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Artigo de Reviso

Rgis Resende Paulinelli1 Marise Amaral Rebouas Moreira2 Ruffo de Freitas Jnior1

Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama: realidade atual e possibilidades para o futuro


The ultrasound in the diagnosis of breast cancer: current reality and possibilities for the future

Resumo Unitermos
Cncer de mama Diagnstico Ultra-sonografia
O diagnstico precoce do cncer de mama muito importante para se conseguir maior sobrevida para as pacientes, possibilitando tambm tratamentos menos agressivos. A ultrasonografia pode trazer grande contribuio nesse sentido, mais ainda do que j vem acontecendo. Neste artigo comentamos a importncia da ultra-sonografia na propedutica mamria, suas diversas utilidades, suas controvrsias e os possveis avanos na utilizao desse mtodo.

Abstract

Key words
Breast cancer Diagnosis Ultrasound

The early diagnosis of breast cancer is very important to increase the overall survival of patients, and it often permits less aggressive treatments. The ultrasound can bring us a remarkable contribution in its diagnosis, much more than what is done nowadays. This article comments on the importance of the ultrasound in the mammary propaedeutics, its various utilities, its controversies and the possible advances in the application of this method.

Introduo
Desde a metade do sculo 18, reconhecida a importncia do diagnstico precoce do cncer de mama e existe a idia de que um tratamento realizado nas fases iniciais da doena possa oferecer maior possibilidade de cura. Alm da reduo do ndice de mortalidade, o diagnstico precoce facilita o tratamento do cncer, diminui sua morbidade e possibilita cirurgias mais conservadoras e mais estticas(20).

Muito embora tenha havido aumento do nmero de casos de cncer de mama em todo o mundo, em especial nas ltimas cinco dcadas, as taxas de mortalidade por essa doena tm atingido redues significativas nos Estados Unidos e na Europa(20). Entre os diversos possveis motivos para esse aumento de sobrevida certamente o diagnstico precoce tem um papel de destaque. Nos pases desenvolvidos, o diagnstico precoce do cncer de mama j atinge 80%, principalmente devido ao amplo rastreamento mamogrfico, possibilitando no s maior chance de cura como maior possibilidade de

Aceito para publicao em outubro de 2003.

1. Programa de Mastologia do Hospital das Clnicas do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois (FM/UFG). 2. Departamento de Patologia e Imunologia da FM/UFG.

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Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama conservao mamria. Infelizmente, no Brasil, at a dcada de 1980, de 45% a 75% dos tumores eram diagnosticados em estdio avanado, quando o tratamento apenas paliativo(20). Nas duas ltimas dcadas, em sries mais recentes, observou-se uma tendncia de reduo no tamanho do tumor. O estdio clnico mais freqente para o diagnstico foi o estdio II, com tumores entre 2 e 5cm, embora os carcinomas localmente avanados, estdio III, ainda sejam encontrados em 30% a 40% dos diagnsticos, e os tumores avanados, estdio IV, representem 4% a 5 % dos casos(23). A mamografia um mtodo j reconhecidamente eficaz na reduo da mortalidade por cncer de mama, em especial na ps-menopausa, e acredita-se ser um dos motivos principais para a reduo da mortalidade por esta doena na Europa e nos EUA. Metanlise incluindo os oito maiores estudos randomizados relativos ao rastreamento mamogrfico da populao mostrou reduo de 24% nas mortes por cncer de mama em mulheres na ps-menopausa, e de 18%, na pr-menopausa, nos grupos que faziam mamografia peridica, anual ou bienal(6). Um peso muito grande tem sido atribudo mamografia em detrimento de outros mtodos propeduticos. Talvez seja esse um dos motivos da ainda pequena ateno dispensada ultra-sonografia mamria. Acreditamos que esse mtodo tem sido subtilizado e que pode contribuir muito para o diagnstico das doenas da mama. Os aparelhos atuais de ultra-som no conseguem detectar microcalcificaes, o que limita sua utilizao isolada como mtodo de rastreamento. Por outro lado, de 15% a 25% dos tumores mamrios no so detectados pela mamografia: so descobertos atravs do exame fsico e de outros exames complementares(8). Esse trabalho procura identificar o verdadeiro papel da ultra-sonografia no diagnstico das leses mamrias, sua importncia no rastreamento do cncer de mama e na diferenciao de leses benignas e malignas, suas controvrsias e limitaes, suas diversas utilidades dentro da mastologia e algumas possibilidades para o futuro. certo ponto, decepcionantes. A pouca experincia em sua utilizao na mastologia, transdutores inadequados, aparelhos de baixa qualidade e sua incapacidade de detectar as microcalcificaes suspeitas mantiveram essa tcnica por muito tempo ignorada, subvalorizada e at mesmo denegrida(22). A partir da dcada de 1980, com o aparecimento de ecgrafos em tempo real e com melhora na resoluo da imagem sonogrfica, a USG mamria assumiu um papel de destaque na propedutica mamria. Esse mtodo apresenta as vantagens de ser um procedimento no-invasivo, bem tolerado pelas pacientes e que pode trazer informaes importantes, complementares ao exame fsico e mamografia(2). Comparando a acurcia da mamografia com a da ultra-sonografia, como mtodo de rastreamento para o cncer de mama, estima-se que a sensibilidade da mamografia em programas de rastreamento esteja entre 77% e 95%, caindo para 51% a 83% em mulheres com menos de 50 anos, ou com mamas densas, ou em uso de terapia de reposio hormonal(19). A especificidade do exame est entre 94% e 97%(19). Espera-se que a taxa de deteco de carcinomas ocultos com o rastreamento mamogrfico seja de 2 a 7 em cada mil mulheres rastreadas(2). Kolb encontrou uma taxa de deteco precoce de tumores mamrios com a ultra-sonografia semelhante encontrada na mamografia(10). bvio que a ultra-sonografia tem pouco a oferecer a mulheres com mamas lipossubstitudas, e tem maior chance de falsos negativos, mas certamente de grande utilidade em mamas densas, onde a sensibilidade da mamografia fica prejudicada(2). Em algumas outras situaes em particular, a ultrasonografia pode ser especialmente til, como, por exemplo, em mulheres submetidas a cirurgias para aumento mamrio atravs de prteses de silicone. A prtese dificulta a realizao da mamografia, embora no a impea. Alm disso, parte do parnquima mamrio, em torno de 15%, permanece oculta aos raios X devido superposio prtese. Em um estudo retrospectivo em 105 mulheres chinesas usurias de prtese de silicone, a acurcia da USG foi significativamente superior da mamografia: 91% versus 74%(4). Em pacientes de alto risco para desenvolvimento de cncer de mama, a ultra-sonografia pode ter papel fundamental como mtodo de rastreamento. Em 935 mulheres acima de 35 anos, com parentes de primeiro grau com cncer de mama, acompanhadas anualmente com exame fsico, mamografia e ultra-sonografia, foram encontrados 18 carcinomas atravs da USG. Em contraste, foram encontrados apenas 11 com a mamografia, sete com o exame fsico e 14 com a combinao de exame fsico e mamografia(3). Em pacientes com alterao gentica (BRCA1 ou BRCA2), o risco de desenvolvimento de cncer de mama grande e o desenvolvimento dos tumores costuma iniciar-se em fases mais precoces da vida da mulher. Em 63 mulheres com mutaes desses genes, as quais optaram

Ultra-sonografia como mtodo de rastreamento do cncer de mama


Do mesmo modo como ocorreu com a mamografia, grandes expectativas foram geradas com relao ultrasonografia (USG) no diagnstico de leses mamrias. Desde a dcada de 1970, quando a USG comeou a ser utilizada na obstetrcia e na ginecologia, revolucionando a prtica clnica dessas especialidades, vrios foram os entusiastas de sua utilizao no diagnstico das doenas mamrias. Entretanto os resultados prticos foram, at

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Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama por seguimento com exame fsico semestral, mamografia e ressonncia nuclear magntica anuais, foram descobertos oito carcinomas no tempo mdio de trs anos de seguimento. Apenas dois deles apresentavam-se na mamografia como uma alterao suspeita(16). A USG tem sido muito utilizada em pacientes com mastalgia focal, embora os resultados em termos de deteco precoce de cncer costumem ser decepcionantes. Em um estudo prospectivo incluindo 110 pacientes de um ambulatrio de mastologia com dor mamria localizada, sem massas palpveis, submetidas ao exame ultra-sonogrfico, nenhum caso de cncer foi detectado. A USG nesses casos parece ter um benefcio maior para a tranqilizao da paciente do que para o rastreamento do cncer de mama propriamente dito(13). A utilizao da USG mamria como mtodo de rastreamento em massa ainda no aceita por sua dificuldade na deteco das microcalcificaes suspeitas, mas sua utilizao como um mtodo complementar, auxiliando no diagnstico, muito interessante. Em 1.862 mulheres assintomticas com mamas radiodensas, foram encontrados seis casos de cncer no-detectados pela mamografia nem pelo exame fsico(7). Em outro estudo, incluindo 716 pacientes com alteraes na mamografia ou no exame fsico, o acrscimo da ultra-sonografia aumentou a especificidade de 51% para 66%, com uma prevalncia de 31% de malignidade. O benefcio foi persistente em todas as idades e nos vrios tamanhos de tumor. Esses resultados mostram que a adio da ultra-sonografia mamografia faz diminuir tambm, substancialmente, o nmero de bipsias por alteraes benignas(23, 29).

Figura 1: Ultra-sonografia mamria de um cisto simples

Ultra-sonografia na diferenciao de leses csticas e slidas


A diferena entre ndulos csticos e slidos, para leses acima de 5mm, notada com facilidade USG. Os cistos simples caracterizam-se por serem anecicos e apresentarem forte reforo acstico posterior (Figura 1), enquanto os ndulos slidos so hipoecicos e no apresentam reforo acstico to importante. Cistos muito pequenos, cistos de contedo espesso, excesso de ganho na imagem do aparelho e artefatos de reverberao podem fazer com que cistos paream ser hipoecicos USG, embora o reforo acstico posterior persista evidente na maioria dos casos. As alteraes csticas da mama so praticamente desprovidas de significado oncolgico. So chamadas de cistos complexos aquelas imagens nodulares anecicas, com reforo acstico posterior, que apresentam septos grosseiros ou septos que formam ngulos de 90 com a parede dos cistos, cistos de contornos irregulares e cistos com reas slidas. Essas ima-

gens podem representar tumores slidos com reas de necrose e tumores papilferos malignos e benignos ou, mais freqentemente, alteraes funcionais da mama. Nesses casos, normalmente indicada a avaliao histolgica, mas a incidncia de malignidade costuma ser pequena(30). Com um pouco de experincia possvel avaliar a probabilidade de uma leso ser um cisto simples ou um cisto atpico, e no uma leso slida. Por muito tempo vrias equipes limitaram a utilizao da USG somente a essa distino, indicando bipsias para todos os casos de ndulos slidos. Ainda hoje possvel encontrar com certa facilidade laudos ultra-sonogrficos que relatam apenas se a leso cstica ou slida. Essa estratgia permite obter excelente sensibilidade, custa de uma especificidade muito baixa, gerando vrias bipsias cirrgicas desnecessrias, com prejuzos econmicos, psicolgicos e estticos para as pacientes. Muitos mdicos tm aderido a essa prtica mdica defensiva, com receio de no diagnosticar um caso de cncer e ser vtima dos processos mdico-legais, cada vez mais freqentes no nosso meio.

Diferenciao de ndulos slidos benignos e malignos


Apesar de ainda existirem controvrsias, a maioria dos autores concorda que, com os equipamentos atuais, leses slidas com mais de 5mm podem ser adequadamente avaliadas por um ultra-sonografista experiente. Vrias caractersticas so apontadas como sendo importantes na diferenciao de leses benignas e malignas, porm a importncia que cada autor atribui a cada uma das caractersticas est longe de ser uniforme (Figuras 2 e 3).

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Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama Em 2.685 casos de mulheres com diagnstico histolgico, considerou-se a heterogeneidade dos ecos internos o elemento mais importante no diagnstico das leses slidas. Constatou-se ainda que 90% dos tumores malignos apresentam um ou mais dos seguintes sinais cardinais: contornos irregulares, bordas pouco ntidas, contraste mais ntido com o parnquima adjacente, alm da j comentada heterogeneidade. Consideraram-se secundrias ou de menor importncia as seguintes caractersticas: atenuao acstica posterior (presente em 20% a 60% dos cnceres, mas pouco freqente em tumores menores que 2cm); espessamento ou retrao da pele; espessamento dos ligamentos de Cooper; distoro arquitetural adjacente ao ndulo; dissociao volumtrica em relao mamografia ou ao exame clnico (tamanho menor da leso USG); dimetro ntero-posterior maior que o laterolateral, halo hiperecognico anterior e extenses hipoecognicas (ramificaes da leso)(18). Outros autores propuseram como critrios de malignidade: espiculaes, contornos irregulares, contraste elevado, atenuao posterior, visibilidade de calcificaes, extenso ductal, aspecto ramificado e microlobulaes na superfcie do ndulo. Esses mesmos autores encontraram para o mtodo, no caso de haver uma ou mais caractersticas suspeitas na leso, sensibilidade de 98%, especificidade de 73%, valor preditivo positivo de 38%, e valor preditivo negativo de 99%(27). Um estudo que incluiu 77 leses circunscritas considerou mais importantes: presena de contornos irregulares, distoro arquitetural, aderncia pele ou parede posterior ou ndulo no-mvel(5). Em outro estudo retrospectivo, com 298 leses malignas palpveis, encontraram-se 38 (13%) tumores sem expresso mamogrfica, aparecendo apenas USG. As caractersticas mais comuns dos ndulos relatadas nos laudos foram: contornos irregulares (2%), leses lobuladas (16%) e leses circunscritas (12%)(1). Em 162 ndulos slidos avaliados em outra pesquisa, os critrios mais confiveis na caracterizao dos ndulos malignos foram o contorno irregular ou multilobulado, as margens mal definidas, microlobuladas ou espiculadas, e a relao entre o dimetro ntero-posterior e o laterolateral maior que 1,4. A avaliao dos ecos internos foi muito varivel entre diferentes observadores, e a presena de sombra acstica posterior foi pouco freqente nos ndulos malignos. Nesse estudo, quatro carcinomas apresentaram todas as caractersticas de benignidade(24). No Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois (HC/UFG), em estudo piloto, foram escolhidas para anlise as caractersticas mais conhecidas e mais facilmente observadas pelo ultra-sonografista durante um exame mamrio, observando-se qual a importncia de cada uma dessas caractersticas. Entre os elementos includos no estudo, avaliados atravs de uma anlise univariada, encontrou-se uma chance maior de malignidade se qualquer uma dessas caractersticas tiver sido positiva: sombra acstica posterior, contornos irregulares, ecos internos heterogneos e dimetro ntero-posterior maior do que o laterolateral. A presena de halo ecognico anterior e o espessamento dos ligamentos de Cooper no tiveram valor estatstico nessa anlise: o primeiro, provavelmente pela subjetividade da sua identificao durante o exame, e o segundo, por sua baixa ocorrncia. importante lembrar que, nesse estudo, dois casos de cncer (15%) no apresentavam nenhuma das caractersticas sugestivas de malignidade, sugerindo, portanto, que o aspecto de benignidade USG, como fator isolado, no exclui uma bipsia confirmatria. Outros elementos que ainda esto por ser definidos (por exemplo, a idade da paciente, o tamanho da leso e os fatores de risco associados) podem vir a ser decisivos nesses casos, diminuindo a chance de falsos negativos(22)

Figura 2: Ultra-sonografia mamria de um ndulo slido de aspecto benigno. Histologia: fibroadenoma

Localizao ultra-sonogrfica de leses no-palpveis


Figura 3: Ultra-sonografia mamria de um ndulo slido de aspecto suspeito. Histologia: carcinoma ductal invasor

. Com o incremento do diagnstico precoce do cncer de mama, o manejo de leses no-palpveis vem

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Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama se tornando cada vez mais freqente. A bipsia excisional considerada o padro-ouro na confirmao dessas leses; entretanto a retirada de um quadrante da mama para a remoo de uma leso nopalpvel sem sua localizao por imagem considerada inapropriada, pois imprecisa e resulta na remoo desnecessria de grande quantidade de tecido mamrio(11). O mtodo de diagnstico de leses no-palpveis mais utilizado em nosso meio ainda o agulhamento com um fio metlico (Kopans wire, Homer wire), para a marcao pr-operatria da rea desejada, sob orientao mamogrfica ou sonogrfica. Algumas das dificuldades desse mtodo so: a possibilidade da agulha desviar-se durante sua introduo, a possibilidade de migrao da agulha antes ou durante a cirurgia, a necessidade de uma cirurgia aberta e o desconforto e a ansiedade causados na paciente. Como alternativa, os mastologistas assistiram, nas ltimas dcadas, multiplicao dos mtodos de diagnstico histolgicos e citolgicos, como, por exemplo, a puno aspirativa por agulha fina (Paaf), a bipsia histolgica por agulha (core biopsy), a mamotomia, o radioguided occult lesion localization (Roll), a localizao com azul de metileno ou carbono(14, 21). Cada mtodo citado tem suas vantagens e desvantagens, maior ou menor acurcia, mais ou menos agressividade. Sua escolha depende muito das preferncias e da experincia do cirurgio ou do radiologista. De forma geral, todos esses mtodos podem beneficiar-se da sua associao com a USG (Figura 4). Em caso de microcalcificaes, a opo usual para a orientao da bipsia a mamografia; porm, quando a leso no palpvel e tem expresso ecogrfica, sua localizao atravs da USG permite que os procedimentos invasivos sejam realizados com segurana e eficcia satisfatrias e traz ainda vrias vantagens em relao localizao mamogrfica(26). Como benefcio para a paciente citamos: maior comodidade, menor desconforto e dor, pois no necessrio comprimir-lhe a mama, e no-utilizao de radiao. Para o mdico, entre as vantagens est a possibilidade da introduo da agulha mais prxima leso, com maior simplicidade e comodidade tanto na marcao pr-cirrgica quanto na cirurgia(11). imagem tridimensional, os sistemas computadorizados de deteco de leses sonogrficas e a avaliao sonogrfica perioperatria das margens do tumor. Essas, entre outras novidades, so promessas contnuas de ampliao do uso da USG como mtodo complementar de extrema importncia dentro da mastologia. A USG mamria promete continuar surpreendendo os afeitos sua tcnica. Outros recursos ultra-sonogrficos mais recentes vm sendo testados. Kitaoka et al. utilizaram, para ajudar na diferenciao das leses entre benignas e malignas, um histograma dos ecos internos da USG, onde a mdia do centro de gravidade e o raio entre as bordas inferiores e superiores da leso foram utilizados como parmetros, encontrando-se significncia estatstica(9). Duas novas tcnicas de ultra-sonografia, chamadas pulse-inversion harmonic imaging (PIHI) e real-time compound imaging (RTCI), tm sido utilizadas com muito

Novos avanos em ultra-sonografia mamria e perspectivas futuras


Principalmente a partir da dcada de 1990, surgiram novos recursos sonogrficos aplicados mastologia, tais como os aparelhos de maior resoluo, o doppler colorido, a mamotomia acoplada USG, o aparecimento de contrastes especiais para a USG, os aparelhos com

Figura 4: Realizao de uma puno aspirativa por agulha fina, atravs do mtodo do autovcuo, orientada pela ultra-sonografia

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Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama entusiasmo por seus defensores e prometem melhorar a qualidade da imagem. Podem possibilitar a deteco de leses menores e melhorar a avaliao das caractersticas sonogrficas das leses mamrias. A PIHI avalia os ecos no-lineares que emanam do tecido. A RTCI obtm mltiplas imagens coplanares e as combina em uma mesma imagem em tempo real. As imagens obtidas por esses mtodos tm sido consideradas vantajosas em relao s obtidas com os aparelhos convencionais (Figura 5)(25). O recurso do doppler colorido aplicado tem sido sugerido por alguns autores, porm com pouco ganho adicional na acurcia da USG convencional, na diferenciao das leses mamrias slidas. As leses malignas costumam apresentar maior vascularizao que as benignas, e s vezes possvel observar neovasos no interior dos tumores malignos. Em sua tese de doutorado, estudando 430 mulheres, Marussi identificou, na anlise de regresso logstica, algumas variveis identificadas como estatisticamente associadas malignidade do tumor. Foram elas: o contorno, a presena de halo ecognico, o maior dimetro ntero-posterior e a idade da mulher, para compor a equao do escore de malignidade, cujo grau de ajuste s caractersticas da populao foi de 95%. Nenhum critrio da colordopplervelocimetria melhorou o desempenho global do escore(15). A USG tridimensional tambm vem sendo estudada como um mtodo capaz de melhorar a qualidade da imagem sonogrfica e de facilitar a realizao de bipsias sob orientao sonogrfica. A USG 3D parece ainda melhorar a avaliao da extenso do componente intraductal de tumores mamrios, auxiliando o cirurgio no planejamento das cirurgias conservadoras, embora parea ser menos precisa para essa finalidade quando comparada com a ressonncia nuclear magntica(28). Existem tentativas do uso de computadores na anlise da imagem sonogrfica e do uso de contrastes para USG, entre outras novidades, com promessas de facilitar o diagnstico das leses mamrias(12). Vrios tipos de ndices de avaliao ecogrfica vm sendo testados, com a inteno de melhorar a acurcia da USG para leses slidas. Michelin e Levy dividem as leses slidas em quatro grupos, de acordo com a probabilidade de malignidade, com o tipo e o nmero de caractersticas suspeitas: grupo E4, com 90% de malignidade (quatro sinais cardinais, ou trs sinais cardinais mais dois sinais secundrios); grupo E3, com 68,6% (trs sinais cardinais, ou dois cardinais mais dois secundrios); grupo E2, com 56,9% de tumores malignos (dois sinais cardinais, ou um cardinal mais dois secundrios); grupo E1, com 40,5% (um sinal cardinal, ou dois sinais secundrios)(18). Outros sistemas de escore ou de pontuao pelo tipo e quantidade de caractersticas comprometidas vm sendo propostos, como, por exemplo, o escore de Roche(18).

Figura 5: Diferena entre as imagens de um ndulo mamrio com hiperplasia ductal atpica. A: Observado ultra-sonografia convencional; B: ultra-sonografia com real-time compound imaging (RTCI), observando-se melhor a heterogeneidade dos ecos internos; C: Com pulse-inversion harmonic imaging (PIHI), visualizando-se uma microcalcificao intratumoral (seta) (Reproduzida com permisso dos autores(25).)

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Ultra-sonografia no diagnstico do cncer de mama Alguns autores tm proposto um sistema de normatizao de laudos ultra-sonogrficos de mama baseado no Sistema Bi-Rads para mamografia, do Colgio Americano de Radiologia(17). Esses diversos escores podero ajudar muito no aprimoramento da acurcia ultra-sonogrfica; entretanto necessrio que haja, primeiro, uma maior discusso e a tentativa de formar um consenso sobre quais so as caractersticas sonogrficas mais relevantes, menos subjetivas e mais reprodutveis, para ento elaborar um escore de simples compreenso, de fcil aprendizado e que possa ser usado por todos os ultra-sonografistas nas diversas partes do mundo.

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Endereo para correspondncia Rgis Resende Paulinelli Rua 90 871/102 Setor Sul CEP 74093-020 Goinia-GO Tel.: (62) 241-1537/229-4965 Fax: (62) 213-6920 e-mail: rrpaulinelli@ig.com.br

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