Fisioterapia no programa de sade da famlia: uma reviso e discusses sobre a incluso

FISIOTERAPIA NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA: UMA REVISO E DISCUSSES SOBRE A INCLUSO Physiotherapy at the Brazilian Family Health Program: a Review and Quarrels on the Inclusion
Castro, S. S.1 Cipriano Junior, G.2 Martinho, A.3

Resumo
Desde o seu surgimento, o Programa Sade da Famlia (PSF) tem um carter multidisciplinar, entretanto, agregando inicialmente somente mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e agentes de sade. Essa caracterstica multidisciplinar deve proporcionar ampla abrangncia dos servios de sade sobre o processo patolgico, respondendo necessidade crescente de uma abordagem diferenciada da questo da doena. Alm disso, pode permitir equipe ter opinies de diferentes profissionais voltadas resoluo do mesmo problema. No entanto, a composio inicial teve como principal problema a no incluso de diversos outros profissionais de sade, que h muito participam dos processos preventivos e curativos frente populao. Assim, outros profissionais de sade esto sendo vagarosamente inseridos no PSF para garantir o bom atendimento e a satisfao da populao com relao aos servios de sade, porm sem um adequado planejamento. Citam-se, como exemplos de recm-agregados ao PSFm o odontlogo, o psiclogo e o farmacutico. Entretanto, para assegurar o cumprimento dos preceitos do SUS de resolutividade e integralidade, abordaremos a incluso do profissional fisioterapeuta, o qual indubitavelmente deveria fazer parte do PSF, uma vez que o principal profissional envolvido no processo de reabilitao das patologias, reabilitao que, pela Constituio Federal, direito dos cidados brasileiros e dever do Estado. No entanto, essa insero deve ser feita de maneira planejada, para que o fisioterapeuta tenha condies de exercer seu papel na sade de maneira adequada e completa. Palavras-chave: Programa sade da famlia; Fisioterapia; Servios de sade.

Fisioterapeuta, Doutorando em Sade Pblica. Faculdade de Sade Pblica FSP USP Departamento de Epidemiologia Av. Dr. Arnaldo, 715 Cerqueira Csar CEP 01246-904 So Paulo SP shamyr@usp.br Correspondncias para: Shamyr Sulyvan de Castro Endereo: Rua Humberto Pescarini, 876 Bairro Vila Planalto CEP 13280-000 Vinhedo-SP Fisioterapeuta, Doutorando em Cincias Aplicadas Cirurgia Cardiovascular. Rua Napoleo de Barros, 715, 3. Andar, Disciplina de Cirurgia Cardiovascular CEP 04024-002 Vila Clementino So Paulo, SP Telefone: (11) 55764055 ciprianeft@ibirapuera.br Fisioterapeuta. Rua Comendador Antunes dos Santos, 1671 casa 7 CEP: 05861-260 Bairro: Jd. So Judas So Paulo SP Telefone: (11) 5514-1188; (11)7216-7817 alefisio_@hotmail.com

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Abstract
Since its appearance, the Brazilian Family Health Program has a multidisciplinary character, however, aggregating at first, physicians, nurses, technical nurses and health agents. This multidisciplinary characteristic provides a large covering of this Heath Services related to the pathological process, supplying the increasing necessity of a diverse approach of the disease issue. Moreover, it allows the team has different opinions directed to the same problem. However, the initial had like main problem the exclusion of very health professionals who participate of the curative and preventive process facing the people. Hence, others health professionals have been being inserted slowly into the multidisciplinary team to certify the good service and the satisfaction of the population related with the health services, without any adequate planning. As an example of new aggregated, the dentist, the psychologist, and the chemist. However, to assure the accomplishment of the precept of SUS, the resolution and integrality, the physiotherapist, who without a doubt would have, also, integrate the multidisciplinary team, once this professional is the main person involved with the rehabilitation process of the pathologies as well as rehabilitation which, according to the Federal Brazilian Constitution, is a right of the people and an obligation of the State. Nevertheless, this insertion must be well planned; consequently, the physiotherapist may have conditions to exercise theirs roll on the program in an appropriate and entire way. Keywords: Family health program; Physical therapy; Health services.

Introduo
O Programa de Sade da Famlia (PSF) tem a proposta de fazer uma nova abordagem do processo sade-doena nos servios pblicos de sade, buscando um novo enfoque, que leva a equipe para perto das famlias visando a uma mudana da orientao do modo de tratar a sade, anteriormente voltado ao campo curativo, conduzindo-o para mais prximo do campo da preveno (1). A Sade da Famlia traz consigo um outro elemento inovador: a multidisciplinaridade. Em seu princpio, ele foi configurado de forma a agregar mdicos, enfermeiros e agentes de sade. Posteriormente houve novas incorporaes de outros profissionais de sade equipe, como exemplo temos a incluso dos odontlogos, quando a sade bucal foi adicionada aos servios do PSF (2), mas infelizmente no pudemos ver tal iniciativa ser estendida aos profissionais de fisioterapia, tornando precria e inexistente a abordagem interdisciplinar nos pacientes do PSF. Recentemente, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 1269 de 03.08.2005, confirmou a criao em municpios brasileiros de quatro Ncleos de Ateno Integral na Sade da Famlia, que seriam de Alimentao/Nutrio e Atividade Fsica; Atividade Fsica; Sade Mental; e Reabilitao, sendo que o fisioterapeuta estar inserido no Ncleo de Reabilitao. Embora essa portaria demonstre disposio do Ministrio em incluir a fisioterapia na Ateno Integral na Sade da Famlia, parece no ser suficiente na insero do fisioterapeuta no PSF, uma vez que ela prope como campo de atuao somente

um Ncleo de Reabilitao e no a rea e a populao coberta pelo PSF. Esse artigo tem por objetivo principal estimular a discusso sobre a incluso do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia, apresentando justificativas para que as autoridades competentes considerem a proposta. Objetiva-se, ainda, despertar a ateno dos profissionais da fisioterapia para esse novo campo de atuao, dando subsdios para que o fisioterapeuta discuta e participe das atividades nas equipes do PSF.

Metodologia
Foram conduzidas buscas em sites de pesquisa como MedLine (PubMed) e Scielo com as palavras fisioterapia e Programa Sade da Famlia, ou pelos seus correspondentes na lngua inglesa, alm de buscas manuais em revistas e outras fontes de informaes.

Resultados
Os artigos encontrados sustentam a discusso apresentada a seguir.

Discusso
Programa de Sade da Famlia: Breve Histrico e Conceitos

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O Programa de Sade da Famlia tem seus alicerces ligados a alteraes e reorganizaes da Ateno Primria ou Bsica em Sade ocorridas em pases como Canad, Inglaterra e Cuba. A partir dessas experincias internacionais e tambm de outras realizadas isoladamente em cidades brasileiras, que comeou a ser idealizado o Programa de Sade da Famlia (PSF). O primeiro passo para a criao do PSF no Brasil foi implantado o PACS, Programa de Agentes Comunitrios de Sade, em 1991. O PACS se baseava no trabalho de pessoas da comunidade que eram treinadas, capacitadas e supervisionadas por profissionais de sade (3). Seguindo essa linha, em 1994, o Ministrio da Sade cria o Programa de Sade da Famlia, tendo como objetivo a reorganizao da prtica de ateno sade, at ento orientado basicamente para a cura das doenas e realizado principalmente no mbito hospitalar. Essa reorientao do trabalho em sade que se traduziu pela criao do PSF, o qual teria como premissa a Ateno Bsica em Sade. A Ateno Bsica compreende aes individuais ou coletivas, situada no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltada para a promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao (1). A ateno, a partir de ento, seria centrada na famlia, incluindo seu ambiente fsico e social. Isso ampliaria o conhecimento do processo sade-doena e da necessidade de intervenes que iriam alm das prticas curativas (4, 5, 6, 7). O PSF estruturado em pressupostos de preveno e no no processo curativo propriamente dito e tem um carter no horizontal e paralelo aos servios de sade, possibilitando a integrao e a organizao dos servios de sade em um territrio definido (5). A composio das equipes do PSF pode variar dependendo da localizao e da necessidade de servios de sade da populao atendida, mas, na maioria das vezes, a equipe composta por: um mdico generalista ou mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes de sade comunitrios (8), sendo que a equipe descrita deve ser responsvel por no mximo 4500 pessoas (7). Outros profissionais de sade podero ser incorporados s equipes ou formar equipes de apoio de acordo com as necessidades e possibilidades locais (7). O atendimento prestado na unidade bsica de sade ou no domiclio, pelos profissionais que compem as equipes de Sade da Famlia. Desta forma, esses

profissionais e a populao acompanhada criam vnculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificao e o atendimento aos problemas de sade da comunidade (7). O PSF reafirma e incorpora os preceitos bsicos do Sistema nico de Sade (SUS), que so: a universalizao, a integralidade e a participao da comunidade. Essa estratgia de incorporao do PSF pelo SUS est estruturada a partir da Unidade de Sade da Famlia (USF), que consiste de uma unidade pblica de sade, com equipe multiprofissional que assume a responsabilidade por uma determinada populao, onde desenvolve aes de preveno, tratamento e reabilitao de agravos (5). As equipes da Sade da Famlia devem estar preparadas para conhecer a realidade das famlias sob sua cobertura, com relao aos indicadores sociais, demogrficas e epidemiolgicas; identificar os problemas de sade prevalentes e situaes de risco aos quais essa populao est exposta; elaborar juntamente com a comunidade planos locais para enfrentamento dos problemas de sade; prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda organizada ou espontnea; desenvolver aes educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de sade locais (5).

Multidisciplinaridade, Interdisciplinaridade e o Programa de Sade da Famlia (PSF)

Segundo o dicionrio Michaelis, a palavra multidisciplinaridade significa integrao de vrias reas do conhecimento para resoluo de problemas, estudo de fenmenos, etc... (9). O PSF se apia fundamentalmente nesse preceito da integrao entre diferentes reas do conhecimento desde sua formao, agrupando, em sua fase inicial de criao, mdicos e enfermeiros juntamente com os agentes comunitrios de sade (5). Peduzzi (10) considera trabalho em equipe multiprofissional ou multidisciplinar uma modalidade de trabalho coletivo que se configura na relao recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e a interao dos agentes de diferentes reas profissionais, sendo que a articulao das aes multiprofissionais e a cooperao entre os membros da equipe se daria por meio da comunicao. Essa proposta multidisciplinar de trabalho da equipe do PSF vai

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ao encontro de sua funo, que seria a de desenvolver aes de preveno, tratamento e reabilitao de agravos na populao sob sua responsabilidade (5). A relao de trabalho se torna interdisciplinar quando h margem para maior diversidade de aes em sade e busca permanente do consenso na equipe (4). O processo de adoecimento da populao contempla mltiplos determinantes dos fenmenos da sade-doena onde fatores biopsicolgicos, socioeconmicos e culturais so fundamentais para a determinao dos problemas de sade. Esses formam uma intrincada rede multicausal e multifatorial no processo sade-doena (11). Assim, a preveno e o tratamento das doenas requerem a disponibilidade de uma equipe multidisciplinar, capaz de entender a sade na sua dimenso coletiva. Os saberes e as prticas associados, e no separados, permitiro o exame minucioso dessas enfermidades, assegurando-se, no entanto, a prtica dos conhecimentos especficos, necessrios para a resoluo dos problemas de sade da populao (1). A proposta de trabalho em equipe multidisciplinar tem sido apontada como estratgia para enfrentar o crescente processo de especializao na rea da sade. Esse processo tende a aprofundar verticalmente o conhecimento e a interveno em espaos individualizados das necessidades de sade sem contemplar simultaneamente a articulao das aes e dos saberes em sade. A abordagem multiprofissional facilitaria a resoluo de problemas medida que agruparia saberes de diferentes reas com um mesmo objetivo (12). Essa linha de pensamento foi adotada pelo Ministrio da Sade na criao do PSF, que seria no um Programa do Mdico da Famlia, pois no centrado no trabalho mdico, mas de uma equipe multiprofissional, na qual todos os saberes so valorizados (1). Essa afirmao, que sustentada na compreenso da multideterminao dos problemas de sade vivenciados pela populao, amparada no conceito da interdisciplinaridade, evidencia que a implementao do Programa de Sade da Famlia prev o envolvimento de profissionais qualificados, capazes de articularem no exerccio de seu trabalho os conhecimentos especficos, construdos ao longo de sua formao profissional, com os saberes coletivos, em busca de uma prtica social a qual ultrapasse os limites da caracterstica fragmentao profissional predominante na sade do Brasil (1). O PSF deve ter como lgica o rompimento da organizao disciplinar tradicional, fragmentada e voltada para a dimenso biolgica do processo sade-doena,

devendo dar condies para os profissionais da equipe realizem conexes entre os saberes especficos de cada rea a fim de propor novas prticas (12). No mbito multiprofissional particular ao PSF algumas outras reas da sade tm sido incorporadas se no s equipes do PSF, pelo menos Unidade de Sade da Famlia ou ao centro de referncia da equipe. O prprio Ministrio da Sade percebeu a necessidade da incluso do profissional de odontologia na equipe de sade da famlia com base em dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) (2, 12, 13). A insero do psiclogo defendida por Cardoso (14), que prope como objetivos desse profissional do PSF a atuao junto comunidade, difundindo informaes sobre sade mental e fazendo identificao das pessoas com comprometimentos emocionais que demandem assistncia psicolgica. A assistncia do nutricionista tambm incontestvel medida que trabalha as carncias nutricionais e patologias relacionadas m alimentao na populao de cobertura do PSF (1). Ainda cita-se aqui o caso do farmacutico, que deve ser inserido no PSF com a inteno de disponibilizar medicamentos essenciais para as unidades de sade na tentativa de melhorar o acesso da populao a eles, bem como promover o seu uso racional (15). Em Sobral, Cear, o assistente social tambm integra a equipe (16). A fonoaudiologia tem seu campo dentro da Sade da Famlia, cuidando da promoo e proteo fonoaudiolgica dentro dos grupos da unidade e fazendo atendimentos grupais visando demandas especficas da rea (1). J o terapeuta ocupacional pode atuar junto ao PSF desenvolvendo atividades de promoo sade dos deficientes e aes de promoo e preveno sade (1). Seguindo esse pensamento de abordagem interprofissional dos problemas de sade, a atuao do fisioterapeuta junto ao Programa de Sade da Famlia poderia enriquecer ainda mais as aes em sade em virtude dos conhecimentos exclusivos de sua formao profissional.

Fisioterapia: Conceitos e Aplicaes na Sade da Famlia

Por definio, fisioterapia uma cincia da sade que estuda, previne e trata os distrbios cinticos funcionais intercorrentes em rgos e

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sistemas do corpo humano, gerados por alteraes genticas, por traumas e por doenas adquiridas (17). Algumas funes do fisioterapeuta so a construo do diagnstico dos distrbios cinticos funcionais; prescrever condutas fisioteraputicas e acompanhamento da evoluo do quadro clnico funcional e das condies para a alta do servio de sade. No nvel da ateno bsica em sade, pode participar das equipes multiprofissionais destinadas ao planejamento, implementao, controle e execuo de programas e projetos de aes em ateno bsica de sade; pode promover e participar de estudos e pesquisas voltados insero de protocolos da sua rea de atuao nas aes bsicas em sade; pode participar do planejamento e execuo de treinamento e reciclagem de recursos humanos em sade; e participar de rgo colegiados de controle em sade (17). A fisioterapia guarda profundas ligaes com a filosofia multiprofissional reinante no Programa de Sade da Famlia uma vez que, por natureza, j uma cincia que freqentemente trabalha em conjunto com outros profissionais da rea da sade. Alm disso, Herbert (18) nos relata que a fisioterapia tem efeitos benficos na dor crnica, diminuindo as incapacidades; na abordagem multidisciplinar da reabilitao aps AVC; na reabilitao de doenas pulmonares e na reduo do risco de queda acidentais em idosos. Porm, sob uma tica relacionada s polticas de sade especficas do SUS, a atuao do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia pode ainda captar uma demanda reprimida pelo servio de fisioterapia, ou seja, a parcela da populao que no tem acesso passa a usufruir do atendimento medida em que o fisioterapeuta trazido para mais prximo das famlias. A atuao do fisioterapeuta no PSF vai, ainda, prevenir o aumento do volume e complexidade da ateno em sade, reduzindo os gastos pblicos; concomitantemente, colaborando com a mudana do modelo assistencial, evitando o incremento das doenas ao mesmo tempo em que limita os danos e seqelas j instalados (19, 20). Nesse sentido, Kato (21) j ressalta que h a necessidade de incluso do fisioterapeuta na equipe de atendimento dos postos de sade, em sua pesquisa realizada na cidade de Londrina-PR. Tambm Ceccato (22) ressalta a importncia do fisioterapeuta na ateno bsica, discorrendo em seu artigo da necessidade da atuao do fisioterapeuta em

comunidades de baixa renda, na preveno de doenas e no treinamento dos agentes de sade.

A Reabilitao e o Programa de Sade da Famlia

Etimologicamente, reabilitar uma palavra oriunda do latim e expressaria a recuperao das condies funcionais nos pacientes portadores de incapacidades. Reabilitao , ento, o conjunto de procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicados aos indivduos portadores de incapacidade, de etiologia e graus variados, transitria ou definitiva, que objetivam o restabelecimento da funcionalidade do indivduo, no que diz respeito s suas capacidades fsicas, psquicas, sociais e profissionais, possibilitandolhe a retomada de seus papis na famlia e na sociedade (23). A reabilitao ou recuperao direito de todos, garantido pela lei n 8080/90, que diz em seu artigo 2 inciso 1:
(....) assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. (....) a estratgia de Sade da Famlia reafirma e incorpora os princpios bsicos do Sistema nico de Sade do (SUS): universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade. (...) onde desenvolve aes de promoo da sade e de preveno, tratamento e reabilitao de agravos (5).

Por essas referncias percebemos que o conceito de reabilitao permeia tanto as bases tericas e polticas do SUS quanto do PSF, entretanto no segundo, um dos principais profissionais responsveis pela reabilitao ainda no est inserido nas equipes ou nos centros de referncia das equipes de maneira rotineira.

A Resolutividade e a Integralidade no Atendimento no Programa de Sade da Famlia

Entende-se por resolutividade a exigncia de que um indivduo que busque atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel

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de sua complexidade (24). No conceito desse termo esto implcitas aes articuladas de promoo da sade, preveno dos fatores de risco, assistncia aos danos e reabilitao (25). Mattos (26) nos relata que a integralidade ainda est em implantao no Brasil, porm essa implantao feita de maneira isolada e espordica e ainda no alcanaram a visibilidade e generalizao esperados. O conceito de integralidade pode ainda nos remeter ao conceito de integrao de servios por meio de redes assistenciais, reconhecendo a interdependncia dos atores e organizaes, em face da constatao de que nenhuma delas dispe da totalidade dos recursos e competncias necessrios para a soluo dos problemas de sade de uma populao em seus diversos ciclos de vida. Torna-se, portanto, indispensvel desenvolver mecanismos de cooperao e coordenao prprios de uma gesto eficiente e responsvel dos recursos coletivos, a qual responda s necessidades de sade individuais em mbitos local e regional (27). Tendo em vista essas definies e conceitos, pode-se perceber que a resolutividade e a integralidade no podem ser garantidas aos atendidos pelo PSF sem a utilizao dos servios da fisioterapia uma vez que esse ramo da sade de importncia crucial em algumas fases do processo sade-doena. Portanto, sem a fisioterapia, a populao coberta pelo PSF seria impossibilitada do acesso a esse servio da maneira que o PSF prope a sade, colocando a sade mais prxima das famlias.

Consideraes Finais
O presente artigo no tem a inteno de esgotar as discusses sobre o tema e os autores ressaltam que as pesquisas e experincias prticas na rea de fisioterapia na Sade da Famlia so, ainda, deficitrias, espordicas, pontuais e pouco comuns no sistema de sade do Brasil. Porm, passos tm sido dados em direo multiprofissionalizao efetiva do PSF. A II Mostra Nacional de Experincias em Sade da Famlia, realizada em Braslia, no ano de 2002, trouxe novas luzes ao tema, sendo que 10 trabalhos envolvendo fisioterapia foram mostrados no evento, o nmero no significante, mas importante para que saibamos das experincias j feitas e os sucessos que j foram documentados (28). O Ministrio da Sade, em recente portaria, reconhece a importncia da fisioterapia na Ateno Integral da Sade da Famlia, porm ainda no instituiu o fisioterapeuta como parte da equipe multiprofissional do PSF.

Diante das observaes expostas anteriormente e levando em considerao as propostas de multidisciplinaridade, resolutividade e integralidade, pilares do PSF dentro das polticas de sade do SUS, pode-se perceber que a incluso do profissional fisioterapeuta nas equipes da sade da famlia poderia contribuir para a concretizao destas propostas uma vez que este profissional poderia prevenir o aumento do volume e complexidade da ateno em sade, reduzindo os gastos pblicos; concomitantemente, colaboraria com a mudana do modelo assistencial, evitando o incremento das doenas; suprindo demandas reprimidas do servio de fisioterapia pela populao nas reas cobertas e finalmente atuar na seleo e triagem de pacientes quando o PSF efetivamente for encarado como a porta de entrada do Sistema nico de Sade. De outra forma, mais biologicista, o fisioterapeuta atuaria junto ao paciente no tratamento e reabilitao das principais alteraes ou patologias do movimento, atendendo pessoas restritas ao leito, prestando assistncia fisioteraputica e orientando os familiares, sempre em acordo com as decises e aes da equipe, desenvolvendo uma abordagem interprofissional do tratamento das doenas, tanto no indivduo quanto na coletividade. Esse enfoque pressupe o cumprimento das iniciativas a que a Sade da Famlia se prope, que seriam a preveno, o tratamento e a reabilitao dos pacientes na rea de cobertura do PSF. Assim, a incluso planejada, oficializada e articulada com a equipe multiprofissional do fisioterapeuta junto ao Programa de Sade da Famlia traria certamente benefcios tanto ao PSF, em si, como populao adstrita, incrementando a resolutividade e a integralidade do atendimento em sade, contribuindo para a melhoria dos servios de sade e a populao teria de fato um servio capaz de contribuir na preveno, tratamento e especialmente na reabilitao nas diversas patologias.

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Recebido em: 21/03/2006 Received in: 03/21/2006 Aprovado em: 14/07/2006 Approved in: 07/14/2006

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