenza fra cresta rotulea e gola trocleare. E fondamentale la presenza di un angolo Q adeguato per un corretto funzionamento rotuleo Vorremmo sottolineare limportanza dei muscoli ischio-crurali sulla finzionalit rotulea, infatti essi

determinano, non solo unazione di fissaggio ma anche un ricentraggio dinamico rotatorio ; se pensiamo alla flessione in carico (leg curl) possiamo vedere come la faccia posteriore della rotula subisca una notevole compressione, compressione che viene in una certa quantit diminuita dalla consensuale contrazione dei muscoli gemelli che cos facendo esercitano una trazione verso indietro del femore . Un punto da rimarcare lazione protettiva dei muscoli flessori posteriori nei confronti dellarticolazione femoro-patellare durante lesetnsione. Se abbiamo un retto femorale ipertonico possiamo avere uniperflessione rotulea a partire dai 30 di flessione con basculamento anteriore del bacino e conseguente allungamento degli ischiocrurali,
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cosa questa che diminuisce lazione di contenimento facilitando la traslazione anteriore tibiale con conseguente aumento del sovraccarico rotuleo. Come sempre per in medio stat virtus; cio soprattutto importante valutare in toto lequilibrio muscolare anteriore e posteriore, dellapparato estensore e di quello flessore, infatti anche dei femorali troppo contratti possono portare a disequilibri rotatori causati da un atteggiamento di genus flexus In realt appare molto difficile la diagnosi di un disequilibrio rotuleo, una volta ottenuta allora bisogna impostare un percorso che si sviluppi attraverso un creazione ex novo del perduto equilibrio totale delle catene muscolari e non attraverso, come si fatto per molto tempo in passato, un semplice e analitica azione di rinforzo del vasto mediale (terapia che tra la altre cose non comportava risultati molto soddisfacenti) La prima fase si risolve nel eliminare i fenomeni di algia acuta (crioterapia et similia) effettuando contempraneamente un analisi posturale per evidenziare eventuali squilibri della catene muscoari; molto spesso allorigine della disaormonia vi una situazione di ischio-crurali contratti che va affrontata con un lavoro intensivo di stretching, alcune volte si presenta la situazione opposta e quindi questi muscoli, ipotonici, vanno rinforzati per permettergli di adempiere alla loro funzione che abbiamo visto essere quella di ricentraggio dinamico. La tonicit del vasto mediale obliquo pu essre ricercata con stimolazioni elettriche o contrazioni isometriche in angoli non dolorosi attraverso attrezzature con dispositivi di limitazione del movimento. Si eviteranno i lavori ad arto teso per evitare coinvolgimenti di psoas e retto che invece

andranno allungati, anche i posteriori andranno allenati con attrezzature che consentano un lavoro isometrico in angoli non dolorosi; contemporaneamente possiamo eseguire delle intra ee extrarotazioni in scarico o con carico. Ottimo anche il lavoro in acqua, meglio se termale, per aumentare la mobilit articolare e diminuire le pressioni agenti sullarticolazione. Si continueranno gli esercizi di stretching (alcuni autori consigliano posture globali tipo Mzires) Nella seconda fase si passa al lavoro in stazione eretta osserveremo attentamente anche lequilibrio del rachide e del bacino, impostando eventualmente un lavoro di riequilibrio muscolare. Nella stazione eretta imposteremo un lavoro con lappoggio del piede corretto ed esercizi di extrarotazione tibiale. Inseriremo abbastanza precocemente lavori sulla cyclette Possiamo adesso iniziare un lavoro di rinforzo a catena muscolare chiusa con sovraccarichi negli ultimo gradi di estensione per lavorare selettivamente il vasto mediale obliquo; gli unici esercizi a carena cinetica aperta saranno per gli ischio crurali che possono venire lavorati con delle attrezzature che consentano un tipo di attivit con limitazione del movimento e lavoro isometrico, preferibilmente da seduti (Leg Curl seduro) dove la pressione rotulea possa venir diminuita. Alla quarta fase inseriremo progressivamente la corsa e quindi esercizi in appoggio monopadalico, con saltelli e balzi e quindi la riproduzione del gesto atletico. Una volta ripreso il gesto atletico il lavoro in palestra non andr abbandonato ma continuato con richiami regolari per mantenere quellequilibrio cos importante e delicato per larticolazione pi colpita da lesioni negli atleti e non.
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PROTOCOLLO RIEDUCATIVI POST OPERATORIO 1-15 giorno. Obiettivo principale: ospedalizzazione e inizio cinesiterapia. Recupero mobilit: tempo dedicato 70% . Range di movimento 0/70. Strumenti: kinetec, slide, ecc.. Potenziamento muscolare: tempo dedicato 30% . Esercizi isometrici in assenza di carico. Il lavoro svolto soprattutto sui muscoli flessori della gamba. Propriocettivit: tempo dedicato 0% . Rieducazione al passo: tempo dedicato 0% 15-30 giorno. Obiettivo principale: raggiungimento del completo range di movimento. Recupero mobilit: tempo dedicato 50%. Range di movimento totale. Strumenti: slide, skate, il lavoro dei muscoli flessori inizia ad essere attivo. Potenziamento muscolare: tempo dedicato 40%. Esercizi isometrici con leggeri carichi, inizio lavoro isotonico con i flessori e adduttori. Propriocettivit: tempo dedicato 10%. Esercizi tipo Perfetti in scarico. Rieducazione al passo: tempo dedicato 0%. 30-45 giorno.

Obiettivo principale: recupero del tono trofismo muscolare. Recupero mobilit: tempo dedicato 20%. Si mantiene e completa il lavoro del periodo precedente. Potenziamento muscolare: tempo dedicato 50%. Si potenzia il quadricipite in catena cinetica chiusa e co-contrazione al 20-40%. Propriocettivit: tempo dedicato 20%. Esercizio tipo Perfetti, pedane stabilometriche, biofeedback (lutilizzo del biofeedback elettromiografico permette di sensibilizzare il paziente al suo deficit). Rieducazione al passo: tempo dedicato 10%. Utile linserimento del lavoro in acqua, il carico ancora parziale. 45-90 giorno. Obiettivo principale: recupero del tono trofismo muscolare, recupero della propriocettivit, recupero del passo. Recupero mobilit: tempo dedicato 0%. Potenziamento muscolare: tempo dedicato 30%. Nel potenziamento opportuno distinguere tra lattivit del vasto mediale (VM) e vasto mediale obliquo (VMO). E infatti questultimo a svolgere unazione traente sulla rotula essenziale per il riposizionamento dato il suo posizionamento anatomico (le fibre del VMO si inseriscono sulla rotula con una inclinazione di 50/55). Il vasto laterale (VL) si comporta invece come tensore negativo. Propriocettivit: tempo dedicato 40%. Biofeedback, pedane stabilometriche. Rieducazione del passo: tempo dedicato 30%. Lavoro a secco con particolare attenzione allestensione dellarto ed al recupero del valgismo dellarto. Deambulazione sugli avampiedi, ecc..
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90.120 giorno. Obiettivo principale: raggiungimento del completo range di movimento. Recupero mobilit: tempo dedicato 0%. Potenziamento muscolare: tempo dedicato 30%. Si eseguono esercizi isotonici agli attrezzi. Propriocettivit: tempo dedicato 30%. Oltre al lavoro di potenziamento analitico il biofeedback elettromiografico che permette di sensibilizzare il paziente al suo deficit. Questo trainig si pone come obiettivo di modificare il rapporto tra tensione/lunghezza dellagonista (VMO) e dellantagonista (VL). Il problema del recupero neuro-muscolare si evidenzia anche rispetto alla velocit di attivazione dei riflessi. Lelettromiografo permette anche di attivare anticipatamente il VMO per stabilizzare la rotula. Rieducazione al passo: tempo dedicato 40%. Si ricerca la completa eliminazione dei compensi creati dal paziente. Iniziano blande corse.