1 NEUMOTRAX GUIA DE PAUTAS CLINICAS RECOMENDADAS SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGA TORACICA DEFINICIN Neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural

con el consiguiente colapso pulmonar. Este gas puede provenir de una perforacin pleuropulmonar (lo ms frecuente) o de la trquea, del esfago, de una solucin de continuidad en la pleura parietal o ser producido por las bacterias de un empiema. CLASIFICACIN Se los puede clasificar en: Simple Secundario Iatropatognico Traumtico Simple, primario, benigno, idioptico o juvenil: se prefieren los trminos simple o primario, pues son ms exactos que los otros que sugieren ausencia de causa o falta de riesgo. Ocurre en aparente estado de salud, sin patologa pulmonar preexistente, la mayora de las veces en sujetos jvenes, siendo ms frecuente en varones. Secundario o sintomtico: se produce a causa de alguna enfermedad pulmonar subyacente, entre las cuales la ms frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (68% de los pacientes), aunque prcticamente cualquier noxa puede provocarlo. La frecuencia de neumotrax secundarios con respecto a los simples vara entre 20 y 70 % dependiendo de las caractersticas de la poblacin asistida. Iatropatognico: producido por mltiples maniobras tanto diagnsticas como teraputicas. Traumtico: causado tanto por traumatismos abiertos como cerrados. EPIDEMIOLOGA Patologa de alta incidencia, con un pico alrededor de los 20 aos determinado por el neumotrax simple o primario y otro despus de la sexta dcada de la vida causado por los neumotrax secundarios o sintomticos cuya causa ms frecuente es la EPOC. Existe historia familiar en un 11,5 % de los casos. Guarda estrecha relacin con el hbito de fumar que incrementa el riesgo de neumotrax 9 veces entre las mujeres y 22 veces entre los hombres y es directamente proporcional a la cantidad de cigarrillos fumados y abarca tambin a los neumotrax primarios. Entre 20 - 45% recidivan del mismo lado y un 15% tienen episodios contralaterales. Los neumotrax bilaterales representan alrededor del 7 % de todos los neumotrax y los bilaterales simultneos el 1,37%. El neumotrax secundario se presenta en pacientes con afecciones pulmonares diversas, de edad ms avanzada, la mayora de ms de 40 aos, salvo los que se asocian con enfermedad fibroqustica. Si bien la EPOC es la causa ms comn de neumotrax secundario la prevalencia de distintas enfermedades en la poblacin puede alterar esto.

2 ANATOMA PATOLOGICA: 1) Neumotrax simple o primario: Los blebs son colecciones intersticiales de aire en la pleura visceral, en general menores a 1 cm. de dimetro y desarrollados en el espesor del tejido conectivo (carecen de pared propia). Son comunes en el neumotrax simple o primario. 2) Neumotrax secundario: Las lesiones observadas en los neumotrax espontneos secundarios (EPOC, etc.) tienen, adems, las alteraciones propias de las diversas y mltiples patologas asociadas o causales. En un estudio clnico experimental la tasa promedio de reabsorcin del aire fue de 1,8 % por da. Un neumotrax con colapso total del pulmn puede tardar ms de 6 semanas en reabsorberse. Mientras persiste el neumotrax la pleura trasuda lquido, que se acumula en el seno costofrnico pues al no estar en contacto ambas superficies pleurales disminuye la superficie de reabsorcin normal. CLNICA Los neumotrax primarios ocurren predominantemente en sujetos jvenes, varones, longilneos y delgados en buen estado de salud. Los neumotrax secundarios se presentan generalmente en pacientes de mayor edad con patologa pulmonar conocida. Sntomas y signos: La mayora de los neumotrax ocurren mientras el paciente est en reposo. Pueden ser asintomticos en un pequeo porcentaje de los casos y descubrirse en una radiografa hecha por otra causa. Los sntomas ms frecuentes son dolor y disnea. Un menor porcentaje puede tener tos seca o fiebre. El dolor es habitualmente de comienzo brusco, localizado en la regin anterior o lateral del hemitrax y aumenta con la tos y los movimientos. La intensidad es variable, no depende de la cantidad de aire que hay en la pleura y generalmente calma en 24 o 48 hs, aunque el neumotrax no se trate y no se resuelva. La disnea puede no existir o ser muy importante como en el neumotrax sofocante:depende de su magnitud y la suficiencia respiratoria previa. Examen fsico: La trada clsica es: 1) Disminucin o ausencia de vibraciones vocales 2) Hipersonoridad o timpanismo 3) Disminucin o ausencia de murmullo vesicular La comparacin entre ambos hemitrax es lo ms importante. Un paciente con enfisema pulmonar puede tener esta trada signolgica en los dos lados sin tener neumotrax, esto motiva que la radiologa sea indispensable ante un sbito episodio de disnea.

3 En el neumotrax hipertensivo se aade a la sintomatologa respiratoria los signos y sntomas de la insuficiencia circulatoria. El paciente tiene distintos grados de palidez, sudoracin, cianosis, taquicardia e hipotensin. En el cuello puede observarse ingurgitacin yugular y desviacin contralateral de la trquea y laringe. El hemitrax afectado est hiperinsuflado, especialmente en pacientes jvenes, que conservan la elasticidad de la pared torcica. El paro cardiorrespiratorio puede sobrevenir si no se acta rpidamente. Durante el transcurso de una asistencia respiratoria mecnica, como por ejemplo en una anestesia general, al producirse un neumotrax hipertensivo la primera manifestacin clnica es la hipotensin. El neumotrax puede coexistir con otros fluidos en la cavidad pleural: Hidroneumotrax, con derrame pleural Hemoneumotrax, con sangre Pioneumotrax , con pus El signo de Hamman, crepitacin producida por la contraccin cardaca al desplazar el aire, es ms caracterstico del enfisema mediastinal pero a veces se escucha. Radiologa: La radiografa simple de trax en espiracin, de pie, es suficiente para hacer el diagnstico en la gran mayora de los pacientes. En ella se puede observar: 1) Hiperclaridad 2) Ausencia de trama vascular 3) Visualizacin del borde del pulmn Al producirse la espiracin forzada disminuye el volumen de la cavidad torcica pero no el del neumotrax, lo que aumenta el colapso pulmonar. El pulmn colapsado, al tener menos aire, aumenta su densidad y esto permite ver mejor el borde pulmonar contrastando con el aire del neumotrax. Tamao del Neumotrax: De acuerdo a la cantidad de aire que se acumula y al consiguiente colapso del pulmn de la Torre y colaboradores propusieron categorizar a los neumotrax en tres grados de acuerdo a la posicin del borde del pulmn colapsado con respecto a la lnea medioclavicular: Grado I cuando el borde est por fuera de dicha lnea, Grado II cuando coincide con ella y Grado III cuando hay colapso pulmonar completo. Se llama neumotrax mnimo a aquel menor de 10 %. Otra manera es hacerlo porcentualmente: un neumotrax de 100% implica un colapso total del pulmn y uno de 50% sera aquel en el que el borde del pulmn est a mitad de camino entre el mediastino y la pared torcica. Cuando el borde pulmonar est a 1 cm de la pared el volumen del neumotrax es de aproximadamente 25 % y cuando el borde est a 2 cm es de alrededor de 50 % con la lgica variacin de acuerdo al tamao del trax del paciente. En la Gua para el manejo del neumotrax espontneo que public la Sociedad Britnica del Trax (British Thoracic Society) en 1993 utilizaban casi los mismos parmetros para definir 3 grupos: pequeo, moderado y completo. El Colegio Americano de Mdicos del Trax propone utilizar la distancia del pice pulmonar al vrtice del trax: pequeos < de 3 cm y grandes > de 3 cm.

4 Indudablemente el mejor mtodo que puede hacer una estimacin muy exacta del tamao del neumotrax es la tomografa computada, pero no es necesaria con esa finalidad. De acuerdo a la distribucin del aire que se observa en la radiografa pueden clasificarse en: * Totales, cuando el aire se distribuye uniformemente en la cavidad pleural * Parciales, localizados, tabicados o loculados, cuando existen adherencias previas entre las dos hojas pleurales y el aire se localiza en los sectores sin pleuras adheridas. En los neumotrax hipertensivos, cuando se tiene tiempo para hacer una radiografa, adems de los signos citados se observa: 1) desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, 2) descenso del hemidiafragma homolateral y 3) aumento de los espacios intercostales homolaterales. Habitualmente el diagnstico de neumotrax hipertensivo es clnico y no radiolgico y si el paciente est descompensado se debe evaluar el riesgo que implica retardar la conducta teraputica para hacer una radiografa. Papel de la tomografa computada: La tomografa computada es ms sensible que la radiologa simple para el diagnstico de neumotrax, sin embargo en la mayora de los casos no es necesaria con esta finalidad. El trmino neumotrax oculto se refiere a aquel que no se observa en las radiografas comunes pero se evidencia en una tomografa; fue primero aplicado a los neumotrax traumticos pero luego se generaliz. La tomografa es de utilidad para el diagnstico diferencial entre neumotrax y bullas y en neumotrax localizados (por adherencias parciales) o cuando el paciente tiene enfisema subcutneo que interfiere con la visualizacin del campo pulmonar en las radiografas comunes. En el neumotrax secundario es til para ver caractersticas del parnquima pulmonar y su patologa para lo cual debe indicarse luego de que el pulmn se expanda. No se puede con tomografa computada predecir el riesgo de ocurrencia de neumotrax contralateral. En resumen, la tomografa computada de alta resolucin con cortes finos en los vrtices permite ver bien un alto porcentaje de las blebs o bullas pero no debera hacer cambiar la conducta en el neumotrax simple o primario: el hallazgo de las bullas no es motivo para operar a un paciente y las caractersticas de estas no pueden predecir la recidiva. Cuando se ha decidido operar, la tomografa permite localizar las bullas y evaluar la cantidad y tamao de ellas.

NEUMOTRAX SIMPLE O PRIMARIO TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO La conducta ante el primer episodio es un tema muy controvertido. Prcticamente todos los mtodos disponibles en la actualidad se han propuesto como tratamiento en esa instancia. A pesar de tratarse de una enfermedad benigna, un manejo inicial inadecuado puede traer severas complicaciones.

5 Reposo u observacin: Se reserva el reposo para los neumotrax pequeos (grado I, laminares, apicales, menores a 20 %) en pacientes jvenes con muy poca o ninguna repercusin funcional. Hay consenso internacional de no hacer ningn tratamiento en los pacientes asintomticos con neumotrax de menos del 20% del hemitrax. La posibilidad de recidiva, luego que un neumotrax se resuelve espontneamente, es de 32 a 50 %. Puncin Aspiracin: La puncin aspiracin como primer tratamiento tiene muchos adeptos especialmente entre los no cirujanos. Esta posicin ha generado considerable controversia. Tiene una posibilidad inmediata de xito de 68,5%, pero un ndice de recidiva a 3 meses de 30% . Por esa razn si falla es ms probable que falle tambin el avenamiento por lo que habra que considerar operar sin dilacin. Las guas de la British Thoracic Society proponen que la aspiracin simple es el mtodo de primera lnea para todos los neumotrax primarios o simples que necesitan intervencin con uso de catteres finos insertados que pueden extraerse si una radiografa luego de la aspiracin demuestra que hay expansin total o si el neumotrax remanente es pequeo. Una expansin pulmonar inmediata a la aspiracin no predice adecuadamente la evolucin. El tamao del neumotrax es un predictor independiente de fracaso y se propone no realizar puncin aspiracin a los pacientes con neumotrax de ms de 40% dado que en ellos se obtiene xito solamente en el 15,4%. En una encuesta nacional realizada, los cirujanos torcicos de nuestro pas no la usan, salvo casos excepcionales. Avenamiento con catter fino: Se indica preferentemente en los neumotrax iatropatognicos y primarios, no complicados y sin lquidos. Si la fstula area es importante o el pulmn no expande de inmediato se reemplaza por un avenamiento convencional. La declaracin de consenso del American College of Chest Phisicians recomend la extraccin del aire tanto con un catter de pequeo calibre o un tubo de avenamiento fino (16 a 22 F que equivalen a 5 a 7 mm) conectado a una vlvula de Heimlich o bajo agua. Los pacientes podran ser dados de alta con la vlvula colocada si el pulmn se reexpande. La vlvula de Heimlich ha mostrado ser un eficiente reemplazo del frasco sifn en todos los casos en que hay prdida area sin exudacin. La ventaja es que los pacientes pueden ser dados de alta con el avenamiento colocado y sin las complicaciones de manejo del frasco sifn. Avenamiento con tubo de grueso calibre: Es la conducta ms aceptada para el primer episodio el avenamiento pleural con tubos de ltex o plstico de por lo menos 8 mm de dimetro. Numerosas publicaciones internacionales informan preferencia por dimetros de 24 a 32 F (1 mm = 3F). En cuanto a su ubicacin se prefiere el 4to. espacio intercostal, lnea medio axilar. Un punto en el que se observa gran disparidad de criterio es el que se refiere a si se debe pinzar el tubo de avenamiento antes de extraerlo. En nuestro pas el 56 % de los encuestados no lo pinza y el 22% lo hace slo ocasionalmente.

El avenamiento pleural tiene un ndice de fracasos de entre el 12,7 al 21% ; aunque sea exitoso en primera instancia el porcentaje de recidivas posteriores vara entre 21 al 38,3 %. El 16,3% de los pacientes tienen complicaciones entre las cuales predominan la falta de expansin y la perdida area prolongada. Siguiendo al grupo del Hospital Cetrngolo las complicaciones por fracaso del avenamiento pleural pueden ser clasificadas: Por la modalidad evolutiva de la enfermedad causal fstula broncopleural persistente. falta de reexpansin. hemoneumotrax con persistencia de hemorragia. Por fallas en el manejo tctico y tcnico Material inadecuado. Mala ejecucin del mtodo. Mal seguimiento posoperatorio. Por recidiva del neumotrax Pleurodesis a travs del avenamiento: Ha sido utilizada con resultados dispares entre el avenamiento solo y la videotoracoscopa. Las sustancias ms utilizadas son talco en suspensin, tetraciclinas, hidrxido de sodio. Pleuroscopa y Videotoracoscopa: Est indicada en el primer episodio por motivos sociales o laborales, como p.ej. en tripulantes de avin, buzos o personas que viven aisladas o en zonas desrticas. Se propone tratar mediante videotoracoscopa a todos estos pacientes en el primer episodio de NTX. Se fundamenta en el escaso riesgo de la anestesia general y que es menos costoso ya que se disminuye el tiempo de internacin. La tasa de fracasos inmediatos del avenamiento es de 21% mientras que la de la pleurodesis es del 2%. Las recidivas fueron de 34% para el avenamiento y 5% para pleurodesis. Toracotoma: Boretti haciendo hincapi en la alta tasa de fracaso del avenamiento pleural y en la alta tasa de recidivas posterior, propuso en 1993 realizar toracotomas axilares de 8 cm para resecar las blebs y hacer pleurodesis. A esta propuesta le cabe la misma reflexin que a la videotoracoscopa: nadie duda que es efectiva pero se cuestiona su necesidad, aunque aqu el porcentaje de recidivas s se aproxima a 0%. TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS ULTERIORES HOMOLATERALES Habitualmente se llama recidiva a los episodios subsiguientes de neumotrax homolateral. El desarrollo tecnolgico de los ltimos 15 aos hizo que la agresin parietal se minimizara con el tratamiento por videotoracoscopa para las recidivas. Si la ciruga videotoracoscpica se retrasa ms all del segundo episodio la probabilidad de dificultades tcnicas durante su realizacin y la necesidad de toracotoma estarn aumentadas. Sin embargo, esta conducta est lejos de ser universalmente aceptada y otros autores proponen colocar otro avenamiento o realizar pleurodesis por insuflacin de talco.

TORACOSCOPA Con la introduccin del video la antigua toracoscopa qued relegada. Caruso y col. compararon estos dos mtodos con reales ventajas para la tecnologa asistida por video en el neumotrax. Tcnica: Si el paciente presenta severa insuficiencia respiratoria se podr colocar un avenamiento pleural antes del procedimiento pero esto no es necesario en la mayora de los casos. Durante la induccin se debe estar preparado para punzar el hemitrax en el caso que se haga hipertensivo. Anestesia: La anestesia general con intubacin selectiva con tubo de doble luz es de eleccin al asegurar un adecuado control de la va area, fundamental para todos los pacientes y especialmente para los de alto riesgo. Se deber ventilar desde el primer momento solamente el pulmn sano para evitar la posibilidad de neumotrax hipertensivo si el paciente no tuviera un avenamiento pleural colocado. Si bien hay experiencias publicadas con anestesia local o epidural, algunas en pacientes de alto riesgo, no se la considera adecuada. Algunos autores usan anestesia local con lignocana, pero medican a los pacientes con petidina y midazolam, y en el momento de insuflar el talco le hacen respirar oxgeno y xido nitroso en partes iguales para evitar el dolor que esto produce. Debe puntualizarse que usan trcares de 7 mm. y no resecan las bullas ni la pleura. Posicin: Paciente en decbito lateral con el brazo elevado, dejando expuesta la regin axilar. Ubicacin de los trcares: La ubicacin clsica de los trcares, en tringulo issceles con el vrtice hacia abajo, puede no ser la adecuada si hay adherencias, por lo que la ubicacin definitiva se hace cuando la videocmara est en posicin . La localizacin del trcar anterior en el surco submamario en las mujeres y en el borde de la arola en los hombres es una alternativa con resultados ms estticos. Exploracin total de la cavidad torcica: Con la videoasistencia se mejor la deteccin de blebs llegando a 76 - 100 % de los pacientes, cifra muy parecida a la que se obtena ya fuera con toracotoma o esternotoma: 93 a 100 %. De estos datos se infiere que, cualquiera sea la va utilizada, vamos a encontrar un porcentaje de pacientes en los que no se puede comprobar la causa del neumotrax. En 1981 Vanderschueren propuso una clasificacin para los hallazgos toracoscpicos: Estado I: Sin anormalidades Estado II: Adherencias pleurales Estado III: Blebs o bullas de menos de 2 cm Estado IV: Bullas de ms de 2 cm Rivas de Andrs y col. modificaron esta clasificacin: Tipo I: normal Tipo II: complejo cicatrizal apical, bleb o bulla < 2 cm nica con o sin

8 adherencias Tipo III: mltiples adherencias Tipo IV: blebs o bullas < 2 cm mltiples, bulla > 2 cm , distrofia bullosa, con o sin adherencias. Tamura en 2003 propone una clasificacin del neumotrax en tres tipos segn el aspecto macroscpico de las bullas en la toracoscopa: Neumotrax Tipo I: con bullas solitarias y pequeas Neumotrax Tipo II: con bullas mltiples y grandes Neumotrax Tipo III: con un conglomerado de bullas difusas y diminutas

. Estas clasificaciones son utilizadas para determinar la conducta en base a la posibilidad de recidivas que tienen los distintos grupos de acuerdo a la apariencia toracoscpica. Se propuso realizar pleuroscopas (si no se cuenta con equipo de video) para acelerar la indicacin quirrgica en caso de hallar bullas. La localizacin preferencial de las bullas o blebs es en el vrtice del lbulo superior, en el segmento apical del lbulo inferior y en los ngulos que forman las caras pulmonares, pero la exploracin debe ser completa pues ocasionalmente se encuentran en otras zonas. Una de las causas de recidiva es la falla en la deteccin de las bullas o blebs. Tcnicas para el tratamiento de las lesiones pulmonares: Reseccin: preferida por la mayora de los autores, se realiza con aparatos de sutura automtica endoscpicos que seccionan el parnquima a la vez que dejan colocados 3 hileras de agrafes de titanio. Se utilizan entre 2 y 5 disparos para cada paciente. Su desventaja es el costo econmico de las suturas. Laser: se ha indicado en bullas de pequeo tamao ( menos de 2 cm), con el inconveniente de la falta de disponibilidad de esta tecnologa en la mayora de los servicios. Ligadura: Las ligaduras prehechas tienen la ventaja de su menor costo con respecto a las suturas automticas pero no parecen ser tan seguras, pues tienen mayor porcentaje de recidivas y pueden deslizarse al insuflar el pulmn para comprobar la aerostasia. Sutura: con instrumental especial a travs de trcares. Se informaron resultados similares a los de la sutura automtica con ventajas en cuanto al costo y la desventaja de aumentar el tiempo quirrgico.

Electrocoagulacin: Se ha propuesto usarla sola o asociada a la reseccin, si quedaran pequeas bullas residuales. Entre el 10 y el 25% de los casos no se visualizan las bullas o blebs. En estos casos algunos autores proponen realizar solamente pleurodesis y otros, la mayora, resecciones del vrtice, basndose en que en la mayora de los pacientes se hallan lesiones en el estudio histopatolgico. Si no se encuentran bullas es ms probable que en el posoperatorio se produzcan prdidas areas aun cuando se reseque el vrtice pulmonar y se haga pleurectoma. Se comprob que la tasa de recidivas era de 23% cuando no se encontraban bullas y de 1,8% cuando se las vea y resecaba. Pleurodesis: Uno de los mtodos propuestos para evitar las recidivas es lograr la adherencia de la pleura visceral a la fascia endotorcica o a la pleura parietal. En el primer caso se logra mediante una pleurectoma parietal, que generalmente se limita al vrtice pudiendo extraerse la totalidad de la pleura en las primeras 4 o 5 costillas, o tiras o islotes (pleurectoma en piel de leopardo). En el segundo caso (adherencia entre las dos hojas pleurales) se puede hacer mediante abrasin, electrocoagulacin, pulverizacin de talco o instilacin de diversas sustancias. La abrasin se puede realizar con gasa, mallas de polipropileno o cido poligliclico, fibra de vidrio o estropajo plstico o cualquier elemento que frotado contra la pleura parietal le provoque un puntillado hemorrgico en su superficie sin llegar al sangrado. Mltiples sustancias se han propuesto para inducir pleurodesis: hidrxido de sodio, tetraciclinas, iodo povidona, nitratos, gomas biolgicas, sangre autloga, etc. no prevaleciendo ninguna excepto el talco, de probada efectividad en los derrames neoplsicos. Su uso en una patologa benigna nos da cierto reparo por la posibilidad no demasiado frecuente pero real de Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, la amplia absorcin y distribucin del talco en todo el organismo, el desconocimiento de los efectos adversos a largo plazo que pudiera tener en pacientes jvenes con una larga expectativa de vida y la intensa fibrosis que provoca. Se reconoce su amplia utilizacin en todo el mundo. Algunos autores consideran que los efectos adversos estn relacionados con la dosis y que no se produciran usando un mximo de 2 gramos de talco. La pleurodesis puede hacerse habitualmente en todos los casos o electivamente. La necesidad habitual es un tema controvertido pero la mayora de los autores se inclina por ella. Otros prefieren hacerla electivamente cuando no encuentran la causa del neumotrax o el paciente tiene mltiples bullas diseminadas. Las complicaciones de la pleurodesis son dolor, fiebre, sangrado, empiema, SDRA, retraccin torcica. Se prefiere hacerla todas las veces que se realiza una videotoracoscopa o toracotoma porque varios trabajos indican que reduce las recidivas. Adems, est demostrado que los pacientes pueden volver a formar bullas despus de haber sido resecadas, por lo que se concluye que la pleurodesis es mandatoria. Pensando en que el paciente puede necesitar una toracotoma ulterior se prefiere la abrasin con gasa puesto que preserva el plano extrapleural, que puede utilizarse si no se pudiera acceder seccionando las adherencias. Con la pleurectoma esto no es posible.

10 Todava menos agresin parietal En el intento de reducir an ms la agresin operatoria a la pared torcica se disearon toracoscopios e instrumentos de 2 y 3 mm de dimetro que disminuyen las neuralgias postoperatorias y en la satisfaccin del paciente con las cicatrices. TORACOTOMA A medida que los cirujanos y anestesistas se familiarizaron con la intubacin selectiva, ya que era indispensable para la ciruga video asistida, comenzaron a utilizarla para toda la ciruga torcica y el tratamiento del neumotrax no fue una excepcin. Ahora se hace a travs de una toracotoma axilar de 10 cm donde los nicos msculos seccionados eran los intercostales. En nuestro pas se preconiz la toracotoma axilar pequea. La principal ventaja es de ndole econmica ya que no se necesita instrumental especial y las costosas suturas automticas se reemplazan por un simple surget de ida y vuelta. No hay diferencias significativas en dolor, funcin respiratoria, cantidad de sangre en el avenamiento pleural, cantidad de analgsicos, estada hospitalaria, complicaciones, prdida area, vuelta a las actividades normales y recidivas con la videotoracoscopia. Las recidivas luego de videotoracoscopas o pleurodesis pueden ser tratadas por una nueva videotoracoscopa pero se prefiere la toracotoma para estos casos en razn de la mayor facilidad para liberar las adherencias. Depender de la magnitud de la recidiva pues si sta es pequea tambin puede tomarse como conducta la espera y eventualmente un avenamiento. Manejo Postoperatorio Se consideran diferentes lapsos para decir si una prdida area es prolongada: ms de 2 a 10 das y su frecuencia es tambin dispar: de 2,7 a 8 % de los casos. Las prdidas areas prolongadas son ms frecuentes cuando no se identifican blebs o bullas en la operacin. Es motivo de controversia si es preferible dejar o no dejar aspiracin continua ms de 12 horas por supuesto influjo negativo en el tiempo de prdida area. El porcentaje de recidivas luego de VATS es de 1,8 a 5,7%., aunque la gran mayora de las recidivas ocurre durante el primer ao posoperatorio (80%). Las recidivas tambin son ms frecuentes cuando en la operacin no se encuentran bullas o blebs, an cuando se haga reseccin del vrtice o cuando no se realiza pleurodesis. Hay cifras de 3,4 % de neuralgia intercostal y otras tan altas como de 31,7% de dolor crnico en el rea de los trcares. El 52,9% de los pacientes experimentan parestesias que persiste en el 21% al ao de operados. El tiempo promedio de internacin de los pacientes sometidos a videotoracoscopa oscila alrededor de 4 das aunque en casos seleccionados puede reducirse a 2 das. El nico objetivo de esta reduccin es econmico, pero no parece incrementar el riesgo de los pacientes. TRATAMIENTO DEL SEGUNDO EPISODIO CONTRALATERAL NEUMOTRAX BILATERALES Los neumotrax neumotrax contralaterales metacrnicos o sucesivos ocurren en 4,5 a 15% de los pacientes.

11

Se considera excesiva la propuesta de operar por esternotoma a todos los pacientes que tuvieran bullas contralaterales en la radiografa. En la tomografa computada se han descripto cambios enfisematoides ( enphysema-like changes, ELC) entre los que se cuentan las burbujas y bullas subpleurales. Dichos cambios se han encontrado en el 89 % de los pacientes en el mismo lado del neumotrax y hasta en el 80% de los casos en forma bilateral. En los pacientes sin antecedentes de neumotrax esos cambios se hallaron solamente en el 20 % de los casos. Los pacientes con conglomerados de pequeas bullas (Tipo III de Tamura) en la toracoscopa presentan mayor frecuencia de neumotrax bilateral. El 72% tiene el mismo tipo de bullas que en el primer lado. Tambin tienen 5 veces ms incidencia de recidivas postoperatorias que los pacientes con neumotrax unilateral. Es motivo de controversia la propuesta de usar la tomografa computada para seleccionar pacientes con neumotrax unilateral para ciruga bilateral o aquella de videotoracoscopa secuencial bilateral en pacientes con neumotrax unilateral. Independientemente de la frecuencia de existencia de lesiones contralaterales, lo que se plantea es si se puede predecir la posibilidad de que el paciente tenga un neumotrax del otro lado. Realizar operaciones preventivas contralaterales basndose en los hallazgos de la tomografa computada no es una prctica aceptable. Que las bullas estn no significa que el paciente vaya a tener un neumotrax. No parece que se obtenga demasiado beneficio en referencia a tiempo operatorio o dolor postoperatorio, por lo que, en los raros casos en que se podra requerir una reseccin bilateral simultnea se puede indicar un abordaje toracoscpico bilateral sucesivo. En la Figura se observa el algorritmo seguido para el manejo del neumotrax primario:

12

NEUMOTRAX SECUNDARIO: Se denomina neumotrax secundario a aquel que se produce en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. Su frecuencia vara segn la poblacin atendida y est alrededor de 17,5% de los neumotrax simples, de los cuales la mitad es causado por enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Cualquier enfermedad pulmonar y muchas extrapulmonares pueden estar asociadas a la aparicin de neumotrax. La ms frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En ella el neumotrax se produce por la ruptura de bullas intrapulmonares a travs de la pleura visceral. En estos pacientes, cuando se presenta dolor torcico, disnea y repercusin funcional grave, se debe sospechar la presencia de neumotrax. Tambin en el asma, sobre todo por la posibilidad de confundir el neumotrax con un episodio agudo, en la fibrosis pulmonar avanzada cuando existe panalizacin y bullas o en la histiocitosis X, que cursa frecuentemente con neumotrax. En ocasiones se asocia con las enfermedades del tejido conectivo como en el sindrome de Marfan y en Ehlers-Danlos. El neumotrax catamenial es raro. Se produce en mujeres de mediana edad con endometriosis. Suele ocurrir 48 horas despus de la menstruacin y es ms frecuente en el lado derecho. Se han propuesto varias teoras para explicar el neumotrax como la presencia de implantes subpleurales endometriales o el paso de gas del aparato genital a travs de las comunicaciones diafragmticas hasta la cavidad pleural. Otras causas son neumonas necrotizantes (en especial la producida por el estafilococo) y la tuberculosis, por presencia de focos caseosos subpleurales.

13 El 5% de los pacientes con pneumocystis carini tienen neumotrax y el uso de Pentamidina en aerosol como profilaxis de esta enfermedad, aumenta el riesgo de que se produzca. Otras enfermedades que en su evolucin se pueden complicar con un neumotrax son: el SIDA, aun en ausencia de infeccin por pneumocystis carini, la fibrosis qustica, la neumona por aspiracin, la neumonitis intersticial, la neumonitis por radiacin, las infecciones fngicas, las enfermedades ocupacionales, el infarto pulmonar, la sarcoidosis, el cncer de pulmn, las metstasis , la hidatidosis, la linfangioleiomiomatosis, las drogas inhaladas (cocana, marihuana), etc. TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX SECUNDARIO El tratamiento del neumotrax secundario difiere en algunos aspectos con respecto al primario. Las diferencias estn determinadas por la enfermedad pulmonar de base. En ocasiones la aparicin del neumotrax agrava la insuficiencia respiratoria preexistente. Neumotrax de pequeo volumen llevan a los pacientes a una inestabilidad funcional que obliga a su internacin y a una conducta quirrgica activa. Cada episodio de neumotrax en un paciente con EPOC incrementa 4 veces su posibilidad de morir, por lo que es crucial asegurar evitar la recidiva. El 40 a 50% de los pacientes recidivan a menos que se haga un procedimiento de pleurodesis. Consenso del Colegio Americano de Mdicos del Trax ( American College of Chest Phisicians, ACCP) 1: En el ao 2001 propusieron un algoritmo para el control del neumotrax secundario: se propone decidir la conducta en base al tamao del neumotrax y a la estabilidad del paciente.

Recomiendan usar avenamientos de mayor dimetro (14-16-22 Fr.) que en el neumotrax primario y ms gruesos an si el paciente tiene insuficiencia respiratoria.

14 Si la prdida o fstula area persiste ms de 5 das, se indica ciruga: CTVA o toracotoma axilar econmica a la altura del cuarto espacio. Recomiendan realizar un procedimiento (videotoracoscopa o toracotoma o pleurodesis a travs del tubo) para evitar la recidiva en el primer episodio, pues posee una alta mortalidad. Esta es una diferencia con el neumotrax primario que en este mismo protocolo se recomienda intervenirlo en el segundo episodio. En los neumotrax chicos, no se descarta la posibilidad de aspiracin y avenamiento fino. A pacientes inestables se les deben colocar avenamientos gruesos de 24 a 28 Fr. especialmente si requieren ventilacin mecnica. Se puede utilizar la vlvula de Heimlich, aunque para estos pacientes la mejor alternativa es el avenamiento convencional con frasco hermtico bajo agua. Est dividida la posicin de los miembros del consenso con respecto a la utilizacin de aspiracin continua de entrada pero hay buen consenso para utilizarla si el pulmn no expandiera en las primeras horas. En la ciruga, la bullectoma y la pleurodesis con abrasin, con gasa, talco o pleurectoma, son los mtodos ms aceptados, aunque la mayora se inclina por la abrasin. Los resultados de la pleurodesis por ciruga son superiores que las realizadas a travs de los tubos de avenamiento. Cuando se realiza la pleurodesis a travs de un tubo de avenamiento la preferencia es el talco, seguido por la tetraciclina o la doxiciclina, aunque es motivo tambin de controversia. La ciruga toracoscpica es preferida, pero la toracotoma axilar es una eleccin aceptable. El examen de funcin pulmonar es inapropiado para decidir la conducta en el neumotrax secundario. Se recomienda operar si hay fugas de aire persistentes por 5 das y no retrasar la operacin por disminuir la eficacia y aumentar el costo del tratamiento. Tiene consenso satisfactorio el uso de sustancias qumicas para efectuar pleurodesis y corregir las prdidas persistentes de aire en los pacientes que no pueden operarse. No hay consenso acerca de si es necesario pinzar o no el tubo antes de retirarlo (41% no lo pinzara nunca) En contrario a las recomendaciones de la Sociedad Torcica Britnica (British Thoracic Society, BTS) nuestra posicin es la de involucrar al cirujano torcico desde el momento del diagnstico del neumotrax. Muchos pacientes tienen prdidas areas prolongadas o falla de expansin pero la posibilidad de solucionarlas quirrgicamente est supeditada a la capacidad del paciente para tolerar la operacin. Alrededor de 79 % de las prdidas areas se solucionan dentro de los primeros 15 das, en el 21 % restante se debe mantener el avenamiento por largo tiempo y si se consigue expansin, efectuar una pleurodesis a travs del tubo. Si deben ser operados es posible que no consigan mantener niveles adecuados de oxgeno en sangre con ventilacin unipulmonar y deban hacerse operaciones a cielo abierto. Si existen bullas grandes y mltiples tambin se recomienda abordarlos por toracotoma, aunque las grandes bullas de enfisema tambin pueden ser tratadas por videotoracoscopa. Neumotrax y fibrosis qustica El tratamiento del neumotrax en la fibrosis qustica es similar a la de todos los pacientes con NES. El neumotrax esta asociado con una enfermedad severa y de alto

15 riesgo de vida. La supervivencia media de los pacientes con fibrosis qustica que hacen neumotrax es de 30 meses. El neumotrax contralateral ocurre en el 40% de los casos. Los pequeos neumotrax sin sntomas pueden ser observados o realizar aspiracin con aguja fina. El gran neumotrax requiere avenamiento con tubo intercostal. Las lesiones que produce el neumotrax provienen, en general, del lbulo superior. El cierre de la fstula y la expansin pulmonar tardan en producirse por las caractersticas de las lesiones pulmonares: lesiones fibrticas y qusticas que involucran bronquios y parnquima. La tomografa computada puede ser de utilidad en el manejo de estos neumotrax. Conviene comenzar el tratamiento tempranamente con antibiticos endovenosos. La colocacin del tubo de avenamiento solo, tiene una alta recurrencia (50%). La misma se reduce con ciruga y pleurodesis. Esta puede complicar un eventual trasplante futuro, que puede ser necesario en estos pacientes. Neumotrax y SIDA Es bien conocido el incremento de la poblacin VIH positiva. Del 2 al 5% de estos enfermos hacen en su evolucin un neumotrax. La infeccin por pneumocystis carini es la ms frecuente en los pacientes VIH positivos. La neumona que trae asociada produce una severa alveolitis necrotizante y el parnquima pulmonar subpleural es reemplazado por tejido necrtico que desarrollan quistes y neumatoceles que al romperse producen neumotrax. Estos pacientes con SIDA tienen una alta morbilidad y mortalidad hospitalaria. Se los debe drenar rpidamente con tubos de buen calibre bajo agua. El uso de la vlvula de Heimlich con alta temprana es factible en estos pacientes. La pleurodesis qumica o con talco a travs del avenamiento es til. La CTVA es la indicada cuando la respuesta con avenamiento no es efectiva, pero su indicacin est supeditada al estado general y la capacidad funcional del paciente, a veces severamente disminuda. El resultado del tratamiento est lgicamente relacionado a la enfermedad de base y al sndrome de inmunodeficiencia. NEUMOTRAX ATPICOS O COMPLICADOS Son ciertos neumotrax poco frecuentes que se apartan de las caractersticas habituales de esta patologa por la forma de presentacin, las manifestaciones clnicas, la etiopatogenia, la evolucin o la tctica teraputica. Algunos se caracterizan por el riesgo de descompensacin funcional respiratoria y cardiovascular, por lo que necesitan rpido diagnstico y una teraputica de urgencia y efectiva. Los neumotrax atpicos o complicados son los siguientes: Neumotrax hipertensivo Neumotrax bilateral simultneo Neumomediastino y enfisema subcutneo Neumotrax postneumonectoma Hemoneumotrax espontneo Pioneumotrax Neumotrax crnico Neumotrax hipertensivo

16

Ocurre entre el 1- 3 % de los neumotrax. El tratamiento exige la inmediata descompresin del trax. Si el estado del paciente lo permite y se dispone de los elementos necesarios se realiza un avenamiento pleural, pero si el paciente estuviera en riesgo de paro cardiorrespiratorio inminente se hace una puncin pleural con aguja gruesa y luego el avenamiento. Solucionado el episodio agudo existe cierta controversia acerca de si se debe operar para disminuir la posibilidad de recidiva o si se debe considerar que el simple avenamiento es suficiente. Si el episodio se solucion con el avenamiento y el paciente no tiene un motivo social o laboral de riesgo no debe intervenirse quirrgicamente pero debe tener un adecuado nivel de alarma ante la eventualidad de una recidiva. No se encontr ninguna evidencia de que los neumotrax hipertensivos tengan ms posibilidades de recidiva que los otros, ni de que sta sea ms peligrosa . En la actualidad la gran mayora de los neumotrax hipertensivos son iatropatognicos y se deben a la asistencia respiratoria mecnica. Neumotrax bilateral simultneo El neumotrax bilateral simultneo junto con el hipertensivo son formas graves de neumotrax espontneo. Ocurren en aproximadamente el 2 % de los casos. Las causas ms frecuentes son:
Enfermedad bullosa bilateral Metstasis bilaterales (tumor germinal, ca de ovario, angiosarcoma, etc.) Linfangioleiomiomatosis pulmonar Ventana mediastinal congnita Sarcoidosis Postinhalacin de cocana Esclerosis sistmica Ruptura de quistes pulmonares sistmicos Sndrome de Marfan Pentamidina profilctica Pneumocistis carinii

Tambin puede originarse en causas iatropatognicas como barotrauma, mamoplastia, traqueostoma en nios, postlaparoscopa, postmediastinoscopia. Se han propuesto mltiples opciones de tratamiento, desde tratar cada lado separadamente como si fueran episodios unilaterales hasta indicar ciruga mayor bilateral mediante operaciones sucesivas o simultneas por esternotoma. Las diversas tcticas propuestas son: Avenamiento pleural bilateral simultneo Toracotoma mini-invasiva (uni o bilateral) Videotoracoscopa (uni o bilateral) Toracotoma unilateral + avenamiento contralateral Toracotoma bilateral simultnea Por esternotoma Por abordajes separados Toracotoma bilateral sucesiva El tratamiento exige la rpida expansin pulmonar bilateral y la prevencin de la recidiva por lo menos de uno de los lados. La mejor estrategia actual es avenamiento bilateral

17 primero y videotoracoscopa en uno de los lados. Las operaciones bilaterales por cualquier va se consideran excesivas. Neumomediastino y enfisema subcutneo Se presenta en el 1% de los N.E. Se produce cuando hay snfisis pleural. Al romperse las bullas o blebs el aire progresa por el intersticio pulmonar, llega al hilio y de all al mediastino, para terminar finalmente en el cuello y el tejido celular subcutneo. El diagnstico es clnico. La TAC es til para visualizar el aire mediastinal, localizar la cmara pleural si existiera, y colocar correctamente el avenamiento sin el riesgo de lesionar el pulmn al hacerlo. Neumotrax postneumonectoma El N.E. postneumonectoma es excepcional, se pueden producir porque el pulmn remanente tiene lesiones preexistentes a la neumonectoma, o por que estas se producen con el transcurso del tiempo. Se debe proceder con urgencia, con anestesia local, a colocar el avenamiento pleural, ya que es probable que el paciente desarrolle rpidamente insuficiencia ventilatoria. Si no se reconoce el cuadro y el paciente es intubado y ventilado la situacin tiende a empeorar por la hipertensin torcica. Hemoneumotrax espontneo Los pacientes que padecen un neumotrax pueden presentar un pequeo derrame pleural que puede ser: seroso, serohemtico o francamente hemtico. Cuando este derrame aumenta rpidamente de tamao y produce descompensacin hemodinmica estamos frente a un derrame hemorrgico que requiere avenamiento pleural primero, control del dbito sanguneo despus, y si este es de ms de 300 cm3 por hora, ciruga de urgencia. Su frecuencia oscila entre 1,16 y 7%. En general, la hemorragia se produce en el extremo parietal de una brida o adherencia pleural que se rompe al ser traccionada por el colapso pulmonar. Otras causas menos frecuentes de hemoneumotrax son rotura de vasos de la pared de las bullas, telangiectasia pulmonar, aneurismas arteriovenosos, rotura de vasos de secuestro, etc. El hemoneumotrax grave se debe tratar sin demora. Puede abordarse por toracotoma axilar o lateral. La CTVA no tiene indicacin en el momento agudo cuando el paciente est descompensado, aunque pueden tratarse por este medio los hemotrax coagulados que pueden quedar luego de cesar la hemorragia o cuando sta es leve y el paciente est compensado hemodinmicamente. Pioneumotrax Es la acumulacin de aire y pus en la pleura es generalmente secundaria a una infeccin pulmonar. Neumotrax crnico Es el neumotrax que persiste sin expandirse, sea porque permaneci asintomtico, el paciente no consult o porque se manej inadecuadamente. Al persistir el colapso pulmonar la pleura visceral se recubre de fibrina e impide la expansin. La normativa de la SEPAR indica que se considera crnico un neumotrax que persiste ms de tres meses pero parece ms adecuado considerar para el diagnstico de cronicidad la inexpansibilidad del pulmn, hecho que puede ocurrir antes o despus de ese lapso con una gran variacin individual.

18 Las causas que predisponen a la cronicidad son adherencias pleurales, prdidas areas persistentes o enfermedades subyacentes del parnquima. Si bien puede haber neumotrax primarios que pasen a la cronicidad esto es ms frecuente en los neumotrax secundarios. Se debe efectuar una fibrobroncoscopa para verificar la permeabilidad bronquial y descartar cualquier obstruccin. El tratamiento consiste en la reseccin de las bullas y decorticacin pulmonar por toracotoma. NEUMOTRAX IATROPATOGNICO El neumotrax iatropatognico se produce despus de manipulaciones instrumentales diagnsticas y/o teraputicas. Entre ellas se destacan la broncoscopa rgida o con fibra ptica con biopsias transbronquiales, biopsia pleural, puncin transparietal pulmonar, heptica y renal, traqueostoma, abordajes quirrgicos del rin por la vecindad de la pleura a la undcima o duodcima costilla, toracocentesis, cateterizacin de vas venosas centrales. stas dos ltimas son las causas ms frecuentes de los neumotrax iatropatognicos que se producen en una unidad de terapia intensiva. El neumotrax por barotrauma se produce en pacientes que estn asistidos por ventilacin mecnica, especialmente si necesitan volmenes corrientes elevados y presin positiva al final de la espiracin. Se registraron las siguientes causas de neumotrax iatropatognico publicadas:
Biopsia por puncin pulmonar Artroscopa de hombro Nefrectoma y suprarrenalectoma laparoscpicas Acupuntura Asistencia respiratoria mecnica Traqueostomas clsica y percutnea Anestesia epidural Laparoscopas Endoscopas gastrointestinales Colocacin de marcapasos Anestesia general y ventilacin unipulmonar Ciruga larngea Anestesia del plexo braquial Inyeccin esofgica de toxina botulnica Radiofrecuencia en tumor pulmonar Quimioterapia en sarcoma Tratamientos dentales Puncin pleural Migracin de clavo de Kirschner Rinoplastia Colocacin de sonda nasogstrica Ciruga cardaca Puncin mamaria Bloqueo intercostal Resucitacin cardiopulmonar Mediastinoscopia mediastinotoma Post-simpaticotoma dorsal por videotoracoscopia

Los neumotrax iatropatognicos habitualmente se diagnostican inmediatamente pues se investigan de manera habitual al realizar una maniobra con riesgo, aunque mnimo, de producirlo. Pueden pasar inadvertidos y diagnosticarse a las 24 o 48 horas al ser pequeos y asintomticos.

19 Tratamiento El hecho de que en los neumotrax iatropatognicos haya poco riesgo de recidiva hace que la estrategia para el tratamiento sea diferente a la de los neumotrax espontneos. La gran mayora son de pequeo volumen y no necesita intervencin. Si el neumotrax es de mayor volumen o sintomtico deber drenarse y el tubo se retira al cesar la prdida area. En algunos pocos casos, en pacientes con enfisema a los que se les hiri una bulla, la prdida area puede ser muy importante y prolongada y deben ser operados para cohibirla. Los neumotrax por barotrauma deben ser sospechados ante cualquier paciente en asistencia respiratoria mecnica que comienza bruscamente con hipoxia e hipotensin arterial. Debern ser drenados con premura y estar atentos al hemitrax contralateral pues con frecuencia son bilaterales. La prdida area puede ser prolongada si el paciente necesita seguir con asistencia respiratoria mecnica y el avenamiento muy frecuentemente no puede retirarse hasta el destete. En ocasiones esa prdida area es tan importante que impide la correcta ventilacin del paciente, que persiste con insuficiencia respiratoria. Frecuentemente los terapistas presionan para que se realice una operacin que cohiba la prdida area para poder ventilarlo. Adems de que no se puede garantizar que no habr prdida area en el posoperatorio, en esta circunstancia es difcil determinar el riesgo. En resumen: 1. Se hace referencia a neumotrax primarios, secundarios y iatropatognicos, sin considerar los traumticos. 2. Se prefiere la denominacin de simple o primario porque la causa existe siempre. 3. Los sntomas dependen del tamao del neumotrax y de la reserva funcional respiratoria de los pacientes. 4. El diagnstico se hace, en la mayora de los casos, con una radiografa de trax (frente y perfil). No necesariamente se debe completar con radiografa de frente en espiracin forzada. La TAC no se indica en forma sistemtica para el diagnstico. Sirve para localizar la cmara pleural cuando el mismo es tabicado, ante la sospecha de otra patologa causante del neumotrax, para el diagnstico diferencial entre un neumotrax y una bulla gigante insuflada, y en los pacientes enfisematosos si se considera a la ciruga reductora de volumen pulmonar como procedimiento eventual. 5. Para evaluar la magnitud del neumotrax se puede utilizar la clasificacin en tres grados del hospital Cetrngolo o adoptar la que propone la Sociedad Britnica del Trax que los divide en pequeos y grandes tomando la distancia entre la pared costal y el borde del pulmn colapsado de + 2 cm o la que propone el Colegio Americano de Mdicos del Trax que mide la distancia entre la cpula torcica y el pice pulmonar de + 3 cm. Se prefiere seguir con la primera por la amplia difusin y aceptacin que tiene en todo el pas. 6. Los neumotrax grado I en pacientes estables se pueden tratar con reposo y en forma ambulatoria. Tambin pueden utilizarse avenamientos finos (5 mm) conectados a vlvula de Heimlich o frasco bitubulado. 7. La puncin aspiracin del aire no es un mtodo utilizado en Argentina. 8. Los primeros episodios de neumotrax grandes estables o inestables se los debe drenar de entrada con tubo intercostal bajo agua, de mediano o grueso calibre.

20 9. Si el pulmn no expande pero no hay prdida area se puede indicar aspiracin continua con 20 cm H2O y comprobar la permeabilidad de la va area con broncofibroscopia. 10. Si luego de colocado el avenamiento, el pulmn no expande y hay prdida area se debe indicar ciruga al segundo o tercer da. Es poco probable obtener beneficio esperando ms tiempo. 11. Si persiste la prdida area con el pulmn expandido se puede ser ms conservador esperando que cese espontneamente, hasta un mximo de 7 das. 12. Luego del drenaje la posibilidad de recidiva es alta: 30% en el primer ao. En las recidivas la indicacin ms generalizada es la quirrgica tanto videoasistida como a cielo abierto. Si el paciente tiene severa insuficiencia ventilatoria se le coloca un avenamiento pleural antes de la operacin. Si est compensado esto no es necesario, teniendo la precaucin de ventilar solamente el lado sano. 13. La operacin de eleccin es la reseccin de las blebs o bullas aadiendo pleurodesis por abrasin mediante CTVA. La toracotoma axilar de aproximadamente 6 a 10 cm sigue siendo una indicacin a tener en cuenta en pacientes con bullas mltiples y grandes o cuando no se disponga de video. 14. Cuando no se hallan blebs o bullas la reseccin del vrtice ms pleurodesis parece tener menos recidivas que la pleurodesis aislada o la reseccin solamente. 15. El hallazgo en una tomografa computada de bullas o blebs contralaterales no justifica operarlo a menos que se produzca un neumotrax tambin de ese lado. 16. En los neumotrax secundarios, si el avenamiento no consigue resolver la situacin, la conducta estar determinada por la patologa causante y por la capacidad del paciente de tolerar una anestesia general primero, la ventilacin unipulmonar despus, y la operacin por ltimo. No son raros los pacientes que tienen prdidas areas persistentes con perodos prolongados de avenamiento pleural. 17. En los neumotrax secundarios con grandes bullas con falta de expansin o prdida area post drenaje, si pueden tolerar una intervencin se prefiere la toracotoma a la ciruga videoasistida. 18. Los neumotrax iatropatognicos pequeos generalmente se resuelven espontneamente. Los ms grandes, si no tienen patologa pulmonar, se pueden drenar con catteres finos bajo agua o vlvula de Heimlich. En general, curan con este tratamiento sin necesitar CTVA. 19. Los neumotrax por barotrauma necesitan avenamientos gruesos, porque la prdida area suele ser importante, y es habitual que persista hasta que al paciente se le suspenda la asistencia respiratoria mecnica. 20. Los mejores resultados en el tratamiento del neumotrax se consiguen cuando los pacientes son atendidos por un equipo multidisciplinario formado por neumonlogos, cirujanos torcicos, terapistas, kinesilogos, clnicos, etc. La consulta al cirujano torcico, an para indicar una conducta expectante, debera ser lo ms temprana posible. Referencia bibliogrfica 1. Della Bianca J, Nazar JL Neumotrax. Relato Oficial Sociedad Argentina de Ciruga Torcica, Rev Argent Cirug, 2005 Nro Extraord.