Medicina regenerativa y enfermedades cardiovasculares: Terapia con clulas madre

INTRODUCCIN Medicina regenerativa es un campo interdisciplinario que busca reparar, reemplazar o regenerar las clulas, tejidos u rganos que hayan perdido su funcin normal. La idea de regenerar tejidos no es nueva en medicina y ha sido ampliamente utilizada desde hace ms de 50 aos con el transplante de medula sea. Su finalidad no es solamente reemplazar, sino tambin recuperar la funcionalidad perdida ya sea proporcionando elementos necesarios para reparar in vivo, y/o estimulando la capacidad de regeneracin intrnseca del propio organismo. Usa como herramientas una combinacin de varios aspectos tecnolgicos, como el uso de clulas madre, molculas solubles e ingeniera gentica y tecidual. Durante el transcurso de la vida los tejidos sufren pequeas lesiones cuya recuperacin implica la proliferacin y/o el reclutamiento de clulas que sean capaces de restaurar su forma y funcin normal. Las clulas que tengan esa capacidad deben, por lo tanto, conservar un tipo de memoria que permita el proceso complejo que significa desarrollar nuevas clulas y tejidos. Estas clulas encargadas tanto de regenerar los rganos como de la homeostasis celular se definen como Clulas Madre, Clulas Troncales o Stem Cells. CLULAS MADRE Las clulas madre (CM) son definidas como clulas con capacidad de auto renovacin (capaces de dividirse indefinidamente) y con capacidad de diferenciacin (capaces de originar varios tejidos o linajes celulares). Originalmente, estas clulas fueron clasificadas de acuerdo a Ayala Lugo, A 39 su potencial de diferenciacin (o plasticidad) en: totipotentes, pluripotentes y multipotentes. Son consideradas totipotentes las CM capaces de originar cualquier tipo celular proveniente de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo y ectodermo) siendo capaces de formar un organismo funcional completo, desde que sean colocadas en un contexto adecuado. En un sentido estricto, solo los estadios iniciales del zigoto constituiran CM totipotentes. Las CM embrionarias, que derivan de la masa interna del blastocisto, son consideradas como pluripotentes porque son capaces de originar cualquier tipo de tejido, a excepcin de la placenta y las membranas ovulares (por lo cual no son capaces de originar un nuevo individuo) y las CM propias de cada rgano son multipotentes porque aunque presentan diferentes grados de plasticidad ya estn comprometidas con la diferenciacin celular. Otro tipo de clasificacin, tomando en cuenta su origen, es: CM embrionarias y CM adultas. El trmino adultas probablemente no sea totalmente apropiado para definirlas, ya que las CM del cordn umbilical se encuentran dentro de esta clasificacin, siendo quizs el trmino mas apropiado el de CM somticas. Sin embargo, por ser el trmino adultas ms generalizado y reconocido actualmente, ser utilizado en este artculo. CLULAS MADRE EMBRIONARIAS Como se mencion anteriormente, las CM embrionarias son obtenidas a partir de la masa celular interna del blastocisto, en estado pre-implantatorio. CM embrionarias de ratones, hansido utilizadas desde hace ms de 20 aos, y solo hasta 1998, investigadores americanos consiguieron caracterizar, cultivar y aislar CM embrionarias humanas capaces de originar indefinidamente cualquier tejido, inclusive clulas germinales (oocitos y espermatozoides). Jos Manuel Hualla Calcina

Las CM embrionarias han despertado gran inters, tanto en la comunidad cientfica como en la poblacin en general, por ser una perspectiva teraputica de enfermedades que son incurables hoy en da (como algunas enfermedades neurodegenerativas). Sin embargo, las CM embrionarias presentan grandes limitaciones biolgicas que deben ser superadas antes de ser consideradas como una terapia, entre ellas, el desarrollo de teratomas y teratocarcinomas en ensayos preclnicos, el hecho de que su transplante se producira entre individuos inmunolgicamente diferentes, teniendo como consecuencia el uso de terapia inmunosupresora y las implicancias ticas, legales y morales que significa el uso de embriones humanos congelados. Con respecto a las perspectivas de uso en investigacin se encuentran la transferencia nuclear con fines teraputicos (clonacin teraputica) y el mayor entendimiento y descubrimiento de los factores genticos y ambientales que actan durante el desarrollo embrionario humano

CLULAS MADRE ADULTAS Las clulas madre adultas son el conjunto propio de CM de cada rgano y que es responsable por la homeostasis celular. Cuando ocurre un dao celular mayor, stas CM adultas aparentemente no son capaces de reparar y regenerar el tejido lesionado, dando origen a la hiptesis de la existencia de fuentes externas a partir de las cuales las CM podran ser movilizadas y direccionadas hacia el tejido lesionado para regenerarlo, siendo quizs la medula sea la fuente principal de clulas. CLULAS MADRE DE MEDULA OSEA La mdula sea se compone de varios tipos celulares con funciones y fenotipos diferentes. Las CM de la medula sea incluyen: CM hematopoyticas y CM mesenquimales. Las CM hematopoyticas dan origen a las clulas sanguneas y pueden ser aisladas e identificadas por la presencia de marcadores celulares, como CD34 y CD133; mientras que las CM mesenquimales son precursoras de clulas de tejidos mesenquimales no hematopoyticos, como condrcitos, miocitos, adipocitos y fibroblastos; stas pueden ser aisladas y expandidas en medios de cultivo gracias a su propiedad de adhesin y proliferacin clonal in vitro. Debido a su fcil obtencin y por constituirse en una posibilidad de transplante autlogo (evitando problemas de rechazo) la medula sea ha ganado atencin como una fuente de clulas para transplante. Estas pueden ser trasplantadas en su totalidad (como mdula sea no fraccionada) o como una subpoblacin de clulas bien definidas por marcadores celulares (solo clulas CD34 por ejemplo). En el caso de la insuficiencia cardiaca, adems de la inyeccin directa de las clulas madre en la lesin, existe tambin la posibilidad de aumentar el nmero de estas en la circulacin sangunea, en respuesta a citocinas y factores de crecimiento que producen su movilizacin y migracin hacia el tejido Jos Manuel Hualla Calcina

lesionado. Estudios en animales han obtenido resultados alentadores con este tipo de abordaje utilizando el factor estimulador de colonias de granulocitos (granulocyte colony stimulating factor G-SCF) entre otros.

CELULAS MADRE Y REPARACION CARDIACA Aunque grandes avances teraputicos han sido alcanzados en los ltimos 30 aos, la insuficiencia cardaca continua siendo una de la principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular en el mundo. Este hecho se debe principalmente a que las estrategias de tratamiento son predominantemente de carcter paliativo, muchas veces neutralizando apenas las consecuencias tardas donde el transplante de corazn es la nica opcin teraputica efectiva para pacientes con enfermedades cardacas severas. En el caso de la insuficiencia cardaca existe una prdida de elementos crticos para el miocardio, como clulas endoteliales, clulas musculares lisas y cardiomiocitos. Las investigaciones actuales en este campo, estn enfocadas en el transplante de nuevas clulas con la esperanza de reponer estos elementos y mejorar la funcin perdida. Desde el punto de vista experimental, varios estudios ya testaron el uso de diversos tipos de clulas madre en diferentes modelos de lesin miocrdica. Entre los tipos de clulas utilizados se encuentran mioblastos esquelticos, clulas no purificadas de la medula sea, cardiomiocitos fetales, clulas madre mesenquimales y clulas pluripotentes embrionarias . El mecanismo por el cual las clulas madre actan en la reparacin del miocardio infartado contina siendo un tema controversial. Datos obtenidos de modelos animales indican que tanto la mdula sea no fraccionada como diferentes subpoblaciones de ella (CM mesenquimales, clulas mononucleares y clulas progenitoras endoteliales) pueden transdiferenciarse en cardiomiocitos y clulas vasculares, tanto in vivo como in vitro. Otro mecanismo por el cual las clulas de MO transplantadas podran reparar el tejido lesionado es por efectos parcrinos, es decir, secretando factores de crecimiento y citoquinas, cuyo mecanismo de accin sera sobre los miocitos remanentes postisquemia, facilitando la migracin de las propias clulas madre al lugar de la lesin, o reclutndolas de alguna fuente externa. Aun as, mas investigaciones para definir el Jos Manuel Hualla Calcina

mecanismo de accin mediante el cual las CM actan en el miocardio lesionado estn siendo realizados. En cuanto a terapia con CM, el primer ensayo clnico para enfermedades cardiovasculares fue realizado 5 aos atrs y desde entonces varios estudios clnicos de fase I y de pequeo porte, fueron implementados con resultados iniciales prometedores. Meta-anlisis, revisiones sistemticas de la literatura y estudios posteriores sugieren que el transplante de CM de mdula sea en pacientes con infarto del miocardio e insuficiencia cardaca crnica es segura pero con efectos benficos modestos en cuanto a parmetros fisiolgicos y anatmicos relevantes como fraccin de eyeccin, tamao del infarto y volumen sistlico y que el beneficio obtenido observado es delimitado al rea de infarto, donde las estrategias teraputicas actuales se demuestran efectivas (13). CONCLUSIN Los resultados observados en los ensayos preclnicos con clulas madre en el infarto agudo del miocardio (IAM), provocaron grandes expectativas que llevaron a acelerar el comienzo de ensayos clnicos de fase I en pacientes. A pesar de que hasta hoy se han publicado varios estudios clnicos, los resultados de la terapia celular son inconclusos en cuanto a su eficacia, ubicndola en una encrucijada y quizs siendo su futuro, paradjicamente, volver al comienzo, donde preguntas sobre la biologa bsica de las CM, del miocardio normal y enfermo, del microambiente de las CM propias del corazn, tengan que ser respondidas para poder dar un paso adelante en el desarrollo de nuevos protocolos clnicos. Otros campos en esta rea, deben tambin ser mejor estudiados, como la ingeniera de tejidos y el uso de biomateriales que sirvan de soporte para estas clulas. Con respecto al uso de las CM para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, an quedan algunas cuestiones tcnicas a investigar como: Cul es la mejor ruta de administracin de las CM?, Cul es la dosis efectiva para conseguir la regeneracin del miocardio? Cul es el momento exacto de la terapia post-isquemia? Cul es el mejor tipo de CM a ser administrado? Cul es el mejor paciente a ser transplantado? Cul es el mejor donador? Las perspectivas de investigacin en este campo orientan a buscar la respuesta a estas preguntas con el objetivo de desarrollar protocolos preclnicos y clnicos de largo plazo y ms efectivos.

Jos Manuel Hualla Calcina