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NIT. 800.250.119-1
No. de Radicacin
A A A A
NOVEDADES DE TRASLADO 30 Beneficiarios Entre Cotizantes 31 Cotizante a Beneficiario 32 Beneficiario a Cotizante 33 Beneficiario a UPC Adicional 34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario 35 Dependiente a Pensionado 36 Dependiente a Independiente 37 Independiente a Dependiente 38 Independiente a Pensionado
No.
www.saluddcoop.coop
PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))
RETIRO AFILIADOS COTIZANTE 19 Fallecimiento
20 Prdida de Capacidad de Pago 21 Retiro de la Empresa 22 Traslado a Rgimen de Excepcin 23 Traslado a Rgimen Subsidiado 24 Traslado a Otra EPS
39 Pensionado a Dependiente 40 Pensionado a Independiente 41 Independiente RIB 42 Cambio de Fecha Afiliacin SGSSS 43 Cambio de Semanas Cotizadas
NOVEDADES COTIZANTE 44 Cambio de Empledor 45 Empleador Adicional 46 Reingreso a la EPS 47 Unificar Cnyuges Cotizantes NOVEDADES BENEFICIARIO 48 Discapacidad 49 Incapacidad 50 Estudios
PARTE II. INFORMACIN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)
1
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4
Nacionalidad
Tipo Identificacin
CC CE PA TI RC CD NUIP MS
Nmero Identificacin
Municipio Expedicin
Fecha Expedicin
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
D D M M A A A A D D M M A A A A
Segundo Nombre
Sexo
M F
D D
Fecha de Nacimiento
M M A
Origen de la Afiliacin
Nuevo en SGSSS Traslado de EPS
Traslado de Rgimen Reingreso/ Traslado
Parentesco
Compaero(a) Hijo(a) Padre / Madre Cnyuge
Tipo de
Grado de
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS
Sin Cobertura Unificacin del Grupo Familiar
Sensorial Visual
NO
Leve
2
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4
NO
Excepcin Justificacin ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR: de Estado Civil del Cotizante Movilidad
S NO
Soltero Divorciado Viudo Casado Identificacin Cnyuge Tipo de Identificacin Cnyuge C.E. C.C. P.A.
Unin Libre
T.I. NO
C.D.
SI
DATOS DE UBICACIN
Urbana Rural
Direccin Residencia
Zona Residencia
Ciudad Residencia
Departamento Residencia
Celular Personal
OBSERVACIONES
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuacin "Decreto 806 art. 48 y manifiesto mi voluntad de afiliacin a la EPS. DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen econmicamente de m y en constancia firmo a continuacin: Decreto 1703, art. 3, item 2 DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) aos con: Decreto 1703, art. 3, item 2 DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del formulario del cuestionario de salud contiene estado de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales clnicos, epidemiolgicos y toxicolgicos y en constancia firmo a continuacin: Resolucin 5261 Art. 15
Nombre
Identicado con:
Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No.
SEOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la informacin contenida en el presente Formulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliacin como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliacin ser rechazada transcurridas las 72 horas.
PARTE III. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPENDIENTES Y PENSIONADOS
Tipo de Identificacin Empleador Nmero de Identificacin C.C. NIT. C.E. P.A. C.D. T.I. Direccin Sede Principal
Correo Electrnico Empresa No. Empleados
Municipio
DV
Departamento
Sector de la Empresa
Privada Mixta Oficial
Telfono
Fax
Administradora Riesgos Profesionales
Actividad Econmica
No. Resolucin de Pensin
Contacto Nmina - Nombre del Jefe de Nmina o R.H Correo Electrnico del Jefe de Nmina o R.H.
P ARA PENSIONADOS
Fecha Resolucin
INFORMACIN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE (Si la novedad reportada es 10,12,13, 32, 35, 37, 38, 39, 44, 45 y 46, favor diligenciar)
Fecha de Ingreso a la Empresa
Ocupacin o Cargo
D D M M Direccin Laboral
Salario Ingreso
Bsico Integral
PARTE IV. SEI - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV
Actividad Econmica Posee Vivienda Propia SI Tamao de NO la Empresa Principal Municipio Dnde Desarrolla su Actividad Productor Agropecuario 1 Empleado 2 a 9 Empleados 10 o ms Empleados
S Nivel de NO Escolaridad
Experiencia Trabajador por Aos Laboral Cuenta Propia Administradora de Fondo de Pensiones
Direccin Agrupadora Departamento Agrupadora Zona Urbana
DV
Rural
PARTE V. RIB - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD
Grupo Poblacional
Indgenas Poblacin Infantil a Cargo del ICBF Artistas, Autores, Compositores Desmovilizado Desplazado
Tipo de Vivienda
Grupo Poblacional no Determinado Poblacin Rural Migratoria Posicin Ocupacional Patrn / Empleador No Aplica Trabajador por Cuenta Propia
Ninguno Nivel de Propia Usufructo u Ocupacin Escolaridad Bsica (Primaria) Fecha de Declaracin Municipio de Declaracin
D D
C.D.
SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CDIGO DE PAGO 41) Nombre del Tercero Identificacin del Tercero que Realiza el Aporte DV
DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante sin ingresos pago por tercero, registrado en ste formulario y en constancia firmo a continuacin "Resolucin 1155, Artculo 2"
Director Seccional / Coordinador Comercial Nombre y Apellidos Identificado con: Digitalizado - Operaciones Aprobado - Mesa de Control
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Aprobacin
Auditado Operaciones
Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento
Fecha Auditora
M M A A A A
D D
M M A A A A
Fecha Digitalizacin
D D
M M A A A A
D D
M M A A A A
D D
M M A A A A
VCO-DNO-FR-2.1 V2 2011/01/13
TRFICO
Declaracin con Vocacin de Permanencia Declaracin Juramentada de Convivencia Declaracin Juramentada de Dependencia Econmica Declaracin Juramentada Notaria Independiente de Bajos Ingresos Declaracin Juramentada por Pago Tercero Cuestrionario de Salud
Registro Civil de Matrimonio Certificado de Escolaridad Certificado de Defuncin Certficado de Discapacidad Certficado Incapacidad Certficado Mdico de la EPS Certficado Adopcin (ICFB) Certficado Supervivencia de Notaria Certificado de Estado Documento Registradura Acta de Divorcio Extrajuicio de no Convivencia