Diagnstico Diferencial das Dores de Membros

Quitria Rocha

Diagnstico Diferencial das Dores de Membros

Quitria Maria Wanderley Rocha

INTRODUO A dor nos membros pode originar-se de distrbios das articulaes, nervos, vasos sangneos. DOR DAS ARTICULAES Osteoartrite A osteartrite uma afeco degenerativa que ataca as articulaes interfalangianas diartrdicas centrais e perifricas. mais comum nas articulaes interfalangianas distais dos dedos (50% de todos os casos) e ocorre tambm nas articulaes carpometacrpicas dos polegares (30%), nas articulaes metacarpo-falangianas dos grandes dedos (30%), nas articulaes interfalangianas proximais e metacarpofalangianas dos dedos (20%) e nos quadris (15%). Ocorre tambm na coluna cervical e lombar (ambas com 40% dos casos). Ocasionalmente aparece nas articulaes acromioclavicular e esternoclavicular, e pode ser muito incmoda se aparecer nas articulaes tempomandibulares. A osteoartrite se apresenta em 80% da populao acima de 55 anos, embora apenas 20% dos acometidos denotem sintomas. Homens e mulheres so igualmente atingidos. Quando se apresenta na juventude ou na vida mdia, a osteoartrite quase sempre secundria a uma leso articular por leso ou doena.1 Os principais sintomas so dor durante ou aps o movimento de uma articulao, que aumenta medida que passa o dia, e endurecimento (conhecido como congelao), com perda da funo aps perodos de imobilidade. Assim, pode haver dificuldade em deambular ou levantar-se pela manh ou aps permanncia prolongada numa cadeira. A dor de natureza doda, em picada, e provm tanto das articulaes como dos msculos que a envolvem, porque estes entram em espasmo reflexamente. Como conseqncia da irritao dos nervos por ostefitos na coluna cervical ou lombar, os pacientes sentem braquialgia ou citica (Figura 1). No caso da osteoartrite do quadril, a dor pode ser sentida tanto no quadril quanto no joelho, porque os nervos de ambas as regies provm de razes de origem comum. A dor menos intensa quando as articulaes so mantidas em movimento ou quando o paciente est aquecido. a deformidade da articulao tambm uma caracterstica da doena. Por exemplo, os ndulos de Heberden Pgina 1 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros que aparecem classicamente nas articulaes interfalangiana do polegar esto de incio avermelhados e inchados, com dor, mas, mais tarde, tornam-se enrijecidos e ossificados, sem vermelhido, embora com dor. Os movimentos de uma articulao osteoartrtica produz uma sensao rangente, ou crepitante, alm da dor. Em alguns casos, poder ser detectado um derrame intra-articular, por exemplo, no joelho, com inchao (Figura. 2).

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obtido pela Mielotomografia. Trata-se de um exame invasivo que se baseia na injeo de meios de contrastes radiopacos no interior do espao liqurico para a visibilizao do canal vertebral e para deteco de imagens de subtrao, que indicam a presena de herniaes, tumores ou fstula (Figura 3). Com o advento dos exames no invasivos como a TC e RNM, que permitem a visibilizao das estruturas ssea e da medula propriamente, esse procedimento tem sido usado com freqncia cada vez menor.

Figura 3 - Fstula liquorica traumatica.

Figura 1 - Radiografia simples da coluna cervical; ostefito C5-C6.

Artrite reumatide Nesta afeco, que difere bastante da osteoartrite, h uma inflamao crnica simtrica das pequenas articulaes, juntamente com manifestaes que incluem anemia, neuropatias, ndulos subcutneos, doenas pulmonares e oculares. Cerca de trs quartos dos afetados so jovens ou de meiaidade (entre 25 a 55 anos), com predominncia de mulheres, na proporo de 3 para 1. O incio da artrite reumatide pode ser precedido por uma doena orgnica ou seguir-se a um perodo de tenso emocional e, por esta razo, ela freqentemente tida como um distrbio psicossomtico. Os principais sintomas so dor, endurecimento e perda da funo das articulaes das mos e dos ps, cotovelos, joelhos, coluna cervical e, algumas vezes, a articulao temporomandibular. A dor em picada predomina e se associa com endurecimento, que pior aps perodos de Pgina 2 de 22

Figura 2 - Paciente com osteoartrite do joelho com derrame articular.

Os mtodos de imagem so de grande auxlio no diagnstico. O RX simples demonstra a presena de degeneraes dos corpos vertebrais, distrbios de seu alinhamento, diminuio de espaos articular, tumores e osteofitose (Figura. 1). Na era pr-tomografia, o diagnstico de compresses radiculares era

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros imobilidade, tais como sono ou repouso prolongado. Alm de serem dolorosas, as articulaes so inchadas e, ao contrrio da inchao ssea dura da osteoartrite, moles ou fofas. As deformidades das mos e dos ps so comuns torna-se extremas, necessitando de correo cirrgica.2 Alm dos sintomas articulares e de outros efeitos sintomticos mencionados, a artrite reumatide est relacionada com distrbios mentais significativos em muitos pacientes que, como seria de se esperar, esto freqentemente deprimidos pelos efeitos combinados da dor crnica e incapacidade e pelas sensaes e mal-estar que acompanham os distrbios constitucionais associados. Comparados com as pessoas normais, cerca da metade de todos os pacientes reumticos estar deprimida e, destes, 10 a 20% apresentam sintomas graves.3 Entre aqueles que se tornam deprimidos h um nmero significativamente maior com instabilidade emocional pr-mrbida do que entre os que no esto deprimidos. Levando-se em conta que essa doena dolorosa crnica tende a afetar adultos jovens mais do que quaisquer outros grupos etrios, aparecem problemas emocionais graves, alm da depresso devida s suas conseqncias fsicas e sociais. Por exemplo, o cansao persistente revela ao paciente que sua fora e vigor esto diminudos substancialmente. As limitaes fsicas restringem as atividades sociais, e o padro de vida do paciente sofre alteraes radicais, que tm como sentimentos de inferioridade e insegurana. Tambm h alteraes do desenvolvimento da personalidade que conduzem a um comportamento inconsistente, como dificuldade em receber crticas, adaptao s mudanas e tendncia a exploses emocionais sbitas. Gota Aguda Esta forma de artrite secundria a um distrbio metablico no qual uma anormalidade da biossntese da purina, relacionada com a transformao das purinas em cido rico, leva a nveis anormalmente altos de cido rico no

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sangue e s conseqentes deposio periarticular de cristais de urato monossdico. Isto causa artrite e perturbaes renais. Os ataques de gota ocorrem mais freqentemente na meia-idade e em homens idosos e aparecem com grande rapidez. Inmeros fatores foram associados com sua precipitao, e entre estes incluem-se excesso de alimentao contendo muita purina, lcool, dietas de emagrecimento, trauma, infeco e o uso de diurticos. O sintoma principal uma dor esquisita, usualmente na primeira articulao metatarsofalangiana, que se torna edemaciada, de colorao avermelhada e quente. O paciente pode apresentar elevao de temperatura e anorexia, e o exame de sangue mostra aumento na velocidade de sedimentao das hemcias e nvel elevado de cido rico no plasma. Ombro doloroso Existem diversos distrbios que provocam dor na regio do ombro, causados por leso nos tendes musculares ou seus envoltrios. Algumas vezes aps exerccio no-habitual, aparece dor aguda que piora com a rotao externa do brao, sem alteraes radiolgicas apreciveis. Isso pode ser devido sinovite da insero do longo tendo do bceps na altura da goteira bicipital, no lado lateral do mero (Figura 3). A dor bem localizada e associada com sensibilidade presso sobre a goteira, e esta afeco pode durar vrias semanas ou meses. Dor mais generalizada, de natureza doda, ocorre na regio articular do ombro, quando existem deposies calcificadas nos tendes musculares que provm da escpula e passam para suas inseres na regio articular. Alm da dor, h limitao de movimentos, especialmente se o paciente tenta a abduo do brao ao nvel do ombro e, em particular, quando o movimento se faz entre 70 e 130 de abduo. Este ltimo sinal tambm tpico de uma tendinite supra-espinhosa especfica (Figura 4). No velho, ambas as sndromes podem causar dor mais generalizada ou endurecimento do brao, cuja melhora mais lenta, e este estado conhecido como ombro congelado, pode ocorrer espontaneamente ou quando o brao, embora no o ombro, Pgina 3 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros permanece imobilizado por certo tempo, como acontece com portadores de hemiplegia. O diagnstico do tendo acometido se faz pelo exame fsico associado a ultra-sonografia (Figura 4 e 5) Dor ssea A sensibilidade a estmulos nocivos localiza-se no peristeo do osso, como mostra o fato de que podem ser feitas trepanaes no crnio de pacientes com uma broca manual ou mecnica. Eles no sentem dor, a no ser que haja presso ou trao sobre o peristeo, que, portanto, anestesiado. A dor ssea se origina de efeitos traumticos, inflamatrios ou de infiltrao tumoral no peristeo. Alm disso, ocorre tambm em distrbios metablicos, inclusive na osteomalcia e na osteoporose senil a distoro ssea na doena de Paget, tanto quanto em outras afeces que tenham este efeito, produz tenses e tores sobre ligamentos e articulaes que causam dor, deles originada. A doena de Paget tambm pode levar compresso de nervos medida que os ossos se espessam, e isto, por sua vez, causa dor. Dor muscular A causa mais comum de dor muscular a distenso dos msculos, que na realidade significa leso de suas fibras tendinosas de origem ou de suas inseres nos ossos. Tambm causada com muita freqncia por isquemia induzida fisiolgica ou patologicamente. O tennis elbow um exemplo comum de dor devido leso na origem ssea das fibras musculares. Nesta afeco, a dor localizada precisamente no epicndilo lateral do mero, onde se inserem as fibras de msculos do antebrao. O trauma a causa comum, e a dor provocada por supinao do antebrao e da mo, como na toro de roupa molhada. Este estado autolimitante e responde ao repouso, embora persista, com freqncia, durante vrios meses. Dor devida a isquemia e estase venosa

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A dor isqumica de origem vascular devida hipoxia em distrbios vasculares degenerativos, que incluem a aterosclerose, a tromboangete obliterante, a trombose arterial e a embolia. Pode tambm ocorrer na anemia grave e no mixedema. A dor devida ao acmulo de produtos de respirao anaerbica e desaparece seja quando o trabalho dos msculos diminui, seja quando se obtm uma oxigenao adequada dos tecidos, permitindo que o metabolismo retorne ao normal. Isto ocorre quando qualquer obstruo ao fluxo sanguneo aliviada, como na embolectomia ou desobliterao arterial, quando se consegue a dilatao vascular pelo uso de drogas ou aps simpatectomia, embora esta dilate os vasos da pele muito mais do que os dos msculos. As dores isqumicas so freqentemente descritas como cimbras ou apertos nos msculos. Quando existe doena arterial degenerativa em ramos da aorta abdominal que suprem os membros inferiores, o fluxo sanguneo fica reduzido a nveis to baixos que o exerccio leva a uma maior demanda de oxignio do que pode ser suprido. Por isso, a velocidade com que a dor se apresenta depende da eficcia da circulao arterial. Os pacientes so capazes de andar apenas uma distncia limitada aps o que apresentam dor. Esta s desaparece com repouso, para reaparecer em nova atividade, sendo conhecida como claudicao intermitente. A claudicao mais comum nos membros inferiores, onde ocorre principalmente nos msculos da panturrilha e, ndegas. A distncia de claudicao e sua modificao com o tempo serve de guia aproximado da progresso da doena. Quando o fluxo sanguneo estiver gravemente comprometido pela doena arterial, a dor ocorre em repouso, particularmente se os membros afetados estiverem quentes e seu metabolismo exceder o fluxo de oxignio que chega aos tecidos nas quantidades necessrias para seus processos metablicos. Contudo, esta no a nica razo, pois a dor grave profunda tambm pode ser produzida como resultado de isquemia dos nervos perifricos, devido ao fluxo sanguneo baixo nos vasa nervorum. A neurite isqumica provoca uma dor intensa e queimante que no Pgina 4 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros aliviada pelo repouso e que est associada com hipertenso ou analgesia dos dermtomos correspondente .4 A ocluso de uma artria principal produz dor sbita e muito intensa no membro. A rea torna-se branca, fria e sem pulsao, e podem ser sentidas parestesias. Este estado requer tratamento cirrgico dentro de 24 horas. Enquanto isso, o membro deve ser mantido em repouso e frio. Para reduzir as necessidades metablicas dos tecidos. Alm do fluxo arterial inadequado em vasos relativamente grossos, a dor tambm pode ser o resultado de distrbios circulatrios nas pequenas arterolas. Esta situao acontece na doena de Raynaud (Figura 4). A afeco mais comum em mulheres jovens, que so geralmente susceptveis aos efeitos de temperaturas baixas, que conduzem constrio das arterolas nos dedos das mos e dos ps. O mecanismo para isto incerto, embora acredite-se que se deva a alteraes na parte simptica do sistema nervoso autnomo. Como resultado do fluxo sangneo diminudo nos dedos, estes se tornam brancos, dormentes e dolorosos. Durante a recuperao, a cor da pele muda de azulada para avermelhada, enquanto a rea se torna hiperemiada, e, ao, mesmo tempo, a pele fica muito quente. A dor acentuada no incio do processo. parte esta resposta fisiolgica inusitada a temperaturas baixas, o fenmeno descrito tambm pode ocorrer em certo nmero de doenas, como a artrite reumatide, a poliartrite nodosa e a esclerodermia. No caso de um paciente com artrite reumatide, a presena grave e persistente de fenmenos de Raynaud tida como possvel de esclerodermia.

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Figura 4 - Paciente com Doena de Raynaud.

Dores nos membros inferiores, de natureza pesada e doida, so comuns em pessoas com veias varicosas. Na mulher, a dor pior na prmenstruao e, em todos os casos, completamente diminuda ou aliviada tanto pelo repouso com os ps elevados acima do nvel da plvis como pelo uso de meias elsticas. Estas medidas diminuem efetivamente ou previnem a estase venosa e a distenso das veias, que, juntamente com edema tissular, provocam dor. Dores mais agudas e bem localizadas ocorrem na tromboflebite ou no aparecimento de uma lcera varicosa. COMPRESSES CERVICOBRAQUIAL Como o feixe neuromuscular entra para o brao p uma rea limitada posteriormente or pela 1 costela e anteriormente pela clavcula, seus elementos vascular e nervoso podem ser distorcidos ou comprimidos pelos msculos escalenos, pelo tendo de insero do pequeno peitoral, um prolongamento da apfise transversa da 7 vrtebra cervical (costela cervical), ou por uma anormalidade da 1 costela. Estas anomalias podem finalmente levar dor no brao, mas, freqentemente, isto retardado at a meia-idade, sendo mais comum em mulheres. As queixas so de dor surda no antebrao e na borda ulnar da mo, e os sintomas pioram quando se carregam coisas pesadas, por exemplo, sacolas de compras pesadas. Na distribuio da inervao pelos nervos 8 cervical e 1 torcico (principalmente o nervo cubital), ocorrem dormncia, formigamento e perda de fora muscular, e o pulso do lado afetado pode ter sua amplitude diminuda, seja de forma permanente, seja pela trao deliberada do Pgina 5 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros brao. Ocasionalmente, ocorre o fenmeno de Raynaud.5 Herniao discal cervical a causa mais comum de cervicobraquialgia. Geralmente tem incio agudo, podendo ser causada por trauma ou esforo fsico, mas na maioria dos casos no h etiologia detectvel. A dor descreve o trajeto de um segmento radicular, associada a parestesias e mesmo, dficit motor com reduo da resposta reflexa miottica. As razes mais comumente afetadas so, respectivamente, a stima, sexta e quinta. O RX simples de pouco valor diagnstico, porm pode mostrar sinais indiretos de discopatia degenerativa. A TC de coluna cervical atravs de imagens no eixo axial pode demonstrar a localizao da hrnia discal e seu efeito sobre as estruturas contguas, mas a RNM permite uma precisa visibilizao multiplanar do processo, fornecendo mais dados sobre a anatomia da regio, permitindo planejamentos teraputicos mais eficientes 6,7 (Figura 5).

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dficits motores associados a alteraes dos reflexos miotticos. O RX simples pode demostrar leses sseas cervicais, luxaes umerais, e mesmo tumores do pice pulmonar. Os exames computadorizados podem detectar a presena de tumores de partes moles supraclaviculares, axiliares e pulmonares, alm de leses traumticas cervicais. A angiografia por CT espiral ou por RNM pode demonstrar aneurismas ou mal - formaes da artria subclvia. A RNM com contraste pode revelar leso traumtica ou inflamatria do plexo.7 Tumores intrnsecos ou extrnsicos da coluna Os tumores dependendo do volume podem provocar dor com irradiao para os membros superiores. Os tumores primrios de medula espinhal mais freqentes so os epididinomas e glioma espinhal alm dos tumores primrios extramedulares, condromas, osteosarcomas, condrosarcoma etc.7 no pode ser esquecido as metstases sseas. Para complementao diagnstica, alm ro RX, TC ou RNM, Cintilografia ssea e Bipsia. Geralmente os sintomas provocados pelos tumores, so inicialmente dores fracas, progredindo para dor forte, na maioria das vezes pior a noite. DOR ORIGINADA PERIFRICOS NOS NERVOS

Figura 5 - RNM hrnia de disco cervical.

Leses do plexo braquial A dor geralmente se localiza na projeo do ombro e regio supraescapular com irradiao para o membro superior ipsilateral, dependendo da intensidade e da regio do plexo lesada. Pode ser idioptica, de carter familiar, ou induzida por certas posies do membro superior, compresses, tramas e procedimentos anestsicos ou psradioterapia. Acompanha-se de distrbios da sensibilidade superficial como parestesias e

A leso de nervos perifricos ou sua compreso nos locais onde eles passam atravs ou abaixo de espessamentos fasciais ou ligamentos so causas de dor relativamente comuns, embora existam muitas outras (Tabela 1). A dor neuroptica tanto uma experincia queimante permanente, uma sensao em disparo, ou, pior ainda, uma sensao indescritvel, desconfortante e desagradvel. acompanhada por comprovao de leso da conduo neuronal, que inclui dormncia, hipoestesia e fraqueza muscular ou paralisia total. Algumas vezes vem-se tambm alteraes trficas nos msculos, ossos e pele.

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros Compresso nervosa no membro superior Predominam duas afeces: a neurite ulnar e a sndrome do tnel do carpo. Neurite ulnar Este distrbio se caracteriza por dor, dormncia e formigamento na distribuio sensitiva do nervo ulnar na parte que recobre a palma da mo em seu lado ulnar, o dedo mnimo e a parte ulnar do dedo anular. Os msculos intersseos e hipotenares, tambm inervados pelo nervo ulnar, podem estar atrofiados e fracos. Os sintomas tendem a ser piores ao despertar, supondo-se que isto seja devido ao efeito de dormir com o cotovelo fletido, o que aumenta a compresso do nervo. Esta afeco pode ser causada pelo espessamento da tira da fscia que mantm o nervo ulnar no lugar onde este passa detrs do epicndilo mediano do mero. Pode tambm ser devida compresso do nervo onde ele passa entre as inseres superiores dos msculos flexor ulnar do carpo. Sndrome do tnel do carpo Neste distrbio o nervo mediano comprimido onde este se encontra por baixo do flexor palmar no tnel do carpo, no punho. Ocorrem dormncia, formigamento e dor na distribuio sensitiva do nervo mediano que inerva a rea remanescente da palma da mo e a superfcie palmar dos dedos, que no so inervadas pelo ulnar, juntamente com as superfcie dorsais das pontas dos dedos indicador e mdio e a metade radial da ponta do dedo anular. Os msculos tenares, especialmente o curto adutor do polegar, so fracos e atrofiados, e, em casos crnicos, o aperto de mo bastante fraco. O formigamento provocado por pancada ou compresso sobre o tnel do carpo (sinal de Tinel), e a dor pior a noite ou aps exerccios. Os sintomas comuns a sndrome pode ser reproduzidos mediante a flexo mxima do punho e a manuntenso do mesmo nesta posio por no mnimo um minuto (Sinal de Phalen).8 O exame eletroneuromiogrfico demonstra um retardo no estudo das condues nervosas motoras e sensitivas no territrio de inervao distal do nervo

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mediano e descarta outras patologias, tais como radiculopatias proximais e ou leses do plexo braquial.9 A afeco de d em mulheres jovens ou de meia-idade com mais freqncia do que nos homens. A razo para o aparecimento deste distrbio nem sempre clara, embora possa ser porque, na mulher, o tnel seja mais freqentemente menor do que seu contedo. A reteno hdrica, como no perodo pr-menstrual e em afeces como o mixedema, leva ao aparecimento ou exacerbao dos sintomas. A sndrome do tnel do carpo tambm pode aparecer em conjunto com a artrite articular do punho ou aps fraturas, ou seja, em situaes que reduzem o tamanho do tnel do carpo. As vezes, aparece durante a gravidez e na hemofilia. Durante a cirurgia encontra-se uma caracterstica constante, que o espessamento das sinvias dos tendes no canal.10 Compresses nervosas membro inferior

Leses do Plexo Lombosacral

A dor caracteriza-se por sua distribuio unilateral em mais de um territrio radicular, que pode ser desencadeada pelo estiramento do membro inferior (sinal de Lasgue), mas no pelo aumento da presso intra-abdominal. Geralmente associa-se a dficit motor e hiporeflexia. Como nas leses do plexo braquial, a distribuio dos sinais e sintomas depende da intensidade e localizao da leso. A etiologia traumtica rara pois o plexo lombo-sacral bem protegido pelas estruturas abdominais. Certas pores do plexo, no entanto, podem ser lesadas em procedimentos cirrgicos como histerectomias, apendicectomias exploraes plvicas. Compresso por aneurismas de aorta e por tumores uterinos, de clon, e de rgos retroperitoneiais so as causas mais frequentes de leso. Dos trs mtodos de imagem, os mais eficientes na deteco desses processos so a TC e, principalmente a RM.

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros Herniao Discal Lombar Lombociatalgia A dor pode associar-se a parestesias e distribuir-se pelo territrio de inervao da raiz afetada, e geralmente piora com movimentos de extenso (ao exame obtm-se o sinal de Lasgue estirando-se e elevando o membro afetado a 30, o que desencadea dor na poro posterior da coxa) e com situaes de aumento da presso intra-abdominal como tosse e flexo ventral. Com o comprometimento das razes ventrais observase reduo da fora muscular com diminuio ou abolio dos reflexos miotticos e sinais de desnervao como fasciculaes. Como nos casos de herniao cervical, o RX simples de coluna lombar de pouca valia no diagnstico. A TC demonstra a presena e localizao da herniao discal, porm a RM faz com maior resoluo espacial e de imagem, alm de fornecer sequncias multiplanares (Figura 6).

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repouso. A dor dos MMII geralmente alivia a noite e piora com o exerccio, a maioria dos pacientes apresentam claudicao. melhor visibilizado pela ressonncia magntica. Meralgia parestsica Esta uma afeco que se apresenta com uma dor queimante, dormncia e formigamento no lado-lateral da coxa devido compresso do nervo fmero-cutneo lateral em um dos vrios pontos do seu percurso, aps sua emergncia de dentro da borda lateral do msculo psoas, na parede abdominal posterior, e sua entrada final nos tecidos da coxa, passando atravs do ligamento inguinal. Dentro do abdome ele pode ser comprimido por massas tumorais, ou, na plvis, pelo tero, onde o nervo cruza o msculo ilaco. Tambm pode ser lesado quando cruza a parte anterior da crista ilaca e perfura o ligamento inguinal. Ocasionalmente, a leso do nervo d aps injeo muscular na parte lateral da coxa. Em atletas os fatores desencadeantes mais comuns so faixas e cintas apertadas em levantadores de peso, ginastas com traumas da regio lateral da coxa em barras paralelas, em saltadores e corredores, onde os movimentos repetitivos de flexo e extenso da coxa um fator causal importante .10 Neuropatia do Nervo Tibial Posterior

Figura 6 - RNM hrnia de disco lombar.

Sndrome Facetria Posterior A dor se localiza na regio lombar baixa e se irradia para a regio gltea, coxa e perna. A dor referida no acompanha um derma trio. No h defict nemalgico. O diagnstico feito pelo exame clnico RX e TC e RNM, as quais mostram fixao da articulao facetria. Estenose de Canal Vertebral O estreitamento do canal vertebral por processos degenerativos articular ou do disco, promovem dor em multi dermatrios, e geralmente bilateral. O reflexo Aquileu pode est ausente aps exerccios e persente com o

O nervo tibial posterior pode ser comprimido por baixo do retinculo flexor do p, no ponto de sua diviso em nervos plantar mediano e lateral. Os sintomas deste distrbio assemelham-se muito aos da sndrome do tnel do carpo. Os traumas do nervo tibial posterior em atletas tipicamente ocorrem na fossa poplitea no joelho e ou no tornozelo ao nvel do tnel do tarso. Os mecanismos de leso ao nvel do joelho, so relacionados a traumas diretos com leses ligamentares, trao, bandas fibrosas anmalas e mesmo fibrose ps traumticas. A sndrome do tnel do tarso ocorre mais freqentemente em corredores, mas tambm foi observada em tenistas, alpinistas, futebol, dana e basktball. Traumas repetitivos no Pgina 8 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros nervo devido a uma movimentao anormal do p, tem um papel fundamental no desenvolvimento desta condio nos atletas da corrida. Compresso dos ramos nervosos plantares medial e lateral, distalmente ao tnel do tarso, tambm foram descritos em corredores.10 Neuropatia Femural e do Nervo Safeno A causa mais comum de uma mononeuropatia femural so tumores do compartimento iliaco e procedimentos cirrgicos. Em atletas leso do nervo femural resulta de trao e ou compresso ao nvel do ligamento inguinal, descritos em danarinos e ginastas.10 O nervo safeno o maior ramo cutneo sensitivo do nervo femural, responsvel pela sensibilidade da regio medial da coxa, joelho e perna. Ele pode ser lesado em vrios locais, tais como o canal subsartorial de Hunter na coxa distal (esquiadores e corredores), ao nvel da face medial do joelho nos traumas diversos, surfistas e mesmo cirurgias artroscopica do joelho. Neuropatia do Nervo Fibular Este um dos nervos mais frequentemente acometidos nos traumas dos atletas. Ao nvel da fossa poplitea e a cabea da fbula no joelho ele tem uma localizao superficial, aumentando o risco de uma leso. Traumas ligamentares laterais, tecido fibriso ps-traumtico, bandas fibrosas, irritao mecnica na cabea da fbula (corredores) e traumas com trao na fossa poplitea so as causas mais comuns da leso desse nervo. O nervo fibular profundo tambm pode ser lesado distalmente ao nvel do tornozelo no retinculo extensor inferior devido a microtraumas crnicos (corredores). O nervo fibular superficial sensitivo tambm pode ser lesado distalmente logo que ele emerge da fascia profunda acima do tornozelo. Os esportes envolvidos so o futebol, corredores, tenis e skate. Compresso dos ramos cutneos no dorso do p comum em ciclistas, que usam os pedais com tiras de fixao.10 CALCANHAR DOLOROSO

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A dor na regio do calcanhar, irradiando-se para baixo do p, pode ser o resultado de uma fascite, que uma afeco que pode surgir espontaneamente ou associada a espondilite anquilosante, artrite reumatide, infeco gonoocica e doena de Reiter. A dor pode tambm ser devida a uma fratura do calcneo no- reconhecida, especialmente naqueles que entraram recentemente nas foras armadas, onde as marchas e os exerccios so um aspecto proeminente do treinamento. P DOLOROSO Marchas ou longas caminhadas em algum no acostumado a t ais exerccios podem provocar uma fratura de tenso de um osso do metatarso (fratura de marcha). A sensibilidade local, e a fratura vista ao RX. Em raras ocasies a dor pode ser devida a neuroma de um nervo digital plantar. mais provvel que ocorra onde o nervo corre entre as cabeas do terceiro e quarto metatarsianos e provoca uma dor em punhalada que se irradia tanto para o p como para a perna (Neuroma de Morton).8 A hipersensibilidade se apresenta localmente, no ponto do neuroma. DORES NAS DORSALIS PERNAS NA TABES

No estgio tercirio de uma infeco sifiltica, um paciente pode ter desmielinizao das razes dos nervos dorsais e das colunas dorsais ascendentes da medula. As funes destas ltimas so as sensaes de vibrao e de posio articular e parte da sensao de toque. Assim, na tabes dorsalis, as sensaes de postura e de vibrao esto abolidas. A dor, normalmente sentida quando de aperta o tendo de Aquiles ou os testculos (dor profunda), est abolida. Desaparece a capacidade de sentir dor por estimulao nociva da rea central da face, frente do trax, parte interna dos braos, parte externa das pernas, planta dos ps e da regio perianal. Contudo, ocorre dor espontnea de natureza aguda ou em punhalada, chamada freqentemente de dor fulgurante Cada Pgina 9 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros ataque de curta durao (alguns segundos), e a dor muda de lugar em diferentes ocasies. pior durante o tempo chuvoso e quando o paciente tem uma infeco. As dores podem ser sentidas em todos os membros, como tambm no territrio do trigmeo. Algumas vezes, os pacientes tambm sentem dor intensa e queimantes nos ps, na distribuio do nervo citico ou dores em faixa que contornam o trax e o abdome. Dores fulgurantes podem aparecer por estimulao nociva provocada, mas interessante que h certo retardo em seu aparecimento, o que possivelmente reflete o efeito das leses nas colunas posteriores da medula.11 Neuropatia Diabtica A neuropatia diabtica conceituada como anormalidades neurolgicas clnicas ou subclnicas que ocorrem em doentes com diabete mellitus na ausncia de outras causas de neuropatia perifrica. A incidncia e a prevalncia de neuropatia diabtica variam muito entre os autores, pois depende de vrios fatores, incluindo os critrios para seu diagnstico, grupo etrio dos doentes estudados, durao do quadro do diabete, concomitncia das afeces concorrem para a instalao de neuropatias etc. A ocorrncia da neuropatia diabtica est relacionada com o tempo de durao do diabete, com a idade do indivduo e com o controle metablico.12 Aspectos Clnicos Devido a fatores contitucionais, genticos e ambientais, alguns pacientes so mais sensveis s agresses em alguns orgos do que em outros, do que resulta ser o quadro clnico to diversificado e a expresso da neuropatia sofrer importante influncia dos aspectos individuais dos doentes, inclundo aqueles relacionados com o sistema nervoso central 13 . A neuropatia diabtica manifesta -se, como vrios formas clnicas. Estas esto intimamente relacionadas com o grau do acometimento das vrias modalidades das fibras nervosas e da coexistncia de outras

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afeces como hipotireoidismo, hipertenso arterial, fibromialgia, outras neuropatias etc 13 . Os fenmenos neuropticos podem ocorrer em qualquer neurnio, ao longo de qualquer regio da via nervosa, das razes s terminaes nervosas perifricas. Padres clnicos caractersticos de acometimento radicular, plexular, troncular, mononeuroptico, polineuroptico ou de mononeuropatia multplex, com caractersticas neuropticas sensitivas, motoras e neurovegetativas, com predomnio de um destes componentes so possveis em doente durante o transcorrer da evoluo da enfermidade. Sintomas como parestesias, fraqueza a ataxia, relacionados ou no com anormalidades neureovegetati vas (gastroparesia, vmitos, diarria, hipotenso postural, atonia vesical, impotncia sexual), freqentemente inauguram o quadro. H casos em que fibras finas esto alteradas e casos em que as fibras grossas o esto. Ainda no foi esclarecido se os nmeros sinais e sintomas dos doentes com diabete mellitus representam entidades clnicas diferentes ou se no diferentes etapas ao longo da trajetria de uma patologia crnica evolutiva.14 A gravidade da neuropatia nem sempre proporcional gravidade do diabete. Em muitas ocasies, a dificuldade para se reconhecer a neuropatia diabtica deve-se a fatores advindos de afeces concorrentes. Em outras situaes, a dificuldade reside na complexidade das sutilezas das alteraes fisiolgicas que ocorrem nos pacientes e na abrangncia de suas conseqncias. A polineuropatia sensitiva a forma mais comum de neuropatia diabtica. Freqentemente, a evidncia da instalao do diabete. A neuropatia proximal motora e a neuropatia focal so formas pouco comuns. POLINEUROPATIAS SENSITIVAS SENSITIVO-MOTORAS E

A polineuropatia sensitiva a forma mais comum de neuropatia diabtica. Habitualmente manifesta-se anos aps a instalao do diabete. A polineuropatia pode ser assintomtica ou associada a sensaes dolorosas e desconfortveis. A instalao da Pgina 10 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros polineuropatia pode ser sbita ou gradual, pode ocorrer tanto na fase inicial como na tardia da evoluo do diabete e o curso pode ser lento ou rpido. Inicia-se geralmente como comprometimento sensitivo nas extremidades dos dedos dos ps e, mais raramente, das mos. Muitos doentes com diabete apresentam como primeira manifestao da doena sensaes parestsicas e dor nas extremidades dos membros. Muitas vezes, tais sintomas manifestam-se aps a instalao de coma cetognico e c ostumam ceder quando a glicemia normalizada. H tambm casos de neuropatia diabtica aguda e dolorosa precipitados por perda intensa do peso ou aps a instituio do tratamento com insulina.15 Na maioria das vezes, os sinais e os sintomas so discretos. Subjetivamente, o doente queixa-se de sensao de dormncia e de formigamento, mesmo quando as alteraes clnicas so muito discretas. A intensidade dos desconfortos aumenta durante progresso da doena. Sensao de dolorimento nos membros inferiores, eventualmente nos membros superiores e sensao de dor projetada s estruturas steo-articulares, so queixas habituais. Dores lancinantes e sensao de queimor nas extremidades e cimbras so incomuns, especialmente durante o perodo noturno. Em casos de doenas avanada, a regio medial do abdmen comprometida. as alteraes neurovegetativas associadas podem ser proeminetes. So caracterizadas por vasodilao, comprometimento da funo hemodinmica, vesical, anal, gastrointestinal e impotncia sexual. As leses trficas, especialmente nos ps, deve-se a traumatismos no percebidos e a alteraes neurovegetativas (anidrose, abertura das anastomoses arteriovenosas e comprometimento da perfuso tecidual, edema neuroptico e hipersensibilidade por denervao ao frio). Artropatias so 13,15 comuns. No h relao direta entre os sintomas e os sinais. Muitos doentes com dor intensa apresentam poucas anormalidades clnicas. O inverso pode tambm ocorrer. As anormalidades neurolgicas manifestam-se

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geralmente nas extremidades e predominam nos membros inferiores. Quando as alteraes sensitivas progridem para reas proximais aos joelhos, os membros superiores podem tornarse comprometidos. Segue-se, em conseqncia o comprometimento dos nervos intercostais. A polineuropatias pode ser combinada com com monoreupatias, monoreupatias multplex e neuropatias de nervos cranianos. O exame clnico, demonstra alteraes do equilbrio e da marcha, comprometimento da sensibilidade vibratria, cintico-postural e dos reflexos miot ticos quando h leso das fibras de grosso calibre. Dormncia, sensaes parestsicas, formigamento, queimor e choque indicam comprometimento de fibras finas, mielinizadas e amilnicas. Nesta eventualidade, o exame clnico revela comprometimento da sensibilidade dolorosa e trmica, alodnea, hiperpatia e hiperalgesia com distribuio topografia em bota e em luvas e preservao dos reflexos miotticos e da sensibilidade veiculada por fibras grossas.13 NEUROPATIAS MOTORAS SIMTRICAS So apresentaes raras da neuropatia diabtica. Caracterizamse por dficit motor e amiotrofia da musculatura proximal dos membros inferiores, quadris e coxas. Mais raramente, acometem os membros superiores. Neuropatias motoras distais podem ocorrer. Neuropatias sensitivas distais, lombalgia e dor nos membros inferiores em associao aos dficits motores so freqentes.13 NEUROPATIAS FOCAIS E MULTIFOCAIS A neuropatia assimtrica dos membros inferiores caracteriza-se por sensao de dor intensa ou queimor nas regies proximais dos membros,associada incapacidade motora e amiotrofia especialmente da musculatura proximal dos membros inferiores e do tronco (amiotrofia diabtica). Geralmente acomete o nervo femoral e, menos intensamente, os nervos glteos, os obturadores e os citicos. So muitas vezes, dificeis de se distinguirem das neuropatias pexulares. No h relao entre a ocorrncia de neuropatia e a durao Pgina 11 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros da doena ou a ocorrncia de outras complica;ces como a micro ou a macroangiopatia. O prognstico geralmente bom e a recuperao depende da magnitude do comprometimento nervoso.15 DIAGNSTICO O diagnstico da neuropatia diabtica realizado pela ocorrncia de hiperglicemia e pelo exame fsico. A susceptibilidade das fibras neuropatia diabtica variada. No h paralelismo entre a intensidade da leso entre as fibras somticas e as neurovegatativas. Doentes com neuropatias no dolorosas apresentam maior comprometimento de fibras finasque os doentes com neuropatia no dolorosa.13 confirmado pelo estudo eletroneuromiogrfico que revela comprometimento de fibras grossas, fibras finas, motoras, sensitivas e ou neurovegetativas, radiculares tronculares plexulares freqentemente h leso desproporcional de fibras no mielinizadas e finamente mielinizadas. Estudos eletrofisiolgicos demonstram que a maioria dos doentes apresenta neuropatia, muitas vezes, pouco expressiva e reversvel e, no necessariamente, implica em leses estruturais dos neurnios. Os nervos perifricos dos doentes com diabete e com outras neuropatias metablicas ao estudo eletromiogrfico apresentam maior tolerncia isquemia. No diabete experimental em animais, foi demonstrado retardo na velocidade de conduo mesmo na ausncia de leses desmielinizantes segmentares ou degenerao axonal. O exame do lquido cfalo-raquidiano normal ou mostra hiperproteinorraquia. A glicorraquia proporcional glicemia.15 DOR NOS MEMBROS E ALCOOLISMO No alcoolismo crnico, so observadas alteraes degenerativas do sistema nervoso, em sua maioria em homens de meia-idade. Elas se do no crebro, em nervos perifricos somticos e no sistema nervoso autnomo. Os pacientes com neurite alcolica no estgio

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inicial de seu aparecimento queixam-se de dormncia, formigamento e dor nas mos e nos ps. A dor freqentemente intensa e de natureza queimante, ou como se fosse a carne sendo arrancada dos ossos. Ocorrem cimbras nas panturrilhas, principalmente noite, e, mais tarde, observam-se alteraes motoras e sensitivas. Podem aparecer punho ou p cados e perda de fora muscular, especialmente na periferia dos membros. Todas as sensaes ficam diminudas e, embora possa ser demonstrada anestesia da pele, os msculos so dolorosos ao toque e pode ser sentida dor intensa, se o examinador raspar as solas dos ps do paciente. Os reflexos tendinosos ficam diminudos ou abolidos.14 A causa da neurite alcolica incerta, mas supe-se que ela seja o resultado de dieta pobre em vitaminas, especialmente as do grupo B. DOR NO MEMBRO FANTASMA Grande parte de nossas informaes sensoriais aferentes esto relacionadas com reas especficas no crtex ps-central, de modo que permitem a construo de uma mapa sensorial ou homnculo.14 Como resultado, cada um de ns tem uma imagem interna que representativa do nosso prprio ser fsico, conhecida como imagem corporal. Esta se torna distorcida em certas formas de epilepsia, algumas vezes na esquizofrenia e, na vida normal, ao despertar ou em situaes idealizadas, quando os indivduos esto privados das informaes sensitivas quantita tivas no seu ambiente. A perda de parte do corpo, como um membro ou um seio, associa-se freqentemente com a persistncia desta parte na imagem corporal durante algum tempo, embora eventualmente o fantasma da parte perdida tenda a diminuir e desaparecer. Em cerca de 3% dos indivduos que se submetem amputao de um membro, so descritas sensaes desagradveis persistentes ou dor, que habitualmente muito intensa e do tipo em aperto ou queimante, relacionadas com o membro fantasma. Em at cerca de 13% dos casos, tais sintomas ocorrem, mas so apenas temporrios. Algumas vezes, a dor fantasma se Pgina 12 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros apresenta juntamente com dor no coto de amputao, mas nem sempre isto o caso. interessante que aqueles que sofrem de dor persistente num membro fantasma tm em comum certas caractersticas em termos dos acontecimentos que precederam a amputao, a natureza da amputao, constituies emocionais. Eles freqentemente descrevem uma histria de incapacidade fsica ou doena do membro, geralmente dolorosa, antes de haver a amputao. Por exemplo, pode ter havido osteomielite crnica ou, por alguma razo, inmeras operaes cirrgicas. Outros relatam a perda sbita do membro em circunstncias emocionalmente dramtica, como na guerra ou em acidentes na indstria ou no trfego. Os que se submetem amputao e apresentam um membro fantasma doloroso parecem, com freqncia, ter uma personalidade rgida e de autoconfiana com maior nmero de episdios prvios de doena depressiva do que aqueles que no apresentam sintomas persistentes. Assim, sob certo aspecto, o aparecimento de problemas de dor pode ser antecipado e tomadas medidas properatrias para reduzir as dores psoperatrias.16 A perda de um membro no apenas envolve o reaprendizado de atividades motoras como tambm leva ao desenvolvimento de pesar pela perda de parte do corpo. Isto se caracteriza pela depresso do humor, tenso, pouca concentrao, autopunio, hiperatividade incessante, insnia e inveja dos que so normais. O aconselhamento pr-operatrio do paciente e de sua famlia por membros da profisso mdica ou por pessoas emocionalmente bem ajustadas que se submeteram amputao parece ser til, porque reduz a intensidade das respostas perda por parte do amputado. A emoo tambm pode influenciar a intensidade da dor do membro fantasma tanto quanto no caso de dor devida a leso de partes fisicamente intactas do corpo que resultam em aumento da dor em situaes de ansiedade elevada, quando h angstia ampla, especialmente, hostilidade reprimida.

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Em muitos casos, a sensao fantasma e a dor desaparecem sem tratamento aps se terem passado alguns meses. A dor em coto de amputao, freqentemente, devida formao de um neuroma na terminao de um nervo seccionado e onde fica aderente pele ou a uma estrutura que se move no coto.

SNDROME COMPLEXA REGIONAL - TIPO I E II

DE

DOR

A Participao do Sistema Nervoso Neurovegetativo Simptico (SNNVS) na gerao da dor e dos fenmenos a ela associados matria controversa, tal como atestam os trabalhos experi mentais e clnicos sobre este tema que, em nmero crescente, tem sido publicados nas ltimas dcadas.(17.18.19.20.21.22.23.24) Muitas leses especialmente as que acometem as extremidades, dos membros associadas ou no a comprometimento dos nervos perifricos, so freqentemente seguidas da instalao de quadro de dor espontnea, geralmente em queimor de hiperalgesia referidos a amplas regies do corpo alterao do fluxo sangneo e da sudorese regionais, os fenmenos discrsicos, as mudanas do padro da movimentao ativa e passiva dos segmentos acometidos, incluindo a acentuao ou do tremor fisiolgico, as alteraes trficas do tegumento e do tecido celular subcutneo e incapacidade funcional do segmento acometido. Admite -se que parte destas alteraes estejam relacionadas direta ou indiretamente s anormalidades funcionais ou anatmicas do SNNVS. Segundo Richards, 25 pela primeira vez Mitchell26 em 1867 utilizou-se o termo causalgia, expresso oriunda dos termos gregos causus e algas, que significam respectivamente calor e algia, onde faz meno a casos de dor intensa, em queimor, no territrio de distribuio de nervos perifricos lesados por projteis de arma de fogo, acompanhada de alteraes trficas da pele, fneros, tecido celular subcutneo e estruturas somticas profundas. Wolff (1877) citado por Fantaine e Herman, 27 reconheceu a Distrofia Simptico-Reflexa (DSR) e caracterizou-a como alteraes trficas das Pgina 13 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros extremidades de adultos e anormalidades do crescimento que se manifestam em crianas aps artrite infecciosa ou resseces articulares. Foi, entretanto Sudeck, 28 em 1990, que realizou a primeira descrio clssica da DSR, conceituou-a como uma condio em que uma extremidade, em decorrncia de traumatismo, desenvolve quadro lgico rebelde, associado a edema, instabilidade vasomotora, rigidez articular, leses cutneas e atrofia ssea aguda. Observou-se que a desmineralizao ssea manifesta-se precocemente e no produto apenas do desuso, pois ocorre enquanto o segmento do corpo est ainda com a funo mantida. Ulteriormente, vrios autores descreveram sindromes semelhantes, sob diferentes denominaes: algoneurodistrofia, Dor de Manuteno Simptica (DMS), causalgia, atrofia de Sudeck e edema pstraumtico.29,30 Recentemente, as condies lgicas associadas a anormalidades neurovegetativas foram englobadas sob a denominao de Sndrome Complexa de Dor Regional (SCDR). O quadro correspondente Distrofia Simptico-Reflexa (DSR), ou seja, quando no h leso nervosa, definido como SCDR tipo I e conceituado como sndromes que se seguem a traumatismos regionais, que apresentam anormalidades clnicas predominantemente distais, que ultrapassam o curso habitual das leses causais tanto em intensidade como em magnitude e durao e que geralmente resultam em significante limitao da funo motora. A dor associada com edema, alteraes do fluxo sangneo cutneo, anormalidades vasomotoras, alodnea ou hiperpatia na regio comprometida. A SDCR tipo II definida como dor e queimor associada a alodnea ou hiperpatia na mo ou p aps leso parcial de um nervo ou de seus ramos principais. Entidades clnicas semelhantes, mas refratrias aos bloqueios da atividade do SNNVS, foram denominados de Dor Independente da Atividade Simptica (D.IAS). A Dor de Manuteno Simptica (DMS) conceituada como sndrome lgica mantida pela atividade simptica eferente ou

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pelas catecolominas circulantes, no relacionado com a hiperatividade neurovegetativa simptica.31 Pode estar associada a SDR tipo I ou II. No implica na existncia de um mecanismo relacionado com a hiperatividade neurovegetativa simptica para a gerao da dor, mas simplesmente define que, em alguns casos, a interveno sobre a SNNVS reduz a sintomatologia dolorosa.32 Aspectos Clnicos Na anamnese no incomun a histria de trauma, amputaes e muitas vezes idioptica. Os sinais e sintomas da SCDR so caracterizados por dor, alodnea, hiperestesia, hiperpatia, hiperalgesia, alteraes vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da funo muscular, amiotrofia, atrofia de pele, anexos, ossos e articulaes, retraes msculo-tendneas e articulares.32 Os diferentes componentes destas sndromes podem variar expressivamente entre os doentes. A adoo do padro auto-alimentador da dor-imbolizao-edema-alteraes neurovagetativas-desuso-dor, quando cronificado, limita a funo motora, causa alteraes trficas irreversveis, compromete o humor, o sono, o apetite, as atividades familiares, sociais e profissionais. As variadas apresentaes clnicas, a incerta fisiopatologia e a impreviso quanto ao padro evolutivo, tornam o diagnstico e o tratamento destas entidades um desafio para os estudiosos envolvidos no tratamento das sndromes lgicas.32-35 Distrofia Simptico Reflexa ou SCDR Tipo I Distrofia-reflexa difere da causalgia sob vrios aspectos clnicos e quanto resposta teraputica. Constitui um complexo de afeces lgicas associadas as anormalidades neurovegetativas simpticas, motoras e sensitivas que se instala em conseqncia a afeces que acometem o organismo sem gerar leso nervosa. H comprometimento da funo motora da extremidade, edema, descolorao da pele, limitao para a movimentao articular, alteraes trficas traduzidas por Pgina 14 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros ulceraes radiogrficas dos ossos, alteraes vasomotoras c ianose, especialmente quando o membro est presente, modificaes da temperatura tegumentar e a dor intensa no alivia pela imobilizao36 (Figura 7).

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Figura 7 - Paciente com distrofia simptio reflexa, distrfia.

Causalgia ou SCDR Tipo II

Segundo Richards, poucas contribuies foram adicionadas apresentao clssica e precisa dos quadros de causalgia realizada por Mitchell.37 Descreve ram a dor causlgica como queimor com intensidade variando entre a discreta e a torturante, localizada em regies inervadas por estruturas de nervos perifricos parcialmente lesadas, geralmente por projteis de elevada velocidade. Observaram que manifestam-se geralmente durante o perodo de cicatrizao da ferida e, eventualmente, no momento do evento traumtico, podendo desaparecer espontaneamente com o passar dos meses e que nunca localizava-se no tronco, raramente o faz-se no brao ou coxa e no infrequentemente no antebrao e perna, sendo a mo e o p os stios preferenciais. Ao exame clnico constataram ser intensamente hiperestsica, de modo que a movimentao, o contato, o calor local e, eventualmente, a marcha, agravaram o sofrimento e que tegumento tornava-se liso e a temperatura regional elevava-se. Observaram que a dor independe da alterao trfica cutnea e geralmente a precedia e que a distrofia nunca ocorreria na ausncia da dor. Os doentes progrediriam com histeria, movimentavam-se com cuidado e desenvolveriam expedientes para reduzir a dor. Muito freqentemente umedeciam e resfriavam a regio acometida.

Em 1920, Kirlin, utilizando os critrios definidos pelo Nerve Injuries Committee of the British Medical Research Council, definiu como causalgia a dor espontnea, em queimor, intensa, difusa, persistente e sujeita a exacerbaes, podendo se desencadeada por estmulos que no necessariamente acarretam efeito fsico no membro e que pode acarretar alteraes profundas no estado mental dos doentes. A dor localizada geralmente na rea de distribuio de um nervo comprometido, eventualmente seccionado completamente. Acentua-se frente a situaes que afetam o ambiente onde o indivduo est presente sendo evocada por estmulos superficiais, calor, ambiente seco, movimentao ou exame do membro acometido, contato com objetos, vibrao durante a marcha e, mesmo pelo pensamento de estar sendo tocado, respirao profunda, mico, defeco, ingesto de lquidos frios, riso e rudos, como a audio de algumas palavras com, sons agudos, excitamento, preocupaes e emoes e, ato de olhar para baixo a partir de alturas elevadas ou imaginar estar em regies elevadas. Muitas vezes, a intensidade da dor eleva-se durante o 1 e 2 meses aps a leso e cede at o 6 ms, espontaneamente. Apesar da dor em queimor ser a mais comum, sensao de esmagamento, exploso, dobramento, toro, latejamento, dolorimento, facada, punhalada, entre outras, so descritas em menos de 50% dos casos. mais comum nos membros superiores que inferiores. Manifesta-se, geralmente, em leses completas ou parciais do nervo mediano, 38 seguindo-se o ulnar, o radial e o plexo braquial nos membros superiores e o nervo citico ou parciais do nervo citico e do tibial nos membros inferiores. As leses so geralmente proximais ao cotovelo ou joelho. O dficit motor e sensitivo observado proporcional leso nervosa . No territrio de distribuio do nervo acometido, ocorrem hipoestesia, alodnea e hiperpatia. A perfuso tegumentar pode estar aumentada ou diminuda. A temperatura local, as alteraes trficas cutneas e a osteoporose independem Pgina 15 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros da dor causlgica e sim da extenso da leso nervosa e da imobilizao. O tegumento pode ser avermelhado, ciantico ou plido, pode ter aspecto normal, estar seco, espesso, adelgaado e liso, a sudorese pode estar abolida, aumentada ou inalterada, a temperatura cutnea pode elevar-se, reduzirse ou no sofrer modificao, o tnus vascular pode estar elevado, reduzido ou inalterado e o tegumento. Os sintomas e sinais de SCDR podem ser agrupados em uma trade que consiste de alteraes neurovegetativas simpticas, trficas e sensitivas.39 Um nmero pequeno de doentes apresenta apenas dois sintomas e sinais, como por exemplo, edema e alterao sudorese ou tremor associado a hipoestasia cutnea, A expresso dos sintomas e sinais da SCDR pode variar consideravelmente. Na maioria dos casos, os sintomas e sinais superficiais representados por dor, edema, alteraes da temperatura e profundos caracterizados por dor espontnea profunda, osteoporose e dficit funcional apresentam magnitude similares. Em alguns casos, entretanto, h acentuados sintomas e sinais superficiais e sintomas e sinais profundos pouco proeminentes e vice-versa. A intensidade e a qualidade das anormalidades neurogetativas, sensitivas e trfica podem tambm variar entre os doentes e no mesmo doente. Os sintomas no se relacionam com o tipo e o local da leso traumtica, vscera ou stio lesional do SNC e no so confinados a dermatmeros ou mitomos. Kleinert et al.40 observaram que 57% dos doentes desenvolveram SCDR durante o 1 ms aps a apresentao do evento causal, Davis et al 41, constataram que 45% dos seus doentes o fizeram durante os 3 primeiros meses aps a leso e Veldman et al, 42 que tal ocorreu no primeiro dia em 75% dos casos e, em 0,8% dos doentes, um ano aps o evento causal. H predomnio do acometimento de indivduos do sexo feminino.43 Casos familiares foram registrados. Ocorre geralmente nos 44. adultos. sendo rara em doentes jovens e crianas. A SCDR manifesta -se em geral apenas em um membro sendo 2 vezes mais

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freqente nos membros superiores que nos inferiores. H casos de SCDR localizada apenas nos dedos, joelho, cotovelo, ombro, pnis, regio lombi-sacral, e face, isoladamente ou em associao com leses cutneas ulceradas ou hiperpigmentadas reticulares. Mais raro ainda so os casos com distribuio em mltiplas extremidades ou difusamente. bilateral em at 10% dos casos. Episdios recorrentes da SCDR foram tambm descritas por outros autores.45 A dor espontnea um achado comum em doentes com SCDR.46 descrita geralmente como queimor. Sensao de latejamento, esmagamento, punhalada, pulsao, corte, toro e paroxismos de pontada ou choque, entre outras, so tambm outras apresentaes para a dor. A sensibilidade da regio afetada pela SCDR geralmente est alterada. Hiperestesia ocorre quase que invariavelmente em todos os doentes com SCDR. Alodnea e hiperpatia, tambm so habituais.42 Estas alteraes, na grande maioria dos doentes, acometem a extremidade distal e global dos membros e no respeitam os limites de inervao dos nervos perifricos. H evidncias de que a hiperatividade dos receptores N-metil-D-asparto (NMDA) nas unidades neuronais do corno posterior da medula espinal esteja envolvida na ocorrncia da alodnea e da hiperalgesia mecnica.47 H evidncias de que a hiperatividade dos receptores NMDA nas unidades neuronais do corno posterior da medula espinal esteja envolvida na ocorrncia da alodnea e da hiperalgesia mecnica.27 Hiperalgesia do hemicorpo ipsi-lateral ao membro acometido tambm comum. As alteraes neurovegetativas foram a razo pela qual vrios autores, no passado, atriburam s modificaes funcionais e anatmicas do SNNVS a etiologia da SCDR. A temperatura pode estar mais elevada, normal ou reduzida nas regies acometidas.27 mais marcante na fase atrfica que distrfica nos doentes com SCDR-I e II e mais na distrfica que aguda de SCDR-I.19 A elevao da temperatura no usual, exceto durante as primeiras semanas aps a leso nervosa. Pgina 16 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros Quanto maior o perodo de durao da SCDR, mais freqentes tornam-se frios. Steinbrocker dividiu a SCDR em 3 fases: a quente, com a durao de 2 a 3 meses, a de instabilidade vasomotora com a durao de vrios meses e a fria que se manifesta ao final de muitos meses. A perfuso sangnea cutnea anormal na maioria dos casos.27 A pele dos doentes com SCDR freqentemente escura, ciantica, eritematosa ou plida. Tais fenmenos podem ser alternantes. Formas predominante hipermicas e predominantemente isqumicas da SCDR foram descritas. Patman et al.43 observaram hiperatividade vasomotora em 84% dos casos de SCDR-II e em 86,3% dos casos de SCDR-I. Na fase aguda da SCDR, a pele geralmente apresenta -se eritematosa e na fases distrficas e atrficas, ciantica, escura ou plida (Figura 8). Richards25 acredita que a vasodilatao no membro acometido mais freqente em casos de leses nervosas com dor que sem dor.

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A motricidade voluntria do membro superior, em particular para a execuo de movimentos finos como a preenso e funo de pina, est comumente comprometida em doentes com SCDR. A dor associada tendncia de o doente proteger o membro acometido contra os estmulos externos torna, entretanto, difcil a avaliao da funo motora nos doentes com SCDR. Freqentemente, a intensidade das alteraes motoras superior ao esperado pela intensidade da leso nervosa. As medidas destinadas ao alvio da dor, mesmo que temporrias, como os bloqueios do SNNVS, podem permitir melhorar a movimentao e o exame mais detalhado do segmento acometido.48 Veldman et al. constataram dficit motor em 95% dos seus casos da SCDR I. E, alguns casos, a fraqueza to intensa que no possibilita a movimentao ativa do membro. Este achado denominado de pseudoparalisia, pois contrariamente os achados de exame neurolgico, o exame eletroneuromiogrfico normal. O espectroscpico de ressonncia nuclear magntica demonstrou haver diminuio do metabolismo de fosfato de alta energia em doentes com SCDR, o que explicaria, pelo menos em parte o porque da incapacidade para a movimentao. O exame pela microscopia eletrnica dos msculos esquelticos, demonstrou haver a vesiculao das mitocndrias, desintegrao das miofibrilas, depsito anormal de lipofuscina, edema das camadas endoteliais e espessamento da membrana basal, elementos sugestivos de disfuno oxidativa em muitos casos.49 O desenvolvimento das alteraes trficas est relacionado principalmente com a gravidade das leses nervosas e com a falta de uso do membro acometido. Por serem em geral insidiosos e no causarem inicialmente limitaes funcionais evidentes so, muitas vezes, negligenciadas. Acelerao ou alentecimento do crescimento de pelos nos membros afetados, caracterizadas, ocorrem em mais de 55% dos doentes, principalmente durante a fase aguda e tende a normalizar-se durante os primeiros Pgina 17 de 22

Figura 8 - Paciente com causalgia, fase de atrofia.

A sudorese regional pode estar aumentada ou diminuda em doentes com SCDR. Hiperhidrose e anidrose podem manifesta-se, especialmente nas fases distrficas e atrficas.32 O edema mais comum na fase aguda, seguindo-se a distrfica e a atrfica. Ocorrem em mais de 57% dos casos.42 O edema regional dos doentes com SCDR desenvolve-se agudamente mesmo quando a leso desencadeante mnima ou distante do rgo acometido. O edema resultante do doena inflamatria aguda local, do desuso e da disfuno neurovegetativa.

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros 12 meses traumtico.50 transcorridos do evento

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Segundo Lin, o crescimento dos pelos aumentado em 11,9% dos casos de SCDR-I e em 16% dos casos de SCDR-II e reduzida e 15,3% e 36% dos casos dos respectivos grupos. O aumento do fluxo sangneo para o tecido sseo e consolidao e para os folculos pilosos so os mecanismos propostos para explicar a hipertricose. A ao de protenas morfognicas sseas pode estar envolvida nesse mecanismo.21 A anormalidade do crescimento das unhas manifesta-se em mais de 62% dos casos, sendo mais comum em doentes SCDR-II. Segundo Lin, em 22% dos doentes com SCDR-I e em 32% dos doentes com SCDR-II, ocorreu crescimento ungueal acelerado e, em 10,2% e 16,0% respectivamente, h alentecimento do crescimento. Em 32,1% dos casos de SCDR-I e em 48% dos casos de SCDR-II h alteraes do trofismo ungueal. As alteraes da velocidade do crescimento das unhas so mais evidentes na fase atrfica que distrfica e nesta, mais que na aguda da SCDR. Hematomas espontneos, pigmentao marrom acinzentada, fascite palmar ou plantar tambm podem manifestar-se. O desuso de qualquer segmento do corpo, independente da causa, produz efeitos marcantes, tais como perda do tnus, reduo da fora e da resistncia muscular, amiotrofia, contratura e perda da elasticidade msculotendneo-ligamentar, reduo da mobilidade articular, anquilose, osteoporose, reduo do fluxo sangneo, alteraes trficas da pele e anexos, modificaes da sudorese, modificao da sensibilidade cutnea e, por fim, comprometimento da cinestesia e do esquema corporal. O membro acometido comumente no utilizado ou o apenas como auxiliar. Muitos doentes solicitam que seja amputado. Em doentes com SCDR, a dor , obviamente um fator importante que limita a atividade do membro acometido. As anormalidades neurovegetativas contribuem tambm para a instalao das leses trficas. A contratura articular um das conseqncias mais graves do imobilismo e associa-se a

modificaes da fisiologia normal da articulao e ao comprometimento da elasticidade da estruturas msculo-tendneoligamentares. Blumberg e Janig atribuem a etiologia da rigidez articular e a resultante movimentao ativa e passiva, dos segmentos afetados, s alteraes trficas das articulaes e estruturas msculo tendneas resultantes da longa durao da SCDR, e as disfunes motoras como as co-contraes de flexores e extensores. Vrias condies podem limitar a movimentao articular ressaltando-se, entre elas, a dor, as leses articulares primrias, os dficits motores secundrios a neuropatias, a fibrose da cpsula articular ou do tecido periarticular e as leses musculares primrias. Influenciam o desenvolvimento da contratura, os fatores geradores da SCDR os elementos agravantes, a durao e o grau da imobilizao e as possveis limitaes articulares preexistentes. Edema, isquemia, hematomas ou outras alteraes do ambiente muscular e do tecido periarticular podem acelerar a progresso do tecido cicatricial. Mudanas do padro funcional e anatmico da microvasculatura acarretam isquemia tecidual e predispem ocorrncia das contraturas articulares. Afeces vasculares perifricas diabticas ou de outras etiologias podem tambm contribuir para agravar a distrofia msculo-esqueltica. Sindrome Dolorosa Miofacial (Fibromialgia) A Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM) comum em doentes com SCDR.33 Caracterizase pela ocorrncia dor e espasmos musculares localizados e sintomas neurovegetativos. A dor geralmente em peso ou queimor, vaga e profunda, sem caractersticas radiculares ou tronculares. Na zona dolorosa, identificam-se pontos-gatilhos que a digitopresso geram dor localizada e referida distncia, reproduzindo as queixas dos doentes. Os pontos-gatilhos so focos de hiper-irritabilidade nociceptiva do msculo e/ou da sua fscia. Nesses locais, podem ser palpados ou at visualizadas bandas ou cordes musculares que correspondem s fibras musculares contradas. Alteraes vasomotoras representadas por hiperemia, Pgina 18 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros dermografismo, paniculose e hiperalgia cutnea so acompanhantes comuns da SDM. resultante da disfuno de estruturas musculares, fscias, tendes e ligamentos. desencadeada por traumatismos ou microtraumatismos decorrentes de movimentos repetitivos, sobrecargas musculares, uso inadequado de um segmento corpreo como resultado de sndromes dolorosas, excessivo uso do membro so em detrimento do membro doente, contraes musculares prolongadas decorrentes de posturas, inadequadas, resposta reflexa dor, imobilizaes prolongadas, fraqueza ou fadiga muscular, ocorrncia de anormalidades psicoafetivas, exposio prolongada a baixas temperaturas, etc. Em todas estas eventualidades, ocorre tenso e atuao inadequada de fibras musculares isoladas ou de um grupo delas no segmento acometido pela SCDR ou em regies distantes dele, ou seja de estruturas proximais do membro doente, membro contralateral ou regio crvico-dorsal. So fatores predisponentes da SDM, a desnutrio, as neuropatias perifricas ou centrais, as anormalidades do sono, a inatividade ou descondicionamento fsico e as alteraes articulares primrias. Causa dor intensa em reas musculares restritas e agrava a dor pr-existente.33 A ocorrncia de pontos dolorosos pontos-gatilhos e bandas de tenso nos msculos caracterizam a SDM. Os pontos-gatilhos, quando estimulados ou pressionados, reproduzem a dor referida. So considerados ativos quando esto presentes nas reas onde h queixas da dor e latentes quando localizadas em reas assintomticas. Dependendo do grau de disfuno os pontos latentes podem tornar-se ativos. O espasmo muscular na SDM pode ser retroalimentado por estmulos nociceptivos somticos e/ou viscerais. nos tecidos. Esses agentes sensibilizam os nociceptores. No existem alteraes bioqumicas laboratoriais e de imagem que permitam diagnsticar a SDM. O diagnstico eminentemente clnico.32 Admite -se que os doentes com SCDR apresentam traos de personalidade tpicos

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desta afeco, pois muitos deles apresentaram evidentes alteraes psquicas e emocionais. So introvertidos, apresentam maior grau de ansiedade, instabilidade emocional, tendncia depresso, tendncias neurticas, psicastenia e preocupaes somatoformes marcantes. Anormalidades psiquitricas so diagnsticadas em 18% a 64% dos doentes com SCDR. Em mais de 80% dos casos, constatamse traos anormais de personalidade caracterizados por comportamento histrinico, obsessivo, depressivo, histrico e transtornos fbicos.50 Van Houdenhouve et al. admitem que frente a um traumatismo ou outro evento desencadeante, colocada em ao uma cascata de fenmenos psicolgicos e comportamentais que contribuem para a instalao, progresso e manuteno da SCDR. As alteraes psquicas geram hiperatividade simptica e elevados nveis sricos e teciduais de noradrenalina, que podem desencadear ciclo vicioso de alteraes neurais nas regies traumatizadas caractersticas da SCDR e induzir o padro comportamental do padro dos doentes com dor crnica, que se caracteriza, entre outros, por imobilizao do segmento acometido e sentimento de disabilidade que agravam a sndrome do desuso e, portanto, a SCDR. Fatores operantes, condicionados por questes familiares e profissionais, reforos positivos e negativos contribuem para o agravamento do quadro. Havendo predisposio psquica individual, a hiperatividade adrenrgica induziria instalao da SCDR. Em muitos casos, h relao causal entre fatores traumticos e transtornos psicolgicos significantes. Poplawiski e Wiley, 51 entretanto, concluram que embora os doentes com anormalidades psquicas sejam mais propensos a apresentar SCDR, muitos indivduos psiquicamente estveis desenvolvem instabilidade emocional aps a instalao da sndrome, o que torna os achados dos estudos que sugerem a existncia de condies pr-mrbidas que predisponham ao seu desenvolvimento, questionveis. As razes e o momento de a SCDR manifestar-se e se ela devida ou no exclusivamente a eventos traumticos precedentes so questes ainda no estabelecidas.52 Pgina 19 de 22

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Diagnstico Diferencial das Dores de Membros Nas radiografias sseas, a osteoporose dos locais acometidos pela SCDR evolui de forma salpicada, nas fases iniciais, para forma difusa. A cintilografia um dos mais sensveis e especficos mtodos para ao diagnstico da SCDR. Apresentam tambm valor prognstico. Sua sensibilidade varia entre 50% e 96% e sua especificidade entre 67% e 99%. Classicamente, a cintilografia demonstra aumento difuso da captao na fase aguda e subaguda da SCDR. A sensibilidade do mtodo reduz-se aps o 6 ms da instalao da sndrome.53 Sndrome (SIDA). da imuno

Quitria Rocha deficincia adquerida

Com o crescimento dessa sndrome, vrias firmas so apresentadas. Importante em pacientes de risco solicitar o teste. No infrequente a queixa de dor nos Membros mesmo numa fase inicial da SIDA. CONSIDERAES FINAIS O estudo do diagnstico diferencial das dores dos membros inferiores importante para o angiologista para o diagnstico preciso da patologia no vascular e o adequado tratamento desta situao clnica.

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Verso prvia publicada:

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Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 18 de fevereiro de 2002. Como citar este captulo: Rocha Q.M.W. Diagnstico diferencial das dores de membros . In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre o autor:

Quitria M. Wanderley Rocha Professor Adjunto, Doutor, da Disciplina de Anatomia do Departamento de Cincias Morfolgicas da Fundao Universitria de Cncias da Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas, Macei, Brasil. Endereo para correspondncia: Rua Jangadeiros Alagoanos, 744. 57300-000 Macei, AL Fone: +82 231 9760 Correio eletrnico: quiteria@dialnet.com.br

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