MACRLIDOS MECANISMO DE ACCION: Ejercen su actividad antimicrobiana al obstaculizar la sntesis de protenas en la bacteria a nivel ribosmico, se fijan a la unidad 50 S del

mismo, e impiden la reaccin de translocacin en la cual la cadena de pptido en crecimiento se desplaza del sitio aceptor al donador, por esta particularidad se proscribe su combinacin con otras drogas que compiten con un sitio similar de fijacin en el ribosoma como seran la clindamicina y el cloranfenicol. Su efecto bactericida o bacteriosttico depende de su concentracin, del microorganismo, del inculo, su sensibilidad, y de la fase de proliferacin en que se encuentren FARMACOCINETICA: La eritromicina base es inactivada rpidamente en el medio cido del estmago. Para mejorar la biodisponibilidad oral de la eritromicina se han preparado diferentes sales (estolato, estearato,etilsuccinato o propionato) que son ms establesen medio cido. El estearato de eritromicina se inactiva ms lentamente en el estmago y se disocia en el duodeno, liberando la base activa que es posteriormente absorbida. El etilsuccinato y el estolato son menos susceptibles al cido que el estearato. La eritromicina para la administracin IV se utiliza en forma de gluceptato o lactobionato, sales ms solubles en agua, con las que se alcanzan concentraciones plasmticas mayores que las correspondientes a la misma dosis administrada por va oral. La va IM es muydolorosa, por lo que para administracin parenteral slo se utiliza la va IV. La absorcin oral de los nuevos macrlidos es mejor que la de la eritromicina; la biodisponibilidad de la claritromicina es ms del doble y la de azitromicina 1,5 veces mayor. La existencia de alimentos en el estmago influye de forma variable sobre la absorcin de los macrlidos, pues mientras que en el caso de azitromicina se reduce hasta valores que pueden llegar a ser del 50 %, la absorcin oral de claritromicina mejora en el estmago lleno lo qu est relacionado, al menos en parte, con una mayor estabilidad en el medio cido.La mxima concentracin plasmtica (Cmx) se alcanza con cualquiera de los macrlidos 1,5-3 horas despus de su administracin por va oral y sta es significativamente ms baja tras la administracin de azitromicina y diritromicina, debido a su rpida distribucin tisular. La distribucin de los macrlidos es buena y su unin a protenas es del 60-90 % fijndose fundamentalmente a la a2-globulina. Debido a su alta liposolubilidad, los macrlidos alcanzan concentraciones elevadas en la mayor parte de los tejidos y lquidos orgnicos, habindose demostrado con algunos de los derivados concentraciones tisulares muy superiores a las plasmticas. Las concentraciones de azitromicina en la prstata, amgdalas, pulmn, rin y mucosa gstrica son 10-100 veces superiores a las concentraciones plasmticas. Tambin este antibitico alcanza concentraciones superiores a las plasmticas en los macrfagos alveolares, en la mucosa bronquial y en esputo. Es importante sealar la alta concentracin intracelular que los macrlidos alcanzan. Por ejemplo, la eritromicina en los macrfagos alveolares llega a alcanzar concentraciones 9-23 veces mayores en el interior de las clulas que en el lquido extracelular y en los leucocitos polimorfonucleares, 4-24 veces mayores. El paso al LCR es escaso en general para los macrlidos en condiciones normales. En caso de meningitis, tras la administracin de dosis elevadas por va IV, se pueden alcanzar concentraciones suficientes para el tratamiento de infecciones por grmenes muy sensibles, como Streptococcuspneumoniae. La eritromicina atraviesa la barrera placentaria. Los macrlidos son metabolizados por enzimas del sistema microsmico heptico citocromo P-450 (CYP3A4). La eritromicina se concentra en el hgado, donde es parcialmente metabolizada por desmetilacin; se elimina fundamentalmente por la bilis donde alcanza concentraciones superiores a las plasmticas. Parcialmente puede reabsorberse en el intestino eliminndose por heces en gran proporcin. Alrededor del 4,5 % de una dosis oral y el 15 % de una dosis parenteral se eliminan por orina en forma activa. La semivida de eliminacin de este antibitico es de 1,5 horas en condiciones normales. Ni la hemodilisis ni la dilisis peritoneal disminuyen la concentracin plasmtica de la eritromicina, por lo que no son necesarias dosis adicionales despus de estos procedimientos. El tiempo de semivida es de 3,5-7 horas para la claritromicina, 13 horas para la roxitromicina, 40 horas para la azitromicina y 30-44 horas para la diritromicina. La eliminacin de la claritromicina se produce tambin por metabolismo heptico fundamentalmente (78 %) y por excrecin renal. En el caso de la azitromicina, la mayor parte del frmaco absorbido se elimina por la bilis en forma de frmaco activo o como metabolitos bacteriolgicamente inactivos; slo entre el 6 y el 15 % se elimina en forma activa por la orina. La diritromicina es rpidamente transformada en el metabolito biolgicamente activo, eritromicilamina, por hidrlisis no enzimtica. Tras la administracin oral de diritromicina, el 62-81 % de la dosis se elimina por las heces fundamentalmente en forma de eritromicilamina, siendo muy escasa la eliminacin por orina. INDICACIONES: Los macrlidos se caracterizan por ser antibiticos de primera eleccin en un escaso nmero de infecciones,siendo sin embargo numerosas sus indicaciones como alternativa a las penicilinas.Son de primera eleccin en: neumona por Legionellapneumophila y Mycoplasmapneumoniae, tos ferina, difteria y gastroenteritis por Campylobacterjejuni. Se utilizan como alternativa a las tetraciclinas en las infecciones por Chlamydia trachomatis. La eritromicina base, asociada a neomicina, administradaspor va oral, se utiliza como profilaxis en ciruga colorrectal. Tambin son eficaces los macrlidos en el tratamiento de infecciones porMoraxellacatarrhalis, Eikenellacorrodens y Listeria monocytogenes. La eritromicina es la ms eficaz, como alternativaa la penicilina en pacientes alrgicos a sta, en el tratamiento de las faringoamigdalitis estreptoccicas y en las infecciones por neumococo sensible a penicilina.Eninfecciones respiratorias por H. influenzae, la azitromicinaes el macrlido ms eficaz. La claritromicina es el de eleccin en las infecciones por Myocobacteriumaviumcomplex y es ms activo sobre Helicobacter pylori, En la otitis media, donde los microorganismos implicados con mayor frecuencia son S. pneumoniae, H. influenzaey M. catarrahlis, los macrlidos constituyen una buena alternativa, pudiendo utilizarse azitromicina o claritromicina. Estos dos macrlidos son tambin los ms eficacessobre B. burgdorferi, por lo que pueden constituir un tratamiento vlido en la enfermedad de Lyme. La espiramicinapuede ser til en la profilaxis de la meningitismeningoccica puesto que alcanza concentraciones en salivasuficientes, constituyendo una alternativa a rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacino. RAMS: Este grupo de antibiticos se caracteriza por su escasa toxicidad, siendo uno de los ms seguros de los que se utilizan en teraputica.Tras la administracin de eritromicina puede aparecerdolor abdominal, a veces muy intenso, en ocasiones acompaadode nuseas, vmitos y/o diarrea. Estas alteraciones pueden producirse tanto tras la administracin oral como parenteral y parece que se deben a un efecto estimulante del frmaco sobre la motilidad gastrointestina; en algunos pacientesel cuadro de dolor epigstrico, muy intenso, se acompaade las alteraciones analticas propias de la pancreatitisaguda, por lo que debe considerarse la posible asociacin con este proceso, que al parecer es ms frecuente en personas jvenes a las que se administra una dosis elevada de eritromicina por va IV. En nios se ha asociadola estenosis hipertrfica de ploro a la administracin deestolato de eritromicina. Por va IV, la eritromicina puede producir tromboflebitis; por va IM, no se administra, pues provocaun dolor local muy intenso. Se han descrito reacciones alrgicas que cursan conerupcin cutnea, fiebre y eosinofilia, que desaparecenal suspender el tratamiento. Las sobreinfecciones son ms frecuentes en los tractos gastrointestinal y vaginal, producidaspor Candida o bacilos gramnegativos.Puede causar colestasisheptica. La hepatotoxicidadprcticamente no aparece en nios. La administracin de eritromicina en dosis altas (4 g/da), tanto por va oral como por va parenteral, puede producir sordera, que a veces va precedida de vrtigo. El efecto se caracteriza por su rpida instauracin y su desaparicin igualmente rpida al suspender la administracin del frmaco; es ms frecuente en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal. Aunque con los nuevos macrlidos pueden esperarse efectos adversos similares a los de la eritromicina, su uso en clnica demuestra que su tolerancia digestiva es, en general, mucho mejor. Tras la administracin de azitromicina se han observado: diarrea (3,6 %), nuseas (2,5 %) y dolor abdominal (2,5 %) entre los efectos adversos ms frecuentes; tambin se ha descrito cefalea, vrtigo (1,3%) y aumento de las transaminasas (1,5 %). INTERACCIONES: Se han descrito interacciones relevantes con repercusinclnica importante cuando se administran macrlidosjunto a derivados ergotamnicos, anticonceptivos orales, carbamezepina, teofilina, cafena, lovastatina, algunasbenzodiazepinas, disopiramida, warfarina, fenazona,metilprednisolona, alfentanil, ciclosporina, digoxina,terfenadina, triazolam, midazolam y bromocriptina

TRETRACICLINAS MECANISMO DE ACCION: Atraviesan la membrana externa de las bacterias a travs de porinas mediante difusin pasiva y llegan al citoplasma gracias a un mecanismo dependiente de energa. Dentro del citoplasma se unen al ribosoma inhibiendo la sntesis de las protenas. Este efecto se produce evitando la unin del sitio aminoacil del cido ribonucleico (ARN) de transferencia (aminoacil ARN-transfer) a la subunidad 30S ribosomal. La asociacin es reversible, lo cual explicara su efecto bacteriosttico. FARMACOCINETICA: Principalmente se administran por va oral, aunque existen algunos compuestos que tambin pueden ser administrados por va intravenosa (oxitetraciclinalimeciclina, doxiciclina y minociclina) o que se administran exclusivamente por esta va (rolitetraciclina y tigeciclina). No es habitual la va intramuscular debido al intenso dolor que produce su inyeccin. Los que se administran por va oral se absorben de manera variable en el estmago y en el intestino delgado dependiendo de la tetraciclina considerada. La doxiciclina y la minociclina son las que mejor se absorben (90-100%) pues en ellas no interfiere de forma significativa la alimentacin. El resto se absorben menos (< 80%) por lo que deben administrarse fuera de las comidas. El hierro y otros medicamentos o compuestos que formen complejos quelantes y/o aumenten el pH del estmago (calcio, aluminio, bismuto, magnesio, cimetidina y omeprazol) interfieren en su absorcin. Las concentraciones sricas tras una dosis oral normal son de 1,5-4,0 g/ml. La unin con las protenas es variable: doxiciclina y minociclina (60-95 y 55-76%, respectivamente) tienen mayor unin a las protenas que tetraciclina (20-65%). Difunden ampliamente en todos los tejidos y lquidos por su gran liposolubilidad, en particular las de accin larga. Se metabolizan en el hgado. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) la tetraciclina alcanzaniveles del 10-26% de los sricos. En el esputo, las concentraciones son del 20% y son suficientes para inhibir neumococos y Haemophilus influenzae sensibles. Penetran en el sebo y son eliminadas a travs del sudor,por lo que estn indicadas en el tratamiento del acn. Segn su perfil farmacocintico pueden agruparse en tres categoras: semivida corta (5-9 h), clortetraciclina, oxitetraciclina y tetraciclina; semivida intermedia (10-14 h), demeclociclina, limeciclina y metaciclina;semivida larga (1618 h); doxiciclina y minociclina, las msliposolubles.Las principales vas de eliminacin son el rin y la vabiliar. Se acumulan en huesos y dientes, pasan la barrerafetoplacentaria y se excretan, habitualmente en elevadas concentraciones, en la leche materna. La eliminacin pororina vara segn el compuesto, siendo muy escasa paraminociclina (6%) y clortetraciclina (18%), moderada-bajapara doxiciclina (42%) y aceptable para tetraciclina (60%),por lo que con la posible excepcin de las dos primeras, se alcanzan concentraciones teraputicas en la orina para el tratamiento de infecciones urinarias por microorganismos sensibles. La doxiciclina es la tetraciclina habitualmente recomendada en pacientes con infeccin extrarrenal y fallorenal. INDICACIONES: La resistencia y la llegada de otros antibiticos como quinolonasfluoradas, azitromicina, etc., han desbancado gran parte de las indicaciones iniciales de las tetraciclinas. Sin embargo, siguen siendo eficaces en gran nmero de infecciones4. Clsicamente son de primera eleccin en el tratamiento de la brucelosis (habitualmente asociadas a estreptomicina) y el clera. Son muy activas frente a Rickettsiaspp., Coxiellaburnetii, Mycoplasmaspp. Y Chlamydia spp., y se utilizan, aunque existan otras alternativas, en el tratamiento de la neumona atpica, en la psitacosis, en la fiebre Q, en la fiebre botonosa mediterrnea y en el tracoma. Se recomiendan solas o asociadas a otros antibiticos para el tratamiento de la enfermedad plvica inflamatoria y una gran variedad de infecciones de transmisin sexual: uretritis no gonoccica, cervicitis, linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis), y granuloma inguinal (Calymmatobacteriumgranulomatis). Son tiles en el tratamiento de infecciones por espiroquetas, en la fase inicial (eritema migrans) de la enfermedad de Lyme y en la fiebre recurrente (Borreliaspp.), y tambin como tratamiento alternativo de la sfilis y la leptospirosis. Se han utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Whipple y son muy tiles en el acn. Podran usarse en la profilaxis y el tratamiento del ntrax. Como ms recientes aplicaciones destacan el tratamiento de la gastritis y la lcera pptica asociadas a Helicobacter pylori (tratamiento combinado con otros antibiticos y un inhibidor de la bomba de protones) y en la profilaxis y el tratamiento del paludismo por Plasmodiumfalciparum resistente a cloroquina. La mayora de las tetraciclinas se deben administrar cuatro veces al da para mantener concentraciones teraputicas, pero demeclociclina y minociclina se pueden dar en dos dosis y doxiciclina en una. En nios no estn indicadas. RAMS: Esta clase de antibiticos son generalmente bien tolerados y actualmente tienen relativamente pocosefectos secundarios. La doxiciclina es la tetraciclina mejor tolerada, los efectos secundarios ms habituales son gastrointestinales, pero se presentan menos frecuentemente que en otras tetraciclinas. La minociclina se ha asociado con toxicidad del sistema nervioso central (SNC), especialmente trastornos vestibulares (ataxia, vrtigo, tinnitus, etc.); son ms comunes en mujeres. Oxitetraciclina y tetraciclina presentan efectos secundarios comunes a otros compuestos de la familia. La intolerancia gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarreas) es el efecto secundario ms importante y es dependiente de la dosis; excepcionalmente se han notificado lceras esofgicas. Todas las tetraciclinas pueden producir fotosensibilidad. Las reacciones de hipersensibilidad son diversas (urticaria, dermatitis exfoliativa, exantema fijo medicamentoso) y suelen ser manifestaciones de fotosensibilidad; se presentan menos frecuentemente asociadas a doxiciclina y minociclina que a otras tetraciclinas; edema periorbitario y anafilaxia son raros. No es infrecuente observar micosis (oral o vaginal en mujeres) y diarrea como consecuencia de la alteracin de la flora saprofita. Una consecuencia grave, aunque rara, de esta alteracin de la flora es la colitis seudomembranosa. Tras la administracin intravenosa pueden observarse localmente fenmenos de toxicidad tisular. CONTRAINDICACIONES: No deben administrarse tetraciclinas (excepto doxiciclina y minociclina) a pacientes con insuficiencia renal previa, ya que pueden producir insuficiencia renal. Debido a su alta afinidad por el tejido seo y dental no se recomienda su administracin a embarazadas y nios menores de 8 aos, ya que se depositan en dientes y huesos en desarrollo. Pueden producir decoloracin de los dientes (un problema esttico que no alterara la integridad del diente), u otras alteraciones como displasia de encas, hipoplasia dental o deformidades seas. INTERACCIONES: Las tetraciclinas pueden interaccionar con otros frmacos: la eficacia de los contraconceptivos hormonales puede verse disminuida; los anestsicos fluorados pueden producir toxicidad renal; la fenitona, carbamazepina, rifampicina y etanol reducen la semivida de la doxiciclina. La digoxina, el metotrexato, la fenformina, las teofilinas y el litio aumentan la toxicidad de los cumarnicos. Laasociacin con penicilinas puede resultar antagnica.