Diagnstico de anemia en gatos

SARA RAVICINI, JOSEP PASTOR

Servicio de Hematologa Clnica Veterinaria. Universidad Autnoma de Barcelona. Departamento de Medicina y Ciruga Animal

HEMATOLOGA FELINA PRCTIC A

La anemia es un hallazgo clnico frecuente en medicina felina. Para realizar una aproximacin al diagnstico de anemia en gatos debemos tener en cuenta la informacin clnica obtenida mediante la historia clnica, la clasificacin de la anemia en regenerativa o no, el descarte de enfermedades infecciosas, la deteccin de sangre oculta en heces y el resultado de las pruebas de diagnstico por imagen. La correcta interpretacin de la informacin obtenida en stas pruebas nos permitir realizar un diagnstico correcto en la mayora de gatos con anemia.

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INTRODUCCIN
La anemia es un signo clnico y hallazgo de laboratorio relativamente comn en el gato, pero no constituye un diagnostico de por s, sino que es indicativa de otra enfermedad, sea sta un problema eritroide especfico primario o est asociada con afecciones en otros rganos. La anemia por definicin es una disminucin en la masa eritroide y se expresa con un descenso en el recuento total de eritrocitos, del hematocrito y/o de la concentracin de hemoglobina y supone una reduccin en la capacidad de transporte de oxgeno. Los signos clnicos son el resultado de la disminucin de oxgeno circulante, del volumen sanguneo reducido, de la causa subyacente y de los mecanismos compensadores activados por el organismo, que suponen un aumento del metabolismo del acido lctico, aumento de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG), vasoconstriccin selectiva y redistribucin del flujo sanguneo, aumento del gasto cardiaco y aumento de la sntesis y produccin de eritropoyetina. Cmo consecuencia, adems de los signos clnicos tpicos (palidez de mucosas, debilidad) se pueden desarrollar soplo sistlico, disnea y una sintomatologa adicional dependiendo de la gravedad y tipo de anemia, de la rapidez de la aparicin y de la causa subyacente. Si la anemia no se trata de forma adecuada puede constituir una grave amenaza para la vida del animal. El diagnstico clnico se basa en la determinacin de la patognesis y de la etiologa. Las causas de anemia pueden agruparse en tres categoras: 1) Perdida de glbulos rojos (hemorragia). 2) Aumento de la destruccin de los eritrocitos (hemolisis). 3) Disminucin en la produccin de eritrocitos (hipoplasia eritroide).

Cada una puede estar provocada por mltiples etiologas especficas. Si no es posible identificar de forma inmediata una causa obvia, se debe realizar un enfoque diagnostico lgico, metdico y rpido para determinar el origen de la anemia.A continuacin numeramos las diferentes pruebas diagnsticas tiles en animales con anemia y la informacin clnica que nos puede aportar, as como, indicaciones para su uso en animales anmicos.

ANAMNESIS
Ante un caso de anemia es importante obtener una historia clnica completa y detallada, efectuar un examen fsico general minuciosos (Tabla I).

VALOR HEMATOCRITO
Una vez completada la anamnesis, hay que confirmar la sospecha de anemia y establecer la gravedad. El mtodo ms inmediato y menos costoso es la determinacin del valor hematocrito (Hto), mediante centrifugacin de tubos de microhematocrito durante 5 minutos a 15000 rpm. El hematocrito normal en un gato puede variar entre 25 y 45%. Un hematocrito por debajo del 15% es indicativo de una anemia grave, entre 15 y 20% de una moderada, si est por encima del 20% la anemia se considera leve. Una vez confirmada la presencia de anemia, hay que establecer un plan diagnstico: el primer paso consiste en determinar si es debida a una hipoplasia eritroide: en ste caso no hay evidencia de un aumento en la produccin de los eritrocitos y la anemia se considera no regenerativa (reticulocitos agregatta < 50.000 /L). Por otro lado, cuando la reaccin del organismo es apropiada y la mdula sea aumenta de la produccin de glbulos rojos, la anemia se clasifica en
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regenerativa (reticulocitos agregatta > 50.000 /L) y la causa ms probable suele ser una hemorragia o una hemolisis. ste incremento eritrocitario aparece evidente en la sangre perifrica al cabo de 2 3 das y alcanza la mxima respuesta en 57 das. Por sta razn no se puede clasificar una anemia cmo no regenerativa antes de que hayan pasado 5 das desde la primera aparicin. El termino anemia preregenerativa se refiere a una condicin hiperaguda cuya duracin es insuficiente para mostrar evidencia de regeneracin. Esta clasificacin de la anemia en regenerativa o no regenerativa es muy importante porque las causas son diferentes y conocerlas es fundamental para enfocar el plan diagnstico (Tabla II).

FROTIS SANGUNEO
La observacin al microscopio de una extensin sangunea es muy importante para evaluar posibles alteraciones morfolgicas asociadas a la anemias (ver captulo de frotis sanguneo). Los eritrocitos policromatoflicos son eritrocitos jvenes liberados a la sangre en las ltimas 24-48 horas, la evidencia de ste tipo de clulas es indicativa de un aumento en la produccin de glbulos rojos por parte de la medula sea. La cantidad de eritrocitos policromatoflicos es directamente proporcional a la gravedad de la anemia y a la capacidad de la medula de responder a la enfermedad.

Tabla I. Consideraciones clnicas en la primera evaluacin de un paciente anmico

- estilo de vida - estado vacunal - viajes - dieta - exposicin a frmacos o txicos - enfermedades previas y actuales - aparicin y duracin de los sntomas - hemorragias - cirugas y eventuales problemas secundarios - afecciones intestinales - afecciones del aparato genitourinario - signos neurolgicos - malestar inespecfico HISTORIA EXAMEN FSICO GENERAL - tegumento y mucosas: palidez ictericia petequias hematomas - cardiovascular: soplo pulso anormal - pulmonar: disnea - linfonodos: aumento de tamao - abdomen: organomegalia ascitis masas - exploracin rectal: hemorragia gastro-intestinal melena masas

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Tabla II. Causas de anemia regenerativa y no regenerativa

REGENERATIVA PRDIDA DE SANGRE
Hemorragia interna o externa: - sangrado intestinal - sangrado torcico - hemorragia ocular - vasculitis - trombocitopata - sangrado epitelial - Deficiencia de factores de coagulacin - intoxicacin rodenticidas - hemofilia - coagulacin intravascular diseminada (CID) - deficiencia de vitamina K

Una anemia macroctica no regenerativa se observa frecuentemente en gatos infectados por el virus de Leucemia Felina (FeLV estirpe C). Se caracteriza por la presencia de eritroblastos anormalmente grande (megaloblastos), debida a un defecto de maduracin nuclear de los precursores eritroides y al bloqueo de estas clulas a nivel de BFUE (Burns Formation Units Eritrocitario). El resto de anemias macrocticas suelen relacionarse

con anemias regenerativas. La formacin de cuerpos de Heinz puede ser un hallazgo frecuente, la Tabla III resume las causas ms importantes de esta alteracin eritrocitaria. La benzocana causa metahemoglobinemia en gatos, pero sin formacin de cuerpos de Heinz. Cuando la precipitacin de cuerpos de Heinz en los eritrocitos est inducida por frmacos, la formacin de las inclusiones es muy rpida y la anemia hemoltica se

ANEMIA

NO REGENERATIVA BAJA PRODUCCIN

- fibrosis o necrosis de medula sea - aplasia medular - aplasia eritrocitica pura - ausencia de eritropoyetina - carencia de hierro - enfermedades crnicas que disminuyen la vida de los eritrocitos - neoplasia intra o extra-medular - enfermedad inflamatoria crnica - anormalidades en la maduracin - pancitopenia - anemia aplsica - sndrome hemofagoctico - sndrome mielodisplsico - insuficiencia renal - insuficiencia heptica - Agentes infecciosos (FeLV). - Enfermedades endocrinas (Addison, hipotiroidismo) - Frmacos o txicos

INTRAVASCULAR

DESTRUCCIN (Hemolisis)

EXTRAVASCULAR

Anemia hemoltica inmuno-mediada (AHIM) primaria y secundaria

infeccioso - FIV - FeLV - Ehrlichia - Babesia - Filaria - Mycoplasma hemofelis - Anaplasma - Bartonella toxico - metales pesados - comida (cebolla, ajo, ) - frmacos (Paracetamol, vacuna, cualquier frmaco) metablico - hipofosfatemia severa - enfermedad vascular

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asocia a reticulocitosis. Si la causa es la dieta, los cuerpos de Heinz se forman mucho ms lentamente, pero pueden alcanzar un tamao superior, llegando a ocupar un tercio de la clula. Mediante el frotis sanguneo es importante descartar la presencia de microorganismos como por ejemplo Mycoplasma haemofelis. Aunque la identificacin de parsitos s constituye un diagnostico, no encontrarlos no puede descartar su presencia y, por ello, es necesario utilizar tcnicas de PCR para descartar completamente estos procesos.

RECUENTO DE RETICULOCITOS
El recuento de eritrocitos circulantes es el resultado de un equilibrio dinmico entre la produccin y liberacin de eritrocitos por parte de la medula sea y su destruccin o prdida. El organismo reacciona a la anemia acelerando la eritro-

poyesis, a travs de un mecanismo regulado por la eritropoyetina, cuya sntesis es inducida por la anemia misma. Cuando la estimulacin es mxima, la medula puede sintetizar eritrocitos a una velocidad entre 10 y 50 veces superior a la normal. Un aumento en el recuento de reticulocitos circulantes es indicativo de una eritropoyesis acelerada. En una situacin normal, los reticulocitos tardaran 2 das en llegar a la sangre perifrica desde la medula sea, pero en caso de aumento de la eritropoyesis pueden ser librados prematuramente: en ste caso se trata de reticulocitos macrocticos que requieren un tiempo de maturacin superior para desarrollar eritrocitos en la circulacin. Los gatos producen dos tipos de reticulocitos: - agregatta - puntatta Los agregatta son indicativos de la respuesta regenerativa activa y su recuento se corresponde con el grado de

Tabla III. Causas de la formacin de cuerpos de Heinz en el gato

FRMACOS Paracetamol Azul de metileno Fenazopiridina Fenacetina DL-metionina Vitamina K3 DIETA Cebolla Propilenglicol (es un aditivo) Algunas dietas de pescado ENFERMEDADES Diabetes cetoacidtica Lipidosis heptica Hipertiroidismo Neoplasias (linfoma) Insuficiencia heptica Insuficiencia renal FLUTD Enfermedad de vas respiratorias altas Estomatitis Desrdenes intestinales

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policromasia. Se utilizan para determinar la respuesta regenerativa. Los reticulocitos puntatta son indicativos de una respuesta regenerativa acumulativa y pueden representar intentos pasados de regeneracin ocurridos en las 2-4 semanas previas. El porcentaje de reticulocitos puntatta es importante en el caso de una anemia leve, porque los gatos retienen los reticulocitos en el estadio de agregatta en la medula sea durante anemias leves y liberan a la circulacin los puntatta, que resultan entonces aumentados. Los reticulocitos puntatta tardan aproximadamente 2 semanas en transformarse en eritrocitos maduros, por lo tanto, en caso de anemias no regenerativas pueden aumentar en sangre perifrica, mientras el recuento de reticulocitos agregatta sigue bajo: por sta razn slo los agregatta deberan de utilizarse en la clasificacin de anemias moderadas o severas. En gatos sanos los reticulocitos agregatta varan entre 0-0,4% (0-30.000/l) y los puntatta son <5% (<500.000/l). Si hay ms de 50.000 reticulocitos agregados/l la anemia se considera regenerativa. Una hemorragia muy severa y/o crnica puede generar una deplecin de hierro y consecuentemente una anemia ferropnica que evoluciona a no regenerativa.

de escasa ayuda en el proceso diagnstico de la anemia felina. Si la concentracin de protenas totales es inferior a rangos normales, la causa ms probable es una hemorragia y en el caso de que no resulte evidente el origen de la hemorragia es recomendable investigar el tracto gastrointestinal y buscar la presencia de sangre oculta en las heces.

HEMOGRAMA COMPLETO
Un hemograma completo proporciona el recuento de eritrocitos (RBC) y la concentracin de hemoglobina (Hgb). Estos valores son necesarios para calcular el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), cuyos significados son explicados en la Tabla IV. Un valor de VCM disminuido sugiere una anemia por deficiencia de hierro o por deplecin (microctica), que puede ser tanto regenerativa, cmo no regenerativa. Si la perdida de hierro es severa o de larga duracin, la policromasia y/o la reticulocitosis sern inadecuadas y la anemia se clasificara como no regenerativa. La mayora de anemias por carencia de hierro en gatos adultos estn causadas por hemorragia crnica y la determinacin de las protenas totales puede ayudar a confirmar la sospecha si estn disminuidas, aunque un recuento normal no pude descartar una hemorragia leve crnica. En gatitos pequeos el bajo contenido de hierro en la leche provoca una leve anemia transitoria que se considera normal, pero que puede predisponer al desarrollo de una anemia patolgica en el caso de hemorragias. La CHCM es til en la mayora de especies para el diagnostico de anemia por
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RECUENTO DE PROTENAS TOTALES

En el diagnostico de anemias regenerativas es muy importante determinar las protenas totales (PT), ello es til para diferenciar entre hemlisis y hemorragia; un recuento normal o elevado de las PT es indicativo de hemlisis. El paciente puede presentar o no ictericia y, en el caso que la hemlisis sea intravascular es posible que haya hemoglobinuria. De toda forma la diferenciacin entre hemlisis intra- y extravascular es poco fiable y

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Tabla IV. ndices eritrocitarios y su significacin

DEFINICIN VCM Volumen corpuscular medio CLCULO FUNCIN CLASIFICACIN ANEMIA - normoctica- eritrocitos de tamao normal - microctica- defecto de crecimiento celular - macroctica- incremento de la renovacin de hemates Hto x10/RBC (106/l) Refleja el tamao de los eritrocitos

HCM

Hemoglobina corpuscular media

Relacin entre Hgb (g/dl) y RBC (106/l) multiplicado x10 Hgb x100/Hto

Calcula la cantidad media de hemoglobina en el interior de los glbulos rojos Es la proporcin entre Hgb y eritrocitos. Niveles bajos indican reticulocitosis o hemoglobinizacin anormal. Niveles altos indican hemlisis, lipemia, cuerpos de Heinz.

Refleja los resultados del VCM: eritrocitos macrocticos presentan valores de HCM altos, mientras los microcitos tendrn menor cantidad de Hgb Refleja los resultados del VCM: eritrocitos macrocticos presentan valores de HCM altos, mientras los microcitos tendrn menor cantidad de Hgb

CHCM Concentracin de hemoglobina corpuscular media

deficiencia de hierro, pero raramente est disminuido en gatos con sta patologa, haciendo que el diagnostico sea ms complicado en medicina felina. Asimismo, las anemias regenerativas son normalmente macrocticas e hipocrmicas, pero en gatos el VCM y la CHCM resultan a menudo normales en caso de anemias regenerativas, por lo tanto, hay que confirmar la regeneracin a travs del recuento de reticulocitos y la presencia de policromasia. La presencia de neutropenia, trombocitopenia o pancitopenia sugieren una supresin de la medula sea. Un leuco-

grama de estrs sugiere cmo causa de la anemia una enfermedad inflamatoria, la anemia en ste caso suele ser leve o moderada (hematocrito por encima del 20%). El leucograma de estrs se caracteriza en el gato por linfopenia, neutrofilia madura y leve eosinopenia. La monocitosis observada en la especie canina es inconstante en la felina.

BIOQUMICA
El perfil bioqumico puede revelar enfermedades metablicas y endocrinas que afecten la capacidad de regeneracin de

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los eritrocitos (insuficiencia heptica y renal, hipertiroidismo) y evidenciar una eventual hipofosfatemia severa. Es importante observar el color del plasma para determinar la presencia y el grado de hemolisis, lipemia y bilirubinemia. La bilirrubina est elevada en caso de ictericia, si adems los enzimas hepticos tambin resultan elevados y la anemia es no regenerativa, esto puede ser indicativo de una enfermedad heptica que curse con supresin de la medula sea, aunque hay que tener en cuenta que anemias muy severas tambin producen hipoxia y elevacin moderada de las enzimas hepticas.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Las anemias en gatos pueden tener muchas causas infecciosas. En gatos es muy importante descartar el virus de Inmunodeficiencia Felina (FIV) y virus de Leucemia Felina (FeLV), adems de Panleucopenia, Ehrlichia, Anaplasma, Mycoplasmas y cualquier otro parsito sanguneo. En algunos casos gatos FeLVpositivos pueden presentar anemia no regenerativa: esto ocurre porque el subgrupo C del virus de la Leucemia Felina puede ocasionar una aplasia eritroide pura, que cursa con una anemia severa macroctica normocrmica.

mia, linfoma, mieloma mltiple, histiocitosis maligna) o enfermedades infecciosas como la histoplasmosis o la cytauxzoonosis. Si en el estudio de la mdula sea se observa una hiperplasia mieloide asociada a hipoplasia eritroide con plasmocitosis y hemosiderosis, stos nos sugieren una enfermedad inflamatoria como la causa de la anemia y hay que continuar buscando el foco inflamatorio primario. Para confirmar la sospecha clnica de una anemia aplsica es necesario realizar una biopsia de mdula sea, y observar que la mdula sea esta sustituida por tejido adiposo en ms del 95% del espacio hematopoytico. En gatos sta enfermedad puede ser de origen idioptico, asociarse con insuficiencia renal crnica, infeccin por FeLV, toxicidad por Metimazol o Griseofulvina, o una inanicin marcada.

EXAMEN FECAL
Es importante para determinar una posible prdida de sangre crnica antes de realizar pruebas ms invasivas y costosas. Para ello suele ser til utilizar test de sangre oculta en heces de humana.

ESTUDIO DE LA MDULA SEA

Es la nica prueba para diagnosticar enfermedades en la medula sea que ocasionen hipoplasia eritroide, pancitopenia o defectos de la maduracin. Es tambin til para evaluar el estado de regeneracin. Asimismo la biopsia y citologa de mdula sea puede revelar la presencia de neoplasia medular (leuce-

URIANLISIS
Resulta particularmente til en gatos, asociada a un perfil bioqumico, para evaluar la funcionalidad renal. La gravedad de una anemia causada por insuficiencia renal es proporcional al nivel de disminucin de la filtracin glomerular. Una orina isostenrica asociada a aumento de las enzimas renales en la sangre confirma la enfermedad renal crnica cmo causa de la anemia.
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PRUEBAS PARA ENFERMEDADES IMMUNO-MEDIADAS

Autoaglutinacin
Se puede observar incluso en el propio tubo de recogida de sangre y su presencia es indicativa de anemia hemoltica inmunomediada (AHIM).

cuerpos y complemento fijados a la superficie de los glbulos rojos. Pero en la especie felina se observa frecuentemente falsos positivos debido a agentes infecciosos, por ello, para el correcto uso de esta prueba es necesario combinarla con pruebas de PCR para descartar hemomicoplasmas.

PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografas de trax y ecografa de abdomen pueden ser muy tiles para descartar eventuales procesos neoplsicos, mientras que una radiografa abdominal est indicada frente a la sospecha de ingestin de metales pesados.

Test de Coombs
Sirve para confirmar el diagnstico de AHIM. Se utiliza para detectar anti-

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