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Diabetes mellitus

DEFINICION La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. CLASIFICACION En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificacin que est vigente. Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen mayor riesgo cardiovascular): 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada PATOGENIA El sndrome diabtico, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia y sus consecuencias) es heterogneo en su patogenia. Ms an, hay diferencias dentro de sus categoras primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metablico. Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1: Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clnica en sujetos que presentan ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociacin de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antgenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, estara reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, txicos u otros inmunognicos. Esto explica el porqu slo el 50% de los gemelos idnticos son concordantes en la aparicin de este tipo de diabetes. Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las clulas beta del pncreas antgenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresin, de

velocidad variable, que lleva en meses o aos a una reduccin crtica de la masa de clulas beta y a la expresin de la enfermedad. En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clnica (Prediabetes) a travs de la deteccin de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rpida de secrecin de insulina permiten predecir la aparicin de la enfermedad. Si bien el fenmeno de la autoinmunoagresin es progresivo y termina con la destruccin casi total de las clulas , la enfermedad puede expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situacin de estrs que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las clulas residuales. En la etapa clnica puede haber una recuperacin parcial de la secrecin insulnica que dura algunos meses (luna de miel), para luego tener una evolucin irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administracin exgena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis. Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma clnica en gemlos idnticos y por su trasmisin familiar. Si bien se ha reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayora se desconoce el defecto, siendo lo ms probable que existan alteraciones genticas mltiples (polignicas). El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin insulnica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metablica por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetesclnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulina-resistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentan la insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a travs de una mayor secrecin de cidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminucin de adiponectina, induce resistencia insulnica. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se observa incluso en nios. Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las clulas beta. Se han postulado varias hiptesis: agotamiento de la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso

por el incremento relativo de los niveles de glucosa y cidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secrecin. PREVALENCIA La prevalencia (proporcin de la poblacin que padece de la enfermedad) es variable en distintas comunidades, siendo muy alta en algunos grupos tnicos como indgenas norte americanos y polinsicos (Ej: indgenas norteamericanos Pima: 25% presentan DM tipo 2). En Chile, se estima que la prevalencia de Diabetes alcanza al 1.2% de la poblacin general (1970) y a 6.3% de la poblacin mayor de 17 aos (2003). Sin embargo hay diferencias notorias con la edad. La prevalencia es baja en nios: 0,024% (fundamentalmente DM tipo 1), elevndose en forma notoria en mayores de 40 aos, cuando se hace ms frecuente la DM tipo 2. Si en los adultos mayores de 40 aos la Diabetes tiene una prevalencia del orden del 6%, la de intolerantes a la glucosa se estima en 15%. El 90% de los diabticos son tipo 2, un 8% tipo 1, y el resto son de clasificacin imprecisa o son secundarias a otras patologas. La gran mayora de los diabticos son tipo 2 obesos.

Tratamiento y prevencin Con respecto a las alternativas teraputicas, todas cumplen con el objetivo de controlar la glicemia o cantidad de azcar en la sangre. Para esto existen variadas alternativas que muestran ms eficiencia si se trabajan en conjunto: Educacin integral en materia de autocuidado Alimentacin saludable y balanceada Hacer ejercicio regularmente Inyecciones de insulina si el caso lo amerita Medicamentos: hay numerosos grupos de frmacos que ayudan en el control de la glicemia. Entre ellos: Biguanidas (ej. Metformina), sulfonilureas (ej. Glimepirida), tiazolidinedionas, medicamentos inyectables, meglitinidas (ej. Repaglinida), inhibidores de la alfa-glucosida (ej. Acarbosa)

Manifestaciones o repercusiones orales: Aunque las manifestaciones orales en el paciente diabtico no son especficas o patognomnicas, existen cuadros de localizacin oral cuyo hallazgo es mas frecuente en las personas con diabetes y pueden seguir una peor evolucin debido a los niveles elevados de glucosa en sangre, lo que hace ms propensas a las personas a desarrollar enfermedades bucales. Las complicaciones orales de la diabetes estn relacionadas con la capacidad de una persona de controlar sus niveles de azcar en sangre (control glucmico) y su salud en general. Entre las lesiones de los tejidos blandos de la boca se encuentran las infecciones por hongos (Candidiasis), las lceras, la estomatitis y los cambios en la lengua (como fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, lengua ardiente, depapillacin lingual, sensacin de ardor). El desarrollo de estas afecciones se debe a la sequedad de boca, a la lenta cicatrizacin de las heridas y a la alteracin de las respuestas inmune e inflamatoria. Adems, la erupcin de los dientes puede estar alterada, puede haber aumento en la incidencia de caries e hipoplasia del esmalte. Caries dental. La caries dental afecta a todo el mundo, pero especialmente a quienes tienen diabetes. Esto se debe principalmente a los mayores niveles de glucosa de la saliva que baa los dientes (*) Se ha observado en diabticos un aumento en la incidencia de caries con localizaciones atpicas, fundamentalmente, caries a nivel de los cuellos dentarios, sobre todo, en incisivos y premolares. Asimismo tambin son ms frecuentes las consecuencias de la caries, como la celulitis, la alveolitis post extraccin o el edentulismo (prdida de los dientes). (*)Los estudios realizados muestran resultados contradictorios; unos refieren una menor frecuencia de caries, atribuible a la exclusin de azcares de la dieta; mientras que otros ponen de manifiesto un aumento del ndice de caries relacionado con el grado de control metablico. Enfermedad Periodontal: Gingivitis y Periodontitis La enfermedad periodontal es llamada la 6 complicacin de la diabetes junto con el dao en los nervios, en los riones, los problemas visuales y el dao en los vasos sanguneos, y es el segundo trastorno bucal en importancia tras la caries dental; constituyendo la primera causa de prdida dentaria. La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria, desencadenada por las bacterias de la placa dental, que producen la infeccin de las encas (gingivitis, que se da en una etapa temprana de la enfermedad) seguida de la destruccin del hueso (periodontitis).

Los sntomas son difciles de notar al principio; pero con el progreso de la enfermedad, aparecen:

Inflamacin de las encas (encas rojas, hinchadas). Picor de las mismas. Sangrado de encas cuando se cepillan los dientes. Cuando las enfermedades periodontales han evolucionado a periodontitis, suelen aparecer otros sntomas tales como: Retraccin de las encas, sensacin de dientes ms largos. Movilidad de los dientes. Aumento de la sensibilidad dentaria, sobre todo al fro. Mal aliento. Aparicin de abscesos y flemones en la enca. Para las personas con diabetes, la enfermedad de las encas es tratada removiendo la placa con el fin de eliminar la infeccin y reducir la inflamacin, adems de mantener los niveles de glucosa en los rangos objetivos.

Aftas o fuegos Un afta es una lcera o llaga abierta y dolorosa en la boca, de color blanco o amarillo y rodeada por un rea roja y brillante. Las aftas suelen aparecer en las superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el paladar blando y la base de las encas.

Boca seca: Xerostoma. La xerostoma es la sensacin de sequedad de la boca por deficiencia persistente en el volumen de saliva necesario para mantener la boca hmeda. Las personas que tienen la boca seca generalmente tienen problemas al comer, hablar, tragar y al utilizar dentaduras postizas, asimismo presentan dolor en la lengua, incremento en la sed (por las noches) y sobre todo problemas de gusto. Adems, las personas con diabetes pueden tener un dao grave en los dientes que puede progresar rpidamente dependiendo de la sequedad de la boca.

Alteraciones del gusto. Se ha descrito en pacientes diabticos una elevacin del umbral ms acusado en la punta de la lengua que en los bordes laterales as como sensacin de gusto metlico.

Sndrome de la boca ardiente (Estomatodinia esencial, Estomatopirosis). Aunque su etiologa es multifactorial, ha sido relacionada con desequilibrios hormonales y metablicos incluyendo la diabetes mal controlada. Los factores psicgenos, como la depresin, la ansiedad, la estabilidad y adaptabilidad emocional, tambin serian muy importantes en el desencadenamiento de la patologa. Se manifiesta con una sensacin extraa que el paciente define como una quemazn comenzando primero por los labios, luego en la lengua, los carrillos y el paladar (tambin existe sequedad bucal). Las molestias son de intensidad variable, en algunas ocasiones insoportables, aunque a veces aparece dolor intenso que suele ser permanente con exacerbaciones durante el da. En la exploracin clnica se encuentran los tejidos normales con el mismo color que la mucosa que los rodea y sin ningn signo evidente de lesin. Algunos autores consideran que la Estomatopirosis es una enfermedad psicosomtica, y como tal, los pacientes deben realizarse una evaluacin psicolgica.

Candidiasis oral. Infeccin por levaduras como es la Cndida Albicans: hongo oportunista, presente en la mayora de las personas el cual es controlado por microorganismos no patgenos, pero cuando se produce un desequilibro, ste hongo puede asumir patogeneidad provocando la Candidiasis. En la diabetes existe una predisposicin a padecer candidiasis, independiente de los niveles de glucosa sangunea. Clnicamente da una sintomatologa leve, generalmente en forma de quemazn en la faringe y mucosa oral que adems estn enrojecidas y en algunos casos presentan formaciones blanquecinas.

Con una diabetes bien controlada y bien compensada NO tiene por qu ser una enfermedad severa.

Mucormicosis o ficomicosis. Es una micosis oportunista que inicialmente suele manifestarse a nivel de la mucosa del paladar y de las fosas y senos nasales con una rpida extensin al resto de las estructuras faciales e intracraneales. Clnicamente aparece dolor y edema con posterior ulceracin de la zona afectada. Parece ser que la diabetes incontrolada con frecuentes estados de acidosis metablica favorece su aparicin.

Glositis romboidal media. Se caracteriza por un rea de atrofia de las papilas linguales, de forma elptica o romboidal, simtricamente situada y centrada con respecto a la lnea media en el dorso lingual.

Agrandamiento de las glndulas salivales. Es un agrandamiento asintomtico frecuente en la diabetes moderada y severa y en los pacientes pobremente controlados. Este aumento de tamao no inflamatorio de las glndulas salivales carece de etiologa conocida aunque algunos autores lo atribuyen a una hiperplasia compensatoria al descenso tanto en los niveles de insulina, como del flujo salival. Otros autores relacionan este agrandamiento con cambios histolgicos inducidos por la hiperglucemia.

Liquen plano bucal y reacciones liquenoides. Una mayor incidencia de lesiones de liquen plano oral se ha descrito en pacientes diabticos. Grinspan describi el denominado Sndrome de Grinspan compuesto por la triada: diabetes, hipertensin y liquen plano oral. Sin embargo, otros autores afirman que la asociacin liquen plano - diabetes es puramente casual y sugieren que esta mayor frecuencia de liquen plano es

debido al uso de hipoglucemiantes orales, sobre todo, clorpropamida y tolbutamida, tratndose entonces de reacciones liquenoides y no de lesiones de liquen plano propiamente dichas. No obstante, s se observa en pacientes diabticos una mayor frecuencia de liquen plano, principalmente formas atrficas y erosivas con una mayor tendencia a localizarse en la lengua. La topografa ms habitual es en la mucosa yugal, en la enca y la lengua. Generalmente es asintomtico, aunque existe una forma crnica denominada liquen erosivo bulloso que presenta lesiones muy dolorosas.

Pronstico Alteracin en el pronstico: si esta enfermedad no se encuentra debidamente controlada, nuestro pronstico ser desfavorable. Esto debido a que las manifestaciones ya mencionadas disminuirn el pronostico de las piezas presentes en boca y de cualquier tratamiento que se realize, afectar la autolimpieza salival, habr mayores lesiones e infecciones en las mucosas. Tambin es fundamental considerar que estos pacientes al padecer neuropatas pierden la sensibilidad dolorosa, y por ende, la alarma de aviso que les indica que se est produciendo dao en algn sector de su organismo. Es por esto, que nos podemos encontrar con pacientes con mltiples lesiones y no haberse percatado de ellas. En esto est nuestra labor como odontlogos de hacer un examen clnico acucioso e informar y educar a nuestro paciente antes de que las consecuencias sean ms cruentas.

Consideraciones en el tratamiento dental. En el tratamiento odontolgico del paciente diabtico, aunque bsicamente no hay diferencias con el realizado en el resto de pacientes, acontecen una serie de factores que pueden provocar la prdida del control metablico, produciendo una descompensacin del diabtico y por tanto la posible aparicin de complicaciones no deseables. Estos factores son: Dolor: El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sangunea y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina tiene efecto contrario a la insulina. Estrs: Cuando el cuerpo percibe que hay una situacin de estrs aumenta su produccin de adrenalina, esta hormona ocasiona una cascada de reacciones en el cuerpo, entre todas ellas en el hgado, que mantiene un almacn de glucosa y grasas para las emergencias, saca estos combustibles hacia la sangre para que estn disponibles en caso de necesitarlos, lo que hace que aumenten las cifras de estas dos sustancias en sangre. De esta forma el diabtico puede desarrollar una hiperglucemia.

Seran aconsejables las citas sin demoras (Sesiones odontolgicas cortas). Susceptibilidad a las infecciones. Los pacientes diabticos tienen mayor susceptibilidad para las infecciones, de ah que hay que tener en cuenta: - Cualquier infeccin hay que tratarla enrgicamente. - Cobertura antibitica. Segn el tipo de intervencin y el grado de control de la diabetes, para evitar complicaciones es recomendable la instauracin de cobertura antibitica preoperatoria y, sobre todo, postoperatoria. Retardo en la cicatrizacin de las heridas. Esta cicatrizacin comprometida en el diabtico puede ser debida a una alteracin en la actividad celular con una menor sntesis de colgeno por parte de los fibroblastos y a un aumento en la actividad de la colagenasa. Las medidas a considerar encaminadas a favorecer la hemostasia y la cicatrizacin son: actos quirrgicos poco traumticos y sutura de la herida residual. Para mantener sus encas y dientes sanos, he aqu algunos consejos:

Mantenga su nivel de glucosa sangunea en niveles adecuados. Esto es una de las cosas ms importantes que puede hacer para mantener la salud de su boca. Visite a su dentista cada 6 meses para un examen completo, en caso de ser necesario vistelo con mayor frecuencia. Hable con el dentista sobre cmo mantener una buena salud bucal. Recurdele al dentista que tiene diabetes antes de cada trabajo que vaya a hacer. En caso de que presente llagas, fuegos, heridas, sangrado de encas, ulceras, prdida de dientes, dolor en la boca, parches blancos o mal aliento, visite inmediatamente a su dentista. Examine regularmente su boca para detectar los problemas a tiempo. Cepille los dientes despus de comer. Cepille de arriba hacia abajo y viceversa y usa el hilo dental diariamente. Informa a tu dentista si la dentadura postiza no se ajusta apropiadamente o si las encas le duelen. Si utiliza dentadura o puentes mviles, mantngalos limpios. Si le estn haciendo algn trabajo dental, pregntele qu cuidados debe seguir. Deja de fumar. Esto agrava las enfermedades de las encas.

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