FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA

ENGENHO DENTRO DE CASA:

SOBRE A CONSTRUO DE UM SERVIO DE ATENO DIRIA EM SADE MENTAL

MARCO AURELIO SOARES JORGE

Dissertao apresentada como requerimento parcial para a obteno de Ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica

ORIENTADOR PROF. DR. PAULO DUARTE DE CARVALHO AMARANTE

RIO DE JANEIRO

1997

CATALOGAO NA FONTE CENTRO DE INFORMAO CIENTFICA E TECNOLGICA BIBLIOTECA LINCOLN DE FREITAS FILHO

J82e Jorge, Marco Aurelio Soares Jorge Engenho dentro de casa: sobre a construo de um servio de ateno diria em sade mental. Rio de Janeiro : s. n., 1997. 111p. il. Tese apresentada Escola Nacional de Sade Pblica para obteno do grau de Mestre. Orientador: Paulo Duarte de Carvalho Amarante 1. Servios de sade mental. 2. Psiquiatria-histria. 3. Hospitais Psiquitricos. CDD. 20. Ed. 362.2 O

No fcil para o investigador das cincias, este profissional da histria da constituio dos conceitos, ser acusado de irracionalista ou niilista. De fato, tudo que ele procura aquela encruzilhada - ou aquele caminho trgico para a humanidade - em que verdade e paixo, razo e emoo, sentimentos e vontade, beleza e sentidos, se deram adeus. Quem sabe pode ele ajudar a restaurar, se algum dia existiu, essa unidade que conferir ao homem a humano. MADEL T. LUZ ( 1988 ) felicidade de ser plenamente

Dedico esse trabalho aos pacientes, familiares e profissionais da Casa dEngenho que fizeram possvel transformar um sonho em realidade, A meus pais Jamil (in memoriam) e Lenyra, exemplos de fora e ternura, A Maria Clara e Marcelo, meus filhos, que me fizeram (re)aprender a fazer perguntas simples, A todos aqueles que contribuem ou contriburam para uma sociedade mais justa, convivendo com as diversas formas de singularidades.

AGRADECIMENTOS Agradeo a todos os pacientes que esto e os que estiveram na Casa dEngenho, para quem este trabalho foi escrito. A Pilar Belmonte, por todo perodo de agradvel convvio e a confiana de que o conhecimento pertence a todos. A Ftima Pereira, amiga de infncia, nossos eternos reencontros. A Valria Lagrange, amizade nova mas (e)terna, pela grande ajuda e incentivo no meu trabalho A Rosemary Corra, amiga, irm e companheira de mestrado, alegrias e sofrimentos. Sua enorme colaborao e incentivo foi imprescindvel para que esse trabalho se realizasse. A Paulo Amarante, meu orientador, meu amigo e parceiro de diversas lutas pelos ideais que partilhamos no campo da Sade Mental. A Joo Paulo Hildebrandt, diretor do CPPII e Ftima Cavalcanti, diretora do Centro de Estudos do CPPII, que propiciaram a minha liberao parcial das atividades do hospital, possibilitando cursar o mestrado. A Gregrio Baremblitt, pela contribuio com to pertinentes comentrios acerca de uma nova clnica. A Tnia Mara, minha companheira. Por todas as alegrias e sofrimentos que passamos, pelo apoio, tudo que tivemos que abrir mo por esse trabalho e por quem estamos construindo o futuro. A equipe do LAPS, pela fora do grupo e a luta por um ideal. A todos os profissionais da Casa dEngenho (tcnicos, estagirios e equipe de apoio) que acreditaram nesse trabalho e especialmente Vnia Martins Cruz por assumir corajosamente a coordenao do servio, possibilitando meu afastamento durante o Curso de Mestrado.

RESUMO

O presente trabalho uma reflexo sobre a concepo terica e a trajetria de construo de um Servio de Ateno Diria - A CASA DENGENHO, que atravs da proposta de desmonte dos modelos psiquitricos tradicionais, busca a constituio de novas prticas, onde o indivduo possa ser participante ativo do processo teraputico, constituindo novas formas de representao da loucura. Esse trabalho procura documentar a trajetria da construo desse servio, as possibilidades e impossibilidades; identificar quais os aspectos no trabalho da Casa dEngenho que realmente se diferenciam de uma prtica dita tradicional. O estudo se concentrou da trajetria do Centro Psiquitrico Pedro II, em um perodo a partir de 1982 at o ano de 1996. Foi nessa poca quando se deu o incio das mudanas nos discursos e prticas institucionais que propiciaram o surgimento dos novos modelos de assistncia em sade mental. Nos primeiros anos da dcada de 90, teve incio um processo mais radical de transformao do antigo modelo asilar com a constituio de servios com proposta de desmonte da cultura manicomial, como a CASA DENGENHO. A partir dos trabalhos de Michel Foucault e autores afins, sobre a Histria da Loucura, procurou-se demarcar o surgimento da psiquiatria como modelo disciplinador. As discusses finais acerca da clnica praticada nos servios de ateno diria teve o auxlio de autores como Jurandir Freire Costa, Jairo Goldberg e os escritos de Felix Guattari e Gilles Deleuze, ampliando e articulando as discusses acerca da loucura e o poltico e social.

SUMMARY

The present work is a reflection on the theoretical conception and on the construction path of a Daily Care Center - CASA DENGENHO, which from the dismount of the traditional psychiatric models searches the constitution of new practices, where the person may be an active participant of the therapeutic process, appointing new ways of representing madness. This work seeks to document the construction path of this center, its possibilities and impossibilities; to identify which aspects of the Casa dEngenho are really different from a so called traditional practice. The study was concentrated on the trajectory of the Centro Psiquitrico Pedro II (Pedro II Psychiatric Center), on the period between 1982 and 1996. It was when changes on the speeches and institutional practices occurred, allowing the raising of new models of care in mental health. In the early 90s a more radical process of transformation of the old asylum model took place, with the birth of new centers, as the Casa dEngenho, that had as proposition the demolish of this asylum culture. The birth of psychiatry as a discipline model was demarcate from the work of Michel Foucault and other authors on the history of madness. The final argument on the clinic practiced on the daily care centers has the contribution of authors as Jurandir Freire Costa, Jairo Goldberg and the production of Felix Guattari and Gilles Deleuze, amplifying and articulating the argument concerning madness and the social and political environment.

SUMRIO
APRESENTAO ____________________________________________ 10 INTRODUO _______________________________________________ 14 CAPTULO 1 A CONSTITUIO DO SABER PSIQUITRICO ____________________ 21 1.1 - Introduo ______________________________________________ 21 1.2 - As Novas Tentativas de Reforma ____________________________ 25 1.3 - A Concepo de Doena ___________________________________ 32 CAPTULO 2 A LOUCURA NO BRASIL: COMO SE FEZ A PSIQUIATRIA ENTRE NS. 35 2.1 - Pequena Histria da Loucura no Brasil ________________________ 35 2.2 - O Nascimento da Colnia de Alienadas _______________________ 38 2.3 - A Colnia transforma-se em macro-hospital____________________ 43 2.4 - As reformulaes do Setor Sade no Contexto da Redemocratizao. 46 2.5 - Os Planos para a Sade Mental _____________________________ 48 2.6 - A Co-Gesto no CPPII _____________________________________ 51 2.7 - As internaes e os leitos. __________________________________ 56 2.8 - O hospital-dia. Prottipo do Modelo Alternativo ao Manicmio. _____ 57 2.9 - Situao Atual do Centro Psiquitrico Pedro II. __________________ 61 2.10 - O Panorama Poltico da Reforma Psiquitrica. _________________ 65 2.11 - A Emergncia da Crise. O Pronto Socorro. ____________________ 67 2.12 - O Levantamento ________________________________________ 71 CAPTULO 3 A CASA DENGENHO _________________________________________ 74 3.1 - Proposta de uma nova Assistncia. __________________________ 74 3.2 - A Construo da Casa _____________________________________ 76 3.3 - A proposta inicial _________________________________________ 77 3.4 - A Formao da Equipe Inicial. _______________________________ 79 3.5 - A Admisso dos Pacientes na Casa __________________________ 81 Critrios de Admisso. _______________________________________ 82

3.6 - Descrio das Atividades da Casa dEngenho __________________ 83 3.7 - O Acompanhamento das famlias ____________________________ 94 3.8 - A Crise e a Internao do Paciente da Casa dEngenho. __________ 96 3.9 - Grupo de Apoio a Egressos (GAE) ___________________________ 98 3.10 - Descrio De Um Caso ___________________________________ 99 CAPTULO 4 DISCUSSO FINAL__________________________________________ 105 4.1 - Servio de Ateno Diria e a Nova Clnica ___________________ 105 4.2 - Loucura e espao urbano _________________________________ 109 ANEXOS

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APRESENTAO

Minha trajetria no campo da Sade Mental sempre tem sido de atuao nos servios. Participei diretamente ligado assistncia, ao planejamento ou coordenao de equipes ou de servios. De certa forma, sempre junto com os pacientes, vivenciando de forma nua e crua toda a loucura presente nos espaos e nas relaes em que atuei. Uma certa poca, em uma conversa com um grupo de profissionais do Centro Psiquitrico Pedro ll (CPPII) que girava em torno do tema cronificao, Jurandir Freire Costa (talvez ele no se lembre) nos falou de forma lcida, como muitas outras coisas que tive oportunidade de aprender nos tempos de convvio com ele, que o pior crnico o profissional que se acha j formado, que j sabe como atuar, que no tem dvidas nem questionamentos do trabalho que executa, pois essa certeza limitante o coloca imvel, parado no tempo, j que sua prtica e seu campo de conhecimentos se encontram completos - aquela que ele executa e que precisa apenas ficar reproduzindo de maneira repetida e serializada em todas as situaes que surgem. A possibilidade de duvidar que permite que nos movimentemos na busca de respostas para as questes que podem surgir com o aparente vazio; a necessidade que sentimos quando, no momento, no temos respostas para as nossas perguntas. Mas no basta o no saber. As dvidas e os questionamentos so motores que nos impulsionam para essa busca - entender o que nos ininteligvel - e essa fora que necessita ser gerada para que possamos nos movimentar, estranhar a prtica que nos dada j como pronta, como ahistrica, onde o tempo no tem importncia e a histria muito menos. necessria uma fora que nos impulsione e nos leve a buscar algo que no sabemos o qu. Nesse movimento incessante, nesse devir que talvez encontremos aquilo que procuramos. Talvez no esteja em um fim,

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talvez essa cintilncia, essa sensao de completude esteja exatamente nessa busca, nesse permanente devir, nesse incessante comeo. O movimento, o devir-operador em sade mental poder,

possivelmente, ser a via, tanto para os terapeutas como para os nossos pacientes, que leve possibilidades de caminhar, inventar novos caminhos, multiplicar os caminhos j inventados. Assim como os povos errantes no caminho de busca de uma terra prometida que se encontram as novas terras, acampamentos, lugares de passagens. Mesmo sem o encontro desse lugar idealizado, pois assim acabaria a jornada, devemos procurar trilhar e construir novos caminhos. A possibilidade de errar que nos insere no novo e no desconhecido. A necessidade que senti em cursar o Mestrado em Sade Mental da Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ surgiu a partir da importncia em sistematizar e documentar de forma cientfica todo o trabalho que j vinha sendo desenvolvido no Centro Psiquitrico Pedro ll e, mais especificamente, na Casa dEngenho. O curso talvez tenha me ajudado a conseguir algumas respostas, talvez tenha provocado novas questes, mas a maior importncia foi ter me propiciado uma nova maneira de olhar - um olhar acadmico inserido nos conhecimentos j produzidos. O trabalho nas Instituies Pblicas de Sade tem sido executado comumente com um certo distanciamento das Instituies de Ensino e Pesquisa. Essa prtica muitas vezes se torna alienada, pouco se articulando com uma reflexo elaborada pelas instituies acadmicas. Por conta disso, essa ltima se torna tambm alienada da realidade da prtica, e pior, pode se tornar tambm alienante, produzindo e reproduzindo teorias e reflexes dissociadas da nossa realidade e das nossas necessidades. Ao cursar o mestrado, pude experimentar outras formas de visualizao da realidade na assistncia no Rio de Janeiro. No apenas pelo fato de ser estudante e entrar em contato com textos, discusses novas, teorias, etc. O mestrado me proporcionou a participao em cursos como

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docente, transmitindo a minha prtica e ajudando a refletir sobre ela, articulando-a com a teoria. Na Fundao Oswaldo Cruz, tanto o Curso de Especializao em Psiquiatria Social ou o Laboratrio de Estudos e Pesquisa em Sade Mental (LAPS), para profissionais de nvel superior, como o Curso Bsico em Acompanhamento Domiciliar em Sade Mental (CBAD) da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, para profissionais de nvel mdio, ajudaram-me a participar de uma forma pragmtica do ensino, onde s pode ter sentido quando est realmente ligado a uma prtica, contribuindo com a reflexo e a transformao efetiva. Atravs de convnio firmado entre a Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ e o Centro Psiquitrico Pedro II, foi possvel realizar o Curso de Especializao em Sade Mental em Nvel de Residncia do CPPII, onde pude participar do processo de implantao e integrando o corpo docente e preceptoria na Casa dEngenho. A possibilidade de realizar um curso de tal monta um primeiro passo para que as instituies assistenciais tambm possam ter espaos para a formao e capacitao de profissionais, que iro trabalhar em servios, formando profissionais de um novo tipo, que possam construir uma prtica constantemente articulada com os saberes e buscando tambm transform-los. Durante toda minha formao como profissional, sempre tive interesse na teoria psicanaltica. Meus estudos sobre Psicanlise, articulados com outros conhecimentos como o Materialismo Histrico, a Anlise Institucional e os escritos de Guattari e Deleuze, ajudaram a ampliar a minha viso sobre as Instituies de Assistncia Sade Mental. A Casa dEngenho representa a materializao de todas essas idias e desejos. Escrever sobre a Casa dEngenho fazer um pouco do relato da minha trajetria profissional. O presente trabalho fala de caminhos, de dvidas, mas tambm de descobertas, de novas invenes. Fala de desencontros e de erros, mas

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tambm fala de acertos e encontros e, como um bom romance, fala tambm das paixes.

INTRODUO

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Nos ltimos cinquenta anos, aps a Segunda Grande Guerra, o mundo vem experimentando mudanas nas formas de assistncia sade mental de sua populao, especialmente nos pases da Europa e nos Estados Unidos. Tentativas que buscavam a transformao do modelo clssico institudo a partir de Pinel, que privilegiava o espao asilar como local de interveno na loucura. No Brasil tal processo vem ocorrendo de maneira mais tardia. Viu-se nas duas ltimas dcadas um movimento que se iniciou com crticas s formas violentas com que os pacientes eram tratados nos asilos, ocasionando as primeiras tentativas de humanizao desses espaos, coincidindo com o movimento de abertura poltica e redemocratizao da sociedade brasileira No final da dcada de 80 e incio de 90, surgem as novas experincias de transformao da assistncia psiquitrica, dentre as quais destacam-se a criao de diversos servios - Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)1 na cidade de So Paulo e tambm a interveno pelo governo municipal e concomitante desconstruo de um manicmio em Santos com a criao simultnea, dentro de um planejamento geral para o municpio, de uma rede de servios territoriais - Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS)2. Em que pese a importncia do Rio de Janeiro em recentes momentos deste processo de reflexo, a cidade ainda convive com alguns problemas at hoje, pelo fato de ter sido a capital do pas at 1960. Na assistncia sade, como herana, ainda coexistem servios sob as administraes federal, estadual e municipal. Pode-se dizer que a assistncia em sade mental no municpio do Rio de Janeiro federal pois os grandes hospitais pblicos e dois dos cinco Plos de Emergncia Psiquitrica do municpio esto sob a administrao

CAPS - Centro de Ateno Psicossocial um servio de ateno diria que se destina ao trabalho mais voltado para a reabilitao social, com pacientes de vrias internaes. 2 So servios regionalizados funcionando 24h/dia e 7 dias/semana, respondendo demanda se sade mental da rea de abrangncia (Niccio, 1994).

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direta do Ministrio da Sade3. Essa falta de um comando nico do planejamento e da execuo dos programas e procedimentos dificulta a implantao de uma poltica de sade mental para o municpio do Rio de Janeiro. Por conta desse quadro atual, torna-se invivel qualquer

implementao de um programa, se no houver integrao nos trs nveis de gerncia. Apesar da elaborao de vrios projetos de assistncia em sade mental para o municpio do Rio de Janeiro, pouco foi possvel executar. Em consequncia disso, as possveis mudanas na assistncia em sade mental ocorreram predominantemente no interior dos hospitais pblicos federais e universitrios pblicos, em um primeiro momento, atravs da humanizao dos espaos asilares e posteriormente, principalmente no incio da dcada de 90, com a criao de servios que buscavam alternativas ao modelo clssico. Sendo um dos trs hospitais psiquitricos no Rio de Janeiro sob a administrao direta do Ministrio da Sade, o Centro Psiquitrico Pedro ll (CPPll) um complexo hospitalar, localizado no bairro do Engenho de Dentro, subrbio da cidade. Foi inaugurado em 1911 com o nome de Colnia de Alienadas do Engenho de Dentro para abrigar pacientes indigentes do sexo feminino encaminhadas do Hospcio Nacional de Alienados. Em meados da dcada de 40, com a desativao do Hospcio Nacional e a transferncia dos pacientes para a Colnia no Engenho de Dentro, o hospital recebe tambm o seu nome, passando a se denominar Centro Psiquitrico Nacional. Em 1965, atravs de decreto presidencial, passou a se chamar Centro Psiquitrico Pedro ll (Andrade, 1992). Na dcada de 70, o hospital atendia ainda principalmente populao indigente, sendo que os pacientes que

No momento da elaborao dessa dissertao, foi assinado um protocolo para a municipalizao da Colnia Juliano Moreira, saindo do mbito federal. Este um processo ainda em andamento, cuja anlise foge aos objetivos desse trabalho.

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tinham direito Previdncia Social eram encaminhados para clnicas conveniadas4. A partir de 1982 se iniciou uma restruturao do hospital, possibilitada pela Co-gesto dos Ministrios da Sade e da Previdncia Social, que com o repasse de recursos, permitiu a contratao de novos tcnicos, a reforma dos prdios e a aquisio de novos equipamentos e mobilirios e enfim e fundamentalmente, a redefinio de um projeto assistencial. Em 1983, o CPPll se inseriu no Programa de Hierarquizao e Regionalizao da Assistncia Psiquitrica no Municpio do Rio de Janeiro. Conforme relatrio anual de 1984, referindo-se s unidades de internao, vemos: A proposta prioritariamente hospitalizadora encontra nesse espao a sua grande fora justificadora e seus mecanismos de sobrevivncia. Acreditamos que somente agora com a experincia j acumulada, a equipe de sade do Centro Psiquitrico Pedro ll ser capaz de renovar a assistncia psiquitrica prestada a este nvel, e juntamente com os demais servios e projetos em funcionamento que vm apresentando respostas bastante positivas, neutralizar definitivamente a hegemonia h tanto tempo mantida na rea de sade mental pela proposta asilar e custodial que buscou sempre segregar o paciente psiquitrico, condenando-o no interior do asilo cronificao de sua doena como consequncia direta da clausura, do alheamento social e da mais intil das ociosidades. (MS, 1984, p. 10)

Mais adiante, no mesmo relatrio:

No CPPll, a unidade denominada Instituto Professor Adauto Botelho era a nica exceo, pois o servio recebia pacientes que tinham direito a assistncia mdica da Previdncia Social.
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Esse novo processo tenta emergir com a fora da experincia prtica e do respaldo cientfico, mostrando que a alternativa atual, no monoltica nem inquestionvel como a anterior, com uma vaga certeza de que esse caminho pode at ter seu curso alterado, mas para ele no h retorno, pois retornar significaria reencontrar a desesperana e os descaminhos de ontem. (M.S.,1984, p. 10) Hoje sabemos que seu curso foi alterado por diversas vezes, mas podemos ver nos relatos da poca a ideologia antimanicomial presente e a atribuio a determinadas condies psquicas e sociais da clientela como subproduto do asilamento. As crticas ao modelo manicomial estavam todas j formuladas. No mbito da assistncia, ocorreram mudanas criando condies mais humanas para os pacientes internados, ou ento atravs de medidas administrativas, tais como a reduo do nmero de leitos, diminuio do tempo mdio de permanncia dos pacientes internados e a ampliao da oferta de atendimentos ambulatoriais. Apesar do referido programa, no ocorreram alteraes qualitativas no modelo da assistncia no Rio de Janeiro. Um grande nmero de pacientes eram internados, encaminhados para as clnicas conveniadas, institucionalizados e medicalizados. As primeiras mudanas qualitativas comearam a ocorrer no final dos anos 80. Em 1989 foi criado o Hospital-Dia5 do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ para o acompanhamento de pacientes egressos da internao. O atual Instituto Philippe Pinel tambm criou um servio de Ateno Diria denominado de CAIS, em aluso ao seu papel de porto para os que se encontram deriva no processo de loucura. Em 1994, 0 Hospital-Dia Ricardo Montalban comeou sua atividades no Servio de Psiquiatria do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ.
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Atualmente o servio denominado de Centro de Ateno Diria (CAD).

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No CPPII, a partir da restruturao da assistncia a pacientes que eram encaminhados Enfermaria de Crise do Pronto Socorro Psiquitrico (PSP), foi feito um estudo que apontou para a necessidade de implantao de um servio diferenciado que possibilitasse o acolhimento de uma parcela de pacientes que eram atendidos e internados pelo PSP. Desde 1991, vem funcionando a CASA DENGENHO. Esse servio procurava no se assemelhar com que era comumente praticado no mbito da assistncia do Centro Psiquitrico Pedro II. As formas de relao que se estabelecem entre as pessoas que convivem na Casa se diferenciam enormemente das histrias que tradicionalmente se conhece e que eram predominantes nos manicmios. A CASA DENGENHO surge com a proposta de ser um servio de atendimento diferenciado a indivduos que estejam vivenciando quadro agudo de psicose ou neurose grave, como primeiro surto, ou seja, que no tenham passagem anterior pelos circuitos de internao manicomial. Funciona como um Servio de Ateno Diria6, que tem como um dos objetivos principais servir de possibilidade de substituio internao manicomial, atendendo uma clientela que, provavelmente, estaria internada em funo do quadro clnico, pois essa seria a indicao, dentro de uma viso tradicional. O presente trabalho uma reflexo sobre a concepo terica e a trajetria de construo de um servio que, atravs da proposta de desmonte dos modelos psiquitricos tradicionais, busca a constituio de novas prticas, onde o indivduo possa ser participante ativo do processo teraputico, constituindo novas formas de representao da loucura. Marco Terico A partir dos trabalhos de Michel Foucault e autores afins, sobre a Histria da Loucura, buscou-se demarcar o surgimento da psiquiatria como modelo disciplinador. Ela surgiu como especialidade da medicina, para dar conta de uma populao de indivduos que no era possvel sua integrao

Esse termo ser posteriormente melhor desenvolvido.

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na nova ordem social que se estabelecia no mundo ocidental, com a Revoluo Francesa. O mtodo de anlise desenvolvido por Michel Foucault conhecido como arqueologia do saber. Um dos vrios objetivos da anlise era de estabelecer relaes entre saberes, sem ser julgado a partir de um saber posterior ou superior. (Machado, 1979). Foucault tambm desenvolveu a noo de que o exerccio do poder no est no Estado como rgo central e nico, mas que penetra e se reproduz em seus elementos mais atomizados. Roberto Machado diz: (...) os poderes no esto localizados em nenhum ponto especfico da estrutura social. Funcionam como uma rede de dispositivos ou mecanismos a que nada ou ningum escapa, a que no existe exterior possvel, limites ou fronteiras. Da a importante e polmica idia de que o poder no algo que se detm como uma coisa, como uma propriedade que se possui ou no. No existe de um lado os que tem o poder e de outro aqueles que se encontram dele alijados. Rigorosamente falando, o poder no existe; existem sim prticas ou relaes de poder. O que significa dizer que o poder algo que se exerce, que se efetua, que funciona.(Machado, 1984, p. XIV) Estas afirmativas auxiliaram na contextualizao do trabalho dirio como transformador, possibilitando uma revoluo a partir das micropolticas. As contribuies de Canguilhem acerca da noo de adoecimento, desenvolvido a partir de um conjunto de idias que pode ser chamada de epistemologia regional da medicina, auxiliaram a pensar a loucura a partir da noo de doena, ainda presente nos procedimentos atuais. As discusses finais acerca da clnica praticada nos servios de ateno diria teve o auxlio de autores como Jurandir Freire Costa, Jairo Goldberg e os escritos de Felix Guattari e Gilles Deleuze, ampliando e articulando as discusses acerca da loucura e o poltico e social.

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O presente trabalho se concentrou no estudo de um perodo a partir de 1982 at o ano de 1996. Foi nessa poca quando se deu o incio das mudanas nos discursos e prticas institucionais que propiciaram o surgimento dos novos modelos de assistncia em sade mental. A partir de 1982 foi quando o discurso crtico ao modelo manicomial passou a ser predominante no mbito do CPPII. Nesse perodo, as transformaes que ocorreram at o final da dcada de 80, foram a partir de medidas predominantemente administrativas, como a reduo de leitos, melhoria na qualidade da hotelaria, adequao dos recursos, obras de reformas e reequipamento dos servios. Nos primeiros anos da dcada de 90, teve incio um processo mais radical de transformao do antigo modelo asilar com a constituio de servios com proposta de desmonte da cultura manicomial, como a Casa dEngenho, o Espao Aberto ao Tempo (EAT), o Centro Comunitrio e, mais recentemente, o Programa de Assistncia Interdisciplinar Criana Autista e Psictica (PAICAP). Durante esse tempo de existncia da Casa dEngenho muitas pessoas passaram por l, entre pacientes, profissionais, estudantes, familiares, visitantes, curiosos. Pode-se afirmar que nesse perodo ocorreram mudanas nas feies da instituio. Esse trabalho busca documentar a trajetria da construo desse servio, as possibilidades e impossibilidades; identificar quais os aspectos no trabalho da Casa dEngenho que realmente se diferenciam de uma prtica dita tradicional. Esse trabalho busca mapear o que mudou, o que ainda possvel e deve-se transformar e tudo aquilo que est por-vir.

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CAPTULO 1 A CONSTITUIO DO SABER PSIQUITRICO

1.1 - Introduo A loucura se inscreve em um lugar polmico. Com o declnio do Feudalismo, o Estado, buscando formas de organizao, se deparou com uma populao de indivduos que no se adequavam nova ordem social. A partir da Idade Mdia surgem instituies que recebiam toda espcie de pessoas que no se incluam no modelo social estruturado (Foucault, 1972). A psiquiatria nasceu no sculo XVIII, quando foi dada ao mdico a incumbncia de cuidar de uma determinada parcela da populao excluda do meio social, que se encontrava reclusa em instituies onde eram colocadas todas as espcies de indivduos cujas condutas no coadunavam com a moral da poca. Ou seja, os loucos conviviam em instituies fechadas juntamente com leprosos, prostitutas, ladres, vagabundos, etc. Marcado pela Revoluo Francesa, o surgimento da Era Moderna, trouxe novas concepes nas formas de organizao econmica e social. Toda aquela populao de indivduos excludos passaram a ter importncia em um novo mercado de trabalho emergente e na concepo de cidadania, liberdade e igualdade. Nessas instituies fechadas sobraram os loucos. As instituies da Idade Clssica, diferentemente da Idade Moderna, eram baseadas em uma prtica de hospedagem e proteo. Nas instituies da Era Moderna passaram a predominar o olhar mdico cientfico, transformando a loucura em doena mental, passvel assim, de um tratamento. (...) O louco coloca um problema diferente. Nenhum vnculo racional une diretamente a transgresso que ele realiza com a represso a que submetido. No poderia ser sancionado mas sim, dever ser tratado. Sem dvida o tratamento ser, frequentemente, uma espcie de

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sano. Mas ainda que seja sempre assim com louco, doravante a represso s pode progredir disfarada. Ela deve ser justificada pela racionalizao teraputica. o diagnstico mdico que se supe impla, ou seja, que lhe fornece a condio de possibilidade. Diferena essencial: em um sistema contratual, a represso do louco dever construir para si um fundamento mdico, ao passo que a represso do criminoso possui imediatamente um fundamento jurdico. (Castel, 1978, p. 37) Esse movimento de apropriao da loucura pela medicina, tinha na figura de Pinel sua principal expresso. Segundo Amarante: (...) Pinel postula o isolamento como fundamental a fim de executar regulamentos de polcia interna e observar a sucesso de sintomas para descrev-los. (...) Dessa forma, o gesto de Pinel ao liberar os loucos das correntes, no possibilita sua inscrio em espao de liberdade, mas, pelo contrrio, funda a cincia que os classifica e acorrenta como objeto de saberes/discursos/prticas atualizados na instituio da doena mental. (Amarante, 1995, p. 26). Pinel trouxe mudanas bastante significativas no pensamento mdico de seu tempo. A origem passional ou moral da alienao, propondo que sua essncia era o desarranjo de funes mentais, destoava do pensamento vigente. O fato de se estimar como causa da loucura as paixes exacerbadas, criou bastante resistncias no meio cientfico da poca. Por um lado, o pensamento e o trabalho em um estilo organicista exigia menos do mdico que lidava com a loucura. Nesta abordagem onde qualquer contedo afetivo passava a ser irrelevante para o tratamento, qualquer leso no seria afetada pela atitude bondosa, a capacidade de escutar ou um ato autoritrio. Com Pinel e seus discpulos, o manicmio se tornou parte essencial do tratamento, sendo um instrumento de cura e no apenas a proteo e enclausuramento. Esquirol (1838), discpulo de Pinel, buscou sistematizar as bases do modelo de psiquiatria, iniciado com seu mestre:

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O internamento de um louco deve tender a dar nova direo s suas idias e aos seus afetos e a impedir qualquer desordem, qualquer distrbio do qual ele possa ser a causa, e para impedir o mal que ele possa fazer a si mesmo e aos outros, ser for deixado em liberdade. Assegurando-lhe novas impresses, livrando-se de seus hbitos e mudando seu modo de vida, chega-se aquilo que se destina o isolamento. (Esquirol, 1838, apud Pessotti, 1996, p. 135). E mais ainda, ficava evidente a proposta do manicmio como o local apropriado de cura, onde internamento e tratamento eram indissociveis: O projeto de um hospcio de alienados no de modo algum, uma coisa indiferente e que pode confiar apenas aos arquitetos, o objetivo de um hospital ordinrio tornar mais fceis e mais econmicos os cuidados dedicados aos indigentes doentes. O hospital de alienados um instrumento de cura. (Esquirol, 1838, apud Pessotti, 1996, p. 168) No entanto, na virada do sculo XVIII para o sculo XIX, comeou a haver uma predominncia do pensamento ligado doutrina organicista. O apego aos tratamentos fsicos resultou das dificuldades prticas do tratamento moral e a urgncias determinadas pela superpopulao nos manicmios. O desenvolvimento da anatomia patolgica influenciou fortemente o pensamento da psiquiatria da poca, fazendo com que os alienistas buscassem causas orgnicas da loucura e desenvolvessem, consequentemente, procedimentos teraputicos fsicos e medicamentosos. Foi em nome dessa nova verdade que o tratamento manicomial se transformou em um conjunto de intervenes mais ou menos violentas sobre as funes orgnicas. Infligir o sofrimento fsico e a violncia, para atuar sobre o crebro doente, passou a ser rotina teraputica. O manicmio no mais um instrumento de cura. Nem instrumento. Passou a ser locus, apenas um lugar onde o louco est

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mo, para submeter-se aos diversos tratamentos fsicos. sem dvida, um panorama sombrio. (Pessotti, 1996, p. 285) Mudou-se a forma de se pensar acerca das causas da loucura, mas o manicmio se perpetuou, agora de uma forma ainda mais violenta, justificada por um aparato terico. O manicmio deixou de ser um instrumento de cura e passou a ser local de depsitos de diferentes formas de loucura, onde se impuseram diversos atos de violncia, em nome da cincia. As crticas ao modelo fechado e autoritrio, que continuava presente nos hospcios da poca, fizeram surgir a proposta de criao de colnias de alienados como uma possvel resposta a esses reclamos. Locais onde se criaria uma iluso de liberdade, de acordo com Maradon, citado por Juliano Moreira (1905), as colnias tinham como objetivo por um lado, neutralizar as denncias de superlotao, aprisionamento e violncia presentes nos hospcios, e por outro, transformar o modelo assistencial. As colnias atualizam, ento, o compromisso da psiquiatria emergente com a realidade do contexto scio-histrico da modernidade. Na prtica, o modelo das colnias serve para ampliar a importncia social e poltica da psiquiatria e neutralizar parte das crticas feitas ao hospcio tradicional. No decorrer dos anos, as colnias, em que pese seu princpio de liberdade e de reforma da instituio asilar clssica, no se diferenciam dos asilos pinelianos. (Amarante, 1995, p. 28) Essas tentativas esparsas no foram suficientes para modificar o panorama da prtica e instituies psiquitricas na poca. O tema das colnias ser retomado mais adiante, quando for abordada a histria do Centro Psiquitrico Pedro II, criado originalmente a partir deste modelo. Foi a partir do perodo aps a 2 Guerra Mundial que surgiram, na Europa e nos Estados Unidos, os primeiros movimentos que buscavam uma transformao mais efetiva do modelo vigente. Com a reconstruo dos pases da Europa, aps a vitria dos Aliados, os hospcios passaram a sofrer crticas a seus atos violentos e excludentes no tratamento da loucura, e em

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alguns locais buscou-se formas de transformao que pudessem se adequar nova ordem, onde o pensamento de participao democrtica e do bem estar social se tornaram presentes.

1.2 - As Novas Tentativas de Reforma Surgiram movimentos para se contrapor ou superar o modelo vigente, em um perodo de reconstruo da Europa, onde os grandes hospcios eram comparados aos campos de concentrao nazistas, e quando se necessitava de mo de obra para a reconstruo dos pases. Podem ser divididos em trs grupos, como forma de organizao, baseando-se nos trabalhos de Birman & Costa (1994) e Amarante (1995): 1. Os movimentos que priorizavam as crticas estrutura asilar: Esto includos os movimentos das Comunidades Teraputicas (Inglaterra e Estados Unidos) e da Psicoterapia Institucional (Frana). 2. Movimentos que priorizavam a comunidade como lugar de atuao da psiquiatria. Nesse grupo incluem-se a Psiquiatria Preventiva e a Psiquiatria de Setor. 3. Movimentos instauradores de rupturas na constituio do Saber mdico sobre a loucura. Esto presentes neste grupo o movimento da Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana.

As Comunidades Teraputicas O termo Comunidade Teraputica foi utilizado por Maxwell Jones, a partir de 1959, para definir as experincias desenvolvidas em um hospital psiquitrico, baseados nos trabalhos de Sullivan, Meninger, Bion e Reichman. Suas experincias eram baseadas na adoo de medidas coletivas, democrticas e participativas dos pacientes tendo como objetivo resgatar o processo teraputico a partir da transformao da dinmica institucional.

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A idia da Comunidade Teraputica vinculava-se idia de tratar os grupos como se fossem um organismo psicolgico. (Jones, 1972) Maxwell Jones criou o termo aprendizagem ao vivo para definir a possibilidade do paciente aprender meios de superar as dificuldades com o auxlio dos outros e relacionar positivamente com outros. A Comunidade Teraputica surge como processo de reforma institucional interno ao asilo. Seu objetivo era resgatar a funo teraputica do hospital, fazendo que todos, e no apenas os tcnicos compartilhassem.

Psicoterapia Institucional A partir da liderana de Franois Tosquelles no hospital de Saint Alban, onde pde reunir vrios ativistas marxistas, freudianos ou surrealistas, iniciou-se uma experincia de transformao do espao asilar buscando sua superao como espao de segregao, a verticalidade das relaes e crticas ao poder mdico. Com forte influncia da psicanlise e do pensamento marxista, a psicoterapia institucional buscava tratar das prprias caractersticas doentias das instituies. O termo usado para o que era feito em St. Alban foi dado por Daumeson e Koechlin, em 1952 (Vertzman, 1992). Segundo Vertzman, a Psicoterapia Institucional baseia-se em quatro Axiomas Bsicos: - Liberdade de circulao. - Lugares estruturados concretos: atelis, servios (cozinha, administrao, etc.). - Contratos facilmente revisveis de entrada e sada. - Um acolhimento permanente dispondo de grades simblicas e de mediaes. (1992, p. 24) Jean Oury, diretor da Clnica La Borde, na Frana, define a Psicoterapia Institucional da seguinte forma:

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O objetivo da Psicoterapia Institucional criar um coletivo orientado de tal maneira que tudo possa ser empregado (terapias biolgicas, analticas, limpeza dos sistemas alienantes scioeconmicos, etc.) para que o psictico aceda a um campo onde ele possa se referenciar, delimitar seu corpo numa dialtica entre partes e totalidade, participar do corpo institucional pela mediao de objetos transicionais, os quais podem ser o artifcio do coletivo sob o nome de tcnicas de mediao, que podemos chamar de objetos institucionais, que so tanto atelis, reunies, lugares privilegiados, funes, etc., quanto a participao em sistemas concretos de gesto ou de organizao. (Oury, 1976, apud Verztman, 1992, p. 28)

Psiquiatria de Setor A Psiquiatria de Setor inspirada nas idias de Bonnaf, que buscavam uma transformao das condies asilares do ps-guerra. Segundo Fleming: (...) um projeto que pretende fazer desempenhar psiquiatria uma vocao teraputica, o que segundo os seus defensores no se consegue no interior da estrutura hospitalar alienante. Da a idia de levar a psiquiatria populao, evitando ao mximo a segregao e o isolamento do doente, sujeito de uma relao patolgica familiar, escolar, profissional, etc. Trata-se portanto de uma terapia in situ: o paciente ser tratado dentro do seu prprio meio social e com o seu meio, e a passagem pelo hospital no ser mais do que uma etapa transitria do tratamento. (Fleming, 1976, apud Amarante, 1995, p. 36) O hospital era dividido em vrios setores, cada um correspondendo a uma regio da comunidade. Isso possibilitaria a manter os hbitos e costumes de cada regio na populao interna, e haveria uma continuidade no tratamento, com a mesma equipe, aps a sada do hospital.

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Psiquiatria Preventiva A Psiquiatria Preventiva definida como comunitria por Caplan (1980), em seu livro publicado na dcada de 60, como parte dos programas de sade, elaboradas pela poltica do Pres. Kennedy dos Estados Unidos. Segundo Lancetti (1989), Caplan divide seu programa em: - Programas para reduzir (no curar), numa comunidade, os transtornos mentais (Preveno Primria). - Programas para reduzir a durao dos transtornos mentais (Preveno Secundria). - Programas para reduzir a deteriorao que resulta dos transtornos mentais (Preveno Terciria). (1989, p. 77) A grande novidade da proposta de Caplan foi a Preveno Primria, pois as outras duas j existiam na prtica assistencial. Segundo Birman e Costa: assim que a relao Sade-Doena, polarizadas entre adaptao e desadaptao sociais, de acordo com critrios estabelecidos, passa a fazer parte do circuito homeosttico da Comunidade, que lana mo da Psiquiatria Preventiva como um dos seus instrumentos para restabelecer o equilbrio das tenses. (1994, p. 56)

Antipsiquiatria Nascida junto grande corrente de contestao cultural e poltica dos anos 60, esse movimento tinha como ponto estratgico crticas ao objeto, s teorias e aos mtodos da Psiquiatria e Psicopatologia, proporcionando uma profunda revoluo nesse campo. Seus principais autores, Ronald Laing, David Cooper e Aaron Esterson insistiram na idia de que as concepes

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cientficas da loucura e seus recursos de tratamento eram invariavelmente violentas e seriam apenas eufemismos da alienao poltica, econmica e cultural da sociedade moderna. No perodo de 1962 a 1966 inicia-se um trabalho independente em uma ala denominada de Pavilho 21, com clientela que no havia sido tratada em nenhuma ocasio anterior, seguindo uma nova forma de comunidade teraputica. Organizavam reunies que buscavam subverter a hierarquia e disciplina hospitalar, buscando quebrar possveis resistncias s mudanas. Segundo Amarante: A Antipsiquiatria busca um dilogo entre a razo e loucura, enxergando a loucura entre homens e no dentro do homem. Critica a nosografia que estipula o ser neurtico, denuncia a cronificao da instituio asilar e considera at a procura voluntria do tratamento psiquitrico uma imposio do mercado ao indivduo que se sente isolado da sociedade. (1995, p. 47)

A Psiquiatria Democrtica A partir de um processo crtico sobre a natureza da instituio psiquitrica e a inviabilidade de uma mera reorganizao tcnica, humanizadora, administrativa ou poltica, Franco Basaglia, aps participar de um trabalho de transformaes em Gorizia, na Itlia, chega a Trieste e processa um empreendimento de demolio do aparato manicomial. Propunha a extino dos tratamentos violentos, destruio de muros e constituio de novos espaos e formas de lidar com a loucura. A complexidade de situaes ou da assistncia

sociopsiquitrica desenvolvida faz dos CSM7 triestinos estruturas que, segundo o momento e a necessidade de cada pessoa, adquirem um carter de servio mdico-ambulatorial, enfermaria de breve permanncia, centro de permanncia diurna (hospital-dia) ou noturna (hospital-noite), servio scio-assistencial (alimentao, subsdios, administrao e facilitao econmica), ponto de partida para visitas ou

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intervenes domiciliares, reinsero no trabalho e lugar para organizao de atividades sociossanitrias, culturais e esportivas do bairro ainda o lugar no qual se trabalha a crise e onde so geralmente realizados os tratamentos sanitrios obrigatrios. (Barros, 1994, p. 106) Essa nova forma de trabalho no buscava a suspenso dos cuidados, mas uma nova forma de entender, tratar e lidar com a loucura. Tambm no propunha o simples fechamento dos hospitais, mas a medida em que os servios tradicionais fossem desativados, esses seriam substitudos por Centros de Sade Mental, em reas demarcadas em um determinado territrio, abrangendo uma populao de 20 a 40 mil habitantes, funcionando 24 horas por dia. Por iniciativa do Estado Italiano, desenvolvido um estudo com objetivo de modificaes na legislao do pas. As idias de Basaglia so incorporadas na lei aprovada (Lei 180), e ficou conhecida como Lei Basaglia que entre diversas propostas estabelecia o fechamento gradual dos manicmios e sua substituio por servios territoriais. Dentre os modelos citados, talvez a experincia italiana, a partir de Franco Basaglia especialmente em Trieste, conseguiu mudanas mais profundas no modelo vigente at ento, da psiquiatria centrada no Hospital Psiquitrico. O conceito de desinstitucionalizao, dentro da tradio Basagliana, se diferencia do simples desmonte do Hospital Psiquitrico, ampliando esse desmonte para os mecanismos psiquitricos de excluso/controle. Franco Rotelli, citado por Barros (1994), afirma que o processo de desinstitucionalizao no reside nos dias atuais, na remoo dos sintomas, mas na produo de possibilidades de vida, dentro de um modelo cultural que no seja mais a custdia ou a tutela, mas a construo de projetos que aumentem as possibilidades e probabilidades de vida, entendendo assim a

Centro de Sade Mental.

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terapia como rearlargamento dos espaos de liberdade ltimos do sujeito humano no sentido de sua emancipao, aumentando os estatutos de liberdade a sua volta. Para Rotelli, a verdadeira desinstitucionalizao em Psiquiatria inclui: 1. A mobilizao como atores, os sujeitos sociais envolvidos 2. A transformao das relaes de poder entre os pacientes e as instituies. 3. A produo de estruturas de Sade Mental que substituam inteiramente a internao no Hospital Psiquitrico e que nascem da desmontagem e reconverso dos recursos materiais e humanos que estavam ali depositados. O autor diferencia o conceito de desinstitucionalizao de

desospitalizao, esta ltima como sendo: ... Poltica de altas hospitalares, reduo mais ou menos gradual do nmero de leitos (e em alguns casos, embora psiquitricos). No mesmo texto, mais adiante, Rotelli expe os desdobramentos da poltica de desospitalizao na Europa e Estados Unidos: A poltica de desospitalizao foi acompanhada por uma reduo no perodo das internaes e por um aumento complementar de altas e de recidivas. Em outras palavras, os hospitais psiquitricos so em parte organizados segundo a lgica do revolving-doors. A desinstitucionalizao, portanto, entendida e praticada como desospitalizao, produziu o abandono de parcelas relevantes da populao psiquitrica e tambm uma transinstitucionalizao8 no frequentemente, de fechamento mais ou menos brusco de hospitais

Grifo meu

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(passagem para casa de repouso, albergues para ancios, cronicrios no psiquitricos, etc.) e novas formas mais obscuras de internao. Assim, toda busca de transformao nos modelos psiquitricos no devem se limitar simplesmente a abolio das estruturas manicomiais, mas a construo de novas formas de possibilidades e de inventividade, onde os atores envolvidos tenham participao ativa em todos os processos de mudanas. Em resumo, procurou-se demonstrar at este ponto, que as prticas psiquitricas calcadas nos princpios de loucura enquanto doena/erro de razo torna o sujeito alienado objeto de interveno compulsria, onde o modelo da psiquiatria vigente autoriza a internao como isolamento e excluso.

1.3 - A Concepo de Doena Todas as tentativas de transformao do modelo da Psiquiatria vigente se opunham situao de opresso, violncia, cronificao e excluso existentes nas instituies psiquitricas. Suas prticas tinham o carter menos repressor, mais democrtico e participativo, tanto para os pacientes como para os profissionais. As propostas da Antipsiquiatria, apesar de serem as mais radicais de todas as experincias, se calcavam mais nas crticas dos modelos predominantes, e quando se buscavam uma ao positiva de transformao, estas se perdiam nas argumentaes ligadas a aspectos amplos como a sociedade, o capitalismo, etc. Nenhum dos modelos colocava em questo a existncia ou no de adoecimento e de necessidade de uma interveno. Poderia ser negada como doena localizada apenas no corpo do sujeito identificado como doente, mas ainda assim existiria um outro corpo doente que poderia ser o corpo social, o corpo poltico, etc. Canguilhem, em seu trabalho sobre o normal e o patolgico, escrito em 1943, construiu o que poderia ser chamado de uma epistemologia regional da medicina (Canguilhem, 1990). Um aspecto importante levantado no seu

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trabalho, que o fato patolgico no seria um dado exclusivo e em primeira instncia da cincia, mas sim um produto da denncia do homem sobre seu mal-estar. a queixa que vai julgar seu estado vital. O que poderia diferenciar a normalidade da doena um acordo sobre o desempenho do organismo humano. Sendo assim o valor critrio de classificao e motor da teraputica. Apesar de procurar se guiar por uma racionalidade cientfica, Canguilhem afirmava que o essencial da medicina ainda seria a clnica e a teraputica, ou seja, uma tcnica de instaurao e restaurao do normal. (Canguilhem, 1990) Em ltima anlise, so os doentes que geralmente julgam - do ponto de vista muito variados - que no so mais normais ou se voltaram a s-lo. Para um homem que imagina seu futuro quase sempre a partir de sua experincia passada, voltar a ser normal significa retornar sua atividade interrompida, ou pelo menos uma atividade considerada equivalente, segundo os gostos individuais ou os valores sociais do meio. Mesmo que essa atividade seja uma atividade reduzida, mesmo que os comportamentos possveis sejam menos variveis, menos flexveis do que eram antes, o indivduo no d tanta importncia assim a esses detalhes. O essencial para ele, sair de um abismo de impotncia ou de sofrimento em que quase ficou definitivamente; o essencial ter escapado de boa. (Canguilhem, 1990, p. 91) O campo da sade mental se inclui nessa temtica, pois permanecem presentes as concepes de doena/sade, tratamento/cura, etc. Todas as tentativas de mudanas nos procedimentos existentes no chegaram a praticar transformaes significativas na concepo do sofrimento mental como adoecimento e as possveis intervenes. Mesmo que possa julgar o doente mental incapaz de aferir esse valor de sofrimento, em alguns casos, o sofrimento estar presente no meio familiar, partilhando das queixas e das dores. Pode-se ampliar, quando se fala em sade mental, a concepo de adoecimento e sofrimento, mas no se conseguir ir muito longe do que hoje

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est colocado, como pertencente ao campo da medicina. Como ainda hoje esse paradigma no foi transformado, toda terminologia e conceitos pertencentes a esse modelo permanecem predominantes nas prticas existentes.

CAPTULO 2 A LOUCURA NO BRASIL: COMO SE FEZ A PSIQUIATRIA ENTRE NS.

2.1 - Pequena Histria da Loucura no Brasil A necessidade da criao dos primeiros hospitais psiquitricos no Brasil surgiu quase que exclusivamente com o objetivo de resolver um

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problema localizado em outro estabelecimento de assistncia. No Rio de Janeiro, a idia de se criar um espao de recolhimento mais adequado aos loucos que se encontravam nas dependncias da Santa Casa de Misericrdia ou nas ruas, fazia parte de uma cadeia de transferncia de responsabilidades que se iniciou com a necessidade de se retir-los do espao urbano. Foi dessa forma que se pensou na construo do primeiro hospital psiquitrico no Brasil - o Hospcio de Pedro ll. A inaugurao do Hospcio de Pedro ll, que em homenagem ao ento imperador do Brasil recebeu o nome de Pedro ll, ocorreu em 05 de dezembro de 1852, tendo sido criado atravs do Decreto n 82 em 18 de julho de 1841. Era dada como necessria a construo de um local especfico, que ficasse afastado do centro urbano da cidade do Rio de Janeiro, para abrigar os loucos recolhidos pela Santa Casa, que l ficavam internados em locais vistos como imprprios e custosos (Medeiros, 1977). Na verdade, tinha-se como princpio bsico um duplo afastamento do louco do meio urbano e social, quer fosse pelo distanciamento ou pela recluso. A escolha da Praia Vermelha, local onde se construiria o Hospcio de Pedro II foi em funo de ser um local afastado do centro urbano. Com isso, ficava evidente a prtica de excluso to presente nas diversas maneiras de lidar com as formas de loucura. Excluso, eis a, numa s palavra, a tendncia central da assistncia psiquitrica brasileira, desde seus primrdios at os dias de hoje, o grande e slido tronco de uma rvore que, se deu e perdeu ramos ao longo de sua vida e ao sabor das imposies dos diversos momentos histricos, jamais fletiu ao ataque de seus contestadores e reformadores.(Resende, 1987, p. 36) Com a queda do Imprio e o surgimento da Repblica, em 1890, o Hospcio de Pedro II passou a se chamar Hospcio Nacional de Alienados, atravs do Decreto n 206A, de 15 de fevereiro de 1890, ficando sob administrao do governo federal, desvinculando-se assim da Santa Casa e

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ficando subordinado ao Ministrio da Justia e Negcios Interiores. Nesse mesmo ano foi instituda a Assistncia Mdico-Legal aos Alienados e criadas e anexadas ao Hospcio Nacional as Colnias de So Bento e a Colnia de Conde de Mesquita ambas para pacientes do sexo masculino9, na Ilha do Galeo, atual Ilha do Governador. As Colnias tinham por finalidade principal resolver os problemas de superlotao do hospcio, oferecendo uma forma de tratamento voltada s atividades de trabalho, principalmente a agropecuria e diversos artesanatos que caracterizavam os modelos de colnias. As Colonias so reservadas a alienados indigentes, transferidos do Hospital Nacional e capazes de entregar-se explorao agrcolas e a outras pequenas indstrias (Annimo, 1922, p. 544) Por volta de 1902, em funo de diversas irregularidades existentes no Hospcio Nacional de Alienados e nas colnias, foi feita a abertura de inqurito, cuja comisso composta pelos mdicos Francisco Eiras, Salles Guerra e Antnio Maria Teixeira e o farmacutico Silva Arajo, sugeriram vrios melhoramentos. (Annimo, 1922) Nesta poca, e em consequncia do inqurito, foi ento nomeado Diretor da Assistncia Mdico-Legal aos Alienados o Dr. Juliano Moreira10, professor substituto da cadeira de Clnica Psiquitrica da Bahia. Sua monografia, em 1905, dizia: Conhecendo por tel-os frequentado ou visitado, os melhores manicomios do Velho Mundo, muito desejaria o novo Director chegar a obter do Poder Legislativo verba sufficiente para a construco de um novo asylo-colonia, onde fossem attendidas todas as exigncias da psyquiatria moderna (Moreira, 1905, apud Annimo, 1922, p. 544).

H controvrsias em algumas fontes quanto a Colnia de Conde de Mesquita ser de pacientes masculinos. Os trabalhos de Sampaio (1988), Andrade (1992) e Reis (1996) citamna como colnia feminina. A opo da descrio acima foi por base no trabalho do Dr. lvaro Cardoso (1929). 10 A Psiquiatria praticada nos hospcios era reflexo do atraso da Psiquiatria no Brasil. Juliano Moreira e seus discpulos do um novo impulso, inaugurando uma Psiquiatria com fundamentos tericos e tcnicos coerentes, com forte influncia da Psiquiatria Alem.

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(...) Excusado em insistir em que o Hospcio de modo algum bastar s necessidades da Assistncia a Alienados do Distrito Federal. Excusado tambm esperdiar palavras para demonstrar que as colonias agricolas so um excellente meio de assistencia a insanos. Portanto, a citada reforma est a impor-se. A economia que advir para o Estado, as vantagens therapeuticas para os doentes, a possibilidade de restringir a populao do Hospicio, tudo est a pugnar por esse desideratum (Moreira, 1905, apud Annimo, 1922, p. 539). Pressionados pelos frades da Ordem de So Bento, proprietrios do terreno onde se localizava a Colnia de So Bento e em funo das crticas s condies das instalaes, feitas principalmente pelo ento Diretor Geral Professor Juliano Moreira, o Governo resolveu adquirir a fazenda do Engenho Novo, em Jacarepagu para as instalaes de uma nova Colnia com o objetivo de receber os pacientes da Ilha do Governador. O espao onde se localizava a Colnia de Conde de Mesquita, a ento chamada Ponta do Galeo era tambm de interesse da Marinha, que queria instalar a sua recente Diviso Area, onde atualmente se localiza a Base Area do Galeo. (Annimo, 1922) 2.2 - O Nascimento da Colnia de Alienadas Em face da superlotao de mulheres no Hospcio Nacional, foi criada pelo Decreto de 11 de julho de 1911(Cardoso, 1929) a Colonia de Alienadas em terreno cedido pela Marinha, onde existiam pavilhes para tratamento de beribricos, em troca de um terreno no Andara, onde atualmente se encontra o Hospital do Andara, unidade prpria do Ministrio da Sade. O primeiro diretor da Colnia foi o alienista Dr. Simplcio de Lemos Braule Pinto. A Colnia tinha como objetivo inicial receber exclusivamente pacientes indigentes do sexo feminino que seriam transferidas do Hospcio Nacional de Alienados. Em consequncia das constantes solicitaes do Director Geral, por se tornar cada vez maior o nmero de internados no Hospital

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da praia das Saudades, creou o mesmo Governo, em 1911, as colonias de mulheres do Engenho de Dentro. No oramento, no houve especificao de verba para esse fim, occorrendo o seguinte: O Ministrio da Marinha cedeu o terreno e as edificaes daquelle sitio ento destinados ao Hospital de Beribericos, e dos quaes j nos ocupamos no captulo do Hospital de S. Sebastio por terem sido ahi no Engenho de Dentro hospitalisados variolosos; em troca dessa propriedade, ficou o Ministerio da Marinha com terreno e predios do Andarahy. (Annimo, 1922, p. 544) Foram feitas pequenas modificaes no estabelecimento para receber 200 pacientes primeiramente, mas no ano seguinte (1912), foram ampliados todos os seus servios, construindo-se um pavilho para outras 200 pacientes. Assim, a Colnia onde atualmente o Centro Psiquitrico Pedro II surge primeiramente como forma de resolver um problema agudo; o da superlotao do Hospcio Nacional. Obviamente o objetivo principal que se perpetuava, era de isolar os loucos do convvio social, e cada vez mais afastados do centro urbano. Por mais que as justificativas pudessem ser de criar melhores condies de alojamentos, esses lugares rapidamente superlotavam e se deterioravam. Com o falecimento do Dr. Braule Pinto em 18 de setembro de 1918, assume a direo da Colnia o Dr. Gustavo Riedel, que imprime uma srie de transformaes na instituio e influi bastante na ideologia da assistncia psiquitrica do pas da poca. Por iniciativa de Gustavo Riedel, em 1918, criado na Colnia de Alienadas do Engenho de Dentro, o primeiro ambulatrio psiquitrico da Amrica Latina. (Sampaio, 1988).

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Conhecedor perfeito de servios dessa natureza, como psychiatra notavel que , desejoso de collaborar como poderes publicos no desenvolvimento da assistencia aos insanos em nosso paiz, de logo comeou o Dr. Riedel a traar o seu programma de transformao e ampliao de todos os servios, sob sua directa e immediata orientao scientifica, tendo sempre por lemma: que o momento no permitte que um servio de alienados permanea com seu objectivo limitado a deposito de doentes chronicos. Assim que ao iniciar-se o anno de 1919, o numero de doentes ento internadas na Colonia de Alienadas do Engenho de Dentro montava apenas a 389, nmero esse que hoje ascende a 500, no se computando nesse numero os doentes do Ambulatorio Rivadavia Corra e dos servios abertos do pavilho Presidente Epitacio. (Cardoso, 1929, p. 49) A ateno aos doentes mentais da poca ficava restrita ao interior dos asilos. Pode ser vista como uma exceo regra, o ambulatrio do Engenho de Dentro, que tinha como proposta no s acompanhar o doente mas tambm promover o aconselhamento gentico como preveno dos distrbios mentais. Chama a ateno os chamados servios abertos. Nos relatos da poca, procurava-se demonstrar sua importncia pelo fato de serem inovadores, e por sua criao ter sido anterior a alguns outros servios semelhantes na Europa, tendo sido pioneiro Clifford Beers nos EUA (Cardoso, 1929). Podemos, com isso, afirmar que foi o primeiro servio aberto criado no Brasil. Vendo seus esforos coroados do mais completo exito, continuou a administrao na execuo do seu programma, creando os servios abertos, em que so tratados os psychopathas que no necessitam de internamento ou que so acommethidos de uma doena aguda possivel de cura. Esses servios se encontram perfeitamente installados em pavilho proprio - Pavilho Presidente Epitacio - com duas amplas

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enfermarias contando cada uma oito leitos, alm de quatro quartos isolados, com dois leitos cada um, destinados internao e tratamento de toxicomanas. Possue ainda esse pavilho refeitorio proprio e um bello jardim interno para recreio e descanso das doentes. (Cardoso, 1929, p. 50, p. 51) Outro trabalho que foi desenvolvido na poca foi a Assistncia HeteroFamiliar, preconizado pelo Dr. Juliano Moreira e implantada na Colonia de Alienadas pelo Dr. Gustavo Riedel. Em um trabalho do Dr. Juliano Moreira (1906) sobre a Assistncia Familiar, refere a outro texto anterior do prprio autor em que dizia: Convindo pensar no futuro quando o augmento de doentes fr tal que comece a ser por demais oneroso ao Estado, tero os poderes publicos de recorrer assistencia familiar dos insanos susceptiveis della. E ento, dadas as nossas condies sociaes, smente nas proximidades de uma colonia agricola, j a esse tempo muito bem organisada, ser possivel effectuar aquelle progresso.(Moreira, 1906, p. 25) Ficava claro que um dos seus objetivos era a diminuio ou conteno dos gastos pblicos com os doentes mentais, visto que a populao dos estabelecimentos psiquitricos crescia vertiginosamente. Mais adiante o mesmo autor afirma: Para uma poro bastante consideravel de alienados carecendo de assistencia e que podem ser submettidos a esse tratamento, a assistencia familiar representa a frma mais natural, mais livre, a melhor e a menos despendiosa de cuidar taes enfermos e constitue, alm disso, para um grande numero delles um factor therapeutico importante.(...) (...) As colonias familiares no anniquillam de nenhum modo os estabelecimentos existentes, no constituem a estada conveniente para

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todas as especies de alienados, porm podem parar de modo pratico, activo e pouco dispendioso o crescimento incessante desses estabelecimentos.(Moreira, 1906, p. 28 - 29) Obviamente, o programa de Assistncia familiar no tinha como objetivo o desmonte do aparato manicomial, mas, como vimos nos textos acima, mais uma vez falava-se de conteno dos gastos e controle da populao de internos. Assim como as colnias criavam uma falsa liberdade, na assistncia hetero-familiar criava-se uma famlia de tcnicos, em substituio a sua famlia original, uma comunidade assistida e acompanhada pela Psiquiatria. O servio de Assistncia Familiar foi implantado na Colnia de Alienadas em 1921 com a construo de onze pequenas casas11, no modelo de bungalows, que eram arrendadas s famlias das enfermeiras com a condio de tomarem conta de duas ou mais pacientes como pensionistas, que passariam a conviver com os familiares das enfermeiras fazendo servios domsticos. Tal programa foi concebido como estado intermedirio entre a internao e a sociedade (Cardoso, 1929). O servio no teve grande desenvolvimento e no sabe-se precisar em que perodo tal idia foi abandonada. Havia o projeto de construo de uma grande vila, com a ampliao da rea pertencente ao hospital at o alto do morro, localizado prximo ao hospital. pensamento da directoria da Colonia seguir o systema de Uchtspring, transformando a Assistencia-familiar em uma verdadeira villa de alienados12, desdobrando-se desde a parte sudoeste da Colonia, at attingir s faldas da serra que lhe serve de moldura. Dentro desse perimetro ser levantada a grande villa, projectando-se para tal fim as necessrias ruas e praas, onde sero
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Atualmente ainda existem algumas casas prximas ao hospital que pertencem Unio mas se encontram ocupadas por funcionrios, muitos deles aposentados ou por parentes que herdaram o imvel. Grifo meu.

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convenientemente dispostos os diversos bungallows e installada uma escola para a educao das atrazadas mentaes enviadas pelo Juiz de Menores. (Cardoso, 1929, p. 56) Na administrao do Dr. Gustavo Riedel foi criada ainda uma escola de enfermagem. Aproveitando-se do disposto no Decreto n 791 de 27 de Setembro de 1890, e conseguindo o mais franco e decidido apoio do ento ministro da Justia e Negocios Interiores Dr. Alfredo Pinto, fundou, annexa Colonia, a escola de enfermeiras, a que deu o nome de Escola Profissional de Enfermeiras Alfredo Pinto, em homenagem quelle saudoso ministro. Desde sua fundao em 1921, vem a Escola Alfredo Pinto prestando excellentes servios no s aos departamentos da Assistencia a Psychopathas como a innumeros outros departamentos de assistencia pblica e privada no Districto Federal e nos Estados (...) (Cardoso, 1929, p. 55). Atualmente a Escola de Enfermagem Alfredo Pinto pertence a UNIRIO Universidade do Rio de Janeiro (Universidade Federal vinculada ao Ministrio da Educao). 2.3 - A Colnia transforma-se em macro-hospital Em 1938, Adauto Botelho assume a direo da Assistncia aos Alienados13, e cuida da transformao da Colnia de Alienadas no Centro Psiquitrico no Engenho de Dentro, para onde seriam transferidos os doentes do Hospcio Nacional de Alienados, que saa da Praia Vermelha por ter-se tornado a Urca um bairro residencial. (Medeiros, 1977). A transferncia s veio a ocorrer em 1943, com a desativao dos prdios do antigo Hospcio Nacional de Alienados e sua anexao pela Universidade do Brasil, inclusive o Pavilho de Observao e Diagnstico que passou a se denominar de

A partir de 1930 as atividades de sade passaram do mbito do Ministrio da Justia e Negcios Interiores para o recm criado Ministrio da Educao e Sade. (Luz, 1979, 57)

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Instituto de Psicopatologia, onde atualmente o Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Nos terrenos da antiga Colnia foram construdos os hospitais, com grandes estruturas arquitetnicas, locais para receberem os pacientes oriundos do Hospcio Nacional. Nessa poca construram duas casas prximas; uma de dois andares, para ser a residncia do Administrador do hospital, e outra com diversos quartos, para a residncia de alunas do curso de enfermagem. O Centro Psiquitrico Nacional passou a ser o grande herdeiro do antigo Hospcio que era o local de passagem de personagens ilustres do mundo cientfico e onde se emanava todo conhecimento acerca da alma humana na poca. Passaram a fazer parte do Centro Psiquitrico Nacional . Instituto de Psiquiatria - Atual Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho. Hospital Pedro II - Atual Unidade Hospitalar Odilon Galotti. Foi construdo para receber os pacientes do antigo Hospcio Nacional. Atualmente est desativado como unidade hospitalar e abriga o Centro Comunitrio em algumas de suas dependncias.14 Hospital Gustavo Riedel - Atual Unidade Hospitalar Gustavo Riedel. Hospital de Neuro-Psiquiatria Infantil - Inaugurado15 em 10 de outubro de 1942, j vinha recebendo pacientes menores transferidos do Pavilho Bourneville, do Hospcio Nacional. Atualmente se encontra desativado. Hospital de Neuro-Sfilis - Atual Instituto Philippe Pinel, localizado em Botafogo, em rea do antigo Hospcio Nacional. Embora no estivesse localizado no complexo hospitalar do Engenho de Dentro, fazia parte do Centro Psiquitrico Nacional.
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O Centro Comunitrio ser descrito, posteriormente, neste trabalho. Essas inauguraes eram revestidas de certa importncia, com a presena de ministro e o Presidente da Repblica.

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Em 07 de janeiro de 1965, no governo militar do General Castelo Branco, que atravs do Decreto-lei n 55474 foi criada uma nova denominao para o Centro Psiquitrico Nacional, que passou a se chamar de Centro Psiquitrico Pedro II, resgatando a homenagem ao antigo Imperador. Alm do Centro Psiquitrico Pedro II, integravam o Servio Nacional de Doenas Mentais, rgo do governo federal, mais trs unidades, todas no Rio de Janeiro - Hospital Pinel (antigo Hospital de Neuro-Sfilis), a Colnia Juliano Moreira e o Manicmio Judicirio Heitor Carrilho. Em 21 de fevereiro de 1967, atravs de Decreto-lei n 60252, criada a Campanha Nacional de Sade Mental16 (CNSM), instrumento que propiciou maior obteno de recursos extra-oramentrios e maior maleabilidade na administrao pblica. A CNSM era um instrumento apropriado para a obteno de recursos extra-oramentrios, possibilitando convnios, acordos de cooperao, contratao de pessoal, aquisio de materiais e equipamentos e tambm autorizando a execuo de servios e obras. Em 1968 implantado o Plano Nacional de Sade pelo ento Ministro da Sade Leonel Miranda17. Tal Plano para a assistncia mdica populao em geral, apesar de fracassado, deixou alguns pontos que permanecem at hoje. Dentre eles cabe ressaltar os convnios criados com hospitais, clnicas e laboratrios. A partir de 1974 implantado o Plano de Pronta Ao pelo recm criado Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. A partir dessa poca, a dominncia da assistncia mdica sobre a sade pblica acentuada atravs do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), e posteriormente, pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) (Luz, 1979). As pessoas que tinham direito assistncia mdica do INPS eram, em geral trabalhadores que descontavam uma parcela de seu

A CNSM teve um papel importante nos perodos das mudanas a partir da dcada de 80 na co-gesto com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, como veremos mais adiante. 17 O Dr. Leonel Miranda, ento Ministro nessa poca, era o dono da Casa de Sade Dr. Eiras, que teve o maior nmero de leitos contratados pelo governo. Leonel Miranda permaneceu no cargo at 29/10/1969. (Luz, 1979, 135)

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salrio, financiando assim o sistema. A assistncia dessa populao era feita em hospitais prprios ou conveniados, quando encaminhados. Na assistncia em sade mental no Rio de Janeiro, no haviam leitos de internao prprios do INPS, com exceo dos leitos de triagem, sendo ento todos os pacientes com direito assistncia mdica da Previdncia Social, encaminhados para os leitos contratados nas clnicas conveniadas. A partir desse perodo, com as novas polticas de sade preconizadas pelo ento governo de ditadura militar, os hospitais do Ministrio da Sade, principalmente o CPPII, passaram a atender basicamente a populao indigente, e os pacientes que porventura tivessem algum vnculo previdencirio eram transferidos para as clnicas conveniadas . No CPPII, apenas uma unidade, o Instituto Professor Adauto Botelho (IPAB), prestava atendimento aos pacientes da Previdncia Social, atravs de convnio do Ministrio da Sade com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Apesar de algumas tentativas esparsas, influenciadas pelas

experincias que vinham ocorrendo na Europa e pela grande penetrao que a psicanlise vinha causando nos meios assistenciais e de formao, o hospital caminhava para um processo de decadncia e de deteriorao, tanto na qualidade da assistncia como na conservao dos prdios18. Vale a pena ressaltar o trabalho da Dra. Nise da Silveira, desenvolvido no CPPII desde a dcada de 40. Foco de resistncia da psiquiatria existente na poca, o antigo STOR (Setor de Terapia Ocupacional e Reabilitao) e mais posteriormente o Museu de Imagens do Inconsciente, foi onde a Dra. Nise desenvolveu um trabalho baseado na teoria de Carl Gustav Jung com pacientes internados no CPPII, trazendo tona as contradies do sistema psiquitrico e questionando seus pilares mais resistentes; a excluso e a violncia.

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Durante um perodo da dcada de 70, funcionou em algumas enfermarias do Hospital Odilon Galotti e do Hospital Gustavo Riedel um trabalho baseado nas experincias da Comunidade Teraputica Inglesa, com forte influncia da teoria psicanaltica.

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2.4 - As reformulaes do Setor Sade no Contexto da Redemocratizao. A partir do ano de 1981, iniciou-se um processo onde o CPPII comeou a modificar suas feies, principalmente nos seus discursos oficiais, no planejamento das polticas de conduo da instituio e nas avaliaes e crticas do modelo at ento vigente. Com a diviso de responsabilidades entre o Ministrio da Sade que se incumbia da medicina preventiva, e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social atravs do INAMPS, a partir de sua criao responsvel pela medicina curativa, ocorreu uma dicotomia nos procedimentos em sade. Assim como dois pratos de uma mesma balana, acabava pesando onde havia mais recursos financeiros, ou seja, para a prtica institucional de uma medicina curativa, privilegiando a indstria de equipamentos ou medicamentos e servios hospitalares privados. No final da dcada de 70 e incio da dcada de 80, o pas vinha apontando os primeiros sinais de abertura poltica e de redemocratizao, e no sentido oposto, ocorria uma poltica econmica recessiva. Nessa conjuntura comeou a surgir uma crise no modelo previdencirio, atribudos a aspectos estruturais - esquema de custeio e padro de explorao capitalista dos servios mdicos, e aspectos conjunturais - evaso de receitas em momento recessivo (Andrade, 1992). Diante da continuidade da crise econmica, obrigando a uma maior conteno de recursos, e por outro lado, existindo presses para a melhoria da qualidade da assistncia populao, iniciaram-se tentativas conjuntas de reformulao da poltica de sade entre o MS e MPAS. Em maro de 1980 foi criada a Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), coordenada pelos secretrios gerais de ambos os ministrios e integrada por representantes dos mesmos rgos, tendo as seguintes atribuies (MS/MPAS, 1980):

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Compatibilizar programas e atividades. Promover a alocao de recursos disponveis para as aes de sade. Promover o desenvolvimento de estudos para o constante

aperfeioamento e adequao da sistemtica operacional da prestao de servios de sade de qualquer categoria. Coordenar as aes nas suas Pastas a nvel dos Estados. A partir da, surgiu a proposta de co-gesto como forma de integrao dos Ministrios, que serviu de base para os planos do CONASP. Foi composto um grupo de trabalho com integrantes do Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, atravs de Resoluo CIPLAN n 09/80, que tinha como objetivo: - Estudar e recomendar medidas necessrias a reorganizao e reformulao tcnico-administrativas, reequipamento e plena implementao das Unidades Psiquitricas do MS, localizadas no Rio de Janeiro. - Estabelecer instrumentos para a co-gesto dessas Unidades, pelos dois Ministrios. Em 1981 foi criado o Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria (CONASP), vinculado ao MPAS, mas com participao do MS, representantes trabalhadores. Um dos instrumentos de importncia nas mudanas polticas de assistncia sade foi o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, proposto pelo CONASP em 23 de agosto de 1982, atravs da portaria MPAS n 3062. Tinha como princpios bsicos: a integrao interministerial, descentralizao da gerncia, a regionalizao e hierarquizao dos servios, prioridade para as aes bsicas de sade, planejamento da cobertura assistencial e a previsibilidade oramentria. de diversos rgos pblicos e de associaes de

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2.5 - Os Planos para a Sade Mental Como desdobramento do Plano de Reorientao do CONASP, surgiu o Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica Previdenciria, elaborada em dezembro de 1982 (MPAS/MS, 1982). Em sua introduo, j se podia perceber e predominncia do discurso crtico ao modelo manicomial. Obviamente no representava o consenso da psiquiatria no Brasil, mas j apontava o poder participativo de setores da psiquiatria com essa linha de pensamento e de militncia. A severa desigualdade na distribuio da renda, a acelerada expanso demogrfica, a progressiva urbanizao das populaes, o afrouxamento dos vnculos familiares, a precariedade das habitaes, a carncia alimentar, as dificuldades de transporte e o desemprego so fatores de tenso e condicionadores da demanda crescente por assistncia psiquitrica. A pobreza em si e por si mesma, coloca essa populao mais vulnervel aos distrbios psquicos e empresta a estes um carter de maior gravidade. (...) O modelo asilar e custodial ainda tem prevalecido na prtica, apesar dos avanos ocorridos nas reas da psicoterapia e da farmacologia. Todos so unnimes em afirmar o seu carter iatrognico, com nenhuma possibilidade de contribuir para a superao de quadro nosolgico gerado por condies to adversas, pelo contrrio, agravador e perenizador da situao. (MPAS/MS, 1982, p. 02) Aqui se pode perceber o discurso crtico ao modelo manicomial e custodial. A anlise da influncia dos fatores sociais na determinao de patologias mentais tornam-se presentes nos documentos oficiais. A seguir, reproduz-se na ntegra, considerando sua importncia, os princpios especficos das Propostas de Reorientao da Assistncia Psiquitrica:

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1. Ser predominantemente extra-hospitalar. 2. Empregar os vrios recursos e tcnicas diagnstico-teraputicas disponveis com a consequente e necessria utilizao de equipe multiprofissional, respeitadas as especificidades de cada categoria profissional. 3. Incluir-se numa estratgia de Ateno Primria de Sade, ou seja:

Ser regionalizada, de forma a que o evento psiquitrico seja

atendido na prpria comunidade e sempre que possvel, utilizando os recursos da comunidade.

Integrar-se nas reas programticas definidas segundo critrios

tcnicos de regionalizao/integrao/hierarquizao, a uma rede de servios bsicos de sade que inclua os PAMs19 do INAMPS e os centros de Sade Municipais e Estaduais.

Utilizar procedimentos metodolgicos que integrem ao sistema,

recursos estritamente psiquitricos como: Atendimentos ambulatoriais de enfermagem, servio social, psicologia clnica e terapia ocupacional, entre outros. Generalistas nvel de treinados emergncia, para atender, em com grau de

resolutividade significativo, a casos psiquitricos tanto a como acompanhamento ambulatorial. A equipe multiprofissional de sade mental participaria deste trabalho atravs da superviso e orientao sistemticas.

Promover aes de preveno e promoo de sade mental. Disciplinar os mecanismos de encaminhamento, em uma
estratgia global que se pode definir como a de evitar que os
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PAM era a sigla referente aos Postos de Assistncia Mdica do INAMPS.

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casos ou problemas sociais sejam erroneamente rotulados e tratados como doenas mentais. 4. Utilizar recursos e mtodos extra-hospitalares, intermedirios entre o ambulatrio e a internao integral que procurem reverter a tendncia (prevalente) hospitalizao: hospital-dia, hospital-noite, printernao, penso protegida e oficina protegida, dando nfase aos programas para atendimento e acompanhamento dos pacientes egressos dos hospitais. 5. Utilizar a internao integral apenas para aqueles pacientes que apresentem uma sintomatologia que represente risco para si e/ou para terceiros e nos poucos casos em que a associao problemas sociais/sintomatologia prazo possvel. 6. Promover a implantao progressiva de pequenas unidades psiquitricas em hospitais gerais na tarefa assistencial ora desenvolvida quase que exclusivamente pelos hospitais especializados; os hospitais de ensino devem ser incentivados nessa prtica pela liderana que podem assumir. (MPAS/MS, 1982, p. 08) Apesar de toda a crtica ao modelo custodial e a percepo dos determinantes sociais das patologias mentais, a proposies eram de diminuio da hegemonia mdica no tratamento e diminuio dos procedimentos hospitalares e aumento dos chamados mtodos extrahospitalares. No haviam ainda propostas para o desmonte do aparato manicomial, criando-se modelos substitutivos, apenas falava-se nos chamados servios intermedirios, como por exemplo seria o hospital-dia, e a internao seria indicada para alguns casos. psiquitrica impossibilite totalmente a manuteno do paciente em seu meio familiar e social e pelo menor

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2.6 - A Co-Gesto no CPPII Viu-se acima as linhas gerais que nortearam as propostas mudanas na poltica de assistncia sade mental no Brasil, no contexto da redemocratizao. No Rio de Janeiro, paralelamente a esses fatos, em funo da existncia de trs hospitais psiquitricos federais, foi necessrio um estudo inicial para nortear e fornecer subsdios para a implantao da cogesto, no mbito especfico da sade mental. Diante das concluses do Grupo de Trabalho contidas no relatrio em que apontavam diversas precariedades no atendimento e nas condies fsicas dos prdios, foi institudo o regime de co-gesto entre MS e MPAS no CPPII atravs da Portaria Interministerial n 11 de 06 de novembro de 1980. Foram definidas as diretrizes para a programao do CPPII: Quanto clientela: sero atendidos, independentemente da situao de previdencirio ou no, sem discriminao, utilizadas as mesmas instalaes, dependncias e horrios, todos os que necessitarem dos servios do Centro. Quanto aos recursos humanos: sero utilizados recursos humanos dos dois Ministrios, de acordo com a disponibilidade de pessoal e necessidade para a execuo da programao. Quanto aos recursos financeiros: consideradas todas as atividades da administrao, pesquisa, ensino e assistncia, os dois Ministrios contribuiro em partes iguais para manuteno do Centro. Quanto ao ensino e pesquisa: sero desenvolvidas as atividades de pesquisa e ensino no Centro, bem como convnios com entidades nacionais e internacionais. (MS, 1980, p. 13) O repasse de verbas do MPAS para o MS foi feito atravs da Campanha Nacional de Sade Mental (CNSM), subordinada a Diviso

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Nacional de Sade Mental (DINSAM), que possibilitou a execuo de reformas nos prdios, aquisio de equipamentos e contratao de pessoal. As primeiras mudanas comearam a ocorrer no ano de 1981, com a nomeao de um novo diretor e a contratao dos primeiros 157 novos funcionrios pela CNSM. Nesse mesmo ano, elaborou-se um cronograma de obras e aquisio de material para o reequipamento das unidades hospitalares e, consequentemente, a reativao de servios. Mas foi a partir do ano de 1982 que realmente se iniciou um processo de mudanas no hospital. Surge um clima de otimismo e euforia por parte de profissionais de sade que antes participavam de grupos e organizaes que reivindicavam transformaes na assistncia ou faziam denncias sistemticas de maus tratos e abandonos nas instituies pblicas ou privadas de sade mental20. Nesse perodo, muitos dos profissionais do Movimento dos

Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) tiveram oportunidade de retornar aos hospitais pblicos, sendo possvel a participao e interferncia na gesto e planejamento dos servios. Apenas em 1982 que sero dadas as condies objetivas para a tentativa de dotar o hospital de um projeto poltico-assistencial, que recoloque o CPPII novamente no papel de um dos mais importantes centros de excelncia do sub-setor sade mental no pas. (MS, 1984, p. 8) Nos dias 13 a 17 de dezembro de 1982, foi organizado um evento comemorativo do 38 aniversrio do CPPII21, como ttulo de Perspectivas de Sade Mental no Brasil, contando com pessoas ligadas a reas de gerncia, assistncia e formao. Tinha como objetivo fazer uma avaliao desse incio do perodo de mudanas e tambm poder consolidar as linhas de trabalho
Em 1978, a partir de um movimento de reivindicaes de melhoria na assistncia dos hospitais da DINSAM, no Rio, surgiu o Movimento de Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro. Esses profissionais puderam retornar aos hospitais a partir da Co-gesto. 21 Na poca foi considerada como data do surgimento do hospital a criao do Centro Psiquitrico Nacional com a transferncia dos pacientes do antigo Hospcio Nacional.
20

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que vinham sendo desenvolvidas. Nesse encontro foi apresentada a Proposta Tcnico-Assistencial do CPPII, que buscava a transformao do espao asilar. Pode-se perceber claramente que se inicia uma mudana nos discursos oficiais, com a presena de crticas marcantes ao modelo at ento vigente: Os grandes hospitais psiquitricos22 so caracterizados por uma estrutura rgida, verticalizada e opressora, tanto para a sua clientela quanto para os seus servidores. As tendncias de ordem custodial acarretam, invariavelmente, a cronificao dos enfermos que por ela so tutelados, agravando quase sempre sua situao social e patolgica. Sob outro enfoque, dificultam a formao adequada dos profissionais de sade que nela trabalham, alm de produzir vcios e concepes errneas. Finalmente, contribuem para retardar o processo de concientizao sanitria da prpria comunidade. O macro-hospital psiquitrico23, assim estruturado, atende mais aos anseios imediatos, ora das famlias, desorientadas frente existncia de episdios psico-patolgicos e conflituosos, ora da sociedade, que tende a excluir e asilar os indivduos quando tornam-se improdutivos e inadaptados.(MS, 1983, p. 79) Mais adiante, ainda na introduo deste relatrio, foi feita uma anlise onde a estrutura autoritria e hierarquizada do hospital era vista como impeditiva de se poder desenvolver um trabalho teraputico. J possvel ver aqui o discurso contrrio ao modelo dos grandes hospitais, atribuindo a isso iatrogenias como a cronificao, alm vcios e prejuzos comunidade. Mais adiante, no mesmo relatrio: O macro-hospital24, assim estruturado, atende mais aos anseios mediatos, ora das famlias, desorientadas frente existncia de episdios psico-patolgicos e conflituosos, ora da sociedade, que

22 23 24

Grifo meu. Grifo meu. Idem.

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tendo a excluir e asilar os indivduos quando tornam-se improdutivos e inadaptados. (MS, 1983, p. 80) Pode-se perceber que a doena mental citada como episdica e conflituosa, colocando-se assim um aspecto dinmico e temporal, dentro de uma possvel causalidade ligada a vivncias do sujeito, em contraposio a uma explicao organicista e fatalista. As justificativas da internao eram apontadas como mecanismos de excluso e asilamento dos indivduos improdutivos e inadaptados, impostos pela sociedade. Foram especficos: 1. Executar toda e qualquer atividade teraputica por intermdio do trabalho em equipes multidisciplinares; 2. Diversificar o arsenal teraputico ora existente, ampliando as possibilidades dos servios e dos cuidados oferecidos, com consequente melhoria de utilizao da capacidade instalada; 3. Priorizar e enfatizar recursos e tcnicas extra-hospitalares, com capacidade de pronta-interveno, diagnstico e tratamento imediato, com vistas a aumentar sua capacidade resolutiva, restringindo as hospitalizaes; 4. Redimensionar os servios de internao, estabelecendo critrios rigorosos para a hospitalizao dos pacientes, no sentido de disciplin-las apenas quando os tratamentos extra-hospitalares no estiverem, em hiptese alguma, indicados ou em condies de serem realizados. A internao deve ser um instrumento teraputico de exceo, para isso, deve ter um tempo mdio de permanncia o mais breve possvel, de forma a restituir o paciente ao meio de origem em espao de tempo hbil, evitando assim a cronificao; definidos como fundamentais os seguintes objetivos

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5. Criar meios objetivos de promover a reintegrao dos pacientes em sua famlia, no trabalho e na comunidade. Este trabalho permanente de ressocializao e reintegrao social cria tambm uma barreira s reinternaes, que um dos principais problemas atualmente enfrentados.(MS, 1983, p. 84) Falava tambm da criao, como instrumentos de primeira eleio, de servios a pacientes externos se contrapondo a estrutura de isolamento dos enfermos. Garantir a sade deve ser objetivo primordial do tratamento. Assim, os servios extra-hospitalares passam a merecer destaque singular no sistema de sade mental25 uma vez que no retiram do seio da famlia o doente, promovem uma recuperao rpida, evitam internaes e a institucionalizao e enfim, concorrem para uma ideologia preventivista e promotora da sade, ao contrrio de meramente assistencialista. (MS, 1983, p. 81)

2.7 - As internaes e os leitos. O CPPII contava no perodo anterior Co-gesto, com um total de 848 leitos. Com o reequipamento dos hospitais e a contratao de pessoal, no ano de 1982 o hospital passou a contar com 959 leitos, significando um acrscimo de 13%. O movimento das internaes passou de 3.384 internaes para 4.188 no ano de 1982, com um crescimento de 24%. Havia a proposta de se evitar o crescimento excessivo dos leitos hospitalares e disciplinar a sua utilizao, mantendo para o ano de 1983 um total de 900 leitos. Apesar de toda a crtica ao modelo hospitalocntrico, houve um incremento da estrutura hospitalar. Em 1983 foram desativados o Hospital Odilon Galotti e o Hospital de Neuro Psiquiatria Infantil (HNPI). Os pacientes do primeiro foram transferidos

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Grifo meu.

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para o Instituto Prof. Adauto Botelho (IPAB), antigo Instituto de Psiquiatria e atualmente denominado de Unidade Hospitalar Prof. Adauto Botelho. O antigo Pavilho de Adolescentes, construdo em 1966 e nunca efetivamente usado, recebeu os pacientes internados no HNPI e o seu ambulatrio ficou localizado no Pavilho Ana Nery, que tambm se encontrava desativado e era um dos locais onde se pensava poder funcionar o hospital dia. As desativaes eram justificadas para obras de reforma dos hospitais, com recursos vindos do FAS (Fundo de Apoio Social) da Caixa Econmica Federal. Tais recursos nunca chegaram ao hospital, inviabilizando as obras e mantendo os hospitais desativados at a presente data.

2.8 - O hospital-dia. Prottipo do Modelo Alternativo ao Manicmio.

Se trago as mos distante do meu peito que h distncia entre inteno e gesto De tal maneira que depois de feito Desencontrado eu mesmo me contesto (Rui Guerra e Chico Buarque: Fado Tropical)

Em ata n 03 do Grupo de Trabalho Interministerial para a Co-gesto MS/MPAS, datada de 16 de outubro de 1980, foi referida como prioritria a criao de um hospital-dia no CPPII: O Grupo discutiu a seguir, a situao do Hospital-Dia, concluindo que o mesmo deveria funcionar como uma dependncia do Hospital Gustavo Riedel, no se constituindo em unidade autnoma, por ser o referido hospital a porta de entrada e de sada de todo o Centro Psiquitrico Pedro II, facilitando, por isso a misso do HospitalDia de impedir hospitalizaes desnecessrias e readaptar egressos. O Grupo resolveu ainda recomendar como prioritrio a ativao do Hospital-Dia. (MS, 1982, p. 2) Tambm no relatrio sobre a Proposta Tcnica estava contemplada uma proposta de criao de um hospital-dia:

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Propomos ainda implantar um servio de hospital-dia para adultos no Hospital Gustavo Riedel, onde j existe uma rea reservada para este fim, porm, no iniciado por carncia de recursos e incentivos. O hospital-dia uma modalidade assistencial em regime de semi-internao26 voltada a atender pacientes que no so susceptveis a tratamento em regime exclusivamente ambulatorial, mas que para os quais, por motivos vrios, no est indicada a hospitalizao completa.(MS, 1983, p. 92) A viso presente na proposta era de um modelo de hospital-dia como instncia intermediria internao e ao ambulatrio, onde o paciente indicado seria aquele que o ambulatrio no tivesse condies de absorver para tratamento. Ainda apontava o hospital-dia como um modelo de semiinternao, preso aos moldes do hospital, apenas de forma atenuada. O hospital-dia seria assim: um hospital sem o poder segregador, excludente ou cronificador que foi atribudo ao manicmio. O relatrio procurou discriminar os caso com indicao para o hospital-dia: O hospital-dia est indicado nos seguintes casos: a - pacientes agudos ou crnicos em tratamento ambulatorial, mas sem condies de manter-se nas atividades normais de relao e que se procura evitar sua internao ou reinternao, entendendo que viriam agravar mais a situao. b - pacientes internados, em condies de alta clnicopsiquitrica, ou com longo perodo de internao, necessitando reintegrar-se a vida social, mas ainda inabilitado a permanecer em regime exclusivamente ambulatorial. c - paciente crnico, em longo perodo de permanncia hospitalar, em que se procede um trabalho de reabilitao e integrao social. (MS, 1983, p. 92)

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Ficava evidente a priorizao do tratamento ambulatorial, onde o hospital-dia aparecia como possibilidade de atenuar ou solucionar alguns dos problemas provocados pela internao. A possibilidade do hospital-dia diminuir o nmero de internaes seria em funo de um atendimento diversificado. O regime de funcionamento deste servio deve ser de 08:00 s 17:00 horas, diariamente, com uma equipe multidisciplinar bsica em carter permanente, oferecendo todas as modalidades teraputicas possveis de serem realizadas, mas em carter obrigatrio os grupos teraputicos e operativos, e a terapia ocupacional, principalmente como base nas oficinas e ateliers. O hospital-dia tambm um importante recurso para a integrao dos pacientes e diminuio das internaes. Deve, portanto, ser exaustivamente dinmico e operativo, exigindo e criando condies de participao efetiva por parte dos semiinternos27 no prprio tratamento. (MS, 1983, p. 92) Na poca, a concepo de um hospital-dia no CPPII ainda tinha suas razes no modelo hospitalar, que se evidenciava, como pode ser visto, pelo uso de algumas definies. Apesar de toda crtica presente nos discursos ao modelo manicomial, no havia surgido uma proposta que se firmasse como substitutivo deste. O ambulatrio tambm era visto como a possibilidade de se contrapor aos hospcios e que o hospital-dia teria um papel complementar. No CPPII, a proposta do hospital-dia, juntamente com outras, no foram executados durante uma dcada. Apesar de nos diversos relatos o projeto ter um carter prioritrio, no foi efetivamente viabilizado. Talvez porque havia uma distncia entre inteno e gesto. Sobre esse tema Madel Luz afirma: Finalmente preciso distinguir poltica institucional e prtica institucional. Esta distino fundamental a nvel tericometodolgico. Em primeiro lugar no confundir discurso institucional

26 27

Grifo meu. Grifo meu.

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(programas, normas, leis, etc.) e prtica institucional, sob pena de reduzir a prtica ao discurso. O que significa, no caso da sade, identificar a retrica das Instituies Mdicas com a prtica desenvolvida por estas instituies. Identificar, por outro lado, Instituies e discurso institucional - expresso em normas, programas, boletins, publicaes, etc. - identificar a Instituio ao seu plo dominante. O discurso hegemnico nas instituies - e as instituies mdicas no constituem exceo - via de regra a expresso do plo institucional dominante e, indiretamente, do discurso socialmente hegemnico. H nessa identificao um ocultamento das contranormas, das prticas desviantes das normas e dos programas institucionais, das normas paralelas, dos processos de sabotagem normatizao institucional, enfim, das oposies - manifestas de formas diversas - ao discurso institucional. Ocultamento que no deixa de ser poltico. (LUZ, 1979, p. 64) O hospital-dia permaneceu existindo apenas nos projetos e propostas dos gerentes e nos programas oficiais. Apesar de constar inclusive no organograma, com funo gratificada para as chefias, o trabalho no foi efetivamente implantado. Pode-se levantar algumas hipteses: Haviam alguns gerentes que no tinham interesse verdadeiro em que esse trabalho se realizasse. Por outro lado, existiam questes polticas, como intervenes, demisses e ameaas que impediam a continuidade no processo de implantao das proposies. Outra hiptese, agora relacionada ao corpo de funcionrios, seria a possibilidade de que os tcnicos ainda no haviam assimilado essa proposta de trabalho, pois a prtica existente ainda ocorria de modo tradicional, havendo uma certa resistncia a novas propostas ou contra-normas que colocassem em questo o papel primordial do mdico. Sobre esse tema Madel Luz diz: Em outras palavras, nega-se a existncia a contradies e conflitos no interior das instituies. Tal como na sociedade global, em que a afirmao do discurso hegemnico vai no sentido de negar a existncia das classes - de outras classes, de outros interesses que no os dominantes nas instituies, identificar o discurso institucional

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Instituio tem o efeito ideolgico-poltico de, negando-se o contradiscurso, o discurso paralelo, sempre existentes embora reprimidos, negaram-se os interesses que eles supem, isto , negar-se o outro plo institucional, objeto do discurso e das prticas institucionais. A nvel da anlise isto nos conduziria a uma postura metodolgica funcionalista, em primeiro lugar, a existncia de planos, programas, etc., como uma prtica institucional essencialmente oposta outra em que no existam planos, etc. O que no necessariamente verdadeiro; ao contrrio, no caso das Instituies Mdicas no Brasil, pode-se mudar a retrica institucional, muda-se mesmo o discurso normativo (leis, planos e programas, etc.) sem se alterar radicalmente a prtica institucional vigente. H entre discurso e prtica institucional a mesma distncia entre palavra e gesto. Muitas vezes, no s no h coerncia entre um e outro, como h ntida oposio: (LUZ, 1979, p. 64)

2.9 - Situao Atual do Centro Psiquitrico Pedro II. O Centro Psiquitrico Pedro ll um complexo hospitalar ocupando uma rea de 74800 m com uma rea construda de 52481 m no bairro do Engenho de Dentro, subrbio da cidade do Rio de Janeiro. Atualmente existem quatro unidades hospitalares em funcionamento28 e quatro servios, que so denominados como Programas Assistenciais conforme portaria do CPPII ( vide anexo II). As unidades hospitalares tem as seguintes caractersticas: - Unidade Hospitalar Gustavo Riedel. Atualmente essa unidade funciona como Penso Protegida masculina e feminina e enfermaria para pacientes moradores29. Tem um total de 43 leitos.
Duas unidades hospitalares se encontram desativadas (Unidade Hospitalar Odilon Galotti e o Hospital de Neuro-Psiquiatria Infantil). 29 O termo se refere a pacientes de longa permanncia no hospital sem vnculos familiares
28

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- Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho. Oferece a assistncia em internao a pacientes adultos agudos e a moradores. Existe tambm o ambulatrio para acompanhamento de egressos da internao e para pacientes com dependncia qumica. A unidade conta com 154 leitos. Unidade Hospitalar Mdico-Cirrgica. Nessa unidade esto

localizados o Pronto Socorro Psiquitrico (PSP), a Enfermaria de Crise, o Ambulatrio Clnico Enfermaria de Clnica Mdica (intercorrncias clnicas) e servios de apoio diagnstico (Radiologia, Anlises Clnicas, Endoscopia Digestiva). A unidade conta com 10 leitos de clnica mdica, 30 leitos na Enfermaria de Crise e 08 leitos de observao no PSP. - Unidade Hospitalar Vicente Resende. Atendimento de crianas e adolescentes em ambulatrio e internao integral ( de 13 a 17 anos). So 40 leitos, sendo 20 leitos masculinos e 20 leitos femininos. No atendimento a pacientes externos, alm dos Programas

Assistenciais, o CPPII conta com um ambulatrio denominado de Ambulatrio Central de Adultos (ACA). O ACA atende pacientes adultos moradores na sub-rea da AP-III-2, com diversas patologias mentais, em consultas individuais ou em grupo. As consultas so dentro de um modelo tradicional, de acordo com a especialidade e a categoria de cada profissional. Incluindo a Casa dEngenho, atualmente existe no CPPII quatro servios em funcionamento, denominados de Programas Assistenciais30, com as seguintes caractersticas: - Espao Aberto Ao Tempo (EAT). Funciona nos moldes de um CAPS. Sua clientela formada de pacientes que passaram pela experincia de internao e tem como objetivo a reabilitao psicossocial da clientela, evitando possveis reinternaes. O EAT oferece-se como lugar de acolhimento e

acompanhamento amplo da clientela (psicticos) em sua experincia

30

Em funo de ser o objeto estudo desse trabalho, a Casa dEngenho no est citada aqui, pois existe um captulo especfico sobre o servio.

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com a loucura. Exercita permanentemente a organizao do cotidiano com vistas a construo de um espao primordial de relao, suporte integral na busca de novas possibilidades de vida. (CPPII, 1997, p. 08) Este servio surgiu a partir de um trabalho dentro de uma enfermaria masculina na UHGR. Transformou-se em uma enfermaria aberta (EPA Enfermaria de Portas Abertas) e aps conquistar um espao maior no trreo da UHGR, a equipe se organizou de maneira que o servio pudesse ter as caractersticas de um CAPS. - Programa de Assistncia Interdisciplinar Criana Autista e Psictica (PAICAP). Funciona como um Servio de Ateno Diria para crianas e adolescentes com quadro de autismo ou psicose. Iniciou suas atividades no final do ano de 1996, mas ainda se encontra em fase de implantao.

- Centro Comunitrio. O objetivo do Centro Comunitrio poder

integrar a assistncia aos pacientes com a comunidade, possibilitando uma desmistificao da doena mental na sociedade e do louco como um desviante social. O Centro Comunitrio comporta diversas atividades oferecidas para a populao ou abriga travs de parcerias, organizaes da comunidade: Projeto Feiras. Projeto Vidas, Repblica de Passrgada, Brinquedoteca, Oficina de Artes, Oficina Desportiva, Clube da Terceira Idade, Posto da Delegacia Regional do Trabalho, Casa de Acolhida para Menores - CEMASI Gonzaguinha/Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, Clube Escolar, Ncleo de Artes. O Centro Comunitrio utiliza parte do prdio da Unidade Hospitalar Odilon Galotti. Diferentemente dos outros programas ou unidades, existe ainda o Museu de Imagens do Inconsciente (MII), que funciona como um centro de estudos e pesquisa. Tem como objetivo principal a compreenso da esquizofrenia atravs das imagens e smbolos produzidos pelos clientes em ateliers de expresso criativa livre. Fundado h 50 anos pela Dra. Nise da Silveira, o MII se diferencia dos servios em funcionamento no CPPII, por ser um local nico no mundo, com um acervo de mais de 300 mil obras.

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A existncia do CPPII marcada por trs momentos histricos: - Na sua criao, quando surge como Colnia, cujas propostas relacionavam a atividades agrcolas como modelo de recuperao, mas na verdade seu objetivo era de criar uma sensao de liberdade em um espao vigiado. - Em um segundo momento, quando so transferidos os pacientes do antigo Hospcio Nacional. A instituio toma as feies de um macro-hospital, um grande manicmio, tornando-se herdeiro do antigo Hospcio Nacional de Alienados. - A partir de 1981, quando o discurso crtico ao modelo manicomial passa a ser predominante. Nesse perodo, as transformaes que ocorreram at o final da dcada de 80, foram medidas administrativas, como reduo de leitos, melhoria na qualidade da hotelaria, adequao dos recursos, obras de reformas e reequipamento dos servios. No incio da dcada de 90 se inicia efetivamente um processo de transformao do antigo modelo asilar com a constituio de servios com proposta de desmonte da cultura manicomial, como a Casa dEngenho, o Espao Aberto ao Tempo, Centro Comunitrio e mais recentemente o PAICAP.

2.10 - O Panorama Poltico da Reforma Psiquitrica. Como pde ser visto, a partir do incio da dcada de 80, ocorreram mudanas nos discursos institucionais, no mbito das instituies pblicas de sade mental, principalmente a nvel federal e especificamente, no Centro Psiquitrico Pedro II. O Brasil passava por um processo de redemocratizao de suas instituies, com o restabelecimento da participao popular, em diversos setores. A violncia oficial, instrumento da represso poltica, comeou a perder as suas foras, repercutindo em diversas instncias onde se encontrava

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presente. No campo da sade mental, as denncias trouxeram tona a discusso das prticas violentas e repressivas nas instituies psiquitricas. A nova Constituio, elaborada e aprovada em 1988, continha propostas avanadas de reforma sanitria. Em 1990 foi aprovada a nova Lei Orgnica de Sade, que direcionou os rumos para a constituio do Sistema nico de Sade (SUS). Em 1992, realizou-se a 2 Conferncia Nacional de Sade Mental, em Braslia, com a participao de 1000 delegados, sendo que 20% eram usurios de sade mental, indicados em mais de cem conferncias municipais e estaduais (Schechtman, 1996). Em 1994 foi constituda a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica, com presena de entidades de familiares e usurios, conselhos profissionais da rea de sade, prestadores de servios pblicos e privados e gestores de sade, responsvel pela poltica nacional de sade mental (Schechtman, 1996). Em junho de 1996 foi elaborada recomendaes do 1 Grupo de Trabalho dos Diretores de Sade Mental dos Ministrios da Sade da Amrica Latina e da Reunio de Avaliao da Iniciativa para a Restruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina (Panam, 10 a 14 de junho de 1996) onde, entre vrios pontos, constou a recomendao de oferta, acessibilidade e utilizao de opes assistenciais alternativas hospitalizao psiquitrica, orientadas a facilitar que o primeiro contato de sade fosse com os servios gerais e no com o hospital psiquitrico, e a adequao do apoio financeiro aos servios psiquitricos comunitrios. A mudana nos discursos oficiais veio, durante a dcada de 90, se transformando, no apenas no mbito nacional, mas corroborado por recomendaes e declaraes de pases latino-americanos, atravs de rgos internacionais.

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A Reforma Psiquitrica Brasileira prope a substituio ao modelo psiquitrico predominante, visto como excludente e produtor de diversas formas de alienao e cronificao. Com a redemocratizao das instituies, a maior participao da sociedade civil nas discusses dos temas nacionais, as prticas psiquitricas existentes comearam a ficar em evidncia, em funo de suas contradies e inoperabilidade como formas de recuperao de pessoas portadoras de doena mental, identificadas com os mecanismos repressivos de controle social e poltico. Sobre esse tema, Boldstein (1997) afirma: O sentido democrtico dos direitos modernos repousa na reinveno de novos espaos e de novos atores, ou seja, na fluidez e na pluralidade inerentes ao conflito moderno. Dessa forma, os direitos sociais pressupem o reconhecimento e a legitimidade da fala e da opinio de sujeitos que se conformam justamente nos movimentos de reinvindicao por novos direitos. De igual modo, o processo da democracia para outras esferas de vida e para diversos aspectos da sociedade civil pressupe ao coletiva e interveno estatal de novo tipo. Trata-se de um novo processo de coletivizao e da necessidade de enfrentamento pelo Estado moderno da questo social, atravs do fortalecimento de suas funes redistributivas, de eqidade e de justia social. (1997, p.191) O movimento de reforma psiquitrico surgiu a partir dos Movimentos dos Trabalhadores de Sade Mental, no final da dcada 70 e tornou-se discurso oficial na dcada de 90, incorporado pelo Estado. Mas no mbito da micropoltica, todos os embates que ainda vem ocorrendo no campo das idias e das prticas apontam para um caminho de mudanas onde surgem novas questes relacionadas ao enfrentamento do cotidiano, na lida diria com os usurios e familiares.

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2.11 - A Emergncia da Crise. O Pronto Socorro. Desde 1982, apesar de todas as tentativas de transformao da assistncia, havia um local onde as dificuldades de mudanas eram mais marcantes. O Pronto Socorro Psiquitrico (PSP) sempre foi visto por profissionais de outros setores do CPPII como local de privilgios, onde as pessoas trabalhavam pouco, onde se burlavam os horrios de trabalho. Por outro lado, os funcionrios do PSP sempre se sentiam desprestigiados, sobrecarregados, incompreendidos. A violncia sempre esteve presente no seu cotidiano, justificados por alguns como uma presena comum no quadro clnico dos pacientes e por outros pelo despreparo dos funcionrios que buscavam uma satisfao sdica atravs da agresso aos pacientes, vista como necessria para conter a crise. Sem esvaziar essas duas suposies, a Instituio Pronto Socorro era e continua sendo violenta em sua prpria natureza, da forma como se organiza. Na verdade o Pronto Socorro sempre foi visto como um local de resistncias e dificuldades, principalmente pelo tipo de clientela atendida que, alm dos aspectos psicopatolgicos, apresentam problemas scioeconmicos graves. Esse local, visto como problemtico e resistente, foi onde se iniciou o trabalho que veio contemplar a proposta de criao da Casa dEngenho. At 1992 o PSP funcionava como uma unidade hospitalar do CPPll31. A direo era diretamente ligada direo geral, sendo uma das unidades hospitalares no organograma do CPPII. Atualmente este servio est localizado no andar trreo da Unidade Hospitalar Mdico-Cirrgica (UHMC), subordinado direo desta Unidade.

Esta denominava-se Unidade Hospitalar Braule Pinto (UHPB/PSP), cuja direo era subordinada direo geral do CPPII.

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Em 1989 foi elaborado um projeto para a criao de um Servio de Emergncia Geral onde a Emergncia Psiquitrica estaria integrada. Foram feitas reformas no andar trreo da Unidade Hospitalar Mdico-Cirrgica, mas o funcionamento da Emergncia Geral como se havia imaginado para comear a funcionar a partir de 1992, no se concretizou e permaneceu existindo apenas o servio de psiquiatria naquele local. Em maro de 1989, se iniciou um trabalho de restruturao do servio, voltado primordialmente para a melhoria da qualidade da assistncia prestada com os recursos que eram disponveis. De acordo com as rotinas de funcionamento do CPPII, O PSP deveria prestar o primeiro atendimento em sade mental populao da regio (APlll)32. O posterior encaminhamento para a continuao do tratamento eram feitos para locais tais como ambulatrio, internao em clnicas conveniadas, internao em unidades do CPPll ou nas enfermarias de curta permanncia do PSP; a Enfermaria de Crise (tempo mdio de permanncia de 72 horas ) e a Enfermaria de Observao (tempo mdio de permanncia de 24 horas ), que aps um perodo de permanncia poderiam receber alta ou encaminhados para outros locais de internao. Nesta poca o Pronto Socorro Psiquitrico se dividia em trs espaos: A Porta de Entrada, a Enfermaria de Observao e a Enfermaria de Crise. Porta de Entrada: composta pela Recepo, Pronto Atendimento (mdico, enfermagem e servio social). Primeiramente o paciente era atendido pelo mdico e sendo necessrio, este encaminharia a famlia assistente social para alguma orientao ou encaminhamento. Era nessa avaliao que se decidiam sobre o encaminhamento para internao ou para os ambulatrios. Enfermaria de Observao: o primeiro local onde o paciente ficava quando era internado. O tempo mdio de permanncia era de 24 (vinte e
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O municpio do Rio de Janeiro regionalizado em 5 (cinco) reas de referncia (reas de planejamento - APs) para a assistncia em sade. O CPPll Plo de Referncia da AP-lll no atendimento em emergncias e internaes psiquitricas.

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quatro) horas. Os pacientes eram acompanhados pelo mdico de planto e ficavam em um local contguo a porta de entrada. Consistia de 20 (vinte) leitos, sendo uma enfermaria masculina de 8 (oito) leitos, uma enfermaria feminina de 8 (oito) leitos e uma enfermaria para casos de alcoolismo, com algumas adequaes para estes casos (ar condicionado, luminosidade menor, etc.), com 4 (quatro) leitos. Enfermaria de Crise: consistia de duas enfermarias de 20 (vinte) leitos cada (masculina e feminina), com tempo mdio de permanncia de 72 (setenta e duas) horas. Os pacientes eram oriundos do Pronto Atendimento, e aps um perodo de permanncia, poderiam receber alta, ou serem encaminhados para outras unidades hospitalares do CPPII. A preocupao inicial foi a de criar condies para que a Enfermaria de Crise pudesse funcionar como lugar de tratamento, e no como lugar apenas de triagem. Em geral o que ocorria era que os pacientes internados nas enfermarias do PSP apenas aguardavam a possibilidade de, havendo vaga em outro hospital, serem transferidos. Inicia-se um trabalho de restruturao da equipe, o restabelecimento das rotinas tcnicas e administrativas e a melhoria do espao fsico e na acomodao dos pacientes. A equipe tcnica foi acrescida de mais profissionais, ampliando a carga horria dos mdicos assistentes e, at durante um certo perodo, havia um mdico-assistente atendendo nos finais de semana (a avaliao dos pacientes nas enfermarias, nos fins de semana, era normalmente feita pelo mdico plantonista). Com as rotinas sendo estabelecidas, reunies administrativas, supervises clnicas e da equipe tcnica, comeou a acontecer uma transformao na paisagem da enfermaria. Houve uma diminuio do nmero de intercorrncias por agitao psicomotora dos pacientes internados. O trabalho com estagirios de diversas categorias profissionais possibilitou que os pacientes pudessem expressar seus conflitos atravs de outras formas e no apenas pela via motora. Ocorreu assim, um aumento do nmero de altas

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hospitalares e consequentemente uma diminuio dos encaminhamentos para as unidades de internao (do CPPll e das clnicas conveniadas).33 Era obrigatrio que qualquer paciente s seria encaminhado para as clnicas conveniadas em caso de no haver nenhum leito disponvel nas unidades de internao do CPPll. Esses encaminhamentos tambm foram dificultados com a adoo de medidas tais como o preenchimento de formulrios de ingresso no PSP e para a transferncia, guias de internaes (AIH) em separado para cada internao nas enfermarias e nas clnicas conveniadas. Quando os pacientes eram transferidos para as unidades de internao prprias do CPPII, no havia necessidade de se emitir nova Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). Assim o mdico que iria fazer a internao, optava para os encaminhamentos que lhes dessem menos trabalho burocrtico. Apenas com essas pequenas medidas foi possvel provocar uma queda no nmero de internaes. Tanto na Porta de Entrada como na Enfermaria de Crise, um dos aspectos que chamava a ateno dos tcnicos era a clientela de primeira internao. Em todos os casos onde o paciente era internado pela primeira vez, havia um grau maior de ansiedade provocada pela situao, quando comparados com os pacientes de vrias internaes, que obviamente ocorria por conta da situao nova vivenciada pelo aprisionamento, pela separao do seu meio social e familiar alm das situaes de violncias sofridas. Primeiramente procurou-se abreviar o perodo de internao no PSP, evitando encaminhamentos para outras unidades hospitalares e buscando que os pacientes pudessem ser atendidos o mais breve possvel no ambulatrio. Viu-se que tal estratgia no dava muito certo. Primeiramente porque a famlia tambm vivia uma situao de crise e no haviam recursos possveis para dar o suporte necessrio a essa situao. Segundo, porque muitas vezes o perodo de internao curta no propiciava uma remisso efetiva no quadro sintomatolgico que permitisse que o mesmo prescindisse de uma
A ponto de um diretor de uma destas clnicas conveniadas procurar a direo do CPPll para expressar sua preocupao com relao a diminuio da demanda de internao.
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maior continncia sua crise. Terceiro, porque a internao, mesmo sendo de curta durao, aumentava o nvel de ansiedade do paciente e tambm dificultava a sua aceitao do tratamento e, por tambm no aceitava. Ento, com certa experincia acumulada, diante dos problemas apresentados pensou-se como poderia enfrentar a situao e apresentar solues e respostas satisfatrias para essas questes. muitas vezes, a famlia

2.12 - O Levantamento Deu-se incio elaborao de um projeto especfico para o atendimento a clientela de primeira vez, com o objetivo principal de impedir que esses novos pacientes ingressassem em uma carreira de institucionalizao psiquitrica, atravs das diversas internaes, que em geral culminava com a sua excluso do meio social, produto do isolamento proporcionado pelo modelo vigente de tratamento. Como forma de criar subsdios para esse projeto assistencial, foi feito um estudo das condies em que os pacientes eram internados no PSP (Jorge, 1991). Escolheu-se o ms de abril de 1990 como um ms tpico, pois o nmero de internaes ocorridas, em geral, prximo da mdia anual e nesse perodo no havia feriados ou qualquer festividades que pudessem interferir nas estatsticas. Atravs do estudo de 415 pronturios, viu-se que 261 (62,9%) referiam-se a casos de reinternao e 154 (37,1%) a casos de primeira vez no hospital ou na histria de vida do paciente . Com relao ao dados de primeira internao e reinternao relacionados com o estado civil, observou-se que 70% dos solteiros internados no PSP eram casos de reinternao. Esse ndice caia para 53,4% de casados eram casos de reinternao. Entre vrios dados levantados, constatou-se que 78,3% das internaes efetuadas naquele perodo, o paciente vinha acompanhado de familiares, o que no significava que as outras 21,7% das internaes eram

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de pessoas indigentes ou sem vnculos familiares. Muitas vezes os pacientes eram transferidos por ambulncia, Corpo de Bombeiros ou viatura policial e a famlia ficava impossibilitada de acompanh-los naquele momento. Esses dados so importantes porque constatavam a presena da famlia na busca de ajuda que os servios de sade mental podiam oferecer. Por muitas vezes, pensa-se no paciente psiquitrico como um indivduo descolado de qualquer vnculo parental, onde as condies de abandono so proporcionados pelo desinteresse ou dificuldades da famlia em acolh-lo. Pensa-se, que na verdade, a famlia captura o discurso da internao e o reproduz quando procura o hospital, no mais em busca de ajuda, mas j solicitando a internao. Sobre esse tema, Roberto Machado (1979), referindo-se aos trabalhos de Michel Foucault, afirma: Todo ponto de exerccio de poder , ao mesmo tempo, um lugar de formao de saber. assim que o hospital no apenas local de cura, mquina de curar, mas tambm instrumento de produo, acmulo e transmisso do saber. Do mesmo modo que a escola est na origem da pedagogia, a priso da criminologia, o hospcio da psiquiatria. (Machado, 1984, p. XXII) Pensou-se na possibilidade da oferta de um tipo de assistncia que pudesse impedir o ingresso do paciente de primeira vez no circuito de internaes, que a famlia aprendia a solicitar toda vez em que ocorria uma situao crtica. A Casa dEngenho busca, ento, essas fissuras, os pontos de falhas, onde possa ser possvel as transformaes nos discursos institucionais, ensinando famlia um discurso que possa ser diverso do discurso dominante.

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CAPTULO 3 A CASA DENGENHO

3.1 - Proposta de uma nova Assistncia.

Quem s tu, oh Casa, Que me chamas e acolhes? Que aceitas minhas dores e delrios34

A idia da CASA DENGENHO, enquanto um servio de atendimento diferenciado a indivduos que estejam vivenciando quadro agudo de psicose ou neurose grave, como primeiro surto, ou seja, que no tenham passagem anterior pelos circuitos de internao manicomial, funciona como um Servio
As epgrafes deste captulo foram retiradas de uma poesia composta na Oficina Literria pelos pacientes presentes (vide anexo V).
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de Ateno Diria, que tem como um dos objetivos principais servir de possibilidade de substituio internao, atendendo uma clientela que provavelmente estaria internada, em funo do quadro clnico, e que seria essa a indicao, dentro de uma viso tradicional. A presena e a participao da famlia, tanto no processo de adoecimento como na demanda de assistncia tem importncia primordial quando se pensa que a crise vivenciada por todos os seus membros, mas que a interveno tradicional apenas no sujeito da famlia localizado como o paciente. No incio de funcionamento da Casa, a estruturao do trabalho se deu primeiramente, criando-se uma grade de horrios das atividades que se dividiam em Grupos teraputicos, Oficinas Teraputicas, e Atendimentos individuais. Em cada dia, havia um tcnico responsvel, denominado de Coordenador do Dia, que era responsvel em resolver qualquer intercorrncia, e fazer as avaliaes para o ingresso de novos pacientes.

A Equipe A equipe foi se constituindo por profissionais que se identificavam com a proposta de trabalho da Casa, a partir de uma idia compartilhada e um desejo de produo e transformao de uma prtica criticada. Obviamente, o trabalho exige do profissional, implicando em um envolvimento, no apenas de seus conhecimentos, mas dos aspectos pessoais, sua histria, seus anseios, seus medos, etc. A equipe vive em permanente movimento e mudanas, em funo de todos os acontecimentos que ocorrem no cotidiano. Por conta disso, ela necessita estar permanentemente revendo seus parmetros, repensando suas prticas, e redesenhando suas estratgias. A Casa opera em uma permanente mutao, no apenas pela circulao de pessoas, mas necessidade de estar permanentemente mudando suas estratgias. Assim, as atividades podem ser criadas, modificadas ou substitudas.

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Todo paciente da Casa era referido a um tcnico, chamado de Tcnico de Referncia. Este tcnico era responsvel pelos atendimentos individuais do paciente. A prtica mostrou que essa forma de organizao no funcionava bem. Primeiramente, a escolha do tcnico de referncia era predeterminada pela equipe em funo de um rodzio. Ocorria que, tanto profissionais quanto os pacientes no obedeciam a essa escala, pois durante a permanncia do paciente na casa, estabelecia-se laos afetivos com diversos profissionais, de forma diferente e em tempos diferentes. Na verdade o paciente criava vnculos com o coletivo da Casa, onde se incluem no apenas os tcnicos, mas a equipe de apoio e os outros pacientes. Dessa forma tornava-se inadequado qualquer atendimento individual predeterminado. Atualmente podem ocorrer conversas individuais a partir de um pedido do paciente a determinada pessoa da equipe. Outro ponto superado foi o Grupo Teraputico, entendendo que todo grupo, atividade, oficina, etc., tinha funo teraputica, e no se podia valorizar um espao onde o discurso verbal era privilegiado.

3.2 - A Construo da Casa

Engenho, grande Engenho. Quem te criou para me tirar da loucura E aproveitar minha juventude to saudvel?

No era suficiente ter um projeto de trabalho. Era necessrio um local adequado, sem as caractersticas dos espaos frios do hospital. Esse local desejado era uma casa que estava fechada h um ano e que antes funcionava o Servio de Manuteno do hospital e em um quarto dos fundos morava um funcionrio. A casa havia sido construda na dcada de 40 para ser a moradia do administrador do Centro Psiquitrico Nacional, mas nos ltimos anos era ocupada por parte do Setor de Manuteno do hospital, onde se faziam consertos de ventiladores, rolamentos, camas, etc.

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A casa se encontrava bastante danificada e deteriorada pelo abandono, com infiltraes, instalaes eltricas precrias e pisos danificados. A reforma foi feita por funcionrios do Setor de Manuteno do prprio hospital, que durou quatro meses. Durante esse perodo, foi feita a relao do material permanente adquirido pelo CPPII, como mesas, cadeiras, armrios, geladeira, fogo, ou seja, tudo o que necessrio em uma casa.

3.3 - A proposta inicial

Um espao onde se pode Planejar o tempo todo.

Foi elaborada uma proposta, apresentada e aprovada na Reunio dos Diretores do CPPII, no dia 21 de agosto de 1990, chamada de Proposta para Implantao do Centro Intermedirio de Ateno Crise - CIAC. (Vide Anexo I) Inicialmente, o servio tinha sua denominao atravs da sigla CIAC, mas em conversas com alguns colegas, surgiu o nome CASA DENGENHO, em homenagem ao bairro do Engenho de Dentro, onde est localizado o CPPII. A populao das redondezas do hospital se refere ao hospital como Hospital do Engenho de Dentro, apesar de nunca ter tido essa denominao anteriormente. A definio de Engenho, o termo tendo origem do latim ingeniu (referente a mente, as idias), significa faculdade inventiva segundo o dicionrio (Ferreira, 1975).

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Esta primeira casa onde se iniciaram as atividades conta de dois pavimentos: Trreo Existe uma pequena varanda na entrada e um hall com escada de acesso para o 2 andar e o acesso s salas do trreo. 3 salas que so utilizadas como consultrios, ou para atividades das oficinas, grupos, reunies com famlia, etc. 1 refeitrio. 1 cozinha. 1 quarto com armrios para guardar os pertences dos pacientes e uma cama. 2 banheiros. 1 varanda nos fundos. Quintal com rvores e um fogo de lenha. 2 Andar 1 sala para atividades de pintura e desenho. 1 sala para atividades de jornal, telejornal, ou para quem quiser utilizar uma mesa para ler ou escrever. 1 sala para guardar o material de consumo. 1 sala da equipe, onde se guardam os pronturios, faz-se anotaes, rene-se a equipe, etc. 1 varanda. Com o tempo a casa comeou a no comportar todas as atividades, pois se pretendia desenvolver um trabalho com argila e marcenaria e no havia um local adequado. Existia um pequeno espao, como um pequeno galpo em frente a primeira casa, que no estava tendo nenhuma utilidade para o hospital, apenas com algumas sucatas guardadas. Foi feita uma solicitao Direo Geral para a incorporao daquele espao, e em 1992 foi inaugurada e batizada de CABINE 103 em homenagem msica de Srgio Sampaio, que fala do hospcio e das condies da internao. Na verdade nunca existiu nenhum local no CPPII com a denominao de

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Cabine 103. Com a inaugurao passou a existir, s que ao invs de ser um local de internao, como na msica, passou a ser um atelier de modelagem e marcenaria, criando assim um novo significado simblico do nome, representando todo ideal de transformao do espao asilar. QUE LOUCURA Fui internado ontem Na cabine cento e trs Do hospcio do engenho de dentro S comigo tinham dez Estou doente do peito Estou doente do corao A minha cama J virou leito Disseram que eu perdi a razo Estou maluco da idia Guiando o carro na contramo Sa do palco fui pr platia Sa do quarto fui pro poro. Srgio Sampaio Em 1994 a Casa dEngenho ganhou mais espao, incorporando uma segunda casa35 ao lado que foi desocupada. A casa tem os seguintes cmodos: 1 salo para reunies grandes, festas e oficinas. 1 sala da administrao. 1 sala do computador (rede do hospital). 1 sala grande para reunies de equipe, supervises e atendimentos de famlia. 1 cozinha.

Esta casa foi construda na mesma poca que a primeira e tinha como objetivo servir de residncia para as estudantes de enfermagem que residiam no hospital, vindo de outros estados do Brasil.

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2 consultrios. 1 banheiro.

3.4 - A Formao da Equipe Inicial.

Que perguntas sobre a minha loucura E ajudas a tirar de dentro de mim O fardo que tanto pesa

O hospital apresentava deficincias na composio do pessoal para a assistncia. Isso poderia criar uma dificuldade em arregimentar profissionais que partilhassem da idia e do desejo nesse trabalho, criando impedimentos na liberao do pessoal de outros setores. A equipe inicial foi formada por 1 psicloga, 1 mdica, 1 sociloga. Havia ainda 2 psiclogas, 1 mdica e 1 terapeuta ocupacional com carga horria de 8 horas semanais36. A coordenao era acumulada pela direo do PSP e a administradora do PSP tambm acumulava a administrao da Casa. Havia duas funcionrias da copa e um porteiro na equipe de apoio. O nmero total de estagirios era de 8 nas reas de psicologia, terapia ocupacional e educao fsica. No incio do trabalho, durante 6 meses, tivemos a participao como supervisor, de forma voluntria, do Prof. Jurandir Freire Costa, que nos auxiliou bastante na montagem do trabalho. A Casa comeou suas atividades no dia 4 de maro de 1991, e nesse mesmo dia chegou o primeiro paciente encaminhado do PSP. A expectativa da equipe era um receio de no servir de continente para a loucura da clientela que comeava a chegar. Os primeiros debates foram acerca da possibilidade de se reduzir o nmero de 20 vagas para 15 vagas, pois a equipe no se sentia capaz de, em um espao aberto, atender a um nmero
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Isso foi possvel em funo de ter, na poca, sido obrigatrio o cumprimento da carga horria integral. As 8 horas semanais eram relativas ao perodo de folga existente, onde aqueles profissionais puderam ento complementar a carga horria na Casa dEngenho.

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grande de casos agudos. A experincia mostrou o contrrio. Na verdade, veio tona todas as dificuldades de alguns tcnicos em lidar com situaes imprevisveis, onde na verdade o que mais ameaava era ter que abrir mo da proteo que a profisso dava ao invs de se mostrar como pessoa, com histria, sentimentos, medos, anseios, ou seja, as suas prprias loucuras. O ano de 1991 foi um ano de ajustes e acomodaes, onde a proposta da Casa pde se firmar e a equipe se reacomodar com o ingresso e sadas de alguns profissionais.

3.5 - A Admisso dos Pacientes na Casa Esta a Casa dEngenho a calma e a loucura entrada e sada

Normalmente os pacientes vem encaminhados pela Triagem e Recepo Integrada Multiprofissional (TRIM), Pronto Atendimento Mdico do PSP, Ambulatrio ou Enfermaria de Crise. Podem chegar com encaminhamentos de outros servios externos como ambulatrios ou consultrios particulares. Ocorre tambm do prprio paciente procurar atendimento atravs da indicao de outro, que frequenta ou j frequentou a Casa. O servio que vem atualmente encaminhando o maior nmero de pacientes a TRIM, seguida do Pronto Atendimento Mdico do PSP. At o ano de 1995, um profissional da Casa percorria diariamente pela manh a Enfermaria de Observao do PSP e a Enfermaria de Crise. Havendo algum paciente com indicao para o tratamento na Casa, eram levados para l, sendo feito contato com familiares, e caso fosse possvel, recebiam alta hospitalar e continuavam sendo acompanhados diariamente na Casa. Isso criou alguns problemas, pois alguns profissionais daquelas unidades alegavam interferncia no acompanhamento dos pacientes. Atualmente a

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Enfermaria de Crise encaminha os pacientes para a Casa apenas aps receber a alta hospitalar, o que cria um retrocesso na proposta da Casa de diminuir ou substituir a internao. Quando se chega para o atendimento de admisso na Casa dEngenho, o paciente vem sempre acompanhado37 por familiares, amigos ou vizinhos. A primeira entrevista sempre feita por um tcnico juntamente com outro membro da equipe, que pode ser um estagirio. No existe uma escala ou uma determinao prvia de quem ir fazer a entrevista. Isso ocorre mais em funo da disponibilidade interna do tcnico e de disponibilidade de tempo para fazer a entrevista de admisso. Em um consultrio, os tcnicos conversam com todas as pessoas em conjunto. Depois desse primeiro momento, pode ser feita uma conversa apenas com a presena do paciente. Depois da entrevista, e sendo o paciente admitido na Casa, todos so levados para uma visita e uma apresentao s pessoas presentes nos locais visitados. Em geral, o paciente pode ficar nesse dia frequentando as atividades, ou retornar no prximo dia. Sempre esclarecido sobre a frequncia diria do paciente na Casa. So raros os casos em que surge dificuldades no comparecimento dirio, quase sempre em funo de dificuldades financeiras. Durante um perodo, a instituio adquiria valestransporte, que eram distribudos aos pacientes com mais dificuldades. Infelizmente isso deixou de ser possvel desde 1994. marcada com a famlia uma entrevista inicial com um dos tcnicos que faz o atendimento de famlia. Critrios de Admisso. Existem alguns critrios necessrios para a admisso do paciente. Ser morador na rea de referncia do CPPII (AP-III). Muitas vezes o paciente admitido apesar de no residir na AP-III. Leva-se mais em considerao a necessidade do tratamento.

Foram raras as vezes em que um paciente tenha vindo procurar atendimento desacompanhado.

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No ter histria de internao anterior. Esse critrio tambm pode ser flexvel quando ocorre uma internao curta ou que no tenha criado uma cultura de internao38. Apresentar quadro agudo de transtornos psicticos ou neurticos graves. Ter 18 anos ou mais. So excludos os quadros onde exista organicidade (transtornos psicticos orgnicos, quadros demenciais, oligofrenias, etc.). Pacientes com histria atual de drogadico ou alcoolismo no so admitidos para tratamento, a no ser que no sejam determinantes no quadro agudo apresentado. Aceitao do tratamento pelo paciente e familiares.

3.6 - Descrio das Atividades da Casa dEngenho aceitao onde nos tratamos bonita, limpa e cheirosa

Sendo um modelo que se prope substitutivo internao, a Casa dEngenho funciona diariamente, exceto nos sbados39, domingos e feriados. No perodo de 8 s 17 horas, so desenvolvidas uma diversidade de atividades, todas de forma coletiva, onde se busca uma participao ativa do paciente e familiares no processo teraputico. Nos dispositivos grupais, procura-se, atravs das diversas inter-relaes que se estabelecem entre os
Obviamente esse critrio bastante subjetivo e cabe ao entrevistador decidir no momento de avaliao. 39 No ano de 1997 iniciou uma atividade aos sbados, o Clube de Lazer, integrado com diversos setores do CPPII
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membros que compem a Casa, que as situaes de crise possam ser resgatadas como experincia. Atualmente existem vinte e quatro (24) atividades coletivas

desenvolvidas durante a semana. Busca-se nos dispositivos grupais, atravs das atividades e do convvio, uma maior integrao do indivduo com outras pessoas que frequentam a Casa, e nas vivncias uma maior compreenso das situaes de crise.

Grupo Bom Dia Como o prprio nome diz, o grupo de chegada e abertura da Casa. A idia dessa atividade surgiu com a necessidade de marcar o momento em que comeam as atividades na Casa. Viu-se tambm que era necessrio um momento em que se acompanhasse a administrao dos medicamentos, pois muitas vezes quando o prprio paciente ou a famlia que administra a medio, ocorre de forma confusa, sem regularidade, uso de medicaes trocadas, etc. Outro aspecto eram as constantes solicitaes de encaminhamentos para os atendimentos clnicos ou odontolgicos. Resolveuse que o espao para se falar sobre isso era nesse grupo, pois assim o paciente poderia ser encaminhado logo pela manh. Nesse primeiro encontro tambm so apresentadas as pessoas que chegam Casa pela primeira vez. O aspecto mais importante do grupo Bom Dia marcar o incio de funcionamento da Casa, assim criando uma certa conscientizao da distribuio do tempo ao longo de todo o dia. Essa atividade desenvolvida por estagirios, com uma durao mdia de 30 a 45 minutos, diariamente.

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Grupo Operativo Apesar do nome, no se prende exclusivamente s tcnicas de grupo operativo preconizadas por Pichon Riviere40. Obviamente, como todo grupo, os aspectos relativos aos manejos tcnicos descritos por esse autor so levados em conta nessa atividade. Seu objetivo inicial debater com a clientela como foi o fim de semana, por isso, esse grupo funciona nas manhs de segunda feira. O fato de priorizar a comunicao verbal como forma de expresso no grupo a sua caracterstica principal.

Oficina Teatro de Fantoche Uma das caractersticas dessa oficina a forma como ela se estrutura. Existe uma sequncia de atividades diferentes durante todo o seu desenvolvimento. A proposta de trabalho da oficina de organizar, a partir de diversos encontros semanais, uma apresentao de um teatro de fantoches. O primeiro passo na oficina o preparo de uma massa de papel mach, feita a partir de jornais picados, dissolvidos e misturados com gua e farinha. Essa atividade pode durar algumas reunies. A partir da, so confeccionados os bonecos, de acordo com o desejo e a imaginao de cada membro. Cada um escolhe individualmente o nome, a histria e as caractersticas do seu boneco confeccionado. Inicia-se a criao de uma estria que possa integrar os diversos personagens. Com a estria criada e depois de alguns ensaios41, organiza-se a apresentao, com a confeco do cenrio, a escolha das msicas, e marca-se uma data para a apresentao, que em geral ocorre com uma festividade.
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Segundo o autor, Grupo Operativo se caracteriza por estar centrado de forma explcita, em uma tarefa que pode ser o aprendizado, a cura, o diagnstico de dificuldades, etc., permitindo no s sua compreenso mas tambm sua execuo.(apud Saidon, 1982)

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O que caracteriza essa atividade a possibilidade de se utilizar diversos recursos tais como a modelagem, pintura, costura, criao de estria, msica, etc., de forma integrada e cadenciada.

Grupo Momentos Essa oficina teve incio quando se percebeu que havia uma demanda dos pacientes em querer saber e discutir os critrios de pr-alta e alta na Casa. Os critrios de encaminhamentos, sendo avaliados apenas pela equipe, deixavam os pacientes sem poder participar de forma ativa dessa avaliao, o que contrariava a proposta do trabalho. Assim foi criado o Grupo Momentos para possibilitar uma discusso sobre o momento de cada um, como esto se sentindo, as expectativas de alta, os medos, etc. As opinies levantadas nesse grupo so ento avaliadas quando a equipe discute os encaminhamentos, valorizando tambm os desejos ou temores dos pacientes, no apenas os aspectos tcnicos.

Oficina de Multiplicao Dramtica Essa atividade tem esse nome a partir de um trabalho desenvolvido Pavlovsky e Kesselman42. Utiliza-se tcnicas de dramatizao e outros recursos grupais aliados s idias de Guattari e Deleuze. Para que exista a multiplicao dramtica, so necessrias:

(Kesselman e Pavlovsky, 1991, 19) A cena de um protagonista. a primeira cena que surge a partir de uma lembrana surgida a partir de situaes ocorridas no grupo e relatada por um dos participantes. apresentada no grupo com auxlio de outros participantes interpretando os personagens presentes na cena.

Esse ensaio apenas uma forma de dar um fechamento no grupo, pois nesse trabalho privilegia-se as situaes de improviso e espontaneidade nas apresentaes. 42 Os dois autores publicaram um livro sobre suas experincias denominado A Multiplicao Dramtica Ed. Hucitec, 1991.

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As improvisaes que cada integrante do grupo realizar em forma de cenas pelo efeito de ressonncia que a cena inicial produz para cada integrante. Segundo os autores, na multiplicao, as cenas vo se sucedendo e vai se criando no grupo um estado criativo facilitador. Estado espontneo e criativo do grupo. A sucesso de situaes no explicveis ou a compreenso das mesmas no so to importantes quanto as possibilidades que permitem ao grupo experimentar as cenas espontaneamente. As multiplicaes sempre se produzem sobre um estado criativo do grupo, possibilitador da criatividade individual. Entende-se o teraputico dessa forma, diferente da tcnica psicanaltica, onde h a necessidade da associao livre para que o teraputico se produza. Nesse grupo busca-se atravs das diversas multiplicaes, possibilitar esse atravessamento do indivduo no grupo.

Oficina Brincar e Criar Seu objetivo principal desenvolver atividades ldicas utilizando recursos como escrita, jogos, msicas, material de sucatas, etc. O grupo busca atravs de brincadeiras e de jogos ser um momento de descontrao e diverso. Funciona com regularidade semanal.

Oficina Universidade Aberta Seu objetivo de discutir temas de interesse ligados atualidade. Situaes polticas, fatos sociais ou religiosos que esto sendo debatidos na mdia de uma maneira em geral. A idia de integrar as pessoas nas discusses coletivas, sociais, abrindo com isso um interesse maior do que acontece no mundo. Funciona semanalmente.

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Oficina de Jornal Os pacientes renem-se semanalmente como objetivo de elaborar um jornal escrito. Nesses encontros surgem temas ligados s vivncias de cada um e o jornal tem um significado de integrar, e a partir de uma publicao, tornar uma produo coletiva. Um membro da equipe da Casa que tem formao em jornalismo ajuda na organizao dos aspectos especficos na confeco de um jornal, como a distribuio dos assuntos, diagramao, etc.

Oficina de Telejornal Essa oficina funciona de forma semelhante a do jornal, apenas o produto final um programa filmado em vdeo, que apesar do nome, no precisa ser necessariamente um telejornal mas qualquer programa televisivo, como um captulo de novela, programa de humor, etc. Os encontros so semanais para a preparao dos textos ou os ensaios, e marcado um dia para as gravaes e outro para a exibio, que pode ser em algum evento, festa, etc.

Oficina Literria So apresentadas pelos participantes, poesias, contos, ensaios, etc. As produes podem ser dos prprios pacientes de forma individual ou coletivas, ou de outros autores. Nos encontros semanais, os trabalhos escolhidos so lidos e debatidos. Essa atividade desperta ateno e participao ativa dos pacientes, pois muitos deles passam a desenvolver interesse na leitura e na produo de trabalhos escritos.

Oficina Culinria Nessa atividade combinado anteriormente que uma pessoa ir trazer uma receita para ser produzida de forma coletiva. Depois de confeccionado o

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alimento, servido para todas as pessoas da Casa no horrio do lanche. A Oficina Culinria funciona semanalmente no horrio do Grupos de Medicao com os outros pacientes que no esto participando daquele grupo.

Grupo de Medicao Assim como todas as atividades da Casa, o acompanhamento, prescrio e discusso sobre os benefcios e possveis efeitos adversos que surgem com o uso da medicao, tambm ocorre em grupo. O objetivo primordial do Grupo de Medicao de possibilitar ao paciente discutir o uso de medicamentos psicotrpicos como uma das estratgias possveis no seu processo teraputico. A medicao tem seu papel importante na diminuio dos sintomas, facilitando a integrao nas atividades da Casa. O que se pretende que a medicao no possa ser vista de forma diferenciada das outras estratgias de tratamento. At onde se sabe, uma experincia nova, j que no se encontrou outras referncias de trabalho semelhante na forma ou nos objetivos. Quando se fala em doena, h uma tendncia natural de valorizar os procedimentos mdicos (isso ocorre tanto com a clientela quanto com os tcnicos). Busca-se nos grupos, diluir essa importncia, colocando o uso dos psicofrmacos como mais um recurso possvel, que tambm pode no ser necessrio em algumas situaes. As queixas que surgem sobre os efeitos colaterais dos psicotrpicos, no restringe o mdico a dar uma resposta automtica, modificando a prescrio. Durante o grupo, ocorrem situaes disparadoras de debates que levantam outros aspectos da vida de cada indivduo, proporcionando trocas entre as pessoas. Os sintomas, e posteriormente os efeitos colaterais que surgem com os medicamentos, fazem parte das experincias de cada um e no podem ser vistos como um recorte em suas vidas, apenas ligados aos efeitos

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produzidos ou dependentes de determinada dosagem prescrita. Ao sentir um efeito adverso de um determinado remdio, o indivduo produz uma representao que se integra nas vivncias de cada um e isso que deve ser valorizado nesse trabalho. Existe dois horrios semanais do Grupo de Medicao e os pacientes so ento distribudos nesses dois grupos. Funciona concomitantemente com as Oficinas Culinrias.

Grupo de Artes uma atividade livre onde se desenvolvem atividades de desenho, pintura no papel, pintura em tecido, pintura em tela. Em geral, as pessoas que frequentam a Casa tiveram poucas ou nenhuma oportunidade em suas vidas de se expressarem atravs de desenho ou pintura, principalmente a pintura em tela. O objetivo dessa atividade de proporcionar formas de expresso no verbais, cujo produto final seja um trabalho artstico. Surgiram algumas pessoas que a partir da desenvolveram interesses na pintura e foram procurar cursos para se aperfeioar. Alguns j participaram de exposies.

Oficina de Contos de Fada A oficina tem frequncia semanal. A partir da leitura de um conto de fada contado por uma pessoa do grupo, inicia-se uma discusso de como cada um compreendeu a estria e os significados que representam para a pessoa. A partir da teoria de C. G. Jung, pressupe-se que os contos de fadas tenham significados na produo coletiva do inconsciente.

Oficina do Cotidiano Reunio semanal que tem como objetivo discutir questes ligadas a assuntos do cotidiano de cada um. Os temas podem ser relatos trazidos por

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alguma das pessoas do grupo, ou assuntos de interesse coletivo obtidos atravs de jornais ou noticirios da televiso. Surgem temas ligados a vida urbana, violncia, costumes, fatos polticos, etc. Trabalha-se a relao desses assuntos com o cotidiano de cada um.

Oficina de Msica A Oficina de Msica tem frequncia semanal. Utiliza-se o recurso da msica e da dana como forma de integrao e expresso do grupo. As msicas so escolhidas previamente pelos pacientes. O grupo canta e dana e em um segundo momento busca-se que se expressem como se sentiram no grupo e o que aquela msica pode ter significado para cada uma das pessoas.

Oficina de Higiene Atividade semanal que tem o objetivo de conscientizar os pacientes sobre a importncia dos hbitos de higiene. Com o adoecimento, muitos pacientes perdem a noo de higiene, relaxam nos seus cuidados pessoais. A oficina tambm tem uma funo pedaggica, ensinando e esclarecendo sobre a higiene como forma de preservao da sade e a preveno de algumas doenas.

Oficina de Mscaras Com a utilizao de material como papel, cola, barbante, tintas, etc., cada participante do grupo confecciona uma mscara. A mscara colocada pela pessoa, e diante de um espelho e com os membros do grupo busca expressar o que sente usando a mscara ou incorporando a persona representada pela mscara.

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Clube da Esperana Nessa atividade semanal podem participar os pacientes da Casa, do GAE, ou outros ex-pacientes, familiares e simpatizantes com o trabalho. O objetivo criar uma organizao que possa funcionar de forma auto-gestiva que alm de promover passeios, festas, discuta tambm temas ligados a questes relativa aos novos modelos, de forma que os usurios e familiares tambm possam ter participao ativa nos processos de transformao e preservao da qualidade da assistncia.

Horta e Jardinagem uma atividade livre, sem horrio predeterminado para acontecer. Alguns pacientes tem bastante interesse no cultivo de plantas nos jardins a volta da Casa, ou nas hortas, onde podem produzir algumas verduras que so preparadas e consumidas na Casa.

Educao Fsica So atividades livres, onde programam-se jogos, torneios entre as pessoas da Casa ou de outros setores do hospital. Os que despertam mais interesse so o futebol, vlei e o tnis de mesa. Algumas vezes so organizados passeios em alguns locais onde podero desenvolver alguma atividade esportiva, como por exemplo, ida praia para jogar futebol.

Passeios So organizados no Clube da Esperana, quando um passeio com a presena de familiares, ex-pacientes, simpatizantes, etc. Combinam o local do passeio, lanche, formas de transporte, etc. Em geral a durao do passeio um dia inteiro.

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Os passeios organizados no Grupo Operativo tem a presena dos pacientes que esto frequentando a Casa diariamente. Ocorre quinzenalmente, nas manhs de sexta-feira. Infelizmente, quando dependese de conduo do hospital o nmero de participantes fica bastante restrito pelo fato de o hospital apenas poder fornecer um veculo para o transporte.

Oficina de Estamparia Atividade livre cujo objetivo a estamparia em tecidos, especialmente camisetas. So escolhidas frases de efeito, em geral sobre temas ligados a vivncias na Casa. As camisetas so vendidas e o dinheiro arrecadado usado nos passeios.

Oficina do Corpo A atividade utiliza recursos de expresso corporal, relaxamentos, etc. Busca dar compreenso como a pessoa utiliza seu corpo para se expressar, e como o corpo reflete os sentimentos e vice-versa.

Grupo Boa Tarde a ltima atividade de um dia na Casa dEngenho. Funciona de maneira semelhante ao Grupo Bom Dia. Seu objetivo discutir como foi o dia e organizar o retorno para casa; quem deve aguardar algum parente para lev-lo, que vai s ou acompanhado por outros pacientes e quem vai retornar Enfermaria de Crise pois ainda necessita permanecer em um espao de internao43. administrada a medicao oral da tarde para alguns pacientes antes do retorno para casa. Esse grupo o fechamento do dia na Casa.

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Essa questo discutida em outro tpico do trabalho.

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Assemblia Geral As assemblias ocorrem eventualmente, geralmente em datas comemorativas, como o aniversrio da Casa ou final de ano. Participam dessas atividades todas as pessoas envolvidas no trabalho, ou pessoas convidadas. O objetivo maior tem sido de confraternizao, avaliao do funcionamento do servio, ou quando existe algum assunto importante de interesse do coletivo.

3.7 - O Acompanhamento das famlias Casa, Valoriza a relao entre as pessoas Escuta a loucura Entra e sai gerao.

O modelo de instituio aberta, em confronto com o modelo asilar, permite a participao ativa de todas as pessoas envolvidas na situao, e se estabelecem novas relaes nos procedimentos e no acolhimento. Nesta situao, a famlia entra em cena com um papel importante no processo teraputico. No mais da forma estabelecida pela Antipsiquiatria (Laing, 1966), onde a famlia era reprodutora dos processos de alienao impostos pela sociedade. A famlia vivencia todo sofrimento presente em um de seus membros. A crise desorganiza o sistema familiar e denuncia a perda de vigncia do equilbrio anterior. A famlia costuma resistir a situao de mudana e busca recuperar sua organizao habitual. Para a famlia, vivenciar uma crise no necessrio apenas que um de seus membros tenha uma crise psquica. Qualquer situao que quebre a homeostase da famlia, vivida como crtica. Nesses casos podem-se incluir o nascimento de um novo membro, a morte, o casamento, a adolescncia, as sadas de casa, o adultrio, etc. Assim, dentro dessa viso, a crise no se localiza apenas na pessoa

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identificada como paciente, mas tambm nas relaes estabelecidas dentro da instituio formada. Entende-se como famlia no apenas as pessoas que estabelecem relaes de parentesco a partir da consanguinidade. O sistema familiar, para o nosso trabalho, deve ser ampliado, abarcando todas as pessoas que participam de um intercmbio, em um sistema psicossocial, e que estejam envolvidas, de alguma forma, no processo de adoecimento da pessoa identificada como paciente. Explicitando diferenas entre classes e formas de organizaes sociais, a famlia tambm no socialmente homognea. Com padres internos, as famlias de diferentes classes se diferenciam, assim como dentro de uma mesma classe social. Na Casa dEngenho, a famlia participa de uma reunio semanal de familiares ou pode ocorrer o atendimento nuclear, quando o caso necessita. Muitos familiares participam do Clube da Esperana, das Assemblias Gerais da Casa dEngenho e festas.

Atendimento da famlia nuclear Esse atendimento consiste no acompanhamento dos membros de uma determinada famlia (com o paciente includo). Essa indicao se d quando o paciente inicia o tratamento na Casa dEngenho ou quando a situao de crise muito intensa que no permite que a famlia possa participar de um grupo maior onde se partilhe de situaes diversas. Nesse caso, os familiares no teriam condies de trocar experincias com outros familiares, encontrando-se familiares. sem condies, ainda, de refletir sobre suas crises. Conforme as avaliaes constantes, a famlia pode ingressar em um grupo de

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Grupo de Familiares Existem trs grupos de familiares na Casa dEngenho. Os grupos renem-se semanalmente com a participao dos membros de determinadas famlias. O objetivo do grupo propiciar a discusso entre os participantes, criando trocas e debatendo sobre as diversas situaes vividas pelas pessoas. Quinzenalmente participam apenas os familiares sem a presena dos pacientes. Mesmo aps a alta do paciente da Casa dEngenho, a participao nos grupos de familiares s encerrada com a deliberao dos familiares. Existem familiares que permanecem participando nos grupos por perodos prolongados, mesmo aps o paciente j ter sido encaminhado para outro servio.

3.8 - A Crise e a Internao do Paciente da Casa dEngenho. Como foi dito anteriormente, a Casa dEngenho busca ser um modelo substitutivo internao. Procura-se, ao acolher um paciente neste servio, que o mesmo prescinda da internao como local de enfrentamento com a loucura. Ocorrem situaes onde o paciente se encontra em uma condio tal que a famlia no consegue dar continncia ao seu estado disruptivo. Isso depende das condies do paciente e da famlia. As situaes limites vivenciadas por um indivduo em seu meio (familiar, social, de trabalho, etc.) determinam a definio da crise, assumindo suas caractersticas que a torna objeto de interesse do setor de sade mental. A possibilidade de uma ajuda do aparato psiquitrico muitas vezes demandada pela rede social. Em geral, o indivduo no procura voluntariamente o auxlio psiquitrico. So seus parentes ou amigos que apesar de estarem participando do sofrimento vivido pela situao, localizam apenas em uma pessoa a necessidade da interveno.

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Essa representao da crise, produzida pela instituio psiquitrica e reconhecida pela rede social e familiar, busca transformar o limite do sofrimento, do distrbio, da periculosidade social, do peso das relaes familiares ou do trabalho e da diversidade de comportamentos em sintomas psiquitricos, devidamente definidos e enquadrados em diagnsticos com prescries e procedimentos especficos. Nesse momento disruptivo, onde h uma quebra da homeostase das relaes, torna-se necessrio buscar o resgate da crise como experincia (e no sua explicao), integrada na histria do indivduo e seus pares, atravs dos mltiplos momentos de contato que o servio pode oferecer. O servio deve empregar possibilidades e continncia, onde a crise possa ser vivenciada. A famlia tambm deve participar deste processo, tanto como local de dissoluo ou continncia da crise vivenciada por seu membro identificado como paciente. Existem situaes onde a famlia se encontra em um nvel de desestruturao e de sofrimento, que no consegue cumprir o seu papel como aliado da equipe. Nesses casos, o paciente necessita de um acolhimento integral. A soluo provisria encontrada para servir de resposta a essas situaes, foi a possibilidade do paciente, aps o horrio de funcionamento da Casa dEngenho, permanecer na Enfermaria de Crise. Essa medida se d pelo fato da Casa no funcionar no perodo noturno, apesar de haver essa proposta de funcionamento. A Casa dEngenho ainda no possui essa possibilidade de estratgia desenvolvida por sua equipe em espao prprio, sendo necessrio recorrer Enfermaria de Crise, como vimos anteriormente. Na experincia ao longo desses anos, constatou-se que todas as situaes onde foi necessrio utilizar-se deste recurso, no foram apenas determinadas pelo quadro clnico, mas principalmente, pela impossibilidade da famlia dar sustentao para a disrupo dos nexos de sociabilidade do paciente. Assim, reconhece-se mais uma vez, que o determinante da internao psiquitrica no o quadro clnico apresentado pelo paciente, e sim todas as circunstncias que envolve a situao crtica.

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A hospitalidade noturna necessria em algumas situaes, quando a estrutura familiar no se encontra em condies de proporcionar o acolhimento crise identificada no paciente. A experincia tem mostrado que o encaminhamento Enfermaria de Crise no se d em funo unicamente do agravamento do quadro clnico ou o grau de agitao do paciente, mas sim em funo da estrutura familiar ter condies de acolher a crise no perodo diurno, aps a finalizao das atividades da Casa. Infelizmente ainda existem dificuldades no entendimento e no entrosamento entre as equipes, o que prejudica enormemente o trabalho, havendo uma descontinuidade nos procedimentos. Outra questo presente nessas situaes que o paciente aceita com bastante dificuldade em permanecer na Enfermaria de Crise

3.9 - Grupo de Apoio a Egressos (GAE) Quando o paciente recebe sua alta na Casa dEngenho, em geral encaminhado para a continuao de tratamento em outros servios, que quase sempre so ambulatrios prximos residncia do paciente ou o ambulatrio do CPPII. Existem alguns profissionais do Ambulatrio Central de Adultos que tem interesse em receber os pacientes da Casa. Isso tem ajudado no encaminhamento, inclusive existindo grupos teraputicos com pacientes egressos da Casa. Mas o ambulatrio no tem condies de absorver toda a demanda de egressos, obrigando ao encaminhamento para outros servios externos. Acontecia que os pacientes no davam continuidade ao tratamento, sendo em geral consultas mdicas, onde se avaliavam apenas a prescrio medicamentosa, com intervalo de dois meses, no mnimo, entre as consultas, e durao de poucos minutos de atendimento. Essa situao era bastante diversa do que ocorria no perodo em que o paciente se encontrava em

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tratamento na Casa dEngenho. Tal situao ocasionava um nmero muito grande de abandono de tratamento, aps a alta na Casa. Pensou-se assim na criao de grupos para pacientes que no pudessem ser acompanhados pelo Ambulatrio Central de Adultos (ACA) do CPPII. Obviamente a criao do GAE no se limita apenas ao

congestionamento do ACA, mas a ampliao do acompanhamento da clientela que demanda esse tipo de procedimentos, ampliando as possibilidades de ofertas de acolhimento na Casa dEngenho.

3.10 - Descrio De Um Caso O relato do caso tem como objetivo fazer com que, atravs da descrio das situaes vivenciadas pelo paciente e pelos tcnicos durante toda trajetria na Casa dEngenho, propicie uma maior compreenso de como so elaboradas as estratgias no trabalho cotidiano. Talvez possa haver questes quanto ao melhor procedimento que poderia ser adotado em cada situao, mas com certeza absoluta, todas as medidas tomadas nas situaes ocorridas foram com o objetivo de oferecer melhores condies do paciente poder enfrentar as situaes conflitivas e de sofrimento. Em julho de 1992, Rita nos chegou trazida pela tia de uma amiga e seu pai. Disseram que Rita comeou a apresentar mudanas no seu comportamento; no dormia bem `a noite, no se alimentava, ficava rindo sozinha sem nenhum motivo aparente. Seu pai associou a morte de sua esposa ao incio dos sintomas Rita contou que quando tinha quatro anos foi estuprada e que desde aquela poca ficou acumulando e que explodiu agora. Disse que comeou a ficar cismada com coisas. Pensava que poderiam t-la filmado tendo relaes sexuais com um rapaz para produzirem um filme pornogrfico.

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Rita a mais velha de trs irms. Perdeu um irmo com 11 anos (Rita tinha 10 anos) que, ao correr atrs de uma pipa na rua, foi atropelado por um carro. H um ano, sua me faleceu, fato que aparentemente foi elaborado por Rita, apesar de ter que assumir diversas atribuies dela. O pai no se conformava com a morte de sua esposa e sofreu muito com sua perda. Rita era levada diariamente Casa dEngenho com certa dificuldade. No aceitava o tratamento, queixava-se da medicao, dizendo que no se sentia bem tomando aqueles remdios, que a deixavam dura e andando como um Robot. Essa situao durou duas semanas. Depois disso Rita no voltou mais Casa dEngenho. Aps duas semanas sem aparecer, a tia da amiga procurou o servio pedindo para que aguardasse uma tentativa dela de dissuadir a Rita a retomar a frequncia da Casa. Tal tentativa foi infrutfera, pois no houve o retorno de Rita. Depois de aguardarmos por mais 12 dias, recebemos um telefonema de uma vizinha dizendo que Rita no se encontrava bem. No se alimentava h dias, descuidando-se da higiene pessoal, ficando quase todo o tempo deitada. Decidimos que era necessrio ver como a Rita se encontrava, e duas pessoas da equipe se dispuseram a ir sua casa. Ao chegarem l, alm da situao de pobreza em que viviam, encontraram Rita deitada na cama, sem se alimentar e sem tomar banho h dias. Em um primeiro momento, Rita negou toda situao presente, recusando as sugestes da equipe, mas depois concordou em ir para a Casa dEngenho e passar as noites na Enfermaria de Crise. Ao chegar na Casa, aceitou alimentao e tomou um banho, mas ao final do expediente da Casa quando foi encaminhada enfermaria, Rita ficou agitada, agressiva com as pessoas, tendo sido medicada e sedada.

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A paciente permaneceu alguns dias dormindo na Enfermaria de Crise, mas aps o retorno para sua casa, no continuou a frequentar a Casa dEngenho. A equipe procurou entrar em contato com Rita, mas recebeu o recado que se sentia bem e que no queria continuar o tratamento. Para surpresa, em maro de 1993, Rita aparece na Casa procurando ajuda. Contou que estava tendo vises do diabo e que no conseguia dormir noite. Demonstrou desejo em retomar o tratamento. O fracasso que a equipe sentiu diante do abandono do tratamento apesar de todos os esforos se diluiu com a procura espontnea. Pensou-se que apesar de todo interesse em ajud-la, o fato da Rita ter permanecido na enfermaria, por indicao da equipe (apesar dela ter concordado em um primeiro momento), teria criado uma reao adversa e de ressentimento, perdendo toda a vinculao positiva que havia sido estabelecida no incio. Mas essa vinculao positiva no foi perdida. Rita precisava de um tempo para poder perceber que sentia o bom acolhimento da equipe e que naquele lugar poderia ser possvel encontrar ajuda para enfrentar os seus fantasmas. Rita frequentou a Casa por trs meses, sendo encaminhada para tratamento em ambulatrio. A paciente sempre se queixou dos efeitos colaterais da medicao; dizia que a medicao a deixava dura, movimentando com certa dificuldade. Iniciamos o uso de um novo medicamento, que com uma dosagem menor evitaram os efeitos colaterais indesejveis que Rita tanto se queixava. Isso ajudou bastante, pois uma das coisas que Rita falava era da aparncia que apresentavam as pessoas que tomavam medicao psiquitrica. Depoimento de Rita, em 16/05/96, na Assemblia da Casa dEngenho. Comemorao de 5 anos de criao do Servio. H quase cinco anos atrs, eu fui acolhida pela Casa dEngenho. Conheci pessoas maravilhosas, apesar de no comeo, eu no poder reconhecer o valor das pessoas, pelo que eu sentia, eu estava fora

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da realidade, no fazia mais parte da sociedade. Eu no conseguia comer direito, no conseguia dormir, no conseguia tomar banho. Eu estava limitada, no conseguia fazer as coisas sozinha. No conseguia pensar, tinha muita insnia, no conseguia dormir. O pouco que eu dormia, eu tinha pesadelos, eu via monstros, ouvia vozes. Parte da minha infncia foi totalmente deturpada nos meus delrios. Eu tinha a impresso que estava vivendo em um inferno. Eu queria acordar, mas sozinha eu no iria conseguir. Uma vez eu estava falando no Gae44 que h dois momentos: A Rita louca, que no consegue conviver com as pessoas, que tem medo de andar na rua, que rasgava as roupas. Destru mais da metade das minhas roupas, principalmente as mais bonitas. Eu olhava assim e... No quero mais! Eu rasgava tudo. Isso h quase cinco anos atrs. Agora eu me vejo e eu vejo o que ficou de experincia. No vou dizer que faz parte do passado, porque esse passado ainda existe no presente. Eu acho que serve de exemplo. Quando ns melhorarmos no vamos dizer:- Faz parte do passado, e esquecer. Tudo bem! Vamos tentar superar, mas que esse passado sirva de exemplo para o nosso presente. Que a gente continue com a medicao, que a gente tem que ter fora de vontade e aprender a se conhecer melhor, a lidar com a nossas emoes. Eu acreditava que no podia mais me aborrecer. Eu me aborreo em situaes do trabalho. Tem pontos que eu discordo. Hoje eu tenho liberdade para discutir. Eu convivo com o pblico. Eu sou demonstradora, promotora, fao degustao, ento estou sempre em contato com o pblico e as vezes o pblico no nos trata como deveria tratar. A a gente se irrita um pouco, mas eu aprendi a lidar mais comigo. Antigamente eu tinha medo de me impor, at discutir, pois se discutisse poderiam achar que eu estou mais louca ainda. Hoje eu tenho liberdade da at discutir. Claro que sem desequilbrio. Colocar em
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Grupo de Apoio a Egressos, onde atualmente a paciente est sendo acompanhada.

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pauta, lutar pelos nossos ideais. Uma coisa: a gente no deve se sentir inferior, pois no temos toda uma vida pela frente. No porque ns tivemos uma doena, n?, que vamos nos sentir inferiores. Ns somos capazes de estudar, de trabalhar, de namorar. Retornar vida sentir prazer de ter amigos, sabe? Ns precisamos disso. Ns precisamos conviver com o ser humano. Desde o tempo de escola, o que eu aprendi sobre cidadania, eu aprendi que eu tenho necessidade de conviver com outras pessoas, mas para que isso acontea, ns temos que conviver permanentemente com a gente, saber nos conhecer melhor, porque cada pessoa parece que um universo diferente. As vezes olhar para as pessoas me faz pensar que eu me sinto uma ilha. Aprender a conviver com as pessoas, respeit-las...Eu pensei isso...Esse tratamento volta realidade. Agora eu posso fechar os olhos45 e ver que minha mente est limpa, sem aquelas vozes, aquela sensao de inferno. Eu no sei como o inferno, mas o inferno deve ser parecido com a loucura, porque a loucura uma sensao muito ruim. Ento eu no tenho mais isso. Eu vivo em paz comigo. Essa sensao de paz eu devo graas a Casa dEngenho. Foram eles que me deram oportunidade de me redescobrir. Eu agradeo a eles. S isso que eu tenho a dizer. A paz, to citada pela Rita, significa para ela poder falar e ser entendida e reconhecida como uma pessoa que sente, vive, pensa, sem ser permanente monitorada pelos aparatos familiar e psiquitrico. A importncia de estar inserida no mercado de trabalho e ter uma funo que a faz se sentir reconhecida, primordial para o que pode-se chamar de processo teraputico.

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Nesse momento ela cerra seus olhos.

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CAPTULO 4

DISCUSSO FINAL

4.1 - Servio de Ateno Diria e a Nova Clnica O conceito de hospital-dia surgiu no Canad em 1946 com a finalidade de permitir a alta precoce dos pacientes hospitalizados (Furtado, 1994). Em 1948, Bierer descreve o hospital-dia, na Inglaterra, como sendo: Um lugar onde uma tentativa feita para tornar utilizvel, na medida do possvel, todo o tipo de tratamento intramuro, juntamente com as vantagens desfrutadas pelos pacientes extra-muro.(apud, Furtado, 1994, p. 17) A concepo de hospital-dia, assim exposta, afirma a viso de um espao intermedirio entre a internao e o mundo externo ao manicmio. A diferena estaria no fato do hospital-dia ser menos repressor, pois os pacientes poderiam desfrutar das vantagens da condio de extra-muro. O conceito de hospital-dia denota a condio espacial de sua existncia. Primeiramente, na origem do termo, quando foi criado para definir um local possvel para pacientes que poderiam ali ser recebidos aps a sua alta hospitalar. Segundo, quando se define como um espao de intermediao entre a internao e a sociedade. O hospital-dia seria uma extenso do hospital no meio social, ou seja, um hospital mas de forma mais atenuada, menos violento e os pacientes tambm (menos doentes e menos violentos). Existe uma linearidade ligando os dois estabelecimentos, estando as diferenas existentes apenas no fato de ser mais aberto, menos repressor, mais ou menos desumano, etc. Seria a imagem de um hospcio de portas abertas. Outros termos que so sinnimos: semi-internao, hospitalizao parcial, hospital semi-aberto, etc., reforam a condio do hospital como centro de referncia.

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Em 1995, no I Encontro dos Servios de Ateno Diria do Rio de Janeiro, organizado pelo Instituto de Psiquiatria, Centro Psiquitrico Pedro II, Instituto Dr. Philipe Pinel e a UERJ, foi criado o termo Servio de Ateno Diria que pudesse englobar em uma nica definio todos os servios existentes, cujo aspecto em comum era atender uma clientela externa diferenciada tanto do hospital como do ambulatrio, servindo de modelos substitutivos ao manicmio. Esse termo busca englobar os servios denominados Hospital-Dia, Centro de Ateno Psicossocial, Ncleo de Ateno Psicossocial ou Oficinas Teraputicas, segundo as definies estabelecidas pela Portaria n 224/92 do Ministrio da Sade (vide Anexo IV). O que marca a diferena nos conceitos a possibilidade de mudana na predominncia do vetor espao pelo vetor tempo. A ateno diria se diferencia de um hospital que apenas funciona diuturnamente, no valoriza o espao determinado, ou predeterminado, mas os procedimentos e as relaes que se estabelecem com os usurios. Quando se fala nos novos servios, leva consequentemente a se pensar em uma nova clnica. No h dvidas que, obviamente, ela deve se diferenciar da clnica de um modelo tradicional, A questo est em se pensar em que bases essa nova clnica se estrutura e quais os conceitos por ela utilizados. O primeiro ponto a ser levantado quando se lida com o sujeito, no mais um sujeito portador de uma doena pr-definida e preestabelecida pelos conhecimentos clnicos, que a partir do diagnstico j se sabe de antemo tudo (ou quase tudo) que ir ocorrer com ele e sua doena. Pensa-se no sujeito como sujeito da relao, onde o que para ser visto e priorizado so as relaes que se estabelecem no coletivo (na famlia, no trabalho, no lazer, etc.). Dessa forma, desfoca-se a questo do sujeito, e consequentemente seu corpo biolgico ou sua histria pregressa, e passa-se a priorizar as diversas redes de relaes que se estabelecem.

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Assim, o que se torna importante neste trabalho deixa de ser a sntese dos discursos sobre a psicose, mas sim a restaurao das possibilidades em traar estratgias possveis para restabelecer a capacidade normativa sobre suas vidas. Sobre esse aspecto Kesselman (1989) diz: Em geral os integrantes dos grupos tm a crena de que contar intimidades no grupo a melhor forma de superar os problemas em grupo: vou lhes contar o que passou em minha infncia, etc., quando meu irmo mais velho, etc., minha me dizia a meu pai, etc. etc. (o ntimo). Contudo o mais transformador para algum que realiza uma experincia grupal ter conscincia de seu nvel de afetao e ressonncia com integrantes do grupo. Por isso se conhece algum mais por sua maneira de mover-se, de escutar, de olhar, de opinar, de calar-se, de prestar ateno, etc. Do que nos conta de sua privacidade pessoal. Na vida d-se o mesmo. No pelo relato de suas intimidades que se conhece as pessoas, mas pela forma singular e diferente de reagir frente a acontecimentos dirios. (Kesselman, 1989, p. 53) Surge um ponto importante quando se levantam esses aspectos do trabalho: a questo da especificidade e da profissionalidade. O que est em jogo no mais a legalidade das aes de intervenes teraputicas; se so ou no teraputicos certos procedimentos, j que no esto previamente classificados dentro de parmetros de alguma disciplina cientfica. Se o ato teraputico deveria, ou no, estar relacionado a um determinado profissional, que tivesse uma determinada formao que o habilitaria a praticar determinada ao previamente e cientificamente prevista. No trabalho cotidiano, tenta-se romper com esses aspectos, onde o que surgem so reaes burocratizadas externas equipe e acusaes de

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desvio de funo dos funcionrios que participam das atividades vistas como especficas de determinadas categorias profissionais. No se pensa em uma negao dos conhecimentos cientficos existentes, mas que neste tipo de prtica, essa discusso torna-se secundria, visto que o que se reconhece como teraputico todo o processo de convvio e as relaes que se estabelecem e se multiplicam. Este tema no est totalmente esgotado pelos diversos autores46 que lidam com esse assunto, assim as explanaes vistas at agora, passam a ser consideraes ainda provisrias. Os diversos dispositivos47 grupais so espaos onde so possveis proporcionar a ocorrncia desses acontecimentos, que se do ao acaso. Dessa forma possvel surgir uma nova clnica que se diferencie da clinica tradicional, calcada no modelo mdico e hospitalocntrico. Uma clnica que valorize as relaes que se estabelecem, produzindo nexos de sociabilidade. Entende-se como nexos de sociabilidade as possibilidades que o indivduo tem de conectar, interconectar e produzir multiplicaes dessas conexes de relaes entre indivduos de um coletivo.

Tem-se usado o termo Reabilitao Psicossocial para definir um determinado modelo de prticas empregadas nos novos servios, que comeou a existir no Brasil.
Segundo a International Association of Psychossocial Rehabilitation Services, 1985, citado por Ana Pitta (1996), a definio clssica seria: O processo de facilitar ao indivduo com limitaes, a restaurao, no melhor nvel possvel de autonomia do exerccio de suas funes na comunidade ... O processo enfatizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do indivduo, mediante uma
Para melhor aprofundar estas questes, ver os artigos de Benedetto Saraceno e de Benilton Bezerra, in Reabilitao Psicossocial no Brasil. Ed. Hucitec. So Paulo. 47 Segundo Baremblitt (1994), Dispositivo ou Agenciamento uma montagem ou artifcio produtor de inovaes que gera acontecimentos, atualiza virtualidades e inventa o Novo Radical.
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abordagem compreensiva e um suporte vocacional, residencial, social, recreacional, educacional, ajustados a demandas singulares de cada indivduo e cada situao de modo personalizado. Qualquer tentativa de avaliao da qualidade dos servios que se propem a seguir a proposta acima ter que necessariamente desenvolver novos indicadores acrescidos aos utilizados nos modelos tradicionais, como remisso dos sintomas, altas, nmero de internaes, diagnstico, etc., ou seja, indicadores baseados no modelo mdico e hospitalar. Ainda no existem instrumentos precisos para o estudo da factibilidade dos procedimentos. Seria preciso, primeiramente, criar mtodos de avaliao que possam refletir o mais fielmente possvel a prtica, atravs da avaliao de conceitos bastante complexos como autonomia, qualidade de vida, etc. Essa discusso ainda merece ser aprofundada, pois ainda no est totalmente esgotada e no h consenso quanto as formas de quantificar e avaliar a qualidade dos novos servios. J existem pesquisas em andamento em So Paulo (Ana Pitta) e no Rio de Janeiro (IP-UFRJ) buscando elaborar uma nova metodologia de avaliao. 4.2 - Loucura e espao urbano Sabemos que nas sociedades atuais, com as tendncias globalizantes e tecnologizadas, a topografia das cidades tem mudado de aspecto. Nesses cenrios presentes no existem mais os limites espaciais bem demarcados nas grandes metrpoles. Na antigidade, as cidades se definiam pelo seus muros, seus prticos. O que estava intra-muros era o urbano e o extramuros, a periferia, o sub-urbano. A opacidade do muro definia seus limites. Do interior poderia visualizar e controlar o exterior, mas o mesmo no ocorria no inverso. Nas grandes metrpoles atuais no existe mais a necessidade da opacidade dos muros. Cada vez mais as construes se tornam transparentes, com seus vidros e acrlicos. Os lugares de passagem da

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cidade no so mais os portes, mas sim, limites imanentes de permanente fluxo, com pedgios, os bancos, os supermercados, etc. Paul Virilio (1993), um dos mais originais analistas da sociedade tecnologizada em que vivemos, ou que pelo menos vem sendo apontada para ns, diz: Com os meios de comunicao instantnea (satlites, TV, cabos de fibra tica, Internet, telemtica...) a chegada suplanta a partida: tudo chega sem que seja preciso partir. Realmente, se ainda ontem a aglomerao urbana opunha uma populao intra-muros a uma populao exterior, atualmente a concentrao metropolitana apenas ope seus moradores no tempo. (1993, p. 11) Realmente o que se visualiza hoje a dominncia do vetor tempo em relao ao vetor espao na vida das grandes cidades. Nos tempos modernos, o urbano o tempo de trabalho onde cada um reconhecido pelo trabalho que desempenha, e o que seria a periferia da cidade, o desemprego, por exemplo. Assim sendo, em uma incessante corrida contra o tempo, a cidade atual, por um lado abolindo a opacidade concreta dos muros e prticos em sua substituio pela comunicao imediata, perde o contato face a face dos indivduos. Essa solido urbana onde as formas de comunicao se do atravs de telas de computador, televiso ou linhas telefnicas, por um lado derruba limites espaciais, por outro, retira o convvio prximo das pessoas. A transparncia da cidade tm, em contrapartida, a opacidade das telecomunicaes. O muro se torna invisvel (ou transparente) , se perpetua nas relaes dos indivduos atravs das mquinas. Nesse ponto, como se os limites impostos e concretos que definiam os espaos urbanos, essa opacidade que diferenciava o intra do extra, o cidado (residente na cidade) do vilo (residente nas vilas da periferia) , se perpetua em sua forma mais sutil de opacidade, atravs das interfaces homem/mquina.

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De que maneira essa exposio sobre organizao urbana,

desenvolvimento tecnolgico, informtica, tempo, espao, etc., pode contribuir para se pensar as questes dos servios onde se trabalha e se busca desenvolver? Talvez como um exerccio de delrio, se procura traar um paralelo entre a organizao urbana antiga e a que se v delineando na atualidade, com os manicmios e os servios de ateno diria. O manicmio, assim como as cidades com seus muros, procura definir completamente seus espaos. A loucura passa a ser delimitada por seus muros, criando assim uma opacidade dupla - quem est dentro no visualiza o exterior e vice-versa. Por outro lado a transparncia dos servios de ateno diria permite a criao de uma rede entremeada com a trama urbana, onde o vetor espacial se reduz a uma importncia secundria. Muito do que se sabe hoje sobre as doenas mentais vm de estudos onde o espao reservado para a loucura era o manicmio. O nascimento da psiquiatria coincide com o nascimento do manicmio como lugar dos indivduos acometidos da doena mental. Essa organizao espacial da loucura, talvez possa ter contribudo na formulao dos termos utilizados nos procedimentos tcnicos. A psiquiatria, tendo sua origem na medicina, recebeu emprestado dela toda sua terminologia utilizada. Pode-se perceber que os conceitos de indicao, acompanhamento e alta, tem forte ligao com o lugar onde deve ser procedida a teraputica. Assim, estamos ligados ao lugar de tratamento onde se tem uma forte conotao espacial. Peter Pal Plbart, se referindo a Foucault, diz: (...) Foi um dos primeiros a entender que o modelo concentracionrio, o das instituies totais, dos espaos fechados, no seu desaparecimento progressivo, estavam dando lugar a outro dispositivo muito mais sutil, invisvel, gil e poderoso. (Plbart, 1993, p. 38)

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Mais adiante o mesmo autor, citando Paul Virilio, diz: O campo da incidncia do poder j no prioritariamente o controle dos corpos no espao ( com seus dispositivos, por exemplo, da recluso e excluso ), mas o do controle do tempo. (...) (...)Caso a hiptese de Virilio aponte para uma tendncia real, no bastaria uma poltica do espao, mas seria preciso forjar uma poltica do tempo, uma cronopoltica que desafiasse o modelo dominante de controle do tempo, de neutralizao do tempo, do ideal de abolio do tempo. (Plbart, 1993, p. 38) Estas questes so relevantes quando se prope a um trabalho em instituies abertas. Como pensar em um trabalho que se contraponha ao modelo manicomial sem cair em um modelo de acelerao, de alta rotatividade? Por outro lado, os servios de ateno diria no podem ser lugares para passatempo ou de matar o tempo, fazendo com que muitos profissionais venham a pensar que esses servios possam ser locais para os pacientes se ocuparem em funo da ociosidade provocada pelo adoecimento. Esse trabalho se volta contra o sofrimento vivido pelos indivduos que procuram ajuda. Deve-se elaborar dispositivos de intervenes na loucura, no com o intuito de simplesmente aboli-la atravs dos controles espao/tempo, mas sim, formular estratgias transparentes, levando-se em conta a temporalidade prpria da loucura. Busca-se na militncia como trabalhadores de sade mental. no apenas a queda dos muros do manicmio, mas tambm, a abolio das opacidades que possam existir nas relaes entre os tcnicos, e entre estes com os usurios, e tambm entre eles prprios. dentro desse campo de multiplicidades de formas de relacionar, nessas heterogneas maneiras de existir, que pode se dar realmente o processo transformador. Os dispositivos ou agenciamentos criados devem ter

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esse sentido de transformao, mas que esse movimento deve fluir no tempo e no espao. S assim os servios estaro permanentemente inscritos no tempo, em um processo continuo de reformulao, transformao e transcendncia. A experincia tem demonstrado que no basta apenas afirmar que o modelo hospitalocntrico no serve para a promoo da sade mental. Apesar desse conhecimento, o hospital se perpetua, no apenas como estabelecimento, mas nas formas de relaes existentes entre as diversas pessoas envolvidas no problema. O povo psi, para convergir nessa perspectiva com o mundo da arte, se v intimidado a desfazer de seus aventais brancos, a comear por aqueles invisveis que carrega na cabea, em sua linguagem e em suas maneiras de ser. Da mesma maneira, cada instituio de atendimento mdico, de assistncia, de educao, cada tratamento individual deveria ter como preocupao permanente fazer evoluir sua prtica tanto quanto suas bases tericas.(Guattari, 1991, p. 22) Assim, a Casa dEngenho busca essa desmobilizao e

desconstruo interna, onde se perpetuam prticas que muitas vezes os prprios discursos condenam. Esse processo construdo no cotidiano, nas pequenas aes que poderiam passar desapercebidas para um observador menos atento. Pode-se afirmar que nesse tipo de instituio quando se estabelecem rupturas com o modelo psiquitrico dominante, elas se do a partir da micropoltica. Deve-se pensar a que ponto chegam essas rupturas e se poderia ir alm dos pontos alcanados. Os Servios de Ateno Diria so organizaes ou estabelecimentos criados dentro de alinhamentos de um conceito geral acerca da noo sobre sade/doena mental. No foge de uma srie de antecedentes conceituais de tipo valorativo ou tipo poltico ou seja, qual papel do Estado, que atravs

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de suas tecno-burocracias definem como uma condio marginal e desviante ou o que se estabelece como sociedade normal, e qual a poltica adotada para a proteo de ambas. Isso implica na utilizao de um aparelho conceitual que est muito bem definido. No ocorreram grandes modificaes qualitativas nesse corpo de conhecimentos. Os Servios de Ateno Diria talvez estejam relacionados a uma corrente complexa de humanizao tanto da sociedade civil sadia buscando reconhecer que o psiquismo da vida dessa comunidade enferma contm elementos que podem ser considerados da ordem da loucura, mas que podem ser bem assimilados ou metabolizados pela estruturas da comunidade. Por outro lado, na comunidade enferma, o reconhecimento que no existe uma condio infra-humana, sub-humana ou desumana, que ento permita de fato um tratamento que no contemple a criao de um espao/tempo parte, que possibilite condies de arbitrar, que disponham de cuidados fsicos, psquicos, que no se utilize determinadas formas de violncia (isolamento, agresses, conteno fsica ou qumica, etc.). So critrios de humanizao e de transformao dos elementos que so prprios da idade do ouro do alienismo (Castel, 1978). Os critrios dos servios de ateno diria de no internar, no encarcerar, no cronificar, permanecendo um lugar de passagem, estrutura a capacidade de organizar sua loucura dentro de uma loucura admitida. A partir da, os conceitos ltimos que definem essa condio de loucura no mudaram nada seja do ponto de vista anatomopatolgico, neuroqumico ou descritivo empirista fenomenolgico, psicanaltico, sociolgico ou antropolgico. Para saber se existe a possibilidade de um aprofundamento s crticas dos conceitos, dos valores, da teoria e das polticas de Estado, necessrio um trabalho que v muito alm. complexo e tem muitas entradas possveis. Pensando em todas as experincias histricas pela evoluo psiquitrica (italiana, inglesa, etc.), pergunta-se qual o elemento em comum que todas tiveram apesar das grandes diferenas geogrficas, histricas ou

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polticas. O que existiu de comum foi a possibilidade de se criar um espao que pudesse dar a essas pessoas diversos graus de possibilidades de construir autogestivamente ou co-participativamente um mundo alternativo. Independente do estado do paciente, deve-se introduzi-lo a

estabelecer certos graus de relao e de organizao que em nveis variveis se auto-regula e tende a criar uma cultura prpria - a introduo a rituais prprios, mitos, diferentes formas de hierarquias, lideranas, manifestaes artsticas, quando possveis, toda uma normativa prpria do grupo. H tambm uma reformulao da interface entre essa cultura criada e a cultura da equipe, da sub-comunidade tcnica que tambm cria a sua prpria cultura, mas converte em uma interpenetrao, articulao criativa, como mimetizao. Exemplo: Quando chega o momento de confiana onde se d a medicao ao companheiro para dar a outro companheiro quando precisar um processo de transversalizao. A medicao um instrumento de conteno, que tem uma tradio na sua utilizao bastante identificada com o modelo manicomial de tratamento. No um recurso de administrao fcil ou corriqueira. Tem seus fundamentos, mas que nessa situao, adquire todo um outro sentido, todo um outro valor simblico que faz um paciente, colega de tratamento, administr-lo com responsabilidade e com efeitos, mas com um critrio cultural completamente diferente das tradies institucionais, dentro de referncias pessoais diferentes que geralmente acabam redundando em, ou no administrar nada ou dar pouqussimo, muito menos se fosse determinado por um mdico. Nesse caso, os critrios de avaliao do uso de medicamentos passam a ser outros, diferentes de uma avaliao apenas dos sintomas presentes. Uma situao interessante que pode servir como ilustrao desse aspecto, ocorreu em um grupo de medicao. Alguns pacientes que faziam uso de antipsicticos se queixavam que estavam tendo bastante sialorria48. Um outro paciente concordou dizendo que tambm tinha muita gua na boca. Ocorre que o referido paciente era pastor de uma igreja evanglica. Tendo uma vida bastante recatada, as questes sobre sexualidade sempre
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Termo mdico que significa o excesso de salivao.

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foram tratadas por ele com evitao e bastante dificuldade, como se isso no fizesse parte de sua vida. Acontece que o paciente alm de referir a gua na boca relatou tambm que nesses momentos, seus pensamentos tambm eram invadidos por imagens de mulatas sambando e se rebolando. Diante disso uma outra paciente exclamou: -Por isso que voc tem gua na boca. Fica s pensando em mulatas se rebolando!. Como a criao de representaes prprias so capazes de alterar todos os valores, todos os parmetros, inclusive os parmetros objetivos de experincia qumica. Quanto mais convencida a equipe tem que o mecanismo esse, quanto mais confia e mergulha nisso, mais e mais rupturas se produz. Uma das coisas que poderia aprofundar enormemente a aproximao e o objetivo das foras e das entidades que lidam com isso aprender a distinguir esse tipo de capacidade de encontro, de cri-lo, com a equipe, entre eles, etc. Acontece pouco, mas quando acontece uma prova que a loucura relaciona-se com os efeitos dos impedimentos que a sociedade coloca para que isso acontea. Esse um campo que pode ir muito mais longe. Mas no passa por violentar determinadas exigncias que articulam esse organismo com outro que mais repressivo, que articula com outro que mais repressivo, etc. Passa por dentro. Passa pela convico de que esse um mbito necessrio para reinventar a vida, reinventar as possibilidades. Quando Peter Pelbart (1989) fala do Manicmio Mental, no enfatiza as instituies. A positividade que tem l dentro. Enfatiza a crtica aos nossos preconceitos mas no enfatiza as potncias produtivas de criao, de convivncia alternativa que elas tem. Se trata de criar um dispositivo que possa lidar com as turbulncias, com os redemoinhos com o caos que tem por baixo e ir entrando na construo de um novo mundo. Esse trabalho no deve simplesmente reintegrar o sujeito sociedade. A possibilidade de se criar agentes que mudem essa sociedade sadia

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atravs de detalhes semiticos muito sutis, difceis de sistematizar e que fazem parte das representaes sociais acerca do que a loucura, ou a inveno de uma nova semitica, novos valores, novos gostos pela vida, contaminando a sociedade.

2 Feira

3 Feira

4 Feira

5 Feira

6 Feira

Sbado

GRUPO BOM DIA GRUPO OFICINA CULIN DE RIA MEDICA O GRUPO OPERATIVO

GRUPO BOM DIA GRUPO REUNIO DE DOS ARTES TCNICOS OFICINA DE FANTOCHES

GRUPO BOM DIA GRUPO DE MSICA

GRUPO BOM DIA GRUPO BOM DIA GRUPO OFICINA UNIVER DE MEDICA CULIN SIDADE PASSEIOS ABERTA RIA O OFICINA DE MULTIPLICAO DRAMTICA OFICINA DE MSCARAS OU GRUPO DE ARTES QUINZENAIS

C L U B E

OFICINA OFICINA DE MARCE- EXPRES SIVA NARIA ALMOO CONTOS DE FADA

TELEJORNAL

OFICINA SUPERV ISO BRINDE CAR E ESTAGI CRIAR RIOS

D E

ALMOO

ALMOO OFICINA LITERRIA

ALMOO C O T I D I A N O

ALMOO

ALMOO

OFICINA DO CORPO

GRUPO DE REFLEXO

CLUBE DA ESPERANA

GRUPO MOMENTOS

OFICINA DE SUPERHIGIENE E VISO SADE DE FAMLIA REUNIO DE OFICINA VDEO OU DE ENCAMI NHAME JORNAL TEATRO ABERTO NTO GRUPO BOA TARDE

L A Z E R

GRUPO BOA TARDE

GRUPO BOA TARDE

GRUPO BOA TARDE

GRUPO BOA TARDE

LISTA DE ABREVIAES
ACA - Ambulatrio Central de Adultos AIH - Autorizao de Internao Hospitalar AIS - Aes Integradas de Sade AP - rea Programtica CAPS - Centro de Ateno Psicossocial CBAD - Curso Bsico de Acompanhamento Domiciliar em Sade Mental CEMASI - Centro Municipal de Atendimento Social Integrado CIAC - Centro Intermedirio de Ateno Crise CIPLAN - Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao CNSM - Campanha Nacional de Sade Mental CONASP - Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria COSAM - Coordenao de Sade Mental CPP II - Centro Psiquitrico Pedro II CSM - Centro de Sade Mental DINSAM - Diviso Nacional de Sade Mental DINSAM - Diviso Nacional de Sade Mental EAT - Espao Aberto ao Tempo EPA - Enfermaria de Portas Abertas FAS - Fundo de Apoio Social FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz GAE - Grupo de Acompanhamento a Egressos HD - Hospital - Dia HGR - Hospital Gustavo Riedel HNPI - Hospital de Neuro-Psiquiatria Infantil INAMPS - Instituto Nacional de Previdncia Social INPS - Instituto Nacional de Previdncia Social IPAB - Instituto Professor Adauto Botelho IPUB - Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro LAPS - Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental MII - Museu de Imagens do Inconsciente MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

MS - Ministrio da Sade MTSM - Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental NAPS - Ncleo de Ateno Psicossocial PAICAP - Programa de Assistncia Interdisciplinar Criana Autista e Psictica PAIS - Programa de Aes Integradas de Sade PAM - Posto de Assistncia Mdica PSP - Pronto Socorro Psiquitrico PU - Posto de Urgncia SMS - Secretaria Municipal de Sade STOR - Setor de Terapia Ocupacional e Reabilitao SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade TRIM - Triagem e Recepo Integrada Multiprofissional UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro UHBP - Unidade Hospitalar Braule Pinto UHGR - Unidade Hospitalar Gustavo Riedel UHMC - Unidade Hospitalar Mdico Cirrgica UHPAB - Unidade Hospitalar Professor Adauto Botelho UHVR - Unidade Hospitalar Vicente Resende UNIRIO - Universidade do Rio de Janeiro