Diretrizes Epidemias Dengue 11-02-10

MINISTRIO DA SADE
Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue
Braslia / DF 2009
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigiliancia em Sade Departamento de Vigilncia pidemiolgica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia / DF 2009
2009 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 1 reimpresso 2009 1.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 1 andar, salas 137 a 141 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-3321 Fax: (61) 3315- 2755 Homepage: http://www.saude.gov.br/svs Superviso Geral Gerson Penna Secretrio de Vigilncia em Sade Heloiza Machado de Souza Diretora de Apoio Gesto em Vigilncia em Sade Eduardo Hage Carmo Diretor do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Carla Magda A. S. Domingues Diretora Adjunta de Vigilncia Epidemiolgica Giovanini Evelim Coelho Coordenador Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue Equipe de Elaborao Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue (CGPNCD/Devep/SVS/MS): Ana Cristina da Rocha Simplcio, Ana Paula Silva, Cristiana Ferreira Jardim de Miranda, Cristiane Vieira de Assis Pujol Luz, Fbio Gaiger, Giovanini Evelim Coelho, Ima Aparecida Braga, Julianna Miwa Takarabe, Juliano Hoffmann, Lvia Carla Vinhal, Lcia Alves da Rocha, Nlio Batista de Morais, Paulo Csar da Silva, Roberta Gomes de Carvalho, Rodrigo Lins Frutuoso, Suely Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Sulamita Brando Barbirato, Vaneide Daciane Pedi. Departamento de Apoio Gesto em Vigilncia em Sade (Dagves/SVS/MS): Angela Cristina Pistelli, Samia Nadaf de Melo Coordenao Geral de Planejamento: Snia Maria F. Brito, Aide Campagna Ncleo de Comunicao da SVS: Vanessa Pinheiro Borges Departamento de Ateno Bsica (DAB/SAS/MS): Thais Severino da Silva Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass): Nereu Henrique Mansano Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems): Marcos da Silveira Franco Colaboradores Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS): Beth Almeida, Ruth Glatt, Joo Bosco Siqueira Jnior. Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS): Antonio Garcia Reis Junior, Mauricio Viana. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS): Joaquim Lucas Junior, Marlon Goto. Secretaria Executiva (SE/MS): Mariana Nogueira de Resende. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP/MS): Nara Fagundes Correia, Jos Ivo Barbosa da Silva. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS): Regina Lcia Nogueira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS): Luiz Armando Erthal Organizao Panamericana da Sade (Opas): Haroldo Srgio da Silva Bezerra Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems): Rodrigo Lacerda Coordenao do Programa Municipal de Controle da Dengue de Campinas: Andr Ricardo Ribas Freitas Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais: Francisco Leopoldo Lemos Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte: Fabiano Geraldo Pimenta Jnior Secretaria de Sade de So Jos do Rio Preto: Gabriela Soares Portela Superintendncia de Controle de Endemias (Sucen/SP): Dalva Marli Valrio Wanderley Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS): Rivaldo Venncio da Cunha Assessoria de Comunicao do Ministrio da Sade (Ascom/MS): Alethea Brito Muniz, Isabel de Freitas Aoki, Ubirajara Rodrigues Produo editorial Revisores tcnicos: Beth Almeida, Vanessa Borges, Aide Campagna e Ascom/Aids Projeto grfico: Fabiano Camilo, Sabrina Lopes, Fred Lobo (Nucom/SVS) Capa e diagramao: Fred Lobo e Sabrina Lopes (Nucom/SVS) Fotos: Carolina Dainesi Venturelli (Nucom/SVS), Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue, Secretaria de Sade do Estado do Cear, Secretaria de Sade do Estado de Gois. Ilustraes: Eduardo Dias Abreu (Nucom/SVS) Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 160 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1602-4 1. Dengue. 2. Preveno. 3. Controle de endemias. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.98:578.833.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0600
Sumrio
Apresentao Prefcio 1. Aspectos epidemiolgicos 2. Justificativa 3. Cenrios 4. Objetivos 4.1 Geral 4.2 Especficos 5. Componentes 5.1 Assistncia 5.1.1 Classificao de risco para prioridade de atendimento 5.1.2 Organizao dos servios de sade 5.1.3 Medidas estratgicas na assistncia para enfrentamento de uma epidemia 5.2 Vigilncia epidemiolgica 5.2.1 Notificao de casos 5.2.2 Formas de notificao 5.2.3 Fluxo de informao 5.2.4 Retroalimentao dos dados 5.2.5 Vigilncia epidemiolgica Perodo no epidmico 5.2.6 Vigilncia epidemiolgica Perodo epidmico 5.3 Controle vetorial 5.3.1 Diretrizes bsicas para o controle vetorial 5.3.2 Atividades preconizadas 5.3.3 Mtodos de controle vetorial 5.3.4 Operacionalizao do controle vetorial no municpio 5.3.5 Equipamentos utilizados no controle vetorial 5.3.6 Aes do controle vetorial
5 7 11 12 13 13 13 13 17 17 17 34 40 45 45 45 45 47 47 50 53 53 54 54 59 64 69
5.3.7 Roteiro da vigilncia entomolgica e controle vetorial 5.3.8 Controle vetorial em perodo epidmico 5.3.9 Aes de vigilncia sanitria no controle de vetores 5.4 Comunicao e mobilizao 5.4.1 Perodo no epidmico 5.4.2 Perodo epidmico 6. Gesto dos planos de preveno e controle de epidemias de dengue 7. Financiamento Lista de abreviaturas e siglas Glossrio Bibliografia consultada Anexos
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Apresentao
O quadro epidemiolgico atual da dengue no pas caracteriza-se pela ampla distribuio do Aedes aegypti em todas as regies, com uma complexa dinmica de disperso do seu vrus, circulao simultnea de trs sorotipos virais (DENV1, DENV2 e DENV3) e vulnerabilidade para a introduo do sorotipo DENV4. Essa situao epidemiolgica tem, ao longo dos anos, apesar dos esforos do Ministrio da Sade, dos estados e dos municpios, provocado a ocorrncia de epidemias nos principais centros urbanos do pas, infligindo um importante aumento na procura pelos servios de sade, com ocorrncia de bitos. Mais recentemente, com a maior intensidade de circulao do sorotipo DENV2, tem-se observado um agravamento dos casos, com aumento do registro em crianas. As intervenes sobre o problema so, em alguns aspectos, reconhecidas como de difcil implantao, por seu carter de atuao global, que transcende o setor sade. Algumas outras aes, entretanto, so de responsabilidade imediata dos gestores de sade locais e potencialmente capazes de produzir mudanas efetivas no quadro atual, com destaque para a reduo da letalidade dos casos de dengue com complicao e de febre hemorrgica da dengue. Nessa direo, o SUS vem desenvolvendo uma srie de esforos solidrios, buscando propiciar aos estados e municpios melhores condies para o adequado enfrentamento do problema. Dentre as aes destacam-se o aumento de R$ 130 milhes no Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, a intensificao das campanhas de informao e mobilizao da populao, a publicao e distribuio de manuais de manejo clnico de adultos e crianas, de enfermagem, do caderno de ateno bsica, entre outros. Foi criado, ainda, um grupo interministerial com representantes dos Ministrios da Educao e das Cidades, dentre outros. Alm disso, foi criado o Grupo Executivo da Dengue, constitudo pelas diversas reas do Ministrio da Sade, cuja finalidade principal apoiar estados e municpios em respostas coordenadas e articuladas. Esse grupo coordenou e apoiou a elaborao de planos de contingncia em 13 aglomerados urbanos dos 12 estados de maior risco epidemiolgico. Os resultados desses esforos comearam a surtir efeito em 2009, com uma importante reduo no nmero de casos de dengue, inclusive em suas formas graves, e principalmente no nmero de bitos. Nosso atual desafio dar sustentabilidade e continuidade a esses resultados, tendo sempre como meta uma taxa de letalidade por dengue menor que 1%, mesmo que ainda se imponha a suscetibilidade de determinadas reas ainda no expostas circulao de determinados sorotipos virais. Com esse propsito, o Ministrio da Sade, em estreita cooperao com o Conass e o Conasems, apresenta as Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, que possibilitaro aos gestores adequar seus planos estaduais, regionais, metropolitanos ou locais, tornando-se imperioso que o conjunto das atividades que vm sendo realizadas e outras a serem implantadas sejam intensificadas, permitindo um melhor enfrentamento do problema e a reduo do impacto da dengue sobre a sade da populao brasileira.
Ministro da Sade
Jos Gomes Temporo
MS Secretaria de Vigilncia em Sade
Prefcio
Senhores (as) Gestores (as), As Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle da Dengue, aqui apresentadas, resultam de trabalho coletivo e cooperativo das trs esferas de governo que constituem o SUS Sistema nico de Sade. Sabedores do grande desafio que o enfrentamento da dengue e da complexidade dos fatores que ocasionam a expanso da doena no pas, gestores e tcnicos do Ministrio da Sade, do Conass e Conasems analisaram e discutiram o tema em profundidade. A Sade Pblica no Brasil, ainda que tenha fundamentos definidos, est continuamente sendo reconstruda e reelaborada. A Secretaria de Vigilncia em Sade ao compartilhar a construo destas diretrizes com Conass e Conasems buscou olhares complementares que fizeram surgir um documento novo e atualizado, tendo em vista as recentes experincias com a expanso da doena. O setor sade, por si s, no tem como resolver a complexidade dos fatores que favorecem a proliferao do vetor da dengue, o mosquito Aedes aegypti. A rpida urbanizao do pas gerou dficits nas estruturas de saneamento bsico, o que, por sua vez, favoreceu aumento de criadouros do vetor. O trnsito de pessoas e veculos terrestres, areos e aquticos, cada dia mais intenso e rpido. Promover aes articuladas, tanto no mbito governamental quanto junto sociedade organizada ou no, caminho a ser trilhado na busca de solues. As diretrizes expostas visam orientar a reviso dos planos estaduais e municipais de controle da dengue. O documento incorpora aprendizados resultantes da vigilncia, acompanhamento e assistncia a pacientes de dengue, das aes de controle de vetores e da comunicao social. Uma novidade aqui o estadiamento clnico associado classificao de risco, mtodo que mostra passo-a-passo quais condutas e procedimentos devero ser utilizados para o tratamento do paciente com dengue. Pretende-se ao mximo evitar que o paciente seja negligenciado em qualquer momento. O empenho do Ministrio da Sade responde necessidade de diminuir as distncias entre a teoria e a prtica da sade. Definiram-se os papis, trabalhos e responsabilidades de todas as reas envolvidas, desde ateno bsica at a assessoria de comunicao. O esforo foi recompensado.
Eugnio Pacceli de Freitas Coelho
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass)
Gerson Oliveira Penna
Secretrio de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
Antonio Carlos Figueiredo Nardi

Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade (Conasems)
1. Aspectos epidemiolgicos 2. Justificativa 3. Cenrios 4. Objetivos
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Secretaria de Vigilncia em Sade MS
1. Aspectos epidemiolgicos
A dengue um dos principais problemas de sade pblica no mundo. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 2,5 bilhes de pessoas 2/5 da populao mundial esto sob risco de contrair dengue e que ocorram anualmente cerca de 50 milhes de casos. Desse total, cerca de 550 mil necessitam de hospitalizao e pelo menos 20 mil morrem em consequncia da doena. Nas ltimas duas dcadas, a incidncia de dengue nas Amricas tem apresentado uma tendncia ascendente, com mais de 30 pases informando casos da doena, a despeito dos numerosos programas de erradicao ou controle que foram implementados. Os picos epidmicos tm sido cada vez maiores, em perodos que se repetem a cada 3-5 anos, quase de maneira regular. Entre 2001 e 2005, foram notificados 2.879.926 casos de dengue na regio, sendo 65.235 de dengue hemorrgica, com 789 bitos. As maiores incidncias nesse perodo foram reportadas pelo Brasil, Colmbia, Venezuela, Costa Rica e Honduras (82% do total). No Brasil, a primeira epidemia documentada clnica e laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista (RR), causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram epidemias atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da regio Nordeste. Desde ento, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrncia de epidemias, geralmente associadas com a introduo de novos sorotipos em reas anteriormente indenes e/ou alterao do sorotipo predominante. Na epidemia de 1986, identificou-se a ocorrncia da circulao do sorotipo DENV1, inicialmente no Estado do Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir, para outros seis estados at 1990. Nesse ano, foi identificada a circulao de um novo sorotipo, o DENV2, tambm no Estado do Rio de Janeiro. Durante a dcada de 90, ocorreu um aumento significativo da incidncia, reflexo da ampla disperso do Aedes aegypti no territrio nacional. A presena do vetor, associada mobilidade da populao, levou disseminao dos sorotipos DENV1 e DENV2 para 20 dos 27 estados do pas. Entre os anos de 1990 e 2000, vrias epidemias foram registradas, sobretudo nos grandes centros urbanos das regies Sudeste e Nordeste do Brasil, responsveis pela maior parte dos casos notificados. As regies Centro-Oeste e Norte foram acometidas mais tardiamente, com epidemias registradas a partir da segunda metade da dcada de 90. A circulao do sorotipo DENV3 do vrus foi identificada, pela primeira vez, em dezembro de 2000, tambm no Estado do Rio de Janeiro e, posteriormente, no Estado de Roraima, em novembro de 2001. Em 2002, foi observada a maior incidncia da doena, quando foram confirmados cerca de 697.000 casos, refletindo a introduo do sorotipo DENV3. Essa epidemia levou a uma rpida disperso do sorotipo DENV3 para outros estados, sendo que, em 2004, 23 dos 27 estados do pas j apresentavam a circulao simultnea dos sorotipos DENV1, DENV2 e DENV3 do vrus da dengue. No Brasil, os adultos jovens foram os mais atingidos pela doena desde a introduo do vrus. No entanto, a partir de 2006, alguns estados apresentaram a recirculao do sorotipo DENV2 aps alguns anos de predomnio do sorotipo DENV3. Esse cenrio levou a um aumento no nmero de casos, de formas graves e de hospitalizaes em crianas, principalmente no Nordeste do pas. Em 2008 foram notificados 585.769 casos e novas epidemias causadas pelo sorotipo DENV2 ocorreram em diversos estados do pas, marcando o pior cenrio da doena no Brasil, em relao ao total de internaes e bitos at o momento. Essas epidemias foram caracterizadas por um padro de migrao de gravidade para as crianas, que representaram mais de 50% dos pacientes internados nos municpios de maior contingente populacional. Mesmo em municpios com menor populao, mais de 25% dos pacientes internados por dengue eram crianas, o que ressalta que todo o pas vem sofrendo, de maneira seme-
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lhante, essas alteraes no perfil da doena. No ano de 2009, at a semana epidemiolgica 17, foram notificados 266.285 casos de dengue, o que representa um declnio de 52%, em relao ao mesmo perodo de 2008. O cenrio atual de diminuio de casos demonstra a capacidade da sociedade brasileira e do setor sade no enfrentamento das epidemias de dengue. A sustentabilidade desse quadro exige a continuidade dos esforos pelas trs esferas de governo, alm do comprometimento de outros setores externos ao setor sade. Com a conjuno desses esforos, ser possvel responder adequadamente s epidemias de dengue.
2. Justificativa
Os condicionantes da expanso da dengue nas Amricas e no Brasil so similares e referem-se, em grande parte, ao modelo de crescimento econmico implementado na regio, caracterizado pelo crescimento desordenado dos centros urbanos. O Brasil concentra mais de 80% da populao na rea urbana, com importantes lacunas no setor de infraestrutura, tais como dificuldades para garantir o abastecimento regular e contnuo de gua, a coleta e o destino adequado dos resduos slidos. Outros fatores, como a acelerada expanso da indstria de materiais no biodegradveis, alm de condies climticas favorveis, agravadas pelo aquecimento global, conduzem a um cenrio que impede, em curto prazo, a proposio de aes visando erradicao do vetor transmissor. As epidemias de dengue determinam uma importante carga aos servios de sade e economia dos pases. Apesar de poucos estudos existentes sobre o tema, um recente trabalho realizado em oito pases do continente americano e asitico, incluindo o Brasil, demonstrou que o custo das epidemias ocorridas nesses pases foi de cerca de U$ 1,8 bilho, somente com despesas ambulatoriais e hospitalares, sem incluir os custos com as atividades de vigilncia, controle de vetores e mobilizao da populao. O quadro epidemiolgico do pas aponta para a vulnerabilidade de ocorrncias de epidemias, bem como um aumento das formas graves, possibilitando o risco de aumento de bitos e da letalidade. Outro fator de preocupao o aumento de casos na faixa etria mais jovem, inclusive crianas, cenrio j observado em outros pases. As Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue auxiliar estados e municpios na organizao de suas atividades de preveno e controle, em perodos de baixa transmisso ou em situaes epidmicas, contribuindo, dessa forma, para evitar a ocorrncia de bitos e para reduzir o impacto das epidemias de dengue. um documento desenvolvido com o intuito de organizar, orientar, facilitar, agilizar e uniformizar as aes necessrias a uma resposta solidria, coordenada e articulada entre os integrantes do Sistema nico de Sade.
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3. Cenrios
Perodo no epidmico: as diretrizes devero ser utilizadas na elaborao e/ou adequao das estratgias estaduais e municipais, orientando a organizao e o desenvolvimento da rotina das atividades de preveno e controle da dengue no mbito do sistema de sade. Perodo epidmico: as diretrizes devero ser utilizadas para a confeco de estratgias estaduais, regionais e municipais de contingenciamento, que devem ser acionadas nas seguintes situaes: Municpio em epidemia com nmero de casos acima do esperado, de acordo com o diagrama de controle. Nos municpios de maior porte, deve-se levar em considerao o nmero de casos por regio administrativa local.
Introduo e circulao de novo sorotipo na regio.
4. Objetivos
4.1. Geral
Evitar a ocorrncia de bitos por dengue, prevenir e controlar processos epidmicos.
4.2. Especficos Organizar as aes de preveno e controle da dengue. Classificar riscos nos servios de sade. Promover assistncia adequada ao paciente, garantindo acesso, diagnstico e manejo clnico adequado por profissionais de sade habilitados.
Aprimorar a vigilncia epidemiolgica, garantindo notificao, investigao dos casos e monitoramento dos sorotipos virais, sempre de forma oportuna.
Padronizar os insumos estratgicos necessrios. Definir estratgias para reduo da fora de transmisso da doena, por meio do controle do vetor
e de seus criadouros.
Apoiar a capacitao dos profissionais de sade e dos gestores. Sistematizar as atividades de mobilizao e comunicao. Aprimorar a anlise de situao epidemiolgica e de organizao da rede de ateno para orientar
a tomada de deciso.
Fortalecer a articulao das diferentes reas e servios, visando integralidade das aes para
enfrentamento da dengue.
Reforar aes de articulao intersetorial em todas as esferas de gesto.
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5. Componentes
Assistncia Vigilncia epidemiolgica Controle vetorial Comunicao e mobilizao
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5. Componentes
5.1. Assistncia
A quase totalidade dos bitos por dengue evitvel e depende, na maioria das vezes, da qualidade da assistncia prestada e da organizao da rede de servios de sade. A realizao de triagem, utilizando-se a classificao de risco baseada na gravidade da doena, uma ferramenta fundamental para melhorar a qualidade da assistncia. A classificao de risco tem por objetivo reduzir o tempo de espera do paciente por atendimento mdico, visando acelerao do diagnstico, tratamento e internao, quando for o caso, e contribuindo para a organizao do fluxo de pacientes na unidade de sade e a priorizao do atendimento dos casos de acordo com a gravidade. A organizao da rede de servios de sade condio para o enfrentamento de uma epidemia de dengue. O estabelecimento de protocolos clnicos, sistema de referncia e contrarreferncia, com base na classificao de risco, torna possvel o atendimento oportuno e de qualidade ao doente e condio para evitar a ocorrncia de bitos. A porta de entrada preferencial para atendimento da pessoa com suspeita de dengue a Ateno Primria; porm, todos os servios de sade devem acolher os casos, classificar o risco, atender, e, se necessrio, encaminhar para o servio compatvel com a complexidade/necessidade do paciente, responsabilizando-se por sua transferncia. Face ao cenrio epidemiolgico apresentado todos os anos em nosso pas, com um crescente nmero de casos graves em adultos e especialmente em menores de 15 anos, torna-se necessrio qualificar e organizar os servios em todos os nveis. Para tal, recomendamos utilizar as diretrizes para classificao de risco, organizao dos servios e as estratgias para enfrentamento de uma epidemia de dengue. 5.1.1. Classificao de risco para prioridade de atendimento A classificao de risco tem por objetivo reduzir o tempo de espera do paciente por atendimento mdico, visando acelerao do diagnstico, tratamento e internao, quando for o caso, contribuindo para organizao do fluxo de pacientes na unidade de sade e priorizao do atendimento dos casos de acordo com a gravidade. Portanto, o atendimento do paciente baseia-se na classificao de risco e no na ordem de chegada ao servio de sade. Para a classificao de risco do paciente com suspeita de dengue, utilizaram-se os critrios da Poltica Nacional de Humanizao e o estadiamento da doena. Com base nessas informaes, a classificao de risco poder ser realizada por enfermeiro ou mdico, que, de posse do protocolo tcnico, ir identificar os pacientes que necessitam de tratamento imediato, considerando o potencial de risco, o grau de sofrimento e o agravo sade. O profissional dever avaliar, orientar, encaminhar, coletar e registrar dados da forma mais detalhada possvel no protocolo tcnico. Esse dado subsidiar o mdico quanto ao diagnstico, estadiamento e tratamento do paciente com suspeita de dengue. Alguns estados e municpios utilizam outros critrios para classificao de risco, que podem ser mantidos e respeitados, desde que tenham fundamentao tcnica. Ressaltamos aqui a importncia da implantao da classificao de risco como forma de auxiliar a organizao dos servios, agilizando o atendimento e evitando mortes.
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Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada Verde: Grupo B prioridade no urgente Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mas rpido possvel Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
ATENO
Quando houver suspeita de dengue identificada em visita domiciliar, as pessoas j devem ser orientadas quanto hidratao oral pelo Agente Comunitrio de Sade ou pela equipe de sade da famlia e encaminhadas unidade de sade mais prxima. Toda pessoa com suspeita de dengue deve receber soro de hidratao oral, de imediato, em sua chegada na unidade de sade, mesmo enquanto espera por atendimento. Considera-se Grupo Especial todo paciente com suspeita de dengue que se enquadre nas seguintes situaes: crianas menores de 15 anos, gestantes, adultos maiores de 60 anos e pacientes com comorbidade. Para esse grupo, mandatria a realizao do hemograma completo com contagem de plaquetas, mesmo sem sangramentos e sinais de alarme. Para os demais pacientes, a realizao do exame recomendvel.
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Figura 1. Fluxograma para Classificao de Risco de Dengue
Suspeito de Dengue
Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e que tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias.
Sem sangramento Sem sinais de alarme Com sangramento Com sinais de alarme
Com sinais de choque
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Unidades de Ateno Primria em Sade
Unidades de Ateno Secundria em Sade com suporte* para observao
Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de internao
Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de UTI
*Suporte para observao disponibilizao de leitos (macas ou/e poltronas), possibilitando o mnimo de conforto possvel ao paciente durante sua observao.
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Classificao de risco grupo de estadiamento Todas as pessoas com suspeita de dengue devem receber o primeiro atendimento na unidade que procurarem. Aps a avaliao e conduta inicial, mesmo que o paciente seja encaminhado para outros servios de sade, deve-se garantir o suporte de vida adequado para encaminhamento e prestar orientaes quanto rede assistencial. O seguimento dever ser realizado conforme as orientaes abaixo: Azul Grupo A De acordo com a classificao de risco, os pacientes com os sinais e sintomas clssicos da dengue so classificados como Grupo A azul. Esses pacientes necessitam de atendimento em Unidades de Ateno Primria em Sade.
Classificao de Risco Azul Grupo A
Sinais e sintomas clssicos

Febre com menos de 7 dias e pelo menos dois dos seguintes sintomas inespecficos: Cefaleia Mialgia e artralgia Prostrao Dor retroorbitria Ausncia de sinais de alarme Ausncia de sinais de choque Prova do lao negativa Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas Em lactentes, sonolncia, irritabilidade e choro persistente podem caracterizar sintomas como cefaleia e algias.
Unidades de Ateno Primria em Sade
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Conduta
Sinais e sintomas clssicos (sem sangramento e sem sinais de alarme)
Orientar tratamento em domiclio. Prescrever hidratao via oral de forma sistemtica. Prescrever analgsicos e antitrmicos, se necessrio, alertando o paciente para o risco da
automedicao.
contraindicado o uso de salicilatos e antiinflamatrios no hormonais (ibuprofeno, diclofenaco,

nimesulida, entre outros).
Orientar o paciente quanto necessidade de repouso. Orientar o paciente e/ou seus familiares/cuidadores sobre os sinais de alarme, especialmente
no primeiro dia do desaparecimento da febre, e orientar sobre o que fazer frente ao surgimento dos mesmos.
Aps consulta e avaliao clnica, informar ao paciente que ele poder realizar o tratamento no
domiclio, porm orientado a retornar unidade de sade identificada no Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue (Anexo I), se possvel diariamente ou ao menos no primeiro dia do desaparecimento da febre ou em caso de surgimento de sinais de alarme.
Organizar no servio um fluxo diferenciado para agilizar as consultas de retorno. Orientar sobre a limpeza domiciliar de criadouros de A. aegypti. Preencher a ficha de notificao individual dos casos. Providenciar visita domiciliar dos ACS, para acompanhamento dos pacientes e seus familiares,
em sua microrea de abrangncia.
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Medicamentos indicados para tratamento no domiclio Soro de hidratao oral Oferecido de maneira sistemtica, conforme descrito abaixo.
Adulto 60 a 80 ml/kg/dia (1/3 do volume em soro oral e, para os 2/3 restantes, complementar com gua, suco de frutas, leite, ch, gua de coco, sopa) Oferecer soro oral de forma precoce e abundante (1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com gua, suco de frutas, leite, ch, gua de coco, sopa, leite materno).
Criana
Sintomticos Paracetamol Criana: 10 a 15mg/kg/dose de 6/6h. Adulto: 500mg/dose de 6/6h ou at o mximo 750mg de 6/6h. Dipirona Criana: 10 a 15 mg/kg/dose de 6/6h. Adulto: 500mg/dose de 6/6h.
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Figura 2. Fluxograma de atendimento do paciente Grupo A Azul
Grupo A Azul
Atendimento em Unidade de Ateno Primria de Sade
Sem alterao
Avaliao clnica e laboratorial*
Com alterao
Tratamento em domiclio Hidratao oral Orientao dos sinais de alarme
Tratar como Grupo B
Retorno Unidade de Ateno Primria de Sade, se possvel dirio ou ao menos no 1 dia do desaparecimento da febre
Com alterao
*Grupo Especial
Considera-se Grupo Especial todo paciente com suspeita de dengue que se enquadre nas seguintes situaes: crianas menores de 15 anos, gestantes, adultos maiores de 60 anos e pacientes com comorbidade. Para esse grupo, mandatria a realizao do hemograma completo com contagem de plaquetas, mesmo sem sangramentos e sinais de alarme. Para os demais pacientes, a realizao do exame recomendvel.
ATENO Comunicar ao agente comunitrio de sade responsvel pela microrea a necessidade de acompanhamento dos casos e auxlio, com orientaes de sade, famlia e comunidade.
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Verde Grupo B De acordo com a classificao de risco, o paciente com manifestaes hemorrgicas espontneas ou prova do lao positiva classificado como Grupo B Verde. Esse paciente necessita de atendimento em unidade com suporte para observao.
Classificao de Risco Verde Grupo B
Manifestaes hemorrgicas espontneas ou Prova do Lao positiva

Febre com menos de 7 dias e pelo menos dois dos seguintes sintomas inespecficos: Cefaleia Mialgia e artralgia Prostrao Dor retroorbitria Gengivorragia, metrorragia, petquias, equimoses, sangramento de mucosa, sangramento menor em trato gastrointestinal
Unidades de Ateno Secundria em Sade com suporte para observao
OBSERVAO Dependendo da estruturao da rede de servios, unidades de Ateno Primria ou Secundria (pronto atendimento ou hospitais de pequeno porte) podem ser adequados como unidades com suporte de observao.
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Conduta
Conduta para os pacientes com manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao positiva)
Hidratao oral ou venosa supervisionada. O paciente com manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas deve ficar em unidade com leito de observao por, no mnimo, 12 horas, com esquema de hidratao oral ou venosa supervisionado pela equipe de enfermagem e avaliao mdica. A unidade deve ser dotada de condies para realizao do hemograma completo, com liberao de resultado em tempo hbil (no mesmo dia), para avaliao e manejo clnico adequado e precoce. Na impossibilidade de realizar o hemograma na unidade de sade, as amostras coletadas nessas unidades devem ser enviadas para unidade que disponha desse servio, com prioridade de realizao do exame ou estratgia que garanta sua realizao e retorno dos resultados para a unidade de origem no mesmo dia. Aps hidratao supervisionada e avaliao mdica, o paciente poder realizar o tratamento no domiclio e deve ser orientado para retornar diariamente unidade de sade identificada no Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue ou em caso de surgimento de sinais de alarme (observar os Anexos II, III e IV).
Providenciar visita domiciliar do ACS, para acompanhamento dos pacientes e seus familiares, em
sua microrea de abrangncia.
O paciente do Grupo B deve aguardar o resultado do hemograma em leito de observao, com hidratao oral e/ou venosa.
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Figura 3. Fluxograma de atendimento do paciente Grupo B Verde
Grupo B Verde
Unidades de Ateno Secundria em Sade com leitos de observao
Hidratao Oral ou Venosa supervisionada Realizao do hemograma
Com melhora
Avaliao clnica e laboratorial
Sem melhora
Tratar como Grupo A
Com melhora
Manter HV e observao
Sem melhora
Tratar como Grupo C
OBSERVAO Dependendo da estruturao da rede de servios, unidades de Ateno Primria ou Secundria (pronto atendimento ou hospitais de pequeno porte) podem ser adequados como unidades com suporte de observao.
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Amarelo Grupo C De acordo com a classificao de risco, o paciente com sinais de alarme classificado como Grupo C Amarelo. Esse paciente necessita de atendimento de urgncia e deve ser encaminhado para um hospital de referncia com maior suporte tcnico.
Classificao de Risco Amarelo Grupo C
Sinais de alarme
Dor abdominal intensa e contnua Vmitos persistentes Hipotenso postural e/ou lipotmia Sonolncia e/ou irritabilidade Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes (hematmese e/ou melena) Diminuio da diurese Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia Desconforto respiratrio Aumento repentino do hematcrito Queda abrupta das plaquetas
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Conduta
Pacientes com sinais de alarme
C
Fase de expanso com soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h (adulto/ criana), podendo ser repetida at 3 vezes. Reavaliao clnica de hora em hora e hematcrito aps 2h. Melhora clnica e laboratorial: iniciar a fase de hidratao venosa de manuteno: Adulto 25ml/kg, de 6h em 6h (de acordo com a melhora, pode-se estabelecer frequncia de 8h em 8h e at de 12h em 12h). Criana necessidade de hidratao diria (NHD) + perdas (regra de Holliday-Segar). Avaliar aps cada etapa de hidratao. Paciente sem melhora clnica/laboratorial, tratar como Grupo D Vermelho.
ATENO De acordo com as condies clnicas do paciente e caso a unidade de sade no apresente o padro necessrio para atendimento, transferir o paciente com hidratao venosa vigorosa, de imediato, para uma unidade de sade com leito de internao e capacidade de monitoramento e superviso mdica contnua.
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Figura 4. Fluxograma de atendimento do paciente Grupo C Amarelo
Grupo C Amarelo
Hidratao Venosa vigorosa imediata
Com melhora
Sem melhora
Hidratao de Manuteno
Com melhora
Expanso at 3 vezes
Sem melhora
Tratar como Grupo D
ATENO Aps alta hospitalar, encaminhar Unidade de Ateno Primria em Sade para acompanhamento.
2
Vermelho Grupo D De acordo com a classificao de risco, o paciente com sinais de choque classificado como Grupo D Vermelho. Esse paciente necessita de atendimento imediato, receber HIDRATAO venosa vigorosa (fase de expanso) em qualquer unidade de sade e ser transferido, em ambulncia com suporte avanado, para um hospital de referncia com leitos de UTI.
Classificao de Risco Vermelho Grupo D
Sinais de choque
Presso arterial convergente (PA diferencial<20mmHg) Hipotenso arterial Extremidades frias Cianose Pulso rpido e fino Enchimento capilar lento >2 segundos
Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos em Unidade de Terapia Intensiva
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Conduta
Pacientes com sinais de choque
Assegurar bom acesso venoso, de preferncia em dois locais diferentes. Iniciar hidratao venosa com soluo isotnica (20ml/kg em at 20 minutos, tanto em adulto como em criana) imediatamente. Se necessrio, repetir o procedimento por at 3 vezes. Avaliar hemoconcentrao (aumento do hematcrito). Reavaliao clnica (a cada 15 30 minutos) e hematcrito aps 2h. Avaliar melhora do choque (normalizao da PA, densidade e dbito urinrio, pulso e respirao). Em caso de melhora clnica e laboratorial, tratar o paciente conforme descrito para conduta do Grupo C, em unidade com leito de internao e com capacidade de realizar hidratao venosa, sob superviso mdica, por um perodo mnimo de 24h. Se a resposta for inadequada, avaliar hemoconcentrao. Hematcrito em ascenso e choque: aps hidratao adequada, utilizar expansores (coloide sinttico 10ml/kg/hora ou, na falta deste, fazer albumina: adulto 3ml/kg/hora, criana: 0,5g a 1g/kg/hora). Hematcrito em queda e choque: iniciar cuidados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Hematcrito em queda e choque: paciente necessita de avaliao mdica de imediato, para investigar ocorrncia de hemorragias. Na fase de absoro do volume extravasado, investigar hiperhidratao (sinais de insuficincia cardaca congestiva) e tratar com diurticos, se necessrio. A persistncia da velocidade e dos volumes de infuso lquida, de 12 a 24 horas aps reverso do choque, pode levar ao agravamento do quadro de hipervolemia. Observar a presena de acidose metablica e corrigi-la, para evitar a coagulao intravascular disseminada. Corrigir hiponatremia e hipocalemia.
ATENO Crianas do grupo C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios pela perda capilar, o que no significa, em princpio, hiper-hidratao e que pode aumentar aps hidratao satisfatria.
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Monitoramento laboratorial Hematcrito a cada duas horas, durante o perodo de instabilidade hemodinmica, e a cada quatro a seis horas, nas primeiras 12 horas aps estabilizao do quadro. Albumina a cada 12 horas. Plaquetas a cada 8, 12 ou 24 horas. Exames laboratoriais e de imagem necessrios para atendimento do paciente do Grupo D Vermelho Hemograma. Dosagem de albumina. Coagulograma (TP/AP, TTPA). Dosagem de eletrlitos. Funo heptica. Funo renal. US abdominal. Raio-X de trax.
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Figura 5. Fluxograma de atendimento do paciente Grupo D Vermelho
Grupo D Vermelho
Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos em Unidade de Terapia Intensiva
Hidratao Venosa imediata (Expanso) Realizao de exames laboratoriais
Com melhora
Sem melhora
Tratar com Grupo C
Com melhora
Cuidados em UTI
ATENO Aps alta hospitalar, encaminhar Unidade de Ateno Primria em Sade para acompanhamento.
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5.1.2. Organizao dos servios de sade A rede de servios de sade deve ser organizada para garantir acesso de qualidade em todos os nveis de ateno, de maneira a atender a comunidade, seja em perodo epidmico ou em no epidmico (ver Quadro 1). A organizao da rede de servios, incluindo as aes de controle vetorial, fundamental para a reduo da letalidade por dengue. Aspectos tcnicos para estruturao de uma unidade de sade Definio dos tipos de atividades que sero desenvolvidas na unidade. Profissionais qualificados e em quantidade suficiente para atendimento das atividades propostas. Impressos (fichas de notificao, Carto de Acompanhamento Ambulatorial do Paciente Com Dengue e outros) e materiais informativos, tanto para profissionais quanto para usurios. Aquisio de insumos (mveis, materiais, equipamentos e medicamentos), estabelecendo base de clculo para aquisio de medicamentos em quantidade de acordo com a demanda esperada, tanto em perodo epidmico quanto em no epidmico. Elaborao de normas, procedimentos tcnicos e administrativos (protocolos e fluxos internos e externos) para nortear rotinas de trabalho da unidade de sade. Garantir o atendimento mdico e a realizao de exames de controle dos pacientes agendados para retorno unidade estabelecida. Identificar e preparar unidades de sade para atendimento em regime de 24 horas que funcionaro durante a epidemia, como, por exemplo, hospitais-dia e outras unidades, em reforo s demais unidades estabelecidas com este fim. Organizar a central de leitos e garantir o transporte do paciente em condies adequadas. Ateno Primria em Sade A Ateno Primria, enquanto um conjunto de aes no mbito individual e coletivo, abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. dirigida a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria. Utiliza processos de elevada complexidade e baixa densidade tecnolgica, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. A Sade da Famlia, estratgia prioritria para a organizao da ateno primria, tem como um de seus preceitos desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao de seu territrio de abrangncia, garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. Considerando a magnitude da dengue hoje no nosso pas, a ateno primria tem importante papel a cumprir na preveno, ateno e controle da doena. Constitui porta de entrada preferencial do usurio ao sistema de sade e tem situao privilegiada para efetividade das aes, por estar prxima da comunidade em que atua.
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Condies bsicas que devem ser asseguradas para o atendimento do paciente com suspeita de dengue na Ateno Primria em Sade
Garantir atendimento oportuno dos pacientes com suspeita de dengue por profissionais capacitados para o Diagnstico, Manejo Clnico e Assistncia ao Paciente com Dengue. Utilizar os critrios de classificao de risco, para que, de forma dinmica e qualificada, o paciente com o potencial de risco, tipo de agravo sade ou grau de sofrimento possa receber atendimento imediato. Garantir a coleta oportuna de exames especficos e inespecficos, conforme descrito nas orientaes bsicas para o atendimento do caso suspeito de dengue e no Anexo II. Garantir a agilidade na execuo e liberao do resultado do hemograma completo, de acordo com prazo estabelecido no protocolo de conduta do paciente com suspeita de dengue, pois esse exame orienta o diagnstico e o manejo clnico do paciente. No municpio que no dispe de laboratrio prprio e onde esse servio terceirizado, recomenda-se estabelecer em edital de aquisio do servio especificaes referentes logstica para coleta do material e prazos oportunos para entrega dos resultados. Prover a unidade de sade de equipamentos bsicos, em condies de uso e aferidos periodicamente (bebedouros, esfigmomanmetros adulto e infantil, estetoscpio, termmetro, balana, suporte para hidratao venosa, leito ou poltrona para hidratao). Prover a unidade de sade de jelco adulto e infantil, agulhas de vrios calibres, seringas, algodo, lcool, fita hipoalrgica, luvas, mscaras, toucas, suporte para hidratao, maca e outros materiais adequados ao elenco de aes propostas para funcionamento da unidade, de forma a garantir a qualidade do atendimento e resolutividade da Ateno Primria. Prover as unidades de sade de medicamentos bsicos para atendimento do paciente com suspeita de dengue, tais como: sais para reidratao oral, dipirona, paracetamol, soro fisiolgico a 0,9% e Ringer Lactato. Adquirir medicamentos e materiais de consumo de acordo com a demanda e garantir reserva estratgica para atendimento de situaes inusitadas. Implantar e/ou implementar Protocolo de Diagnstico, Manejo Clnico e Assistncia ao Paciente com DC e FHD/SCD, de acordo com orientao do Ministrio da Sade (publicao disponvel no endereo eletrnico http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manejo_clinico_dengue_3ed.pdf). Estabelecer o fluxo de encaminhamento do paciente na rede municipal e estadual de sade, garantindo, junto rede leitos de observao, internao, semi-intensivos e de terapia intensiva. Disponibilizar roteiro para classificao de risco do paciente com suspeita de dengue. Disponibilizar Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue e prestar orientaes sobre a doena, seu tratamento e sinais de alarme, para o paciente e seus familiares. Promover capacitao dos profissionais de sade para classificao de risco, diagnstico, manejo clnico e assistncia ao paciente com dengue, assim como para os agentes comunitrios de sade, para a realizao de aes de preveno e controle junto comunidade.
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Implantar ou implementar na unidade o servio de notificaes de casos suspeitos de dengue e estabelecer fluxo de informao diria para a vigilncia epidemiolgica, lembrando que as formas graves so de notificao imediata. Otimizar os recursos disponveis, garantindo o atendimento nas unidades de sade e reduzindo a demanda para as unidades hospitalares. Priorizar a visita domiciliar aos pacientes: a) do grupo A que estejam em tratamento domiciliar, orientando os familiares sobre os sinais de alarme (dor abdominal, vmitos, tontura etc.) e/ou presena de sangramentos; b) do grupo B, orientando para a presena de sinais de alarme (dor abdominal, vmitos, tontura etc.) e/ou reaparecimento de sangramentos; c) do grupos C e D, que j tiveram alta hospitalar, para verificar o cumprimento das recomendaes para a fase de convalescncia (ver componente Assistncia).
A organizao da referncia dos pacientes na rede de assistncia faz parte das atribuies do sistema municipal e estadual de sade e requer normas, rotinas e fluxos definidos e pactuados entre os gestores.
Ateno Secundria As unidades de Ateno Secundria em Sade (unidades de pronto atendimento, unidades de urgncia e emergncia, pronto-socorro, ambulatrios especializados ou hospitais de pequeno porte) devem estar preparadas (ou seja, organizadas) para atendimento dos pacientes classificados no Grupo B e no Grupo Especial do estadiamento clnico da dengue. Esses grupos de pacientes, preferencialmente referenciados pelas APS, so aqueles que apresentam algum tipo de manifestao hemorrgica, seja ela espontnea ou provocada (prova do lao positiva), ou paciente classificado no Grupo Especial (crianas, gestantes, idosos, pacientes com comorbidade), necessitando de hidratao oral ou venosa, em unidade com leito de observao, supervisionada pela equipe de enfermagem e com avaliao mdica contnua. Esses pacientes devem permanecer na unidade por um perodo mnimo de 12 horas e, somente aps avaliao clnica e laboratorial, podero ser liberados ou, em caso de agravamento, referenciados para unidade hospitalar com leito de internao.
Condies bsicas que devem ser asseguradas para o atendimento do paciente com suspeita de dengue na Ateno Secundria em Sade
Garantir atendimento oportuno do paciente do Grupo B e do Grupo Especial, por profissionais generalistas e/ou especialistas capacitados para o Diagnstico, Manejo Clnico e Assistncia ao Paciente com Dengue. A Unidade de Ateno Secundria deve estar provida de recursos humanos com qualidade e quantidade suficiente para atendimento da demanda. De acordo com os critrios de classificao de risco, priorizar atendimento mdico e manter em observao os pacientes classificados no Grupo B e no Grupo Especial.
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Dispor de laboratrio para realizao de exames inespecficos e garantir a coleta e envio do material biolgico para realizao dos exames especficos (sorologia e isolamento viral), observando os critrios tcnicos necessrios, conforme orientaes descritas nas orientaes bsicas para o atendimento do paciente suspeito de dengue e no Anexo II. Garantir a agilidade na execuo e liberao do resultado do hemograma completo e da dosagem de albumina, em tempo hbil para avaliao e manejo clnico adequado. Na impossibilidade de realizar o hemograma na unidade de sade, as amostras coletadas nessas unidades devem ser enviadas para unidade que disponha desse servio, com prioridade de realizao do exame ou estratgia que garanta sua realizao e retorno dos resultados para a unidade de origem no mesmo dia. Garantir a realizao de exames de ultrassom e Raios-X na unidade hospitalar, para pesquisa de derrames cavitrios, atentando para as limitaes de alguns pacientes do Grupo Especial. Prover a unidade de sade de equipamentos bsicos, em condies de uso e aferidos periodicamente (esfigmomanmetros adulto e infantil, estetoscpio, termmetro, balana, entre outros), de acordo com a complexidade de servios estabelecidos na Unidade de Ateno Secundria em Sade. A Unidade de Ateno Secundria em Sade deve estar provida de jelco adulto e infantil, agulhas de vrios calibres, seringas, algodo, lcool, fita hipoalrgica, luvas, mscaras, toucas, suporte para hidratao, maca e outros materiais adequados ao elenco e complexidade das aes propostas para funcionamento da unidade, de forma a garantir a qualidade do atendimento e resolutividade na Ateno Secundria em Sade. A Unidade de Ateno Secundria em Sade deve estar provida, no mnimo, dos medicamentos bsicos para atendimento do paciente com suspeita de dengue, tais como sais para reidratao oral, dipirona, paracetamol, soro fisiolgico a 0,9%, Ringer Lactato e soro glicosado a 5% (de acordo com o guia Dengue Diagnstico e Manejo Clnico Adulto e Criana, do Ministrio da Sade). Adquirir medicamentos e materiais de consumo de acordo com a demanda e garantir reserva estratgica para atendimento de situaes inusitadas. Implantar e/ou implementar Protocolo de Diagnstico, Manejo Clnico e de Assistncia ao Paciente com DC e FHD/SCD, de acordo com orientao do Ministrio da Sade. Atender s demandas do fluxo de encaminhamento do paciente na rede de sade e garantir, junto rede hospitalar, leitos de internao, semi-intensivos e de terapia intensiva, garantindo que aps alta retorne Unidade de Ateno Primria em Sade de sua referncia, para acompanhamento. Disponibilizar aos profissionais de sade roteiro para classificao de risco. Disponibilizar Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue e prestar orientaes sobre o tratamento e sinais de alarme para o paciente e seus familiares. Implantar ou implementar na unidade de sade, servio de notificaes de casos suspeitos de dengue e estabelecer fluxo de informao diria para a vigilncia epidemiolgica, lembrando que as formas graves so de notificao imediata. Promover capacitao dos profissionais de sade para o diagnstico, manejo clnico e assistncia ao paciente com dengue. Garantir a resolutividade do atendimento do paciente do Grupo B e do Grupo Especial, de modo a reduzir a demanda para as unidades hospitalares com leito de internao, referenciando para essas unidades apenas os pacientes que necessitem deste tipo de atendimento (Grupos C e D).
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Ateno Terciria Pacientes dos Grupos C e D ou que apresentem fatores de risco para FHD/SCD (histria de dengue anterior, virulncia da cepa, doenas crnicas, caractersticas individuais desconhecidas ou pertencentes ao Grupo Especial), com presena de sinais de alarme clnicos e laboratoriais, necessitam de atendimento imediato em unidade terciria/hospitalar.
Condies bsicas que devem ser asseguradas ao paciente com dengue na Ateno Terciria em Sade
Garantir atendimento oportuno do paciente dos Grupos C e D por profissionais especialistas, capacitados para o Diagnstico, Manejo Clnico e Assistncia ao Paciente com Dengue. Prover a Unidade de Ateno Terciria em Sade de profissionais em nmero suficiente para atendimento da demanda. Priorizar atendimento imediato em sala de emergncia e leito de internao, de acordo com a classificao de risco. Dispor de laboratrio para realizao de exames inespecficos e garantir a coleta e envio do material biolgico para realizao dos exames especficos (sorologia e isolamento viral), observando os critrios tcnicos necessrios, conforme as orientaes bsicas para o atendimento do paciente suspeito de dengue e o Anexo II. Garantir a agilidade na execuo e liberao dos exames, em especial do hemograma completo, em tempo hbil para avaliao e manejo clnico adequado. Garantir a realizao de exames de ultrassonografia e Raios-X nas Unidades de Ateno Primria em Sade, Secundrias ou Tercirias, para pesquisa de derrames cavitrios. Prover a unidade hospitalar de equipamentos bsicos e especializados, em condies de uso e aferidos periodicamente. Prover a unidade hospitalar de materiais bsicos e outros, para realizao de procedimentos especializados, adequados ao elenco de aes propostas para o funcionamento da unidade, de forma a garantir a qualidade do atendimento e resolutividade da ateno terciria. Prover a unidade hospitalar de medicamentos bsicos para atendimento do paciente com suspeita de dengue, tais como sais para reidratao oral, dipirona, paracetamol, soro fisiolgico a 0,9%, Ringer Lactato e outros especficos, de acordo com o procedimento realizado e com o quadro clnico apresentado pelo paciente. Adquirir medicamentos e materiais de consumo de acordo com a demanda e garantir reserva estratgica para atendimento de situaes inusitadas. Implantar e/ou implementar Protocolo de Assistncia ao Paciente com DC e FHD/SCD, de acordo com orientao do Ministrio da Sade. Garantir o fluxo de encaminhamento do paciente, com reserva de leitos de internao, semi-intensivos e de terapia intensiva. Disponibilizar aos profissionais de sade roteiro para classificao de risco.
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Disponibilizar Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue e prestar orientaes sobre o tratamento e sinais de alarme ao paciente e a seus familiares. Implantar ou implementar, na unidade de sade, o servio de notificaes de casos suspeitos de dengue e estabelecer fluxo de informao diria para a vigilncia epidemiolgica, lembrando que as formas graves so de notificao imediata. Promover capacitao para o diagnstico, manejo clnico e assistncia ao paciente com dengue para as equipes de profissionais do estabelecimento de sade. Garantir a resolutividade do atendimento dos pacientes dos Grupos C e D, de modo a promover o pronto restabelecimento dos mesmos, contribuindo para a reduo da taxa de letalidade por dengue no Brasil.
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Perodo Epidmico
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5.1.3. Medidas estratgicas na assistncia para enfrentamento de uma epidemia A assistncia do paciente suspeito de dengue est inserida em um conjunto de medidas organizativas e de capacitao, que deve ser aplicado em cada unidade de sade e se resume nas seguintes aes estratgicas: capacitar, de forma continuada, todos os profissionais envolvidos no atendimento das pessoas com dengue; criar um grupo de apoio formado por mdicos habilitados para emitir orientaes metodolgicas, avaliando e discutindo as formas graves, funcionando como referncia, assegurando dessa maneira, a qualidade da assistncia mdica e evitando os bitos; treinar profissionais de sade (mdico e/ou enfermeiro) para atuar em cada unidade de servio, com a finalidade de identificar precocemente sinais de alarmes nos pacientes que se encontram nas filas, acolhimento e sala de espera. Estes profissionais devem ser orientados a tomar medidas para viabilizar o imediato atendimento deste paciente; todas as formas graves (FHD/SCD e DCC) devem ser notificadas imediatamente; ampliar o nmero de leitos nas unidades de sade ou outros locais que comportem leitos de observao por 24 horas, de acordo com as necessidades; mobilizar nas aes previstas no plano os representantes das categorias profissionais/entidades de classe (CRM, Cofen etc.); nos servios que atuam como campo de estgio acadmico, qualificar os estagirios para as aes de controle de dengue, especialmente a identificao dos sinais precoces de agravamento nos pacientes; e adotar protocolo nico de manejo clnico para ser utilizado em todas as unidades de sade (primria, secundria e terciria) com base no manual Dengue: diagnstico e manejo clnico - adulto e criana; disponvel na pgina eletrnica da Secretaria de Vigilncia em Sade (www.saude.gov. br/svs), no link para publicaes ou no item Dengue do Glossrio de Doenas.
Quadro 1. Principais responsabilidades / competncias de cada ponto de ateno

Ponto de Ateno Competncia
Ateno Primria Unidade de Sade da Famlia Unidade Bsica de Sade Centros de Sade Postos de Sade
Identificao e eliminao de criadouros domiciliares, em trabalho integrado com os ACE. Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue. Hidratao oral imediata a todos os pacientes com suspeita de dengue em sua chegada na unidade de sade. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo A Azul ou no Grupo B Verde, quando possvel, conforme fluxogramas apresentados no componente Assistncia, e encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado. Receber todos os pacientes aps melhora clnica satisfatria ou alta de qualquer outro ponto de ateno, para realizao de consulta de retorno e acompanhamento. Aes de educao em sade e mobilizao social, com nfase na mudana de hbitos para preveno e controle da dengue. Notificao dos casos. Visita domiciliar dos ACS.
Ateno Secundria Unidade de Sade com suporte para observao ou pronto atendimento (UPA) ou hospital de pequeno porte Ateno Terciria Hospital de referncia com leitos de internao
Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue que do entrada na unidade. Manejo clnico de pacientes classificados no grupo B - Verde e no Grupo Especial, conforme fluxogramas apresentados no componente Assistncia, e encaminhamento dos demais casos, aps avaliao e conduta, para o ponto de ateno adequado. Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na APS, para todos os pacientes atendidos na unidade. Notificao dos casos. Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue que do entrada na unidade. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo C Amarelo, conforme fluxograma apresentado no componente Assistncia, e encaminhamento dos demais casos, aps avaliao e conduta, para o ponto de ateno adequado. Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na Ateno Primria, para todos os pacientes atendidos na unidade. Notificao dos casos.
Ateno Terciria Hospital de referncia com leitos de unidade de terapia intensiva
Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue que do entrada na unidade. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo D Vermelho, conforme fluxograma apresentado no componente Assistncia, e encaminhamento dos demais casos, aps avaliao e conduta, para o ponto de ateno adequado. Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na Ateno Bsica, para todos os pacientes atendidos na unidade. Notificao dos casos.
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Figura 6. Fluxograma da assistncia do paciente com suspeita de dengue
Suspeito de Dengue
Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e que tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias.
Nvel Primrio de ateno
Sala de triagem Sem sangramento Sem sinais de alarme
Hidratao oral; analgsico / antitrmico
Grupo A
Preencher ficha de notificao; Solicitar ou agendar exame especfico
Grupo A Especial
Crianas, pacientes > 65 anos, e pacientes com comorbidade
Realizao obrigatria do hemograma
Retornar no 1o dia da defervescncia da febre ou na presena de sinais de alarme; preencher o Carto De Acompanhamento Do Paciente Com Suspeita De Dengue; orientar quanto aos sinais de alarme; visita domiciliar pelos ACS.
Secundrio
Com sangramento
Grupo B
Hidratao oral ou venosa supervisionada; realizao do hemograma
Com sinais de alarme Tercirio
Grupo C
Hidratao venosa vigorosa imediata; realizao do hemograma
Com sinais de choque
Grupo D
Hidratao venosa imediata (expanso); realizao de exames laboratoriais; monitorizao em leitos de UTI
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Figura 7. Fluxograma de atribuies, referncia e contrarreferncia
Ateno Primria
Ateno Secundria
Ateno Terciria
Classificao de risco Tratamento do Grupo A: hidratao oral, antitrmico e analgsico Encaminhamento Acompanhamento Notificao Investigao Preenchimento do carto de acompanhamento Orientao aos familiares quanto aos sinais de alarme
Tratamento do Grupo B se houver condies de suporte para observao por 24 horas
Atender nos finais de semana e feriado por 12 horas nas epidemias
Classificao de risco Tratamento do Grupo B: hidratao oral ou venosa, se necessrio Encaminhamento de pacientes dos Grupos C e D aps atendimento Verificao e preenchimento do carto de acompanhamento Notificao Orientao aos familiares Solicitao ou agendamento dos exames especficos Realizao de hemograma com contagem de plaquetas Encaminhamento Ateno Primria ou Terciria aps atendimento
Classificao de risco Tratamento dos Grupos C e D: hidratao venosa imediata Realizao de hemograma com contagem de plaquetas Realizao de outros exames que se fizerem necessrios Providenciar leitos de UTI, se necessrio Encaminhamento de pacientes dos Grupos A e B aps atendimento Verificao e preenchimento do carto de acompanhamento Notificao Encaminhamento Ateno Primria aps alta hospitalar
Solicitar ou agendar os exames especficos Providenciar a realizao dos exames inespecficos para o Grupo A especial Encaminhar pacientes do grupo B se no tiver suporte de observao
Encaminhar pacientes do grupo C e D
Acompanhamento aps alta da unidade Acompanhamento aps alta hospitalar
Encaminhar pacientes do grupo C e D
Obs: As atribuies por nvel de ateno esto colocadas em separado no Anexo XXII.
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5.2. Vigilncia epidemiolgica

5.2.1. Notificao dos casos A dengue uma doena viral aguda e de rpida disseminao. A notificao oportuna dos casos medida essencial para que a vigilncia seja capaz de acompanhar o padro de transmisso da doena na rea e a curva endmica. um agravo de notificao compulsria (Portaria GM/MS n 5 de 21 de fevereiro de 2006) e, portanto, todos os casos suspeitos (sendo ou no confirmados) devem ser obrigatoriamente, notificados Vigilncia Epidemiolgica do municpio. As unidades de sade so as principais fontes de deteco dos casos suspeitos de dengue e, tambm, fontes de dados para os servios de vigilncia. A rpida coleta de informaes nas unidades de sade e a qualidade destes dados so essenciais para o desencadeamento oportuno de aes de controle e preveno no nvel local. Dessa forma, fundamental a boa comunicao entre as equipes destas unidades e a vigilncia epidemiolgica e entomolgica. 5.2.2. Formulrios para notificao So utilizados os instrumentos de coleta de dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan): a) Ficha Individual de Notificao (FIN) onde constam dados bsicos (pessoa, tempo e lugar) sobre o paciente b) Ficha Individual de Investigao (FII) alm dos dados da notificao, possui dados completos sobre a doena, tais como local provvel de infeco, exames laboratoriais, evoluo do caso, classificao final, manifestaes clnicas dos casos graves entre outros dados. As notificaes preenchidas nas unidades de sade ou resultantes da busca ativa da Vigilncia Epidemiolgica municipal devem ser digitadas no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e transmitidas para a Vigilncia Epidemiolgica Estadual e, desta, para o Ministrio da Sade (figura 8). As fichas de notificao e investigao so numeradas e distribudas pela SES e/ou SMS. Esto tambm disponveis no endereo eletrnico: www.saude.gov.br/sinanweb (opo Documentao, a seguir Sinan net, Fichas, opo Dengue), mas deve ser utilizada a numerao distribuda pela SES e/ou SMS. Aps analisar os dados, a vigilncia epidemiolgica municipal deve repassar, diariamente, o nmero de casos suspeitos ao setor de controle de vetores. O Sinan, bem como outros sistemas de informao importantes para a vigilncia da dengue encontram-se descritos no Anexo V. 5.2.3. Fluxo de informao A unidade de sade preenche as FIN e FII e encaminha ao servio de vigilncia epidemiolgica distrital e/ou municipal. Em perodo de epidemias, quando a unidade de sade no utilizar o aplicativo Sinan net e ter acesso internet, ou no dispuser de recolhimento dirio das fichas, ou o nmero de casos ultrapassar a capacidade de digitao, o nmero de casos suspeitos na semana epidemiolgica correspondente deve ser informado por meios de comunicao rpida (via telefone, fax, e-mail etc), de maneira a informar oportunamente vigilncia epidemiolgica da SMS. Ressalta-se que todos os casos devem ser includos no Sinan o mais breve possvel. Essa mesma estratgia pode ser adotada para repasse de informaes para os nveis estadual e nacional. Os casos graves devem ser informados imediatamente a esfera subseqente.
MS Secretaria de Vigilncia em Sade 4
Notificao Sinan WEB (on line) Com o objetivo de agilizar o fluxo de dados das notificaes registrados no Sinan e visando garantir oportunidade do monitoramento e avaliao da situao epidemiolgica da dengue simultaneamente pelas trs esferas de governo, o Ministrio da Sade est desenvolvendo um novo aplicativo do Sinan, que possibilitar aos municpios que tiverem acesso internet, o registro imediato dos casos suspeitos de dengue. Ser utilizada a Ficha de Notificao (FIN), considerando a numerao utilizada no estado, e de Investigao Individual (FII) do Sinan, disponveis nos endereos: www.saude.gov.br/sinanweb ou www.saude.gov.br/svs, atentando-se para a completitude dos campos e a consistncia entre os dados, alm do encerramento oportuno. Sero disponibilizados, via web, relatrios, grficos e mapas gerados com dados da base nica registrada online que podero ser acessados pelos usurios cadastrados. Portanto, no ser necessrio o envio da base de dados dos Estados para os coordenadores de vigilncia estadual, pois os usurios cadastrados podero analisar os dados diretamente da base nacional. Os usurios cadastrados tero acesso tambm base de dados (em formato DBF) para efetuar outras anlises utilizando softwares de anlise como TabWin, EpiInfo, etc.
Figura 8. Fluxograma do sistema de informao
Caso suspeito de dengue
Unidades de Sade Notificao imediata dos casos suspeitos Vigilncia Municipal
Vigilncia Estadual
Controle de Vetores
Assistncia
Ministrio da Sade
ATENO O fluxo e a periodicidade de envio de dados das notificaes e das investigaes seguem as normas operacionais do Sinan, conforme consta no manual de normas e rotinas e no documento Periodicidade de envio de dados do Sinan NET, disponveis no stio www.saude.gov.br/sinanweb.
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5.2.4. Retroalimentao dos dados A retroalimentao sistemtica de informaes importante para todas as esferas de governo, em especial para o nvel local. Consiste na informao do nmero total de casos residentes na regio, da faixa etria, da positividade de sorologias, dos bitos e do ndice de infestao predial da rea, dentre outras informaes. Esses dados, desde que atualizados constantemente, daro aos profissionais de sade subsdios para suspeitar de dengue precocemente, possibilitando aos gestores uma melhor organizao dos servios e, desta maneira, evitar que o caso evolua para o bito. Definio de caso e obteno de dados clnicos e epidemiolgicos A vigilncia da dengue utiliza as definies de caso suspeito de dengue e suspeito de febre hemorrgica da dengue. Quanto ao encerramento dos casos, a ficha do Sinan possibilita a classificao final do caso como dengue clssico (DC), dengue com complicaes (DCC), febre hemorrgica da dengue (FHD), sndrome do choque da dengue (SCD) ou descartado, conforme critrios clnicos/epidemiolgico ou laboratorial (Anexo VI). Casos de Dengue Clssico: Em perodo no epidmico, alm da notificao, deve ser preenchida a ficha de investigao, especialmente todos os campos relativos aos, exames laboratoriais e concluso do caso. Durante a ocorrncia de epidemias, o municpio, em acordo com a SES, tem a opo de apenas realizar a notificao dos casos. Casos de dengue com complicaes e FHD/SCD SEMPRE (perodos no epidmicos e epidmicos) preencher a ficha de investigao, com especial ateno para os campos referentes aos exames laboratoriais e concluso do caso. Consultar o pronturio dos casos e o mdico assistente para completar os dados sobre exames inespecficos realizados (principalmente plaquetas e sinais de extravasamento plasmtico). Verificar e anotar se foi realizada a prova do lao e qual foi o resultado, bem como outras manifestaes hemorrgicas. Busca ativa de casos graves: deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de sade. Alertar os servios de emergncia para a possibilidade de FHD e solicitar a notificao imediata dos casos suspeitos ao servio de vigilncia. Este alerta facilita a busca ativa e a mensurao da magnitude da ocorrncia de casos graves. 5.2.5. Aes da vigilncia epidemiolgica Perodo no epidmico O objetivo da vigilncia detectar precocemente a circulao viral, aglomerados de casos e focos do vetor (vigilncia entomolgica), debel-los em tempo hbil, fazer a investigao de casos suspeitos de acordo com as rotinas preconizadas e adotar as medidas de preveno e controle. As seguintes atividades devem ser desenvolvidas nesse perodo: Notificar TODO caso suspeito e enviar informao conforme fluxo do Sinan estabelecido pelas SMS e SES. Enviar imediatamente o nmero de casos suspeitos para a vigilncia entomolgica da SMS. Coletar material para sorologia a partir do sexto dia aps o inicio dos sintomas e encaminhar ao laboratrio de referncia (ver Anexo VII, sobre exames laboratoriais). Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilncia epidemiolgica municipal/estadual e pelo Lacen. O monitoramento do(s) sorotipo(s) circulante(s) neste perodo
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permite verificar o potencial de magnitude de uma possvel epidemia. A circulao de um novo sorotipo ou a recirculao de um sorotipo na rea, aps longo perodo sem a sua ocorrncia (com a formao de uma populao susceptvel), pode ser o alerta para a ocorrncia de uma epidemia de grande magnitude. Investigar o caso para detectar o local provvel de infeco; no caso de suspeita de ser do prprio municpio, solicitar equipe de controle vetorial pesquisa de Aedes aegypti na rea; Encerrar oportunamente a investigao dos casos notificados (at 60 dias aps a data de notificao); Investigar imediatamente os bitos suspeitos para a confirmao do mesmo e identificao e correo dos seus fatores determinantes; Analisar semanalmente os dados, acompanhando a tendncia dos casos e verificando as variaes entre as semanas epidemiolgicas. Recomenda-se fazer anlise do nmero de casos por bairro, por distrito sanitrio ou por unidade notificante, por semana epidemiolgica de incio de sintomas. O objetivo elaborar um grfico de linha (curva endmica) ou diagrama de controle, onde possvel visualizar a tendncia de aumento dos casos acima do esperado (Anexo VIII). Atribuies da vigilncia epidemiolgica e fluxo de informao A unidade de sade deve preencher as FIN e FII, encaminh-las ao servio de vigilncia epidemiolgica distrital e/ou municipal. Vigilncia epidemiolgica municipal Receber as FIN e FII de todos os casos suspeitos notificados pelas unidades de sade. Incluir todos os casos suspeitos no Sinan. Investigar TODOS os casos notificados. Recomenda-se que a prpria unidade de sade realize a investigao e encaminhe as informaes para a vigilncia epidemiolgica. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, no mbito do municpio, desagregando as informaes epidemiolgicas por bairro. Comunicar imediatamente a vigilncia entomolgica para providncias de controle vetorial. Preencher a ficha de investigao de dengue, encerrar o caso oportunamente (at 60 dias aps a data de notificao). Investigar todos os bitos suspeitos de dengue, usando o protocolo de investigao de bitos (Anexo IX). Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de classificao final e encerramento. Consolidar os dados municipais e produzir boletins mensais disponibilizando informaes para as unidades de sade e o pblico. Enviar os dados SES, conforme periodicidade e fluxo estabelecidos em normas operacionais do Sinan. Capacitar em vigilncia epidemiolgica as equipes das unidades de sade.
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Vigilncia epidemiolgica estadual Verificar se os dados dos municpios esto sendo atualizados semanalmente. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, em todos os municpios do estado. Divulgar as diretrizes tcnicas de orientao aos municpios sobre notificao e investigao de casos, investigao de bitos, coleta de amostras para sorologia e isolamento viral. Estabelecer com o Lacen a rotina para coleta de amostras para monitoramento da circulao viral. Realizar o controle de qualidade dos exames sorolgicos realizados por laboratrios descentralizados (Portaria Ministerial 2.031de 23 de setembro de 2004). Realizar, por intermdio do Lacen, exames sorolgicos, de acordo com as normas definidas, quando no for possvel ou indicado a realizao dos testes de forma descentralizada. Apoiar a investigao de casos graves e bitos. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de definio de caso e encerramento. Prestar assessoria tcnica s Secretarias Municipais de Sade. Capacitar as equipes de vigilncia epidemiolgica municipal. Enviar os dados ao Ministrio da Sade, conforme periodicidade e fluxo estabelecido em normas operacionais do Sinan. Consolidar os dados do estado e produzir boletins mensais disponibilizando informaes para os municpios e o pblico em geral. Ministrio da Sade Verificar se os dados do Sinan esto sendo atualizados semanalmente. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de definio de caso e encerramento. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, em todas as unidades federadas, consolidando os dados nacionais e produzindo boletins mensais que devem ser disponibilizados as SES e a seguir publicados na pgina eletrnica do Ministrio da Sade na internet. Acompanhar o funcionamento das unidades sentinela para isolamento viral que utilizam kit NS1 como triagem. Fornecer, de forma sustentvel, os insumos para a rede laboratorial (sorologia e isolamento viral), por meio da Coordenao Geral de Laboratrios-CGLAB. Consolidar os dados de isolamento viral por Estado. Elaborar e divulgar as diretrizes tcnicas de orientao aos estados sobre notificao e investigao de casos, investigao de bitos, coleta de amostras para sorologia e isolamento viral. Prestar assessoria tcnica as secretarias estaduais e municipais de sade. Apoiar a organizao de capacitaes para equipes de vigilncia epidemiolgica municipal e estadual. Desenvolver e Disponibilizar o aplicativo Sinan-web para digitao das notificaes/investigaes on-line.
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Perodo Epidmico
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5.2.6. Aes da vigilncia epidemiolgica Perodo epidmico O objetivo da vigilncia epidemiolgica acompanhar a curva epidmica, identificar reas de maior ocorrncia de casos e grupos mais acometidos, visando, dessa forma, instrumentalizar a vigilncia entomolgica no combate ao vetor, a assistncia para identificao precoce dos casos e a publicizao de informaes sobre a epidemia para a conseqente mobilizao social. Verifica-se uma situao de risco de epidemia e/ou epidemia quando h um aumento constante de casos notificados no municpio e esta situao pode ser visualizado por meio da curva endmica, diagrama de controle e outras medidas estatsticas. Esse documento prope o monitoramento dos indicadores epidemiolgicos, entomolgicos e operacionais de dengue em locais que apresentam vulnerabilidade para ocorrncia da doena. Recomenda-se o perodo de outubro a maio para intensificao deste monitoramento, pois de maneira geral no pas, corresponde ao intervalo da sazonalidade de transmisso da doena. Nos municpios e unidades federadas que j implantaram o Centro de Informaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade (Cievs), esses indicadores devero ser acompanhados pelo Comit Cievs, em conjunto com as reas envolvidas. Nos demais municpios, as reas envolvidas devem se reunir semanalmente, para avaliar em conjunto os dados que esto sob sua responsabilidade, com o objetivo de subsidiar a definio de estratgias e a tomada de deciso dos gestores. A seguir, as atividades que devem ser desenvolvidas nesse perodo: Vigilncia epidemiolgica municipal Receber das unidades notificadoras as FIN de todos os casos suspeitos, incluindo-as imediatamente no Sinan. Nos perodos epidmicos, deve ser preenchida apenas a FIN, exceto para os casos suspeitos de FHD/SCD e DCC. Realizar transferncia de dados para a SES, conforme periodicidade e fluxo definidos em normas operacionais do Sinan, recomendando a transferncia diria dos dados da notificao pelos municpios que utilizam o Sisnet. Investigar, preenchendo a Ficha de Investigao (FII), os casos suspeitos de FHD/SCD, DCC, bitos, gestantes, menores de 15 anos e casos com manifestao clnica no usual. Especial ateno deve ser dada para os campos referentes aos exames laboratoriais e concluso dos casos. Consultar o pronturio dos casos e o mdico assistente para completar as informaes sobre exames inespecficos realizados (principalmente plaquetas e sinais de extravasamento plasmtico). Verificar e anotar se foi realizada a prova do lao e qual foi o resultado. A investigao deve ser feita imediatamente aps a notificao, preferencialmente ainda durante a internao. Investigar imediatamente os bitos suspeitos utilizando o protocolo de investigao para a identificao e correo dos fatores determinantes. Realizar busca ativa de casos graves nos servios de sade, no devendo aguardar a notificao passiva de novos casos. Repassar, da forma mais gil possvel, os casos estratificados por local de residncia ou de infeco para subsidiar o direcionamento das atividades de controle de vetor nas reas de maior ocorrncia de casos. Reorganizar o fluxo de informao, para garantir o acompanhamento da curva epidmica; analisar a distribuio espacial dos casos para orientar as medidas de controle; acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia, ndices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia mdica.
Encerrar TODOS os casos de FHD por critrio laboratorial (exame especfico), preenchendo tambm os critrios clnico-laboratoriais estabelecidos na definio de caso de FHD. Encerrar o caso oportunamente (at 60 dias aps a data de notificao). Inserir o acompanhamento da situao epidemiolgica de dengue nas atribuies do Cievs, onde o centro estiver implantado. Nos demais municpios, as reas envolvidas devem se reunir semanalmente, para avaliar em conjunto os dados que esto sob sua responsabilidade e elaborar estratgias de ao e medidas de controle em tempo oportuno. No Anexo X encontram-se sugestes de indicadores para monitoramento da dengue em locais que apresentam vulnerabilidade para a doena. Realizar sorologia: a) suspeita de dengue clssica recomenda-se coleta de forma amostral (um a cada 10 pacientes). b) Casos graves (DCC/FHD/SCD) coleta obrigatria em 100% dos casos. Manter a rotina de monitoramento viral estabelecida pela vigilncia epidemiolgica estadual/Lacen, no h necessidade de aumentar o nmero de amostras coletadas em perodos epidmicos. Atuar de forma integrada com outras reas da SMS, antecipando informaes para a adoo de medidas oportunas (preparao da rede pelas equipes de assistncia, elaborao de materiais de comunicao e mobilizao pelas assessorias de comunicao social, controle de vetores etc). Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de classificao final e encerramento. Confeccionar informe epidemiolgico municipal semanalmente. Vigilncia epidemiolgica estadual Verificar se os dados do municpio esto sendo enviados oportunamente. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, em todos os municpios do estado, consolidando os dados do seu estado e produzindo boletins peridicos, que devem ser disponibilizados s SMS. Apoiar os municpios, quando necessrio, na investigao de casos graves e bitos. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de classificao final e encerramento. Reorganizar o fluxo de informao, para garantir o acompanhamento da curva epidmica; analisar a distribuio espacial dos casos para orientar as medidas de controle; acompanhar os indicadores epidemiolgicos (incidncia, ndices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia mdica. Inserir o acompanhamento da situao epidemiolgica de dengue nas atribuies do Cievs, onde o centro estiver implantado. Nos demais estados, as reas envolvidas devem se reunir semanalmente, para avaliar em conjunto os dados que esto sob sua responsabilidade e elaborar estratgias de ao e medidas de controle em tempo oportuno (Anexo X). Confeccionar informe epidemiolgico estadual semanalmente.
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Perodo Epidmico
Perodo Epidmico
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ATENO Durante uma epidemia, a digitao de todas as fichas de notificao do Sinan dever ser mantida. Na digitao das fichas de investigao devero ser priorizados os casos graves e bitos em relao aos casos de dengue clssica.
Ministrio da Sade Verificar se os dados do Sinan esto chegando oportunamente. Elaborar e divulgar as diretrizes tcnicas de orientao aos municpios sobre notificao e investigao de casos, investigao de bitos, coleta de amostras para sorologia e isolamento viral. Acompanhar o funcionamento das Unidades Sentinela para isolamento viral que utilizam kit NS1 como triagem. Fornecer, de forma sustentvel, os insumos para a rede laboratorial (sorologia e isolamento viral). Consolidar os dados de isolamento viral por estado. Prestar assessoria tcnica s Secretarias Municipais e Estaduais de Sade. Consolidar os dados nacionais e produzir boletins semanais ou notas tcnicas especficas para as reas em epidemia no pas, e disponibilizar estes contedos na pgina eletrnica do Ministrio da Sade. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de classificao final e encerramento. Apoiar a estruturao do Cievs nas UF e municpios das capitais, para monitoramento da situao epidemiolgica da dengue no pas. Desenvolver e Disponibilizar o aplicativo Sinan-web para digitao das informaes on-line.
5.3. Controle vetorial

O controle da dengue na atualidade uma atividade complexa, tendo em vista os diversos fatores externos ao setor sade, que so importantes determinantes na manuteno e disperso tanto da doena quanto de seu vetor transmissor. Dentre esses fatores, destacam-se o surgimento de aglomerados urbanos, inadequadas condies de habitao, irregularidade no abastecimento de gua, destinao imprpria de resduos, o crescente trnsito de pessoas e cargas entre pases e as mudanas climticas provocadas pelo aquecimento global. Tendo em vista esses aspectos, fundamental, para o efetivo enfrentamento da dengue, a implementao de uma poltica baseada na intersetorialidade, de forma a envolver e responsabilizar os gestores e a sociedade. Tal entendimento refora o fundamento de que o controle vetorial uma ao de responsabilidade coletiva e que no se restringe apenas ao setor sade e seus profissionais. Para alcanar a sustentabilidade definitiva nas aes de controle, imprescindvel a criao de um grupo executivo intersetorial, que dever contar com o envolvimento dos setores de planejamento, de abastecimento de gua e de coleta de resduos slidos, que daro suporte ao controle da dengue promovido pelo setor sade. No mbito do setor sade, necessrio buscar a articulao sistemtica da vigilncia epidemiolgica e entomolgica com a ateno bsica, integrando suas atividades de maneira a potencializar o trabalho e evitar a duplicidade das aes, considerando especialmente o trabalho desenvolvido pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e pelos Agentes de Controle de Endemias (ACE). Na diviso do trabalho entre os diferentes agentes, o gestor local deve definir claramente o papel e a responsabilidade de cada um e, de acordo com a realidade local, estabelecer os fluxos de trabalho. O ACS pode e deve vistoriar sistematicamente os domiclios e peridomiclios para controle da dengue e, caso identifique criadouros de difcil acesso, ou se necessite da utilizao de larvicida, deve acionar um ACE de sua referncia. Mais informaes sobre o trabalho dos ACS e ACE esto nas pginas 57 a 59. As atividades voltadas ao controle vetorial so consideradas de carter universal e podem ser caracterizadas sob dois enfoques: as aes de rotina e as de emergncia. 5.3.1. Diretrizes bsicas para o controle vetorial Os mosquitos do gnero Aedes so os vetores da dengue. A espcie Aedes aegypti a mais importante na transmisso da doena. O Aedes albopictus, j presente nas Amricas e com ampla disperso nas regies Sudeste e Sul do Brasil, o vetor de manuteno da dengue na sia, mas at o momento no foi associado transmisso da dengue nas Amricas. Estratificao dos municpios Os municpios so categorizados em dois estratos, em funo da presena ou no do vetor Aedes aegypti ou Aedes albopictus. Estrato I municpios infestados, aqueles com disseminao e manuteno do vetor nos domiclios. Estrato II - municpios no infestados, aqueles em que no foi detectada a presena disseminada do vetor nos domiclios ou, nos municpios anteriormente infestados, que permanecerem 12 meses consecutivos sem a presena do vetor, de acordo com os resultados do levantamento de ndice bimestral ou do monitoramento por intermdio de armadilha, conforme normas tcnicas.
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5.3.2. Atividades preconizadas As seguintes atividades so preconizadas para avaliar e controlar a situao vetorial nos estratos descritos. Estrato I Municpios infestados (em perodos epidmicos e no epidmicos) Pesquisa larvria amostral, bimestral ou quatro levantamentos rpidos de ndices entomolgicos (LIRAa) ao ano. Visita domiciliar bimestral em 100% dos imveis. Pesquisa larvria nos pontos estratgicos, em ciclos quinzenais, com tratamento focal e/ou residual, com periodicidade mensal para o tratamento residual. Atividades de educao e comunicao, com vistas preveno e controle da dengue pela populao. Articulao com rgos municipais de limpeza urbana, tendo em vista a melhoria da coleta e a destinao adequada de resduos slidos. Articulao com outros rgos municipais governamentais e entidades no governamentais, tendo em vista a atuao intersetorial. Realizao do bloqueio da transmisso, quando necessrio. Estrato II Municpios no infestados Pesquisa entomolgica, preferencialmente com ovitrampas ou larvitrampas, em ciclos semanais. Alternativamente, realizar o levantamento de ndice. Pesquisa larvria em pontos estratgicos (PE), em ciclos quinzenais, com tratamento focal e/ou residual, quando indicado tecnicamente. Atividades de educao e comunicao, com vistas preveno e controle da dengue pela populao. Delimitao de focos, quando for detectada esporadicamente a presena do vetor em PE, armadilhas ou em funo do resultado de pesquisa vetorial especial (PVE). Na persistncia de focos, com a comprovao de domiciliao do vetor, o municpio passa a ser considerado como infestado (Estrato I). Levantamento de ndice amostral em ciclos quadrimestrais. Considerando os preceitos de responsabilizao e vnculo estabelecidos pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF) com sua rea de atuao, o gestor pode e deve rever os parmetros definidos para o Agente de Controle de Endemias (ACE), considerando como domiclios visitados aqueles que tiveram a presena do Agente Comunitrio de Sade (ACS), de acordo com sua realidade e organizao dos servios de sade. 5.3.3. Mtodos de controle vetorial Perodo no epidmico aes de rotina Vrios mtodos de controle do Aedes podem ser utilizados rotineiramente. Alguns deles so executados no domiclio pelo morador e, complementarmente, pelo ACE ou ACS.
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Deve-se destacar tambm a responsabilizao dos administradores e proprietrios, com a superviso da secretaria municipal de sade, na adoo dos mtodos de controle dos imveis no domiciliares, que se constituem em reas de concentrao de grande nmero de criadouros produtivos e funcionam como importantes dispersores do Aedes. Citamos como exemplos os prdios pblicos que tm a funo de guarda de veculos e locais de grande circulao de pessoas e cargas (terminais rodovirios e ferrovirios, portos e aeroportos). No setor privado, destacamos os canteiros de obras, grandes indstrias e depsitos de materiais utilizados na reciclagem, alm dos ferros-velhos e sucatas. Como mtodos de controle rotineiro, tm-se o mecnico, o biolgico, o legal e o qumico. Controle mecnico O controle mecnico consiste na adoo de prticas capazes de impedir a procriao do Aedes, tendo como principais atividades a proteo, a destruio ou a destinao adequada de criadouros, que devem ser executadas sob a superviso do ACE ou ACS, prioritariamente pelo prprio morador/proprietrio. Diversas iniciativas de controle mecnico em larga escala podem ser incorporadas pelo gestor municipal, dentre as quais enfatizamos: reforo na coleta de resduos slidos, com destino final adequado, em reas com altos ndices de infestao; coleta, armazenamento e destinao adequada de pneumticos, atividade que tem amparo legal na Resoluo Conama n 258 e que executada em parceria entre a iniciativa privada e os municpios, com a implantao de Ecopontos - desde o incio dessa poltica tem-se observado uma evoluo positiva no nmero de Ecopontos (Figuras 9, 10 e 11) implantados no pas (mais informaes podem ser obtidas no endereo eletrnico www.reciclanip.com.br); vedao de depsitos de armazenamento de gua, com a utilizao de capas e tampas (Figura 12);
Figura 9. Evoluo do nmero de Ecopontos no Brasil 2004 a 2008
350 300 250 200 150 100 50 0 2004

Fonte: ANIP
2005
2006
2007
2008

Figura 10. Ecoponto Bangu (RJ)
Fonte:: ANIP
Figura 11. Processamento de pneumticos
Fonte: ANIP
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Figura 12. Uso de capas para vedao de depsitos de gua
Fonte: CGPNCD/SVS/MS
Controle biolgico O rpido aumento da resistncia do mosquito a vrios inseticidas qumicos e os danos causados por estes ao meio ambiente tem resultado na busca de novas alternativas de controle, tais como o uso de agentes biolgicos. Dentre as alternativas disponveis, o Ministrio da Sade vem adotando o uso do Bacillus thuringiensis israelensis (Bti). A deciso para utilizao desse larvicida biolgico foi baseada na existncia de estudos, ensaios de laboratrio e aplicao no campo, que revelou sua eficcia no controle do Aedes aegypti. O Bti tem elevada propriedade larvicida e seu mecanismo de atuao baseia-se na produo de endotoxinas proteicas que, quando ingeridas pelas larvas, provoca sua morte. O Ministrio da Sade possui uma rede de monitoramento que avalia o estgio de resistncia do Aedes aegypti ao uso de inseticidas. Ao ser detectada a resistncia ao uso de organofosforados no municpio, desencadeia-se o processo de substituio pelo Bti. Controle legal Consiste na aplicao de normas de conduta regulamentadas por instrumentos legais de apoio s aes de controle da dengue. As medidas de carter legal podem ser institudas no mbito dos municpios, pelos cdigos de postura, visando principalmente a responsabilizar o proprietrio pela manuteno e limpeza de terrenos baldios, assegurar a visita domiciliar do ACE aos imveis fechados, abandonados e onde exista recusa inspeo, alm de regulamentar algumas atividades comerciais consideradas crticas, do ponto de vista sanitrio. O Ministrio da Sade elaborou a publicao Programa Nacional de Controle da Dengue: Amparo Legal Execuo das Aes de Campo Imveis Fechados, Abandonados ou com Acesso no Permitido pelo Morador, para orientar o trabalho dos agentes de sade em situaes especficas, quando o imvel encontra-se fechado ou quando a visita
recusada pelo morador. Essa publicao encontra-se disponvel no endereo eletrnico http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_amparo_legal_web.pdf Outra legislao do Ministrio da Sade a Portaria MS/GM n 2.142, de 09 de outubro de 2008, que trata de normas especficas para direcionar atividades da vigilncia sanitria (Visa) em aes de preveno e controle da dengue, em particular na gesto de atividades como ferros-velhos e similares. Controle qumico O controle qumico consiste no uso de substncias qumicas inseticidas para o controle do vetor nas fases larvria e adulta. A utilizao de inseticidas em sade pblica tem por base normas tcnicas e operacionais oriundas de um grupo de especialistas em praguicidas da Organizao Mundial de Sade (OMS), que preconiza os princpios ativos desses produtos e recomenda as doses para os vrios tipos de tratamento disponveis. fundamental o uso racional e seguro dos inseticidas nas atividades de controle vetorial, tendo em vista que o seu uso indiscriminado determina impactos ambientais, alm da possibilidade de desenvolvimento da resistncia dos vetores aos produtos (Figura 13 e 14). Os inseticidas indicados para uso em gua de consumo humano passam por avaliao adicional do Programa Internacional de Segurana Qumica (IPCS), rgo vinculado OMS, Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO) e Organizao Internacional do Trabalho (OIT), disponvel nos seguintes endereos eletrnicos: http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/chemicals/en/index.html http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/chemicals/temephos/en/index.html A aquisio de inseticidas para uso em sade pblica de responsabilidade do Ministrio da Sade e est sustentada em uma poltica de gesto de insumos estratgicos, conforme determinao da Portaria MS/GM n 1.172, de 17 de junho de 2004, sendo vedada aos municpios a sua aquisio.
Figura 13. Aplicao de larvicida qumico
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Figura 14. Aplicao de inseticida de ao residual
5.3.4. Operacionalizao do controle vetorial no municpio A conduo das aes do controle vetorial no municpio pode ser efetuada por um gerente, coordenador ou responsvel tcnico vinculado rea de vigilncia em sade. Alguns aspectos operacionais devem ser considerados para o alcance de melhores resultados. Assegurar estrutura fsica adequada s atividades administrativas com um mnimo de equipamentos. Tambm necessrio garantir estrutura fsica adequada para as atividades de campo (pontos de apoio). Assegurar a manuteno dos veculos e equipamentos existentes, adotando procedimentos de controle administrativo para seu uso. Adotar, preferencialmente, o regime de zoneamento para a atividade do ACE, que consiste em mant-lo atuando dentro de uma mesma rea de trabalho, se possvel prximo ao seu prprio local de residncia, buscando ainda uma territorializao compatvel com a da Ateno Primria. Procurar adotar procedimentos de contratao da equipe tcnica e de campo, com vnculo no precrio e de acordo com a legislao vigente. Gerenciar a escala de frias da fora de trabalho, de modo a evitar a descontinuidade das atividades de controle do vetor nos perodos crticos. Promover o planejamento conjunto de atividades entre as equipes de controle de vetores e de sade da famlia. Estabelecer rotina de reunies sistemticas entre equipe de supervisores de rea e de sade da famlia, para intercmbio de informaes epidemiolgicas e entomolgicas de sua rea territorial. A estrutura vai depender do porte do municpio e de seu grau de organizao. A Figura 15 apresenta uma sugesto de desenho esquemtico de organizao das atividades de controle de vetores.

Figura 15. Sugesto de desenho esquemtico da estrutura hierrquica da rea de controle de vetores em um municpio hipottico
Secretrio Municipal
Coordenador de Vigilncia em Sade
Coordenador de Ateno Primria em Sade
Responsvel tcnico do controle vetorial
Supervisor geral
Responsvel tcnico pela ESF ou supervisor dos ACS
Supervisor da rea (ACE)
Agentes de Controle de Endemias (ACE)
Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
Atribuies do responsvel tcnico do controle vetorial As principais atribuies do profissional responsvel pelo gerenciamento e conduo das aes de controle da dengue so as seguintes: acompanhar e analisar os indicadores entomolgicos e epidemiolgicos, utilizando-os para subsidiar a tomada de deciso pelo nvel gerencial ou poltico; preparar relatrios sobre a situao entomo-epidemiolgica do municpio; gerenciar as diferentes logsticas envolvidas no controle da dengue; promover reunies peridicas com supervisores de campo e com os demais parceiros do trabalho, no mbito institucional e junto comunidade; acompanhar o andamento e a concluso dos trabalhos; e acompanhar o andamento das atividades, buscando alternativas de soluo para reduo ou superao dos problemas identificados.
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Superviso do controle vetorial A superviso uma atividade que permite o acompanhamento da execuo das aes e sua qualidade, maximizando os recursos disponveis e realizando as adequaes necessrias, de maneira a contribuir para que os objetivos traados sejam alcanados. Por intermdio da superviso, possvel monitorar aspectos essenciais ao trabalho de campo, tais como a utilizao de insumos, o cumprimento do horrio e do itinerrio, bem como a produtividade do trabalho. A estrutura de superviso ao trabalho de campo proposta para o gerenciamento do controle vetorial prev duas categorias de supervisor: o geral e o de rea. Para cada 10 agentes de controle de endemias, est previsto um supervisor de rea e, para cada cinco supervisores de rea, um supervisor geral (10 5 1). No entanto, nos municpios onde j existe a integrao com as equipes de sade da famlia, essa estrutura de superviso pode ser adequada nova realidade. importante o estabelecimento de fluxos de acompanhamento, planejamento, monitoramento e avaliao sistemtica com as ESF que realizam aes de controle vetorial. Atribuies do supervisor (geral e de rea) As atribuies do profissional responsvel pela superviso so as seguintes: conhecer os aspectos tcnicos e operacionais do controle da dengue; estar informado sobre a situao da dengue em sua rea de trabalho, orientando o pessoal sob sua responsabilidade, em especial quanto presena de casos suspeitos e quanto ao encaminhamento para a unidade de sade ou servio de referncia; participar do planejamento das aes de campo na rea sob sua responsabilidade, definindo, caso necessrio, estratgias especficas, de acordo com a realidade local; participar da avaliao dos resultados e do impacto das aes; garantir o fluxo da informao quanto aos resultados da superviso; organizar e distribuir o pessoal sob sua responsabilidade, controlando sua frequncia; prever, distribuir e controlar os insumos e materiais utilizados no trabalho de campo; atuar como facilitador, oferecendo os esclarecimentos sobre cada ao que envolva o controle vetorial; atuar como elo entre o pessoal de campo e a gerncia tcnica; melhorar a qualificao dos trabalhadores sob sua responsabilidade; estimular o bom desempenho da equipe sob sua responsabilidade; acompanhar sistematicamente o desenvolvimento das atividades de campo, por intermdio de supervises direta e indireta; manter organizado e estruturado o posto de apoio e abastecimento (PA); garantir, junto ao pessoal sob sua responsabilidade, o registro correto e completo das atividades; realizar a consolidao e o encaminhamento gerncia tcnica das informaes relativas ao trabalho desenvolvido em sua rea; consolidar os dados do trabalho de campo relativo ao pessoal sob sua responsabilidade; e fornecer s equipes de Ateno Primria, especialmente da estratgia de Sade da Famlia, as informaes entomolgicas da rea.
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Localizao dos agentes de controle de endemias no campo Para facilitar o trabalho da superviso, podem ser utilizadas bandeirolas em cores fortes, colocadas, de forma visvel, na entrada dos locais em que o agente ou supervisor desenvolve suas atividades, permitindo visualizao distncia. Itinerrio de trabalho A elaborao da programao de trabalho dos agentes e do supervisor fundamental para o desenvolvimento das atividades. O plano individual e pode ser dirio ou semanal, devendo ficar em local acessvel, no ponto de apoio, na unidade de sade de referncia, na equipe de sade da famlia ou na secretaria municipal de sade. Atribuies do Agente de Controle de Endemias (ACE) No trabalho de controle vetorial, o ACE o profissional responsvel pela execuo das atividades de combate ao vetor realizadas nos imveis, devendo: atualizar o cadastro de imveis, por intermdio do reconhecimento geogrfico, e o cadastro de pontos estratgicos (PE); realizar a pesquisa larvria em imveis, para levantamento de ndices e descobrimento de focos, bem como em armadilhas e em PE, conforme orientao tcnica; identificar criadouros contendo formas imaturas do mosquito; orientar moradores e responsveis para a eliminao e/ou proteo de possveis criadouros; executar a aplicao focal e residual, quando indicado, como medida complementar ao controle mecnico, aplicando os larvicidas indicados, conforme orientao tcnica; registrar nos formulrios especficos, de forma correta e completa, as informaes referentes s atividades executadas; vistoriar e tratar os imveis cadastrados e informados pelo ACS que necessitem do uso de larvicida, bem como vistoriar depsitos de difcil acesso informado pelo ACS; encaminhar os casos suspeitos de dengue unidade de Ateno Primria em Sade, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena, seus sintomas e riscos, o agente transmissor e medidas de preveno; promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da dengue, sempre que possvel em conjunto com a equipe de APS da sua rea; reunir-se sistematicamente com a equipe de Ateno Primria em Sade, para trocar informaes sobre febris suspeitos de dengue, a evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices de pendncias e as medidas que esto sendo, ou devero ser, adotadas para melhorar a situao; comunicar ao supervisor os obstculos para a execuo de sua rotina de trabalho, durante as visitas domiciliares; Registrar, sistematicamente, as aes realizadas nos formulrios apropriados, conforme j referido, com o objetivo de alimentar o sistema de informaes vetoriais.
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Parmetros para estruturao das equipes de ACE As diretrizes nacionais preconizam como ideal a disponibilidade de um agente para cada 800 a 1.000 imveis, correspondendo a um rendimento dirio de 20 a 25 imveis/dia. O rendimento mdio de 20 a 25 imveis por dia somente ser alcanado com carga horria de oito horas dirias. A adoo do horrio corrido no recomendada, por trazer prejuzos qualidade do servio. Situaes peculiares, que dificultam ou impossibilitam a inspeo de 100% dos imveis, devem ser tratadas, tambm, de forma diferenciada, cabendo ao supervisor e ao responsvel tcnico pelo controle vetorial avaliar a necessidade de montar equipes especficas, devidamente motorizadas e munidas de equipamentos apropriados (como escada), para intervir diretamente, como o caso dos depsitos suspensos de difcil acesso. Atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS) O ACS deve atuar de forma articulada com a equipe de controle de endemias, com as atribuies de: encaminhar os casos suspeitos de dengue s Unidades Ateno Primria em Sade (APS), de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; atuar junto aos domiclios, informando aos seus moradores sobre a doena, seus sintomas e riscos, o agente transmissor e medidas de preveno; informar o morador sobre a importncia da verificao da existncia de larvas ou mosquitos transmissores da dengue no domiclio e peridomiclio, chamando a ateno para os criadouros mais comuns na sua rea de atuao; vistoriar o domiclio e/ou peridomiclio, acompanhado pelo morador, para identificar locais de existncia de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros do mosquito transmissor da dengue; orientar e acompanhar o morador na remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em criadouros de mosquitos, removendo mecanicamente, se necessrio, as formas imaturas do mosquito; estimular os moradores a assumirem o compromisso com a adoo das aes de preveno, de forma espontnea e rotineira; encaminhar ao ACE os casos de verificao de criadouros de difcil acesso ou que necessitem do uso de larvicidas/biolarvicidas; promover reunies com a comunidade, com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da dengue, bem como conscientizar a populao quanto importncia de que todos os domiclios em uma rea infestada pelo Aedes aegypti sejam trabalhados (garantir o acesso do ACE); comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existncia de criadouros de larvas e ou do mosquito transmissor da dengue que dependam de tratamento qumico/biolgico, da intervenincia da vigilncia sanitria ou de outras intervenes do poder pblico; comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE os imveis fechados e as recusas visita; notificar os casos suspeitos de dengue em ficha especfica e informar a equipe da APS; reunir-se semanalmente com o agente de controle de endemias, para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de dengue, a evoluo dos ndices de infestao por Aedes aegypti da rea de abrangncia, os ndices de pendncias, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo, ou devero ser, adotadas para melhorar a situao;
realizar visitas domiciliares aos pacientes com dengue (ver quadro no componente Assistncia); e registrar, sistematicamente, as aes realizadas nos formulrios apropriados, com o objetivo de alimentar os sistemas de informaes. Territorializao fundamental que o sistema de informaes vetoriais, a vigilncia epidemiolgica e as ESF utilizem a mesma base geogrfica, para permitir que as aes de controle da dengue sejam executadas de forma articulada e as anlises geradas tenham a mesma referncia. Caso a vigilncia epidemiolgica e a Ateno Primria em Sade no trabalhem ainda com a mesma base territorial, deve-se estabelecer mecanismos de compatibilizao, para que as anlises geradas no sofram prejuzo.
5.3.5. Equipamentos utilizados no controle vetorial Vrios tipos de equipamentos so empregados no controle da dengue, destacando-se os utilizados na aplicao de inseticidas para o tratamento residual (perifocal), os costais motorizados, o nebulizador porttil e o nebulizador pesado. O uso desses equipamentos deve ser concomitante com as demais aes de controle. Essa recomendao deve ser rigorosamente observada, uma vez que o Aedes aegypti um vetor domiciliado. Gestores e sociedade precisam compreender que a utilizao de equipamentos de asperso de inseticidas tem carter complementar s demais aes de controle, em virtude de seu alcance limitado e do grande impacto ambiental. Equipamento costal manual O equipamento costal (Figura 16) utiliza bicos pulverizadores de energia hidrulica, tipo leque, para fragmentar as gotculas da formulao do p molhvel diludo em gua, produzindo gotas maiores do que as geradas pelos nebulizadores pesados. O fluxo de descarga deve ser monitorado periodicamente pelo agente aplicador, instrudo pelo supervisor.
Figura 16. Equipamentos costais manuais
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Equipamento costal motorizado O equipamento costal motorizado (Figura 17), que tambm utiliza como formulao o p molhvel diludo em gua, deve ser adaptado com discos/bicos restritores de fluxo que permitam aumento da vazo, proporcionando gotas maiores - com pouca possibilidade de deriva e maior cobertura da superfcie tratada. Esse tipo de equipamento indicado especialmente para utilizao em grandes pontos estratgicos, pela possibilidade de maior rendimento operacional, o que seria pouco produtivo com equipamentos costais no motorizados. De forma geral, o uso do nebulizador costal motorizado complementa as atividades do equipamento pesado, especialmente nos locais no trafegveis, durante operaes de emergncia realizadas em perodos de surtos ou epidemias e nas atividades de bloqueio de transmisso. Mesmo com rendimento menor, apresenta uma eficcia superior do equipamento pesado, uma vez que a nvoa de aplicao pode ser direcionada para o local a ser tratado no intra e no peridomiclio, alm de poder ser utilizado durante todo o dia e no apenas em horrios restritos.
Figura 17. Uso de nebulizador costal motorizado
Equipamento nebulizador acoplado a veculos O equipamento nebulizador acoplado a veculos (Figura 18) bastante til para o controle de surtos ou epidemias, em razo do seu alto rendimento (80 quarteires/dia), mas no recomendado nas situaes de bloqueio de transmisso. As aplicaes com nebulizador acoplado a veculos, a ultra baixo volume (UBV), devem ser permanentemente supervisionadas para garantir a dose indicada de ingrediente ativo em cada quarteiro percorrido, uma vez que h interferncia de uma srie de fatores operacionais, como a vazo do equipamento e a velocidade do veculo, em funo do que fundamental a capacitao do condutor.
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Figura 18. Uso de equipamento nebulizador acoplado a veculos
Manuteno e guarda dos equipamentos Um local especfico para a manuteno e guarda dos equipamentos utilizados para a aplicao de inseticida (UBV - nebulizadores costais e pesados e veculos) deve ser construdo ou adaptado, sendo dimensionado conforme a necessidade. Tanto as instalaes como o uso dessa rea devem seguir as diretrizes e normas de segurana, conforme manual editado pelo Ministrio da Sade (disponvel no endereo eletrnico http:\\bvsms.saude.gov.br/publicaes/fatores_bio_risco.pdf). A lavagem dos equipamentos um item que deve merecer ateno especial da gesto estadual e municipal, de maneira a evitar a contaminao ambiental, com destinao adequada dos resduos e sobras das solues e da gua de lavagem. recomendvel o trabalho conjunto entre as reas de controle de vetores e de vigilncia ambiental, para a adoo de prticas de segurana ambiental e do trabalhador. Procedimentos de segurana O monitoramento da colinesterase uma medida indicada aos trabalhadores que utilizam inseticidas organofosforados e carbamatos nas atividades de controle vetorial. Devero ser adotados os mtodos atualmente disponveis (espectofotomtricos ou colorimtricos), conforme prev a NT n 165/2008, disponvel no endereo eletrnico http://eportal.saude.gov/portal/arquivos/pdf/nt_dengue_1652008_parametro_colinest.pdf A realizao desses exames de responsabilidade do Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen). Equipamentos de Proteo Individual (EPI) so insumos necessrios segurana do trabalhador durante a aplicao de inseticidas. A indicao do tipo de EPI leva em considerao os riscos inerentes a cada uma das atividades desenvolvidas. As especificaes tcnicas completas dos diversos EPI, so apresentadas a seguir.
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Equipamento 1. Mscara semi-facial Indicada durante a preparao da calda e durante as aplicaes de inseticidas residuais. Deve tambm ser utilizada durante o manuseio de caixas de temephs e a colocao do produto em frasco. No necessrio o uso do equipamento durante a aplicao do larvicida.
Modelo
2. Mscara facial completa Indicada para uso durante a preparao da calda e nas aplicaes de inseticidas espaciais (UBV e termonebulizaes).
3. Luva nitrlica Esse tipo de luva deve ser utilizado durante qualquer atividade que envolva o manuseio de inseticidas (preparao de caldas, abastecimento de equipamentos e aplicao residual/espacial). No necessrio o uso de luvas durante a aplicao de larvicidas.
4. Capacete de aba larga Esse tipo de capacete deve ser utilizado durante qualquer atividade que envolva o manuseio de inseticidas (preparao de caldas, abastecimento de equipamentos e aplicao residual/espacial). Esse equipamento poder ser substitudo pela touca rabe, que fornece uma proteo maior.
5. Protetor auricular O protetor auricular indicado para uso durante o manuseio de equipamentos motorizados, no momento de regulagens ou na aplicao de produtos.
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6. culos de Segurana Esse equipamento deve ser utilizado durante o manuseio de inseticidas, durante a preparao de caldas, abastecimento de equipamentos e aplicao de inseticidas (residual/espacial).
7. Avental impermevel O avental impermevel deve ser utilizado apenas durante a preparao de caldas e o abastecimento de equipamentos.
8. Calas de brim Devem ser utilizadas em qualquer atividade que envolva aes de controle vetorial. Devem ser fornecidas em quantidade suficiente para permitir que o trabalhador use sempre uma pea limpa diariamente.
9. Camisas de brim Devem ser utilizadas em qualquer atividade que envolva aes de controle vetorial. Devem ser fornecidas em quantidade suficiente para permitir que o trabalhador use sempre uma pea limpa diariamente.
10. Calados de segurana Devem ser utilizados em qualquer atividade que envolva aes de controle vetorial. Devem ser fornecidas duas trocas anuais, o suficiente para permitir que o trabalhador use sempre uma pea limpa diariamente.
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5.3.6. Aes de controle vetorial O controle de vetores compreende duas atividades bsicas: vigilncia entomolgica e combate ao vetor. Geralmente, essas atividades so realizadas por ciclos de trabalho com periodicidade bimestral, o que equivale a seis visitas anuais ao mesmo imvel. Organizao das operaes de campo As aes de controle vetorial devem ser planejadas para serem executadas de forma permanente, promovendo a articulao sistemtica com todos os setores do municpio (educao, saneamento, limpeza urbana etc.). O planejamento das atividades condio essencial para a definio das necessidades de pessoal, equipamentos e insumos, o que vai permitir a aquisio, em tempo hbil, dos materiais utilizados na rotina do agente, assim como equipamentos de proteo individual (EPI), uniformes, crachs de identificao etc. Os quadros 2 e 3 apresentam os parmetros usualmente utilizados na rotina das aes de controle vetorial.
Quadro 2. Parmetros sugeridos de rendimento mdio preconizados para atividades de controle vetorial
Atividades
Levantamento de ndice Tratamento focal Delimitao de foco Pesquisa em pontos estratgicos (PE) Pesquisa em armadilhas UBV utilizando equipamento acoplado a veculo UBV porttil extradomiciliar* UBV intradomiciliar e peridomiciliar
** ***
Rendimentos Mdio
20 a 25 imveis/agente/dia 20 a 25 imveis/agente/dia 15 imveis/agente/dia 15 pontos estratgicos/agente/dia 30 armadilhas/agente/dia 80 a 160 quarteires/mquina/dia, em dois turnos 25 quarteires/dupla de agentes/dia 70 imveis/agente/dia
* Extradomiciliar: atividade realizada em via pblica, sem adentrar nos imveis. Geralmente utilizada para complementar s atividades de UBV utilizando equipamento acoplado a veculo, nas localidades de difcil acesso. ** Intradomiciliar: atividade realizada com nebulizador costal, onde o jato de asperso direcionado para o interior do imvel. *** Peridomiciliar: atividade realizada com nebulizador costal no quintal ou lado externo do imvel.
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Quadro 3. Parmetros sugeridos para a estruturao do controle vetorial

Itens
Tcnico de Nvel Superior (NS) Supervisor geral (SG) Supervisor de rea (SA) Agente de sade Agente comunitrio de sade Laboratorista** Caminhonete pick-up Microscpio
**
Parmetros utilizados
1 por municpio 1 para cada 5 supervisores de rea 1 para cada 10 agentes de sade 1 para cada 800 a 1.000 imveis* 1 para no mximo 750 pessoas 1 para cada 50.000 imveis 1 para apoiar as aes de controle 1 para cada 50.000 imveis 1 para cada 600 quarteires ou 15.000 imveis/ 2 operadores por mquina (considerando 30% dos quarteires existentes) 1 para cada 25 quarteires ou 625 imveis/ 2 operadores por mquina (considerando 20% dos quarteires existentes) 1 para cada 60 pontos estratgicos***
Nebulizador pesado Nebulizador porttil Pulverizador costal
*Rendimento de 20 a 25 imveis/agenda/dia. **Municpios de 10.000 a 50.000 habitantes podem optar por possuir microscpios e laboratoristas ou executar as atividades laboratoriais com apoio do estado. ***Nmero estimado de PE igual a 0,4% do nmero de imveis existentes no municpio.
Reconhecimento geogrfico O reconhecimento geogrfico (RG) o primeiro passo para o planejamento das atividades de controle vetorial e consiste na identificao e numerao de quarteires, bem como na localizao e especificao do tipo de imvel dentro de cada quarteiro. Sua atualizao deve ser realizada aps o encerramento das atividades de cada ciclo. Atualmente, os sistemas de geoprocessamento (GPS) permitem uma localizao precisa de imveis e quarteires, podendo representar importante ferramenta de apoio ao trabalho de controle vetorial. Visita domiciliar Na vigilncia e controle de vetores, a visita domiciliar, realizada pelo agente e pelo supervisor, uma atividade fundamental para verificar a presena de criadouros, orientar os residentes sobre a eliminao dos mesmos e sobre medidas preventivas, identificao de foco e tratamento (biolgico, qumico, mecnico etc.). utilizada tambm para realizar levantamento de ndices de infestao. O Anexo XI apresenta os principais materiais utilizados na visita domiciliar. Registro da visita Os dados sobre a visita domiciliar devem ser anotados em formulrio prprio, no qual ficam registrados a data, o endereo completo e os procedimentos adotados durante a inspeo do imvel. A ficha de visita domiciliar utilizada para comprovao da atividade do agente no imvel, devendo ser afixada no interior do imvel, preferencialmente atrs da porta de um banheiro ou da cozinha, no caso de residncia, por ocasio da primeira visita, devendo ser trocada quando totalmente preenchida ou afixando-se uma nova quando esta no for localizada. O Anexo XII apresenta o material para identificao do agente e registro da visita.
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Ponto estratgico (PE) So locais onde h concentrao de depsitos do tipo preferencial para a desova da fmea do Aedes aegypti ou especialmente vulnerveis introduo do vetor. Exemplos: cemitrios, borracharias, ferros-velhos, depsitos de sucata ou de materiais de construo, garagens de nibus e de outros veculos de grande porte. As atividades de vigilncia nesses locais deve ser realizada com periodicidade quinzenal. A aplicao residual e/ou focal deve ser realizada mensalmente ou quando detectada a presena de focos. O Anexo XIII apresenta os materiais necessrios para a realizao da atividade de tratamento nos pontos estratgicos (aplicao residual). Delimitao de foco Nas localidades no infestadas, quando for detectada a presena do vetor, dever ser realizada a delimitao de foco, ou seja, a partir do foco encontrado, sero realizados a pesquisa larvria e o tratamento focal em 100% dos imveis includos em um raio de 300m, abrindo-se novos raios a cada foco detectado. A deteco de focos ocorre durante as atividades de vigilncia entomolgica em PE, armadilhas ou na pesquisa vetorial especial (atendimento a denncia da populao sobre a presena de focos e/ou vetores adultos). Caracterizao entomolgica A caracterizao entomolgica o conjunto de informaes relativas ao vetor, tais como sua distribuio geogrfica, ndices de infestao e depsitos predominantes. essencial que essa caracterizao seja constantemente atualizada, para nortear as aes de controle em qualquer cenrio (epidmico e no epidmico). Tais informaes subsidiaro o desenvolvimento das aes intersetoriais, particularmente aquelas relacionadas ao abastecimento de gua, coleta de lixo, comunicao e mobilizao da populao. Esto detalhados a seguir os passos para realizar esta atividade. Pesquisa entomolgica As metodologias de pesquisa podem empregar procedimentos de coleta de ovos, larvas, pupas e mosquitos adultos, sendo mais habitual a pesquisa larvria. A unidade amostral o imvel, visitado com o objetivo de inspecionar depsitos ou recipientes que contenham gua. Pesquisa larvria Inspeo de formas imaturas (larvas e pupas) em todos os depsitos do imvel. Para vistoria do recipiente, utiliza-se o pesca-larva com o objetivo de coletar uma amostra de larvas e pupas do recipiente. Para facilitar a atividade e encontrar mais facilmente os imaturos de Aedes aegypti, utiliza-se uma fonte luminosa, que pode ser um espelho direcionado ao sol ou uma lanterna. O material coletado, devidamente acondicionado e etiquetado conforme instrues do Anexo XIV, deve ser encaminhado ao laboratrio. Com os dados coletados no campo so estimados os ndices entomolgicos que indicam a situao da infestao de formas imaturas de larvas e pupas e os tipos de recipiente predominante. Os ndices mais comumente utilizados so:
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ndice de Infestao Predial (IIP) O IIP a relao expressa em porcentagem entre o nmero de imveis positivos e o nmero de imveis pesquisados.
IIP = imveis positivos x 100 imveis pesquisados
ndice de Tipo de Recipientes (ITR) O ITR indica a proporo de recipientes positivos por tipo de criadouro.
ITR = tipo de recipientes positivos x 100 recipientes positivos total
ndice de Breteau (IB) O IB, expresso em nmeros absolutos, estabelece uma relao entre recipientes positivos e imveis e, embora fornea mais informaes, no aponta dados sobre a produtividade dos depsitos.
IB = nmero de recipientes positivos x 100 imveis imveis pesquisados
Metodologias de levantamento de ndices larvrios A amostragem de imveis e criadouros com gua positivos para larvas de Aedes aegypti um componente fundamental para a atividade de vigilncia entomolgica. A pesquisa larvria tem diferentes objetivos (PAHO, 1994). So eles: estratificao das reas de risco entomolgico; monitoramento das atividades de controle; e avaliao das metodologias de controle. Somente em condies excepcionais justifica-se realizar pesquisas larvrias em todos os imveis. Geralmente, o nmero de casas a inspecionar deve ser baseado no nvel desejado de preciso dos resultados e no nmero total de casas da localidade. Vrios mtodos podem ser utilizados para eliminar ou reduzir ao mnimo possvel o erro e que podem ser aplicados para a seleo das casas onde sero feitas pesquisas larvrias. Citamos abaixo os mais comumente usados em nosso pas. Amostra sistemtica selecionam-se casas na localidade, com base em um percentual a ser visitado, de acordo com o nmero de imveis da mesma. Esse o caso do levantamento de ndice amostral (LI), que vem sendo empregado no pas desde a dcada de 1980. Amostra por conglomerados em uma cidade ou zona geogrfica de grande porte, muitas vezes difcil utilizar o mtodo de amostra sistemtica, devido s limitaes de tempo, de recursos financeiros e operacionais. Nesse caso, a seleo pode ser realizada em duas etapas. A primeira etapa obtida por meio da amostra aleatria simples ou estratificada de grupos ou conglome2 Secretaria de Vigilncia em Sade MS
rados da localidade (quarteires, por exemplo). Uma vez identificados esses conglomerados, aplicam-se procedimentos de amostragem para identificar as casas especficas a serem visitadas dentro de cada quarteiro. Esse o caso da metodologia do Levantamento de ndice Rpido para Aedes aegypti (LIRAa). Levantamento de ndice Amostral (LIA) A metodologia de levantamento de ndice amostral realizada por intermdio de pesquisa larvria, sendo que a unidade bsica de amostragem o imvel. O LIA deve ser realizado em uma amostra de imveis do municpio de modo a apresentar significncia estatstica, conforme o quadro 4.
Quadro 4. Amostra de imveis para levantamento de ndice amostral
Nmero de imveis da localidade
At 400 401 a 1.500 1501 a 5.000 Mais de 5.000
Amostra para pesquisa

100% dos imveis 33% dos imveis ou 1/3 dos imveis 20% dos imveis ou 1/5 dos imveis 10% dos imveis ou 1/10 dos imveis
Levantamento de ndice Rpido para Aedes aegypti (LIRAa) O LIRAa foi desenvolvido em 2002, para atender necessidade dos gestores e profissionais que operacionalizam o programa de controle de dengue de dispor de informaes entomolgicas em um ponto no tempo (antes do incio do vero) antecedendo o perodo de maior transmisso, com vistas ao fortalecimento das aes de combate vetorial nas reas de maior risco. Trata-se, fundamentalmente, de um mtodo de amostragem que tem como objetivo principal a obteno de indicadores entomolgicos, de maneira rpida. Os indicadores entomolgicos passveis de serem construdos por meio dos dados obtidos nesses levantamentos so aqueles que so utilizados na rotina dos programas de combate vetorial, quais sejam: ndices de Infestao Predial (IIP), Breteau (IB) e de Tipo de Recipiente (ITR). Tcnica de amostragem/parmetros amostrais/procedimentos Os critrios para delineamento da amostra do LIRAa em cada municpio so determinados em funo de sua densidade populacional, do nmero de imveis e de quarteires existentes, considerando sempre como unidade primria de amostragem o quarteiro. Em municpios de mdio e grande porte, a amostragem de conglomerados em dois estgios: quarteires (unidade primria) e imveis (unidade secundria). Essa forma de amostragem permite menor concentrao de imveis nos quarteires sorteados, propiciando a diviso dos municpios de mdio e grande porte em estratos de no mnimo 8.100 imveis e de no mximo de 12.000 imveis, sendo o ideal 9.000 imveis. Em cada estrato, sorteia-se uma amostra independente de no mximo 450 imveis, nmero que poder variar de acordo com o nmero de imveis do estrato. O nmero de quarteires que comporo a amostra obtido pela diviso do nmero de imveis da amostra (mximo de 450) dividido por um quinto do tamanho mdio do quarteiro. O tamanho mdio do quarteiro obtido pela diviso do nmero de imveis do estrato pelo nmero de quarteires do mesmo estrato.
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A inspeo de cada quarteiro sorteado deve ser iniciada pelo primeiro imvel, com deslocamento no sentido horrio, contando-se quatro imveis aps o primeiro para, a seguir, inspecionar o sexto imvel (segundo da amostra) e assim sucessivamente, inspecionando-se um imvel a cada cinco, o que corresponde a 20% dos imveis existentes no quarteiro sorteado. Tal estratificao possibilita uma melhor representatividade do ndice de Breteau (IB), pois esse indicador relaciona-se a uma rea geogrfica menor quando comparado ao mtodo tradicional, que utiliza o municpio como base geogrfica. Essa estratgia permite priorizar e selecionar aes de controle para reas de maior risco dentro do municpio. Em municpios pequenos, com nmero de edificaes inferior a 8.100 imveis, utiliza-se uma amostra por conglomerado em estgio nico, mediante sorteio de quarteires, cujo tamanho obtido pela diviso do nmero dos imveis da amostra pela mdia do nmero de imveis dos quarteires, sendo pesquisados 100% dos mesmos. A verificao da preciso do plano de amostragem foi baseada no estudo dos intervalos de confiana estimados para o IB, considerando-se sua amplitude e eficcia. A medida utilizada no estudo da amplitude dos intervalos de confiana foi o coeficiente de variao do IB, para o qual se adotou 30% como limite tolervel para que as estimativas fossem consideradas confiveis. Para esses valores, foram aceitos erros relativos de amostragem, desde que indicassem com segurana que o limiar de risco (IB=5) no fosse atingido. A operacionalizao do LIRAa exige um minucioso levantamento de informaes. Dentre os procedimentos necessrios, destaca-se a elaborao prvia do reconhecimento geogrfico da rea a ser trabalhada (qualquer aglomerado de imveis), que propiciar registros atualizados do nmero de quarteires e imveis existentes, com possibilidade de elaborao de mapas e, consequentemente, melhor visualizao dos estratos. Outra informao fundamental diz respeito aos tipos e definio de recipientes com potencial de se tornarem criadouros do Aedes aegypti, que foram classificados em cinco grupos: Grupo A depsitos para armazenamento de gua; Grupo B depsitos mveis; Grupo C depsitos fixos; Grupo D depsitos passveis de remoo; Grupo E depsitos naturais. Essa classificao permite, de certa forma, conhecer a importncia entomolgica e as consequentes repercusses epidemiolgicas desses recipientes, sem, no entanto, fornecer informaes sobre a sua produtividade e a estratgia de direcionamento das aes de controle vetorial. A inspeo dos imveis da rea urbana do municpio realizada nas casas e nos terrenos baldios. Nos prdios verticais, dever ser inspecionado somente o trreo de toda rea comum do edifcio. Os pontos estratgicos (cemitrios, borracharias, depsitos de sucata, depsitos de materiais de construo etc.) no so includos na amostra. Os limiares de risco de transmisso de dengue propostos pelo Programa Nacional de Controle da Dengue para os indicadores obtidos mediante o LIRAa so os seguintes:
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Quadro 5: Classificao dos ndices de infestao por Aedes aegypti

IIP (%)
<1 1 3,9 > 3,9
Classificao
Satisfatrio Alerta Risco
A SVS/MS editou material instrucional especfico sobre esse assunto: Diagnstico rpido nos municpios para vigilncia entomolgica do Aedes aegypti no Brasil LIRAa Metodologia para avaliao dos ndices de Breteau e Predial, que se encontra disponvel no endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_dengue_liraa2.pdf
OBSERVAO Os municpios que utilizam o larvicida diflubenzuron devem iniciar as pesquisas larvrias (LIA ou LIRAa) no mnimo uma semana aps a aplicao do produto, pois os reguladores de crescimento agem durante um perodo de 2 a 10 dias.
Classificao dos depsitos predominantes Depsito todo recipiente utilizado para finalidade especfica que armazene ou possa vir a armazenar gua, seja pela ao da chuva ou pela ao do homem, e que esteja acessvel fmea do Aedes aegypti para postura dos seus ovos. A padronizao de criadouros de suma importncia para subsidiar a tomada de deciso quanto forma de eliminao ou controle desses recipientes. A classificao apresentada na Figura 19 considera cinco grupos de criadouros: Grupo A, armazenamento de gua para consumo humano (A1 depsito de gua elevado; A2 depsito de gua ao nvel do solo); Grupo B, depsitos mveis; Grupo C, depsitos fixos; Grupo D, depsitos passveis de remoo/proteo (D1 pneus; D2 lixo); Grupo E, depsitos naturais. importante ressaltar que a supresso desses criadouros se d principalmente por intermdio de aes mecnicas, sendo indicado o uso de larvicidas em situaes excepcionais. A qualidade dessas aes depende fundamentalmente da qualificao dos ACE e ACS no desenvolvimento das atividades de vigilncia, caracterizado principalmente pela visita rotineira nos imveis, pelo envolvimento de outros setores na resoluo de problemas estruturais (como a regularidade no abastecimento de gua e na coleta de lixo) e pelo desenvolvimento de atividades de comunicao e mobilizao da populao, com o objetivo de introduzir mudanas de comportamento.

Figura 19. Classificao dos depsitos e aes preconizadas

Grupo
Grupo A Armazenamento de gua A1 Caixa d gua elevada ligada rede pblica e/ou sistema de abastecimento particular (poo, cisterna, mina) Depsitos em obras e horticultura. Depsitos ao nvel do solo para armazenamento domstico: tonel, tambor, barril, tina, depsitos de barros (filtros, moringas, potes) cisternas, caixa dgua, capitao de gua (poo, cacimba). Vasos/frascos com gua, prato, pingadeira, recipiente de degelo de refrigeradores, bebedouros, pequenas fontes ornamentais.
Subgrupo
Tipos de Recipiente / depsitos
Aes Intersetoriais
Articulao com a empresa de abastecimento de gua visando ampliar a rede e regularizar o fornecimento.
Ao Imediata
Orientar quanto cobertura ou vedao. Em caso de reincidncia, notificar. Tratar como ltima alternativa.
A2
Articulao com a empresa de abastecimento de gua visando ampliar a rede e regularizar o fornecimento.
Quando indispensveis, orientar quanto cobertura, vedao e lavagem, caso contrrio descartar. Em caso de reincidncia, notificar. Tratar como ltima alternativa. Articulao com o setor de comunicao para elaborao de campanhas locais de educao em sade. Articulao com a Secretaria de Urbanizao e Legislativo para garantir a elaborao e aprovao de cdigo de postura municipal que oriente a construo de imveis protegidos dos fatores que propiciam a infestao por Aedes Aegypti.
Grupo B Pequenos depsitos mveis
Orientar para vistoria/lavagem com freqncia; proteo, colocao de areia. No tratar.
Grupo C Depsitos fixos
Calhas, ralos, sanitrios (em desuso), tanques em obras/borracharias, mquinas/equip. em ptios, piscinas e fontes ornamentais, floreiras em cemitrios, cacos de vidro em muros.
Orientar para conserto de calhas/lages e toldos, vedao de sanitrios e ralos em desuso, lavagem com freqncia; proteo; preenchimento com areia. Tratar em ltima alternativa. Garantir o cumprimento das resolues Conama 258/99 e 301/02 e articular com as empresas produtoras o recolhimento dos pneumticos inservveis.
Grupo D Depsitos passveis de remoo D1
Pneus e outros materiais rodantes (cmera de ar, manches).
Instruir para que sejam encaminhados para descarte adequado, se indispensveis, proteger. Tratar como ltima alternativa.
D2
Lixo (recipientes plsticos, latas) sucatas em ptios e ferro velhos, entulhos.
Articulao com o servio de Limpeza Urbana a ampliao e regularizao da coleta de resduos de slidos.
Lixo/entulho: instruir sobre destino adequado. No tratar. Sucatas em PE e ptios, se indispensveis, proteger sob cobertura. Tratamento qumico conforme indicado. Articulao com o setor de comunicao para elaborao de campanhas locais de educao em sade. Articular com o servio de Limpeza Urbana o pronto recolhimento dos restos de animais.
Grupo E Depsitos naturais
Folhas de bromlias, ocos em rvores, buracos em rochas, restos de animais (cascas, carapaas).
Instruir para evitar acmulo de gua em folhas. Tampar buracos em rvores. Encaminhar para destino adequado. No tratar.
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Uso de armadilhas (ovitrampa e larvitrampa) De uma maneira geral, so utilizadas armadilhas para coleta de ovos (ovitrampa) e para coleta de larvas (larvitrampa), colocadas, estrategicamente, em localidades negativas ou com baixa infestao ou em reas estratgicas, como portos e aeroportos, com a finalidade de monitorar a infestao. No se recomenda a adio de produtos qumicos s armadilhas. Armadilha de oviposio A ovitrampa uma armadilha utilizada para ovipostura. Constitui mtodo sensvel e econmico para detectar a presena do vetor, sendo eficiente, em especial, na deteco precoce de infestaes em reas onde o mosquito foi eliminado ou recentemente introduzido. Alm disso, vem sendo amplamente utilizada para vigilncia de portos e aeroportos. As ovitrampas so depsitos de plstico, na cor preta, com capacidade de 500 ml, contendo uma palheta de eucatex para coletar as oviposies das fmeas. Sua inspeo semanal, para o recolhimento das palhetas, que so encaminhadas para o laboratrio e substitudas por outras. Para melhorar a eficincia das ovitrampas, utiliza-se como atraente a infuso de feno, que tem mostrado uma eficincia oito vezes maior na oviposio do Aedes aegypti em relao gua pura. Outra finalidade da ovitrampa avaliar o impacto das aplicaes espaciais a UBV. A distribuio de armadilhas deve atender proporo mnima de uma armadilha para cada nove quarteires, uma para cada 225 imveis ou, ainda, a instalao de armadilhas com 300 metros de distncia entre uma e outra. Em cada armadilha deve estar registrada, na face externa do depsito, a sigla de identificao do rgo responsvel pela pesquisa, seguida do nmero de controle. A ficha de visita deve ser colocada em tabuleta pequena, presa ao depsito ou prxima ao mesmo. Toda armadilha instalada deve constar de listagem e ter sua localizao indicada no mapa/croqui da rea. O perodo de visita semanal no pode ser ampliado ou interrompido. Em caso de impedimento continuidade da pesquisa, a armadilha deve ser recolhida. Qualquer armadilha que resulte positiva para Aedes aegypti deve ser escovada antes de ser reutilizada ou deve ser eliminada, sendo ento substituda por outra. Os ndices geralmente utilizados para estimar a infestao de Aedes aegypti, baseados na presena de ovos em armadilhas, so os seguintes: ndice de Positividade de Ovo (IPO) indica a porcentagem de armadilhas positivas
IPO= nmero de armadilhas positivas x 100 imveis nmero de armadilhas examinadas
ndice de Densidade de Ovo (IDO) indica o nmero mdio de ovos por armadilha positiva
IDO= nmero de ovos nmero de armadilhas positivas

Armadilha larvitrampa A larvitrampa um depsito geralmente feito de seces transversais de pneus. Sua finalidade bsica a deteco precoce da introduo do vetor em locais como portos fluviais ou martimos, aeroportos, terminais rodovirios, ferrovirios, de passageiros e de carga. No devem ser instaladas onde existem outras opes de desova para a fmea, como o caso dos pontos estratgicos. A inspeo das larvitrampas deve ser realizada semanalmente e a deteco de larvas deve desencadear aes especficas e imediatas para a eliminao do vetor nestes locais. Armadilhas para captura de adultos O desenvolvimento de armadilhas, utilizando-se atraentes sintticos ou no, tem-se constitudo em uma nova alternativa para a captura de mosquitos com hbitos diurnos. A utilidade dos ndices relativos a adultos ainda limitada, pois ainda se desconhece a relao entre o nmero de adultos coletados e o nmero de adultos existentes no meio ambiente. Esta limitao significa, na prtica, que a quantidade de adultos coletados refere-se somente a uma estimativa do total de adultos existentes, impossibilitando, desta maneira, a utilizao de um ndice que reflita fielmente uma situao de risco para a ocorrncia da transmisso de dengue. Diversas armadilhas para captura de adultos tm sido testadas e seus resultados preliminares demonstram a possibilidade de utilizao futura como ferramenta complementar, para aprimorar as atividades de vigilncia entomolgica nos municpios. No entanto, deve-se destacar que no existem evidncias de que estas armadilhas atuem como supressoras de mosquitos do meio ambiente; portanto, sua presena no tem impacto na reduo de mosquitos e, por consequncia, na transmisso de dengue. Tendo em vista que o uso desse tipo de armadilha ainda exige estudos para avaliar seu verdadeiro potencial, no existe recomendao tcnica para sua utilizao pelos municpios na rotina das atividades de vigilncia e controle do Aedes aegypti. Controle de focos Conforme j referido, o combate ao Aedes aegypti pode ser feito tambm pela aplicao de produtos qumicos ou biolgicos com ao sobre as fases imaturas (larvas). A fase de ovo de difcil controle, no existindo indicao nem disponibilidade de produtos com ao ovicida para utilizao em sade pblica. Atividades de controle focal das formas imaturas (larvria) Consiste na aplicao de um produto larvicida para a eliminao das larvas de mosquitos. Atualmente, so recomendados pela Organizao Mundial de Sade e indicados pelo Ministrio da Sade os seguintes produtos: Temephs: organofosforado de baixa toxicidade, formulao granulada, sendo o larvicida de primeira escolha; Bacillus turinghiensis israelensis (Bti): formulaes G e WDG e lquidas; e Reguladores de crescimento:
inibidores da sntese de quitina dos insetos (Diflubenzuron e Novaluron), com formulaes
em p molhvel (PM), concentrado emulsionvel (CE) e granulado;
anlogos de hormnio juvenil (Pyriproxifen), em formulao granulada.
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Nos Anexos XV, XVI e XVII, so apresentadas as dosagens de campo dos larvicidas atualmente em uso. Nas reas infestadas pelo Aedes aegypti, devem ser tratados todos os depsitos com gua que ofeream condies favorveis oviposio do vetor, caso no sejam passveis de controle mecnico (destruio, vedao ou destinao adequada). No devem ser aplicados inseticidas em latas, plsticos e outros depsitos descartveis que possam ser eliminados; em garrafas, que devem ser viradas e colocadas ao abrigo da chuva; em utenslios de cozinha que sirvam para acondicionar e cozer alimentos; em aqurios ou tanques que contenham peixes; em pratos de vasos de plantas; em vasos sanitrios, caixas dgua de descarga e ralos de banheiro, exceto quando a casa estiver desabitada; e em bebedouros de animais. Cabe ressaltar que fundamental a aplicao dos larvicidas nos depsitos obedecendo-se a dosagem de princpio ativo, conforme recomendado no Anexo XVIII. A forma de aplicar adequadamente os larvicidas implica o conhecimento da capacidade total do depsito e, no caso do diflubenzuron, do volume de gua existente no momento da aplicao. imperativo que os ACE realizem a cubagem dos depsitos que recebero o larvicida em cada visita domiciliar, conforme orientaes contidas no Anexo XIX. Controle do mosquito adulto (aplicao espacial a ultra baixo volume UBV e aplicao residual) Aplicao espacial a Ultra Baixo Volume (UBV) A aplicao espacial a UBV tem como funo especfica a eliminao das fmeas de Aedes aegypti e deve ser utilizada somente para bloqueio de transmisso e para controle de surtos ou epidemias. Essa ao integra o conjunto de atividades emergenciais adotadas nessas situaes e seu uso deve ser concomitante com todas as demais aes de controle, principalmente a diminuio de fontes de mosquito. necessria uma avaliao das atividades de rotina para correo de falhas, devendo as aes de controle focal serem priorizadas. O princpio do mtodo de controle vetorial a UBV consiste na fragmentao de uma pequena quantidade de inseticida pelo equipamento, formando pequenas partculas denominadas aerossis. Esta nebulizao, ao ser colocada no ambiente, eliminar por ao de contato todos os mosquitos que estiverem voando no local. Idealmente, o nvel de controle seria maior se houvesse a coincidncia da aplicao com o horrio de maior atividade vetorial. Cada gotcula dever ter quantidade de inseticida suficiente para eliminar um mosquito adulto e ser suficientemente pequena para impactar sobre cada mosquito. Recomenda-se que cerca de 80% das gotas deva estar entre 10 e 25 para uma melhor qualidade da atividade. Para que as aplicaes a UBV tenham a eficcia pretendida, devem ser realizadas no perodo em que existam condies de inverso de temperatura, condio para manter a nuvem do inseticida movendose prximo ao solo, no atingindo mais de 6 metros de elevao, pois o mosquito Aedes aegypti geralmente encontra-se em baixas alturas. A inverso trmica produzida geralmente na manh, depois do nascer do sol, e tarde, pouco antes do pr do sol, sendo esses os perodos timos para a aplicao a UBV (Figura 20). A explicao para o fenmeno que durante todo o dia os raios de sol incidem e aquecem a superfcie terrestre, e, quando o sol comea a se pr, inicia-se o esfriamento da superfcie da terra. Nesse momento, ocorre a inverso trmica e as ondas de calor elevam-se da superfcie chocando-se, a determinada altura, com as ondas de ar frio da atmosfera. A neblina eleva-se pelo ar quente, mas acaba se detendo na camada de ar frio. Portanto, o aerossol de inseticida desloca-se horizontalmente, de acordo a direo do vento, quando, ento, ter maior probabilidade de entrar em contato com os mosquitos por isso imprescindvel que as gotculas estejam, na sua maioria, dentro da faixa de tamanho ideal.

Um efeito parecido observa-se logo aps o nascer do sol. importante salientar que os mosquitos permanecem voando geralmente em altura inferior a 2 m, preferencialmente prximos ao solo, e que os horrios de atividade de alimentao sangunea de Aedes aegypti esto sincronizados com os perodos de inverso trmica aqui relatados. A aplicao espacial a UBV no tem efeito residual e fortemente influenciada pelas correntes de ar. Obtm-se melhores resultados quando a nuvem compacta de inseticida encontra-se at 100m de distncia do equipamento aplicador. medida que essa distncia ultrapassada, a eficcia diminui, em virtude da deriva (deslocamento lateral) das gotculas influenciadas por fatores fsico-qumicos do ambiente, como temperatura, eletricidade e presso baromtrica.
Figura 20. Disperso da neblina em aplicaes espaciais a Ultra Baixo Volume
Frequncia e ciclo das aplicaes espaciais a UBV com equipamentos acoplados a veculos Existem muitas crticas sobre a eficincia das aplicaes espaciais a UBV. O ponto mais discutido o seu curto perodo de persistncia no ambiente e, tambm, a rapidez com que a populao de Aedes se recupera - poucas semanas depois da aplicao espacial. Portanto, a pergunta chave como impactar a populao de mosquitos adultos utilizando-se as aplicaes a UBV e, consequentemente, interromper de forma rpida a transmisso de dengue. Em busca de soluo para esse problema, recomenda-se utilizar ciclos de aplicao espacial na mesma rea, com uma periodicidade especfica e com o objetivo de impactar as sucessivas geraes de Aedes. Os esquemas propostos para um esquema de ciclos so: Aplicao diria por 4 ciclos consecutivos, de acordo com o ciclo gonotrfico de Aedes aegypti, que geralmente dura quatro dias, ou seja, perodo que vai desde a picada da fmea at a maturao dos ovos, postura e nova alimentao. Portanto, aplicar inseticida durante 4 dias consecutivos eliminaria as novas geraes que esto chegando rea aps o quarto dia do ciclo gonotrfico; Aplicao a cada 7 dias, por 4 a 5 semanas, sequncia que leva em considerao o perodo extrnseco de incubao do vrus nos mosquitos, que vai desde sua ingesto at a multiplicao e localizao nas glndulas salivares, e que, em mdia, de 7 dias. Portanto, a eliminao das fmeas a cada 7 dias ir, eventualmente, eliminar aquelas que estejam infectadas.
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A metodologia recomendada pelo Ministrio da Sade uma mistura dos dois esquemas acima e preconiza a realizao de cinco aplicaes a UBV em ciclos de trs a cinco dias, conforme a Figura 21. Aps o quinto ciclo, deve-se avaliar o impacto dessa aplicao sobre a transmisso de dengue e, caso necessrio, pode-se realizar a aplicao por mais dois ciclos. Essa metodologia assim indicada porque as condies atuais de urbanizao requerem um maior esforo, tendo em vista o fato de somente uma parte da populao de mosquitos ser atingida. Atualmente, so frequentes as barreiras fsicas, como muros altos, alm do fato da populao muitas vezes no colaborar com a abertura de portas e janelas durante as aplicaes a UBV. necessrio, ento, realizar previamente um trabalho de conscientizao pela mdia local ou associaes de moradores.
Figura 21. Ciclos para aplicao de UBV
Ciclos de 3 dias Ciclos curtos so recomendados, por limitar a recuperao populacional do vetor
Nveis de infestao
Tratamento
Metodologia de aplicao a UBV com equipamentos acoplados a veculos As instrues sobre o mtodo da aplicao a UBV geralmente baseiam-se em condies ideais de topografia, estrutura da localidade e ventos favorveis. A operao frequentemente dificultada por vias sem pavimentao ou com pavimentao irregular, presena de muros e vegetao alta, alm de ventos contrrios. A metodologia de aplicao de UBV deve levar em conta essas limitaes para a obteno de um bom impacto sobre a populao de vetores. O veculo deve realizar um percurso de maneira a contornar cada quarteiro antes de iniciar o seguinte, conforme esquema a seguir.
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Figura 22. Esquema do percurso do veculo com equipamento UBV acoplado
Quarteiro 2
Quarteiro 1
Quarteiro 3
Quarteiro 4
Nebulizador ligado Nebulizador desligado
importante ressaltar que a efetividade das aplicaes espaciais afetada por diversos fatores atmosfricos e operacionais, como velocidade do veculo, diluio do inseticida e a regulagem adequada do equipamento. Outro fator importante a qualificao dos operadores e a superviso da atividade. As normas para utilizao de equipamentos acoplados a veculos so discriminadas no Anexo XX. Aplicao espacial com equipamento costal motorizado Os equipamentos costais motorizados so utilizados em locais onde o acesso com equipamento pesado no seja possvel e tambm para bloqueio de transmisso, quando os primeiros casos so detectados em uma localidade. A utilizao de equipamento costal motorizado apresenta uma eficcia maior que o equipamento pesado; porm, dependendo da modalidade da sua aplicao, o rendimento bastante baixo. A utilizao desses equipamentos em aplicaes intra e peridomiciliares tem um rendimento de, no mximo, 6 quarteires/equipamento/dia, o que um impeditivo para uso em grandes reas, devido ao nmero de operadores e equipamentos necessrios para conter rapidamente a transmisso. Aplicao residual Consiste em deixar, nas superfcies dos recipientes e ao seu redor, uma camada de cristais do princpio ativo. A permanncia do inseticida na proximidade do criadouro aumenta a possibilidade de eliminao do mosquito. A aplicao residual intradomiciliar no indicada, em razo da biologia e dos hbitos do Aedes aegypti. Para essa atividade, devero ser utilizados os materiais relacionados no Anexo XI.
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Bloqueio de transmisso O bloqueio de transmisso baseia-se na aplicao de inseticida por meio da nebulizao espacial a frio tratamento a UBV , utilizando equipamentos portteis ou pesados em, pelo menos, uma aplicao, iniciando no quarteiro de ocorrncia e continuando nos adjacentes, considerando um raio de 150m. As atividades de bloqueio de transmisso devem, preferencialmente, ser adotadas aps anlise atualizada de indicadores epidemiolgicos (nmero e localizao dos casos por rea, ndice de infestao, sorotipo circulante) e operacionais (cobertura de visitas, nmero de quarteires, ndice de pendncia etc.) da rea onde ser feita a interveno, permitindo, assim, avaliar o impacto das medidas adotadas. Dessa forma, imprescindvel a estreita integrao e articulao dos servios de vigilncia epidemiolgica e entomolgica, de controle de vetores e da rea de assistncia. Uma estratgia que facilita o processo de trabalho a implantao da sala de situao de dengue no municpio ou no estado, que tem como objetivo principal o monitoramento de indicadores epidemiolgicos e operacionais. Essas aplicaes tm carter transitrio, devendo ser suspensas quando as informaes epidemiolgicas indicarem que houve progresso no controle da transmisso. As aplicaes de UBV pesada devero ser feitas no turno da manh, entre 5 h e 8 h, e noite, entre 18h e 22h. A eficincia do bloqueio de transmisso aumenta consideravelmente quando se realiza a remoo prvia dos focos larvrios, com a intensificao das visitas domiciliares e mutires de limpeza e com a colaborao da populao, abrindo portas e janelas, de maneira a facilitar a entrada das gotculas no domiclio. O bloqueio de transmisso a estratgia de escolha para uma ao imediata, quando se faz necessrio o combate ao vetor na forma adulta. So exemplos dessas situaes: municpio infestado, mas sem transmisso confirmada, sendo importante buscar a confirmao laboratorial de caso suspeito; municpio com transmisso confirmada, em que a notificao de casos suspeitos suficiente para desencadear o bloqueio, desde que o nmero de casos seja baixo, ou seja, quando o perodo no epidmico; quando da confirmao de caso importado em municpio infestado, mas sem ocorrncia de notificao de dengue; quando da notificao de caso suspeito procedente de regio ou pas onde esteja ocorrendo a transmisso por um sorotipo no circulante naquele municpio/rea. 5.3.7. Roteiro da vigilncia entomolgica e controle vetorial Atribuies da esfera municipal Incluir a vigilncia sanitria municipal como suporte s aes de vigilncia e controle vetorial, que exigem o cumprimento da legislao sanitria. Integrar as equipes de sade da famlia nas atividades de controle vetorial, unificando os territrios de atuao de ACS e ACE. Realizar o levantamento de indicadores entomolgicos. Executar as aes de controle mecnico, qumico e biolgico do mosquito. Enviar os dados entomolgicos ao nvel estadual, dentro dos prazos estabelecidos. Gerenciar os estoques municipais de inseticidas e biolarvicidas.
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Adquirir as vestimentas e equipamentos necessrios rotina de controle vetorial. Adquirir os equipamentos de EPI recomendados para a aplicao de inseticidas e biolarvicidas nas aes de rotina. Participar das atividades de monitoramento da resistncia do Aedes aegypti ao uso de inseticidas, com a coleta de ovos mediante armadilhas (municpios selecionados). Coletar e enviar ao laboratrio de referncia amostras de sangue, para dosagem de colinesterase nos casos indicados. Constituir Comit Gestor Intersetorial, sob coordenao da secretaria municipal de sade, com representantes das reas do municpio que tenham interface com o problema dengue (defesa civil, limpeza urbana, infraestrutura, segurana, turismo, planejamento, saneamento etc), definindo responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada rea de atuao. Atribuies da esfera estadual Prestar assistncia tcnica aos municpios. Supervisionar, monitorar e avaliar as aes de preveno e controle vetorial. Gerenciar os estoques estaduais de inseticidas e biolarvicidas para controle do vetor. Gerenciar a Central de UBV, com distribuio adequada dos equipamentos aos municpios, considerando os indicadores entomo-epidemiolgicos. Executar as aes de controle da dengue de forma complementar aos municpios, conforme pactuao. Prover equipamentos de EPI e insumos, conforme regulamentao. Gerenciar o sistema de informao no mbito estadual, consolidar e enviar os dados regularmente esfera federal, dentro dos prazos estabelecidos pelo gestor federal. Analisar e retroalimentar os dados da dengue aos municpios. Apoiar os municpios com pessoal, insumos e equipamentos, em situaes de emergncia. Participar das atividades de monitoramento da resistncia do Aedes aegypti ao uso de inseticidas, com o acompanhamento tcnico aos municpios na coleta e envio de ovos aos laboratrios de referncia. Definir fluxos e realizar os exames de dosagem de colinesterase. Constituir Comit Gestor Intersetorial, sob coordenao da secretaria estadual de sade, com representantes das reas do estado que tenham interface com o problema dengue (defesa civil, limpeza urbana, infraestrutura, segurana, turismo, planejamento, saneamento etc), definindo responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada rea de atuao. Atribuies da esfera federal Prestar assessoria tcnica aos estados e municpios. Normatizar tecnicamente as aes de vigilncia e controle da dengue. Prover insumos, conforme regulamentao. Consolidar os dados provenientes do estado.
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Executar as aes de controle da dengue de forma complementar aos estados ou em carter excepcional, quando constatada a insuficincia da ao estadual. Apoiar os estados com insumos e equipamentos da reserva estratgica, em situaes de emergncia. Manter e controlar estoque estratgico de insumos e equipamentos. Monitorar a resistncia do Aedes aegypti ao uso de inseticidas, com a definio dos laboratrios de referncia, seleo de municpios, divulgao dos resultados e manejo da resistncia, o que pode incluir a troca de inseticidas. Convocar Grupo Executivo Interministerial (Portaria n 2.144/2008), definindo responsabilidades e indicadores de acompanhamento de cada rea de atuao.
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Perodo Epidmico
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5.3.8. Controle vetorial em perodo epidmico No perodo epidmico, caracterizado por alta transmisso de dengue, as aes de campo devem ser otimizadas, com o objetivo de reduzir a populao do mosquito transmissor da doena. Nesse perodo, devem ser implementadas, imediatamente, alteraes nas atividades de rotina que visem reduo do ndice de infestao predial. Dentre as aes que devem ser implementadas, destacam-se: Atribuies da esfera municipal Anlise das notificaes dos casos de dengue, detalhando as informaes pela menor unidade geogrfica possvel (regio administrativa, distrito, bairro, rea de abrangncia de unidades de sade, estratos etc.), para identificao precisa dos locais em situao epidmica. Caso o municpio no possua indicadores entomolgicos atualizados, fornecidos pelo ltimo ciclo de trabalho, deve realizar o LIRAa, com o objetivo de nortear as aes de controle.
ATENO O LIRAa funciona como uma carta de navegao. Sem essa informao atualizada, a efetividade das medidas de controle sero prejudicadas, pois haver dificuldades em identificar as reas com os maiores ndices de infestao pelo Aedes Aegypti.
Com a informao entomolgica atualizada, suspender o levantamento de ndice (LI) de rotina e intensificar a visita domiciliar em 100% dos imveis do municpio, com manejo dos criadouros passveis de remoo/eliminao e tratamento focal dos depsitos permanentes. Realizar a aplicao de UBV, em articulao com a SES, utilizando equipamentos costais ou pesados, com cobertura de 100% da rea de transmisso. Deve-se priorizar as reas com registros de maior nmero de notificaes por local de infeco, estratos em situao de risco de surto (IIP > 3,9%) e de alerta (IIP >1 e <3,9%) e locais com grande concentrao/circulao de pessoas (tendas de hidratao, terminais rodovirios, hospitais etc.). Priorizar o uso de equipamentos de UBV portteis em localidades com baixa transmisso. Planejar cinco a sete ciclos, com intervalos de trs a cinco dias entre as aplicaes, de acordo com a quantidade de equipamentos disponveis. importante ressaltar que essas aplicaes tm carter transitrio, devendo ser suspensas quando a transmisso for interrompida. Para melhor entendimento, observar a Figura 21. Intensificar a visita nos pontos estratgicos, com a aplicao mensal de inseticida residual. Publicar ato institucional convocando todos os profissionais de sade envolvidos para intensificar as aes de controle (vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, controle de vetores, ateno bsica, assistncia e administrao). Se necessrio, esse ato deve indicar medidas, tais como a suspenso de frias e folgas, entre outras. Com base nos dados dos indicadores entomolgicos, executar aes direcionadas, priorizando as reas onde o LIRAa apontou estratos em situao de risco de surto (IIP > 3,9%) e de alerta (IIP >1 e <3,9%), visando ao manejo e/ou eliminao dos depsitos com aes especficas, tais como mutires de limpeza, instalao de capas de caixas dgua e recolhimento de pneumticos.
Designar um representante da entomologia/controle vetorial capacitado para realizar as anlises de dados (mutires de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomolgicos, identificao e sinalizao dos locais com maior risco de transmisso), que subsidiaro o grupo de monitoramento no mbito do Cievs, onde houver. Atribuies da esfera estadual Assessorar os municpios na elaborao de estratgias de controle de vetores. Designar um representante da entomologia/controle vetorial para realizar as anlises dos dados provenientes dos municpios (mutires de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomolgicos, identificao e sinalizao dos locais com maior risco de transmisso), que subsidiaro o grupo de monitoramento, no mbito do Cievs, onde houver. Assessorar os municpios no processo de vistoria e calibragem dos equipamentos de nebulizao espacial (vazo, presso e rotao), para garantir a qualidade durante a aplicao. Realizar manuteno peridica dos equipamentos de nebulizao que fazem parte da central estadual de UBV. Apoiar os municpios, por intermdio das centrais de UBV, na realizao das operaes de UBV, bem como orientar a sua indicao. Assessorar os municpios na realizao de avaliao de impacto das aplicaes espaciais de inseticidas, utilizando metodologia recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001), que preconiza o uso de ovitrampas, captura de adultos e provas biolgicas com gaiolas. Apoiar e orientar tecnicamente a realizao do LIRAa nos municpios de maior risco no estado. Repassar os inseticidas e larvicidas aos municpios. Atribuies da esfera federal Assessorar tecnicamente os estados e, excepcionalmente, os municpios na elaborao de estratgias de controle de vetores. Garantir o repasse de insumos aos estados, conforme regulamentao. Designar um representante da entomologia/controle vetorial para realizar as anlises dos dados provenientes dos estados (mutires de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomolgicos, identificao e sinalizao dos locais com maior risco de transmisso), que subsidiaro o grupo de monitoramento, no mbito do Cievs. 5.3.9. Aes de vigilncia sanitria no controle de vetores A integralidade, incluindo as aes de vigilncia sanitria no escopo de instrumentos para o controle de vetores, importante para complementar estas responsabilidades. Podemos identificar basicamente duas grandes reas de atuao da vigilncia sanitria no controle da dengue: a) Fiscalizao sanitria. b) Manejo ambiental.
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Perodo Epidmico
Perodo Epidmico
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A fiscalizao sanitria uma das atribuies da Visa junto ao setor regulado, por intermdio da inspeo sanitria, com a qual possvel: identificar situaes propcias ao criadouro de Aedes aegypti; adotar medidas educativas e/ou legais, a partir das irregularidades constatadas; comunicar as situaes de risco coordenao estadual e municipal de controle da dengue; apoiar as aes do controle de dengue que necessitem de medidas legais; e identificar e prevenir a existncia de criadouros do mosquito em portos, aeroportos e fronteiras. O manejo ambiental um conjunto de medidas e intervenes nos fatores de risco ambientais que impeam ou minimizem a propagao do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais de Aedes aegypti, por meio de: boas prticas na gesto dos resduos slidos; instalao de ecopontos (Resoluo Conama n 307/2003); e regulao de indstrias, comrcios, escolas, hospitais, igrejas, dentre outros, no sentido de eliminar os riscos de criadouros.
5.4. Comunicao e mobilizao

O desenvolvimento das prticas educativas no SUS tem por base as aes de comunicao, imprescindveis para fomentar os processos de mobilizao. O objetivo dessas aes a adeso das pessoas e da sociedade organizada, de maneira consciente e voluntria, para o enfrentamento de determinado problema. Tais aes podem tanto estimular a mobilizao a partir de organizaes sociais j existentes quanto fomentar a criao de grupos ou associaes que trabalhem em aes de preveno e controle. Essas reas (comunicao e mobilizao) devem manter aes e atividades estratgicas e de rotina nas instituies nas quais esto inseridas, de forma articulada e complementar, de modo a potencializar a divulgao, discusso e compreenso de temas elegidos como prioritrios e de relevncia em Sade Pblica. No contexto destas Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, a produo de informaes oportunas, coerentes e confiveis sobre a dengue faz parte do processo de sensibilizao e mobilizao da populao, necessrio ao fortalecimento do SUS na defesa da sade das pessoas. Ferramenta primordial na disseminao de informaes relacionadas dengue, a comunicao compreende as estratgias de ocupao dos espaos de mdia comercial, estatal e alternativa (como rdios comunitrias), bem como a produo de material de acordo com o conhecimento, a linguagem e a realidade regionais. Essas aes devem ser articuladas com as estratgias de mobilizao, garantindo a participao de todos os envolvidos na elaborao desses materiais. Ressalta-se que combater o Aedes aegypti demanda o envolvimento articulado de diversos setores como educao, saneamento e limpeza urbana, cultura, turismo, transporte, construo civil e segurana pblica assim como o envolvimento de parceiros do setor privado e da sociedade organizada, extrapolando o setor sade. Vale lembrar que a comunicao no pode ser o nico componente para trabalhar mudanas de comportamento. A educao em sade tambm exerce importante papel nesse processo. A mobilizao deve ser compreendida como um suporte para as aes de gesto, utilizando-se das ferramentas da comunicao para fazer chegar sociedade o papel de cada um nas aes a serem implementadas. As aes devem ser desenvolvidas com base em dois cenrios, de acordo com os critrios epidemiolgicos definidos nestas diretrizes perodo no epidmico e perodo epidmico e prevendo atribuies para as trs esferas de governo. O gestor dever direcionar as aes de comunicao e mobilizao para a populao em geral e para os atores que atuam na sade (profissionais, conselheiros, lideranas sociais, movimentos sociais e lderes comunitrios), incentivando a corresponsabilidade da populao no controle da doena. Recomenda-se nesse documento que a mobilizao priorize aes com as secretarias municipais e estaduais de Educao e com o Ministrio da Educao para potencializar os multiplicadores. No sentido de imprimir operacionalidade a esse componente, as aes subdividem-se em trs eixos: assessoria de imprensa, publicidade e comunicao intersetorial e mobilizao junto sociedade. A seguir, sugerimos algumas medidas para subsidiar a confeco de cada plano de comunicao, de acordo com as peculiaridades da gesto.
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5.4.1. Perodo no epidmico O objetivo incentivar a divulgao de medidas de preveno de dengue, como forma de incentivar a populao a adotar hbitos e condutas capazes de evitar a proliferao do mosquito transmissor. Dessa forma, recomenda-se que as mensagens de comunicao para esse cenrio envolvam contedos educacionais e informativos sobre:
a eliminao dos criadouros dos mosquitos da dengue; a biologia e os hbitos do Aedes aegypti; os locais de concentrao do agente transmissor; os principais sintomas da doena; e recomendaes para que a populao, em caso da doena, recorra aos servios de ateno
primria sade.
Assessoria de imprensa A assessoria de imprensa, que pode ter vrias estruturas organizacionais, dependendo da dimenso da gesto em que est inserida, atua no acesso, sistematizao e divulgao de informaes produzidas pelas demais reas, alimentando as mdias espontneas (tradicionais e populares) e tendo como uma de suas principais atividades a articulao e o dilogo com veculos de comunicao. Atribuies comuns da assessoria de imprensa do Ministrio da Sade, SES e SMS
Definir, em conjunto com o gestor e com a participao da rea tcnica, o porta-voz que ser
responsvel pela interlocuo com os veculos de comunicao.
Acompanhar o porta-voz nas entrevistas concedidas imprensa. Divulgar pautas a partir das informaes da rea tcnica, de maneira a manter o tema em
evidncia.
Convocar coletiva de imprensa para anunciar ou divulgar aes preventivas que evitem surtos. Divulgar periodicamente a situao da infestao do mosquito e de casos da doena. Essa di-
vulgao deve ser articulada entre os gestores da esfera federal com a estadual e da estadual com a municipal, de acordo com os fluxos pactuados. Ressalta-se que a divulgao deve especificar a distribuio dos casos e o ndice de infestao, de acordo com o territrio de abrangncia.
Monitorar, por meio do clipping, o noticirio sobre dengue, assim como rumores de surtos. Atender oportunamente s demandas de imprensa e realizar busca ativa de meios de divul-
gao de informaes educativas e preventivas.
Promover troca de experincias entre as assessorias de imprensa das trs esferas do SUS. Divulgar as medidas de preveno previstas para o cenrio no epidmico dos planos esta-
duais, dos municipais ou das diretrizes nacionais.
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Publicidade publicidade compete executar as campanhas publicitrias de utilidade pblica sobre dengue com os seguintes objetivos: informar a sociedade sobre a doena, por meio de material publicitrio;
alertar a sociedade sobre as principais atitudes que devem ser tomadas; e alertar, a partir dos boletins epidemiolgicos, para a mudana de cenrio da doena.
Atribuies comuns da rea de publicidade do Ministrio da Sade, SES e SMS

Elaborar campanha publicitria, conforme perfil do pblico alvo e peculiaridades regionais. Preparar material informativo para instrumentalizar ouvidorias e profissionais de sade. Monitorar todas as etapas de elaborao e implementao da campanha publicitria, de
modo a identificar a necessidade de ajustes/aprimoramento.
Elaborar, em conjunto com a comunicao intersetorial e a mobilizao social, estratgia de
comunicao a ser utilizada na parceria com as secretarias estaduais e municipais de Educao, tais como programas educativos pela internet, cartilhas interativas, entre outras aes. gncia/reforo comunicao. to das aes de comunicao.
Buscar parcerias com empresas pblicas e privadas, com o objetivo de conferir maior abran O Ministrio da Sade deve avaliar, por meio de pesquisa qualitativa e quantitativa, o impac-
Comunicao intersetorial e mobilizao social As aes de comunicao e mobilizao so de responsabilidade das trs esferas de gesto, devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade organizada. Atribuies comuns da rea de comunicao intersetorial e mobilizao social do Ministrio da Sade, SES e SMS Colaborar na implantao de comits de mobilizao estaduais/municipais em locais estratgicos para o controle da dengue. Os comits devem ser de iniciativa da gesto estadual ou municipal do SUS e integrados por diversos setores de governo, por lideranas comunitrias, empresas privadas e pela sociedade civil. Qualificar as ouvidorias estaduais do SUS e ouvidorias municipais existentes (servios de disque dengue, por exemplo), com capacidade de produzir relatrios geis, que possam orientar a ao da gesto e da mobilizao. Pautar a temtica da dengue e o papel dos conselhos nos processos de educao permanente para o controle social, que esto sendo desenvolvidos nos estados com o apoio tcnico, financeiro e institucional da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade. Colaborar na realizao de encontros, oficinas e/ou seminrios para fortalecer o compromisso dos conselhos de sade com o enfrentamento da dengue, principalmente com a mobilizao dos segmentos representados.
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Colaborar na articulao com as secretarias municipais e estaduais de Educao, para prover parcerias que objetivem o desenvolvimento das aes de educao em sade nas escolas pblicas e privadas, especialmente com vistas a eliminar ou evitar criadouros de mosquito e disseminar informaes sobre sinais e sintomas da doena. Essas iniciativas devero mobilizar toda a comunidade escolar e fortalecer o tema dengue na estratgia do Programa Sade nas Escolas. Desenvolver localmente acervo porttil de materiais, com estratgias de comunicao a serem utilizadas na mobilizao a ser realizada em parceria com as secretarias estaduais e municipais de Educao, como programas educativos pela internet, cartilhas interativas, entre outros. Articular parcerias com o setor privado (empresas, indstrias, rgos de comunicao, construtoras, comrcio etc.) e com segmentos sociais, religiosos, sindicais e outros, para que essas instituies contribuam na disseminao de informaes sobre a doena. Recomenda-se que os Comits de Mobilizao: a) orientem a sua organizao com base nas diretrizes da Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa, aprovada pela Portaria n 3.027, de 26 de novembro de 2007; b) elaborem uma proposta de trabalho para a mobilizao, a partir dos dados entomolgicos e epidemiolgicos; c) articulem com a gesto do SUS um fluxo de trabalho para assessoramento, acompanhamento e monitoramento das aes de mobilizao; d) definam cronograma de trabalho, tarefas e responsabilidades de cada parceiro do comit nas aes de mobilizao; e) promovam materiais informativos de preveno e controle da dengue, com linguagens da comunidade a ser mobilizada, coerentes com a cultura local e apoiando manifestaes artsticas e culturais que possam atuar na comunicao e na mobilizao; e f) desenvolvam parcerias e articulao com os conselhos de sade.
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5.4.2. Perodo epidmico O objetivo principal nesse cenrio evitar bitos. Dessa forma, recomenda-se que o foco das aes de comunicao e mobilizao seja: divulgao dos sinais e sintomas da complicao da doena; alerta sobre os perigos da automedicao; orientao populao para procurar atendimento mdico na unidade de sade mais prxima ou informao sobre as unidades de referncia indicadas pelos gestores, para que o cidado tenha atendimento mdico logo nos primeiros sintomas; esclarecimentos sobre medidas de autocuidado, especialmente sobre a hidratao oral; e reforo s aes realizadas no perodo no epidmico, especialmente quanto remoo de depsitos, com a participao intersetorial e da sociedade. Assessoria de imprensa Atribuies comuns da assessoria de imprensa do Ministrio da Sade, SES e SMS
Definir, em conjunto com o gestor e com a participao da rea tcnica, o porta-voz que ser
responsvel pela interlocuo com os veculos de comunicao.
Acompanhar o porta-voz nas entrevistas concedidas imprensa. Divulgar periodicamente resultados do levantamento dos ndices de infestao do mosquito
e de casos registrados, com base em informaes repassadas pelos estados e municpios. epidemia.
Realizar coletiva de imprensa para anunciar aes do governo que objetivem controlar a Orientar/subsidiar o porta-voz sobre os pontos de interesse da imprensa. Atender s demandas da imprensa de forma oportuna e coordenada. Participar das reunies tcnicas do Cievs, onde houver, ou grupo de monitoramento, para man-
ter a articulao com as demais reas tcnicas e, assim, obter melhor desempenho. Essa integrao possibilita a divulgao de respostas oportunas e de qualidade junto mdia e populao. o dos servios de referncia para atendimento dos casos de dengue. municpios. Recomenda-se observar uma periodicidade semanal. da-se observar uma periodicidade semanal.
Divulgar sinais de alerta e sintomas da doena, a fim de evitar bitos, bem como a organiza Realizar a divulgao peridica da situao da doena no estado, em articulao com os Realizar a divulgao peridica da situao da doena nos bairros e no municpio. Recomen-
Publicidade Atribuies comuns da rea de publicidade do Ministrio da Sade, SES e SMS - Veicular campanha publicitria, conforme plano de mdia estabelecido pelas trs esferas de gesto, nas regies onde h maior incidncia de casos confirmados de dengue.
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Perodo Epidmico
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Comunicao intersetorial e mobilizao social Intensificar por meio dos comits de comunicao as aes para promover o controle da doena a fim de evitar bitos. A seguir, algumas medidas de atuao dos comits: promover a comunicao na localidade a respeito da infestao do mosquito no bairro, utilizando diversos recursos comunicacionais, tais como teatro, fantoches, cordeis etc.; informar sobre as medidas de controle em mensagens de assimilao fcil, por meio da distribuio de panfletos, botons, cartazes etc.; disseminar informaes sobre sinais e sintomas da doena; produzir mapas sobre a localizao das unidades de sade e distribu-los nas comunidades; realizar oficinas para multiplicadores e novos voluntrios aderentes mobilizao; organizar atividades como oficinas de trabalho, mutires de limpeza etc., distribudos pelo territrio de acordo com ndices de infestao, localizao de casos ou prevalncia de criadouros; monitorar e avaliar o processo de mobilizao, considerando frequncias das reunies dos comits, nmero de localidades com atividades de mobilizao e educao para controle da dengue, setores envolvidos nas atividades, quantidade e tipo de atividades desenvolvidas, de forma a verificar a efetividade das aes e a necessidade de reorientao destas; Nesse perodo tambm deve-se adequar situao epidmica as informaes das ouvidorias a serem disponibilizadas populao e capacitar os atendentes do disque sade local para que atualizem as informaes, incluindo as relacionadas localizao dos servios de sade de referncia para a dengue; e intensificar as aes de mobilizao junto s secretarias municipais e estaduais de Educao, para produzir e divulgar informaes sobre os sinais de alerta da doena, sobre hidratao oral e tambm sobre como acessar os servios de sade, alm de organizar e capacitar multiplicadores nas escolas, nas comunidades, nos grupos e coletivos sociais.
6. Gesto 7. Financiamento

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6. Gesto dos planos de preveno e controle de epidemias de dengue

Este documento de diretrizes para enfrentamento da dengue, construdo pela Secretaria de Vigilncia em Sade com expressiva participao do Conass e Conasems, tem o objetivo de contribuir na elaborao, adequao e atualizao dos planos estaduais e municipais. Para isso, recomenda-se a constituio formal de grupo de trabalho, nas secretarias estaduais e municipais de Sade, para a coordenao e gesto do processo. No mbito federal, o Ministrio da Sade instituiu o Grupo Executivo da Dengue, constitudo pelas secretarias de Vigilncia em Sade, de Ateno Sade, de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos e de Gesto Estratgica e Participativa. Caber s secretarias estaduais de sade apoiar o processo de elaborao dos planos municipais e coordenar os planos regionais, especialmente em regies metropolitanas. Os planos estaduais, regionais e microrregionais devem ser submetidos Comisso Intergestores Bipartite e os planos municipais, aos Conselhos Municipais de Sade. Os planos dos estados e municpios devero contemplar as diretrizes nacionais, sem prejuzo da incluso de especificidades que atendam s realidades locais. Os planos devem ser elaborados luz dos princpios do Pacto pela Sade no que diz respeito responsabilizao sanitria, com compromissos assumidos pelas trs esferas de gesto. Para a operacionalizao das diretrizes estabelecidas neste documento, ressalta-se a necessidade de organizao da rede de servios de sade, com o fortalecimento da Ateno Primria em Sade. Destaca-se que as aes de vigilncia em sade devem estar estrategicamente inseridas nos servios de ateno primria, como ferramenta norteadora para subsidiar a tomada de deciso do gestor local. Refora-se a necessidade de assegurar, pelas trs esferas de governo, o acesso a fontes de informaes sobre os padres de ocorrncia da doena, ndices de infestao predial e nmero de casos. Essas informaes sero destinadas aos usurios e aos profissionais de sade, sendo necessria a implantao de mecanismos que garantam ampla divulgao por meio de suas assessorias de imprensa. As aes de comunicao e de mobilizao social devem ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade organizada. O estabelecimento de estratgias e mecanismos de capacitao pelo MS, em articulao com as SES e SMS, dever garantir que os profissionais de sade envolvidos nas reas de assistncia, vigilncia epidemiolgica, controle vetorial e comunicao e mobilizao social sejam preparados para o enfrentamento da dengue. Na esfera federal, foi institudo o Grupo Executivo Interministerial, que tem como objetivo a implementao de medidas intersetoriais, para a reduo dos fatores determinantes da infestao do Aedes aegypti e visando preveno e ao controle de epidemias (Portaria Interministerial, n 2.184, de 10 de outubro de 2008). O grupo conta com representantes dos Ministrios da Sade, Cidades, Defesa, Educao, Integrao Nacional, Justia, Meio Ambiente e Turismo, Casa Civil e Secretaria de Comunicao Social da Presidncia da Repblica. recomendvel que estados e municpios tambm criem seus grupos intersetoriais, uma vez que os determinantes e condicionantes ambientais, polticos e sociais que interferem diretamente no enfrentamento do problema devem ser considerados, e corresponsabilizados no enfrentamento do problema, o qual, equivocadamente, tem sido apontado unicamente para o setor sade.

necessrio compreender que o sucesso no controle da dengue se dar apenas quando a gesto assumir o pleno comando da integrao das aes setoriais e intersetoriais. No caso da dengue, os eixos prioritrios da gesto so: organizao da assistncia; vigilncias epidemiolgica e sanitria e controle de vetores; apoio administrativo e logstico; constituio de comit tcnico e de comit de mobilizao; capacitao e educao permanente; gesto de pessoas; comunicao; planejamento estratgico e programao (elaborao dos planos estaduais e municipais) e monitoramento. Cada um destes eixos foi abordado separadamente ou perpassam os itens elucidados nestas diretrizes, o que facilita ao gestor compreender e planejar estas aes no seu espao de atuao. Cabe ainda observar que o planejamento estratgico destas aes ser potencializado com a participao de todos os protagonistas. A gesto no pode desconsiderar o papel importante que tem o trabalhador, os diversos setores de governo e a sociedade organizada na formulao dos planos estaduais e municipais. A experincia do SUS demonstra que a participao de todos na construo das propostas subsidiadas nas diretrizes assegura o vigor necessrio para o sucesso deste enfrentamento. A seguir esto listadas as principais aes de gesto das trs esferas do SUS para a adequada implantao das Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue.
Responsabilidades da esfera municipal

Elaborar e aprovar o plano municipal no Conselho Municipal de Sade. Implantar o grupo executivo da dengue no mbito da SMS, envolvendo as reas de assistncia, vigilncias, comunicao e mobilizao, entre outras julgadas relevantes. Implantar Grupo Executivo Intersetorial de Gesto do Plano Municipal de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, com a participao das diversas reas de interesse da administrao municipal, tais como limpeza urbana, defesa civil, educao, saneamento, planejamento urbano etc. Acompanhar e monitorar a ocorrncia de casos, bitos por dengue e indicadores entomolgicos do municpio. Manter equipes capacitadas para o desenvolvimento das atividades de assistncia aos pacientes, vigilncia epidemiolgica e combate ao vetor. Garantir a superviso das atividades de combate ao vetor e levantamentos entomolgicos de forma regular. Garantir os insumos bsicos para o desenvolvimento das atividades de assistncia aos pacientes, vigilncia epidemiolgica e combate ao vetor, conforme regulamentao. Organizar a rede de ateno sade para o atendimento adequado e oportuno dos pacientes com dengue.
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Integrar as aes da ateno primria (especialmente ACS e ESF e Agentes de Controle de Endemias) com as atividades de vigilncia direcionadas preveno e controle da dengue no municpio. Mobilizar e instrumentalizar entidades da sociedade organizada, de mbito municipal, para atuarem no enfrentamento da dengue.
Responsabilidades da esfera estadual

Elaborar o plano estadual de preveno e controle de epidemias de dengue, coordenar a elaborao dos planos regionais e apoiar a elaborao dos planos municipais. Aprovar, nas Comisses Intergestores Bipartite, os planos de preveno e controle de epidemias de dengue estadual e regionais. Implantar o Grupo Executivo da Dengue no estado, no mbito da SES, envolvendo as reas de assistncia, vigilncias, comunicao e mobilizao, entre outras julgadas relevantes. Implantar Grupo Executivo Intersetorial de Gesto do Plano Estadual de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, com a participao das diversas reas de interesse da administrao estadual, tais como defesa civil, educao, saneamento etc. Incluir o tema dengue nas atividades do Cievs estadual, a partir do ms de outubro, para monitorar a ocorrncia de casos, bitos e indicadores entomolgicos dos municpios. Nos estados que no contam com estrutura desse tipo, garantir algum mecanismo de monitoramento, a exemplo da sala de situao. Cooperar tcnica e financeiramente com os municpios, monitorando as metas pactuadas. Realizar superviso nos municpios, com reunies peridicas de monitoramento. Apoiar a capacitao dos profissionais de sade envolvidos nas atividades de assistncia, vigilncia epidemiolgica, controle de vetores e comunicao e mobilizao. Definir e regular, no mbito da CIB, fluxos regionais para garantir a ateno integral aos pacientes com dengue. Garantir o acesso dos pacientes aos servios sob gesto estadual, conforme pactuao, incluindo suporte laboratorial e regulao de leitos. Estruturar as Centrais de Ultra Baixo Volume (UBV) com capacidade para apoiar os municpios. Adquirir e distribuir s SMS os insumos para as atividades de combate ao vetor, conforme regulamentao. Produzir campanhas de mdia estadual, com criao de informes e materiais educativos. Mobilizar e instrumentalizar entidades da sociedade organizada e da iniciativa privada, de mbito estadual, para atuarem no enfrentamento da dengue. Instituir e assegurar o funcionamento dos comits de mobilizao social.

Responsabilidades do Ministrio da Sade

Cooperar tcnica e financeiramente para a elaborao, execuo e monitoramento dos planos estaduais e municipais. Apoiar as SES e SMS na capacitao dos profissionais de sade envolvidos nas atividades de assistncia, vigilncia epidemiolgica, controle de vetores e comunicao e mobilizao. Apoiar as SES e SMS na mobilizao e capacitao de usurios e movimentos sociais. Produzir e avaliar campanhas de mdia nacional, com a elaborao de informes e materiais educativos, podendo, em casos de epidemias circunscritas, realizar intensificao da mdia localizada, pactuada entre os gestores das trs esferas. Mobilizar e instrumentalizar entidades da sociedade organizada e do setor privado, de mbito nacional, para atuarem no enfrentamento da dengue. Manter a articulao interministerial, por intermdio do grupo executivo especfico, visando a atenuar os macrodeterminantes envolvidos na manuteno do Aedes aegypti no ambiente. Construir, em conjunto com Conass e Conasems, mecanismos que induzam a integrao da ateno primria com a vigilncia em sade, com destaque para a unificao dos territrios de atuao e mecanismos de financiamento de agentes de controle de endemias. A partir de outubro de 2009, incluir o tema dengue nas atividades do Cievs, de maneira a preparar respostas coordenadas situao epidemiolgica da dengue no pas. Coordenar com as SES, a partir do ms de outubro, a realizao do LIRAa nos municpios de maior risco, bem como estimular a sua realizao peridica. Realizar o monitoramento da resistncia do Aedes aegypti em articulao com SES e SMS e, se indicado, o rodzio de inseticidas nas reas com resistncia comprovada. Ofertar s secretarias estaduais de sade a ata de registro de preos nacional para aquisio de insumos que podem ser financiados com recursos do TFVS estadual. Apoiar estados e municpios com equipamentos e veculos da reserva estratgica do Ministrio da Sade. Adquirir e distribuir s SES os insumos para as atividades de combate ao vetor, conforme regulamentao. No Anexo XXI, apresentamos uma sugesto de cronograma de atividades a serem desenvolvidas no decorrer do ano e, na Figura 23, sugestes de atividades que podem ser desenvolvidas pelos municpios.
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Figura 23. Fluxograma do controle de dengue no municpio

Aes intersetoriais*
Ateno Primria Assistncia Vigilncia

Repasse das notificaes
Controle de vetor Coleta de resduos slidos
Educao, comunicao e mobilizao em sade* Articulao de parcerias com a sociedade organizada Aes educativas com apoio das secretarias de Educao Divulgao de boletins para a imprensa Formao de comits de mobilizao
Investigao de casos Visita domiciliar Abastecimento de gua
Triagem Verificao de sinais vitais Classificao de risco Notificao de casos
Coleta de amostras para exame laboratorial
Anlise de dados Confeco de informes epidemiolgicos
Grupo A azul Atendimento na APS Retroalimentao da APS Registro de informaes
1. Coleta de dados (se necessrio) 2. Incentivar a eliminao de criadouros nos recipientes domsticos 3. Incentivar a destinao adequada do lixo 4. Incentivar a limpeza de calhas e secagem de lages 5. Tratamento larvrio com produto biolgico, se necessrio
Saneamento
Se grupo B, encaminhar paciente com soro venoso para UPA ou APS com leito de observao
Construo civil Troca de experincias entre instituies governamentais e no governamentais Incentivo produo de materiais adaptados realidade local Atendimento oportuno e coordenado da imprensa Distribuio de material informativo Participao nas reunies do grupo de monitoramento ou Cievs
Unidade de sade com suporte de observaco
Grupo B verde
Hospital Geral
Grupo C amarelo
Hospital UTI
Grupo D vermelho
*As aes no esgotam nos exemplos citados. Outras podem ser planejadas, de acordo com a realidade local.
Fonte: Adaptado da Linha-Guia de Ateno Sade Dengue do Estado de Minas Gerais
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7. Financiamento dos planos de preveno e controle de epidemias de dengue

O financiamento das aes para enfrentamento e reduo do impacto da dengue sobre a sade da populao realizado por diferentes fontes de recursos, de forma solidria entre as trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade e mesmo de forma intersetorial. Compreendendo a complexidade que envolve o enfrentamento de um problema com determinantes intersetoriais e multicausal como a dengue, o Ministrio da Sade alterou, a partir da competncia outubro/2008, os valores referentes ao Teto Financeiro de Vigilncia em Sade de 642 municpios considerados prioritrios em todas as UF do pas, incluindo o DF, com ratificao das respectivas Comisses Interinstitucionais Bipartites (CIB) acerca dos municpios contemplados. Alm dos recursos do teto, mantm a aquisio e distribuio dos inseticidas, kits diagnsticos e determinados equipamentos utilizados no controle da dengue. No entanto, mesmo com a existncia dos recursos especficos relacionados, aos quais se somam tambm recursos de origem estadual e municipal, necessrio reconhecer a diversidade de fontes de financiamento que subsidiam o enfrentamento de um conjunto de problemas de sade pblica, onde se insere a dengue. Isso significa reconhecer, por exemplo, que as aes executadas na Ateno Primria em Sade financiadas pelos recursos fixos e variveis do Piso de Ateno Bsica, relacionam-se diretamente com a preveno e o controle da dengue; que as aes de vigilncia ambiental, de vigilncia epidemiolgica e de controle vetorial, financiadas pelos recursos do TFVS, contribuem para a preveno e o controle do problema; que as aes assistenciais e de apoio ao diagnstico, financiadas pelos recursos do Finlacen, da mdia e alta complexidade, custeiam as aes de atendimento s pessoas acometidas pela doena; que as aes de mobilizao social e as de comunicao, seja por meio de campanhas nacionais ou mdias locais, contribuem significativamente na preveno da doena; que as aes de capacitao e educao permanente qualificam os profissionais de sade para o adequado manejo do problema. A todos esses componentes federais, soma-se a importante contrapartida financeira de estados e municpios, que viabilizam especialmente a presena da fora de trabalho responsvel pelo desenvolvimento das aes de preveno, controle e assistncia. As aes a serem implementadas a partir destas diretrizes nacionais devem, portanto, ser financiadas com recursos federais, estaduais e municipais de diferentes fontes oramentrias, que se aplicam a uma abordagem integral de enfrentamento do problema, abrangendo aes de preveno, controle, diagnstico e tratamento. Se por um lado existe o reconhecimento da diversidade de fontes que devem compor o financiamento dessas aes, por outro os gestores das trs esferas de governo constatam a situao de subfinanciamento do setor e, neste caso, especificamente das aes que dependem dos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. O teto, somado s contrapartidas estaduais e municipais, insuficiente perante o conjunto de demandas da vigilncia, sejam as de proteo individual ou de proteo coletiva. Assim, os gestores, na oportunidade de pactuao dessas diretrizes, manifestam o compromisso com o aperfeioamento e ampliao das aes, visando a mais e melhores resultados, bem como a necessidade de ampliar os esforos para rever os mecanismos e elevar os valores de financiamento da vigilncia em sade.
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Lista de abreviaturas e siglas Glossrio Bibliografia consultada
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Lista de abreviaturas e siglas

ACE Agente de Controle de Endemias ACS Agente Comunitrio de Sade ANIP Associao Nacional da Indstria de Pneumticos APS Ateno Primria Sade Bti Bacillus thuringiensis var. Israelensis CE Concentrado Emulsionvel Conama Conselho Nacional do Meio Ambiente Conasems - Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Sade Conass - Conselho Nacional dos Secretrios de Sade CGLAB Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGPNCD Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue DC Dengue Clssico DCC Dengue com Complicaes DENV Dengue vrus ESF Equipe de Sade da Famlia FHD Febre Hemorrgica da Dengue FII Ficha Individual de Investigao FIN Ficha Individual de Notificao Formulao G Grnulos de Bti para uso em gua no potvel Formulao WDG Grnulos dispersveis de Bti para uso em gua de consumo humano GPS Sistema de Posicionamento Global IIP ndice de Infestao Predial IB ndice de Breteau ITR ndice de Tipo de Recipientes IPO ndice de Positividade de Ovo IDO ndice de Densidade de Ovo Lacen- Laboratrio Central de Referncia em Sade Pblica LIRAa Levantamento de ndice Rpido de Aedes aegypti LI Levantamento de ndices PE Ponto estratgico PM P molhvel PVE Pesquisa Vetorial Especial RG Reconhecimento Geogrfico SCD Sndrome de Choque por Dengue SES Secretaria Estadual de Sade SM Soluo Me de Diflubenzuron SMS Secretaria Municipal de Sade SUS Sistema nico de Sade Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao SVS Secretaria de Vigilncia em Sade OMS Organizao Mundial de Sade OPAS Organizao Panamericana de Sade UBV Ultra Baixo Volume VE Vigilncia Epidemiolgica Visa Vigilncia Sanitria
Glossrio
CARGA DE INSETICIDA quantidade de inseticida formulado, calculado conforme o volume do equipamento aplicador, no caso de tratamentos residuais; no caso de aplicaes espaciais, refere-se ao volume de formulado para aplicao em um hectare. CICLO DE TRABALHO perodo necessrio para cobertura pelo ACE de todos imveis de determinada rea. CUBAGEM clculo do volume total ou parcial do depsito de gua. LONGITUDINALIDADE a essncia da longitudinalidade uma relao pessoal que se estabelece ao longo do tempo, independente do tipo de problemas de sade ou mesmo da presena de um problema de sade, entre indivduos e um profissional de uma equipe de sade (Coleo Conass - Progestores para entender a Gesto do SUS, 1a ed., Volume 8). PONTOS DE APOIO local destinado guarda temporria de insumos e para preenchimento de documentos por parte dos supervisores e ACE. Esse local pode ser uma sala cedida em unidade de sade, escola etc. TRATAMENTO FOCAL - aplicao de larvicida (qumico ou biolgico) nos criadouros.
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Bibliografia consultada
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110 Secretaria de Vigilncia em Sade MS
Anexos
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Anexo I
Carto de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue
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Anexo II
Ateno ao paciente com suspeita de dengue em situaes de epidemia
1. Definio de caso suspeito de dengue
Paciente com febre de durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao e exantema, e que tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias.
2. Exame fsico e anamnese Medir o peso. Verificar presso arterial em duas posies: sentada e deitada (referncia de normalidade no Ane-
xo III). Verificar pulso, enchimento capilar, frequncia respiratria e temperatura. Pesquisar sinais de alarme. Pesquisar sinais de desidratao, edema subcutneo palpebral, hemorragia conjuntival, petquias (palato), epistaxe e gengivorragia, exantema, hematomas, cianose, sufuses, hiperestesia, escoriaes e outros. Realizar prova do lao na ausncia de manifestaes hemorrgicas. Observar os aspectos neurolgicos: nvel de conscincia e sinais de irritao menngea. Pesquisar comorbidades e uso de medicamentos. Realizar o diagnstico diferencial com outras doenas.
3. Prova do lao
Dever ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com suspeita de dengue que no apresentem sangramento. A prova do lao deve ser precedida de um minucioso exame de pele e mucosa e seguir os seguintes passos: verificar a presso arterial; determinar o valor da presso arterial mdia (somar os valores de PA sistlica e diastlica, dividir por dois (PAS+PAD)/2); insuflar o manguito at o valor mdio, mantendo-o inflado durante 5 minutos em adulto e 3 minutos em criana; interromper o processo quando houver aparecimento precoce de petquias e equimoses; soltar o ar do manguito e desenhar um quadrado de 2,5cm de lado no local de maior concentrao de petquias; e contar o nmero de petquias no quadrado. A prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e 10 ou mais em crianas. Essa prova no pode ser realizada com garrote ou torniquete.
4. Sinais de alarme clnicos Dor abdominal intensa e contnua. Vmitos persistentes. Hipotenso postural e/ou lipotmia. Sonolncia e/ou irritabilidade. Hepatomegalia dolorosa. Hemorragias importantes, tais como hematmese, melena, enterorragia, metrorragia e outras. Diminuio ou ausncia da diurese. Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia. Desconforto respiratrio. 5. Sinais de alarme laboratoriais e de imagem Aumento repentino do hematcrito (vide valores de referncia no Anexo III). Queda abrupta de plaquetas. Hipoalbuminemia. Derrames cavitrios. 6. Sinais de choque Presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg). Hipotenso arterial. Extremidades frias, cianose. Pulso rpido e fino. Enchimento capilar lento > 2 segundos. 7. Diagnstico diferencial (considerar o cenrio epidemiolgico da regio e histria epidemiolgica do paciente) Sndrome febril: enteroviroses, influenza, viroses respiratrias, hepatites virais, malria, febre tifoide, outras arboviroses (Oropouche).
Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema s Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, septicemia, riquetsioses, prpuras.
bito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, Doena de Kawasaki etc.
Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, colecistite aguda, pneumonia, infeco urinria etc.
Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por Haemophilus do tipo B, febre

purprica brasileira, sndrome do choque txico, choque cardiognico (miocardites).
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Anexo III
Referncia de valores de normalidade
Referncia de normalidade para presso arterial em crianas RN at 92 horas Lactentes < de 1 ano sistlica = 60 a 90 mmHg diastlica = 20 a 60 mmHg idade em anos x 2 + 90
Presso sistlica sistlica = 87 a 105 mmHg diastlica = 53 a 66 mmHg (percentil 50) para crianas > de 1 ano
Fonte: Murahovschi, J. 2003
Valores de referncia para hemograma Eritrograma; valores de referncia (mdia 2 desvios padres) (Eritrcitos: M/L Hemoglobina: g/dL Hematcrito: % VCM*: fL) Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Sangue do cordo 5,1 1,0 16,83,5 5410 1065 3 meses 4,50,5 11,51,5 374 826 10 anos 4,60,5 13,21,5 404 877 1 dia 5,61,0 18,83,5 5810 1036 6 meses 4,60,5 11,31,5 354 766 Adultos** 5,30,8 15,32,5 467 899 3 dia 5,51,0 17,53,5 5610 1026 1-2 anos 4,60,5 11,81,2 364 786 Adultos** 4,70,7 13,62,0 426 899 15 dias 5,20,8 17,03,0 528 986 5 anos 4,60,5 12,31,2 374 806 >70anos** e 4,60,7 13,52,5 416 899
*VCM: entre 1 e 15 anos pode ser estimado pela formula 76 + (0,8 x idade) **Adultos caucasides; 5% abaixo em negros
Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4a edio. Porto Alegre, 2003.
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Anexo IV
Hidratao de Manuteno Frmula de Hollyday-Segar Peso (kg) 3 a 10 kg 11 a 20 kg > 20 kg
*Para cada kg >10 kg **Para cada 20 kg >20 kg
Kcal/dia ou mL/dia 100 kg/dia 1.000 + (50 kg/dia)* 1.500 + (20 kg/dia)**
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Anexo V
Sistemas de informaes
1. Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)
O Sinan tem o objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificao em todo o territrio nacional, desde o nvel local. Nos casos em que o municpio no disponha de microcomputadores em suas unidades, os instrumentos desse sistema so preenchidos manualmente nesse nvel e o processamento eletrnico feito nos nveis centrais das secretarias municipais de sade (SMS) ou regionais de sade. alimentado pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos constantes da lista nacional de doenas de notificao compulsria. A coleta de dados ocorre mediante a utilizao de alguns formulrios padronizados: Ficha Individual de Notificao (FIN) preenchida pelos profissionais de sade nas unidades assistenciais para cada paciente, quando da suspeita de problema de sade de notificao compulsria (Portaria GM n 5, de 21 de fevereiro de 2006) ou de interesse nacional, estadual ou municipal. Deve ser mantida uma segunda via arquivada, pois a original remetida para o servio de vigilncia epidemiolgica responsvel pelo desencadeamento da investigao e das medidas de controle necessrias. Ficha Individual de Investigao (FII) Configura-se como roteiro de investigao e precisa ser distinto para cada tipo de agravo. O preenchimento deve ser feito pelas unidades de sade e pelos servios municipais de vigilncia, capacitados para a realizao da investigao epidemiolgica. Essa ficha permite obter dados que possibilitam a identificao do local provvel de infeco e classificao dos casos, dentre outros. A impresso, a distribuio e a numerao desses formulrios so de responsabilidade do estado ou municpio. O sistema conta, ainda, com mdulos para cadastramento de unidades notificadoras, populao e logradouros, dentre outros. As fontes notificadoras devero encaminhar essas fichas para a vigilncia epidemiolgica da SMS, que, em geral, corresponde ao primeiro nvel informatizado do Sinan. A partir da, os dados sero enviados para os demais nveis do sistema por meio magntico (arquivos de transferncia gerados pelo sistema), segundo fluxo e periodicidade estabelecidos em normas operacionais do Sinan, disponveis em documentos atualizados no site www.saude.gov.br/sinanweb. Esses arquivos podero ser enviados pelo aplicativo Sisnet, que agiliza a transferncia de dados entre os nveis, ou por e-mail ou disquete. Preconiza-se que, em todas as instncias, os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentao dos nveis que o precederam, alm de sua redistribuio, segundo local de residncia dos pacientes objeto das notificaes. No nvel federal, os dados do Sinan so processados, analisados e divulgados no stio www.saude. gov.br/svs/sinanweb, que, alm de possibilitar a tabulao de dados, disponibiliza indicadores de qualidade (completitude de campos essenciais e duplicidade de registros) e a documentao necessria para a correta utilizao do sistema.
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A partir da alimentao do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidncia e letalidade, bem como realizar anlises de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar, particularmente no que tange s doenas transmissveis de notificao obrigatria, alm de outros indicadores epidemiolgicos e operacionais utilizados nas avaliaes local, municipal, estadual e nacional. As informaes da ficha de investigao possibilitam maior conhecimento acerca da situao epidemiolgica do agravo investigado, fontes de infeco, modo de transmisso e identificao de reas de risco, dentre outros importantes dados para o desencadeamento das atividades de controle. A manuteno peridica da atualizao da base de dados do Sinan fundamental para o acompanhamento da situao epidemiolgica. Dados de m qualidade, oriundos de fichas de notificao ou investigao com a maioria dos campos em branco, inconsistncias nas informaes (casos com diagnstico laboratorial positivo, porm encerrado como critrio clnico) e duplicidade de registros, entre outros problemas frequentemente identificados nos nveis estadual ou federal, apontam para a necessidade de uma avaliao sistemtica da qualidade dos dados coletados e digitados no primeiro nvel hierrquico do sistema, tornando possvel a obteno de dados confiveis, indispensveis para o clculo de indicadores extremamente teis. Para que o Sinan se consolide como a principal fonte de informao de morbidade sobre as doenas de notificao compulsria, faz-se necessrio garantir tanto a cobertura dos Sistemas de Informao em Sade e Vigilncia Epidemiolgica, como a qualidade dos dados. Sua utilizao plena, em todo o territrio nacional, pode possibilitar a obteno dos dados indispensveis ao clculo dos principais indicadores necessrios para o monitoramento dessas doenas, gerando instrumentos para a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de decises e contribuindo para a melhoria da situao de sade da populao.
2. Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM)

O SIM constitui importante elemento para o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, tanto como fonte principal de dados, quando h falhas de registro de casos no Sinan, quanto como fonte complementar, porque tambm disponibiliza informaes sobre as caractersticas de pessoa, tempo e lugar, assistncia prestada ao paciente, causas bsicas e associadas de bito, dados estes extremamente relevantes e muito utilizados no diagnstico da situao de sade da populao. Para as doenas de notificao compulsria, a utilizao eficiente desta fonte de dados depende da verificao rotineira da presena desses agravos no banco de dados do SIM. Deve-se tambm checar se as mesmas constam no Sinan, bem como a evoluo do caso para bito. O acesso s suas informaes consolidadas para os nveis nacional, regional, estadual e municipal disponibilizado em CD-ROM. A SVS tambm disponibiliza essas informaes na internet, pelo site www.datasus.gov.br. O SIM utiliza instrumento padronizado de coleta de dados, a Declarao de bito (DO), impressa em trs vias coloridas, cuja emisso e distribuio para os estados, em sries pr-numeradas, de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. Para os municpios, a distribuio da DO fica a cargo das secretarias estaduais de sade, devendo as secretarias municipais se responsabilizarem por seu controle e distribuio entre os profissionais mdicos e instituies que a utilizam, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartrios. O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por mdicos, exceto em locais onde estes no existam, situao em que a mesma poder ser preenchida por oficiais de Cartrios de Registro Civil e assinada por duas testemunhas. A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo bito ocorrido, determinada pela Lei Federal n 6.015/73.
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O registro do bito deve ser feito no local de ocorrncia do evento. Embora o local de residncia seja a informao comumente mais utilizada, na maioria das anlises do setor sade a ocorrncia fator importante no planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trnsito e doenas infecciosas que exijam a adoo de medidas de controle no local de ocorrncia. Os bitos ocorridos fora do local de residncia sero redistribudos, quando do fechamento das estatsticas, pelas secretarias estaduais e Ministrio da Sade, permitindo, assim, o acesso aos dados tanto por ocorrncia como por residncia do falecido. Uma vez preenchida a DO, quando se tratar de bitos por causas naturais, ocorridos em estabelecimento de sade, a primeira via (branca) ser destinada secretaria municipal de sade (SMS); a segunda (amarela) ser entregue aos familiares do falecido, para registro em Cartrio de Registro Civil e emisso da Certido de bito (ficando retida no cartrio); a terceira (rosa) ficar arquivada no pronturio do falecido. Nos bitos de causas naturais ocorridos fora do estabelecimento de sade, mas com assistncia mdica, o mdico que fornecer a DO dever levar a primeira e terceira vias SMS, entregando a segunda aos familiares do falecido. Nos casos de bitos de causas naturais, sem assistncia mdica, em locais que disponham de Servio de Verificao de bitos (SVO), estes sero responsveis pela emisso da DO, obedecendo ao mesmo fluxo dos hospitais. Em lugares onde no exista SVO, um mdico da localidade dever preencher a DO, obedecendo ao fluxo anteriormente referido para bitos ocorridos fora do estabelecimento de sade, com assistncia mdica. As SMS realizaro a busca ativa dessas vias em todos os hospitais e cartrios, evitando a perda de registro de bitos no SIM, com consequente perfil irreal da mortalidade da sua rea de abrangncia. Nas SMS, as primeiras vias so digitadas e enviadas em disquetes para as regionais, que fazem o consolidado de sua rea e o enviam para as secretarias estaduais de sade, que consolidam os dados estaduais e os repassam para o Ministrio da Sade. A anlise dos dados do SIM permite a construo de importantes indicadores para o delineamento do perfil de sade de uma regio. Assim, a partir das informaes contidas nesse Sistema, pode-se obter a mortalidade proporcional por causas, faixa etria, sexo, local de ocorrncia e residncia e letalidade de agravos dos quais se conhea a incidncia, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra varivel contida na DO, uma vez que so disponibilizadas vrias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, em muitas reas, o uso dessa rica fonte de dados prejudicado pelo preenchimento incorreto das DO, com omisso de dados como, por exemplo, estado gestacional ou puerperal, ou pelo registro excessivo de causas mal definidas, prejudicando o uso dessas informaes nas diversas instncias do sistema de sade. Essas anlises devem ser realizadas em todos os nveis do sistema, sendo subsdios fundamentais para o planejamento de aes pelos gestores.
3. Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS)

O SIH/SUS, que possui dados informatizados desde 1984, no foi concebido sob a lgica epidemiolgica, mas sim com o propsito de operar o sistema de pagamento de internao dos hospitais contratados pelo Ministrio da Previdncia. Posteriormente, foi estendido aos hospitais filantrpicos, universitrios e de ensino e aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais. Nesse ltimo caso, somente aos da administrao indireta e de outros ministrios. Rene informaes de cerca de 70% das internaes hospitalares realizadas no pas, tratando-se de grande fonte das enfermidades que requerem internao, importante para o conhecimento da situao de sade e gesto de servios. Ressalte-se sua gradativa incorporao rotina de anlise e informaes de alguns rgos de vigilncia epidemiolgica de estados e municpios.
Seu instrumento de coleta de dados a Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), atualmente emitida pelos estados a partir de uma srie numrica nica, definida anualmente em portaria ministerial. Esse formulrio contm, entre outros, os dados de atendimento, com os diagnsticos de internamento e alta (codificados de acordo com a CID), informaes relativas s caractersticas da pessoa (idade e sexo), tempo e lugar (procedncia do paciente) das internaes, procedimentos realizados, valores pagos e dados cadastrais das unidades de sade, que permitem sua utilizao para fins epidemiolgicos. As sries numricas de AIH so mensalmente fornecidas pelo Ministrio da Sade s secretarias estaduais de sade, de acordo com o quantitativo anual estipulado para o estado, que desde o incio de 1995 equivalente ao mximo de 9% da populao residente (estimada pelo IBGE). Quando se trata de municpio em gesto plena do sistema, a cota de AIH definida pela Programao de Aes de Vigilncia em Sade (PAVS) repassada diretamente pelo Ministrio da Sade para o municpio. O banco de dados do prestador envia as informaes para o Datasus, com cpia para a secretaria estadual de sade. Nos municpios em gesto plena de ateno bsica, o estado que faz a gesto da rede hospitalar. Os nmeros de AIH tm validade de quatro meses, no sendo, depois, mais aceitos pelo sistema. Tal regra permite certa compensao temporal naqueles estados em que a sazonalidade da ocorrncia de doenas influencia fortemente o nmero de internaes. O banco de dados, correspondente ao cadastro de todas as unidades prestadoras de servios hospitalares ao SUS credenciadas, permanentemente atualizado, sempre que h credenciamento, descredenciamento ou qualquer modificao de alguma caracterstica da unidade de sade. Os dados produzidos por esse sistema so amplamente disponibilizados pelo site www.datasus.gov.br e pela BBS (Bulletin Board System) do Ministrio da Sade, alm de CD-ROM com produo mensal e anual consolidada. Os arquivos disponibilizados podem ser de dois tipos: o movimento, em que constam todos os dados, e o reduzido, em que no aparecem aqueles relativos aos servios profissionais. O SIH/SUS foi desenvolvido para propiciar a elaborao de alguns indicadores de avaliao de desempenho de unidades, alm do acompanhamento dos nmeros absolutos relacionados frequncia de AIHs e que vm sendo cada vez mais utilizados pelos gestores para uma primeira aproximao da avaliao de cobertura de sua rede hospitalar, e at para a priorizao de aes de carter preventivo. Dentre suas limitaes, enumeram-se: a cobertura dos dados (que depende do grau de utilizao e acesso da populao aos servios da rede pblica prpria, contratada e conveniada ao SUS); a ausncia de crticas informatizadas; a possibilidade de haver informaes pouco confiveis sobre o endereo do paciente, distores decorrentes de falsos diagnsticos; e o menor nmero de internamentos que o necessrio, em funo das restries de recursos federais problemas que podem resultar em vieses nas estimativas. Os dados do SIH/SUS no podem ser corrigidos aps terem sido enviados, mesmo depois de investigados e confirmados erros de digitao, codificao ou diagnstico. O Sistema tambm no identifica reinternaes e transferncias de outros hospitais, o que, eventualmente, leva a duplas ou triplas contagens de um mesmo paciente. Apesar de todas as restries, essa base de dados de extrema importncia para o conhecimento do perfil dos atendimentos na rede hospitalar. Adicionalmente, no pode ser desprezada a agilidade do sistema. Os dados por ele aportados tornam-se disponveis aos gestores em menos de um ms, e a disponibilizao do consolidado Brasil leva cerca de dois meses. Trata-se de uma importante qualidade para o estmulo anlise rotineira no contexto da vigilncia epidemiolgica, avaliao e controle de aes.
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Anexo VI
Definio de Caso
Caso suspeito de dengue clssico
Paciente que tenha doena febril aguda, com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao, exantema. Alm desses sintomas, deve ter estado nos ltimos quinze dias em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou haja a presena de Aedes aegypti.
Caso suspeito de FHD

todo caso suspeito de dengue clssico que tambm apresente manifestaes hemorrgicas, variando desde a prova do lao positiva at fenmenos mais graves, como hematmese, melena e outros. A ocorrncia de manifestaes hemorrgicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rpido ou ausente, diminuio ou ausncia de presso arterial, pele fria e mida, agitao), levam suspeita de sndrome de choque.
Caso confirmado de dengue clssico

o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uma epidemia, a confirmao pode ser feita por critrio clnico-epidemiolgico, exceto nos primeiros casos da rea, que devero ter confirmao laboratorial.
Caso confirmado de FHD

o caso em que todos os critrios abaixo esto presentes. Febre ou histria de febre recente, com durao de 7 dias ou menos. Trombocitopenia ( 100.000/mm3); Tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros. Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematcrito apresentando um aumento de 20% no valor basal (valor do hematcrito anterior doena), ou valores superiores a: 45% em crianas, 48% em mulheres e a 54% em homens; ou queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento; ou presena de derrame pleural, pericrdico, ascite ou hipoalbuminemia. Confirmao laboratorial especfica. Aps o preenchimento desses critrios, os casos devem ser classificados quanto gravidade, de acordo com as categorias abaixo, propostas pela Organizao Mundial da Sade. Grau I preenche todos os critrios de FHD, sendo que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva. Grau II preenche todos os critrios de FHD e apresenta manifestaes hemorrgicas espontneas (sangramentos de pele, petquias, epistaxe, gengivorragia e outros).
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Grau III preenche todos os critrios de FHD e apresenta colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, diminuio da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao. Grau IV preenche todos os critrios de FHD e apresenta choque profundo, com presso arterial e pulso imperceptveis. Os graus III e IV tambm so chamados de sndrome do choque da dengue (SCD).
Caso de Dengue com Complicaes

todo caso suspeito de dengue que apresente uma das situaes abaixo. Caso suspeito de dengue que evolui para forma grave, mas no possui TODOS os critrios para ser encerrado como FHD. A presena de UMA das alteraes clnicas e/ou laboratoriais abaixo suficiente para encerrar o caso como dengue com complicaes:
alteraes neurolgicas; disfuno cardiorrespiratria; insuficincia heptica; hemorragia digestiva importante (volumosa); derrame pleural, pericrdico e ascite; plaquetopenia < inferior a 20.000/mm3; ou leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3.
Caso suspeito de dengue que evolui para bito, mas no possui TODOS os critrios para ser encerrado como FHD. Recomenda-se a coleta de amostras para exame especfico em todos os casos graves. No entanto, os casos de dengue com complicao podem ser encerrados sem confirmao laboratorial especfica na seguinte condio, quando:
no foi possvel realizar a coleta de amostra do paciente; e outras causas forem descartadas; e o caso tiver vnculo epidemiolgico com caso confirmado de dengue por critrio laboratorial.
Caso descartado
Caso suspeito, com diagnstico laboratorial negativo (2 resultados negativos, amostras pareadas IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente. Caso suspeito de dengue com diagnstico laboratorial de outra entidade clnica. Caso suspeito, sem exame laboratorial, cujas investigaes clnica e epidemiolgica so compatveis com outras patologias.
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Anexo VII
Normas para procedimentos laboratoriais
O diagnstico laboratorial especfico dos pacientes com suspeita de dengue indicado de acordo com a situao epidemiolgica de cada rea. A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponveis, sua interpretao e os procedimentos para coleta dos espcimes biolgicos.
Exames especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus de dengue (VDEN) pode ser feita por meio de isolamento viral, pesquisa de anticorpos (sorologia), deteco de genoma viral (RT-PCR) ou por estudo histopatolgico seguido de pesquisa de antgenos virais por imunohistoqumica. Sorologia: o mtodo de escolha para a confirmao laboratorial na rotina. Existem vrias tcnicas, sendo a captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) o mtodo de escolha, pois detecta infeces atuais ou recentes. Baseia-se na deteco de anticorpos IgM para o VDEN. Na maioria dos casos, somente uma amostra de soro necessria para a confirmao diagnstica; contudo, um resultado negativo em amostra de soro coletada em fase recente (6-10 dias aps o incio dos sintomas) no exclui o diagnstico de dengue, uma vez que, em alguns casos, os nveis de IgM tornam-se detectveis pelo teste somente aps esse perodo. O anticorpo IgM anti-dengue desenvolve-se rapidamente, geralmente a partir do quinto dia do incio da doena, e tanto as primoinfeces quanto as infeces secundrias apresentam esses anticorpos detectveis. A deteco dos anticorpos IgM do vrus de dengue de extrema importncia, tanto para o diagnstico de casos suspeitos quanto para as aes da vigilncia epidemiolgica. Outras tcnicas tambm podem ser utilizadas no diagnstico sorolgico de dengue, incluindo a pesquisa de anticorpos IgG (Elisa) e o teste de inibio de hemaglutinao (IH), que exigem amostras do soro pareadas (fase aguda e convalescente recente) de casos suspeitos. Isolamento viral: o mtodo mais especfico (padro ouro) para o isolamento e a identificao do sorotipo do VDEN responsvel pela infeco. Pode ser realizada em amostras de sangue, lquido cfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vsceras (fgado, bao, corao, pulmo, rim e crebro). A colheita da amostra de sangue dever ser feita na primeira semana da doena, durante o perodo de viremia, preferencialmente at o 5o dia do incio dos sintomas. Para a identificao viral, utiliza-se a tcnica de imunofluorescncia, que se baseia na reao de um anticorpo marcado com um fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antgeno homlogo. A coleta de espcimes biolgicos para a tentativa de isolamento viral dever ser orientada pela vigilncia epidemiolgica, respeitando-se a capacidade dos laboratrios de referncia. Deteco do cido nucleico viral pelo mtodo da Transcrio Reversa seguida da Reao em Cadeia da Polimerase (RT-PCR): no utilizada na rotina diagnstica. Contudo, tem importncia para o diagnstico dos casos em que as tcnicas de rotina foram insuficientes para a definio diagnstica, especialmente nos casos que evoluram para bito, ou ainda nas urgncias. O mtodo pode ser realizado em amostras de sangue, soro, lquido cfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos, corao, pulmo, rim e crebro) e ainda em lotes de mosquitos
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vetores. Esta tcnica permite a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presentes nos espcimes biolgicos, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando iniciadores especficos dos sorotipos do VDEN. A elevada sensibilidade e especificidade, alm da rpida deteco de quantidades mnimas de material gentico em amostras de paciente, fazem do RT- PCR um excelente mtodo para o diagnstico precoce de infeco por VDEN. Os resultados falso-positivos geralmente esto relacionados com a manipulao inadequada das amostras. O sucesso desse mtodo depende, em parte, da preservao do espcime clnico, sendo recomendado mant-lo menor temperatura possvel (-70C). Deteco de antgenos NS1: mtodo imunoenzimtico (Elisa) que permite a deteco de antgenos virais especficos de dengue do tipo NS1. um mtodo, a princpio, bastante sensvel e especfico, devendo ser utilizado em pesquisas e nos casos graves. O Ministrio da Sade disponibiliza kits de teste NS1 Elisa para triagem das amostras destinadas a isolamento viral em unidades sentinelas. Diagnstico histopatolgico: realizado em material obtido aps a morte do paciente. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, bao, corao, linfonodos, rins e crebro. O diagnstico presuntivo. Imunohistoqumica: esse mtodo permite a deteco de antgenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e emblocados em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo especfico. Essa tcnica bastante sensvel e especfica, sendo considerada exame confirmatrio, e deve ser utilizada aps o diagnstico histopatolgico presuntivo.
Coleta, rotulagem, conservao e transporte das amostras para diagnstico laboratorial de dengue
Mtodo de diagnstico Isolamento viral RT-PCR Deteco de antgenos virais (NS1) Tipo de espcime biolgico Sangue Obteno da amostra: puno venosa ou puno intracardaca (bito) Quantidade Crianas: 2 -5ml Adulto: 10ml Perodo para coleta 1-5 dia de doena Recipiente Armazenamento Transporte e conservao Nitrognio lquido ou gelo seco
Tubo estril Freezer -70 C de plstico ou nitrognio resistente com lquido tampa de rosca Frasco estril Freezer -70 C de plstico ou nitrognio resistente com lquido tampa de rosca
Tecidos (fgado, rim, corao, bao, linfonodos) Fragmento de 1cm Obteno da amostra: necropsia ou puno Sangue/Soro Crianas: 2-5ml Adulto: 10ml
Logo aps o bito (no mximo at 24 horas)
Nitrognio lquido ou gelo seco
Sorolgico
Obteno da amostra: puno venosa ou puno intracardaca (bito)
S1: 6-10 dia aps incio Tubo estril de sintomas de plstico Freezer -20 C resistente com S2: 11- 30 aps incio de tampa de rosca sintomas Logo aps o bito (no mximo at 12 horas) Frasco estril de plstico resistente com tampa de rosca Temperatura ambiente, em formalina tamponada
Nitrognio lquido ou gelo seco
Histopatologia Tecido e Imunohisto- Obteno da amostra: qumica necropsia ou puno
Temperatura ambiente
Os frascos devem obrigatoriamente conter rtulo com as seguintes informaes: nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espcime biolgico). A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte dos espcimes biolgicos.
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Os frascos devem obrigatoriamente conter rtulo com as seguintes informaes: nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espcime biolgico). A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte dos espcimes biolgicos.
Material para laboratrio de anatomia patolgica (histopatologia e imuno-histoqumica)

rgos
No existe uma leso patognomnica para o diagnstico de dengue, como na febre amarela. Dessa forma, faz-se necessria a retirada, aps o bito, de amostras dos seguintes orgos: pulmes, corao, bao, rins e, se possvel, incluir o crebro e cerebelo, com a finalidade de identificar antgenos virais nesses tecidos.
Tamanho da amostra Os fragmentos teciduais de cada rgo devem medir aproximadamente 2x2x1cm, documentando a rea lesionada e rea preservada. So ambos colocados no mesmo frasco contendo lquido fixador (soluo de formol a 10%, tamponado), conservado a temperatura ambiente, para facilitar a penetrao do fixador nos tecidos, evitando-se, assim, o processo de destruio pelas enzimas (autlise). Esse frasco no deve ser colocado no congelador ou refrigerador, para no inviabilizar a anlise histolgica. Fixao A boa fixao de um tecido depende do intervalo entre a coleta do material e a fixao propriamente dita; do volume do lquido fixador; do contato das superfcies da pea com o lquido fixador e da espessura da pea. Fixador: dentre as solues fixadoras, a ideal, na rotina de um laboratrio de anatomia patolgica, a soluo de formalina tamponada a 10%. Para um litro dessa soluo utiliza-se:
Formol a 40% (formol comercial): 100,0ml Fosfato de sdio monobsico: 4,0g Fosfato de sdio dibsico anidro: 6,5g gua destilada: 900,0ml
Em caso de no se dispor de todos os reagentes acima, pode-se ainda utilizar:

Formol comercial (aldedo frmico a 40%): 100,00ml gua corrente (alcalina): 900,00ml
Volume: o volume do fixador em relao ao tamanho da amostra deve ser 10 vezes superior ao volume do tecido a ser examinado. Tempo ideal de fixao: em mdia 48 horas, para se obter um excelente resultado com a tcnica de imuno-histoqumica.
Transporte de amostras
O transporte deve ser feito a temperatura ambiente, evitando-se o contato com gelo de outras amostras, a fim de no interferir no processo final de fixao dos tecidos.
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Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica

Lacen AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Endereo Av. Getlio Vargas Travessa do Hemoacre, s/n CEP: 69.900-614 Rio Branco/AC Av. Marechal Castelo Branco, 1773, Jatica CEP: 57.036-340 Macei/AL Rua Emlio Moreira, 510, Centro CEP: 69.020-040 Manaus/AM Rua Tancredo Neves, n 1.118 So Lzaro CEP: 68.908-530 Macap/AP Rua Waldemar Falco, 123 Brotas. CEP: 40.295-001 Salvador/BA Av. Baro de Studart, 2405, Aldeota CEP: 60.120-002 Fortaleza/CE SGAN Q. 601 Lotes O e P. CEP: 70.830-010 Braslia/DF Av. Marechal Mascarenhas de Moraes, 2025 Bento Ferreira CEP: 29.052-121, Vitria/ES Av. Contorno, 3556, Jardim Bela Vista CEP: 74.853-120 Goinia/GO Rua Afonso Pena, 198, Centro CEP: 65.010-030 So Lus/MA Rua Conde Pereira Carneiro, 80, Gameleira CEP: 30.510-010 Belo Horizonte/MG Av. Senador Felinto Muller, 1666, Ipiranga CEP: 79.074-460 Campo Grande/MS Rua Thogo da Silva Pereira, n 63, Centro CEP: 78.020-500 Cuiab/MT Av. Augusto Montenegro, Km 10, Icoaraci CEP: 66.823.010 Belm/PA Av. Cruz das Armas, s/n, Cruz das Armas CEP: 58.085-000 Joo Pessoa/PB Rua Fernandes Vieira, s/n, Boa Vista CEP: 50.050-220 Recife/PE Rua 19 de Novembro, 1945, Primavera CEP: 64.002-570 Teresina/PI Rua Sebastiana Santana Fraga, n 1.001 Guatup CEP: 83.060-500 So Jos dos Pinhais/PR Instituto Noel Nutel Rua do Resende, 118 Bairro de Ftima CEP: 20.231-092 Rio de Janeiro/RJ Rua Cnego Monte, s/n, Quintas CEP: 59.037-170 Natal/RN Rua Anita Garibaldi, n 4.130, Costa e Silva CEP: 78.903-770 Porto Velho/RO Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/n Novo Planalto CEP: 69.305-650 Boa Vista/RR Av. Ipiranga 5.400, Jardim Botnico CEP: 90.610-000 Porto Alegre/RS Telefone (68) 3228-2720/3228-5355 (82) 3315-2764/3315-2702 (92) 3232-7146/3232-6175 (96) 3212-6169/3212-6175 (71) 3276-1721/3356-2299 (85) 3101-1496/3101-1480 (61) 3321-2772/3325-4807 (27) 3382-5068 (62) 3201-3888 (98) 3232-3410/3412-6544 (31) 3371-9476 (67) 3345-1315/3345-1312 (65) 3622-0599/3624-9683 (91) 3202-4927 (83) 3218-5922 (81) 3412-6340/3412-6417 (86) 3216-3657/3221-2952 (41) 3299-3275/3299-3219 (21) 2252-4000/2252-4006 (84) 3232-6202 3231 6191 (69) 3216-5300/3216-5302 (95) 3623-1976 (51) 3288-4020 Testes ELISA Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Isolamento viral No Sim No No Sim Sim Sim No Sim No Sim Sim No No No Sim Sim No Sim No No Sim No No No Sim Sim
Av. Rio Branco, 152 (fundos), Centro CEP: 88.015-201 Florianpolis/SC (48) 3251-7827/3251-7828 Rua Campo do Brito, 551, So Jos CEP: 49.020-380 Aracaju/SE Instituto Adolfo Lutz Av. Dr. Arnaldo, 355, Cerqueira Cesar CEP: 01246-902 So Paulo/SP 601 SUL, Av. LO, 15, conj. 02, Lote 01, Planalto Diretor Sul CEP: 77.054-970 Palmas/TO (79) 3234-6044/3234-6000 (11) 3068-2901 (63) 3218-3227
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Laboratrios de Referncia para Dengue Laboratrio Instituto Evandro Chagas (IEC) Instituto Adolfo Lutz (IAL) Lacen/DF Endereo Rodovia BR 316 Km 7 CEP: 67030-000, Ananindeua/PA Av. Dr. Arnaldo, 355, Cerqueira Cesar CEP: 01246-902 So Paulo/SP SGAN Q. 601 Lotes O e P CEP: 70.830-010, Braslia/DF Rua Fernandes Vieira, s/n Boa Vista CEP: 50.050-220, Recife/PE Telefone (91) 3214-2259 (91) 3226-5262 (11) 3068-2901 (61) 3321-2772 (61) 3325-4807 (81) 3412-6340 (81) 3412-6417 (21) 2598-4274 (21) 2562-1920 Status Ref. Nacional Ref. Regional Ref. Regional Referncia direta para Regio Norte, PI, MA SP e Regio Sul Regio CentroOeste e AC Regio Nordeste
Lacen/PE
Ref. Regional
Instituto Osvaldo Cruz/ Av. Brasil, 4365, Manguinhos Fundao Osvaldo Cruz CEP: 21040-360 Rio de Janeiro/RJ (IOC/Fiocruz)
Ref. Regional
Reg. Sudeste, BA
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Anexo VIII
Instrues para construo de diagrama de controle
Um dos mtodos utilizados para a verificao de ocorrncia de uma epidemia o diagrama de controle. Entre as diversas tcnicas utilizadas para a construo do diagrama, recomendamos a representao grfica da distribuio da mdia mvel semanal e desvio-padro da mdia mvel dos valores da frequncia (incidncia) observada, em um perodo de tempo (habitualmente 10 anos). A construo desse diagrama pode ser feita da seguinte forma: verificar se a distribuio da incidncia1 da doena, registrada semanalmente durante os ltimos anos (geralmente dez anos ou mais), apresenta grandes variaes; excluir os dados referentes aos anos epidmicos; calcular a mdia mvel e os desvios-padro das mdias mveis (o que pode ser feito no programa Excel) da distribuio semanal, utilizando-se um perodo de cinco semanas (a semana de interesse, acrescida de duas semanas anteriores e duas semanas posteriores), e das incidncias registradas no perodo selecionado; o limite mximo esperado corresponde ao somatrio da mdia mvel e 1,96 desvios-padro da mdia mvel. A mdia mvel corresponde ao limite mdio da doena. Para a dengue, no necessrio calcular o limite mnimo. Os valores compreendidos abaixo do limite superior correspondem ao nvel endmico da doena, ou seja, o limite de variao esperada para cada semana; representar graficamente (diagrama curvilinear) a distribuio das mdias mveis e desvios-padro das mdias mveis obtidas (diagrama de controle); quando os valores observados para o ano ultrapassam os do limite mximo da variao esperada, diz-se que est ocorrendo uma epidemia. Dessa maneira, quando uma doena deixa de ocorrer em determinada rea, o registro de um nico caso pode configurar uma epidemia ou surto. Para exemplificar, so apresentados os clculos necessrios construo do diagrama de controle, utilizando-se os dados da tabela a seguir, que contm o nmero de casos de dengue em um municpio hipottico do Brasil, de 2002 a 2009. Essa tabela e o diagrama seguintes apresentam a mdia mvel mensal, os limites superiores do diagrama de controle e o nmero semanal de casos observados para a dengue em 2009.
Fazer a tabulao da srie histrica de casos excluindo aqueles cuja classificao final for DESCARTADO, mantendo os casos com classificao final IGNORADO, INCONCLUSIVO/BRANCO, DENGUE COM COMPLICAES, FHD E SCD. Para o ano em anlise, usar todos os CASOS NOTIFICADOS.
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12
Mdia mvel e desvios-padro da incidncia (casos por 100.000 hab.) de dengue por semana epidemiolgica 2002-2009
2001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 23 9 23 45 143 91 125 60 56 110 106 88 92 100 43 59 56 38 67 52 52 55 40 36 39 31 28 19 20 10 18 10 12 11 11 15 19 5 13 8 18 8 7 17 15 9 7 9 14 9 7 5 2003 12 13 27 21 33 33 20 37 20 68 167 160 40 32 17 15 19 16 16 12 9 20 20 10 11 11 15 14 9 12 22 4 5 0 4 4 5 2 1 4 2 2 3 4 2 7 2 2 7 4 4 10 2004 3 1 5 6 4 3 9 6 6 5 10 8 9 7 12 10 14 10 12 7 4 9 8 6 3 2 6 5 1 1 3 0 1 5 2 2 4 0 2 0 0 3 1 0 1 3 3 0 3 1 4 1 2005 0 3 5 3 2 1 1 3 5 6 10 4 5 5 4 10 7 7 7 8 11 5 7 9 10 12 10 14 12 12 19 17 9 12 15 9 9 11 3 7 4 9 6 8 12 5 15 12 8 8 6 4 2006 9 9 20 14 19 22 25 15 20 25 17 24 15 25 38 21 11 20 28 19 20 18 14 16 17 7 12 11 11 8 8 4 7 8 5 5 3 5 5 6 6 3 3 4 2 4 4 4 8 11 7 9 2007 21 9 11 22 19 33 22 32 37 50 62 101 73 62 50 60 37 80 59 64 70 60 63 63 50 51 67 83 76 65 51 50 35 33 31 19 31 37 25 27 19 35 13 24 20 25 20 25 18 21 17 24 2008 25 33 37 18 20 30 26 26 30 34 38 54 175 244 256 270 388 335 252 177 134 129 121 105 79 64 51 40 40 49 50 24 27 21 22 16 16 12 14 18 18 20 23 23 26 22 20 23 25 34 45 36 Mdia mvel 14 15 19 22 27 28 30 31 37 43 49 58 62 63 65 68 67 65 61 54 47 42 38 34 31 29 27 25 25 23 20 18 16 13 12 12 11 10 10 10 10 10 10 11 10 11 11 11 12 12 13 12 Desvio padro (MM) 12 13 24 27 32 32 32 30 38 43 49 59 67 74 91 100 101 97 92 73 56 44 38 34 30 27 24 24 23 22 20 17 14 12 10 10 9 9 9 10 9 9 9 9 8 9 8 9 10 11 11 11 Limite mximo 25 28 43 50 58 60 62 61 75 86 98 117 129 136 156 168 168 162 152 127 103 86 76 68 61 56 51 49 48 45 40 35 30 25 22 22 20 20 20 20 18 19 20 20 19 20 19 20 22 23 24 24 2009 51 81 69 63 120 146 132 241 472 462 503 636 494 276 261 165 92 69 24 2
130
Diagrama de controle da dengue, 2009

700
600
500
400
300
200
100
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Mdia mvel
Limite mximo
2009
131
Anexo IX
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade
PROTOCOLO DE INVESTIGAO DE BITOS

aNLise de reGistros de proNtUrios de deNGUe
Entrevistador ______________________________________________________________________________________________________ ____________ Data: _____/ _____/ _____ Unidade de Sade ________________________________________________________________________________________________ _____________ N Pronturio ____________________
dados pessoais
Nome completo _______________________________________________________________________________________________________________ Nome da me ou responsvel ___________________________________________________________________________________________________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Data de nascimento _____/ _____/ _____ Idade ______
Endereo de residncia _________________________________________________________________________________________________________ Bairro ___________________________________________________________________________ Fone ________________________________________ Municpio/UF de procedncia __________________________________________________________________________________________ UF ______ Data de admisso _____/ _____/ _____ Data do incio da doena Data do bito Hora _______________ Tempo da doena ______________ Data da alta _____/ _____/ _____
_____/ _____/ _____
_____/ _____/ _____
Hora do bito ______________
Tempo internamento ______________
histria do caso (informar se os dados no constarem do pronturio)
Houve atendimento prvio em servio de emergncia? (
) sim (
) no (
) no registrado
Caso referido de UBS/USF Municpio/UF: Qual: _____________________________________________________________________________________________________________________________ __ Caso foi transferido de outros hospitais Municpio/UF: _____________________________________________________________________________________________________________________________ __ Quais: 1 Servio _____________________________________________________________________________________________________________________ 2 Servio _____________________________________________________________________________________________________________________ 3 Servio _____________________________________________________________________________________________________________________ Outros ________________________________________________________________________________________________________________________ Caso foi do ambulatrio deste hospital Caso foi de demanda espontnea? Tratamento prvio? ( ( ( ) sim ) sim ) sim ( ( ( ) no ) no ) no ( ( ( ) no registrado ) no registrado ) no registrado
132
Data do primeiro atendimento aps incio dos sinais e sintomas _____/ _____/ _____ Foi referida hiptese diagnstica para dengue? ( Se sim, foi referida a forma clnica? Dengue clssica ( ) Dengue com complicaes ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) ) Grau III ( ) Grau IV ( ) ) sim ( ) no ( ) no registrado
Dengue hemorrgico ( Patologias prvias Cardiopatia Asma Dermatite atpica Epilepsia Diabetes melittus D. hematolgica Doena renal Hipertenso arterial
( ( ( ( ( ( ( (
) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim
( ( ( ( ( ( ( (
) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no
( ( ( ( ( ( ( (
) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR
Outras_______________________________________________________________ *DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (enfisema e bronquite...)
dados Na admisso
Peso: _______________ Dados clnicos Febre Cefalia Dor retro orbitria Mialgia Prostrao Artralgia Diarria Vmitos Sonolncia Irritabilidade Exantema Manifestaes hemorrgicas ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR ) NR
Qual (is)? _____________________________________________________________________________________________________________ Manifestaes neurolgicas ( ) sim ( ) no ( ) NR
Qual (is)? _____________________________________________________________________________________________________________ ( ) Outras manifestaes ( ) sim ( ) no ( ) NR
Qual (is)? _____________________________________________________________________________________________________________
133
CLNICA E TERAPUTICA
1 Dia | Data:
Dor abdominal Vmitos persistentes ( ( ( ( Presso arterial _______mmHg ( ( ) NR ( ) NR ) NR _______ bpm _______ ipm Freqncia cardaca Freqncia respiratria ) NR ( ) NR Realizou prova do lao? ( ( ) sim ) no Qual? Plaquetas Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado: Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado: Bastes Segment. Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado: Linfcitos LT/AT Data da coleta: ( ( ( ) sim ) no ) NR Albumina Data da coleta: ____ /____ /_____ ____ /____ /_____ Resultado: Resultado: Protena total Data da coleta: ) NR ( ( ) NR ) no ( ) no ) no ( ( ) no ) sim ( ) sim ) sim ( ) sim ( ( ( ( ( ( Extremidades frias e cianose ( ( ( Hemoglobina Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado: Resultado: ____ /____ /_____ Data da coleta: Hematcrito ) NR ( ) NR ) no ( ) no ) sim ( ) sim Presso arterial convergente ) NR ( ) NR ) no ( ) no ) sim ( ) sim Hipotenso postural Hepatomegalia Sonolncia ou irritabilidade Lipotmia Diminuio diurese
Peso (kg):
Hospital:
Hipotermia ) sim ) no ) NR Aumento repentino hematcrito ( ( ( ) sim ) no ) NR
Queda abrupta plaquetas
Desconforto respiratrio
sinais de alarme e choque

( ( ( Pulso rpido e fino ( ( ( Leuccitos Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado: ) NR ) no ) sim ) NR ) no ) sim
Manifestaes Clnicas
) sim
) sim
) no
) no
) NR
) NR
Sangramento (hemorragia)
Derrame pleural ( ( ( ) sim ) no ) NR
Ascite
) sim
Outras manifestaes
) no
) NR
Exames laboratoriais Resultados
TGO/AST
TGP/ALT
Data da coleta:
Data da coleta:
____ /____ /_____ Resultado:
____ /____ /_____ ____ /____ /_____
Resultado:
Resultado:
Uria Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado: Resultado: Resultado: ____ /____ /_____ ____ /____ /_____ Data da coleta: Data da coleta:
Creatinina
Sdio
Potssio Data da coleta: ____ /____ /_____ Resultado:
RX de trax Data da realizao: ____ /____ /_____ Resultado:
Ultra Sonog.
Exame especfico Ab. total ( Data da realizao: ( ____ /____ /_____ Resultado: Concentrado Hemcia ( (
) Sorologia Data da coleta ____ /____ /_____ Resultado ( ) PCR Data da coleta ____ /____ /_____ Resultado ( Material ( ) Sangue ( ) Tecido
) pos (
) neg
) Isolamento viral Data da coleta ____ /____ /_____ Resultado (
) pos (
) neg
) pos (
) neg
) Imunohistoqumica Data da coleta ____ /____ /_____ Resultado (
) pos (
) neg
Local*
Tempo Inf. ROa SFb RLc
SGd
SGF
EP
Plasma
Plaquetas
Albumina
Outras terapias
Dopamina
Dobutamina
Noradrenalina
Anti-inflamatrios no hormonais
Tratamento
*Local: E= Emergncia | Enf= Enfermaria/UTI
Rehidratao oral | bSoro fisiolgico | c Ringer lactato | dSoro glicosado | eSoro glicofisiolgico | fExpansor plasmtico
Procedimentos invasivos: Exames solicitados: Hiptese diagnstica: Outras observaes:
134
PROCEDIMENTOS PS-BITO
Data da coleta _____ /_____ /_______
Procedimento
( Puno de vsceras com agulha ( ( ) ( ( ( ( Viscerotomia ( ) ( ( ( ( ( ( Necropsia ( ) ( ( ( Puno Lombar ( ) ( ( ) fgado ) bao ) pulmo ) no realizado ) fgado ) bao ) pulmo ) corao ) rins ) no realizado ) crebro ) cerebelo ) pulmes ) corao ) no realizado ) sim ) no ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ( ) fgado ) bao ) rins ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( ( ) compatvel ) no compatvel ( (
Resultado Histologia
) compatvel ) no compatvel ( (
Imuno
) compatvel ) no compatvel ( (
Isolamento*
) compatvel ) no compatvel
Resultado de necropsia
O caso foi notificado ps bito? (
) sim
) no
observaes fiNais
Principais hipteses diagnsticas registradas. Pronturios e fichas de pronto atendimento a) b) c) d) Encerramento do caso a) b) c) Causa bsica Declarao de bito a) b) c)
13
coNcLUses
O quadro clnico era compatvel com dengue?
Os sinais de alarme e choque foram pesquisados ou registrados?
Houve referncia ao estadiamento clnico da dengue preconizada pelo MS?
O volume de hidratao foi prescrito de forma adequada segundo manual do MS?
Os exames de hematcritos foram coletados com regularidade para avaliao de estadiamento e hidratao?
Houve monitorizao de plaquetas?
Os resultados dos exames chegaram em momento oportuno?
A hidratao foi supervisionada e reavaliao realizada em intervalos de tempo, como recomendado pelo MS?
Outras observaes e concluses:
136
QUESTIONRIO PARA OS FAMILIARES

1. ideNtificao e iNcio de siNtomas
Nome do caso _________________________________________________________________________________________________________________ Nome do entrevistado ______________________________________________________________ Telefone para contato _______________________ Grau de parentesco ____________________________________________________________________________________________________________ Data de incio de sintomas: ___/__/___
2. servios de sade procUrados dUraNte a doeNa

Data Local Foi atendido?
( (
Prescrio mdica
) sim ) no
Hidratao no local (recebeu lquido?)

( ( ( ( ) oral ) venosa ) no realizado ) Ign ) oral ) venosa ) no realizado ) Ign ) oral ) venosa ) no realizado ) Ign ) oral ) venosa ) no realizado ) Ign
Recebeu orientao de hidratao (ingesta de lquido)

( ( ( ) sim ) no ) Ign
Recebeu orientao sobre sinais de alarme*

( ( ( ) sim ) no ) Ign
Recebeu carto da dengue

( ( ( ) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
Se sim, qual?
( ( (
) sim ) no ) Ign
( (
) sim ) no
( ( ( (
( ( (
) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
Se sim, qual?
( ( (
) sim ) no ) Ign
( (
) sim ) no
( ( ( (
( ( (
) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
Se sim, qual?
( ( (
) sim ) no ) Ign
( (
) sim ) no
( ( ( (
( ( (
) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
( ( (
) sim ) no ) Ign
Se sim, qual?
*Ver lista de sinais de alarme: perguntar se o mdico falou sobre sinais de agravamento da doenca que indicassem a volta imediata ao servio de sade
3. fez de medicao por coNta prpria?

( ) sim ( ) no ( ( ) ignorado ( ) dipirona ( ) cido Acetil Saliclico (AAS) ( ) anti-inflamatrio no hormonal
Se sim, qual? (
) paracetamol
) outras, quais?____________________________________________________
4. siNais e siNtomas
Dor abdominal Vmitos persistente Tontura Hemorragias sangramentos Agitao Desconforto respiratrio ( ( ( ( ( ( ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ( ( ( ( ( ( ) no ) no ) no ) no ) no ) no ( ( ( ( ( ( ) ignorado ) ignorado ) ignorado ) ignorado ) ignorado ) ignorado
13
5. patoLoGias prvias
Cardiopatia doenas do corao Asma Epilepsia Diabetes melito D. hematolgica Doena renal Hipertenso arterial ( ( ( ( ( ( ( ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ) sim ( ( ( ( ( ( ( ) no ) no ) no ) no ) no ) no ) no ( ( ( ( ( ( ( ) no registrado ) no registrado ) no registrado ) no registrado ) no registrado ) no registrado ) no registrado
Outras _____________________________________________________________________________
Obs: usar nomes conhecidos pela comunidade local para essas doenas
6. teve dificULdade de ser iNterNado?

( ) sim ( ) no, se sim qual?
138
Anexo X
Preparao e resposta coordenada no monitoramento da dengue
I. Introduo
O Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Centro de Informaes Estratgias de Vigilncia em Sade e da Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue, prope o monitoramento dos indicadores epidemiolgicos, entomolgicos e operacionais de dengue em locais que apresentam vulnerabilidade para ocorrncia da doena. Recomenda-se o perodo de outubro a maio para intensificao deste monitoramento, pois de maneira geral no pas, corresponde ao intervalo da sazonalidade de transmisso da doena. Nos municpios e unidades federadas que j implantaram o Centro de Informaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade (Cievs), esses indicadores devero ser acompanhados pelo Comit Cievs, em conjunto com as reas envolvidas. Nos demais municpios, as reas envolvidas devem se reunir semanalmente, para avaliar em conjunto os dados que esto sob sua responsabilidade, com o objetivo de subsidiar a definio de estratgias e a tomada de deciso dos gestores.
II. Justificativa
Considerando que a maioria dos casos de dengue ocorre no primeiro semestre do ano e que esse aumento inicia geralmente a partir de outubro, o acompanhamento semanal dos indicadores permite o monitoramento de casos suspeitos, casos graves, bitos, circulao viral, controle vetorial, assistncia a sade e mobilizao popular. Estas informaes permitem a realizao de anlises epidemiolgicas e elaborao de informes que devem ser apresentados em reunies ampliadas com as diversas reas envolvidas, visando estabelecer resposta coordenada e integrada entre estes setores para o enfrentamento da dengue. O monitoramento deve funcionar independente da situao epidemiolgica (perodo epidmico ou endmico), para garantir que no perodo mais crtico para a ocorrncia de casos as estruturas para resposta frente a epidemia estejam preparadas.
III. Objetivo Geral

Monitorar e analisar a situao da dengue no estado, reas metropolitanas e municpios, visando a tomada de deciso para evitar a ocorrncia de bitos, atender os casos suspeitos, especialmente os graves, e reduzir a ocorrncia de novos casos.
IV. Objetivos Especficos

1. Subsidiar o grupo executivo com informaes atualizadas para a tomada de deciso em tempo oportuno; 2. Estabelecer e pactuar os instrumentos padronizados de coleta de dados; 3. Estabelecer fluxos, meios institucionais para o envio, periodicidade e responsabilidades de cada instituio ou rgo envolvido;
13
4. Receber, consolidar e analisar as informaes epidemiolgicas, entomolgicas, assistenciais de dengue e de mobilizao social para o enfrentamento da doena; 5. Padronizar o instrumento para divulgao das informaes; 6. Preparar e responder s situaes de emergncias; 7. Monitorar as aes desenvolvidas; 8. Estabelecer prioridades das aes de controle da dengue, com base nas informaes; 9. Produzir informe tcnico semanal com dados atualizados; 10. Realizar reunies semanais com a equipe tcnica e gestores.
V. Sugestes de informaes a serem monitoradas

Vigilncia Epidemiolgica e laboratorial Informaes monitoradas Incidncia de dengue Fonte Sinan Periodicidade Semana epidemiolgica Mtodo Instrumento de consolidao: diagrama de controle, mapas e grficos. Por bairro, distrito ou municpio de residncia. Utilizar a planilha de acompanhamento de casos graves j confirmados no Sinan, acrescida dos casos em investigao informados pelos NVH e Distritos Sanitrios. Analisar a faixa etria dos casos graves confirmados. Calcular a letalidade por FHD e pelas formas graves (FHD/SCD+DCC), por faixa etria e co-morbidades. Investigao de campo segundo protocolo do PNCD/MS e discusso com assistncia. Utilizar a planilha do Lacen, destacando o nmero acumulado de amostras inoculadas, positivas e em andamento, destacando a proporo de cada sorotipo isolado. Utilizar a tabela NS1 Adaptada para a estrutura do Lacen. Utilizar a planilha do Lacen, destacando o nmero acumulado de amostras recebidas pelo Lacen para sorologia e amostras reagentes, destacando a proporo de positividade por distrito. Utilizar a planilha do Lacen, destacando o nmero de amostras coletadas para sorologia em relao ao nmero de casos notificados em cada distrito.
Ocorrncia de casos graves de dengue
Sinan e dados paralelos (Distritos Sanitrios e NVH) Sinan, imprensa, DO Assistncia, DO, imprensa
Semana epidemiolgica
Letalidade Investigao de bitos suspeitos Proporo de Sorotipos isolados
Semanal
Tempo real
Lacen
Semanal
Resultados do NS1
Lacen
Mensal
Proporo de sorologias positivas
Lacen
Semanal
Proporo de sorologias realizadas em relao ao nmero de casos notificados por distrito
Lacen e planilha de casos
Semanal
140
Assistncia, Mobilizao Social e Vigilncia Ambiental Informaes monitoradas Nmero de internaes Fonte Assistncia Periodicidade Semanal Mtodo Acompanhar a tendncia dos casos internados e leitos disponveis. Utilizar como referncia, o ltimo LIRAa realizado, com mapeamento dos distritos e subcoordenaes. Utilizar os parmetros de IIP - <1% satisfatrio, entre 1% e 3,9% alerta e acima de 3,9% risco. Utilizar como referncia, o ltimo LIRAa realizado. Descrever a proporo de estratos em situao satisfatria, alerta ou risco nos distritos e subcoordenaes, e criadouros predominantes. Analisar as reas com baixa cobertura (< 80%) e elevada pendncia (>20%), utilizando como fonte o instrumento para consolidao dos dados: planilha excel. Verificar correlao com os casos notificados (aglomerado de casos, seguir recomendaes da NT 41/2006). Verificar a aplicao de UBV pesado e porttil nos bairros com maior transmisso (%), conforme NT41/2006. Verificar a planilha (atividades de campo) e email, destacando apenas as atividades mais relevantes e se possvel, o nmero de pessoas mobilizadas. Mecanismos de buscas do Google, jornais. Incluir as atividades intersetoriais desenvolvidas, ex.: brigadas, atividades desenvolvidas por bombeiros, dentre outras. Incluir a cobertura mensal de ACS, e as aes de preveno e controle da dengue desenvolvidas por estes.
ndice de Infestao Predial do LIRAa
Controle de vetores
A cada concluso de novo LIRAa
Proporo de estratos do LIRAa em situao de alerta e risco Proporo de imveis visitados, com enfoque nos estratos em alerta e risco verificados no LIRAa e reas com concentrao de casos suspeitos Atividades de bloqueio realizadas
Controle de vetores
Trimestral
Atividades de campo
Semanal
Atividades de campo Atividades de UBV Planilha de atividades de campo e email das diversas reas Mdia/Ascom Comit de mobilizao social e parceiros Ateno Bsica
Semanal
Controle espacial (UBV)
Semanal
Mobilizao social
Semanal
Monitoramento de rumores
Em tempo real
Aes intersetoriais
Semanal
Cobertura dos Agentes Comunitrios de Sade
Mensal
141
Anexo XI
Material para pesquisa larvria, levantamento de ndice e aplicao focal Tipo lcool a 70% Tubito de vidro com rolha Etiqueta para tubito Liga de borracha Algodo hidrfilo (em caso de tubito sem rolha) Bacia plstica pequena (no mnimo duas, em cores diferentes) Pesca larva de nylon de cores diferentes (no mnimo dois) Escova de limpeza pequena (cerdas rgidas) Espelho de bolso Lanterna (de trs pilhas) Fita mtrica ou trena Pilhas Foquito Dosador padro ou colher (uma de sopa e uma de caf) Pipeta tipo conta-gotas (no mnimo duas) e pipeto Concha de alumnio (opcional) Frasco plstico de boca larga com tampa rosquevel, na cor escura Saco plstico (no mnimo dois) Quadro de dosagem de larvicidas Picadeira (opcional) Escada Luva de borracha no descartvel Uso Conservao das larvas coletadas Acondicionamento das larvas coletadas Identificao dos tubitos Prender formulrio ao tubito Preenchimento do tubito Colocao da gua para pesquisar a existncia de larvas Coleta de larvas nos criadouros: um para gua de consumo e outro para gua poluda Esfregao de paredes de criadouros para retirada de ovos depositados Exame e verificao de criadouros Exame e verificao de criadouros Cubagem de depsitos para tratamento Manter carga da lanterna Manter a luz da lanterna Para medio do larvicida Captura de larvas Coleta de gua em criadouros (pneu) Guarda e conservao de larvicida Acondicionamento de materiais Clculo da necessidade de larvicida Destruio de criadouros Acesso a depsitos em locais altos Uso geral / proteo do agente
142
Lista material para utilizao do Diflubenzuron Material Tipo Ilustrao Unidade Parametro de uso
Jarra plstica cap. 1 litro, (marcao correspondente a 1L, abaixo da borda)
Jarra
1 por supervisor de campo
Colher medidora, duas conchas (tipo soro caseiro)
Colher
1 por agente
Frasco plstico com tampa rosquevel (400g)
Frasco
1 por agente
Garrafa plstica com ala, cor branca, tampa rosquevel com batoque interno, 1 Litro
Garrafa
1 por agente
Proveta plstica, marcao em relevo ou em tinta resistente 100 ml
Proveta
1 por agente
Mscara contra p (descartvel)
Caixa c/ 50
50 masc. por supervisor de campo
Luva plstica para manuseio geral (cento)
Pacote c/ 100
1 por superv.
143
Anexo XII
Material para identificao do agente e registro da visita domiciliar Material Bolsa ou mochila de lona Crach de identificao Bandeira Formulrios especficos Croqui e mapas das reas a serem trabalhadas Caderno de capa dura ou caderneta (opcional) Lpis, borracha, apontador Pasta com elstico Prancheta Lpis tipo estaca nas cores azul ou preta Cola plstica Lixa Uso Transporte e acondicionamento dos materiais Identificao do profissional Localizao do agente/ supervisor Registro das atividades dirias Identificao precisa do local de trabalho Anotaes dirias Anotaes sobre o trabalho Guarda e conservao de boletins Suporte para facilitar as anotaes Identificao de casas e quarteires Fixao de ficha de visita domiciliar Apagar numerao (RG) nas paredes
144
Anexo XIII
Material para aplicao residual Tipo Nebulizador costal motorizado ou manual. Flanela EPI, conforme manual de segurana Carga de inseticida formulao p molhvel (PM) Recipiente graduado para medir vazo proveta Sacos plsticos Uso Asperso do inseticida residual Limpeza do equipamento Proteo do agente aplicador durante a aplicao do inseticida Preparao da aplicao Medio da vazo do bico Acondicionamento de EPI
14
Anexo XIV
Instrues para pesquisa larvria
Focos e tcnica de pesquisa
Todos os depsitos que contenham gua devem ser inspecionados, utilizando-se o pesca-larva com ou sem a ajuda de fonte luminosa (lanterna e/ou espelho). A tcnica de coleta segue a mesma orientao da visita domiciliar. Ao destampar os depsitos para inspeo, deve-se ter cuidado para evitar que larvas e pupas se refugiem no fundo dos depsitos. O agente deve portar dois pesca-larvas (um para uso em depsitos com gua de consumo humano e o outro para os demais depsitos) e devero ser guardados em sacos plsticos separados. A inspeo com o pesca-larva a tcnica preferencialmente utilizada no caso da coleta em pneus, podendo tambm utilizar conchas de alumnio. No caso de uso do pesca-larvas, deve-se de incio percorrer, rapidamente, a superfcie da gua com o instrumento, visando surpreender as larvas e pupas que a estejam. Em seguida, percorre-se com o pesca-larva todo o volume de gua, fazendo movimento em forma de um 8, descendo at o fundo do depsito. Recolhe-se ento o material retido no pesca-larva, transferido-o para pequena bacia, j contendo gua limpa, onde o material examinado. Com o uso da pipeta, sugam-se as larvas e/ou pupas que forem encontradas, transferindo-as para a palma da mo a fim de se retirar o excesso de gua. A seguir, passa-se o material para os tubitos com lcool dosado, at um nmero mximo de dez tubitos por depsito, com dez larvas em cada tubito. Deve-se repetir a passagem do pesca-larvas no depsito at que se tenha segurana de que j no h nenhuma larva ou pupa ou que j se tenha coletado o mximo de dez exemplares. No caso de inspeo em depsito com muita matria orgnica, o material coletado com o pescalarva deve ser colocado em bacia plstica com gua limpa, repetindo-se essa operao sucessivamente (repassando o material da bacia para o pesca-larvas) at que o material fique limpo e possa ser observado a olho nu, permitindo assim a captura das larvas e/ou pupas com a pipeta. Todo cuidado deve ser tomado nessas sucessivas passagens, para que as larvas/pupas no fiquem aderidas ao material retido no pesca-larvas. Em depsitos de pequenas dimenses, o contedo pode ser passado diretamente para o pesca-larvas (gua de vasos ou pratos de planta, garrafas, bacias, baldes e outros); as larvas e/ou pupas tambm podem ser coletadas diretamente com o uso de pipeta, sendo passadas para a palma da mo e, a seguir, para os tubitos. Todos os tubitos devem ser acompanhados de etiqueta de identificao, em que constaro: equipe, nome, nmero do agente, nmero da amostra e o tipo de depsito onde foi coletada a amostra. A etiqueta deve ser colocada no interior do tubito ou colada a ele. Os focos encontrados devem ser exibidos aos moradores da casa, os quais sero orientados a respeito da necessidade de proteo ou de destinao mais adequada para os depsitos. Nos municpios negativos para Aedes aegypti sob vigilncia entomolgica, quando a pesquisa larvria for negativa mas se encontrarem exvias, estas devem ser coletadas para posterior exame laboratorial.
146
Acondicionamento e transporte de larvas

Salvo sob expressa recomendao, os exemplares coletados nos focos no devem ser transportados vivos da casa ou local de inspeo. Com isso, ficam reduzidas ao mnimo as possibilidades de disperso por transporte do material coletado. Para isso, cada agente deve dispor de tubitos com lcool a 70%, nos quais sero colocadas, no mximo, dez larvas por tipo de depsito. Cada agente adotar uma numerao crescente para os focos larvrios encontrados, a partir do nmero um, seguindo sequencialmente at o nmero 999, quando ento a numerao retomada a partir do um.
14
Anexo XV
Dosagem de campo do Temephs Litros At 50 60 70 80 90 100 150 200 250 300 350 400 450 500 600 700 800 900 1.000 Colher 20 gramas 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 4 5 Colher 5 gramas 1 1 1 1 1 2 3 1 2 3 1 2 2 2 -
148
Anexo XVI
Dosagem de campo do Bti Litros
1 a 40 50 60 a 90 100 110 a 140 150 160 a 190 200 210 a 240 250 260 a 290 300 310 a 340 350 360 a 390 400 410 a 440 450 460 a 490 500
BTI G Colher 4g
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
WDG Colher 1g
1 1 1 2 2 3 3 -
Gramas
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
1 1 2 2 3 3 -
1 1 2
14
Anexo XVII
Dosagem de campo do Diflubenzuron Volume do Depsito (Litros)
1a3 4 5a6 7a8 9 a 10 20 30 40 50 100 200 250 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 -
Volume Susp. Me (ml)

1 1,5 2 2,5 3,5 7 10 13,5 17 33,5 67
Nmero de Colheres Pequena

1 2 3 5 2 3 5 2
Grande
1 1 1 1 2 2
Converso da SM para gramas (digitao no sistema)

0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,10 0,20 0,35 0,7 1,05 1,75 2,00 2,70 3,05 3,75 4,00 4,70
10
Descrio de inseticidas qumicos, caractersticas e dosagem Preparao de campo Conc. Inic% Solvente
gua gua gua 0,6 g ha 1 g m2 208 ml/min 500 ml/ha 90 ml/min 720 ml/ha ha 208 ml/min 500 ml/ha g ha 208 ml/min 3 720 ml/ha 3 g ha 208 ml/min 500 ml/ha 3 g ha 208 ml/min leo vegetal 720 ml/ha leo vegetal 3 g ha 208 ml/min 490ml 500 ml/ha 710ml leo vegetal 3 g ha 208 ml/min 720 ml/ha 152ml 152ml leo vegetal 146 g ha 127 ml/min 304,8 ml ha 240ml 480ml leo vegetal 146 g ha 90 ml/min 720 ml/ha 10 a 16 40 mg m2
Caractersticas Formulao
Suspenso concentrada 20 40 2 Aplicao espacial/ UBV pesado 30ml 470ml Aplicao espacial/UBV porttil 30ml 690ml gua 0,6 g ha Aplicao espacial/ UBV pesado 15ml 485ml leo vegetal 3 g Aplicao espacial/UBV porttil 15ml leo vegetal 705ml leo vegetal Aplicao espacial/ UBV pesado 12ml 488ml Aplicao espacial/UBV porttil 12ml 708ml Aplicao espacial/ UBV pesado 10ml Aplicao espacial/UBV porttil Aplicao espacial/ UBV pesado Aplicao espacial/UBV porttil 10ml Aplicao residual 625g 10 l Aplicao residual 50ml 10 l P molhvel Emulso aquosa Emulso aquosa 2 Concentrado emulsionvel 20 Concentrado emulsionvel 20 Concentrado emulsionvel 25 Concentrado emulsionvel 25 Concentrado emulsionvel 30 Concentrado emulsionvel 30 Grau tcnico 96
Dose qtd ia unid. vol/ rea Vazo do equipamento/ qtd calda/h Veloc. km/h
Produto qtd produto qtd solvente
Grupo Qumico
Atividade
Anexo XVIII
Alfacypermetrina
Piretride
Fenitrothion
Organofosforado
Deltametrina
Piretride
Deltametrina
Piretride
Cipermetrina
Piretride
10 a 16
Cipermetrina
Piretride
Cipermetrina
Piretride
10 a 16
Cipermetrina
Piretride
Cipermetrina
Piretride
10 a 16
Cipermetrina
Piretride
Malathion
Organofosforado
10 a 16
Malathion
Organofosforado
Grau tcnico
96
11
Anexo XIX
Frmulas para realizao de cubagem dos depsitos
Mtodo n 1
Clculo de volume de depsitos retangulares Frmula: V = C x L x H V = volume C = comprimento L = largura H = altura
Mtodo n 2
Clculo do volume dos depsitos cilndricos Frmula: V = K x D2 x H V = volume K = 0,8 (valor constante) D = dimetro ao quadrado H = altura
Mtodo n 3
Calculo do volume de depsitos triangulares Frmula: V = B x L X H/2 V = volume B = base L = largura H = altura 2 = Constante
12
Anexo XX
Normas para utilizao adequada dos equipamentos para aplicao a UBV acoplados a veculos
1. O bico do equipamento de aplicao a UBV deve ter uma capacidade mnima para dispersar o inseticida em gotas entre 5 e 30 de dimetro, sendo que cerca de 80 % das gotas devem estar entre 10 e 25 . 2. O bico deve estar voltado para cima, em um ngulo de 45. 3. A velocidade mdia do veculo deve ser de 10 km/h, devendo-se desligar o equipamento quando o veculo pare ou esteja mudando de quarteiro. Em alguns locais, opta-se por utilizar uma velocidade mdia de 16 km/h; nesse caso, dever ser realizado um ajuste na vazo e na concentrao do inseticida. 4. As aplicaes a UBV devem ser realizadas entre 2 horas antes ou depois do nascer do sol e entre duas horas antes ou depois do pr do sol, considerando-se os perodos de inverso trmica. 5. Deve-se calibrar a presso e vazo do equipamento quinzenalmente, quando em utilizao, e sempre que: (i) o veculo sofrer um acidente, (ii) se trocar de concentrao ou de inseticida; (iii) se notarem golpes no equipamento ou no bico; (iv) o equipamento permanecer sem uso durante muito tempo. 6. Deve-se medir o tamanho das gotas produzidas pelo equipamento periodicamente, a cada 2 ou 3 meses, e sempre que ocorrerem as condies do tem 5. 7. A calda do inseticida deve ser preparada no dia da aplicao ou no mximo com 24 horas de antecedncia. 8. A vazo deve ser adequada diluio a ser utilizada, presso do equipamento e velocidade do veculo. A obedincia a esses parmetros permitir a aplicao exata da dose inseticida recomendada pelo Ministrio da Sade. 9. Aps cada aplicao, deve-se limpar o equipamento, utilizando o sistema de limpeza do fluxo de descarga de inseticida, mediante o uso preferencial de lcool isoproplico.
Material para aplicao a UBV Tipo
Nebulizador pesado ou porttil (UBV a frio) EPI Pipeta graduada 250 a 500 ml (vidro ou plstico) Balde
Uso
Gerao de gotculas aerossois Proteo do agente durante a aplicao do inseticida Calibragem da vazo do equipamento Recolhimento da soluo durante calibrao do equipamento
13
Sugesto de cronograma de atividades a serem desenvolvidas nos municpios

jan ATIVIDADES DE CAMPO Levantamento de Indice/LIRA Visitas domiciliares Incio de Ciclo de Visitas Aes de mobilizao Ciclos quinzenais de Pontos Estratgicos Atividade Perifocal, se necessrio GERENCIAL Avalio entomologica e epidemiologica Reuniao semanal com Supervisores de Campo Atualizao de Agentes de Campo ORGANIZACIONAL Planejamento de compra de material de consumo Planejamento de compra de Uniformes e bolsas Avaliao e aquisio de Equipamentos Manuteno de Equipamentos INTERSETORIAL Planejamento Intersetorial Integrao com Sec de Educao Integrao com Setor de Comunicao fev mar abr mai jun jul ago
set
out
nov
dez
Anexo XXI
Integrao com Setor de Obras Mutirao de limpeza Integrao com Setor Ambiental Integrao com a Camara de Vereadores ASSISTENCIAL Estruturao da rede Capacitao de Profissionais de Sade
14
Anexo XXII
Dengue Atribuies da Ateno Primria
Classificao de risco Tratamento do Grupo A: hidratao oral, antitrmico e analgsico Encaminhamento Acompanhamento Notificao Investigao Preenchimento do carto de acompanhamento Orientao aos familiares quanto aos sinais de alarme Tratamento do Grupo B se houver condies de suporte para observao por 24 horas Atender nos finais de semana e feriado por 12 horas nas epidemias Providenciar a realizao dos exames inespecficos para o Grupo A especial
1
Dengue Atribuies da Ateno Secundria
Classificao de risco Tratamento do Grupo B: hidratao oral ou venosa, se necessrio Encaminhamento dos Grupos C e D aps atendimento Verificao e preenchimento do carto de acompanhamento Notificao Orientao aos familiares Solicitao ou agendamento dos exames especficos Realizao de hemograma com contagem de plaquetas Encaminhamento Ateno Primria ou Terciria aps atendimento
16
Dengue Atribuies da Ateno Terciria
Classificao de risco Tratamento dos Grupos C e D: hidratao venosa imediata Realizao de hemograma com contagem de plaquetas Realizao de outros exames que se fizerem necessrios Providenciar leitos de UTI, se necessrio Encaminhamento de pacientes dos Grupos A e B aps atendimento Verificao e preenchimento do carto de acompanhamento Notificao Encaminhamento Ateno Primria aps alta hospitalar
1
ISBN 978-85-334-1602-4
9 78 8 5 3 3
416024
Disque Sade 0800.61.1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Endereo eletrnico da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/svs
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigiliancia em Sade Departamento de Vigilncia pidemiolgica

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83 86 87 89 90 93 97 103 107 108 109 111

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1. Aspectos epidemiolgicos 2. Justificativa 3. Cenrios 4. Objetivos

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Introduo e circulao de novo sorotipo na regio.

Reforar aes de articulao intersetorial em todas as esferas de gesto.

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Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas

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Figura 1. Fluxograma para Classificao de Risco de Dengue

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Com sinais de choque

Unidades de Ateno Primria em Sade

Unidades de Ateno Secundria em Sade com suporte* para observao

Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de internao

Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de UTI

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Classificao de Risco Azul Grupo A

Sinais e sintomas clssicos

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contraindicado o uso de salicilatos e antiinflamatrios no hormonais (ibuprofeno, diclofenaco,

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Figura 2. Fluxograma de atendimento do paciente Grupo A Azul

Atendimento em Unidade de Ateno Primria de Sade

Avaliao clnica e laboratorial*

Tratamento em domiclio Hidratao oral Orientao dos sinais de alarme

Tratar como Grupo B

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Classificao de Risco Verde Grupo B

Manifestaes hemorrgicas espontneas ou Prova do Lao positiva

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