ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.U (73 TH) DENGAN PAOD ( PHERIPHERAL ARTERIAL OCCLUSION DISEASE) A/R MANUS E.

C ACUTE LIMB ISCHEMIC A/R MANUS 2/3 DISTAL ANTE BRACHII DEXTRA R/ AMPUTASI + DC KIRI-KANAN FCII DI RUANG HCU RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH: YUSSHY KURNIA HERLIANI 220112110005

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS 1.1 Identitas Klien Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat No. Medrec Diagnosa Tgl Masuk GICU Tgl Pengkajian Nama Usia Hubungan Alamat : Tn.U : 73 tahun : Islam : S1 : Pensiunan guru : Sunda : Paseh, Bandung : 12023612 : PAOD a/r imanus e.c acute limb ischemic a/r manus 2/3 distal ante brachii dextra r/amputasi+ DC kiri-kanan FCII : 01 Juni 2012 : 02 Juni 2012 : Tn.R : 42 tahun : anak pasien : Paseh, Bandung

1.2 Identitas Penanggung Jawab

2. RIWAYAT KESEHATAN
-

Keluhan Utama Nyeri pada ekstrimitas Alasan Masuk Rumah sakit 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan tangan kanan yang menghitam disertai dengan nyeri. Kehitaman berawal dari ujung jari dan meluas hingga 1/3 distal lengan kanan.. Keluhan juga disertai dengan sesak. Karena keluhan tersebut, pasien dirawat dirumah sakit Ebah, namun tidak ada perbaikan kondisi dan akhirnya pasien dirujuk ke RSHS

Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji klien dalam kesadaran compos mentis, 1/3 distal lengan kanan kehitaman, terdapat luka lecet dan kemerahan hingga bagian siku dan disertai dengan nyeri.

P : Nyeri terasa semakin berat saat digerakan dan berkurang dengan imobilisasi Q : Nyeri terasa seperti ditarik R: Nyeri terasa pada seluruh ekstrimitas dan paling terasa pada lengan kanan. S : Skala nyeri derajat 4

T : Nyeri dirasa sepanjang waktu

-

Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan 3 bulan yang lalu diketahui memiliki penyakit jantung dan pernah dirawat di RS karena keluhan tersebut selama 1 minggu. Klien menyatakan olah raga teratur 3 kali/minggu.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang berat dan sama seperti yang dialamii pasien saat ini.

3.

SURVEY PRIMER 3.1 Air Way Pasase udara +/+, sekret (-), sumbatan jalan nafas (-) 3.2 Breathing Irama napas reguler, R : 18, retraksi ics (-), pergerakan dada simetris antara yang kiri dan kanan, ronchi -/+, wheezing -/-. 3.2 Circulation TD : 139/58 N : 72 S:36,2 SaO2 99%, JVP tidak meningkat, CVP 4 cmH2O. Lengan kanan teraba dingin, jaringan nekrosi. Lengan kiri dan tungkai teraba hangat, CRT < 2

4.

SECONDARY SURVEY 4.1 Disability GCS : Kesadaran compos mentis, GCS : 15. Mengeluh nyeri pada lengan kanan 4.2 Exposure Terdapat luka lecet yang terbalut pada lengan kanan.

PEMERIKSAAN FISIK

a.

Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 E4M6V5

Penampilan umum : Tampak sakit berat BB: 60 Kg b.Kepala Kepala simetris, rambut beruban, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit kepala, tidak ada benjolan pada kepala. c.Mata Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik. d.Hidung Pasase udara +/+, sekret (+), Hidung kiri terpasang NGT, pernafasan cuping hidung (-) e.Telinga Serumen (-),bentuk simetris f. Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, bentuk simetris. g.Leher Bentuk simetris, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid h.Dada Bentuk dan gerak dada simetris, ronchi +/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler kanan=kiri, bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler, respirasi 18 x/menit. i. Abdomen Bentuk datar lembut, BU lemah, nyeri tekan (-)
j. Ekstremitas dan Integumen

Bentuk simetris, pitting edema pada ekstrimitas atas dan bawah (+), kuku pendek, akral hangat -/+, sianosis +/-, pulsasi a. radialis menurun, pulsasi brachialis menurun. kulit lembab, lengan kanan lecet kemerahan, 1/3 distal tangan kanan nekrosis.
k.

Urogenitalia Terpasang kateter kateter urin, diuresis (+) minimal, urine kuning jernih.

5.

AKTIVITAS SEHARI-HARI NO 1 Jenis Aktifitas Nutrisi Di rumah Makan 3x/hari, porsi habis BAK 4-5 kali/hari, kuning jernih BAB kuning lembek 1 x/hari 21.00-05.00 Mandi 2x/hri, gosok gigi mandiri Olah raga 3x/minggu Merokok(-), alcohol (-) Di rumah sakit Dipuasakan untuk dekompresi Dower cateter, kuning jernih, 30cc/jam BAB (-) Tidur saat tidak beraktifitas Di lap dan oral hygiene dibantu perawat 1x /hari Aktifitas minimal Tidak merokok dan minum alkohol

Eliminasi

3 4 5 6 6.

Istirahat - tidur Personal hygiene Aktivitas Kebiasaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Foto Thorak Tanggal 30 Mei 2012 Klinis : Foto asimetris kurang inspirasi Cor membesar kel lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma, kalsifikasi aorta (+) Sinus kanan tumpul, kiri normal, diafragma normal Pulmo : Hilli kanan kabur, kiri normal Corakan bronkovasikular bertambah Tidak tampak bercak lunak Kranialisasi (+) Kesan : kardiomegali dengan bendungan paru disertai atherosclerosis aorta Suspek efusi pleura kanan Bronkopneumonia kanan b. EKG Irama sinus, Q patologis (-), T inversi di II,III,AVF Iskemik inferior

c. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 02-06-2012 Hasil Darah lengkap Nilai Rujukan

8,2 Hb 26 Ht 13.700 Leukosit 3,2 Eritrosit 259.000 Trombosit Index Eritrosit 80,3 MCV 25,6 MCH 31,9 MCHC Kimia klinik 175 Ureum 2,79 Kreatinin 72 GDS 138 Natrium 3,2 Kalium 4,51 Kalsium 2,14 Magnesium Reaktif Anti HCV kromatogravi Non reaktif HBsAg Kromatografi Analisa Gas daerah 7,41 PH 28,6 PCO2 37,6 PO2 17,8 HCO3 18,6 TCO2 Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian Mikrobiologi 30-05-2012 Preparat Gram : Jenis sampel : sputum Ditemukan kuman coccus gram positif Ditemukan kuman batang gram negatif Terapi yang diberikan 02-06 - 2012 No 1 2 3 4 5 Nama Obat Azytomicin Furosemid Meronem Sucralfat Panzoprazole 02-06-12 1 x 500mg IV 1 x 40 mg IV 2 x 1 gr 4x10 cc 1 x 40 mg IV Dosis

13,5-17,5 g/dL 40-52 % 4400-11300/mm3 4,5-6,5 juta/UL 150.000-450000/mm3 80-100 fL 26-34 pg 32-36 % 15-50 0,7-1,2 <140 135-145 3,6-5,5 4,7-5,2 1,70-2,55 Non reaktif Non reaktif 7,34-7,44 35-45 69-116 22-26 22-29

Waktu Pemberian 21 08 10 09 09

04-06-12 1 x 500mg IV 1 x 40 mg IV 2 x 1 gr 4x10 cc 1 x 40 mg IV

6 7 7 8 9 10

Dobutamin Abbotic RL D5% D10% Susu formula

5mcg/kgBB 1x 1000 mg 6 x 100 cc

4mcg/kgBB 1x 1000 mg 6 x 20 cc 6 x 100 cc

09 08 12 16 20 24 04 08 12 16 20 24 04

ANALISA DATA NO 1 DATAFOKUS DS : Klien meytakan nyeri pada kaki dan tangan terutama tangan kanan saat digerakan DO : Skala nyeri 4 Wajah meringis terlihat ETIOLOGI aterosklerosis penebalan tunika intima & pembentukan plak mengurangi diameter efektif segmen arteri yang terkena (penyempitan lumen/stenosis) menurunkan tekanan perfusi dan aliran darah ke jaringan yang lebih distal aliran darah pada saat latihan tidak mampu mencukupi keperluan metabolik jaringan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan hipoksia jaringan Metabolisme anaerob MASALAH Gangguan rasa nyaman nyeri

PH menurun, asam laktat meningkat menstimulasi reseptor nyeri pada otot 2 DS : DO :- pulsasi radialis menurun -

Gangguan rasa nyaman nyeri aterosklerosis penebalan tunika inti-ma & pembentukan plak mengurangi diameter efektif segmen arteri yang terkena ( penyempitan lumen/stenosis) menurunkan tekanan perfusi dan aliran darah ke jaringan yang lebih distal tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan hipoksia jaringan Gangguan perfusi jaringan Gagal jantung Kongesti pulmonalis tekanan hidrostatik > tekanan osmotik Perembesan cairan ke alveoli edema paru Pengembangan paru tidak optimal Pola nafas tidak efektif

Gangguan perfusi jaringan 2/3 distal manus ante

pulsasi menurun.

brachialis

brachii dextra

lengan kanan lecet kemerahan 1/3 distal tangan kanan nekrosis. akral hangat -/+, sianosis +/-,

3.

DS : menyatakan sesak DO :
-

pola nafas tidak efektif

ronchi +/-, asimetris inspirasi. kurang Pulmo :

- Hasil foto torax : Foto

Hilli kanan kabur

- Kesan foto torax :

kardiomegali dengan bendungan disertai atherosclerosis aorta

- EKG : Irama sinus, Q

paru

patologis (-), T inversi di II,III,AVF (Iskemik inferior)

4.

DS : Mengeluh nyeri pada ekstrimitas DO : Klien bedrest Terpasang CVP Terpasang Terpasang (+) NGT folley untuk diet cair. kateter (+), diuresis

aterosklerosis penebalan tunika inti-ma & pembentukan plak mengurangi diameter efektif segmen arteri yang terkena ( penyempitan lumen/stenosis)

Gangguan pemenuhan kebutuhan Activity Living : Daily

Nutrisi, menurunkan tekanan perfusi dan aliran darah ke jaringan yang lebih distal Eliminasi, tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan hipoksia jaringan Metabolisme anaerob PH menurun, asam laktat meningkat menstimulasi reseptor nyeri pada otot Personah hygiene

DS : DO : Pitting oedema pada ekstrimitas Urin otput 30cc/jam Ureum : 175 Kreatinin : 2,79 CVP : 4cmH2O

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL gagal jantung penurunan curah jantung aktivitas adrenergik simpatik & Aktivitas renin angiotensin-aldosteron Menurunkan GFR nefron Menurunkan ekskresi Na dan H2O Urin output menurun, volume plasma meningkat, tekanan hidrostatik meningkat Ganggauan keseimbangan volume cairan

Gangguan keseimbangan cairan (kelebihan volume cairan)

DS: - Keluarga menolak untuk dilakukan amputasi

- Keluarga ingin

aterosklerosis penebalan tunika inti-ma & pembentukan plak mengurangi diameter efektif segmen arteri yang terkena ( penyempitan lumen/stenosis) menurunkan tekanan perfusi dan aliran darah

Kecemasan keluarga

menggunakan

pengobatan akternatif dan menghentikan pengobatan

ke jaringan yang lebih distal tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan hipoksia jaringan Jaringan nekrotik Risiko perluasan jaringan nekrotik Rencana mputasi Kurang pengetahuan mengenai penyakit dan terapi Koping tidak efektif Kecemasan

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan suplai oksigen ke jaringan 2. Gangguan perfusi jaringan manus 2/3 distal ante brachii dextra b.d penurunan suplaii

oksigen ke jaringan
3. Pola nafas tidak efektif b.d Pengembangan paru tidak optimal 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL : nutrisi, eliminasi, dan personal hygiene b.d

kelemahan otot
5. Gangguan keseimbangan cairan (kelebihan volume cairan)b.d penurunan curah jantung

6. Kecemasan b.d kurang pengetahuan keluarga

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

No 1.

Diagnosa Tujuan Gangguan rasa nyaman setelah dilakukan nyeri suplai jaringan b.d penurunan asuhan ke keperawatan 2 x 24 jam,terdapat penurunan respon nyeri dengan criteria: -Klien menyatakan penurunan nyeri -Tanda vital dalam batas normal -Wajah rileks oksigen

Intervensi 1.Atur posisi fisiologis 2.Istirahatkan klien 3.Berikan O2 dengan SM 5lpm 4.Ajarkan teknik distraksi saat nyeri dengan berdzikir 5.Kolaborasi pemberian terapi dobutamin

Rasional 1. Posisi fisiologis meningkatkan suplai O2 ke jaringan iskemi 2. Meningkatkan suplai darah dan O2 ke miokardium untuk menurunkan iskemi
3. Meningkatkan O2 yang ada untuk

pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sekunder

4. Distraksi dapat menurunkan stimulus

internal dengan peningkatan produksi endorphin yang memblok reseptor nyeri

5. Dobutamin menginduksi iskemia

miokard pada jantung dan segmen 2. Gangguan jaringan distal suplai jaringan ante perfusi setelah dilakukan 1. aji adanya tanda tanda penurunan manus 2/3 asuhan perfusi jaringan : sianosis, akral dingin, posisi fisiologis pada brachii keperawatan 2 x CRT memanjang. ke jaringan adekuat , ekstrimitas dengan perifer sianosis, 3 hangat/dingin) Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Observasi RR, kedalaman nafas dan b.d Pengembangan perawatan 2 x 24 suara nafas jam, pola nafas 2. Berikan O2 5lpm dg simple mask paru tidak optimal
1. Mengevaluasi keefektifan pola nafas 2. Meningkatkan suplai darah dan O2

arteri yang memiliki stenosis 1. Mengevaluasi kondisi perfusi jaringan 2.Membantu suplai O2 ke jaringan
3.

dextra b.d penurunan 24 jam, perfusi 2.berikan oksigen

PRC membantu transportasi O2

ke jaringan dengan Hb yang adekuat

criteria 3. Kolaborasi pemberian tranfusi PRC baik

hasil :Sirkulasi ke ( pulsasi, CRT,

ke miokardium untuk mengurangi

No Nama Obat 1 Azytomicin

Furosemid

Meronem

4 5

Sucralfat Pantoprazole

Dobutamin

Abbotic

Fungsi Azitromisin adalah antibiotik golongan makrolida. Azitromisin aktif terhadap mikroorganisme berikut berdasarkan in vitro dan infeksi klinis. Bakteri aerob gram positif : Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, dan Streptococcus pyogenes. Bakteri aerob gram negatif : Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan Neisseria gonorrhoeae. Mikroorganisme lainnya : Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, dan Mycoplasma pneumoniae. Furosemida adalah diuretik derivat asam antranilat. Aktivitas diuretik furosemida terutama dengan jalan menghambat absorpsi natrium dan klorida, tidak hanya pada tubulus proksimal dan tubulus distal, tapi juga pada loop of Henle.. Efektivitas kerja furosemida ditingkatkan dengan efek vasodilatasi dan penurunan hambatan vaskuler sehingga akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Meropenem merupakan antibiotik dengan spektrum aktivitasnya luas tetapi tidak aktif terhadap beberapa strain Pseudomonas aeruginosa dan MRSA. Merupakan senyawa carbapenem (struktur mirip penisilin) tetapi sangat tahan terhadap -laktamase.Obat ini diberikan secara intravena. Merupakan anti ulkus yang melindungi dari serangan asam lambung, pepsin, dan garam empedu. Pantoprazole digunakan untuk meringankan gejala-gejala & pengobatan jangka pendek gangguan lambung & usus yang memerlukan pengurangan sekresi asam lambung, ulkus duodenum, ulkus lambung, bentuk refluks esofagitis sedang & bera Dobutamin merupakan suatu stimulator beta reseptor terutama beta 1 di jantung, ia mempunyai efek sebagai intropik, kronotropik dan dromotropik positif. Efek intropik dan kronotropik dari dobutamin menginduksi iskemia miokard pada jantung yang memiliki stenosis signifikan pada arteri koronernya.Pengobatan inotropik (sifat mempengaruhi daya kerut otot) positif sebelum dan atau sesudah gagal jantung akut atau gagal jantung kronis yang mengalami dekompensata akut Abbotic digunakan untuk mengobati Infeksi saluran nafas atas dan bawah serta infeksi kulit dan jaringan lunak

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 02-06-2012 JAM 07.00 08.00 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN - Operan dengan dinas - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Mengganti balutan - Memberi terapi furosemid - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Memberi terapi Panzoprazole, sucralfat dan abbotic - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Memberi terapi Meropenem - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Memberi motivasi NO DX 1,2,3,5, 2,5 1,2,4 5 1,2,3,5, 2,5 1,4 1,2,3,5, 2,5 1 1,2,3,5, 2,5 1,2,3,5, 2,5 1,2,3,5, 2,5 1,2,3,5, 2,5 6 EVALUASI
- TD : 139/58 N : 72 R : 18 S:36,2 - I : 220 O: 120 B : +100 - Terdapat luka lecet di lengan kanan, 1/3 - TD : 127/58 N : 68 - I : 390 O: 145 - TD : 134/58 N :62 - I : 585 O: 200 - TD : 132/56 N : 64 - I : 655 O: 265 - TD : 129/58 N : 64 - I : 728 O: 290 - TD : 125/56 N : 61 - I : 802 O: 415 - TD : 140/59 N : 61 - I : 846 O: 440

TTD

09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

distal lengan kanan nekrotik R : 21 S:36,8 B : +245 R : 18 S:36,8 B : +385

R : 19 S:36,7 B : +390 R : 19 S:36,7 B : +438 R : 20 S:36,5 B : +387 R : 17 S:36,5 B : +406 - Keluarga menyerahkan semua tindakan terbaik

Tanggal 04-06-2012 JAM 07.00 08.00 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN - Operan dengan dinas - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Memberi terapi furosemid - Menghitung retensi, dan meberi D10% per NGT - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Memberi terapi Panzoprazole, sucralfat dan abbotic - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Memberi terapi Meropenem - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Menghitung retensi, dan meberi D10% per NGT - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan - Mengobservasi TTV - Menghitung balance cairan NO DX 1,2,3,5, 2,5 5 4 1,2,3,5, 2,5 1,4 1,2,3,5, 2,5 1 1,2,3,5, 2,5 4 1,2,3,5, 2,5 1,2,3,5, 2,5 1,2,3,5, 2,5 EVALUASI
- TD : 128/50 N : 56 - I : 266 O: 192

TTD

R : 18 S:36 B : +74

09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

- Retensi (-), D10% 20cc - TD : 123/54 N : 56 R : 17 S:35,5 - I : 389 O: 337 B : +52

- TD : 137/58 N :57 - I : 481 O: 452 - TD : 130/57 - I : 584

R : 18 S:36,3 B : +29

N : 55 R : 18 S:36,3 O: 567 B : +17 - Retensi (-), SF 150 cc - TD : 137/54 N : 54 R : 18 S:36,4 - I : 817 O: 672 B : +145 - TD : 119/61 N : 62 R : 18 S:36,6 - I : 802 O: 415 B : +387 - TD : 140/59 N : 61 R : 17 S:36,5 - I : 846 O: 440 B : +406

CATATAN PERKEMBANGAN NO 1 CATATAN KEPERAWATAN S : Klien meyatakan masih merasakan nyeri O : - Skala nyeri 4 -Wajah terlihat meringis A : Nyeri belum berkurang 2 P : Lanjutkan intervensi S:O : pulsasi radialis menurun, pulsasi brachialis menurun, lengan kanan lecet kemerahan, 1/3 distal tangan kanan nekrosis. A : perfusi jaringan belum terpenuhi secara adekuat 3 P : Lanjutkan intervensi S : menyatakan tidak sesak O:
-

TTD

ronchi +/-, R : 17

A : pola nafas efektif 4 P : Lanjutkan pemberian O2 S : Mengeluh nyeri pada ekstrimitas, dan tidak mau mobilisasi O : Klien bedrest, pemenuhan kebutuhan dibantu oleh perawat A : kebutuhan ADL klien dapat terpenuhi secara adekuat 5 P : lanjutkan memberi bantuan pemenuhan ADL S:O : Pitting oedema pada ekstrimitas, Urin otput 60cc/jam CVP : 7cmH2O A : Kelebihan cairan pada interstitial belum teratasi 6 P : Lanjutkan intervensi S: Keluarga menyetujui untuk dilakukan amputasi O : Keluarga lebih kooperatif A : Pengetahuan keluarga tentang penyakit dan prosedur meningkat P : beri motivasi pada keluarga