ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN POST OPERASI LAPARATOMY EKSPLORASI DAN KOLOSTOMY DI RUANG MUTIARA RSUD DR.

SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian : 07 04 2012 : 11 04 2012 : 09.00 WIB

1. Identitas Nama Umur Pekerjaan Alamat No Reg Diagnosa Medis Penanggung jawab Umur Alamat Pekerjaan Hubungan : Ny. Y : 40th : IRT : Wanaraja : : Ca Rekti dengan Kolostomy : Tn P. : 38 th. : Wanaraja : Wirswasta : Suami

2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri di daerah luka operasi (PQRST) b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien post ops kiste ovarium 2 minggu yang lalu, dirawat di ruang kebidanan, mengeluh kembung, tidak bisa BAB, nyeri perut, dianjurkan untuk dirawat lagi dan dilakukan tindakan operasi kolostomi. c. Riwayat Penyakit Dahulu 2 minggu sebelum dirawat sekarang, klien dioperasi kista ovarium dan dirawat di ruang kebidanan. d. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga klien belum pernah ada yang mengalami penyakit seperti sekarang.

3. Pola Kesehatan Fungsional a. Pemeliharaan Kesehatan Sebelum masuk RS : pemeliharaan kesehatan dibantu keluarga dan petugas kesehatan terdekat karena pasien baru selesai menjalankan operasi kista ovarium. Sesudah masuk RS : Pemeliharaan kesehatan dibantu oleh perawat dan keluarga karena pasien membutuhkan perawatan ekstra untuk stoma kolostomi nya. b. Nutrisi dan Metabolisme Sebelum Masuk RS : jenis makanan bubur nasi karena pasca operasi, tidak ada pantangan makanan tertentu,tidak ada diet khusus porsi sedang 2-3x/sehari. BB 65kg TB 155cm Minum air putih 6-8 gelas dalam 24 jam(1500 cc.) tidak ada kebiasaan minum alcohol, kopi Sesudah Masuk RS : setelah di operasi klien dipuasakan makan dan minum, klien mengeluh haus, BB tidak terkaji karena pasien bedrest klien mengeluh mual. c. Pola Eliminasi Sebelum Masuk RS BAB, kebiasaan bab 1x dalam sehari, kadang bab keras dan sedikit sedikit, kadang berdarah dan ada nyeri. BAK, kebiasaan 5-6 x sehari (1200 cc) tidak ada hambatan dalam berkemih, tidak ada darah, tidak sakit. Sesudah Masuk RS BAB : bab keluar tanpa terkontrol melalui stoma kolostomi di kuadran 6 abdomen kiri, ditampung dalam kolostomi bag dalam waktu 4 jam terdapat 200cc feses cair, warna coklat muda bercampur lender berbau khas. BAK : bak melalui dower cateter jam 19 s/d jam 08.00 800cc warna kuning keruh, nyeri tidak ada, darah tidak ada, BAK lancar. d. Pola Aktivitas Sebelum masuk RS : Selama di rumah klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, melakukan pekerjaan rumah memasak,mencuci, membersihkan rumah dan lain sebagainya. Sesudah masuk RS : Selama dalam perawatan aktivitas klien hanya tertidur di tempat tidur karena terganggu dengan adanya luka operasi, stoma kolostomi, drain di abdomen kuadran 4 sebelah kanan, terpasang infus di tangan kiri dan kanan dan terpasang Dower cateter, untuk memenuhi kebutuhannya klien harus dibantu oleh keluarga dan perawat, pada saat bergerak klien tampak meringis, klien mengeluh nyeri. e. Pola Persepsi Kognitif Pendengaran normal tidak ada masalah ditandai dengan klien merespon setiap pertanyaan yang diajukan pengkaji dan berbicara sesuai topic.

Penglihatan tidak ada masalah dalam penglihatan karena klien mampu membaca papan nama pengkaji Klien mengeluh nyeri didaerah bekas operasi dan kolostomi, klien belum menyadari bahwa dia BAB melalui stoma. f. Pola istirahat Sebelum masuk RS : klien tidur 6-8 jam sehari, kadang kadang tidur siang 1 jam tidak ada gangguan tidur, seperti mengigau, atau mendengkur, tidak mengkonsumsi obat tidur. Sesudah masuk RS : Klien mengatakan sulit untuk memulai tidur karena merasa panas didaerah punggung, tidur 3-4 jam dan sering terbangun karena sakit di sekitar luka operasi dan stoma. g. Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri Identitas diri : Klien sebagai seorang istri, selama sakit identitas klien sebgai ibu

rumah tangga masih tetap ada hanya klien tidak bisa melakukan kewajibannya sebagai ibu rumah tangga. Ideal diri : klien tidak mempermasalahkan tentang ideal dirinya yang klien

harapkan saat ini adalah kesembuhannya dari sakit. Peran diri : Klien berperan sebagai ibu rumah tangga, istri untuk suaminya, selama

sakit klien tidak bisa melakukan semua perannya. Body Image : Klien mampu berinteraksi dan terbuka terhadap keluarga dan merasa malu dengan

terhadap tenaga kesehatan yang merawatnya, kadang klien

keadaanya sekarang dan bertanya tentang luka operasi dan stomanya. Harga diri : klien merasa dirinya masih berarti untuk keluarganya, klien tetap

semangat untuk sembuh dari keadaanya yang sekarang dan kembali menjadi seorang ibu rumah tangga. h. Pola seksualitkas Selama 10 tahun menikah klien belum pernah mempunyai anak, haid tidak teratur. klien tidak bisa memenuhi kebutuhan sexualnya karena penyakitnya sekarang, suami dapat memahami keadaan klien saat ini. i. Pola koping/ toleransi stress Klien belum bisa beradaptasi dengan keadaanya saat ini,klien kadang tampak gelisah stomanya tidak boleh dilihat oleh orang lain yang menjenguknya selain keluarga dan tenaga kesehatan,selalu bertanya tentang stoma dan kondisi luka operasinya. Penilaian menurut HARS nilai 19 (klien cemas ringan) j. Pola nilai dan Kepercayaan

Tidak ada pembatasan dalam masalah keyakinan, klien dan keluarga sebagai seorang yang taat beribadah, dan klien yakin bahwa sakitnya pemberian dari tuhannya dan yakin bahwa penyakitnya akan sembuh.

4. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran : Compos Mentis ( E4. V5. M6.) Suhu : 39oC

b. Tanda tanda Vital : Tensi : 120/80 c. Kulit Kulit warna sawo matang, tekstur lembut, turgor kembali dalam waktu <2detik, tidak ada edema terdapat lesi bekas luka operasi di kuadran 2,5,8 abdomen,terdapat stoma kolostomi di kuadran 6 abdomen kiri, terpasang selang drain di kuadran 4 abdomen kanan. d. Kuku Kuku bersih (panjang), pendek, CRT kembali dalam waktu <2 detik warna merah muda. e. Kepala Mata : : Penglihatan jelas ditandai dengan klien mampu membaca papan nama Nadi : 90x/mt Respirasi : 20 x/mt

pengkaji, conjungtiva tidak anemis warna merah muda, sclera putih. pupil mata isokor kiri dan kanan, reflek cahaya baik. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tekstur lembut fungsi pendengaran baik ditandai dengan pada waktu klien diajak komunikasi dia merespon dengan cukup baik dan berkomunikasi sesuai topic. Hidung : bentuk simetris, penciuman baik ibu dapat membedakan bau kayu putih dengan alcohol. Terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanancairan NGT kehijauan dari jam 19.oo- 08.00 keluar cairan 200cc, tidak ada nafas cuping hidung. Mulut : bibir pecah pecah kering, gigi agak kotor lidah kotor. f. Leher Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, pada palpasi tidak ada tanda tanda tumor, tidak ada peningkatan JVP normal 2cm. leher bisa digerakkan kekiri dan kanan tidak ada nyeri. g. Dada Bentuk simetris, tidak tampak adanya deformitas, pada auskultasi terdengar suara paru vesicular, tidak ada wheezing, tidak ada ronchy frekuensi nafas 20 x/mt, jantung terdengar

suara jantung normal frekuensi 90x/mt tidak terdengar suara mur mur ataupun gallop. Tidak ada kesulitan bernafas ataupun nyeri di daerah dada. h. Abdomen Terdapat luka operasi sepanjang 20cm di kuadran 2,5 dan 8 abdomen perdarahan (-) kemerahan (+) seroma (+), terdapat stoma di kuadran 5 sebelah kiri abdomen dan terpasang colostomy bag feses tertampung 200cc, terpasang selang drainage di kuadran 4 abdomen kanan cairan yang tertampung 150cc selama 12 jam. Nyeri tekan di aderah luka dan stoma skala 5-6 (nyeri hebat), terdapat lendir di sekitar luka stoma, perut kembung pada auskultasi terdengar bising usus 5x/mt pada perkusi terdengar timpani.

Luka operasi 20cm drain nyeri tekan dower cateter i. Genetalia Vulva bersih tidak ada perdarahan dan keputihan rambut pubis lebat, terpasang dower cateter j. Ekstremitas Ekstermitas atas : Tidak ada kelemahan otot terbukti saat klien disuruh mengangkat kedua tangannya klien bisa melakukannya (nilai 5), pergerakkan terbatas karena terpasang infus dikedua tangannya. Reflex achiles (+) Ekstremitas bawah : tIdak ada kelemahan otot tungkai terbukti klien mampu mengangkat kedua kakinya (nilai 5) , reflex patella (+) reflex babynski (+) Stoma kolostomi

5. Pemeriksaan Penunjang Tanggal a. Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit b. Kimia Darah AST (SGOT) 47 37 : 11 April 2012 Hasil 14.3 gr/dl 42 % 13000/mm3 360.000/mm3 5,26 juta/mm3 Nilai Rujukan 12.0 18 gr/dl 35 47 % 3000-10.600 150.000-440.000 3.6 5.8

 ALT (SGPT) Ureum Creatinin Gula Darah sewaktu

29 47 1.02 135

40 15 50 0,7 1.2 < 140

6. Therapi a. Ceftizoxim 2 X 1 gr IV skin test b. Ranitidine 2 X 25mg IV c. Tramadol 2 X 30mg IV

d. Tramadol drip dalam infus RL 10 gtt/mt e. Transfusi PRC bila HB < 10g/dl f. Infus RL : D5 % 30gtt/mt

B. Analisa Data NO TANGGAL 1. 11-04-2012

2.

11-04-2012

DATA DS: Klien mengeluh haus DO: Mukosa Bibir tampak kering Output drain,stoma, ngt,cateter dalam 12 jam 1300cc IWL? Out put? Klien dipuasakan Suhu 38oC Tensi? Turgor kulit? DS: Klien mengeluh nyeri didaerah luka operasi DO (PQRST)Klien tampak meringis kalau bergerak Nyeri tekan didaerah luka operasi skala 5-6 nyeri hebat. Tanda-tanda peradangan, ada kemerahan(+), seroma (+) DO: Tandakerusakan

ETIOLOGI Proses pembedahan Klien dipuasakan Output cairan banyak Asupan cairan tidak adequate Kekurangan volume cairan

PROBLEM Kekurangan volume cairan

Prosedur pembedahan Terputusnya continuitas jaringan Pelepasan bardikinin,prostaglandi n hormone Metabolism anaerob asam laktat Nyeri akut Keluar fese cair dari stoma

Nyeri akut

11-04-2012

tanda jaringan

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

kulit belum terlihat Cairan feses selalu kontak dengan kulit Pngetahuan?

Kontak dengan kulit Iritasi kulit

+ Resiko penyebaran infeksi + nutrisi +gg mobilitas + deficit perawatan diri

C.