Manual de Acreditación Ambulatorio y Hospitalario Completo

Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
Ministerio de Salud y Proteccin Social

Repblica de Colombia
Avances en acreditacin: Manual ambulatorio y hospitalario
Martha Yolanda Ruiz Valds Consultora Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

Para seguir mejorando
MANUAL DE ACREDITACIN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALRIO

ADOPTADO POR LA RESOLUCIN 123 DE ENERO 26 2012

Artculo 1. Modificar el artculo 2 de la Resolucin 1445 de 2006 el cual quedar as:
ARTCULO 2.- ESTNDARES DE ACREDITACIN. Para efecto que el ente acreditador evale el nivel de calidad en la atencin alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las Direcciones Territoriales de Salud, se adoptan los manuales de estndares que se sealan a continuacin:
RESOLUCIN 123 DE 2012

1. Manual de Estndares de Acreditacin para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios EAPB. 2. Manual de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios Clnicos. 3. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenologa. 4. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitacin y Rehabilitacin 5. Manual de Acreditacin en Salud Ambulatorio y Hospitalario
MANUAL DE ACREDITACIN AMBULATORIO Y HOSPITALRIO Los estndares se basan en un enfoque sistmico que entiende la atencin en salud como centrada en el usuario y su familia, en el mejoramiento continuo de la calidad y en el enfoque de riesgo; todos los estndares deben ser entendidos desde la perspectiva del enfoque de riesgo (identificacin, prevencin, intervencin, reduccin, impacto) y de la promocin de la excelencia
EL NUEVO MANUAL
Integracin de los manuales hospitalario y ambulatorio. Inclusin, como subgrupos, de estndares de las sedes integradas en red y, como grupo, la gestin de tecnologa. Nuevos estndares de seguridad del paciente. Nuevos estndares de humanizacin del servicio. Nuevos estndares para evaluar la relacin docenciaservicio y la condicin de hospital universitario.

EL NUEVO MANUAL
Nuevos estndares de salud oral. Nuevos estndares de promocin y prevencin.
Mejoramiento y complementacin de la redaccin en algunos estndares y criterios.
Claridad en la intencionalidad del grupo total de estndares al cual pertenecen.
Inclusin como nuevo grupo de los estndares de mejoramiento de la calidad.

A QUIEN APLICA
Aplica a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que ofrecen servicios ambulatorios, hospitalarios o ambos. Estn excluidas las instituciones que ofrecen servicios de habilitacin y rehabilitacin

ORGANIZACIN DEL MANUAL

TRES SECCIONES
Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial: 11 Subgrupos
Estndares de Apoyo AdministrativoGerencial: 6 Grupos
Estndares de mejoramiento de la calidad: 5 Estndares

SECCIN DE ESTNDARES DEL CLIENTE ASISTENCIAL: Subgrupos

Derechos de los pacientes Seguridad del paciente Acceso Registro e ingreso
Evaluacin de la atencin
Ejecucin del tratamiento
Planeacin de la atencin
Evaluacin de necesidades al ingreso
Referencia y Contrarreferencia
Salida y seguimiento
Sedes Integradas en Red

SEGUNDA SECCION DE ESTANDARES DE APOYO: Grupos
Gerencia
Gerencia del Talento Humano
Gerencia de la Informacin
Ambiente Fsico
Gestin de
Tecnologa
Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccionamiento

TERCERA SECCIN: MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Grupo de estndares de gerencia Grupo de estndares de gerencia del talento humano Grupo de estndares de gerencia del ambiente fsico
Grupo de estndares de direccionamiento
Grupo de estndares de gestin de tecnologa
Grupo de estndares del proceso de atencin al cliente asistencial
Estndares de mejoramiento de la calidad (5)
Grupo de estndares de gerencia de la informacin

ESTNDARES Y CRITERIOS
El estndar, que va en negrilla, es el requisito de calidad superior sobre el cual se evala el desempeo organizacional
Los criterios hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas para cumplir con lo requerido en cada estndar. En otras palabras, cumple la funcin de no se le olvide

MODELO EVALUATIVO
Evaluacin orientada a resultados centrados en el paciente/cliente
Evidencia del comportamiento de elementos medibles
El evaluador se debe concentrar en el qu, dejando el cmo a las instituciones
Seguimiento a pacientes trazadores

PACIENTE TRAZADOR
El mtodo principal para la bsqueda de la evidencia es la metodologa basada en el seguimiento a pacientes trazadores, a travs de la cual se evala el ciclo de atencin de un usuario en los servicios de salud y el desempeo organizacional, que debe ocupar la mayor parte del tiempo de evaluacin o autoevaluacin.

PERIODO DE TRANSICIN
Las instituciones en proceso de preparacin para la acreditacin que han realizado procesos de autoevaluacin con los manuales anexos de la Resolucin 1445 de 2006 tendrn un plazo de 18 meses contados a partir de la expedicin de la resolucin que adopte el manual nico, para presentarse al proceso de evaluacin externo ante el ente acreditador.
Durante este periodo de transicin las instituciones podrn presentarse con el manual establecido en la Resolucin 1445 de 2006 o con el nuevo manual.

PERIODO DE TRANSICIN
De obtener la acreditacin, el ciclo completo (otorgamiento y dos seguimientos) se realizar conforme a los manuales de la Resolucin 1445 de 2006, y la institucin podr solicitar de manera voluntaria la evaluacin de otorgamiento inicial con este manual. Las entidades que al momento de expedicin de la resolucin que adopte el nuevo manual, se encuentren acreditadas, podrn solicitar que sus seguimientos se realicen con este manual o esperar hasta el nuevo ciclo de otorgamiento.
CODIFICACIN DE LOS ESTNDARES Seccin
(AsDP1)
Subgrupo
Orden
Orden
Grupo
(DIR1)
Grupos de Estndares Asistenciales: Contiene 11 Subgrupos y 74 Estndares
PRIMERA SECCIN DE ESTNDARES

GRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALES: 74

Derechos de los pacientes: 4
Evaluacin de necesidades al ingreso: 3
Seguridad del paciente: 3
Registro e ingreso: 3
Acceso: 8
GRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALES

Planeacin de la atencin: 18 MCC: 1 Ejecucin del tratamiento: 6
Sedes integradas en Red: 16
Evaluacin de la atencin : 4
Referencia y Contrarreferencia: 6
Salida y seguimiento: 2
DERECHOS DE LOS PACIENTES: Estndares (AsDP1 a 4)
Que durante su atencin, a los pacientes les sean respetados los derechos
A la informacin, a aceptar o rechazar la participacin en investigaciones, a la intimidad y confidencialidad, a su buen nombre, a las decisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen cada uno de estos derechos.
DEBERES
Que conozcan cules son los deberes que tienen en su condicin de usuarios
Que se promueva el respeto y el cumplimiento de estos deberes y existan mecanismos explcitos para solucionar controversias alrededor de dichas definiciones Dar a conocer los deberes y derechos al cliente interno y al cliente externo
SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)

Que tenga formulada implementada y evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y la planeacin estratgica de la Seguridad
Que tenga generada y la medida la cultura de seguridad

SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)

Que se enfoque en la construccin de procesos seguros para prevenir fallas
Que implemente la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Gua tcnica de buenas prcticas en seguridad del paciente en la atencin en salud
ACCESO (AsAC1 A 8)
Que los pacientes reciban la atencin que la institucin ofrece, sin discriminacin, en un tiempo razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su condicin o enfermedad.
La organizacin debe disear los ciclos de atencin con las interfaces entre los procesos Las estrategias para eliminar las barreras que pueda haber para el acceso La informacin que se debe dar para orientar a los pacientes durante los ciclos de atencin La posibilidad de la libre eleccin segn la disponibilidad institucional
REGISTRO (AsREG1 A 3)
Que se cuente con las guas y los protocolos, con criterios explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin de cualquier intervencin
Que est estandarizado el proceso de asignacin de citas, registro, admisin y preparacin del usuario y se le orienta sobre qu debe hacer durante la atencin
Que el usuarios y su familia reciba y entienda la informacin pertinente durante la estada

EVALAUCIN DE NECESIDADES AL INGRESO (AsEV1 A 3)

Que identifique, evale y de respuesta a las necesidades educativas de los usuarios
Que cuente con programas de promocin y prevencin en los cuales se identifican y evalan sistemticamente las necesidades relacionadas con la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud Que identifique , desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere tcnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patologa
PLANEACIN DE LA ATENCIN (AsPL1 a 18)
Que cada paciente reciba atencin, cuidado y tratamiento de acuerdo con sus condiciones especficas de salud que incluya:
Gestin del riesgo Guas de prctica clnica basadas en la evidencia Interaccin entre las diferentes disciplinas asistenciales: Imagenologa, odontologa Estandarizacin de los puntos clave del cuidado y el tratamiento Entrenamiento en Autocuidado Consentimiento informado
HUMANIZACIN AsPL11
Los pacientes son examinados en condiciones de privacidad. La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. (Incluye personal en formacin). La privacidad debe ser visual y auditiva (de afuera hacia adentro
HUMANIZACIN AsPL11
Poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente: medicamentos, laboratorio clnico
Definicin de horarios de visita que consulten las necesidades de los pacientes y sus preferencias, dando prelacin a nios, adultos mayores, obsttricos y pacientes en condiciones crticas.

HUMANIZACIN AsPL11
Desarrollo a todo el personal de habilidades para la comunicacin y el dialogo.
Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la informacin entregada a medios de comunicacin sobre los pacientes.
Humanizacin en los procesos de prescripcin y administracin de medicamentos: horarios articulados con el reposo de los pacientes, vas de administracin que consideren comodidad y dolor.
HUMANIZACIN AsPL11
Abordaje integral del manejo del dolor. Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables. Polticas para reducir la contaminacin visual y auditiva. Promover condiciones de silencio.
Respeto del cadver y apoyo emocional a familiares.

PLANEACIN DE LA ATENCIN (AsPL1 a 18)

Metodologa de investigacin diagnstica
Proceso estandarizado que garantizan la prevencin y el control de las infecciones
Mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados

EJECUCIN DEL TRATAMIENTO (AsEJ1 A 6)
Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido por el paciente bajo condiciones de seguridad, respeto a sus derechos, de manera informada, con acciones de educacin sobre su enfermedad o condicin de salud y con el propsito de obtener los resultados esperados de la atencin.
EVALUACIN DE LA ATENCIN (AsEV1 a 4)

Revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica y los registros asistenciales de una forma sistemtica y peridica Gestin sistemtica y peridica de los comentarios de los usuarios: sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios Evaluacin de la efectividad y la continuidad del proceso de atencin al paciente en salud oral

SALIDA Y SEGUIMIENTO (AsSAL1 A 2)

Que el paciente reciba una adecuada finalizacin del tratamiento y un plan de cuidados posterior al egreso
Que se asegure un plan de coordinacin con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevencin de enfermedades
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (AsREF1 A 6)

Que al paciente que requiere ser referido se le garanticen las condiciones para la continuidad de la atencin en el lugar de referencia y, si es necesario, el regreso a la institucin. Remisin al laboratorio e imgenes diagnosticas, a urgencias Provisin de medicamentos Cuando la institucin se comporte como la entidad receptora, tiene procesos para informar sobre la atencin del paciente a la entidad o profesional referente
SEDES INTEGRADAS EN RED (AsSIR1 A 16)

Procesos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores Calidad de las historias clnicas y de los resultados clnicos obtenidos, incluyendo el anlisis de eventos adversos Proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido Anlisis de informacin de sus prestadores a nivel Central Articular las tecnologas de soporte clnico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo
ESTNDAR DE MEJORMAIENTO AsMCC1
Evalan la gestin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estndares

Estndares de Apoyo Administrativo y Gerencial: Contiene 6 Grupos y Estndares
SEGUNDA SECCIN DE ESTNDARES

Estndares de Apoyo Administrativo y Gerencial : 79

Direccionamiento: 13
Gestin de Tecnologa: 10
Gerencia: 15
Gerencia del Ambiente Fsico: 11 Gerencia de la Informacin: 14

Gerencia del Talento Humano: 16
EJES
El nfasis en los siguientes ejes: gestin centrada en el cliente y de mejoramiento continuo, la seguridad del paciente, la humanizacin de la atencin, la gestin de la tecnologa, el enfoque de riesgos orientados a la transformacin cultural de largo plazo y la responsabilidad social

DIRECCIONAMIENTO (DIR1 a 12)y (DIRMCC1)

Que la organizacin este alineada con el direccionamiento estratgico, para el logro de los resultados institucionales esperados
La lectura del entorno. La formulacin y revisin peridica del direccionamiento estratgico. La construccin de un plan de direccionamiento estratgico. La comunicacin, difusin y orientacin del personal. La sustentacin de la gestin del personal ante la junta. El seguimiento y evaluacin del direccionamiento estratgico y del plan estratgico. La evaluacin integral de la gestin en salud
GERENCIA (GER1 a 14) y (GERMCC1)

Que los procesos organizacionales lleven a la operacin los lineamientos estratgicos orientados hacia el logro de los resultados institucionales esperados.
Identificacin de los clientes internos y externos de los procesos y de sus necesidades. Definicin y monitorizacin de metas Identificacin y cumplimiento de los requisitos de entrada al proceso de acreditacin. Asignacin de recursos Fsicos, financieros y de talento humano para las labores de mejoramiento. Si la organizacin delega servicios, procesos para definir, acordar y monitorizar criterios de alineacin entre el servicio delegado, los lineamientos y las polticas institucionales y los estndares de acreditacin que apliquen, as como el mejoramiento de los servicios delegados
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO (TH1 a 15) y (THMCC1)

Que el talento humano mejore sus competencias y desempeo en relacin con las metas y los objetivos institucionales, particularmente en la atencin de usuarios.
Identificacin y respuesta efectivas a las necesidades del talento humano. Planeacin del talento humano institucional. Desarrollo de estrategias para promover la seguridad del paciente, la humanizacin de la atencin y el enfoque de riesgo. Educacin continuada. Evaluacin competencias y desempeo. Mejoramiento de la salud ocupacional y seguridad industrial. Evaluacin sistemtica de la satisfaccin del cliente interno. Desarrollo de la transformacin cultural.
Relacin Docencia Servicio
Balance de la relacin docencia-servicio.
Desarrollo de Investigacin. Articulacin de la institucin educativa en los procesos de acreditacin de la organizacion.
Si la institucin proporciona entrenamiento a personal en formacin, abarca:

Relacin Docencia Servicio
El talento humano relacionado con docencia e investigacin tiene las competencias para las prcticas formativas asignadas
Las instituciones educativas con las cuales hay convenios docencia-servicio se articulan con el plan de capacitacin
Anlisis de costobeneficio de las relaciones docenciaservicio

GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO (GAF1 a 10) y (GAFMCC1)
Que los procesos institucionales cuenten con los recursos fsicos, tecnolgicos y de infraestructura y con las caractersticas tcnicas que respondan a las necesidades.
Gestin de insumos y suministros. Gestin de la infraestructura fsica. Gestin ambiental. Plan de emergencias y desastres internos y externos. Seguridad industrial y salud ocupacional.

GESTIN DE LA TECNOLOGA (GT1 a 9) y (GTMCC1)

Que los procesos institucionales cuenten con el respaldo de una gestin tecnolgica, orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, en un marco de aplicacin sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores.
Gestin de equipos biomdicos. Gestin de medicamentos y dispositivos mdicos. Mejoramiento de la gestin de tecnovigilancia y Farmacovigilancia. Incorporacin de nuevas tecnologas. Gestin de tecnologas de la informacin. Gestin de tecnologas de soporte.
GERENCIA DE LA INFORMACIN (GI1 a 13) y (GIMCC1)

Que los procesos institucionales cuenten con la informacin necesaria para la toma de decisiones basada en hechos y datos. Que la implementacin de estrategias y mecanismos para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin tanto clnica como administrativa. Que la organizacin obtenga cada vez mejores resultados en el desempeo de la gestin de informacin. Que desarrolle un plan para la gerencia de la informacin, de manera sistemtica con fundamento en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.
Estndares de Mejoramiento dela Calidad: Contiene 5 Estndares
TERCERA SECCIN DE ESTNDARES

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (MCC5)

Que la institucin tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados en el paciente, tanto en la dimensin tcnica como en la interpersonal de la atencin, superando la simple documentacin de procesos. Que los procesos de calidad estn ntimamente integrados en los procesos organizacionales y que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organizacin. Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el tiempo.
Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje que sea til tanto para la organizacin como para el sistema en general.

COMO SE AUTOEVALA
Todos los procesos asistenciales y de apoyo deben participar
Recomendamos equipos de autoevaluacin interdisciplinarios y transversales
Apoyo importante del equipo auto evaluador de los estndares de Direccionamiento

DONDE SE ENCUENTRA?

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ADOPTADO POR LA RESOLUCIN 123 DE ENERO 26 2012

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Mejoramiento y complementacin de la redaccin en algunos estndares y criterios.

Claridad en la intencionalidad del grupo total de estndares al cual pertenecen.

Inclusin como nuevo grupo de los estndares de mejoramiento de la calidad.

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ORGANIZACIN DEL MANUAL

Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial: 11 Subgrupos

Estndares de Apoyo AdministrativoGerencial: 6 Grupos

Estndares de mejoramiento de la calidad: 5 Estndares

Ministerio de Salud y Proteccin Social

SECCIN DE ESTNDARES DEL CLIENTE ASISTENCIAL: Subgrupos

Ejecucin del tratamiento

Evaluacin de necesidades al ingreso

Sedes Integradas en Red

SEGUNDA SECCION DE ESTANDARES DE APOYO: Grupos

Gerencia del Talento Humano

Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccionamiento

TERCERA SECCIN: MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Grupo de estndares de direccionamiento

Grupo de estndares de gestin de tecnologa

Grupo de estndares del proceso de atencin al cliente asistencial

Estndares de mejoramiento de la calidad (5)

Grupo de estndares de gerencia de la informacin

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Evaluacin orientada a resultados centrados en el paciente/cliente

Evidencia del comportamiento de elementos medibles

El evaluador se debe concentrar en el qu, dejando el cmo a las instituciones

Seguimiento a pacientes trazadores

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CODIFICACIN DE LOS ESTNDARES Seccin

Grupos de Estndares Asistenciales: Contiene 11 Subgrupos y 74 Estndares

PRIMERA SECCIN DE ESTNDARES

GRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALES: 74

Evaluacin de necesidades al ingreso: 3

Seguridad del paciente: 3

GRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALES

Sedes integradas en Red: 16

DERECHOS DE LOS PACIENTES: Estndares (AsDP1 a 4)

SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)

Que tenga generada y la medida la cultura de seguridad

SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)

Que el usuarios y su familia reciba y entienda la informacin pertinente durante la estada

Ministerio de Salud y Proteccin Social

EVALAUCIN DE NECESIDADES AL INGRESO (AsEV1 A 3)

PLANEACIN DE LA ATENCIN (AsPL1 a 18)

Poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente: medicamentos, laboratorio clnico

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Respeto del cadver y apoyo emocional a familiares.

PLANEACIN DE LA ATENCIN (AsPL1 a 18)

Proceso estandarizado que garantizan la prevencin y el control de las infecciones

Mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados

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