BOLETN OFICIAL DEL ESTADO

Nm. 76 Mircoles 30 de marzo de 2011 Sec. III. Pg. 33266

ANEXO I Solicitud de Participacin

N. de Expediente _______________________ Entidad solicitante del Plan de Formacin: _____________________________________________________________ Accin Formativa (denominacin y nmero): ___________________________________________________________
DATOS DE LA PERSONA TRABAJADORA / PARTICIPANTE 1 . Apellido: ________________________ 2. Apellido: _____________________________Nombre: __________________________ Direccin ___________________________________________ Localidad ____________________________ CP _______________ Tfno.: _____________________ Email: __________________________________________ NIF: ____________________________ N. de afiliacin a la Seguridad Social: ____/ _______________________ Fecha de nacimiento: __ __ ____ ESTUDIOS Gnero: _______ Discapacidad: SI NO
er

Sin titulacin ESO / Graduado Escolar Bachiller Tcnico FP grado medio/FPI Tcnico FP grado superior/FPII Direccin Administracin Comercial Mantenimiento Produccin CATEGORIA

Otra titulacin (especificar) er Diplomado (E. Universitaria 1 . ciclo) Licenciado (E. Universitaria 2. Ciclo) Doctor Directivo Mando Intermedio Tcnico Trabajador cualificado Trabajador de baja Cualificacin (*)

AREA FUNCIONAL (slo ocupados)

(*) Grupos de cotizacin 6, 7, 9, 10 de la ltima ocupacin o nivel de estudios igual o inferior a ESO para trabajadores no ocupados. COLECTIVO: Ocupado. Consignar Cdigo (1): ______________________ Desempleado (DSP) Situacin de cuidador no profesional (CPN) ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE Empresa con ms de 250 trabajadores SI NO SECTOR/CONVENIO _________________________ ______________ Razn Social: _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ C. I. F. ________________________________ Domicilio del Centro de Trabajo: ___________________________________________________________________________________ Localidad _______________________________ C.P. ____________

El abajo firmante declara que los datos expresados se corresponden con la realidad y que, en el mbito de la presente Convocatoria, no participa en otra accin formativa de igual contenido a la solicitada. Asimismo, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD), el abajo firmante autoriza el tratamiento de los datos personales incorporados en la solicitud y en otros documentos normalizados relativos a la accin formativa, para (I) la gestin, financiacin, control, seguimiento y evaluacin de la accin formativa por el Servicio Pblico de Empleo Estatal sito actualmente en la calle Condesa de Venadito n 9 (28027-Madrid), directamente, a travs de la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo o de cualesquiera otras personas fsicas o jurdicas que intervengan por cuenta del mencionado organismo o entidad en alguna de las citadas actividades; (II) la cesin a los beneficiarios de las subvenciones para la ejecucin de las acciones complementarias que el Servicio Pblico de Empleo Estatal convoque y conceda al amparo de lo previsto en el captulo III del Real Decreto 395/2007, de 23 de marzo, por el que se regula el subsistema de formacin profesional para el empleo, a los nicos efectos de que estos beneficiarios puedan llevar a cabo tales acciones complementarias sin quedar facultados por ello a realizar ningn tipo de comunicacin o revelacin de tales datos personales a ningn tercero, y debiendo destruirlos una vez finalizada la accin complementaria de que se trate; y (III) la comunicacin a las Administraciones Pblicas correspondientes de las instituciones comunitarias, con motivo del cumplimiento de las obligaciones legales impuestas por la normativa administrativa y comunitaria, para la gestin de convocatorias de subvenciones pblicas realizada en el marco de las iniciativas de formacin. Los datos personales a que se refiere el prrafo anterior sern incorporados a un fichero titularidad del Servicio Pblico de Empleo Estatal debidamente inscrito en el Registro General de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. El abajo firmante podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin relativo a este tratamiento del que es responsable el Servicio Pblico de Empleo Estatal ante la Fundacin Tripartita para la Formacin en el Empleo, dirigindose por escrito a sta ltima en su sede social, sita en la calle Torrelaguna, 56, 28027 Madrid), en los trminos de la normativa vigente. Fecha: ________________________ Firma del/de la Trabajador/a (1) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP rgimen especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, AP administracin pblica, EH empleado hogar, DF trabajadores que accedan al desempleo durante el periodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el art. 2 del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (contrabajos discontinuos) en sus periodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no incluidos como autnomos.

cve: BOE-A-2011-5741