METODE DE RECUPERARE MEDICALA BFT IN LOMBOSCIATICA PARTEA I I.

GENERALITATI: definiie, clasificare, date epidemiologice Lombosciatica este un sindrom dureros localizat, pentru care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Ea reprezint durerea lombar cu debut brutal, cu limitarea sever a micrii i afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor rdcinii afectate i/sau deficit motor. Este modalitatea clasic de prezentare a nevralgiilor membrelor inferioare, din care mai fac parte : nevralgia lombar, nevralgia femuro-cutanat ( nevralgia parestezic ROTH), nevralgia crural ( femural), sindromul old- picior (Sudek Leriche), sindromul canalului tarsian. Dup cum se vede, preocuparea principal n primele decenii ale secolului XX a fost determinarea nivelului de atingere a sistemului sciatic i nu cauzalitatea acesteaia. In prezent, lombosciatica este considerat ca o problem important de sntate public n condiiile n care axroximativ 55% din populaie prezint la un moment dat, n cursul vieii, dureri lombare. Aceasta din cauz c jonciunea dorso-lombar i segmentul lombar sunt zonele cele mai expuse unor solicitri mecanice. In plus, datorit proceselor de mbtrnire se produce degenerescena discului intre vertebral i n aceste condiii la un moment dat, solicitri minime ale coloanei lombare (ridicatul greutilor, rsucirea trunchiului) sunt suficiente s provoace durere acut sau cronic. Lombosciatica este deci o afeciune cu inciden crescut aprnd prin intersectarea nervului sciatic sau a rdcinilor plexului sacrat de factori etiologici variai acionnd la diverse nivele topografice ale plexului sacrat sau pe trunchiul sciaticului, ce parcurge urmtorul traseu : iese din micul bazin prin scobitura sciatic, fes, coaps posterior, regiunea poplitee de unde se bifurc ntru-un ram extern (peronier) nervul sciatic popliteu extern i un ram intern (tibial) , nervul sciatic popliteu intern . Nervul sciatic deriv din rdcinile nervilor L5, S1 i S2 n timp ce nervul crural deriv din rdcinile L2,L3, L4. Se vorbete n general de lombosciatic, deoarece n 80% din cazuri sunt afectate rdcinile L5 i S1. Lombosciatica afecteaz cu predominan sexul mascului, ntre 30 i 50 ani, adic n plin perioad creatoare. Prin frecvena ei i prin incapacitatea de munc pe care o determin, lombosciatica are importante consecine sociale i economice. Din punct de vedere al formelor clinice, lombosciatica se clasific n : a) Lombosciatica acut - este stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombo-sacrate, cu sau fr iradiere, sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contarctur muscular paravertebral cu sau fr blocad. b) Lombosciatica subacut durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate
1

deplasa prin camer cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo -sacrat. i a nui provoca astfel exacerbarea durerilor. c) Lombosciatica cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri declansnd durere moderat, suportabil. In ortostatism i mers durerile apar dup un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. d) Lombosciatica n remisiune complet este perioada dintre episoadele antalgice, in care pacientul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc la recidiv. II. Etiopatogenie : cauze, mecanisme, anatomie patologic. Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt : 1. Alterri degenerative ale discului intrevertebral cu protruzia sau prolapsul discului intervertebral. 2. Anomalii congenitale lombosacrate : - lombalizarea S1 - sacralizarea L5 3. Artroza articulaiilor interapofizare 4. Stenoza de canal spinal 5. Fracturi de corpi vertebrali 6. Boli inflamatoare ale coloanei ( spondilit anchilozant) 7. Boli infecioase ale coloanei ( discite infecioase) 8. Boli metabolice : osteoporoza, osteomalacia, boala Paget 9. Tumori maligne : micleom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale. Dintre toate cauzele lombosciaticii, cea mai frecvent este cauza mecanic prin alterri degenerative ale discului intervertebral. Discul intervertebral este o structur avascular,neinervat, a crui nutriie se face prin pasaj regional favorizat de micri. Este constituit dintr-un inel fibros i un nucleu central de consisten gelatinoas, nucleu pulpos. a) Inelul fibros, este format din lamele fibro-cartilaginoase concentrice. Este mai gros anterior i lateral i mai subire i mai rezistent posterior. In sus i n jos se inser pe rebordurile vertebrale. Inainte i lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior , iar posterior de ligamentul posterior , mai subire dect cel anterior. Poriunea anterioar a inelului libros este puin sensibil, n timp ce poriunea posterioar i ligamentul posterior sunt foarte bine inervate i extrem de sensibile. Inelul fibros are rol de convenie a nucleului pulpos ce se deplaseaz permanent prin modificrile formei spaiului intervertebral. b) Nuclul pulpos este gelatinos cu coninut crescut de proteogliconi i ap. Este o structur mobil, elastic, situat la jumtatea distanei dintre marginea interioar a corpului vertebral i articulaiile interapofizare, repartiznd armonios presiunile. La nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior. Degenerescena discului intervertebral const n : - fisurarea inelului fibros, n special posterior, unde este mai subire i mai puin rezistent ;
2

- fibrozarea nucleului pulpos, condiie n care presiunea exercitat asupra discului nu se mai repartizeaz uniform. La eforturi fizice care simplific flexia important a coloanei, ridicatul greutilor i eventual torsiune, fisurile inelului fibros se lrgesc, fiind posibil angajarea nucleului pulpos care se face n dou etape : 1. - protruzia nucleului pulpos pn la nivelul fibrelor periferice ale nivelului fibros n contact cu ligamentul posterior bogat inervat ; 2.- hernia discal sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolabnd n afara inelului fibros cu ruperea complet a inelului fibros i iritarea rdcinilor nervului sciatic. Deoarece pe linia median ligamentul vertebral comun posterior este ntrit printr-o bandelet fibroas, capabil s opun o oarecare rezisten, hernierea se face n poriuneapostero-lateral a acestui spaiu, loc n care rdcina prsete sacul dural. Rdcina este n parte protejat n dreptul discului L4-L5 de un mic gulera dural i este liber la nivelul spaiului L5-S1. Cnd hernia se produce pe linia median apare un sindrom de coad de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale i tulburri sfincteriene. Datorit hernierii produs de regul lateral, lombosciatica este cel mai frecvent unilateral, acest fapt fiind i un element de diagnostic. Factorii declanatori ai lombosciaticii prin hernie de disc sunt reprezentai de : - efortul fizic la ridicare a greutilor cu coloana flectat ; - micri brute de tensiune - traumatisme - gesturi nensemnate ( aplecare, strnut etc) - expunere la frig factori dismetabolici Deplasarea nucleului pulpos degenerat se poate face n trei direcii : vertical, anterioar i posterioar. In cazul deplasrii verticale, intraspongios, in corpurile vertebrale ( nodul Schmore), aceasta se face subdiant si mai rar supradiant , fr s apar sindroame radiculare. Deplasarea anterioar este de importan redus din dou motive : este foarte rar (ligamentul anterior extrem de puternic) i asimptomatic, descoperindu-se de obicei la necropsii. Hernia posterioar este cea mai frecvent i cea mai important clinic, avnd urmtoarele variante poziionale : - hernie dorso-lateral ; - hernie paramedian ; - hernie intraforominal ; - hernie median ; - hernie bilateral. La variantele de mai sus, trebuie amintite nc dou categorii ntlnite mai rar : - herniile aberante ( cele libere n canal) ; - herniile disecante, cu poziii extrem de variabile. In afara cauzei mecanice, se mai disting i alte etiologii de sciatic : - sciatica radicular- din arahnoidite cronice, neurinoame subdurale, meningoradiculite. - sciatica plexular prin intersectarea plexului lombosacrat n neofarmaii ale micului bazin, ale uterului, ale prostatei.
3

- sciatica trunchiular- prin intersectarea sciaticului la nivel fesier i crural n traumatisme ale coapsei, fracturi deschise de femur, calus femural. Injecii intrafesiere administrate greit topografic. - sciatica varicoas produs de varice ale venelor sciaticului, ce se manifest prin dureri n molei, edeme ale gambei accentuate n ortostatism i ameliorate n clinostatism. III. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI A/- EXAMENUL CLINIC : semne subiective i obiective Semne subiective : Tabloul clinic al lombosciaticii este dominat de durere. Aceasta are urmtoarele caracteristici : - debut brusc n timpul efortului sau la cteva ore de la efort; - durerea este localizat iniial lombar, ulterior iradiind spre reginea fesier, fat posterioar a coapsei, anteroextern a gambei, pn la laba piciorului i degete.. Topografia durerii permite recunoaterea tipului de rdcin afectat : X L2 durerea intersecteaz poriunea superioar a coapsei ( anterior, medial i lateral) X L3 durerea iradiaz n regiunea antero- extern a oldului, pe faa anterioar a coapsei i genunchiului X L4 - durerea iradiaz n regiunea antero- extern a oldului, anteroextern a coapsei, anterioar a genunchiului, anterioar a gambei pn la glezn. X L5 durerea iradiaz n fes, faa postero-extern a coapsei, anteroextern a gambei, regiunea dorsal a piciorului i halucelui. X S1 durerea iradiaz la nivelul fesei, faa posterioar a coapsei, gambei, tendonul lui Achile, clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i faa plantar a piciorului. - durerile sunt de obicei unilaterale ( stngi sau drepte), cele bilaterale avnd o semnificaie lezional mai grav; - durerea este agravat de efortul fizic i de micrile din cursul zilei, de tuse, strnut, defecaie ; - durerea se accentueaz la mers, micri ale trunchiului i ortostatism; - durerea este ameliorat de repaos, clinostatism sau decubit lateral cu membrele inferioare flectate din genunchi i articulaia coxofemural. Paresteziile sau amorelile nsoesc durerile avnd o topogafie similar. Hipoesteziile sau chiar anestezia n dermatomul rdcinii afectate. Distribuia tulburrilor de sensibilitate difer n funcie de rdcina afectat, astfel : - n afectarea rdcinii L5 apar tulburri de sensibilitate pe fat extern a gambei i faa dorsal a piciorului; - n afectarea rdcinii S1 apar tulburri de sensibilitate la nivelul regiunii plantare a piciorului ;
4

- n cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului apar tulburri de sensibilitate n zona peronal fese, sacru, putnd fi afectate n aceli timp miciunea i defecaia. Semne obiective : Semnele de patogenie dureroas sunt reprezentate de : a) semne spontane ce reprezint reacii de adaptare ale organismului la durere, pe care bolnavii tind s o diminueze prin adaptarea anumitor poziii : b) semne de durere provocat sunt de fapt nite manevre menite s provoace durerea, pentru a preciza i stabili gradul i nivelul afeciunii. a) Semne spontane : 1. Stergerea lordozei lombare. 2. Scolioza lombara . 3. Contractura muscular paravertebral lombar. 4. Postura (poziia). 5. Mersul. 6. Hipoestezia radicular. 7. Semne trofice. b) Semne de durere provocat : Semnele de durere provocat se mai cunosc sub denumirea de teste de elongaie sciatic . 1. Manevra Lasegue. 2. Manevra Bragard. 3. Manevra Neri. 4. Flexia ventral a trunchiului. 5. Extensia coloanei vertebrale lombare. 6. Flexia lateral a coloanei vertebrale. 7. Percuia coloanei lombare. 8. Mofificarea reflexelor osteotendinoase.

B./ INVESTIGATII PARACLINICE :examenul radiologic i probe de laborator EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiologic nu este absolut necesar cnd semnele clinice subiective i obiective sunt evidente. El devine obligatoriu n lipsa tulburrilor radiculare. Pentru examinarea radiologic a coloanei vertebrale lombare sunt necesare dou incidente : antero-posterioar (radiografia de fa) i latero-lateral (radiografia de profil). Radiografiile coloanei lombare pot fi normale i pot evidenia : - scolioz concav de partea suferind ; - torsiunea segmentului lombar ; - pensarea (Ingustarea) asimetric a spaiului intervertebral ; - rectitudinea coloanei lombare.
5

Aspectul radiologic nu este totdeauna concludent pe radiografiile standard. In aceste cazuri se recurge la alte metode de investigare : - radiografia de ; - mielografia - cu substan de contrast hidrosolubil ; precizeaz sediul i felul herniei discale ; - discografia const n introducerea substanei de contrast la nivelul discului afectat i aduce informaii suplimentare n ceea ce privete dimensiunea herniei ; - tomografia computerizat evideniaz dimensiunea canalului spinal i arat protuzia discal ; - rezonana magnetic nuclear identificnd cu mare precizie prolapsul discal sau alte leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioar tuturor explorrilor. - EMG ( electromiografia) permite diferenierea rdcinilor afectate de afectarea plexurilor nervoase. Astfel, cnd sunt afectate rdcinile nervilor spinali, la nivelul muchilor spinali apar semne de denervare. Probe de laborator Examenele de laborator sunt utile, alturi de examenul radiologic, pentru depistarea coafeciunilor sau a sciatalgiilor ca simptom n cursul altor boli. Testele de inflamaie, fosfataza alcalin sunt normale n lombosciatic prin hernia de disc. Fosfataza alcalin este crescut n condiiile unui turnover osos accelerat, ca n boala Paget, metastaze osoase, mielom. IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Lombosciatica prezint o evoluie favorabil, vindecndu-se n 3-4 sptmni, n unele cazuri nsa poate dura cteva luni. Aproximativ 10% din cazurile de lombosciatic sunt severe, rebele la tratament conservator, necesitnd intervenii chirurgicale, existnd posibilitatea ca ntr-un procent de 5% s apar sechele neuromotorii postchirurgicale. Dup vindecarea crizei de lombosciatic, aproximativ 1/3 din pacieni acuz o lombalgie cronic, determinnd la unii chiar schimbarea profesiei. In alte 25% din cazurile de lombosciatic se produc recidive la intervale variabile de timp. Prognosticul este favorabil n cazurile care rspund la o terapie complex, bine instituit. Prognostic rezervat este n formele paretice, paralizante sau cu un deficit neuromotor accentuat i la pacienii cu lombosciatic rezidual postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor i hipotrofie sau atrofie muscular accentuat.

V. TRATAMENT 1. profilactic 2. igienico-dietetic 3. medicamentos 4. ortopedico- chirurgical 1. Tratamentul profilactic Prevenia suferinei se face prin educaie sanitar, n special n sectoarele de munc fizic grea, cu mare efort de ridicare. Se recomand evitarea factorilor declanatori ; n primul rnd ridicarea greutilor (originea cea mai frecvent a lombosciaticii) trebuie fcut cu coloana drepat, cu genunchii flectai, cu greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi. (Poziia n timpul eforturilor trebuie s fie corect, evitndu-se atitudinile vicioase, care favorizeaz deteriorarea coloanei vertebrale.) Extrem de utile sunt exerciiile fizice pentru ntrirea grupelor musculare, att a celor paravertebrale, ct i a celor abdominale, asigurndu-se un bun echilibru i o static normal a coloanei vertebrale. O atenie deosebit necesit bolnavii care au dureri lombare cronice, acestea putnd reprezenta nceputul unor suferine discale, care constituie prima etap a herniei de disc. Prin msurile de profilaxie, prezentate mai sus, se poate evita producerea herniei de disc, prevenindu-se astfel apariia durerii din lombosciatic. 2. Tratamentul igienico- dietetic In cele mai frecvente cazuri, care sunt generate de conflicte mecanice locale, prima msur terapeutic igienico- dietetic ce se recomand este repaosul la pat. Este foarte important ca repausul s fie instituit imediat ce apare durerea lombar, chiar naintea iradierii pe traiectul sciaticului. Poziia culcat n pat cu genunchii puin flectai scade presiunea la nivelul coloanei vertebrale lombare, fiind posibil ca protuzia discal s fie oprit n acest stadiu, fr a se produce hernia de disc propriuzis. Chiar cnd este vorba de o nevralgie sciatic constituit, repausul la pat este util deoarece combate dureare i favorizeaz relaxarea musculaturii i revenirea ctre stadiul normal a fragmentului de nucleu pulpos herniat. (Dac pn acum se recomada un repus de 2-3 sptmni, recent s-a renunat la acest indicaie, permitndu-i- se pacientului s se mite att ct i permite durerea.) Sunt interzise anumite micri i poziii ca : flexia forat, ridicatul greutilor, statul prelungit la birou. (Indicaia purtrii unui corset se face n cazurile cu mari deformri ale coloanei vertebrale.) Patul trebuie s fie moderat de tare, pentru a nu permite adoptarea unor poziii vicioase . (Somnul n decubit ventral este deosebit de nociv pentru coloana lombar la nivelul creia determin o hiperlordoz.) Ce mai bun poziie pentru somn este n . dorsal, cu genunchii uor flectai. (Aceasta flexie se poate obine prin introducerea unui rulou sub saltea n regiunea corespunztoare. Acest rulou mai prezint avantajul c dac bolnavul se ntoarce n somn este involuntar silit s-i flecteze genunchii, obinndu-se o tergere a lordozei lombare.) 3. Tratamentul medicamentos
7

Tratamentul medicamentos, recomandat de medic, const n administrarea unor substane cu efect antiinflamator i analgezic. (Administrarea lor este justificat de fenomenele congestive periherniare i radiculare.) Se folosesc, att antiinflamatoriile nesteroidiene ca: aspirina, indomentacin, naproxen, ibuprofen, ct i glucocorticoizii administrai oral ( Prednison 30-40 mg/zi) timp de 10-14 zile sau local ( paravertebral sau epidural). Se indic de asemenea administrarea de medicamente decontractuante (clorzoxazon, mydocalm, myolaston) i analgezice ( alcocalmin comprimate sau supozitoare; paracetamol,tramal). Totodat se recomand aplicarea unei terapii sedative prin administrarea de Diazepam 10 mg seara, ca tranchilizant i decontractant. In formele hiperalgice, cu blocaj lombar la bolnavii anxioi, irascibili, se recomand hipnotice i ganglioplagice ( fenobarbital, levomepromazin, plegomazin). (In cazul n care durerile persist poate fi avut in vedere rontgenterapia antiinflamatoare sau trimiterea la cur balnear intr-o staiune cu profil reumatologic.) 4. Tratamentul ortopedico- chirurgical Terapia chirurgicala este indicat n cazurile de persisten a simptomatologiei cu toate tratamentele fcute, sau n cazurile de recurene frecvente i ndelungate. (Recomandrile operatorii se pot rezuma astfel : - durere instabil - agravarea progresiv a deficitului neurologic - recurena dureroas, imposibil de evitat i tratat - sindromul cozii de cal.) Ca indicaii absolute, menionm formele hiperalgice, radiculo-nevritice, care timp de 3 luni nu rspund la un tratament conservator corect, ct i lombosciatica paretic, paralizant i cea n care se suspicioneaz o etiologie tumoral.

PARTEA a II a TRATAMENTUL BALNEO-FIZIO-TERAPIC 1. Principiile i obiectivele tratamentului balneo-fizio- terapic Condiia esenial care asigur o reuita terapeutic pe termne mediu i lung, reducerea real a riscului de ricidiv este adoptarea riguroas a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice generatoare de suferin. Astfel, tratamentul balneofizioterapic n lombosciatic are urmtoarele obiective: a)educarea bolnavului n sensul acordrii importanei juste durerii sale lomboscro-fesiere; b) combaterea durerii; c) combaterea contracturilor musculare; d) sedarea bolnavului n diferite stadii acute, subacute, cronice; e) profilaxia activ a ricidivelor; f) reducerea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar; g) recuperarea deficitelor motorii; h) recuperarea tulburrilor de sensibilitate; i) recuperarea tulburrilor trofice, sfinteriene i sexuale. Pentru reuita tratamentului este necesar stabilirea unui diagnostic complet, etiopatogenic i functional precum i individualizarea planului terapeutic la particularitile cazului. Durerea lombo-sacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular reprezint o cauz major de incapacitate temporar de munc, avnd costuri sociale foarte mari. Tratamentul fizical este indicat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizat n functie de forma clinic i particularitile cazului. 1.In perioada acut pacientul este de cele mai multe ori blocat ntr-o poziie antalgic de la care dac ncearc s se ndeprteze apar dureri violente. Durerea este exacerbat de tuse, strnut, defecaie. Tratamentul fizical-kinetic n acest stadiu se limiteaz la aezarea pacientului n postura antalgic clasic (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectai) sau postura cea mai convenabil pe care i-o gsete nsui pacinetul. Important este ca aceast postur s fie meninut ct mai mult timp, att ziua ct i noaptea, sftuind pacientul s se mobilizeze numai pentru a merge la WC. In afar de posturare se pot aplica i proceduri de termoterapie local ( ex.cataplasme cu mutar) cu specificaia c, dac n primele minute de la aplicarea cataplasmei, durerea se accentueaz procedura se ve intrerupe. Pacientul va fi tratat i la domiciliu, fiind exclus ideea oricrui tratament fizical ambulatoriu. Dac pacinetul este internat, gama aplicaiilor de fizioterapie este mai larg, condiia nedeplasrii pacientului din postura sa antialgic rmnnd esenial. Tot n acest stadiu de evoluie se pot utiliza cu efecte benefice:electroterapia cu cureni de joas frecven i medie frecven, ultrasonoterapie .Esenial rmne faptul c n timpul tratamentului este obligatoriu ca pacientul s fie plasat n timpul
9

procedurii n poziia de confort maxim. Tratat corect, n 5-6 zile durerea i contractura dispar i mobilitatea coloanei vertebrale revine la normal. 2.In perioada subacut, cnd pacinetul se poate mobiliza mai uor, gama procedurilor fizio-kinetice se lrgete, dar este bine ca acest tratament s fie efectuat n condiii de spital sub o atent supraveghere a evoluiei i a rspunsului la procedurile aplicate. Procedurile de termoterapie local, electroterapie cu cureni de joas frecven vor fi efectuate cu precauie la pacieni care prezint tulburri de sensibilitate pentru a evita arsurile cutanate ce compromit total programul terapeutic fizicalkinetic. Trebuie subliniat faptul c n acest stadiu, evoluia este extrem de variabil, situaia putndu-se modifica de la o zi la alta datorit a nenumrate cauze ce in i nu in de o corectitudine terapeutic. Un simplu strnut, poate aduce un pacinet aproape asimptomatic ntr-o situatie ce necesit intervenia chirurgical de urgen. 3.In perioada cronic, se urmrete consolidarea asuplizrii coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Se are in vedere, de asemenea, tonifierea musculaturii abdominale i a celei extensoare lombare, (scopul ca n ortostatism, trunchiul inferior s realizeze o poziie neutr a pelvisului i s creeze o presiune abdominal capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obinerea unei poziii neutre, delordozante, ine de intinderea musculaturii extensoare lombare dar i de tonifierea abdominalilor i a fesierilor mari.) 4.In perioada de remisiune complet dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombo-sacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiunile cu profil loco-motor ( Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.) unde asocierea factorilor naturali cu programele de kinetoterapie vor putea asigura prevenirea recidivelor. 2. Tratamentul prin hidro- termo- terapie ( tehnic, efecte) Hidrotermoterapia- este o metod fizical de termoterapie ce folosete apa simpl sub diferite forme de administrare n cura extern. Apa, poate fi la temperaturi diferite i stri de agregare diverse (lichid, solid, gazoas). Hidrotermoterapia acioneaz asupra organismului prin : factori termici (cldura, recele); factori mecanici (masajul, presiunea apei); factori chimici ( bi cu plante medicinale, nmoluri). Procedurile de hidrotermoterapie folosite n tratamentul lombosciaticii n diferitele stadii sunt: a) Impachetrile reci . Sunt indicate n perioada acut. Tehnica este foarte simpl i poate fi repetat de cteva ori. Apa folosit trebuie s fie ct mai rece, eventual folosindu-se i cuburi de ghea. Se folosesc buci de pnz de mrimi variabile, n funcie de regiunea pe care se aplic , mpturite de 5-6 ori i nmuiate n ap ct mai rece. Inainte de aplicare acestea trebuie bine stoarse. Deasupra se pune un nveli uscat i pacientul se acoper cu o ptur pentru a se simi ct mai confortabil. La ctva timp de la aplicare pacientul resimte o senzaie de cldur plcut i sedativ. Efectul principal este analgezic, aciunea lor fiind de multe ori mai bun
10

dect a analgezicelor puternice. Se aplic pe lombe i n caz de sciatalgie i pe membrul dureros. b) Aplicaiile de cldur . Sunt indicate n perioada subacut. In general, sunt contraindicate n perioada acut datorit faptului c mresc congestia i pot exacerba astfel durerile, uneori cu apariia unor deficite neurologice. Aciunea principal a cldurii este spasmolitic ( diminund contractura muscular) i sedativ. Aplicarea cldurii se poate face direct sau prin iradiere. - aplicaiile directe de cldur :se pot face sub diverse forme: - comprese calde- se realizeaz cu ajutorul unei buci de pnz de dimensiunea regiunii de tratat mpturit n 3-5 straturi, nmuiate n ap cald la 4060 grade C, stoars pe jumtate i aplicate direct pe tegument timp de 30-60 minute. Pentru a se evita rcirea compresei, ea va fi acoperit i nlocuit din 5 n 5 minute sau se adaug ap cald. Se poate combina cu aplicaii locale termofoare sau cu sticle cu ap cald la temperatura indicat.Ca aciuni locale sunt: analgezie local, miorelaxant i decontractant pe musculatura striat superficiala cu efect antalgic. - cataplasmele reprezint o alt modalitate hidrotermoterapic, la care componena terapeutic este termic i chimic. Ele reprezint aplicaii de diferite mase pstoase din plante, semine etc. Sunt doua feluri : umede i uscate. - cataplasmele umede : se fac cu plante medicinale (mueel, flori de fn, ment, nalb etc); semine ( semine de in etc); diverse finuri ( de gru, de orz, ovz, porumb etc); tre; pine muiat, hrean etc.. Ingredientul respectiv se amestec cu ap pn se formeaz o past ce se introduce ntr-un scule de de pnz. Acesta, la rndul su, este inut n ap fierbinte la 70-80 grade Celsius, timp de cteva minute, dup care se aplic pe regiunea de tratat (dup ce a fost bine stoars de ap). In momentul aplicrii pe tegument cataplasma are temperatura de 50-55 grade Celsius. - cataplasmele uscate : sunt preparate din diferite plante, tre, finuri, sare sau nisip, care se pun n nite sculei i se ncalzesc la 55-65 grade Celsius. Are o mare tolerabilitate datorit termoconductibilitii reduse. Durata procedurii este de 20-30 minute. Cataplasmele au proprieti antiseptice, antialgice, hiperemiante si resorbitive. Sunt indicate cu succes n dureri musculare, nevralgii, contracturi musculare. - mpachetrile cu parafin sunt proceduri termoterapice puternice i din aceast cauz se aplic numai pe regiuni mai restrnse ale corpului. Parafina se topete la 65-70 de grade lsndu-se buci netopite pentru evitarea suprainclzirii. Formele de aplicare sunt diferite prin pensulare; cu ajutorul manoanelor de pnz cauciucat sub forma feelor parafinate; bi cu parafin sub forma plcilor de parafin. In lombosciatic, parafina se aplic n anumite forme chimice n stadiul subacut i cronic cu scop decontracturant, antialgic. - mpachetrile cu nmol acioneaz att prin factorul termic, ct i prin proprietile lor fizice i prin coninutul lor n sruri, ioni, diferii acizi i substane biologice active. Se pot aplica n stadiile subacute i cronice ale lombosciaticii, avnd o aciune vasodilatatoare local, antialgic, miorelaxant i decontracturant. - bile se fac n momentul ameliorrii marcante cnd pacientul poate prsi patul. Se pot utiliza:
11

- bile simple prelungite, la 37 grade cu durata de 10-15 minute, uneori chiar o or. Dup baie, pacientul se culc n pat pentru un repaus de 20-30 minute. - bile progresive ( ascendente) ncep de la temperatura indiferent de 35 de grade i urc progresiv pn la 39-40 de grade n timp de 6 minute , prin adugare de ap cald. Durata unei astfel de bi este de 15-20 minute. - duurile prin folosirea unei coloane de ap, abur sau aer cald, care nete cu presiunea dintr-un tub al crui calibru, form sau direcie sunt variabile i care lovete de la o anumit distan suprafaa corpului. Aciunea lor este bazat pe factorul termic i cel mecanic. Se folosesc: duul cald, duul cu aburi, duul cu aer cald, duul subacval, du masaj. Rezultatele duului masaj sunt cele mai evidente : decontracturante, antialgice, sedative. Se aplic local cu ajutorul unui dispozitiv special cu 4-6 duuri rozet verticale. In timp ce se proiecteaz duul la o temperatur a apei de 37 de grade se aplic i masajul. Durata metodei este n general de 8-15 minute, dar variaz n raport cu regiunea asupra creia se acioneaz i afeciunea pentru care se aplic. - aplicaiile indirecte de cldur - aplicaiile locale de raze infraroii realizeaz o nclzire superficial. Aparatul cel mai folosit este lampa Solux care produce raze infraroii ce pot fi dirijate oricrei regiuni a corpului. Durata unei edine este de 5-15 minute . Se folosete cu rezultate bune n stadiile subacute i cronice ale lombosciaticii, avnd efecte antialgice, decontracturante, hiperemiante. - bile pariale de lumin se execut cu ajutorul unei instalaii speciale prevzut n interiorul su cu un anumit numr de becuri. Regiunea de tratat este acoperit cu aceast instalaie peste care se pune o ptur. Durata procedurii este de 5-20 minute n funcie de scopul urmrit i tolerana pacientului. Cldura radiant ptrunde mai bine prin piele i esuturile subadiacente, dect cea prin contact direct i conductabilitate. Apare transpiraia, deseori chiar la temperatura de 37.8 grade celsius. (Bile de lumin au avantajul c nu cresc tensiunea arterial, ci din contr o scad dac se ridic temperatura treptat, permind astfel aplicarea acestor proceduri i pacienilor care concomitent sufer de hipertensiune arterial.) 3. Tratamentul prin electroterapie ( tehnic, efecte) Electroterapia este o alt form metodologic de terapie fizical utilizat cu succes n lombosciatic. Ea folosete diferite forme de curent electric ( curent galvanic, curent de joas frecven, cureni de medie frecven) sau diferite forme de energie derivate din curentul de joas frecven ( cmpurile magnetice de joas frecven) sau din curentul de nalt frecven ( unde scurte, microunde, ultrasunete, ultraviolete, laser). Aplicarea diferitelor forme de curent electric n scop terapeutic, nu intervine asupra verigilor etiopatogenice, dar poate influena , ameliora i controla o serie de elemente: fiziopatologice ( durerea , edemul, inflamatia) sau hipertonia muscular; clinice simptomatice, funcionale ( durerea, contractura muscular;); troficitatea musculaturii denervate.
12

a) Electroterapia prin cureni de joas frecven 1. Curentul galvanic - este un curent continuu foarte frecvent utilizat n terapeutic care se poate folosi n terapia lombo-sciaticii sub mai multe metode: - galvanizarea simpl aplicarea unui singur circuit cu doi electrozi direct pe tegument , fie latero-lateral ( tipul transversal), fie proximo-distal ( tipul longitudinal). Trecerea curentului continuu provoac o aciune sedativ la toate nivelurile coloanei vertebrale i membrului inferior afectat. Sub electrod se formeaz o zon de hiperemie ce dureaz cteva ore. Electrodul trebuie nvelit n mai multe straturi de estur, abundent umidificat, care are rolul de a evita un eventual efect caustic al electrodului. Durata edinei este la nceput este la nceput de 5 minute, apoi se poate prelungi la 10-15 minute. O cur cuprinde cel puin 12 edine. - bile galvanice reprezint metodologia prin care curentul galvanic se aplic prin intermediul apei. Pacientul st cu picioarele n cuve cu ap cald, n care se pune un electrod de carbon sau metalic legat la polul pozitiv sau negativ, dup semnul pe care dorim s-l imprimm curentului. Avantajul bilor galvanice este c pe lng efectul curentului galvanic avem i efectul miorelaxant i sedativ al temperaturii apei din baie. ( 36-36.5 grade Celsius). - baia galvanic general ( Stanger) este o alt tehnic hidro-galvanic, n care corpul este introdus ntr-o cad special din plastic umplut cu pan la 36-37 grade Celsius prevzut cu 8 electrozi fixai pe pereii si ( 3 pe prile laterale i cte unul cranial i caudal. Direcia circuitelor curentului poate fi dirijat in multiple variante: ascendent, descendent, transversal sau n diagonal. Intensitatea curentului este mai mare ca la baia galvanic de pn la 1000-2000 mA ( media 400-600 mA) fiind repartizat pe toat suprafaa corpului. Durata procedurii este de 15-30 de minute, ritmul edinelor fiind de una la 2-3 zile , pn la un total de 6-12 edine. - ionogalvanizarea ( ionoforeza) este metoda care permite introducerea transcutanat a unui medicament , datorit deplasrii ionilor sub efectul curentului galvanic ( cationii spre catod si anionii spre anod). Salicilaii se comport ca anioni, pe cnd histamina, calciul, magneziul sunt cationi. Soluiile folosite n ionoforez sunt foarte diluate (1-3%). Elementele chimice active traverseaz bateria cutanat, acionnd iniial local producnd vasodilataie eliminare de mediatori chimici, apoi aprnd efecte de tip : analgezic, vasculotrop, trofic,cheratolitic, antispastic. 2. Curenii diadinamici sunt cureni de joas frecven cu impulsuri deviaie din curentul alternativ sinusoidal, cu frecvena de 50 de Hz, redresat i modulat. Ei au o puternic aciune analgezic i vasomotorie ( vasodilataie cu absorbia edemelor ), decontracturant. Indicaia major a acestor cureni este n stadiul acut al lombosciaticii ( excepie fat de restul fizioterapiei). Un alt avantaj al curenilor diadinamici const din durata mic a edinelor (5-10 minute), fiind suficiente chiar numai 6 edine. Formula des folosit este de : DF ( difazat) = 2 minute, PS Pedioada sedinta 2 minute) PL PL ( perioad lung) 4 minute i DF = 2 minute. b) Electroterapia prin cureni de medie frecven
13

Curenii de medie frecven folosii n terapie sunt cureni alternativi sinusoidali cu frecvene cuprinse ntre 3000-10000 Hz. In formele subacute i cronice ale lombo-sciaticii se prefer utilizarea curenilor de medie frecven, datorit efectelor fiziologice ale acestor cureni si anume : - stimularea musculaturii scheletice, cu producerea de contracii musculare puternice, reversibile i bine suportate ( frecvenele sub 10Hz dar i cele intre 30-50 Hz; - aciunea antalgic ( frecvenele de 90-100 Hz); - aciunea vasomotorie; - aciunea resorbitiv; aciunea decontractant miorelaxant (12-35 Hz); - aciunea trofic - aciunea neuro-vegetativ. Aplicaiile de cureni de frecven medie constau n ncruciarea a doi cureni de medie frecven cu frecvene diferite , decalai cu 100 Hz, astfel nct efectul lor antialgic, decontracturant s se realizeze la locul de ncruciare. Formula folosit frecvent n lombosciatic este : frecvena de 13-35 Hz in ritm manual, dar mai ales frecvena de 1-100 Hz n aplicarea spectru, cnd induce alternana ritmic a stimulrii i relaxrii esutului muscular. c) Electroterapia prin cureni de nalt frecven 1. Diatermia cu unde scurte - folosete aciune a curentului alternativ de nalt frecven cu lungime de und de 11.06 m. Aceast energie poate fi transmis corpului prin dou ci: prin cmp condensator sau prin cmp solenoid (inductor).Absorbia undelor scurte se face n toate esuturile, dar variaz repartiia n funcie de natura structurilor tisulare. Aceast form de terapie determin fenomene termice de profunzime, efectul caloric fiind diferit de cel obinut prin prin procedurile termice clasice. Energia termic se menine n profunzime 24-72 ore. Aplicarea lor se face fie cu ajutorul electrozilor rigizi ( tip Schliephake), fie cu ajutorul electrozilor simpli care se pot modela pe corp. Undele scurte se clasific n funcie de intensitatea efectului termic n: - doza I ( atermice) doza cea mai slab, cldura fiind abia perceptibil; - doza II (slab) - corespunde unei slabe senzaii de cldur; - doza III ( mijlocie) determin o senzaie de cldur plcut; - doza IV ( forte) este resimit ca o cldur puternic, dar tolerabil. In puseele acute de lombosciatic se aplic timp de 2-5 minute dozele I sau II, zilnic. In fazele cronice ale bolii se administreaz 5-20 minute ( ncepnd cu 5 minute i crescnd progresiv durata), dozele III i IV la un ritm de 1 edin la 2 zile , n total 10 edine. 2.Microundele ( undele centrimetice) sunt unde decimetrice scurte cu lungimea de und egal cu 11,25 cm. Au urmtoarele caracteristici: - energia folosit are o frecven foarte mare; - penetraie mare n profunzime, urmat de efect intens termic; - sunt emise n fascicul; - reflexie la limita dintre esuturi.
14

Prescripia corect a undelor decimetrice trebuie s curprind: alegerea i specificarea tipului de emitor ; poziionarea lui; dozarea intensitii , durata edinelor i numrul lor. Dozele pot fi apreciate ca: mici, mijlocii i calde, n zonele cuprinse ntre 40-200 w/cm2. Dozele mici se recomand n stadiile acute si subacute, iar cele mari se aplic n manifestrile cronice ale lombosciaticii. Durata edinei este de 5-15 minute , ritmul edinelor va fi zilnic sau la dou zile, iar numarul total de edine pe o serie va fi de 6-10 edine. 3. Ultrasunetele sunt o parte special a electroterapiei care utilizeaz curentul electric de nalt frecven , ce acioneaz asupra unui cristal piezoelectric i produce vibraii mecanice de nalt frecven. Intensitatea ultrasunetului se msoar in w/cm2. Aerul nu conduce ultrasunetul, de aceea este necesar introducerea unui element de contact ntre emitor i piele (unguent, de preferat gel) deoarece stratul cel mai mic de aer mpiedic transmisia undelor. Efectele fiziologice i biologice ale ultrasunetelor sunt: analgetice, spasmolitice, miorelexante, deocntracturante, vasculatrope, hiperemiante, resorbtive, simpaticolitice. Dozajul depinde de mrimea emitorului i puterea aparatului. In stadiile subacute i cronice ale lombosciaticii se recomand edine de ultrasunete pe musculatura paravertebral lombar, zilnic, cu o doz de 0.4 0.6 0.8 wai/cm. Fiecare edin dureaz ntre 5 i 15 minute . Se recomand 8-10 edine pe serie. Dac nu apare nici o ameliorare, dup 6 edinte se intrerupe tratamentul. d) Terapia cu laser de joas frecven Tratamentul de laser reprezint amplificarea luminii prin emisia stimulat a radiaiei. Efectele biologice i fiziologice ale laserului de joas frecven folosit n medicin sunt : antialgice, miorelaxanbte, decontracturante, antiedermatoase. Se poate aplica i n stadiile acute i subacute ale lombosciaticii n ritmul de o edin pe zi cu frecvena de 3.65 Hz, doza de 5-7 Jouli/ punct, n total 6-8 edine. e) Electrostimularea In cazul parezelor periferice sunt necesare programe de electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali cu panta de cretere progresiv dup o schem unic pentru fiecare pacient n parte, stabilit pe baza datelor furnizate de electrodiagnostic. Este o metod modern de tratament prin care se excit selectiv fibrele nervoase i musculare. Se folosete att in formele de radiculit ct i n formele paralizante ale lombosciaticii. 4.Tratamentul prin masaj (efectele fiziologice ale masajului, manevrele fundamentale ale masajului descrierea anatomica a regiunii i tehnica masajului) Masajul, este o combinaie de manipulaii, de prelucrri mecanice multiple, aplicate sistematic asupra organismului, cu mna sau cu aparate special construite, n scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrri mecanice constau n diferite forme de neteziri, apsri, frmntri, stoarceri, frictiuni, vibraii, scuturri, lovituri uoare sau mai puternice, numite manevre de masaj. Mult vreme, masajul a fost considerat ca o tehnic de ngrijire a bolnavului folosit pentru obinerea unei stri de repaus sau de relaxare , a unei ameliorri a forei musculare sau pentru obinerea unei senzaii de confort. Masajul este folosit n practic n dou domenii:
15

- masajul medical propriu-zis cu scopuri terapeutice precise; - masajul extramedical cu scopuri igienice, profilactice, cosmetice de redresare i sportive. In prezent, masajul este considerat ca o serie de manevre care iniial stimuleaz pielea determinnd reacia vascular, biochimic, de stimulare senzitiv i apoi induce reacii de tip reflex n vecintatea zonei masate sau la distan. a) Efectele fiziologice ale masajului Masajul, determin plecarea unor impulsuri nervoase ctre sistemul nervos central, fie prin frmntri care excit proprioreceptorii muchilor, tendoanelor sau a altor esuturi, fie prin neteziri sau stoarceri care produc impulsuri ce pleac de la receptorii cutanai. Efectele fiziologice ale masajului se reflect, att prin senzaiile subiective indicate ale pacientului: senzaia de caldur plcut n regiunea supus masajului, senzaia de relaxare, de uurare a micrilor, ct i prin modificrile funcionale imediate sau mai ndeprtate. Efectele fiziologice ale masajului sunt locale i generale: - efecte locale: - calmarea durerilor n mialgii ,nevralgii; - mbuntirea circulaiei locale cu efect hiperemiant local ( reflectat prin ridicarea temperaturii locale, colorarea tegumetelor etc); - creterea circulaiei de ntoarcere; - accelerarea proceselor de reabsorbie; - indepartarea stazelor locale. - efecte generale: -creterea eliminrii apei prin transpiraie i perspiraie; - modificri directe asupra receptorilor cutanai i indirecte prin intermediul hipofizei, cu eliberarea de endorfine ( combaterea durerii); - stimularea funciei aparatului circulator; - stimularea funciei aparatului respirator; - creterea metabolosmului bazal; - efecte sedative particulare asupra centrilor suprasegmentari ai SNC, cu influenarea frecvenei cardiace i respiratorii; - efecte generale relaxante, sedative, hipnotice, psihologice; - mbuntirea somnului; - ndeprtarea oboselii musculare; - efecte favorabile asupra strii generale a organismului.. b) Manevrele fundamentale ale masajului Manevrele de baz ale masajului, denumite i timpii masajului sunt: 1.Netezirea ( efleurajul) este o manevr de introducere sau atingerea apsat, cu deplasarea minii lunecnd pe piele, n general n direcia centripet sau paralel cu fibrele musculare. Ritmul este lent, cu trsturi lungi, depind mult regiunea de masat. Au un efect sedativ, miorelaxant de tip reflex. Exercitarea unor presiuni cu alunecarea superficial rapid produce stimulare vasomotorie, iar
16

folosirea unui ritm neregulat are efecte de cretere a tonusului pe musculatura subiacent. Se poate intercala ntre toate celelalte manevre ale masajului. 2. Frmntatul const din mai multe manevre : - frmntarea sub forma unei compresiuni sau presiuni mai profunde cu alunecare. Se execut cu palma n direcie sau n sens invers cu fiecare mn. Se antreneaz n acelai timp i tegumetul ct i masele musculare subiacente. La nivelul membrelor se aplic aa zisa mngluire sau masajul vrtej , cu ambele mini. Ritmul este relativ lent ( 3-5 sec/ faz), cu scop terapeutic de a stimula circulatia de ntoarcere prin presiune, stimularea drenajului limfatic.. Metoda are un efect mecanic i reflex decontracturant modificnd tonusul muscular. - presiuni locale statice efectuate cu una sau ambele mini aezate una peste alta , cu cu talonul minii policele sau antebraul exercitnd o presiune perpendicular pe zona de tratat. Decompresinea se face controlat, gradat. Ritmul este lent, aproximativ 12 sec/secven. Efectul este sedativ, antispastic la nivelul maselor musculare. - fulajul reprezint presiuni locale efectuate cu ritm rapid de-a lungul traiectului muscular.La nivelul anturilor paravertebrale talonul minii trebuie s cuprind cteva secunde masa muscular cu tendina de desprindere a planurilor. Scopul terapeutic este cel miorelaxant, decontractant, antispastic. - petrisajul const n prinderea maselor musculare voluminoase (musculatura paravertebral lombar, fese, coapse, gambe) prin tegument i deplasarea lor transversal imprimndu-le totodat i o micare de torsiune. Se folosete mai ales n cazul musculaturii hipotone i n contractur. - ciupirea este tot un fel de petrisaj, efectuat ns cu dou degete ( police i index) sau trei degete ( police , index.i mediu) pe suprafee mai mici. - geluirea ( masajul rindea) se practic la fel cu micrile pe care le execut tmplarul cnd d la rindea . 3. Friciunea - se deosebete de netezire prin aceea c mna se deplaseaz odat cu tegumentul, n limitele permise de laxitatea hipodermului. Se face n general cu vrful degetelor: ori cu vrful degetului mare , ori cu vrful indexului, ori cu vrful a dou degete ( arttor i mijlociu ). Cu totul excepional se face cu rdcina minii. Semnul micrilor poate s fie circular, n stea sau liniar de du-te-vino. Ritmul i durata precum i intensitatea aplicaiei se adapeteaz n funcie de timpul de aderene , reacii de infiltraie local sau alte procese tendinoase. Se combin adeseori cu vibraia. 4. Baterea sau percuia const ntr-o serie de lovituri scurte , dese i ritmice , aplicate asupra unei regiuni mai mari sau mai mici, cnd dorim s obinem o excitaie mai pronunat asupra esuturilor. Poate fi executat cu marginea cubital a minilor , cu vrful degetelor, cu dosul minii, cu pumnul. Provoac o hiperemie a regiunii asupra creia actioneaz i crete tonusul fibrelor musculare. Se prefer n atrofiile musculare. 5. Vibraia const n executarea unei serii de tremurturi rapide transmise regiunii bolnave printr-o succesiune de presiuni si relaxri fr ca mna maseourului s se desprind de tegument. Se execut din articulaia pumnului sau cotului, mai rar
17

a umrului, cu ajutorul policelui, cu dou sau trei degete, cu palma. Efectul este cel sedativ, dar creterea amplitudinii sau frecvenei poate avea un efect uor stimulant. c) Descrierea anatomic a regiunii i tehnica masajului respectiv In cazul unui pacient cu lombosciatic, masajul se efectueaz n regiunea lombo-sacrat, n regiunea fesier, coapsa, gamba sau/i piciorul. - masajul regiunii lombo-sacrate. Muchii asupra crora se acioneaz prin masaj sunt: dorsalul mare, ptratul lombar, oblicul mare i oblicul mic, care se inser pe o aponevroz rezistent. Deseori durerile sunt localizate la inseria costal i iliac a ptratului lombar. In aceste zone, masajul sa face mai dur, sub form de geluire in baza minii de la coloana vertebral spre lateral (dreapta sau stnga) i cu rdcina minii dinspre lateral spre coloana vertebral, frmndnd muchii oblici i ptratul lombar.Se execut friciuni de-a lungul crestei iliace prin micri laterale, verticale i orizontale, combinate cu vibraii. Acelai masaj se face i de-a lungul coastei. La sfritul masajului se aplic baterea asupra regiunii lombare, pacientul fiind culcat pe burt. Masajul regiunii lombo-sacrate are efect mult mai mare dac se asociaz cu o gimnastic medical menit s corecteze n limita posibilitilor, deviaiile coloanei vertebrale. - masajul regiunii fesiere. Aceast regiune este dotat cu o musculatur masiv care acoper articulaia coxofemural, ngreunnd astfel manevrele de masaj. Este vorba de grupul muchilor fesieri: mare, mijlociu i mic. Masajul se aplic prin apsare, vibraie eventual batere i se termin cu micri pasive i active de flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie i rotaie a articulaiei coxo-femurale. - masajul coapsei. Muchii coapsei se mpart din punct de vedere al masajului n urmtoarele grupuri: - muchii extensori ( cvadricepsul); - muchii adductori; - partea intern a grupului flexorilor ( semimembranos i semitendinos) - partea extern a grupului flexorilor ( bicepsul); - tensorul fascia lat. Se maseaz fiecare muchi n parte , ncepnd cu regiunea anterioar, pacientul fiind decubit dorsal . Grupul extensorilor (cvadricepsul) se maseaz aplicnd mna drepat distal de genunchi pe fat anterioar superioar a gambei i ncepe netezirea cu palma , trecnd uor peste rotul n sus, astfel ca policele s urmeze un drum de la marginea intern a rotulei n sus, de-a lungul margnii interne a adductorilor, cuprinznd cu celelalte degete marginea extern a grupului muscular ajungnd astfel la spina iliac antero- superioar. In timpul acestei neteziri se pot face i micri laterale i n form de spiral cu vrful degetelor. Frmntarea se poate face cu toat for i sub toate formele , musculatura fiind puternic i bine conturat. Urmeaz manevra de batere.
18

Pentru masajul adductorilor, se indoaie puin articulaia genunchiului i articulaia coxo-femural i se netezete cu mna astfel ca policele s urmeze linia de la marginea intern a rotulei, de-a lungul marginii interne a cvadricepsului iar celelalte degete cuprind partea intern a musculaturii coapsei, ntlnindu-se la plica inghino-crural. Pentru masajul tensorului fasciei lata, pacientul se va aeza lateral pe partea sntoas i se netezete cu palma i cu rdcina minii i apoi puternic ( n limita durerilor) cu dosul falangelor, sub form de pieptene, de la genunchi pn la creasta iliac. Pentru masajul musculaturii prii posterioare a coapsei, pacientul va sta n decubit ventral. Se maseaz mai nti cu ambele palme i degetele ntinse ntreaga parte posterioar, ncepnd de la fosa poplitee pn la plica fesier. Se netezete apoi cu ajutorul policelui jumtatea extern a prii posterioare a coapsei, plecnd din fosa poplitee din mijloc, de-a lungul nervului sciatic, iar cu celelalte degete, spre marele trohanter pe partea extern. Jumtatea intern a prii posterioare a coapsei va fi netezit cu policele urmnd mijlocul coapsei, iar celelalte degete cuprinznd musculatura intern, de la genunchi pn la marginea interioar a simfizei. Se aplic celelalte manevre ale masajului. - masajul gambei La nivelul gambei se aplic masaj asupra gambei, peronierilor i muchilor posteriori (gemenii). Se ncepe cu gambierul anterior. Pacientul st n faa maseurului, care i ine clciul cu o mn iar cealalt mn o plaseaz sub maleola extern , aa nct policele s urmeze marginea anterioar a tibiei , iar celelalte degete s cuprind marginea extern a gambei. Se netezete de cteva ori de jos n sus, apoi se face o netezire puternic cu partea dorsal a falangelor sub form de pieptene. Netezirea se va face destul de energic ( n limita durerii) din cauza aponevrozei puternice de la acest nivel. Urmeaz celelalte manevre ale masajului, frmntatul fcndu-se cu toat mna. Grupul muchilor peronieni se maseaz plasnd degetul mare n anul dintre creasta tibiei i muchi, plecnd apoi de la partea anterioar a maleolei externe ctre condilul extern al femurului, iar celelalte degete n anul dintre muchiul peronier i muchii peronieri, de-a lungul peroneului. Se ncepe cu netezirea i apoi urmeaz mngluirea cu dou degete. Partea extern a muchilor posteriori ai gambei se face plecnd de la partea posterioar a maleolei externe n sus, cu degetul mare plasat ntre peronier i muchii posteriori, iar celelalte degete n insterstiiul dintre muchii gemeni, ntlnindu-se cu policele n fosa poplitee. Urmeaz frmntatul, care se face de degetul mare fixat pe tibie, iar celelalte degete cuprinznd partea extern a muchilor posteriori i grupul peronierilor. Urmeaz celelalte manevre ale masajului. Partea intern a muchilor posteriori ai gambei, se maseaz urmnd cu degetul mare marginea intern a tibiei, iar cu celelalte degete mijlocul muchilor posteriori, spre partea intern a rotulei. Frmntatul se face mpreun cu tibialul posterior, palpnd tendonul lui Achile i masnd numai de la locul unde ncepe muchiul. Aici poate aplica geluirea ( masajul rindea), frmntarea ( mngluirea la membre) sau
19

ciupirea ( mai ales la musculatura atrofiat). Baterea se face cu dunga minii, numai pe partea posterioar sau pe prile laterale ale gambei. -masajul piciorului. Pacientul st n faa maseurului i i aeaz extremitatea inferioar de la articulaia metatarso-falangian n sus de-a lungul prii dorsale. Se netezete apoi cu degetul mare i cu indexul partea dorasal, plantar i lateral a halucelui pacientului, continund astfel la toate celelalte degete ale piciorului. Frmntatul se face tot cu toat mna, ca o mngluire, pentru ca musculatura degetelor piciorului este mai puin dezvoltat dect a degetelor minilor. Urmeaz apoi netezirea feei dorsale a piciorului, de la rdcina degetelor n sus. Apoi se netezete fiecare teac tendionar, ncepnd de la baza degetelor pn peste articulaia tibio-tarsian, intrnd i n profunzime i fcnd n acelai timp o flexie plantar a degetelor. Frmntatul se face executnd micri laterale peste tendoane. Masajul plantei se execut sprijinind clciul pacientului pe genunchiul maseurului. Se fixeaz cu mna stng piciorul, iar cu palma dreapt i apoi cu dosul falangelor , se va face netezirea plecnd de la vrful degetelor pn deasupra articulaiei tibio-tarsiene alunecnd cu degetul mare pe faa dorsal a piciorului. Urmeaz celelalte manevre ale masajului. In cazul unor eventuale aderene, friciunea se execut cu degetul mare. Baterea are un rol foarte important i se execut cu dunga minii ntinse, cu pumnul sau cu vrful articulaiei interfalangiene. 5.Kinetoterapia n lombosciatic Alturi de masaj, n tratamentul lombosciaticii se utilizeaz kinetoterapia (terapia prin micare). Paralel cu acest termen este utilizat i cel de gimnastic medical. Aceti termeni nu sunt chiar sinonimi, dei sunt folosii ca atare. Gimnastica medical are un domeniu mult mai limitat i ca obiective i ca mijloace utilizate comparativ cu kinetoterapia. Kinetoterapia, este recomandat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii, dar trebuie individualizat n funcie de forma clinic i particularitile pacientului. A. In perioada acut, obiectivele kinetoterapiei sunt: a) reechilibrarea sistemului nervos vegetativ; b) relaxarea general; c) scderea iritaiei radiculare; d) relaxarea musculaturii lombare dureroase. a) Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ este necesar la majoritatea pacienilor cu lombosciatic, ei prezentnd o hipersimpaticotonie care se rsfrnge asupra ritmului cardiac i a tensiunii arteriale ( tahicadrie, T.A. crescut). Se urmrete creterea tonusului vagal. b) Relaxarea general se recomand pentru scderea strii de tensiune psihic determinat de durere i care, prin ea nsi, scade pragul de durere. De asemenea, se recomand pentru decontracturarea general, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

20

c) Scderea iritaiei radiculare cnd exist un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular prin: adoptarea unor poziii antalgice, traciuni vertebrale continui la pat sau imobilizare in pat gipsat Williams. d) relaxarea contracturii musculare lombare care provoac durerea, realiznd cercul vicios: contracie muscular voluntar de aprare tulburri circulatorii musculare locale acumulare de metalobii acizi durere contractura involuntar etc. B. In perioada subacut, obiectivele kinetoterapiei sunt: a) relaxarea musculaturii contracturate cu scopul de a permite mobilizarea liber a trunchiului; b) asuplizarea musculaturii trunchiului inferior prin programe care s continue programul de relaxare muscular din perioada acut. C. In perioada cronic se continu kinetoterapia avnd urmtoarele obiective: a) asuplizarea coloanei vertebrale lombare prin continuarea programului din perioada subacut; b) tonifierea musculaturii trunchiului inferior respectiv a musculaturii abdominale i extensoare lombare. D. In perioada de remisiune complet .Dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombosacrate, kinetoterapia este reprezentat de programul de kineto- profilaxie secundar de prevenire a recidivelor. Acest program este denumit Scoala spatelui i are ca obiective: a) Contientizarea poziiei (corecte) a coloanei lombare i bazinului prin realizarea n permanen a inutei corijate, neutre, a coloanei lombare n funcie de activitile desfurate. b) Inzvorrea ( nlctarea) coloanei lombare c) Meninerea forei musculare prin tonifierea n continuare a musculaturii trunchiului inferior, a fesierilor i abdomenului.

6. Terapia ocupaional Terapia ocupaional este o terapie funcional care urmrete s aduc pacientul la cel mai nalt nivel funcional posibil pentru toate activitile vieii lui. Noiunea de ocupaie nu trebuie ineleas ca referindu-se strict la munc propriuzis, la serviciul pe care l are un individ .Termenul de ocupaie ca apelativ al acestei terapii se refer la o sum de activiti din cele mai variate domenii pe care individul le realizeaz n cursul zilei i care dau neles vieii lui. Asfel de activiti ocupaionale sunt:
21

- autongrijirea zilnic (igiena personal, hrnitul, mbracatul, mobilizareatransportul etc); - munca zilnic; - activiti educaionale (colarizare); - activiti de divertisment n timpul liber (jocuri, sport, excursii etc); - hobby-uri diverse; - alte activiti. Terapia ocupaional trebuie s ofere: evaluri clare ale capacitii funcionale ale individului i ale performanelor sale; evaluri ale mediului de via, acas i la locul de munc; programe de asisten terapeutic (sau recuperatorie) cu metode i metodologie specific, dar i alte metode ajuttoare; recomandarea i antrenarea pacientului n utilizarea unor echipamente adaptive care nlocuiesc sau ajut funciile pierdute; instruirea familiei i ngrijitorilor asupra modului de ajutor pe care trebuie s-l dea pacienilor; sprijinul i asistarea efectelor emoionale, sociale, cognitive determinate de boli i traumatisme. De metodele terapiei ocupaionale beneficiaz foarte multe categorii de bolnavi, printre care i cei de lombosciatic. Vrsta nu reprezint un element de limitare a aplicrii terapiei ocupaionale . In primul rnd se face o evaluare a bolnavului, dup care se trece la alctuirea planului de asisten pe baza discuiilor i colaborrii ntre terapeut, pacient, familie, ngrijitorul pacientului i persoanele care trimit pacientul. In aplicarea terapiei ocupaionale exist doua tipuri: - terapia ocupaional specific ce se adreseaz direct deficitului funcional propriu-zis de la nivelul regiunii lombo-sacrate i a membrului inferior afectat, urmrind ca prin ocupaia respectiv pacientul s poat s se deplaseze, s se spele, s se hrneasc etc. - terapia ocupaional nespecific, global- ce se adreseaz prin diverse ocupaii ntregului organism, ca un tot, pentru a-l educa s participe la limitarea consecinelor deficitului funcional. In alctuirea planului de tratament n terapia ocupaional trebuie s inem cont de: determinarea scopului final pe termen lung al asistenei care trebuie aplicat. Acest scop final trebuie stabilit de pacient-familie-terapeut. Pacientul i familia i vor exprima opiunile pentru acele aspecte ale vieii bolnavului considerate ca prioritare i deci necesar de a fi rectigate prin programul recuperator, de exemplu: - s nu fie o povar pentru familie; - s poat munci, mcar cu program redus; - s poat s se ngrijeasc singur etc.

22

 identificarea ariei de performan reprezint domeniul n care pacientul i realizeaz scopul final. Sunt luate n considerare trei arii de performan care reprezint n fond domeniile activitilor umane: - activitile vieii zilnice ; - activitile de munc (profesionale); - activitile de agrement, petrecerea timpului liber, hobby-uri. Pacientul cu lombosciatic se poate ncadra n una, dou sau toate cele trei arii de performan. De exemplu: un profesor cu lombosciatic i dorete ca scop final: s mai poat ine cursuri, s poat merge singur s urmreasc un meci de fotbal, s poat fi ct mai puin o povar pentru membrii familiei. Deci, scopurile lui finale se ncadreaz n toate cele trei arii de performan. Activitile vieii zilnice n cazul unui pacient cu lombosciatic reprezint totalitatea aciunilor care-l fac independent datorit propriei lui capaciti de a-i realiza toate nevoile personale, ca i pe cele legate de viaa comunitar. 7. Tratamentul balnear Dup trecerea complet sau aproape complet a tuturor suferinelor lombosacrate, pacientul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor. Tinnd cont de afeciunile asociate , la persoanele tinere se recomand cur balnear cu ape cloruro-sodice pe litoral ( Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud) sau staiunea Amara; sau cur balnear cu ape sulfuroase ( Bile Herculane, Pucioasa, Climneti Cciulata-Cozia, Olneti). De la caz la caz, n forme antrenante, cu frecvente pusee n atecedente se ndic ape acratoterme ( Felix, Geoagiu). La persoanele cu lombosciatic n perioada de remisiune asociat cu discartroz se recomand cura cu ape iodurate ( Govora, Bazna). Factorii naturali folosii n balneoterapia afeciunilor aparatului locomotor sunt: apele minerale ( acratoterme, clorurate-sodice, srate concentrate, sulfuroase) i nmolurile terapeutice. Terapia balneofizical i kinetoterapia pot interfera o serie de verigi fizicopatologice. In cazul lombosciaticii s-a constat atenuarea durerilor i a inflamaiei printr-un regim sanatorial cu repaus, posturii, aplicaii de cldur, electroterapie, masaj i kinetoterapie. In staiunile balneoclimaterice se pot efectua trei feluri de cure: a) cura n scop profilactic; b) cura cu scop terapeutic; c) cura cu scop de recuperare. In cazul pacienilor cu lombosciatic cele mai recomandate sunt cura profilactic i cura de recuperare. Cura profilactic se adreseaz pacienilor care prezint sindroame dureroase musculo-articulare persistente pentru prevenirea recivivelor. Trebuie avut n vedere asocierea unor afeciuni cardiovasculare sau puseele acute, evolutive, care sunt contraindicate pentru tratamentul balnear.
23

Cura de recuperare are n principal urmtoarele obiective: - refacerea forei musculare; - combaterea durerii restante; - recuperarea mobilitii articulare; - creterea capacitii la efort; - prevenirea recidivelor.

24

BIBLIOGRAFIE 1. Dumitru Dumitru 2. Dinculescu Traian 3. Kiss Iaroslav 4. Marcu Vasile 5. Pun Radu 6. Popescu Eugen 7. Prada Gabriel Ioan 8. Robnescu N. 9. Sbenghe Tudor 10. Sbenghe Tudor 11. Sbenghe Tudor 12. Sbenghe Tudor 13. Stroiescu Ion - Ghid de reeducare funcional, Ed. Sport- Turism , 1981 - Balneokinetoterapie, Ed. Medical , 1963 - Fiziokinetoterapie i recuperare medical, Ed. Medical, 2002 - Masaj i kinetoterapie, Ed. Sport Turism, 1983 - Tratat de medicin Intern, Rumatologie, ed. Medical, 1999 - Compendiu de reumatologie, Ed medical - Geriatrie i gerontologie ( note de curs), ed. Medical, 2001 - Reeducerea neuro-motorie, Ed. Medical, 2001 - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, 1987 - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical, 1981 - Recuperare medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical, 1996 - Kineziologie, tiina micrii, Ed. Medical, 2002 - Recuperare funcional n practica reumatologic, Ed. Medical, 1979.

25