Interaes medicamentosas potenciais em prescries de pacientes hospitalizados

ROSSANO SEHN 2 ALINE LINS CAMARGO 3 ISABELA HEINECK 4 MARIA BEATRIZ CARDOSO FERREIRA . 1. Farmacutico pela Faculdade de Farmcia da UFRGS. 2. Farmacutica do Centro de Informaes sobre Medicamentos, CIM-RS. 3. Professora adjunta do Departamento de Produo e Controle de Medicamentos da Faculdade de Farmcia da UFRGS. CIM-RS, Faculdade de Farmcia, Av. Ipiranga, 2752, Santa Ceclia, Porto Alegre, 90610-000 e-mail: isabelah@farmacia.ufrgs.br 4. Professora adjunta do Departamento de Farmacologia do ICBS da UFRGS.
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INTRODUO
Apesar de alguns problemas relacionados aos medicamentos serem imprevisveis, muitos esto associados ao farmacolgica e, algumas vezes, podem ser esperados. Entretanto, na prtica clnica, esta informao prvia pode no ser suficiente, pois, muitas vezes, os pacientes utilizam vrios medicamentos, fazendo com que a previso da magnitude e da especificidade da ao de qualquer frmaco diminua7,8. Muitos dos problemas relacionados aos medicamentos so causados por interaes medicamentosas 7. O termo interaes medicamentosas se refere interferncia de um frmaco na ao de outro6 ou de um alimento ou nutriente na ao de medicamentos 7,8,15. importante lembrar que existem interaes medicamen-

tosas benficas ou desejveis8,6,15, que tm por objetivo tratar doenas concomitantes, reduzir efeitos adversos, prolongar a durao do efeito, impedir, ou retardar o surgimento de resistncia bacteriana, aumentar a adeso ao tratamento, incrementar a eficcia ou permitir a reduo de dose8,6. As interaes indesejveis so as que determinam reduo do efeito ou resultado contrrio ao esperado, aumento na incidncia e na gama de efeitos adversos e no custo da terapia, sem incremento no benefcio teraputico8. As interaes que resultam em reduo da atividade do medicamento e conseqentemente na perda da eficcia so difceis de detectar e podem ser responsveis pelo fracasso da terapia ou progresso da doena7. Alguns fatores relacionados utilizao de medicamentos, como efeito farmacolgico mltiplo, prescries mltiplas, nocompreenso do paciente em relao ao tratamento farmacolgico,

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uso abusivo de medicamentos, desinformao dos prescritores e dispensadores7 e uso de medicamentos por automedicao8, contribuem para a ocorrncia de interaes medicamentosas. H muitos fatores que influenciam na resposta de um medicamento. Existem relatos de que alguns pacientes tm predisposio a desenvolver efeitos adversos. Fatores genticos, idade, condies gerais de sade, funes renal e heptica, consumo de lcool, tabagismo, dieta, assim como fatores ambientais, influenciam a suscetibilidade para interaes medicamentosas 7,15 . Algumas interaes medicamentosas apresentam potencial para causar danos permanentes, muitas so responsveis por deteriorao clnica do paciente - hospitalizaes, aumento no tempo de internao, enquanto que outras so leves e no exigem medidas especiais15. Uma crescente ateno tem sido direcionada para as interaes medicamentosas, nos ltimos anos, principalmente, no meio hospitalar. Muitos programas informatizados tm sido desenvolvidos e so apontados na literatura como uma importante ferramenta na reviso de prescries mdicas7. Estes, quando utilizados em hospitais, tm demonstrado resultados satisfatrios, visto que se mostram capazes de reduzir as interaes medicamentosas 2,3,4,13. Alguns autores relatam como vantagens agilidade na anlise das prescries, reduo de erro de medicao, tempo de internao e gastos2,3,17. Estudos que comparam a eficincia de farmacuticos e de programas informatizados em detectar interaes medicamentosas concluem que os programas identificam um maior nmero de interaes, sendo, desta forma, mais eficientes do que o profissional farmacutico2,14,16. Por outro lado, Dicastri et al 5 alertam para o fato de que a probabilidade de detectar interaes irrelevantes aumenta com a utilizao daquela ferramenta. Outros autores, tambm, observam a necessidade de um maior desenvolvimento dos programas informatizados 4,5,17 . Mackowiak & Hayward12 abordam o desafio que desenvolver programas eficientes. Wiltink17, tambm, recomenda a utilizao de programas informatizados para a avaliao da prescrio mdica e destaca a importncia do farmacutico em controlar e avaliar os medicamentos prescritos, no hospital, mas, principalmente, aqueles que os pacientes trazem consigo, j que os programas no podem identificar interaes com estes medicamentos. A presena de interaes um risco permanente, em hospitais, e merece ser investigada13.

MATERIAL E MTODOS
O Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) um hospital-escola de nvel tercirio, com aproximadamente 700 leitos. Para a realizao deste estudo, foram observadas prescries mdicas de pacientes que ingressaram em unidades de internao de clnica mdica no HCPA, nos meses de agosto e setembro de 2001. Ressalta-se que apenas as prescries foram avaliadas, no havendo acompanhamento dos pacientes. importante salientar que este trabalho foi desenvolvido utilizando dados de um estudo mais abrangente sobre reaes adversas, de forma que h consentimento informado para anlise dos mesmos. Os dados correspondem s prescries do primeiro dia de internao, naquelas unidades, de pacientes com admisso aos domingos, teras e quintas-feiras. Foram coletadas as variveis: nome do medicamento, posologia, apresentao farmacutica, via e horrios de administrao. Estas variveis foram registradas em ficha desenvolvida exclusivamente para este estudo. Para verificar as possibilidades de interaes foram utili-

zadas 3 fontes bibliogrficas tercirias: o livro Drug Interaction Facts15, que especializado em interaes medicamentosas; as monografias dos frmacos da base de dados Drugdex (MICROMEDEX)10, que sofrem atualizaes a cada 3 meses, e a base de dados elaborada pela Organizacin Farmacutica Colegial1, disponvel no endereo www.portalfarma.com. As interaes foram classificadas quanto ao seu perfil em: Farmacocinticas: quando era constatada a possibilidade de interferncia de um dos frmacos nos processos de absoro, distribuio, metabolizao e excreo de outro8,9,15; Farmacodinmica: quando frmacos de efeitos semelhantes ou contrrios so administrados conjuntamente7,8,9,15. Frmacos de ao semelhante podem apresentar um efeito sinrgico, ao passo que a coadministrao dos que apresentam aes contrrias pode resultar em antagonismo. Estas interaes independem da ocorrncia de ligao a um mesmo stio receptor8. As interaes cujos mecanismos no esto estabelecidos, como as existentes entre hidrocortisona e teofilina, foram alocadas na categoria no-especificada. Com base na literatura, o impacto da interao sobre o paciente foi avaliado. Desta forma, foram classificadas como interaes graves quelas potencialmente ameaadoras para a vida ou capazes de causar danos permanentes, como moderadas aquelas cujos efeitos causam deteriorao clnica do paciente, que exijam tratamento adicional, hospitalizao ou aumento no perodo de internao, e como leves aquelas cujos efeitos normalmente so suaves, podem ser incmodas ou passar desapercebidas, mas no afetam significativamente o efeito da terapia e normalmente no exigem tratamento adicional15. A velocidade com que a interao se manifesta foi avaliada, utilizando-se as referncias anteriormente citadas. Foram classificadas como interaes de incio rpido aquelas cujo efeito evidente nas 24 horas aps a administrao dos medicamentos. Como tardias foram classificadas aquelas cujo efeito torna-se evidente dias ou semanas aps a administrao dos frmacos15. As interaes foram ainda classificadas segundo o conhecimento cientfico existente a seu respeito. Foram classificadas como bem documentadas aquelas em que a alterao dos efeitos farmacolgicos ou de parmetros farmacocinticos foi observada em estudos controlados realizados em humanos; quando observaes clnicas suportam a ocorrncia da interao; ou quando, na impossibilidade da realizao de estudos em humanos, suspeitas de interaes provenientes de relatos de casos ou estudos nocontrolados foram confirmadas em experimentos com animais 15. Por outro lado, as interaes foram alocadas na categoria documentao insuficiente quando, apesar de terem sido demonstradas alteraes farmacocinticas, no foram constatadas alteraes na resposta esperada dos tratamentos; ou quando a evidncia da interao era baixa15.

RESULTADOS
Foram analisadas prescries mdicas de 40 pacientes, onde 81 variedades de medicamentos foram encontradas. Para 54 medicamentos, detectaram-se interaes, perfazendo um total de 124 interaes potenciais. Assim, dos 81 medicamentos prescritos, para 66,7% deles (54) detectaram-se interaes. Convm salientar que, das 124 interaes, 82 variedades esto presentes. A mdia de frmacos por prescrio foi de 7,8. Os medicamentos mais prescritos foram a metoclopramida, prescrita para 95% dos pacientes, o paracetamol para 70% e a heparina sdica para 50%. Constatou-se tambm que 65% das prescries (40) continham pelo menos uma interao medicamentosa potencial, sendo a mdia igual a 3,1.

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Tabela 1: Relao entre o nmero de medicamentos prescritos e presena de interaes. Nmero de medicamentos prescritos At 5 De 6-10 Mais de 10 Total Nmero de pacientes (%) 08 (20) 22 (55) 10 (25) 40 (100) Nmero de prescries com interao 02 14 10 26
% de interao 25,0 63,6 100,0 -

Observou-se que 25% das prescries com at cinco medicamentos apresentavam interaes medicamentosas potenciais, assim como 63,6% das que apresentavam de seis a dez medicamentos prescritos e 100% das que continham mais de dez medicamentos prescritos (tabela 1). A relao entre o nmero de medicamentos prescritos e a mdia de interaes por prescrio encontra-se na figura 1.

Figura 1 - Relao entre nmero de interaes medicamentosas potenciais por paciente e nmero de medicamentos prescritos

Os resultados a seguir descritos dizem respeito anlise das interaes medicamentosas potenciais encontradas.

Tabela 2: Frmacos mais envolvidos em interaes medicamentosas potenciais. Medicamento furosemida captopril digoxina paracetamol propranolol metoclopramida ciclosporina cido acetilsaliclico dipirona heparina sdica Nmero de prescries 10 13 04 28 02 38 02 04 16 20 Incidncia nas prescries 36 24 19 15 12 11 10 08 08 08 % 29,0 19,4 79,2 12,1 09,7 08,9 08,1 06,4 06,4 06,4

A tabela 2 apresenta a relao dos frmacos que mais freqentemente estariam envolvidos em interaes. De acordo com a literatura consultada, das 124 interaes potenciais encontradas estes frmacos esto envolvidos em 103 delas. As associaes com maior potencial para desenvolver interaes so demonstradas na tabela 3.

Tabela 3: Interaes medicamentosas potenciais com maior incidncia nas prescries. Interao Furosemida/paracetamol Furosemida/captopril Dipirona/captopril Digoxina/metoclopramida Digoxina/captopril Digoxina/furosemida cido acetilsaliclico/captopril Total Freqncia 10 07 04 04 03 03 03 34 % 8,6 5,6 3,2 3,2 2,4 2,4 2,4 27,8

Quanto gravidade, os seguintes resultados foram encontrados: 37,9% das interaes potenciais foram consideradas leves, 48,4% moderadas e 3,2% graves. No foram possveis de classificar 10,5% das interaes por ausncia de dados. As quatro interaes classificadas como graves foram: digoxina/ amiodarona, digoxina/ verapamil, espirinolactona/ cloreto de potssio e a associao sulfametoxazol+ trimetroprima/ciclosporina. As formas sugeridas pelas fontes tercirias para evitar ou lidar com as interaes e seus percentuais aparecem na tabela 4.

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Tabela 4: Manejo clnico sugerido para as interaes medicamentosas Manejo clnico Monitorizao do paciente Ajuste de dose Troca ou suspenso de um medicamento Ausncia de precaues Alterao de intervalo de administrao Outros Observou-se, tambm, que 46,1% das interaes foram classificadas como farmacocinticas, 45,3% como farmacodinmicas e 8,6% foram classificadas como de mecanismo indefinido. A respeito do grau de conhecimento, 15,3% so bem estudadas, enquanto que 84,7% necessitam de comprovao. Quando classificadas quanto ao tempo de incio, 25% iniciam rapidamente, 58,9% apresentam incio tardio e, para 25,8% das interaes, a literatura no estabelece o tempo de incio. Freqncia 90 56 44 21 12 9 % 72,6 54,2 35,5 16,9 9,7 7,2 podem trazer algum desconforto para o paciente, so tambm indesejveis. A presena de uma equipe treinada para avaliar as interaes poderia alterar este perfil. Os procedimentos para evitar e lidar com as interaes sugeridos na literatura consultada foram os seguintes: monitorizao do paciente, ajuste de dose, troca ou suspenso de um dos medicamentos, mudana dos horrios de administrao, entre outros. Em muitos casos, a monitorizao atua de forma preventiva. Desta forma, a deteco de alteraes na concentrao plasmtica dos medicamentos, por exemplo, direcionam para um ajuste de dose, substituio ou suspenso de frmacos ou outro procedimento para evitar prejuzos sade do paciente. Adequar os horrios de administrao , tambm, uma forma de lidar com as interaes medicamentosas potenciais. Para a digoxina, quando da utilizao com metoclopramida, a literatura sugere a prescrio de formas lquidas com a finalidade de aumentar a velocidade de absoro e desta forma reduzir a influncia da metoclopramida sobre sua absoro. A falta de estudos a respeito das interaes tambm chama ateno, visto que 84,7% das interaes encontradas na literatura necessitam ser mais estudadas a fim de se estabelecer com segurana o risco que oferecem aos pacientes. Por falta de estudos, tambm, 25,8% das interaes no foram classificadas quanto ao tempo que levam para se desenvolverem. Cerca de 59% apresentam um desenvolvimento tardio e 25,8% rpido (at 24 horas). Esta ltima classe deveria receber uma ateno maior. Porm importante ressaltar que as de desenvolvimento tardio, muitas vezes, oferecem grande risco, pois o paciente pode j ter deixado o hospital quando do seu desenvolvimento.

DISCUSSO
A utilizao de medicamentos em pacientes hospitalizados sabidamente maior do que em pacientes tratados na comunidade. Segundo os resultados apresentados, para a grande maioria (80%) dos pacientes, foram prescritos, no primeiro dia de internao, seis ou mais medicamentos. Entre os cinco medicamentos mais prescritos, trs (metoclopramida, paracetamol e dipirona) foram indicados em carter se necessrio. Desta forma, a mdia de medicamentos utilizados deve ser um pouco inferior mdia encontrada para medicamentos prescritos. A relao entre o nmero de medicamentos e o nmero de interaes medicamentosas j est documentada, e os resultados deste estudo vm ao encontro desta informao. Segundo a anlise realizada, 100% dos pacientes que apresentavam mais de dez medicamentos em sua prescrio estavam expostos a uma ou mais interaes medicamentosas potenciais, sendo a mdia de interaes para este grupo igual a 7,3 (figura 1). Outro resultado que chama ateno que dez frmacos, dos 81 prescritos, estariam envolvidos em 83% das interaes medicamentosas potenciais (tabela 2). Marcante tambm o fato de sete interaes potenciais detectadas serem responsveis por aproximadamente 30% das interaes (tabela 3). Como ter um controle total sobre todos os medicamentos de uma prescrio e suas possveis interaes tecnicamente invivel, o profissional da sade deve preocupar-se com aqueles medicamentos com maior potencial de desencadear interaes medicamentosas e com aquelas mais freqentes. Encontrou-se quatro (3,2%) interaes classificadas como graves, ou seja, que colocam em risco a vida dos pacientes ou podem promover o surgimento de danos permanentes. Em duas delas, observou-se o envolvimento da digoxina, responsvel tambm por 15,3% das interaes encontradas, embora esteja presente em apenas quatro prescries. A digoxina um exemplo de frmaco que deveria receber ateno especial dos profissionais, para reduzir as interaes medicamentosas em hospitais. Ressalta-se tambm que 48,4% das interaes apresentam risco moderado, ou seja, poderiam causar deteriorao clnica do paciente, exigiriam tratamento adicional ou aumento no perodo de internao. Todas estas implicaes, negativas para o paciente, teriam como conseqncia aumento de custos para a instituio. As interaes classificadas como leves representam 37,9% e, como

CONCLUSO
A presena de interaes medicamentosas um risco permanente em hospitais e a utilizao de programas informatizados parece ser a forma mais efetiva de identific-las13. A instituio de medidas que visem a reduo deste problema deve tomar como base a avaliao do perfil das prescries mdicas. Neste sentido, a realizao de estudos de utilizao de medicamentos que forneam dados sobre as prescries e mais especificamente sobre as interaes medicamentosas podem contribuir para o estabelecimento de estratgias de ao. Alm da possibilidade de utilizao de programas informatizados e de estudos que retratem a utilizao do arsenal teraputico, no hospital, ficou evidente a importncia de conscientizao da equipe de profissionais envolvidos nos processos de prescrio, dispensao e administrao dos medicamentos. importante ressaltar que a educao continuada de profissionais que atuam em hospitais mostrou-se importante na reduo de interaes medicamentosas 11.

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