Artigo Revisado

Sndromes da onda J
Dongqi Wang , Chongzong Cui 1 e Gan-Xin Yan,1,2,3 MD, PhD 1. The First Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian, China 2. Main Line Health Heart Center, Wynnewood, PA, USA 3. Jefferson Medical College, Philadelphia, PA, USA
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Introduo A onda J uma deflexo com uma morfologia de cpula ou rampa seguindo o complexo QRS no ECG de superfcie. Tambm referido como onda de Osborn devido a descrio por Osborn no incio dos anos 1950,1 a onda J tem sido observada em humanos sobre condies fisiolgicas e patolgicas. Os mecanismos bsicos inicos e celulares da onda J foram elucidados desde que Yan e Antzelevict publicaram um estudo marco na dcada passada,2 e nosso entendimento da significncia clnica da onda J tem sido grandemente alcanado. Um nmero crescente de evidncias indica que a onda J mediada por correntes transitrias de sada (Ito) o nico marcador do ECG de muitas sndromes clnicas incluindo sndrome de Brugada, fibrilao ventricular idioptica (ou sndrome da morte sbita noturna) e sndrome de repolarizao precoce. As bases inicas e celulares da onda J tm um papel importante na morte cardaca sbita associada com sndrome de Brugada, fibrilao ventricular idioptica, e, talvez, infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST. Contudo, estas entidades clnicas ou sndromes podem ser chamadas de sndromes onda J ito-mediadas.3-5 Esta reviso objetiva sumarizar nosso estado do conhecimento da onda J e sua significncia bsica e clnica.

Bases Inicas e Celulares da onda J No final dos anos 1980, Antzelevitch e seus colegas propuseram uma diferena nas fases 1 e 2 do potencial de ao da repolarizao entre o endocrdio e epicrdio ventriculares como base da onda J do ECG.6,7 Normalmente o epicrdio ventricular tem potenciais de ao com um proeminente entalhos Ito-mediados (espiga e cpula). O potencial de ao com entalhe proeminente Ito-mediado no epicrdio ventricular, mas no no endocrdio, pode produzir um gradiente de voltagem transmural durante a repolarizao ventricular precoce que pode registrar uma onda J ou uma elevao do ponto J no ECG. Evidncia direta para suportar esta hiptese foi obtida em preparados de ventrculos caninos arterialmente perfundidos por Yan e Antezelevictch em 19962, como mostrado na Figura 1, quando a ativao comea no endocrdio e se espalha transmuralmente para o epicrdio, uma distinta onda J coincidente com o entalhe do potencial de ao epicrdico visto no ECG. Contrariamente, se a ativao comea do epicrdio e viaja para o endocrdio, a onda J desaparece do ECG devido a mesma estar dentro do complexo QRS. Contudo, fatores que influenciam a cintica da Ito e a seqncia de ativao ventricular podem modificar a onda J no ECG. Por exemplo, acelerao da freqncia cardaca reduz a Ito, pois lentifica a recuperao da inativao, resultando no decrscimo no tamanho da onda J8. Esta propriedade da onda J particularmente til para distinguir a onda J da parte terminal de um QRS entalhado. Desde que um QRS entalhado conseqncia da ativao ventricular alterada, um aumento na freqncia cardaca pode amplificar seu tamanho terminal. Semelhantemente, alguns bloqueadores dos canais de sdio que possuem inibio adicional da Ito, tais como a quinidina e disopiramida, reduzem o tamanho da onda J e normalizam a elevao do segmento ST 9,10. Contudo, no esperado que eles tenham efeito na parte terminal do QRS entalhado. Elevao do segmento ST O segmento ST a poro do ECG que liga o complexo QRS e a onda T. Normalmente, o segmento ST fica no mesmo nvel do segmento T-P. Duas mudanas no segmento no segmento ST so consideradas como clinicamente importantes: (1) o deslocamento do segmento ST; e (2) a mudana na morfologia do segmento ST. A elevao do segmento ST outra caracterstica do ECG nas sndromes J. A explorao da ligao intrnseca entre a onda J e a elevao do segmento pode aumentar nosso conhecimento sobre os mecanismos responsveis pela arritmognese associados com a elevao do segmento ST. O conceito clssico da elevao do segmento ST a ento chamada teoria da corrente de leso, explicada como a corrente de fluxo do miocrdio lesado, onde as clulas esto

parcialmente despolarizadas, para o no lesado11. Em experimentos animais, contudo, a corrente de injria medida utilizando um amplificador acoplado de corrente-direta, causa uma depresso do segmento TP (ou TQ) ao invs da elevao do segmento ST 12,13. Na prtica clnica, entretanto, os sinais do ECG so imputados ao um gravador de ECG com filtro de alta-passagem (baixo-ponto de corte) para proibir o desvio da corrente direta. Nesta condio, a depresso do TP transformada numa aparente elevao do segmento ST (Figura 2A). Entretanto, um nmero de observaes clnicas indica que a corrente de injria devido a diferena nos potenciais de repouso da membrana entre os tecidos miocrdicos lesados e no lesados no o mecanismo primrio da elevao do segmento ST. Na sndrome de despolarizao precoce, fibrilao ventricular idioptica e sndrome de Brugada, nenhuma zona de injria identificada. Tambm duvida se a corrente de leso tem um papel primrio na elevao do segmento ST durante a isquemia aguda miocrdica precoce5. Isto normalmente observado durante a angioplastia da artria coronria onde uma elevao do segmento ST ocorre dentro dcimos de segundos aps a interrupo da perfuso coronria. Dentro deste breve perodo de isquemia miocrdica, o acmulo de potssio extracelular mnimo e no exibe efeito significante nos potenciais de repouso da membrana13. Desde que o segmento ST corresponde temporariamente a fase de plat do potencial de ao, a diferena nos potenciais de plat dentro dos ventrculos podem levar a uma verdadeira elevao do segmento ST. Como ilustrado na Figura 2B, a depresso ou perda da cpula do potencial de ao no epicrdio, mas no no endocrdio, resulta num gradiente transmural de voltagem durante a repolarizao que poderia se manifestar como a elevao do ST. Devido o epicrdio, particularmente no ventrculo direito, ter um amplo potencial de ao espiga e cpula Ito-mediado, o potencial de cpula epicrdico predispe a perda completa ou parcial em resposta a um aumento nas correntes de sada (como a corrente Ik-atp ) ou ao decrscimo nas correntes de entrada (como a Ina), levando a elevao do segmento ST. amplamente aceito que a depresso ou perda do potencial de ao em cpula no epicrdio, mas no no endocrdio, so a base da elevao do segmento ST na sndrome de repolarizao precoce, sndrome de Brugada e fibrilao ventricular idioptica9,14,15. Este mecanismo tambm pode contribuir importantemente para elevao do segmento ST durante a isquemia miocrdica precoce5. Recentemente, ns analisamos o ECG de 382 pacientes consecutivos dos quais 57 eram do sexo feminino que foram admitidas no nosso hospital com infarto agudo do miocrdio com elevao do segmento ST nos ltimos 4 anos. Interessante que os pacientes masculinos apresentaram-se com elevao do segmento ST mais significativa do que as do sexo feminino. Isto pode ser explicado pelo fato de que os homens tm uma Ito maior do que as mulheres 14. . Reentrada de fase 2 e extra-sstole R sobre T Enquanto a perda do potencial de cpula do epicrdio, mas no no endocrdio, gera um gradiente de voltagem significante atravs da parede ventricular que se manifesta como elevao do segmento ST, a perda da cpula no sempre uniforme, i.e. perda da cpula em alguns stios, mas no em outros, leva a uma importante disperso da repolarizao na superfcie epicrdica (Figura 3). O potencial de cpula do epicrdio, que semelhante a psdespolarizao precoce (PDP) em certas condies de repolarizao ventricular atrasada16, pode propagar para stios da superfcie do epicrdio onde a cpula completamente perdida e a durao do potencial de ao amplamente encurtada, produzindo re-excitao local (i.e. o chamado de reentrada de fase 2). A extra-sstole produzida via reentrada de fase 2 ocorre sempre na poro descendente da onda T (fenmeno R sobre T). Isto pode por sua vez, iniciar a taquicardia ventricular (TV) polimrfica ou fibrilao ventricular (Figura 3). O mecanismo inico para perda ou depresso do potencial de ao em cpula epicrdico devido ao desvio de sada de correntes que devido tanto a um decrscimo nas correntes de entrada (INa e ICa) quanto ao aumento nas correntes de sada (IK-ATP). Isto pode levar a dois diferentes fatos do potencial de ao em cpula Itomediado no epicrdio dependendo do tamanho da Ito e da magnitude da fase 1 Ito-mediada9,15,17. Quando a Ito proeminente, assim

como no epicrdio do ventrculo direito,9,15,18 um desvio de sada de correntes pode atenuar o entalhe do potencial de ao Ito-mediado no epicrdio para um potencial mais negativo. A ativao da corrente de clcio tipo-L (ICa,L) falha e o potencial de ao em cpula no se desenvolve, levando a repolarizap tudo-ou-nada no final da fase 1. A repolarizao tudo-ounada, i.e perda completa do potencial em cpula, resulta numa abreviao importante dos potenciais de ao e da reentrada de fase 2, se ocorre uma perda heterognea da cpula (Figura3)9,18,19. Em contraste, quando a Ito fraca, como visto o epicrdio ventricular esquerdo, um desvio de sada de correntes pode causar somente uma depresso (perda parcial) da cpula e ento uma mnima mudana na durao do potencial de ao, logo improvvel que a reentrada de fase 2 ocorra. Portanto, ns podemos resumir os mecanismos inico e celulares, e as caractersticas do ECG que so base para elevao do segmento ST e para arritmognese associada com a onda J da seguinte forma (Figura 4). (1) Espiga e cpula Ito-mediada no epicrdio, mas no no endocrdio, registrados como onda J no ECG; (2) Espiga e cpula proeminentes predispem o epicrdio a perda completa da sua cpula o que leva a um aumento significante na disperso transmural da repolarizao que se manifesta como elevao do segmento ST no ECG e serve como um substrato para reentrada funcional para o desenvolvimento de TV e FV polimrfica; (3) Devido a recuperao relativamente lenta da inativao, a Ito mais proeminente durante a bradicardia, e, logo, a onda J e a elevao do segmento ST tambm; (4) A perda heterognea do potencial em cpula do epicrdio pode causar a re-excitao local via reentrada de fase 2, produzindo uma extra-sstole R sobre T que funciona como deflagradora capaz de iniciar uma TV ou FV polimrfica. Sndromes clnicas ou doenas que esto associadas com a Onda J(Sndromes da Onda J) As caractersticas clnicas e do ECG das sndromes da onda J esto resumidas na Tabela1. A Sndrome de Brugada A sndrome de Brugada uma entidade clnica descrita pelos irmos Brugada20. Se manifesta clinicamente como sncope recorrente e morte cardaca sbita por fibrilao ventricular20,21. Embora observada em todo mundo, mais comum em homens Asiticos jovens at mdia idade. As caractersticas do ECG dos pacientes com Brugada incluem uma onda J acentuada relembrando um bloqueio incompleto do de ramo direito (BIRD) e elevao do segmento ST nas derivaes precordiais direitas (V1-V3) na ausncia de isquemia miocrdica e distrbios eletrolticos20,21. Como uma das sndromes da onda J, a sndrome de Brugada exibe suas caractersticas do ECG e seus desfechos clnicos ditados por mecanismo inico e celular para a onda J. Tem sido demonstrado que a elevao do segmento ST nos pacientes com Brugada significativamente influenciada pela frequncia cardaca e tnus autonmico22 e pela morfologia da cobertura, que representa a perda heterognea do potencial de ao em cpula epicrdico, e est associado com uma maior incidncia de morte sbita. A quinidina, uma droga antiarrtmica que tem efeito inibitrio na Ito, normaliza o segmento ST e reduz a mote cardaca sbita nos pacientes com Brugada.23 A sndrome da repolarizao precoce A sndrome da repolarizao precoce caracterizada por uma onda J distinta ou por uma elevao do ponto J, com concavidade para cima no segmento ST definida predominantemente nas derivaes precordiais esquerdas V4-V6, com uma onda T ampla e para cima. A sndrome de repolarizao considerada como um fenmeno benigno do ECG que mais comumente visto

em homens jovens e atletas15. Interesse nesta sndrome bem conhecida tem sido recentemente reacendido devido a sua similaridade com a sndrome muito arritmognica de Brugada e com a fibrilao ventricular idioptica.4,15,24 O mecanismo base para a elevao do segmento ST na sndrome de repolarizao precoce principalmente semelhante ao da elevao do ST na sndrome de Brugada. Como mostrado na Figura 5, pinacidil, um abridor de canais de potssio, leva a perda parcial do potencial de ao em cpula Ito-mediado no epicrdio do ventrculo esquerdo de ces e resultam na elevao do ST. Como discutido na seo anterior, a perda parcial do potencial de ao em cpula no ventrculo esquerdo conseqncia de uma pequena magnitude da fase 1 Ito e Ito-mediada9. Devido a ocorrncia de encurtamento somente leve a moderado do potencial de ao quando a cpula parcialmente perdida, a reentrada de fase 2 pode no ocorrer. Entretanto, a sndrome de repolarizao precoce pode no ser sempre benigna e pode estar potencialmente associada com morte cardaca sbita.25.26 Semelhante a outras entidades clnicas das sndromes da onda J, a freqncia cardaca e o tnus autonmico tambm modificam, no somente o tamanho da onda J, mas tambm a elevao do segmento ST na sndrome da repolarizao precoce.27 Fibrilao Ventricular idioptica Esta sndrome tem muitos outros nomes, tais como, sndrome da morte sbita inesperada, sndrome da morte sbita noturna e sndrome da morte arrtmica sbita. Ela ficou conhecida nos pases do Sudeste da sia e do Rim Pacfico e sua etiologia permaneceu um mistrio por muitas dcadas. Na dcada de 1980, o Centro do Controle de Doenas (CDC) recebeu aproximadamente 120 relatos de caso de morte cardaca sbita nos refugiados do Sudeste Asitico nos Estados Unidos.28,29 Estas vtimas que morreram durante o sono eram jovens do sexo masculino sem histria de qualquer doena cardaca que fosse confirmada pela autpsia. Em 1984, Otto et al noticiaram que a elevao do segmento ST nas derivaes inferiores estava presente em trs destes imigrantes masculinos do Sudeste Asitico aparentemente saudveis que sobreviveram a fibrilao ventricular (FV).30 Em 2000, cientistas do grupo de Yan relataram o caso de um homem asitico previamente saudvel com episdios recorrentes de FV que exibia uma onda J proeminente e elevao do segmento ST nas derivaes inferiores II, III e AVF e apontaram pela primeira vez que esta sndrome esta associada intimamente com a Sndrome de Brugada 8. Como nas sndromes elevao do segmento ST, fibrilao ventricular ocorre pela manh cedo quando a aumentado. 6,26 de Brugada e da repolarizao precoce, a bradicardia acentua a enquanto que taquicardia tende a normalizar o segmento ST. A na fibrilao ventricular idioptica sempre durante a madrugada ou freqncia cardaca mais lenta e, talvez, o tnus parassimptico

Do ponto de vista de mecanismo, a sndrome de Brugada, a sndrome da repolarizao precoce e fibrilao ventricular idioptica so lados diferentes da mesma moeda devido s bases inicas, celulares e, provavelmente, genticas serem idnticas. Isto fortemente suportado pelo fato de que as caractersticas do ECG destas duas ou mesmo trs entidades podem ser vistas no mesmo indivduo ou na mesma famlia.26,31-33 Foi demonstrado que a elevao do segmento ST induzida pela mutao SCN5A nas derivaes precordiais direitas assim como nas derivaes inferiores.34,35 A nica diferena entre elas a diferena na densidade da Ito e o tamanho da onda J associada (Tabela 1). Isto melhor demonstrado por um caso relatado por Qi et al.26 Um homem chins foi admitido com parada cardaca fibrilao ventricular recorrente. Foi afastado infarto do miocrdio, e o exame cardaco e os testes laboratoriais incluindo o ecocardiograma e o cateterismo cardaco foram normais. Como demonstrado na Figura 6, ondas J proeminentes e elevao do segmento ST foram vistas em quase todas as derivaes do ECG. Baseado no critrio diagnstico e entendimento atual, este caso no pertence a nenhuma destas entidades: sndrome de Brugada, FV idioptica e sndrome da repolarizao precoce. Interessantemente, a elevao do segmento ST tipo cela de cavalo nas derivaes precordiais de V2 a V3 (setas slidas), que se acha ser menos arritmognica17, foi acoplada com

extra-sstoles R sobre T provavelmente via reentrada de fase 2 (setas abertas). Aps as extrasstoles, a pausa longa resulta numa elevao cncava do segmento ST (setas tracejadas). Isto indica que as extra-sstoles podem no necessariamente originar-se do ventrculo direito. Em outras palavras, os dados do ECG no embasam o diagnstico de sndrome de Brugada. De fato, a elevao do segmento ST foi mais profunda nas derivaes precordiais esquerdas. Arritmognese durante a Isquemia miocrdica aguda precoce: Isto compartilha o mesmo mecanismo das sndromes da onda J? A morte cardaca sbita (MCS) corresponde a mais de 60% de todas as mortes cardacas, com mortes anuais que excedem 400.000 nos EUA.36 A maioria das MCS ocorrem no cenrio da doena arterial coronria. Interessantemente, existem um nmero de semelhanas nas caractersticas clnicas e do ECG entre a isquemia miocrdica aguda e as sndromes da onda J.9,17 No ECG sozinho, a elevao do segmento ST e a TV ou FV polimrfica so virtualmente indistinguveis entre a isquemia miocrdica aguda e FV idioptica ou sndrome de Brugada.8,30 Bloqueadores dos canais de sdio, que so usados atualmente para desmascarar a forma oculta da sndrome de Brugada, produzem uma elevao importante do segmento ST simulando o infarto agudo inferior do miocrdio.37 Mulheres com doena coronria tiveram somente um quarto do risco de morte cardaca sbita dos homens.38 Como discutido na seo anterior, os dados clnicos do nosso hospital demonstraram que as mulheres tambm exibem elevao do segmento ST menos proeminente durante o infarto agudo do miocrdio. Tudo isto indica que os mecanismos fundamentais responsveis pela elevao do segmento ST e o incio da FV so semelhantes entre a isquemia miocrdica aguda e as sndromes da onda J.8,9 Um estudo recente proveu evidncia slida e direta que as extra-sstoles R sobre T capazes de iniciar a FV podem ser desenvolvidas via mecanismo de reentrada de fase 2 durante a isquemia miocrdica aguda (Figura 7)5. No , contudo, surpreendente que a incidncia de FV primria seja maior nos pacientes com infarto agudo inferior do miocrdio que tiveram envolvimento do ventrculo direito (8,4%) do que aqueles com infarto inferior sem envolvimento do ventrculo direito (2,7%) ou infarto anterior (5,0%) 39 desde que a Ito no epicrdio muito mais proeminente no ventrculo direito vs. Esquerdo.40 Outra observao clnica que favorece a importante implicao da Ito na arritmognese da doena coronria a diferena sexo-relacionada da morte cardaca sbita. Em homens e mulheres que tiveram doena coronria, a incidncia de morte sbita em homens foi significativamente maior do que nas mulheres. 38,41 Isto provavelmente em parte devido a Ito ser mais proeminente nos homens versus mulheres, o que se pensou ser responsvel pela predominncia da sndrome de Brugada ou FV idioptica em homens.14 Avanos e progressos nas modernas tecnologias laboratoriais incluindo estudo eletrofisiolgico e anlise gentica tm permitido uma profunda pesquisa sobres os muitos mistrios relacionados a morte cardaca sbita, dentre eles a onda J um exemplo tpico. A elevao do segmento ST e a arritmognese associadas com a onda J agora tem explicaes inicas e celulares plausveis. Nosso entendimento avanado sobre as sndromes da onda J est expandindo nosso interesse na explorao dos mecanismos de base da morte cardaca sbita no cenrio da doena coronria, o assassino nmero um dos Americanos.

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Tabela 1. Sndromes da onda J SRP Localizao Anatmica Densidade da Ito no Epi Amplitude da onda J Elevao do ST Elevao Dinmica na elevao do ST Dominncia Sexo FV Efeito da Quinidina Mutao Gnica Anterolateral esquerda Pequeno Pequeno V4-V6, na bradicardia pelo bloqueadores de Na+ ? Homens ?, provavelmente no ? FV Idioptica nfero-posterior mdio? mdio II, III e AVF in bradycardia by Na+ blockers homens sim Normalizao do ST e inibio da FV SCN5A Sndrome de Brugada Ventrculo Direito Grande Grande V1-V3 in bradycardia by Na+ blockers Homens Sim Normalizao do ST e inibio da FV SCN5A (20-30%)

SRP: sndrome de repolarizao precoce;?: desconhecido; :aumento.

Legendas das Figuras Figura 1. Efeito da seqncia de ativao ventricular na onda J do ECG. A. Quando a ponte preparada estimulada na superfcie epicrdica com o epicrdio sendo ativado por ltimo, a onda J do ECG temporariamente alinhada com o entalhamento do potencial de ao epicrdico Ito-mediado. B. Quando a preparao estimulada do superfcie do epicrdio com o endocrdio sendo ativado por ltimo, o entalhe do potencial de ao do epicrdio coincide com o QRS. E a onda J no mais observada. (re-impresso da ref.2 com permisso). Figura 2. Mecanismos responsveis pela elevao do segmento ST. A: o conceito de corrente de leso. Zona de Leso no epicrdio com reduo no potencial de repouso da membrana produz uma corrente de leso durante a fase de repouso que poderia resultar na depresso do QT ao invs da elevao do ST. B: O conceito de perda do PA em corcova ou do plat de amplitude. A diferena na amplitude do plat do potencial de ao gera um gradiente de voltagem transmural que se manifesta como deslocamento do segmento ST. Re-impresso da fre15 com permisso. Figura 3. O mecanismo responsvel pela arritmognese relacionada a onda J. A: TV Polimrfica num paciente com ondas J proeminentes (re-impresso da ref.42 com permisso). B: TV Polimrfica iniciada pela reentrada de fase 2 em pontes de ventrculo direito caninos na presena de pinacidil 2.5 mol/L. PAs so registrados simultaneamente de dois stios do epicrdio (Epi1 e Epi2) e um do stio Endo. Perda do PA em corcova no Epi1, mas no no Epi2 levam a reentrada de fase 2 capazes de iniciar TV polimrfica (modificados da ref.9 com permisso). Figura 4. Diagrama Esquemtico para demonstrar os mecanismos inicos e celulares para a gnese da onda J, elevao do segmento ST e arritmognese das sndromes da onda J. Epi: epicrdio, +: facilitadora; -: inibidora; ?: desconhecido. Figura 5. Bases celulares para a syndrome de repolarizao precoce. Painel A: ECG de superfcie (derivao V5) registrado de um homem saudvel de 17 anos de idade Afro Americano. Note que a presena de pequena onda J e elevao importante do segmento ST. Painel B: Registro simultneo dos potenciais de ao transmembrana das regies epicrdica (Epi) e endocrdica (Endo) e ECG transmural numa ponte de ventrculo esquerdo canino isolado e arterialmente perfundido. Uma onda J no ECG transmural est presente devido ao entalhe do potencial de ao do epicrdio, mas no no endocrdio. A perfuso do preparado com pinacidil (2 mol/L), um abridor ATP-sensvel dos canais de potssio, causa a perda parcial do potencial de ao em corcova no epicrdio, resultando na elevao do segmento ST no ECG relembrando a sndrome de repolarizao precoce. Re-impresso da ref.15 com permisso. Figura 6. ECG de superfcie obtido de um homem de 34 anos de idade chins que sobreviveu a parada cardaca. Ondas J proeminentes e elevao do segmento ST so vistas em quase todas as derivaes. Interessantemente, a elevao do ST tipo cela de cavalo nas derivaes precordiais de V2 a V3 (setas slidas), que se achou ser arritmognico,17, foi acoplado com extra-sstole R sobre T (setas abertas). Aps as extra-sstoles, uma longa pausa resultou numa elevao do segmento ST cncava (setas tracejadas). Isto indica que as extra-sstoles podem no se originar do ventrculo direito. Re-impresso da ref 26 com permisso. Figura 7. Isquemia miocrdica regional aguda resultou na perda completa do potencial de ao em cpula no Epi2 dentro da zona isqumica, mas no no Epi1 no lado perfundido da borda da isquemia, levando a propagao da cpula do Epi1 para o Epi2 (reentrada de fase 2). Reentrada de fase 2 e sua propagao transmural manifestada como acoplamento ntimo da extra-sstole R sobre T que foi capaz de iniciar a FV no ECG. BCL = 2000msec. B. Traos da Ito registrados em passos de voltagem de -20 a +30 mV nos micitos isolados do mesmo ventrculo do epicrdio ventricular direito canino no qual a ponte ventricular do Painel A foi dissecada. Relaes I-V (direita): densidade mdia da Ito (30 3 pA/pF) foi normalizada pela capacitncia da membrana celular em 4 micitos. Re-impresso da ref15 com permisso.

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Figura 1

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Figura 2

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Figura 3

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Figura 4

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Figura 5

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Figura 6

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Figura 7

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