D esenvolvendo Com petncias em Com unicao: Uma Experincia com a Medicina Narrativa

D eveloping C ommunication Com petences: An Experience with Narrative Medicine

Hli Oier d Amia eca lvia e led N t l M r aA v s aai ai le Mrs Pcn Csa aia aii ot E i n M n o V l rT i d d laa edna ia rnae Gilson Maestrini Muz a
PALAVRAS-CHAVE Medicina Narrativa; Educao Mdica; Comunicao; Relaes Mdico-Paciente. RESUMO
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O presente artigo tem como objetivo descrever uma experincia com a Medicina Narrativa e refleti r sobre a potencialidade dessa abordagem no desenvolvimento de competncias em comunicao. Ess a prtica vem sendo incorporada s atividades desenvolvidas na unidade de comunicao da 3 srie d o Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS do Governo do Distrito Federal . Aps a apresentao de uma breve reviso da literatura sobre Medicina Narrativa, so relatadas a s a i i a e r a i a a n u i a e F r mi e t f c d se v r o t a a h sh b l d d sn r a i a i p r t v d d s e l z d s a n d d . o a d n i i a a m i s r b l o a i i a e a r t v s m otantes no desenvolvimento: a) da observao; b) da empatia; c) do vnculo estudante-paciente; d) d a compreenso das percepes do paciente; e) da capacidade de integrar as dimenses biolgica, psico lgica e social. Evidenciamos ainda que muitos estudantes foram capazes de refletir sobre a prtic a m d c es b eae p r c av v n i d .E s sp i e r sr s l a o p r c mi d c rap t n i l d d i a o r x e i n i i e c a a s e r m i o e u t d s a e e n i a o e c a i ae da abordagem para a capacitao em habilidades necessrias para o desenvolvimento de competn cias em comunicao, visando uma prtica mdica compatvel com o modelo biopsicossocial .
ABSTRACT

KEY-WORDS Narrative Medicine; Education, Medical; Communication; Physician-Patient Relations.

T ep r o eo t i a t c ei t d s r b a e p r e c w t N r a i eM d c n a dt r f e to t e h ups f hs ril s o ecie n xeine ih artv eiie n o elc n h potentialities of this approach for the development of communication skills. This practice has bee n i c r o a e i t t ea t v t e d v l p db t ec m u i a i n u i o t e3 g a eo t eM d c n n o p r t d n o h c i i i s e e o e y h o m n c t o s n t f h r d f h e i ie Course of the Escola Superior de Cincias da Sade ESCS of the government of the Federal District . A t rab i fr v e o l t r t r a o tN r a i eM d c n ,s m a t v t e c r i do ti t eu i w l f e r e e i w f i e a u e b u a r t v e i i e o e c i i i s a r e u n h n t il b r p r e .I d f e e tw r sw i e t f e n r a i es i l ,w i ha ei p r a tf rt ed v l p e t e eotd n ifrn ok e dniid artv kls hc r motn o h eeomn o :a o s r a i n b e p t y c t es u e t p t e tr l t o s i ;d c m r h n i no t ep t e t s f ) bevto; ) mah; ) h tdn-ain eainhp ) opeeso f h ain p r e t o s e t ea i i yt i t g a et eb o o i a ,p y h l g c la ds c a d m n i n .W f u d ecpin; ) h blt o nert h ilgcl scooia n oil iesos e on t a m n s u e t w r a l t r f e to t em d c lp a t c a dt ee p r e c t e w n t r u h h t a y t d n s e e b e o e l c n h e i a r c i e n h x e i n e h y e t h o g. These first results seem to indicate the potentiality of this approach for the development of skill s n c s a yf rc e t n c m e e c i c m u i a i n a m n a am d c lp a t c c n i t n w t t e eesr o raig optne n omncto, iig t eia rcie osset ih h biopsychosocial model .
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Recebido em: 27/06/2005 Aprovado em: 14/10/2005

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Mestre em Psicologia Social e da Personalidade, docente do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade ESCS / FEPECS da Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal, psicloga do Hospital Regiona l d A aS l B a i ,D s r t F d r l B a i . a s u, rsla itio eea, rsl 2 M s e o P b i H a t , docente do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da atr f ulc elh Sade ESCS / FEPECS da Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal, mdica ginecologista e obstetra da Regional do Parano , B a i ,D s r t F d r l B a i . r s l a i t i o e e a , r s l. 3 Doutora em Medicina Social, docente do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincia s da Sade ESCS / FEPECS da Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal, mdica sanitarista do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas Integrativas NUMENATI / SES / DF, Braslia, Distrito Federal, Brasil . 4 Doutoranda em Psicologia Clnica, psicloga e docente do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade ESCS / FEPECS da Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal, docente da Universidade Catlic a d B a i ,B a i ,D s r t F d r l B a i . e rsla rsla itio eea, rsl 5 Doutor em Pediatria, docente do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sad e ESCS / FEPECS da Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal, mdico do Centro de Orientao Mdico Psicopedaggica COMPP / SES / DF, Braslia, Distrito Federal, Brasil .

Helcia Oliveira de Almeida e cols .

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INTRODUO
Ao longo da histria da medicina observam-se diferente s enfoques que, refletindo o pensamento dominante de uma poca, determinam o modelo dos cuidados pessoa humana. O modelo biomdico, influenciado pelo paradigma cartesiano, tem predominado na cultura ocidental nos dois ltimos sculos. Esse modelo focaliza-se em parmetros biolgicos e a tarefa do mdico est circunscrita ao diagnstico da enfer midade e seu tratamento, utilizando-se do mtodo clnicoexperimental. O modelo biopsicossocial surge a partir do desenvolvimento de vrias reas de conhecimento, como a psiquiatria,a psicologia, a psicanlise e a medicina psicossomtica, entr e outras. Esse modelo busca uma viso holstica do homem, em q e o aspectos psicolgic s e s c a s s o i t i s c m n e v n u s o o i i n r n e a e t iculados aos aspectos biolgicos. Nessa abordagem, o mdico deve compreender no apenas a doena, mas tambm o paciente, e a relao mdico-paciente adquire importncia tera puia tc. Identificamos o momento atual como uma fase de crise do modelo biomdico, em que coexistem o paradigma biolgico e novas prticas, baseadas no modelo biopsicossocial. Cursos de graduao em Medicina, tradicionalmente influenciados pelo modelo biomdico, nos ltimos anos vm tendo seus currculos modificados, para integrar dimenso bi 1,2,3. olgica as dimenses psicolgica e socia l Com a ampliao da rea de conhecimento do bio ao biopsicossocial tem sido verificada a necessidade de se ampliar tambm o repertrio de mtodos de conhecimento, de acordo com essa nova realidade. O mtodo cientfico, ti l na investigao epidemiolgica quantitativa, insuficient e para a compreenso de realidades psicolgicas e sociais, do 4. tadas de histria, movimento e sentid o Para desenvolver nos estudantes as habilidades necess rias para uma relao mdico-paciente compatvel com o modelo biopsicossocial, diversos recursos vm sendo utiliza 5,6, o mtodo psidos, como o ensino da psicologia mdica cossociodramtic 7,8, os grupos Balint 9,10,11 , e, mais recenteo mente, a Medicina Narrativa 12,13. O Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade ESCS / FEPECS da Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal tem como princpio garantire aperfeioar a formao geral do mdico em termos tcnicos, cientficos e humansticos 14, numa perspectiva interdiscipli nar, sendo uma de suas metas formar profissionais com capacidade para compreender as necessidades de sade das pessoas no apenas do ponto de vista fsico, mas nos contextos

14. A escola busc psicolgico, familiar, laboral e comunitrio a proporcionar aos estudantes oportunidade para o desenvolvimento de habilidades clnicas, senso de observao, expres so oral e escrita, autoconhecimento, intuio e empatia . A Medicina Narrativa vem sendo incorporada s atividades desenvolvidas na unidade de comunicao da 3 srie, por ser considerada plenamente compatvel com as metas da ESCS. O objetivo deste artigo descrever essa experincia, buscando refletir sobre a potencialidade da abordagem no desenvolvimento de competncias em comunicao.

ESCRITOS MDICOS
Escutem a histria que narro, com descarada sinceridade . No tentem interpretar, escutem apenas o que eu digo.. . So paixes, esperanas, medos, angstia e sujeir a de um homem igual a vocs. 15 O mdico est em constante contato, ora com a fragilida 16 argumenta que o de, ora com a fora da vida. Julie Connely mdico tem uma posio privilegiada para se tornar escritor , uma vez que ele tem contato com um riqussimo material humano. Tem a oportunidade de poder observar um lado extremamente frgil da vida humana: pais com filhos malformados, crianas com cncer, mulheres estreis, jovens defor mados por queimaduras e toda sorte de desgraas humanas. Por outro lado, pode presenciar o dom da vida no nascer uma criana, na ressuscitao de um paciente com parada cardac a e na felicidade da cura de uma doena maligna. Essas diversas situaes permitem um aprendizado mpar sobre as relaes humanas. Existem muitas formas de narrativa escrita na prtica mdica, tais como fico mdica, artigo para leigos, autobio grafia mdica, crnicas da prtica mdica e medicina narrati va. Exemplificaremos aqui essas duas ltimas formas de esc i o. rts O livro denominado Por um Fio publicado pelo mdico escritor Druzio Varell a 17 um exemplo de crnica da pr tica mdica, rica em detalhes e reveladora do grande impact o da convivncia com a dor e com a perspectiva da morte em pacientes e familiares. O enfoque humanista de Varella re velado por seus relatos, nos quais a funo primordial da pr tica mdica, mais do que curar a doena, passa a ser de fato aliviar o sofrimento humano. Para esse autor, decifrar intenes contidas no que diza pessoa doente e seus familiares talvez seja o mais difcil n a Medicina 17. Nesse sentido, somos remetidos ao problema de ordem filosfica fundamental que deve nortear a prtica e a narrativa mdica. A Medicina no se deixa apreender por uma viso estritamente cartesiana, em que o mundo emprico re-

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presentaria um critrio absoluto de verdade: no h garanti a para um saber absoluto e nada que nos imunize de enganos. A narrativa mdica nos lana no terreno da subjetividad e intrnseca relao mdico-paciente e ao mesmo tempo nos instrumentaliza no processo de valorizao da dimenso da palavra escrita. O psicanalista Luiz Alfredo Garcia-Roza questiona a iluso de certezas positivistas quando se lida co m a intersubjetividade humana e com a palavra.

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Se a palavra fosse unvoca, seramos mquinas, ou mais rigoro samente ainda, seramos naturais. O homem surge e instala-s e no lugar do desamparo, isto , no lugar onde no h garanti a alguma da verdade do outro. O que funda a subjetividade a opacidade, a no-transparncia e, com ela, a possibilidade d a mentira, do ocultamento, da distoro. Pretender uma palavr a que elimine o equvoco pretender uma palavra super-huma na. Essa palavra representaria, porm, a morte do homem, se u portador seria sem falta, sem desejo, estaria de posse da garan 18 tia plena, mais prxima dos deuses do que dos homen s

Em ensaio de Medicina Narrativa, intitulado A Milena, Jaime Duclos H. 19 faz uma reflexo sobre o equilbrio que dev e haver entre a medicina interna, a cincia e a compreenso d o ser humano. Ele relata sua enriquecedora convivncia com uma paciente durante sete anos, recm falecida. Ele descrev e suas apreenses sobre o uso de formas invasivas de diagnstico e tratamento e questiona o uso de repetidas admisses hospitalares no contexto de uma doena crnica e progressiva. Respeitando a paciente, seus temores, suas debilidades , suas crenas e seus valores, ele assumiu o compromisso de no intern-la. Compromisso esse que, acredita, deve ir al m 19. do prprio orgulho e da salvaguarda profissiona l

A MEDICINA NARRATIVA
20 como A Medicina Narrativa foi proposta por Rita Charo n um modelo para uma prtica mdica humana e efetiva. Essa autora criou o termo Medicina Narrativa para designar uma medicina praticada com competncia narrativa e marcada por uma compreenso de situaes narrativas complexas entre 12. mdicos, pacientes, colegas e o pblic o Charon considera que a doena e o ato de curar so, em parte, atos narrativos 21. Aqui, a doena no vista apenas como um evento fisiopatolgico so consideradas tambm as seqelas pessoais, emocionais, relacionais e ontolgicas d a falta de sade e o tratamento mdico mais do que inter22. Tais dimenses de exvenes farmacolgicas e cirrgica s perincias de pacientes e mdicos no poderiam ser compre-

endidas com habilidades adquiridas apenas em treinamentos mdc-inio. iocetfcs Para ajudar na compreenso da forma como mdicos e pacientes vivenciam a doena, educadores mdicos tm prestado crescente ateno competncia narrativa, definida com o o conjunto de habilidades requerido para reconhecer, absor ver, interpretar e se mobilizar com as histrias e situaes d e outros 20. Essa competncia requer uma combinao de habilidades textuais, criativas e afetivas. As habilidades textuai s compreendem a capacidade de identificar a estrutura da histria, perceber suas mltiplas perspectivas e reconhecer me tforas e aluses. As habilidades criativas referem-se capa cidade de imaginar muitas interpretaes, desenvolver a cu riosidade, inventar mltiplos finais. As habilidades afetiva s incluem a capacidade de tolerar a incerteza do desenrolar da s histrias e de entrar no clima dessas histrias. Juntas, essa s habilidades fornecem recursos para a compreenso das infor maes contidas nas histrias e para o entendimento de seus s g i i a o 23. infcds Alguns mtodos de ensino tm sido desenvolvidos a part rd i e t f c od h b l d d sn r a i a i p r a t sp r i a d n i i a e a i i a e a r t v s m o t n e aa a prtica mdica. No Programa de Medicina Narrativa do College of Physicians and Surgeons of Columbia University , de Nova York, so ensinados aspectos especficos da competncia narrativa 12,13,23 . Tais treinamentos estimulam os estudan tes a escrever sobre seus pacientes em linguagem no-tcnica , ajudando-os a descobrir e a compreender seus prprios senti mentos e o saber dos pacientes. Esse programa fornece um treinamento em leitura de textos literrios, para ajud-los a 23. interpretar e compreender o sentido das histrias de outro s O conhecimento de obras destacadas da literatura pode ajudar o futuro mdico a conhecer-se a si mesmo e aos pacientes , 4. potencializando sua habilidade emptica Os pacientes podem ter tambm um papel ativo na narrativa do mdico. Charon 21 freqentemente mostra aos pacientes o que ela escreve sobre eles. Segundo a autora, seu relato constitui uma hiptese de uma pesquisa subjetiva e so mente o paciente poderia confirmar essa hiptese. Ela escre ve sobre o que o paciente diz e na visita seguinte mostra-lhea descrio, para checar sua prpria compreenso sobre o rela to do paciente. O procedimento pode ser repetido em vrias visitas com o mesmo paciente, at que cada visita resulte nu m captulo sobre sua vida .

A MEDICINA NARRATIVA COMO MTODO DIAGNSTICO E TERAPUTICO

O desenvolvimento tecnolgico da medicina subestimou a importncia diagnstica e teraputica de conhecer os pa-

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cientes em seu contexto de vida 21. A Medicina Narrativa fornece prtica mdica um instrumento para compreender como os eventos da vida de uma pessoa influenciam o processo sa de-doena, ao mesmo tempo em que propiciam a construo e fortalecimento do vnculo teraputico . No apenas a histria de uma doena, mas a doena em si mesma, desenvolve-se como uma narrativa. A enfermidade tem um curso de tempo caracterstico, uma mistura complexa de causalidade e contingncia, diferenas e semelhanas com en fermidades relacionadas, uma tradio textual dentro da qua l ela pode ser compreendida, e mesmo um sistema metafrico que a revela. A competncia narrativa fornece ao mdico recur 23. sos para compreender, tanto o paciente, quanto a doen a Quando um mdico pratica a medicina com competncia narrativa ele pode, rpida e acuradamente, ouvir e interpre tar o que o paciente tenta dizer. Ele usa o tempo da intera o clnica de forma eficiente, extraindo todo o conhecimento mdico possvel do que o paciente comunica sobre a experincia da doena 23. O desenvolvimento de habilidades narrativas pode auxiliar no estabelecimento de uma boa relao mdico-paciente , no desenvolvimento da empatia, assim como no estabelecimento de uma dimenso tica, pois propicia um dilogo que r l t v z c e si d v d a s p s i i i aae a o a d v eaiia rna niiui, osblt lbro e a lores e desenvolve virtudes prprias orientadoras de atitu 24. Nesse sentido, ajuda na sensibilizao para as dimende ses emocional e cultural do cuidado e permite a compreenso da individualidade do paciente, de seus temores, suas debilidades, suas crenas e seus valores. Compreender o pon to de vista do paciente, imaginar o que ele est passando, de duzir o que ele necessita, numa postura de respeito pela pes soa doente, ajuda na concretizao de objetivos tais como humanismo e profissionalismo. O mdico com habilidades narrativas habitualmente confirma o valor do paciente, na medida em que presta ateno seriamente ao que ele fala. Demonstrar preocupao com o paciente, concentrando-se no que ele diz, possibilita um ge nuno contato intersubjetivo, necessrio para uma aliana te raputica efetiva. Tal postura freqentemente estimula o pa ciente a falar fluentemente sobre a doena no contexto de su a 23. vida, o que pode gerar benefcio teraputic o A narrativa escrita proporciona o acesso a um conhecimento no apenas sobre os pacientes e suas patologias, mas tambm sobre o prprio mdico. A reflexo sobre o que ele vivencia ao cuidar dos pacientes proporciona ao profissiona l uma maior confiana, uma capacidade de reconhecer e prevenir erros e o desenvolvimento do compromisso tico com o p c e t s 21. s aine

A MEDICINA NARRATIVA NA ESCS

Na 3 srie do Curso de Medicina da ESCS os estudantes iniciam um contato regular com os pacientes. Em duplas, acompanham cada paciente por um perodo de aproximadamente duas semanas, observando concomitantemente os aspectos biolgicos, psicolgicos, culturais e socioeconmico s envolvidos em cada situao. Para ajudar os estudantes a desenvolverem habilidades qu e lhes facilitem o estabelecimento de vnculo com o pacientee que proporcionem enxergar o ser humano por trs da patologia, foi estabelecida uma metodologia de entrevista mdica , intitulada Quem esta pessoa?* Acreditamos que, para desenvolver uma relao mdico-paciente de fato produtiva, preciso perceber integralmente a pessoa do doente e no ape nas seus sintomas, notar as nuances de sua personalidade e, a o mesmo tempo, ser capaz de sensibilizar-se com as angstias e vicissitudes impostas pelo sofrimento e pela doena. Portanto , o mdico precisa deixar de ser um espectador passivo e passa r au i i a a e t m n eo s n i o v s o a d o o f t et t t l z r t n a e t s e t d s i , u i , l a o ao na anlise das queixas e da histria do paciente . A metodologia Quem esta pessoa? iniciada com a entrevista. Depois, os estudantes, reunidos em grupo, so in centivados a responder quem a pessoa que foi entrevista da, buscando correlaes entre a doena e a histria de vid a do paciente, de forma a integrar as dimenses biolgica, psi colgica e social. Essas reunies so tambm um espao para reflexes subjetivas: Qual o impacto emocional do caso para o estudante? Como transcorreu o processo da entrevista? Quai s 25. os modelos de entendimento da doena? A partir do ano de 2004, comeamos a trabalhar com esse tipo de narrativa oral, com bons resultados. Necessitvamo s ainda de uma metodologia que proporcionasse ao estudante a oportunidade de aprofundar suas reflexes sobre suas dificul dades e sentimentos para com o paciente. Buscvamos tambm um instrumento que possibilitasse compreender o desenvolvimento de cada estudante. Foi nesse momento que nos deparamos com a abordagem da Medicina Narrativa, que parecia ser a seqncia natural de nosso trabalho. Resolvemos e t o n f n ld a ol t v ,s l c t ra se t d n e q ef z s n , o i a o n e i o o i i a o s u a t s u i es mn r a i a e c i a ,c m p r ed s aa a i o e artvs srts oo at e u vla fraia omtv. A avaliao de cada narrativa era realizada por dois pro fessores da unidade, sendo fornecida uma resposta escrita a o estudante, a devolutiva. Durante a elaborao das devoluti vas identificamos em vrios trabalhos habilidades narrativa s importantes no desenvolvimento: a) da observao; b) da empatia; c) do vnculo estudante-paciente; d) da compreen* Alves NM. Quem esta pessoa?. Braslia: ESCS / FEPECS, 2004.

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so das percepes do paciente; e) da capacidade de integra r as dimenses biolgica, psicolgica e social. Ficou evidencia do ainda que muitos estudantes foram capazes de refletir so bre a prtica mdica e sobre a experincia vivenciada. Avalia es dos pacientes sobre a atividade desenvolvida parecem t rs d e sp r e s r f e . e io ti aa sa elxo Relataremos a seguir alguns trechos de narrativas elabo radas pelos estudantes que ilustram o resultado do trabalho realizado. As iniciais dos nomes dos pacientes foram substi tudas e os dados que pudessem levar a qualquer identificao foram suprimidos.

(...) o medo que a paciente tinha de dizer a palavra AIDS, d e certa forma tambm me afetava, pois essa palavra traz consig o uma situao complexa e aterrorizante . Seria uma possibilidade imaginvel que a ausncia de acompa nhante pudesse provocar uma sensao de desproteo ou mes mo solido por parte do paciente. Em relao avaliao de S. sobre a entrevista, ela disse te r gostado do tipo de abordagem. Eu, entretanto, acredito que el a foi simptica ao dizer isso, mas no acredito que eu tenha dad o tempo para ela, que uma pessoa simples e tmida, refletir e tirar suas concluses . Verificamos nos dois primeiros exemplos a busca de compreenso dos sentimentos do paciente com relao sua condio de sade ou de internao, com base nas percepes do estudante a respeito das reaes emocionais demonstradas. No ltimo exemplo, o estudante buscou ir alm da declarao verbal, ao tentar imaginar como a paciente poderia estar se sentindo diante da conduo da entrevista, e de que forma isso poderia ter influenciado a exposio de sua percepo .

Desenvolvendo a observao
Para uma compreenso mais aprofundada do paciente importante o desenvolvimento da habilidade de observao. Assim, os estudantes eram instados, por meio da observao a i a ab s a s g i i a o a s c a o p s u a a o h r a s tv, ucr infcds soids otr, o la, o gestos, fala, com vista a caracterizar o humor do paciente , alguns traos de personalidade e o clima predominante na entr e v s a O s g i t sf a m n o d n r a i a a o d me s t m : it. s eune rgets e artvs bra se ea

(...) sentada na cadeira ao lado da cama, comendo uma ma, uma senhora um pouco retrada sobre si mesma, com um olha r acanhado. (...). O rosto j evidenciava os sinais dos tempos, marcas dos anos que se passaram, o que me fazia pensar que j havia vivido muito mais de 38 anos. Ele permaneceu o tempo todo deitado, de incio bem quieto e posteriormente demonstrou inquietao ao ficar batendo a m o na janela incansavelmente. Ficou to vontade que, durante a entrevista, resolveu deita r em decbito lateral direito, com as duas pernas flexionadas e a mo direita apoiando a cabea, demonstrando uma postura d e descontrao. Observamos que os estudantes comeam a descrever comportamentos no verbais dos pacientes, buscando seus signi ficados. Essa habilidade pode ajudar o estudante a compreender no apenas a pessoa entrevistada, mas tambm o alcance e os limites de sua relao com o outro .

Construindo o vnculo estudante-paciente

O primeiro contato com o paciente fundamental para a construo do vnculo, que continua a se desenvolver durante os encontros subseqentes. O vnculo formado um instrumento importante para obter maior cooperao do paciente, na medida em que permite o estabelecimento de uma relao de confiana. Os exemplos que se seguem ilustram o processo de aproximao entre os estudantes e os pacientes : Inicialmente a paciente no estava muito interessada na entre vista, pois estava vendo televiso, mas, com o tempo, fui con quistando sua ateno e a conversa fluiu bem . (...) medida que o tempo passava, eu conquistava a confian a dele. Com o progredir da descontrao foi adquirindo uma pos tura de total desarme, verificado pelo descruzar de braos e p l a r x m o( . ) ea poia ... Aos poucos ela relata sua vida conjugal, sempre enfatizando : Nunca tinha falado isso pra ningum!. A capacidade de conquistar confiana uma habilidade que pode ser desenvolvida pelos estudantes. Nos relatos aci ma podemos observar o vnculo sendo construdo progressivamente durante o desenrolar da entrevista .

Desenvolvendo a empatia
A empatia a capacidade de se colocar no lugar do outro . O mdico que desenvolve habilidade emptica capaz de imaginar e compreender o que o paciente est sentindo, faci litando a construo e o fortalecimento do vnculo teraputi co. Os seguintes trechos de narrativa ilustram o desenvolvi mento da empatia pelos estudantes.

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Integrando as dimenses biolgica, psicolgica e socia l

Para possibilitar uma compreenso do processo sadedoena numa abordagem biopsicossocial, os estudantes eram incentivados a refletir sobre o adoecimento de seus paciente s no contexto de suas vidas de forma integral. Alguns fragmen tos de narrativas tratam desse tema : Neste um ano que ficou como dona de casa, sentia-se mais sozi nha ainda, uma vez que as filhas estudavam de dia e estavam muito cansadas noite. Houve ento uma exacerbao de um quadro de cefalia que apresentava h sete anos (...) comeou a apresentar adinamia, falta de motivao para realizar suas ati vidades dirias, associadas dispnia aos mdios esforos, clau d c oi t r i e t ef b e( . ) i a n e m t n e e r . .. O prognstico (...) no depender apenas da paciente, mas tam bm do retorno ao convvio social, da interao com seus fami liares e com o seu marido, visto que foram os fatores desencade antes da doena. A melhora da infra-estrutura de sua cidad e possibilita uma recuperao mais favorvel . Como no capaz de seguir rigidamente a dieta alimentar, a doena descompensa, sendo hospitalizada, o que lhe causa u m sentimento de impotncia em relao prpria doena e ao tra tamento. Os estudantes incluram em suas narrativas descries de condies sociais e/ou psicolgicas, buscando compreender as relaes entre essas dimenses e o processo sade-do ena, seja na gnese ou nos desdobramentos desencadeados pelo adoecimento.

continuarem assim, vou pedir pra ir pra casa. esse ch qu e vai me curar, revolta-se . (...) se sente confuso por no entender por que a demora par a prescrio da alta, sendo que ele se avalia muito bem em rela o evoluo da doena. Ao incluir a percepo do paciente, passamos a reconhec-lo enquanto sujeito ativo e autnomo. A forma como o paciente percebe sua doena e seu tratamento pode influenciar a adeso s prescries mdicas e a prpria evoluo da enfermidade. Notamos nos relatos acima que os estudantes esto oportunizando esse dilogo com o paciente.

A avaliao das pessoas entrevistadas

Os estudantes eram orientados para, ao final da entrevis ta, solicitar que o paciente avaliasse o encontro ocorrido. Ta l procedimento tinha por objetivo fazer com que os estudantes pudessem refletir com base no feedback dado pelo prprio s j i od s aa . uet e u o (...) despeo-me e pergunto o que H. achou da nossa conversa . Ela me responde, ainda retrada sobre seu corpo, com o olhar d e timidez, quase se escondendo, que achou nossa conversa muit o boa, interessante e importante, pois foi capaz de me falar coisa s que no havia falado para nenhum profissional at ento. Diss e que os mdicos esto sempre com muita pressa e so muito rpi dos, acabam no dando muita ateno a ela. (...) me agradeceu muito ao final, esboando semblante aliviad o e risonho. Falou-me tambm que estava feliz em ter contribud o para o meu aprendizado. E que achou muito interessante ver um estudante de medicina que escutasse o paciente, j que o s mdicos gostam de fazer as coisas bem rpido . (...) foi uma oportunidade para que ele pudesse expressar sua s dvidas sobre o que ele tinha e sobre o que deve ser feito . A partir do retorno recebido do paciente entrevistado o s estudantes podem reconhecer e confirmar o potencial teraputico de uma entrevista com um enfoque mais abrangente. As avaliaes dos pacientes parece haver contribudo para uma reflexo sobre a prtica mdica e sobre a atividade desenvolvida .

Compreendendo as percepes do paciente

Para ampliar a compreenso da forma como o paciente vivencia e enfrenta sua enfermidade, estimulamos os estudan tes a incluir a subjetividade do paciente em sua anlise. As sim, solicitvamos que investigassem as percepes do paci ente sobre sua doena, o tratamento e a hospitalizao . (...) ela relatou ser evanglica, atribuindo esse problema de sa de a um mal maior que denominou de inimigo (...). (...) procurou uma curandeira. Essa previu que no encontrari am qualquer alterao em seu organismo e que o nico remdi o capaz de cur-lo era um ch de canela de perdiz, muito utiliza do em sua regio no manejo das enfermidades. At agora esto u aqui h 30 dias e tudo o que a curandeira falou est acontecen do. Ningum me fala o que eu tenho. Ningum sabe de nada. S e

Refletindo sobre a prtica mdica

Alguns estudantes buscaram, a partir da experincia vi venciada na atividade, refletir sobre a prtica mdica, o qu e

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parece indicar que comeam a desenvolver uma conscincia critica a respeito do papel do mdico numa abordagem humanizada. Na enfermaria entraram 18 pessoas. O ambiente adquiriu um ar pesado e amedrontador. O residente, sem a menor cerimnia , comeou a ler a histria clnica do Sr. L. Ele usava termos mdi cos que eram de difcil entendimento para o paciente. O resi dente falava rpido e, pelas coisas que eu consegui entender, el e estava discutindo beira do leito (...) se o paciente estava co m uma neoplasia. Eu notei que o Sr. L. ficou muito tenso com aquela situao, fletiu ainda mais o tronco e tinha o olhar fix o para a parede . Nesse momento, chegando ao final da entrevista, tivemos qu e parar, pois comearia a reunio dos residentes beira do leito . Essa pausa durou aproximadamente 20 minutos. Como sempre, eles chegaram, falaram dos pacientes como se os leitos esti vessem vazios e foram embora. Ao retomar minha entrevista, M. me falou que tem vontade de rir desses mdicos, desse comportamento deles. Percebi ento, que ele tinha conscincia d e que os doutores o menosprezavam (...) . (...) Por outro lado, ele no associava a interrupo do medica mento a esses sintomas, por desconhecer a sua doena. Ele n o fora devidamente esclarecido sobre a sua morbidade, sobre o re mdio a ser tomado, efeitos adversos etc . Os trechos relatados refletem temas recorrentes nas dis cusses semanais. Freqentemente os estudantes demonstram perplexidade com algumas prticas ainda efetivadas em enfermarias, que desconsideram o paciente como sujeito autnomo, merecedor de ser informado sobre o seu estado de sade e enfermidade.

no sentido de integrar ao mximo todas as dimenses do paci ente parece importante para que, no tempo disponvel, possa mos realizar o melhor atendimento possvel . Passados estes trs anos de estudo, tenho uma viso ampliad a dos pacientes. Alm de doenas, sinais e sintomas, vejo pessoa s com histrias diversas. Tenho certeza de que me tornei melhor , como estudante de Medicina e como pessoa tambm e esta lti ma atividade s veio comprovar que hoje se tornou mais fci l abordar o paciente e relacionar sua histria com o estado que el e arsna peet. Inicialmente eu estava relativamente relutante atividade pro posta e depois era movida por um interesse inexplicvel de des vendar e aprender com aquela pessoa desconhecida. Na verda de, acho que compreendi que a minha nsia por aprender, font e de toda a minha preocupao pelos estudos pendentes, no pre cisaria ser suprida exclusivamente pelos livros, mas que aquel e contato interpessoal seria capaz de me oferecer outras formas d e conhecimentos, no descritos em nenhum livro e no ensinado s por nenhum professor. Lembrava das muitas discusses da co municao acerca desse assunto e refletia sobre a importnci a dessa atividade. Com efeito, a sobrecarga de tarefas imposta s pela Medicina, desde a formao acadmica, um poderoso distrator para o pleno desempenho das atividades mdicas huma nzds iaa. Parece que as atividades desenvolvidas possibilitaram ao s estudantes a reflexo sobre a importncia de uma abordagem que propicie um conhecimento mais aprofundado dos pacientes, assim como as narrativas lhes permitiram meditar sobre as prprias posturas, levando a um crescimento pessoal e acadmico que, esperamos, ir repercutir em sua futura prtc poisoa. ia rfsinl

Refletindo sobre a experincia vivenciada

O exerccio da narrativa proporciona o desenvolvimento de uma reflexo mais aprofundada sobre a riqueza e a complexidade da relao mdico (ou estudante)-paciente e sobr e as informaes colhidas no momento do encontro entre ambos. Muitas vezes, com o distanciamento momentneo que possvel olhar de fora e compreender aspectos que passam despercebidos nas rotinas do dia-a-dia . O conhecimento real do paciente com quem lidamos de funda mental importncia para a construo de um raciocnio clnic o correto e, mais ainda, para que uma assistncia integral e com pleta possa ser oferecida (...) o desenvolvimento de habilidade s

CONSIDERAES FINAIS
As narrativas citadas neste trabalho foram feitas como uma atividade de avaliao de um processo iniciado durante um ano de muitas discusses provocadas por inquietaes sentidas pelos docentes da Unidade de Comunicao do 3 ano do curso de Medicina da ESCS. Buscvamos uma abordagem de ensino-aprendizagem que possibilitasse aos estudantes uma ampla compreenso da relao mdico-paciente e o desenvolvimento da dimenso tica dessa relao. Uma abordagem que, enfocando aspectos vivenciais e afetivos, permitisse um amadurecimento dos es tudantes e promovesse uma conscientizao dos papis assumidos durante o curso. Enfim, uma abordagem que possibili-

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tasse maior aprofundamen to, engajamento e compromisso com o outro e, conseqentemente, com o aprendizado. O debate sobre a literatura relativa ao ensino mdico e o compartilhamento de experincias profissionais dos prprios docentes levou criao da metodologia que denominamos Quem esta pessoa?, que, implantada, parece-nos ter sido bastante til para proporcionar aos estudantes o desen volvimento de habilidades de comunicao. As discusses, realizadas aps as entrevistas com os paci entes, revelavam a tentativa de vrios estudantes de compre ender, de forma aprofundada, o paciente que acabavam de conhecer. Freqentemente demonstravam habilidade na abordagem biopsicossocial dos contedos presentes durante a prti ca. Alguns estudantes permitiam-se falar sobre os sentimento s que haviam sido mobilizados no contato com o paciente. Ao final do perodo letivo deparamo-nos com a seguinte questo: como avaliar o desenvolvimento de cada estudante? A participao nas discusses no era homognea; alguns deles no conseguiam expressar claramente as experincias vivenciadas. Como saber de suas dificuldades e dos sentimen tos suscitados durante o processo de aprendizagem? Seria necessrio sistematizar a metodologia, de forma a compreen der o processo de crescimento individual e coletivo . Foi nesse momento que, baseados na Medicina Narrativa, solicitamos aos estudantes que narrassem por escrito a atividade realizada. Surpreendemo-nos favoravelmente com o resultado, sentimo-nos confirmados e gratificados pelos tra balhos produzidos pela maioria dos estudantes. A experincia de, aps o contato com o paciente, afastar-se do lugar d o encontro e, solitariamente, permitir-se um olhar de fora , como um auto-observador, para narrar esse encontro de forma livre, nos pareceu profcua . Os primeiros resultados do trabalho realizado parecem indicar a potencialidade da Medicina Narrativa para a capacitao em habilidades necessrias para o desenvolvimento de competncias em comunicao. Com essa abordagem foi possvel verificar potencialida des e limitaes individuais dos estudantes. Identificamos e m vrios trabalhos o desenvolvimento de habilidades narrativas importantes, como as relatadas no corpo deste artigo. Ve rificamos tambm algumas dificuldades, como por exemplo: estudantes que durante as discusses demonstravam capacidade emptica e compreenso dos pacientes, no conseguiram narrar, de forma clara, essa experincia . Evidenciando a necessidade de possibilitar a todos os es tudantes o desenvolvimento da habilidade de organizar um r l t o a ee c i oc n i t n eec e e t s b eae p r c a eao rl srt osset orne or xeini no contato com o paciente, decidimos, no ano de 2005, utili zar a Medicina Narrativa desde as primeiras atividades. Acre -

ditamos que essa abordagem pode proporcionar aos estudantes no apenas uma habilidade descritiva, mas tambm o apro fundamento da auto-reflexo e da capacidade de perceber o paciente como um sujeito autnomo, que tem uma histria, valores, saberes, sentimentos, e que desenvolveu uma doen a no seu contexto de vida. Essa proposta coerente com uma formao que tem como propsito interferir de maneira substancial na prtica mdica, favorecendo o exerccio de uma medicina qualificada e humanizada.

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Endereos para correspondncia

Helcia Oliveira de Almeida Escola Superior de Cincias da Sade / Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade ESCS / FEPECS SMHN Q. 03 conj. A Bl. 01 Asa Norte Braslia D.F. CEP: 70710-100 . e-mail: helcialmeida@hotmail.com . Natali Maria Alves e m i :n t l . l e @ e r . o . r -al aaiavstracmb Marisa Pacini Costa e-mail: marisap@brturbo.com.br Eliana Mendona Vilar Trindade e-mail: elianavilar@yahoo.com.br Gilson Maestrini Muza e-mail: gilmuza@brturbo.com.br

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