GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XXVI

Hemoptisis
Sonia Luca Bravo Camacho, MD Departamento de Urgencias, Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot

DEFINICIN
emoptisis (del griego haima que significa sangre y ptysis, expectorar) es la expectoracin con sangre, especficamente originada en el tracto respiratorio por debajo de la glotis.

inespecfico que requiere atencin mdica inmediata.

FISIOPATOLOGA
La mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser ms significativas por la presin sistmica de las mismas. Un 5% se origina en las arterias pulmonares. El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio. La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasin de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastsica junto con los procesos necrticos frecuentes en las masas de crecimiento rpido. En la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos por la destruccin parenquimatosa origina el sangrado.

CLASIFICACIN
La hemoptisis se clasifica segn la cuanta del sangrado, pero en la prctica clnica se habla de hemoptisis amenazante, refirindose a aquella que pone en riesgo la vida del paciente; este concepto no slo tiene en cuenta el volumen y la velocidad del sangrado sino, adems, el estado respiratorio basal del paciente y por ende su repercusin clnica. La hemoptisis amenazante cumple alguno de los criterios siguientes: sangrado superior a 20-30 mL/ hora o superior a 600 mL/24 horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica. La clasificacin ms usada de acuerdo al volumen de la hemoptisis es:

CAUSAS
Leve: menos de 30 mL/24 horas Moderada: de 30 a 200 mL/24 horas Severa: de 200 a 500 mL/24 horas Masiva: mayor de 600 mL/da o una rata de 150 mL/hora. Independiente del volumen, que resulta difcil de cuantificar, la hemoptisis es un sntoma Las causas son mltiples y su frecuencia vara segn factores demogrficos y la muestra poblacional. La tuberculosis pulmonar (TBC), especialmente cavitaria, y las neumonas necrotizantes por organismos del tipo Klebsiella continan siendo la principal causa de hemoptisis, dada su prevalencia en los pases del

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tercer mundo. En los pases industrializados las causas ms comunes son la bronquitis, las bronquiectasias y los carcinomas broncognicos. En aproximadamente 15%-30% de los casos la principal causa de hemoptisis no puede ser establecida, y se hace referencia entonces a hemoptisis criptognica o idioptica. En los nios la causa ms frecuente de hemoptisis la constituyen los cuerpos extraos.

Yatrognicas: Biopsias endoscpicas. Punciones transtorcicas. Catter de Swanz-Ganz. Traumticas: Trauma penetrante. Trauma cerrado: contusin pulmonar. Cuerpo extrao. Hemorragias alveolares y Vasculitis: Enfermedad de Goodpasture. Enfermedad autoinmune: LES, AR, escleroderma. Hemosiderosis pulmonar. Ditesis hemorrgicas. Granulomatosis de Wegener. Sndrome de Behcet. Crioglobulinemias mixtas. Sndrome de Heiner (asociada con alergia a la leche). Prpura de Henoch-Schnlein. Frmacos y Txicos: Penicilamina, isocianatos, cocana, propilthiuracilo, tirofiban, Abciximab, fenitona. Otros desrdenes: Limphangioleiomiomatosis o esclerosis tuberosa. Sarcoidosis. Fibrosis pulmonar idioptica, Sndrome antifosfolpido.

HEMOPTISIS. CAUSAS
Infecciosas-Inflamatorias: Bronquitis aguda y crnica; bronquiectasias. Neumona: estafilocccica necrotizante, Klebsiella, Virales: citomegalovirus, herpes simple. Tuberculosis. Micticas: aspergilosis, aspergilomas. Absceso pulmonar. Parsitos: quiste hidatdico, paragonimiasis.

Neoplsicas: Carcinoma broncognico. Metstasis pulmonares endobranquiales: rin, seno, colon y por contigidad: esfago. Adenoma bronquial. Sarcoma de Kaposi. Cardiovasculares: Infarto pulmonar. Estenosis mitral. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatas congnitas. Malformaciones arteriovenosas. Aneurisma artico.

DIAGNSTICO
Anamnesis: en primer lugar se debe confirmar la hemoptisis. Los siguientes parmetros facilitan el diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis:

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Aspecto del esputo Maniobra desencadenante pH del esputo Contenido del esputo Antecedentes Anemia aguda

HEMOPTISIS Sangre roja y espumosa Tos y disnea Alcalino Mezcla con macrfagos y neutrfilos. Enfermedad respiratoria Ocasional

HEMATEMESIS Sangre negruzca (cuncho de caf) Nuseas, vmito cido Restos alimentarios Enfermedad digestiva o heptica severa. Frecuente

Desde el punto de vista respiratorio debe recoger esencialmente los antecedentes de enfermedad respiratoria, datos epidemiolgicos de TBC, antecedente de traumatismo torcico, posibilidad de aspiracin de cuerpos extraos, antecedentes de hemoptisis, y en detalle las caractersticas del episodio actual: volumen total del sangrado en un tiempo determinado, velocidad de este sangrado, tiempo de evolucin, sintomatologa respiratoria acompaante. Se debe adems investigar antecedentes de tabaquismo, enfermedades sistmicas que afecten pulmn y toma de anticoagulantes. Se requiere una evaluacin amplia en pacientes fumadores para descartar existencia de neoplasias pulmonares Los datos clnicos permitirn sospechar las enfermedades origen de la hemoptisis: Expectoracin crnica abundante, hipocratismo digital: descartar bronquiectasias o neoplasias pulmonares. Fiebre acompaando esputo manchado con sangre: neumona. Dolor torcico pleurtico y disnea: tromboembolismo pulmonar. Chapetas malares: estenosis mitral. Telangiectasias en la mucosa oral: trastornos hereditarios de sangrado. Expectoracin de sangre sin pus: TBC, cncer o infarto pulmonar. Hemoptisis de olor nauseabundo: absceso pulmonar o infeccin.

Expectoracin rosada, espumosa: edema pulmonar. Confirmada la hemoptisis debe evaluarse la gravedad. Exploracin fsica: un examen fsico minucioso comprende la valoracin inicial y rpida del estado hemodinmico y el compromiso respiratorio, y debe aportar indicios importantes para el diagnstico etiolgico. Siempre se debe efectuar un examen de la cavidad oral, del rea otorrinolaringolgica y de piel buscando la existencia de chapetas malares, telangiectasias, prpura; exploracin de los ruidos cardiacos para hallar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopata mitral; auscultacin respiratoria. Ayudas diagnsticas: la radiografa de trax (proyeccin posteroanterior y lateral) en todos los pacientes con hemoptisis, ayuda a determinar la lesin origen del sangrado y aporta indicios de diagnstico. Estudios de laboratorio y otros: Hemograma. Pruebas de coagulacin. Estudio bsico de orina y perfil renal. Frotis de esputo coloreado con Gram. Baciloscopia y cultivo para micobacterias. Gasimetra arterial (para determinar el estado de la funcin respiratoria). Electrocardiograma.

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Fibrobroncoscopia: es un procedimiento de diagnstico invaluable. Permite la visualizacin directa del rbol traqueobronquial hasta la 4 5 generacin bronquial. Permite la obtencin de muestras de zonas sospechosas y de zonas dstales no visualizadas para estudio microbiolgico y citolgico. Se convierte adems en un instrumento teraputico. La broncoscopia rgida se usa en hemoptisis masivas por su facilidad para succionar y mantener permeable la va area. Se puede hacer con anestesia general o local con sedacin. OTROS PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS: La Tomografa Axial Computarizada (TAC) no es un procedimiento de rutina, pero es de gran utilidad cuando la ubicacin topogrfica del sangrado no se ha establecido por otros mtodos. Es la prueba de eleccin cuando hay sospecha de bronquiectasias como enfermedad causal (pacientes menores de 40 aos sin riesgo de cncer). Agregando medio de contraste se pueden detectar aneurismas y malformaciones arteriovenosas. La Angiografa Pulmonar es una tcnica que se usa algunas veces para diagnosticar hemoptisis de origen vascular (obstruccin o anormalidades venosas). La Gamagrafa de Ventilacin Perfusin est indicada cuando se sospecha tromboembolismo pulmonar.

a. Manejo Prehospitalario: bsicamente se tiene en cuenta la proteccin de la va area y la estabilidad hemodinmica. Se transporta el paciente en decbito lateral sobre el lado que se presume afectado. Se canaliza vena (Yelco No.16 No.18). Oxgeno suplementario por cnula o Venturi. Monitora permanente de la saturacin de oxgeno. Intubacin orotraqueal en caso de desaturacin que no mejore con las medidas anteriores. Recordar que 400 mL de sangre en la va area interfieren en forma significativa con el intercambio gaseoso. Traslado del paciente a un hospital de 3 o 4 nivel . b. Atencin Hospitalaria: en las hemoptisis leves en un paciente en buen estado general y sin signos de infeccin o de tromboembolismo, con radiografa de trax normal, se puede diferir el estudio a consulta externa prioritaria con el neumlogo (menos de una semana). En los dems casos de hemoptisis leve y moderada, aparte del tratamiento etiolgico correspondiente, se aplica una serie de medidas generales: Oxigenoterapia. Va venosa permeable. Reposo en cama en decbito lateral sobre el lado afectado (si se sabe, o se sospecha). Codena o inhibidores de la tos, si sta exacerba la hemoptisis, cuidando de no inhibir el reflejo completamente. No se deben usar sedantes fuertes. Ayuno. Proteccin gstrica. Seguimiento clnico estricto. Exmenes de laboratorio y radiografas de trax. Reserva de sangre. Considerar remisin a hospital de 3 4 nivel.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la hemoptisis se prescribe en funcin a sus causas, de la severidad de la hemorragia y del estado general del paciente.

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c. Manejo de la hemoptisis masiva Se ejecutan las normas del ABC de la reanimacin. Va area permeable y monitora de la saturacin de oxgeno. Si sta no es satisfactoria, se debe intubar con un tubo normal No.8, en lo posible o un bilumen de Carlens. Soporte hemodinmico con cristaloides, expansores de volumen y transfusin si es necesario, manteniendo siempre dos vas venosa o una va central. Traslado a UCI para monitora y manejo constante, ya que estos pacientes con alguna coomorbilidad tienen una alta probabilidad de muerte (ms de un 80%). Como medidas generales, el paciente debe ser colocado en decbito lateral sobre el lado que est o se sospeche est afectado, para evitar la aspiracin pulmonar contralateral. Drogas supresoras de la tos pueden ser agregadas, teniendo en cuenta el riesgo de la retencin de sangre en los pulmones, con la consecuente alteracin del intercambio gaseoso. Interconsulta con neumologa para evaluacin y realizacin de fibrobroncoscopia. Ninguna terapia invasora est indicada en el manejo de la hemoptisis causada por terapia de anticoagulacin, discrasias sanguneas, o sndrome de Goodpasture. Estos pacientes deben recibir terapia mdica especfica y adecuada. Fibrobroncoscopia. Es el mtodo diagnstico y teraputico de emergencia y se puede realizar a la cabecera del paciente. Con este procedimiento se logra: a. Taponamiento endobronquial para sangrado masivo, utilizando catter de Fogarty o una sonda de Foley. b. Insercin de un catter bilumen (Carlens o Robertshaw) para proteger el pulmn no sangrante del proceso de aspiracin.

c. Irrigacin del rea sangrante con solucin de adrenalina que puede causar vasoconstriccin y cesacin del sangrado d. Instilacin de drogas antifngicas como anfotericina con o sin N-acetilcistena o yodo, directamente dentro de la cavidad a travs de un catter percutneo o transbronquial, que da un excelente control de la hemoptisis. Esta tcnica se debe considerar especialmente en candidatos no aptos para tratamiento quirrgico en el manejo de aspergiloma. e. Infusin de precursores de la fibrina, como agente hemosttico. f. Fotocoagulacin con lser. Ciruga: hasta hace dos dcadas era el tratamiento de eleccin, una vez se identificaba el sitio de sangrado por broncoscopia. Actualmente slo es una opcin de tratamiento y los criterios de elegibilidad difieren entre las instituciones. La ciruga es el tratamiento de eleccin en: Hemoptisis masiva causada por ruptura de aneurisma de la aorta. Quiste hidatdico. Ruptura pulmonar iatrognica. Injuria vascular en el trauma de trax. Adenoma bronquial. Lesiones micticas resistentes a otras terapias. La ciruga est formalmente contraindicada en pacientes con cncer de pulmn invadiendo trquea, mediastino, corazn, grandes vasos, o pleura parietal y en la fibrosis pulmonar avanzada. Embolizacin de la arteria bronquial: es uno de los mtodos de tratamiento ms efectivos no quirrgicos en la hemoptisis masiva. Puede presentar una seria complicacin por embolizacin accidental de la arteria espinal (<1% de los casos) cuando sta es rama de la arteria bronquial.

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PRONSTICO
El pronstico de las hemoptisis leves y moderadas depende de: La etiologa. Las condiciones bsicas de salud del paciente. Las enfermedades concurrentes. La remisin oportuna a un nivel de atencin adecuado. La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.

Medidas antiemblicas en el paciente en reposo con factores de riesgo para tromboembolismo. Exigir el cumplimiento de las medidas de salud ocupacional para los trabajadores con exposicin a asbesto, cemento, slice, carbn y los del rea de la salud.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Jean-Baptiste, H. Clinical assessment and management of masive hemoptysis. Crit Care Med. 2000; 28(5):1642-47. Case No.36, Case Records of the Massachusetts General Hospital. N Engl J Med. 2002; 347 (21):1696-1701. B Hirshberg, I Biran, M Glazer, and MR Kramer. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997;112:440-444. Haponik E, Fein A, Chain R. Managing lifethreatening hemoptysis, has anything really changed?. Chest 2000; 118:1431-1435. Prieto LM. Hemoptisis. Trib Medica 1994;89:87-8.

2.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Promover dentro de la poblacin general la consulta inmediata una vez se presente el sntoma. Vacunacin preventiva a la poblacin en riesgo. Estudio de contactos y aislamiento respiratorio del paciente bacilfero. Campaas contra el uso del cigarrillo como principal factor en el desarrollo de cncer de pulmn y EPOC.

3.

4.

5.

INTERNET 1. Balcells Vilarnau, Eva. Manejo de la hemoptisis en atencin primaria. www.cap-semfyc.com 2. Pulmonology channel, Hemoptysis. www.healthcommunities.com.

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