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Histria, Cincias, Sade-Manguinhos

Print version ISSN 0104-5970

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.16 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2009

doi: 10.1590/S0104-59702009000300005

ANLISE

Formao em fisioterapia no Brasil: reflexes sobre a expanso do ensino e os modelos de formao

Physical therapy education in Brazil: reflections on the expansion of teaching and training models

Jos Patrcio Bispo Jnior Professor do Instituto Multidisciplinar em Sade/Universidade Federal da Bahia. Av. Olvia Flores, 3.000 - 45055-090 - Vitria da Conquista - BA - Brasil. jpatricio@ufba.br

RESUMO Discute a formao em fisioterapia no Brasil, problematizando aspectos da expanso do ensino, o campo de atuao e o perfil profissional. A abertura de novos cursos atingiu acelerada expanso a partir de 1997, porm de forma desregulada, com privatizao do ensino e concentrao geogrfica dos cursos. A ampliao do nmero de cursos e a maior oferta de profissionais no resultaram em maior acesso da populao assistncia em fisioterapia. O modelo da formao adotado tem sido o curativoreabilitador privatista, inadequado nova realidade epidemiolgica e ao atual modelo de ateno sade. Observam-se, nos ltimos anos, o surgimento de iniciativas de mudanas no ensino da fisioterapia e a construo de outro perfil profissional. Palavras-chave: fisioterapia; educao superior; formao profissional; ensino da sade; Sistema nico de Sade.

ABSTRACT This article on physical therapy education in Brazil focuses on the expansion of teaching, field of activities, and professional profile. The number of PT courses began multiplying rapidly in 1997, but the process lacked regulation and entailed both privatization of education and a geographic concentration of courses. This increase in both courses and trained physical therapists did not redound in greater access to PT services. The privatist curative-rehabilitation model that has been adopted is not appropriate to the new epidemiological reality or to current healthcare standards. Recent years have seen initiatives to bring change to physical therapy education and build a new professional profile.

Keywords: physical therapy; higher education; professional training; health education; Unified Healthcare System.

A sociedade contempornea passa por complexas e significativas transformaes em face da reestruturao produtiva do capitalismo global. Mudanas na economia e nas relaes internacionais, os avanos cientficos e tecnolgicos e o desenvolvimento de diferentes relaes de produo impuseram nova ordem de organizao econmica e poltica, com reflexos em vrios aspectos da vida social. Na rea da sade, verificamse proposies e o desenvolvimento de alternativas para adequao do setor a essa ordem estabelecida. As premissas e os valores do projeto neoliberal fundamentam-se nos pressupostos da desresponsabilizao do Estado quanto garantia de direitos sociais, com diminuio do gasto social e focalizao da assistncia. Com isso, promove-se a separao entre a medicina comercial, envolvendo alta tecnologia e praticada por quem logra inserir-se no projeto modernizador, e um pacote de servios e aes essenciais para grupos marginalizados e excludos do processo de mudana da sociedade (Laurell, 1997). O sistema de sade brasileiro, no obstante as conquistas do movimento da reforma sanitria e a criao do Sistema nico de Sade (SUS), tem sido palco de disputa para dois projetos que se enfrentam e convivem contraditoriamente. De um lado, encontra-se o projeto da reforma sanitria fundamentado nos valores da solidariedade e em princpios de universalidade, integralidade e equidade; do outro, o projeto neoliberal, que defende a segmentao e a privatizao como alternativas de organizao do setor e que atribui aos prprios usurios a responsabilidade pelos servios de sade. Como poltica compensatria, o Estado s ofereceria, por meio de pacotes mnimos de servios, assistncia simplificada para pobres e indigentes (Mendes, 2001). A forma de organizao dos servios de sade, aliada aos valores sociais vigentes e ao modelo econmico e poltico, influencia diretamente a formao e o perfil dos profissionais da rea. Toda formao profissional mantm estreita relao com o mundo laboral. As necessidades, demandas e exigncias do mercado de trabalho, provocadas pela reestruturao produtiva, acabam, portanto, por influenciar, em maior ou menor proporo, a formao profissional (Catani, Oliveira, Dourado, 2001). Dessa forma, o papel a ser desenvolvido pelos profissionais pode variar entre o atendimento s exigncias do mercado e o protagonismo na reverso da realidade epidemiolgica.

A universidade tem destacada responsabilidade na conduo da formao profissional voltada para a resoluo dos problemas e necessidades sociais, e no apenas para o atendimento s regras estabelecidas pelo mercado privatista. Todavia, a fora do projeto neoliberal tem atingindo o ensino superior e neutralizado o espao universitrio como campo de formao crtica, reflexiva e transformadora (Catani, Oliveira, Dourado, 2001). Paim (2002), ao debater Althusser, destaca a funo da educao como reprodutora das desigualdades sociais, bem como o fato de que, atravs dos mecanismos culturais, as instituies de ensino contribuem para a manuteno da estrutura social capitalista. A universidade, nesse contexto, se constituiria em aparelho ideolgico do Estado, responsvel pela reproduo das relaes de produo do tipo capitalista. Entre os profissionais de sade, o modelo de formao neoliberal-capitalista encontrou slido alicerce no j estruturado modelo flexneriano-biologicista-privatista, que privilegiou o tecnicismo em detrimento das preocupaes sociais e se fundamentou nos princpios da fragmentao, da especialidade e da cura (Paim, 2003). No que tange formao de fisioterapeutas, esse problema ainda mais agravado em virtude de a atuao desses profissionais voltar-se para o nvel tercirio. Gallo (2005) chama a ateno para o fato de que o fisioterapeuta, alm de estar inserido no mesmo contexto dos demais profissionais da sade com formao direcionada para a doena, padece desse infortnio de forma mais acentuada, j que visto como 'o profissional da reabilitao', ou seja, aquele que atua exclusivamente quando a doena, leso ou disfuno j foi estabelecida. Rebelatto e Botom (1999), ao estudar o objeto de trabalho e a formao em fisioterapia no Brasil, destacam a limitao da prtica fisioteraputica direcionada para o indivduo doente. Outros autores (Meyer, Costa, Gico, 2006; Silva, Da Ros, 2007) tambm referem a inadequao da formao em fisioterapia e sua descontextualizao dos princpios do SUS e dos novos modelos de ateno. Na maior parte das instituies ainda predomina o modelo tecnicista, voltado para a cura de doenas e reabilitao de sequelas. Diante desse contexto, o presente artigo tem por objetivo discutir a formao em fisioterapia no Brasil, problematizando aspectos referentes expanso do ensino, ao campo de atuao e ao perfil profissional. Inicialmente apresenta-se a evoluo da abertura de novos cursos, destacando a rpida expanso do nmero de vagas decorrente da ampliao do ensino superior privado no pas e do reconhecimento social da fisioterapia. Posteriormente, discute-se o campo de atuao do fisioterapeuta, com nfase na contradio entre saturao do mercado privado de assistncia e carncia assistencial da populao. Por fim, avalia-se a inadequao do modelo de formao nova realidade epidemiolgica e sanitria e destacam-se algumas iniciativas com potencial de contribuir para a transformao do perfil profissional.

Expanso do ensino da fisioterapia no Brasil

A fisioterapia surgiu no pas a partir de 1929, com a criao do primeiro curso tcnico na Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (Pereira, Almeida, 2006). A motivao principal para sua criao foi o grande nmero de portadores de sequelas da poliomielite - ento com elevada incidncia - com distrbios do aparelho locomotor, bem como o crescente aumento de acidentes de trabalho. Considerada profisso recente, com menos de quarenta anos de regulamentao, a formao em fisioterapia no Brasil evoluiu de forma lenta nas dcadas de 1970 e 1980, elevou consideravelmente o nmero de cursos e de vagas na dcada de 1990 e atingiu acelerada expanso a partir de 1997. Durante a primeira metade do sculo passado, o quadro epidemiolgico brasileiro caracterizou-se pelo predomnio de doenas infecciosas e parasitrias, sobretudo as epidemias de varola, malria, febre amarela, poliomielite, tuberculose e sfilis (Barata, 2000). Essas doenas e suas sequelas ocasionaram a diminuio da mo de obra disponvel, o que pressionou o Estado no sentido de garantir fora de trabalho. A reao veio sob a forma do sanitarismo campanhista, que objetivava debelar as grandes epidemias que assolavam o pas. Nesse perodo, o Brasil tambm passou por mudana de sua economia, deixando a condio de pas agroexportador para adotar o modelo de produo capitalista, com o surgimento das primeiras indstrias (Paim, 2003). Em decorrncia, cresceu o nmero de trabalhadores acidentados e lesionados e a conseqente necessidade de reinsero desses trabalhadores no mercado de trabalho. Assim surgiu a fisioterapia como instrumento de reabilitao da mo de obra e sua reintegrao fora produtiva. Compreendia-se, poca, a sade como instrumento de sustentao econmica e no como direito social da populao. A regulamentao da fisioterapia como profisso de nvel superior ocorreu em 1969, com o decreto-lei 938 (Brasil, 16 out. 1969), no auge da ditadura militar no pas e quando se agravaram as condies de sade da populao devido sobrecarga epidemiolgica e deficincia do sistema assistencial brasileiro. Tambm nesse perodo intensificou-se o agravamento das condies de vida da populao, em consequncia do modelo econmico concentrador de renda. A poltica de privilgio para as grandes corporaes, com forte incentivo ao crescimento industrial, desenvolveu-se em paralelo deteriorao das conquistas da classe trabalhadora (Paim, 2003). O desenvolvimento da fisioterapia aconteceu, portanto, em momento turbulento da sociedade brasileira, de forte crise no setor sade e com grandes implicaes para a populao. No Brasil, a formao em fisioterapia sofre, ao longo de sua histria, influncia dos contextos polticos, econmicos e sociais. Em 1969, quando da regulamentao da profisso, existiam no Brasil apenas seis cursos dessa graduao (Grfico 1). Em 15

anos surgiram mais 16, totalizando 22 cursos em 1984. Nessa fase o crescimento da oferta de vagas foi lento, o que se pode explicar por dois fatores principais: a pequena expanso do ensino superior no pas, em decorrncia da represso do regime militar educao superior, foco de resistncia do regime ditatorial, e o pouco conhecimento das competncias e dos benefcios da fisioterapia sobre a sade da populao. Durante a dcada de 1980 e a primeira metade da seguinte, a expanso dos cursos de fisioterapia seguiu a mesma tendncia de crescimento lento, atingindo o total de 63 em 1995. A partir da segunda metade dos anos 1990, a abertura de novos de cursos aumentou de maneira exponencial: como aponta o Grfico 1, entre 1995 e 1998, de 63 para 115, o que corresponde a crescimento de mais de 80%. Essa rpida expanso acelerou-se nos anos subsequentes. Entre 1999 e 2003, o nmero de cursos saltou de 115 para 298, o que representa aumento de 159% em apenas cinco anos; nos cinco anos posteriores, o crescimento de 60% levou ao total de 479 cursos em 2008 (Grfico 1). Resumindo, nos ltimos dez anos a quantidade de cursos e a oferta de vagas de fisioterapia no Brasil aumentaram em mais de 300%, com a criao de 364 novos cursos. Esse crescimento a partir da segunda metade da dcada de 1990 foi motivado pela inverso dos valores que o impediram nos anos 1970, uma vez que o principal fator determinante foi a poltica, adotada pelo Estado brasileiro, de corrigir o dficit da escolaridade superior no pas. Dessa forma, todas as reas do conhecimento e todas as profisses passaram por processo de ampliao do nmero de cursos e de vagas (Neves, Raizer, Fachinetto, 2007). Outra motivao refere-se ao reconhecimento e respeito atribudos fisioterapia e grande valorizao da profisso pela sociedade. Mesmo no processo geral de expanso do ensino superior, a graduao em fisioterapia se destaca como um dos um dos cursos de maior crescimento da rea de sade. Com a redemocratizao do pas, os governos eleitos iniciaram o processo de reforma poltica e econmica, incorporando as ideias de Estado-mnimo e eficincia da gesto pblica. Essas reformas, pautadas nos princpios neoliberais de globalizao e sob forte influncia dos organismos financeiros internacionais, sustentaram-se nos princpios de ajuste macroeconmico, equilbrio oramentrio - sobretudo mediante a reduo dos gastos pblicos -, abertura comercial e liberalizao financeira, bem como descentralizao e privatizao de empresas estatais e desresponsabilizao do Estado quanto garantia de direitos sociais (Corbucci, 2004). Todavia, contrariamente ao anunciado, os resultados tm sido o aprofundamento das desigualdades sociais e o aumento da pobreza e de suas mazelas. A modernizao brasileira no tem conseguido alcanar os padres visados e no trouxe o bem-estar esperado (Vaidergom, 2001). Na educao superior, o projeto neoliberal, sob pretexto de ampliao da oferta, incentivou e promoveu a liberalizao do ensino iniciativa privada, sem, no entanto, incentivar a ampliao da rede pblica, em especial das instituies federais.

Para tanto, o Conselho Nacional de Educao acelerou e facilitou os processos de autorizao, reconhecimento e credenciamento de cursos e instituies particulares (Corbucci, 2004). A expanso do ensino superior desenvolveu-se de forma desregulada e provocou inmeras consequncias. Entre os principais problemas da mercantilizao da educao superior no Brasil, destacam-se: inexistncia de planejamento; baixa qualidade do ensino; e desequilbrios entre reas de conhecimento e entre regies geogrficas (Macedo et al., 2005). Com relao fisioterapia, a ampliao do nmero de cursos e vagas tambm ocorreu de forma desregulada, desencadeando os problemas referidos. Os cursos de fisioterapia expandiram-se sem planejamento e regulao, em meio estagnao das instituies de ensino superior pblicas e ao incentivo s instituies privadas. Pereira e Almeida (2006) chamam a ateno para dois aspectos concernentes a essa expanso: a concentrao geogrfica dos cursos e a privatizao do ensino. Em 2003, a distribuio de cursos por regio assim se apresentava: 181 (60,7%) na regio Sudeste; 57 (19,1%) na regio Sul; 17 (5,8%) na regio Centro-Oeste; 35 (11,7%) na regio Nordeste; e oito (2,7%) na regio Norte (Pereira, Almeida, 2006). A distribuio da populao residente por regies, no mesmo perodo, aponta: Sudeste, 42,62%; Sul, 14,69%; Centro-Oeste, 7%; Nordeste, 27,84%; e Norte, 27,84% (IBGE, s.d.). Comparando-se as distribuies de cursos e populaes, evidenciam-se grandes discrepncias entre as regies: enquanto Sul e Sudeste concentravam 80% dos cursos e 57,31% da populao, Norte e Nordeste, com 35,69% da populao do pas, possuam 14,4% dos cursos. A desigualdade na distribuio dos cursos algo preocupante, com potenciais reflexos na assistncia prestada populao, em virtude tanto da carncia de profissionais em algumas localidades, a exemplo da regio Norte, quanto de divergncias corporativas nas regies de maior concentrao profissional, a exemplo do Sudeste. Com relao natureza administrativa das instituies de ensino, verifica-se que a expanso da fisioterapia ocorreu majoritariamente a partir da iniciativa privada. Em 1995, dos 63 cursos existentes, 46 (73%) eram da rede privada e 17 (27%), da rede pblica. Em 2003, esses nmeros eram 263 (88,2%) e 35 (11,8%), respectivamente, demonstrando a tendncia privatizao do ensino da fisioterapia (Pereira, Almeida, 2006). Embora se deva destacar que a rede pblica ampliou o nmero de cursos em mais de 100% no perodo observado, o aumento se apresenta de forma muito mais expressiva na rede privada.

Formao profissional, mercado de trabalho e necessidades assistenciais

Ao analisar o campo de atuao profissional, percebe-se clara contradio entre o nmero de profissionais existentes e as

necessidades de assistncia da populao. De um lado, encontra-se grande contingente de profissionais aptos a prestar assistncia; de outro, a populao desassistida e com carncia de oferta de servios de sade. A soluo para esse descompasso demanda a interveno de mediador coletivo (Frenk, 1994), capaz promover a integrao das demandas sociais capacidade de assistncia dos profissionais. Nesse caso, o mediador coletivo o Estado, mais precisamente o SUS. O Quadro 1 demonstra o diagrama dessa mediao. No caso especfico de um sistema pblico como o SUS, fundamentado nos princpios da universalidade, integralidade e equidade, cabe ao Estado no apenas sua regulao, mas tambm seu financiamento e a prestao da assistncia. Nesse sentido, destaca-se a urgncia de maior interveno do Estado no cuidado da sade fsico-funcional da populao. O diagrama apresentado no Quadro 1 indica que o SUS deve mediar a demanda de assistncia e a oferta potencial dos profissionais e das instituies prestadoras de servios, como tambm gerar as condies para transformao do nvel de sade populacional. Todavia, a ao do SUS visando aproximar a rea de fisioterapia e as demandas da populao no pode ocorrer fundamentada nas prticas de atuao profissional exclu-sivamente reabilitadoras. A fisioterapia, ao longo de sua histria, atuou de modo prioritrio no nvel tercirio, destinando-se cura de determinadas enfermidades e/ou reabilitao de sequelas e complicaes. Seu objeto de interveno tem sido o sujeito individualizado, quando no apenas partes ou rgos isolados de seu corpo. Um dos fatores que contribuem para explicar essa situao a prpria opo da fisioterapia em constituir-se como profisso liberal, direcionada para o atendimento classe mdia e aos estratos de maior poder econmico. Durante muitos anos, o fisioterapeuta atuou como profissional autnomo, com atividade desenvolvida quase sempre em clnicas privadas, centros de reabilitao ou hospitais e voltada para a reabilitao de disfunes do sistema musculoesqueltico. Parece ter ocorrido certa letargia, por parte desses profissionais, em discutir e apresentar proposies sobre as contribuies da fisioterapia para promoo da sade e preveno de doenas e sobre interveno em mbito coletivo. A atuao dirigida apenas para a reabilitao impe restries prtica do fisioterapeuta, que se limita a intervir quando a doena j est instalada e, na maioria dos casos, de forma avanada. Rebelatto (1998) denomina essa situao "inrcia profissional", caracterizada pela passividade dos profissionais, que s atuam em face de problemas de sade j instalados e s prestam assistncia aos que procuram os servios quando no suportam mais sua condio patolgica. Nesse caso, destacamse como lcus de atuao o hospital e a clnica de reabilitao, espaos tradicionalmente estabelecidos e popularmente valorizados para a prtica fisioteraputica. A priorizao desses espaos condiciona e restringe as possibilidades de interveno em apenas um nvel de ateno, a reabilitao. Tal situao impe populao grande carga de doenas e sequelas que poderiam ser, muitas vezes, evitadas.

Ao analisar o atual campo de atuao profissional do fisioterapeuta, percebe-se o que se chama de saturao do mercado de trabalho1: com a ampliao do nmero de cursos e, consequentemente, maior oferta de profissionais, observam-se diminuio ou quase extino da oferta de empregos em algumas regies e a precarizao dos vnculos e condies de trabalho. Essa situao foi potencializada em virtude de a ampliao dos cursos de fisioterapia fundamentar-se na lgica curativo-reabilitadora, flexneriana. O modelo de formao flexneriano fundamenta-se no paradigma biologicista e valoriza a tecnificao do ensino, o estmulo especializao e a nfase na pesquisa biolgica (Campos, Aguiar, Belisrio, 2008). Embora tenha contribudo para o avano tecnocientfico na rea de sade, ele se tornou inadequado por promover formao excessivamente tecnicista e com viso privatista da assistncia. No Brasil, o que se convencionou chamar de modelo flexneriano diz respeito s mudanas de formao das escolas mdicas, que acabaram por influenciar tambm a formao de outras profisses da rea da sade. O relatrio de Abran Flexner, em 1910, teria promovido grandes mudanas no ensino mdico americano e tambm em outros pases. Cabe destacar, no entanto, que a formao mdica j experimentava transformaes influenciadas pelas escolas europeias e que as reformas de Flexner se aproveitaram de foras e ideias j existentes no ensino mdico dos EUA e da Alemanha. No Brasil, esse campo de ensino esboava mudanas no comeo do sculo XX, anteriores a Flexner, para um padro indiscutivelmente mais prximo da especialidade e do laboratrio (Kemp, Edler, 2004). Fato que, no pas, ao seguir a lgica privatista de formao para o mercado de trabalho, a ampliao do nmero de cursos no resultou em ampliao da assistncia ou maior acesso da populao aos cuidados da fisioterapia. A populao brasileira ainda convive com grande dificuldade de acesso aos servios de sade, complexa carga de doenas e agravos sade e, sobretudo, com precrias condies de vida, incompatveis com nvel satisfatrio de sade (Paim, 2002). No que concerne especificamente sade fsico-funcional, observa-se elevada prevalncia de disfunes relacionadas locomoo humana. O Censo Demogrfico de 2000 (IBGE, 2001) identificou 24,5 milhes de pessoas com algum tipo de deficincia, o que equivale a 14,5% da populao brasileira. Com relao s deficincias fsicas e motoras, so 6,6 milhes de habitantes, correspondendo a 3,9% da populao. O relatrio do Ministrio da Justia (Brasil, 2004) sobre prevalncia de deficincias, incapacidades e desvantagens, que sistematizou inquritos realizados em 21 cidades brasileiras das cinco regies do pas, apontou prevalncia de incapacidades variando de 2,8% a 9,7% e no que se refere incapacidade de locomoo, de 0,3% a 3,6%. Chama a ateno, nos dois estudos, a relao entre o nvel de desenvolvimento econmico e social e a prevalncia de deficincias e incapacidades. Observa-se relao inversa entre o nvel de escolaridade e a prevalncia de deficincia, demonstrando que, quanto maior o nmero de anos de estudo, menor a proporo de pessoas com deficincia (IBGE, 2001; Brasil, 2004).

As incapacidades esto diretamente relacionadas com a qualidade do atendimento sade. Os servios de sade no suprem as necessidades da populao, em termos de cobertura e/ou qualidade de atendimento. Alm do mais, em todas as cidades estudadas constatou-se que os prognsticos eram bastante positivos, apresentando ndices significativos de casos com possibilidade de melhora, assistncia e recuperao (Brasil, 2004). Dessa forma, a chamada saturao do mercado de trabalho da fisioterapia no corresponde plenitude da ateno sade da populao. O que se encontra saturado o campo privado de atuao curativista, orientado pela lgica do lucro, ao qual o acesso determinado pela capacidade de pagamento e no pelas necessidades individuais ou coletivas. Constata-se, ainda, que grande parte das incapacidades est relacionada aos hbitos e condies de vida, sendo portanto evitvel e passvel de preveno (Brasil, 2004). Grupo significativo de deficincias decorre de doenas crnicas, como hipertenso arterial (acidentes vasculares cerebrais) e diabetes (amputaes, neuropatias, cegueira), ou de riscos na gravidez, parto e puerprio (paralisia cerebral), ou ainda de causas externas. Dessa forma, pode-se considerar que, contrariamente existncia de excesso de profissionais, o que ocorre a carncia de fisioterapeutas em atuao nos nveis primrio e secundrio. No basta que o SUS, como mediador coletivo, proporcione a aproximao entre a fisioterapia e as necessidades da populao; a fisioterapia deve adequar-se e preparar-se para atuar de acordo com a nova lgica de organizao dos modelos de ateno e o atual perfil epidemiolgico da populao. Para uma atuao capaz de transformar as necessidades coletivas, a fisioterapia precisa redimensionar seu objeto de interveno, que deve aproximar-se do campo da promoo da sade e do movimento da sade coletiva sem abandonar suas competncias concernentes reabilitao. Esse redimensionamento do objeto de interveno e da prxis profissional conduz a mudanas mais profundas, de natureza epistemolgica, na concepo e atuao do fisioterapeuta.

Modelo de formao e perfil profissional

Com relao ao modelo de formao e ao perfil dos profissionais egressos, observa-se clara hegemonia de formao com perfil curativo-reabilitador privatista, condio que se originou daquela em que foi criada a profisso, com o objetivo de reabilitar indivduos com sequelas de traumas e leses no sistema musculoesqueltico. Esse modelo de formao reabilitadora persistiu durante muitos anos, mesmo com mudanas significativas no perfil epidemiolgico da populao e na organizao do sistema de sade brasileiro. S a partir do incio do sculo XXI surgiram as primeiras iniciativas para a mudana do modelo de formao.

Com a promulgao do decreto-lei 938/69, a profisso ganhou status de nvel superior e adquiriu responsabilidades privativas relacionadas restaurao, ao desenvolvimento e conservao do movimento humano. O referido decreto-lei deu incio a perodo distinto da fisioterapia no Brasil, que, todavia, no foi acompanhado de aparato jurdico-legal ou terico concernente formao profissional ou ao perfil dos novos profissionais. S aps 14 anos de regulamentao da profisso, em 1983, o Conselho Federal de Educao (CFE) estabeleceu os currculos mnimos para a formao de fisioterapeutas (Brasil, 28 fev. 1983). De acordo com a Resoluo 4/83, o CFE instituiu o tempo de formao do fisioterapeuta em quatro anos e com pelo menos 3.240 horas, bem como determinou que as disciplinas integrantes do currculo mnimo deveriam ser divididas em quatro ciclos de matrias: biolgicas; de formao geral; pr-profissionalizantes; e profissionalizantes. Devido ao modelo curativo de ateno sade desenvolvido no pas no perodo militar e ausncia de regulamentao curricular na dcada de 1970, a fisioterapia consolidou-se como profisso reabilitadora e direcionou-se para o nvel tercirio. No que diz respeito a desenvolvimento e reconhecimento da fisioterapia pelas demais profisses da rea de sade, esse perodo constituiu-se como alicerce para valorizao e reconhecimento dos benefcios e das potencialidades da profisso junto equipe de sade. Na dcada de 1980, o estabelecimento do currculo mnimo para a formao em fisioterapia (Brasil, 28 fev. 1983) reforou a posio da profisso de se pautar pelo modelo curativo-reabilitador. Nos anos 1990 iniciou-se a expanso do nmero de cursos de fisioterapia no Brasil. Quanto ao modelo de formao, entretanto, as instituies de ensino mantiveram e aprofundaram o curativo-reabilitador privatista, formando fisioterapeutas a partir da concepo de profissional liberal. Estimulou-se o aprimoramento tecnicista sob o discurso da crescente concorrncia do mercado de trabalho, em que o domnio do conhecimento biolgico e das tcnicas de reabilitao era requisito suficiente e necessrio para o estabelecimento no mercado. Do ponto de vista epidemiolgico e sanitrio, duas caractersticas principais marcaram a dcada: a consolidao da transio epidemiolgica e a criao do SUS, com mudanas no modelo de ateno sade. No Brasil, a transio epidemiolgica ocorreu de forma complexa, convivendo as doenas infecciosas e parasitrias (sempre presentes em meio pobreza e ao subdesenvolvimento) com as da modernidade (doenas crnicas no transmissveis e bitos e agravos decorrentes de causas externas) (Barreto, Carmo, 2007). Com relao organizao do sistema de sade, a promulgao das leis 8.080/90 e 8.142/90, que criaram e regulamentaram o SUS, constituiu marco do novo modelo de ateno sade, segundo o qual devem ser priorizadas as aes promocionais e preventivas sem prejuzo das assistenciais. No entanto, contraditoriamente, houve o crescimento da assistncia privada

e suplementar, em paralelo ao desenvolvimento do sistema pblico, universal e integral. Com a universalizao da ateno sade e a incluso de mais de 60 milhes de brasileiros, at ento indigentes sanitrios, houve a migrao de parcela importante da populao, em especial da classe mdia, que optou pelo sistema suplementar de ateno sade, o que estimulou seu crescimento e desenvolvimento (Mendes, 2001). Diante desse contexto, a fisioterapia optou por direcionar sua atuao para o sistema suplementar de assistncia, e convnios e planos de sade constituram, quase sempre, requisitos necessrios para o acesso aos servios de fisioterapia. Frente aos desejos e necessidades dos usurios-pagantes, a fisioterapia aperfeioou-se e desenvolveu novas especialidades, a exemplo da fisioterapia esttica, drenagem linftica, reeducao postural global, pilates e acupuntura. A profisso elitizou-se, o acesso dos usurios do sistema pblico tornou-se ainda mais difcil e a qualidade do atendimento no acompanhou a evoluo do sistema privado. Assim, na dcada de 1990 a fisioterapia cresceu em relao ao status profissional e ampliou suas especializaes e seu campo de atuao, o que, no entanto, ocorreu majoritariamente no nvel tercirio de ateno e sob a lgica privatista da assistncia, condio afetada e estimulada pelo aumento do nmero de cursos. Esses fatores tm contribudo para a dificuldade de ampliao do campo de atuao da fisioterapia, em virtude do inadequado perfil profissional para atuao em outros nveis. Silva e Da Ros (2007) chamam a ateno para a limitada compreenso, por parte de profissionais e estudantes, das possibilidades de atuao do fisioterapeuta na ateno bsica. Segundo Meyer, Costa e Gico (2006), a estrutura, a metodologia de ensino e a organizao curricular dos cursos de fisioterapia ainda no se baseiam nas demandas sociais e nas polticas pblicas de sade, e existe pouco envolvimento dos discentes e docentes com polticas institucionais e governamentais. No incio do sculo XXI parece haver o despertar para a necessidade de redimensionamento do modelo de formao em fisioterapia e da construo de outro perfil profissional. Algumas iniciativas demonstram as preocupaes com a inadequao do perfil profissional realidade epidemiolgica e sanitria, e iniciam um processo de transformao do ensino da fisioterapia no Brasil. Com a criao da Associao Brasileira de Ensino em Fisioterapia (Abenfisio), entidade que congrega docentes, discentes e coordenadores de cursos de graduao, aprofundam-se os debates sobre a formao em fisioterapia. A entidade promove semestralmente fruns nacionais de discusso a respeito do ensino da fisioterapia, nos quais se realizam avaliaes e se discutem a qualidade do ensino e o modelo de formao. Tambm so estruturadas novas propostas e abordagens de ensino, com formao fundamentada nos princpios do SUS e articulada com os saberes da sade coletiva.

A Carta de Vitria (2004), documento-sntese do 1 Congresso Nacional do Ensino da Fisioterapia, constitui referencial para a qualidade da formao na rea. O documento sublinha os principais problemas do ensino da fisioterapia e prope algumas medidas de referncia para a qualidade do ensino: carga de 4.500 horas; adequao dos currculos s necessidades regionais; incorporao de princpios e diretrizes do SUS no processo de formao; e desenvolvimento de prticas comunitrias. Ainda como parte integrante do processo de mudana na formao profissional em fisioterapia, destacam-se as contribuies da Rede Unida na mobilizao, aglutinao, discusso, crtica e proposio de novos modelos de formao em sade no pas, em que a formao em fisioterapia tem obtido crescente destaque. O Conselho Nacional de Educao instituiu, em 2002, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia, marco importante na orientao e transformao do ensino em que so definidos princpios, fundamentos e condies para a formao em todas as instituies nacionais de ensino. O perfil do profissional egresso deve revelar-se generalista com formao crtica, humanista e reflexiva, e com capacitao para atuar em todos os nveis de ateno. Define ainda como objeto de trabalho da profisso o movimento humano em todas as suas dimenses, e destaca que a responsabilidade da ateno sade no se encerra com o ato tcnico, mas sim com a resoluo do problema em mbito tanto individual como coletivo (Brasil, 2003). Embora as diretrizes curriculares sejam criticadas porque no estabelecem carga horria mnima para os cursos (Carta de Santa Cruz do Sul, 2001) e porque possibilitam excessiva flexibilizao na formao universitria (Catani, Oliveira, Dourado, 2001), elas configuram instrumento imprescindvel para a garantia da qualidade do ensino, posto que estabelecem padres mnimos nacionais e direcionam a formao de acordo com realidade epidemio-lgica e com os novos modelos de ateno sade.

Consideraes finais
Este artigo apresenta algumas reflexes sobre a formao em fisioterapia no Brasil, com destaque para o processo de ampliao do nmero de cursos e vagas, e a adequao do modelo de formao s necessidades de sade da populao. Cabe lembrar que ele no encerra a discusso do assunto, mas pretende instigar e enriquecer o debate sobre os aspectos relacionados formao em fisioterapia. Como sntese, so apresentadas algumas proposies com o intuito de contribuir para a mudana do modelo de formao e para a aproximao entre as necessidades sociais da populao e as competncias e potencialidades da fisioterapia. necessrio o estabelecimento de mais rigor, por parte das

autoridades governamentais, com relao abertura de novos cursos e novas instituies de ensino superior no pas. Os ministrios da Educao e Sade devem atuar conjuntamente no processo de regulao da criao de vagas, utilizando como critrios a capacidade da instituio em oferecer ensino de qualidade e a necessidade de profissionais para cada regio e reas adjacentes. A deciso de abertura de novos cursos no pode ser pautada em estudos de viabilidade econmica ou de nichos de mercado, devendo antes fundamentar-se em necessidades sociais e considerar as contribuies de cada novo curso para a transformao da realidade social e epidemiolgica. Chama-se a ateno, tambm, para a necessidade da ampliao do nmero de vagas nas instituies pblicas, que devem liderar a ampliao do ensino superior no pas. Destaca-se ainda, a responsabilidade das universidades na produo de novos conhecimentos e na formao de profissionais crticos e socialmente comprometidos. Elas no se podem restringir ao papel de meras reprodutoras de um modelo de formao ultrapassado e inadequado ao sistema de sade, cabendo-lhes sim a responsabilidade de produzir novos saberes e novas formas de atuao apropriadas s necessidades da populao. Torna-se necessrio promover o rompimento com o modelo de formao curativo-reabilitador privatista. Os cursos de fisioterapia, conforme institudo nas diretrizes curriculares nacionais, devem estruturar-se a partir dos princpios do SUS e adequar a formao dos profissionais ao perfil epidemiolgico da populao. O objeto de trabalho da profisso continuar sendo o movimento humano. A responsabilidade profissional, no entanto, no se restringir ao nvel tercirio da reabilitao, mas dever ampliar-se para os nveis primrio e secundrio. A formao, portanto, deve aproximar-se do paradigma da promoo da sade e do campo da sade coletiva, alargando as possibilidades de atuao, direcionadas, prioritariamente, para os determinantes e condicionantes do processo sade/doena. A aproximao entre fisioterapia e sade coletiva tem como propsito ampliar o campo de prtica da profisso e disponibilizar para a sociedade novos saberes capazes de contribuir para a promoo da sade e qualidade de vida. A defesa da insero da fisioterapia na sade coletiva, em especial na ateno bsica, no se pode restringir aos propsitos da ampliao do mercado de trabalho do fisioterapeuta; acima de tudo, deve pautar-se na responsabilidade social inerente a todas as profisses da rea de sade. A viso mercadolgica da ampliao da ateno bsica, com o intuito de incluso de profissionais na estratgia de sade da famlia s para ampliar mercado de trabalho, deve ser condenada e combatida. Cabe fisioterapia promover mudanas profundas, de natureza conceitual e epistemolgica, sobre seus saberes e campos de prtica e apresentar, para a sociedade, as contribuies de sua atuao nos nveis primrio e secundrio. A viso mercadolgica de ampliao da ateno bsica insuficiente para promover mudanas no perfil do profissional,

que continuar a ser curativo-reabilitador. O novo modelo de formao em fisioterapia preconiza que a formao deve voltarse no mais para atender s demandas do mercado, mas, sobretudo, para atender s necessidades da sociedade.

NOTA
1 O campo de atuao profissional relativo sade fsicofuncional disputado por fisioterapeutas e fisiatras, o que pode contribuir para agravar a referida saturao do mercado de trabalho. Essa disputa permeada, sobretudo, por corporativismos e interesses mercadolgicos que merecem reflexo detalhada e aprofundada. Como, porm, nosso propsito discutir a formao em fisioterapia, tal temtica no ser abordada nesse artigo.

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Recebido para publicao em abril de 2008. Aprovado para publicao em abril de 2009.

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