Informaiile din aceast pagin se adreseaz att cadrelor didactice ce predau n cadrul Disciplinei Anatomie, ct i studenilor din anii

I i II cu predare n limba romn dar i modulului cu predare n limba englez ai Facultii de Medicin General ai U.M.F. Carol Davila Bucureti.

COMPLETRI SUBIECTE CRANIU

1. Mastoida situaie, structur, raporturi, corelaii clinice Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoas, partea pietroas, partea mastoidian i partea timpanic. Numele procesului mastoid provine din limba greaca (mastos mamel, eidos aspect) Partea mastoidian (mastoida) reprezint o proeminen osoas voluminoas, avnd forma unui con cu vrful inferior, situat postero-inferior fa de poriunea scuamoas i posterior de poriunea pietroas. Prezint: -trei fee: lateral, medial i intern -trei margini: anterioar, superioar i posterioar -vrf. -fa lateral, convex, pe care se afl orificiul mastoidian, prin care trec o ven emisar de la sinusul sigmoid i o ramur meningee din artera occipital. n partea superioar a acestei fee se inser pntecele posterior al muchiului occipitofrontal i muchiul auricular posterior. n partea inferioar a feei laterale se inser muchii sternocleidomastoidian, splenius al capului i lung al capului. -fa medial (reprezentat de faa medial a vrfului mastoidei), pe care se afl dou anuri:
o o

incizura mastoidian, pe care se inser pntecele posterior al muchiului digastric anul arterei occipitale, dispus medial de primul. - fa intern, care particip la formarea foselor cerebeloase, prezint anul sinusului sigmoid, la nivelul cruia se afl orificiul mastoidian, prin care trece o ven emisar ce face legtura cu venele scslpului - margine anterioar, care se articuleaz cu marginea posterioar a prii timpanice, formnd sutura timpanomastoidian. Are raporturi cu porul i meatul acustic extern. - margine posterioar, care se articuleaz cu marginea mastoidian a osului occipital, formnd sutura occipitomastoidian. - margine superioar, care se articuleaz cu:

marginea posterioar a prii scuamoase, formnd sutura scuamomastoidian

marginea inferioar a osului parietal, formnd sutura parietomastoidian. Structur Apofiza mastoid este o component a osului temporal abia schiat n perioada fetal, i care evolueaz n primul an de via, odat cu dezvoltarea locomotricitii bipede. Dup vrsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conine n interior un sistem complex de caviti captuite cu mucoas i care conin aer (celule mastoidiene sau sistem celular mastoidian). Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celul mai voluminoas, antrul mastoidian, ce se deschide n partea superioar a peretelui posterior al urechii medii prin aditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioar), postero-superior de porul acustic extern i inferior de creasta suprameatal, n profunzimea procesului mastoid (fig. 1). Toate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru i se deschid n antru. S unt sistematizate, n raport cu planul tangent la faa medial a mastoidei, n celule profunde i celule superficiale. Fig 1. Seciune sagital prin procesul mastoid 1. Incizur digastric 2. poziia anului sinusului sigmoid 3. celule mastoidiene (profunde) 4. Antru mastoidian 5. Aditus ad antrum 6. Urechea medie 7. Traiectul nervului facial Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este n continuitate cu cea a antrului i a celulelor mastoidiene, secreia mucoasei sistemului celular mastoidian evacundu-se, n mod normal n urechea medie i de aici, prin tuba lui Esustachio, n rinofaringe. Datorit poziiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M., drenarea secreiilor e favorizat de clinostatism. Pereii i coninutul urechii medii sunt acoperii de o mucoas a crui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu i modific caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului i celulelor mastoidiene. Sistemul pneumatic antromastoidian are o not individual, fiind mai mult sau mai puin dezvoltat, putndu-se distinge mastoid cu structur: - pneumatic - diploic - pneumato-diploic - eburnat, tip patologic, n care, cu excepia antrului, sistemul celular pneumatic este absent, fiind nlocuit cu os compact. Raporturi

Faa lateral sau extern este subcutanat i este limitat anterior de anul retroauricular

o o o o o o

Faa medial are raporturi anterior (dinspre lateral spre medial) cu: partea timpanic, procesul stiloid i canalul facialului (portiunea mastoidian), ce se deschide pe exobaz prin gaura stilomastoidian fosa jugular, ce adpostete bulbul superior al venei jugulare interne Faa intern este reprezentat de lama osoas ce limiteaz celulele mastoidiene profunde i este mprit de creasta pietroas (limita superioar a originii anului sinusului sigmoidian) n: parte superioar, supratentorial, ce are raporturi cu faa lateral a lobului temporal parte inferioar, subtentorial, ce are raporturi cu sinusul transvers, sinusul sigmoidian i cerebelul. Corelaii clinice 1. Mastoidita Mastoidita reprezint un proces inflamator al mucoasei mastoidei. Apare mai frecvent la copii, la care imunitatea nu este nc perfect dezvoltat i la persoane cu tulburri de imunitate. Mastoida devine sensibil la palpare. Secven patologic: Rinit (inflamaia mucoasei nazale) rinofaringit (inflamaia mucoasei rinofaringelui) inflamaia esutului limfoid ce alcatuiete amigdala tubar Gerlach (ce nconjur orificiul faringian al tubei lui Eustachio). Obstrucia tubei lui Eustachio duce la acumularea secreiilor n urechea medie (otita medie seroas ). Otita medie seroas poate evolua spre otit medie supurat. Deschiderea antrului explic posibilitatea propagrii infeciilor din U.M. spre celulele mastoidiene (mastoidit). Deoarece sistemul celulelor mastoidei este separat de cavitatea cranian printr-un perete osos foarte subire, procesele inflamatorii se pot propaga cu uurin spre cavitatea cranian, determinnd complicaii grave, extrem de periculoase. Complicaii Puroiul din celulele mastoidiene determin necroza i liza lamelelor osoase (osteomielit) ce separ celulele i, eventual, liza tbliilor osoase intern sau extern ale apofizei mastoide. Dac puroiul erodeaz peretele lateral al mastoidei din spatele urechii, pe piele se formeaz un abces purulent i o fistul. n cazul n care puroiul nainteaz spre polul inferior al mastoidei, durerea muchilor (sternocleidomastoidian, splenius al capului i lung al capului) limiteaz mobilitatea capului, acesta devine rigid blocat ntr-o anumit poziie. Dac procesul inflamator se propag n direcia piramidei osului temporal, poate cauza nevralgie de trigemen, meningit (inflamarea meningelor cerebrale), encefalit (inflamarea encefalului), empiem subdural (colecie de puroi n spaiul dintre dura mater i arahnoid). Cel mai frecvent empiemul subdural se dezvolt pe seama unei sinuzite paranazale, n urma unei

otite medii supurate sau otomastoiditei cronice. In cazul otitei ca factor cauzator, empiemul se localizeaz iniial n jurul cortului cerebelului. Dac procesul inflamator se propag i la urechea intern, pot apare tulburri de echilibru i afectarea auzului. Dac procesul inflamator se propag la sinusurile venoase ale durei mater (sinusul transvers i sinusul sigmoidian) se poate dezvolta o tromboflebit septica a sinusurilor venoase durale ce poate duce la: - hemoragie subdural - infarct cerebral - edem cerebral - herniere transtentorial, sau angajarea tonsilelor cerebeloase prin gaura occipital, datorit creterii presiunii ntr-o cavitate nchis (loja posterioar a endobazei). Dac puroiul ajunge n sistemul venos cranian, prin erodarea pereilor sinusurilor venoase, poate cauza o septicemie general, cu formarea de abcese purulente n plmni, inim, rinichi, creier. 2. Trepanaia mastoidei Trepanaia este tehnica chirurgical constnd n practicarea unui orificiu ntr-un os, ca de exemplu n mastoid, pentru evacuarea puroiului din celulele mastoidiene. Mastoidectomia (greac - ektome = excizie) reprezint interventie chirurgical care const n trepanaia si evidarea mastoidei prin exereza sau deschiderea grupelor de celule mastoidiene. Promotorul chirurgiei mastoidiene moderne, cel care a stabilit procedura de mastectomie transcortical este Hermann Hugo Rudolf Schwartze (18371919) Riscuri - deschiderea accidental a fosei craniene medii. De aceea trepanaia se realizeaz totdeauna sub nivelul crestei supramastoidiene. - lezarea canalului semicircular lateral i al celui de al doilea cot al canalului facialului, care au raport cu peretele medial al aditusului - lezarea poriunii mastoidiene a canalului facialului (i a nervului facial), situat inferior de antru. Un reper important este sutura timpanomastoidian, nervul aflndu-se n profunzime, de-a lungul acestei suturi, uneori puin napoia ei.. 2*.Cutia cranian Neurocraniul prezint o arhitectonica complex (descris de Poirier, Gr. T. Popa i Pernkopf), fiind ostructur static, cu:
4

- zone rezistente (mai groase), reprezentate de proeminene i creste, determinate de traciunile exercitate de muchii craniomotori i masticatori. Traciunile determin stimularea zonei osteogene a periostului, respectiv a stratului endostal al durei mater i declanarea procesului de osteogenez. - zone slabe (mai subiri), dispuse ntre zonele rezistente. La modelarea aspectului interior al craniului contribuie i ali factori: greutatea encefalului, gravitaia, factori externi i aderena durei mater. Modificarea de volum a creierului, n timpul dezvoltrii i circulaia sngelui prin vasele intracraniene constituie factori presionali persisteni, ce determin osteoliz, cu apariia impresiunilor cerebrale i a anurilor vasculare, pe lama intern. Dura mater cerebral prezint dou straturi: strat endostal, echivalent periostului i strat meningeal, care se continu cu dura mater spinal. Cele dou straturi sunt strns unite prin fibre conjunctive, cu excepia locurilor unde se gsesc sinusurile venoase ale durei mater, canale venoase delimitate ntre stratul endostal i cel meningeal, cptuite de endoteliu vascular (fig. 1). Fibrele colagene ale stratului endostal al durei mater ptrund n oasele neurocraniului, cu care formeaz un sistem mecano-structural unitar (Luschka). Oasele bolii craniene sunt oase late, care prezint o fa extern sau exocranian, convex, tapetat de pericraniu i o fa intern sau endocranian, de care ader stratul endostal al durei mater cerebrale. Sunt alctuite din: - lama extern, alctuit din esut osos compact - diploe, esut osos spongios, n areolele cruia se gsete mduv hematogen. Singurul os care nu are diploe este scuama temporalului. - lama intern, alctuit din esut osos compact. Grosimea tbliilor variaz ntre 2-6 mm, cea intern fiind mai subire la nivelul anurilor sinusurilor venoase ale durei mater, iar cea extern, acolo unde este acoperit de un strat muscular gros (la nivelul oaselor ce alctuiesc peretele medial al fosei temporale). Marginile acestor oase sunt dinate i articulate ntre ele la nivelul suturilor. Suturile craniene au urmtoarele roluri: - permit creterea neurocraniului la copil (prin osificarea spaiilor suturale) - asigur un grad de elasticitate al craniului, pn la momentul osificrii suturilor. Osificarea complet a suturilor ncepe n jurul vrstei de 20 de ani i este coplet n jurul vrstei de 50 de ani.
5

- creeaz o zon de rezisten crescut, astfel nct n traumatisme puternice se produc fracturi i nu disjuncii ale acestor oase Zonele de rezisten ale bolii craniene sunt reprezentate de arcurile sagitale (unul mediosagital i dou sagitale laterale) i transversale (n numr de 4). Arcul medio-sagital trece prin creasta occipital, protuberana occipital intern, sutura sagital, creasta frontal i apofiza crista galli. Corespunde dispoziiei septurilor sagitale ale durei mater (coasa creierului i coasa cerebelului), a cror margine aderent conine sinusuri venoase (sinusul sagital superior, sinusul occipital), crora le corespunde o tblie osoas ngustat. Arcurile sagitale laterale au traiect circular, n jurul fosei temporale, de-a lungul originii muchiului temporal. ncep, fiecare, cu linia temporal a frontalului, se continu cu liniile temporale ale parietalului, baza procesului mastoid, creasta supramastoidian, arcul zigomatic i osul zigomatic, pn la punctul de plecare. Arcurile transversale sunt: - arcul transversal anterior, ce trece prin arcadele orbitale - arcul sutural anterior, reprezentat de sutura coronar - arcul sutural posterior, reprezentat de sutura lambdoid - arcul transversal posterior, reprezentat de protuberana occipital extern i liniile nucale superioare. La nivelul bazei craniului, se descriu patru zone de rezisten: - dou dispuse transversal: - arcul transversal anterior, care trece prin jugumul sfenoidal, aripile mici ale sfenoidului, prelungindu-se lateral cu aripile mari ale sfenoidului - arcul transversal posterior trece prin marginea superioar a stncii temporalului i prin procesul mastoid, continundu-se spre linia temporal. - dou dispuse medio-sagital: - zona de rezisten etmoido-frontal este reprezentat de dou arcuri sagitale, ce pleac de la jugum sfenoidal, dintr-un punct comun, se ndreapt anterior, limitnd ntre ele incizura etmoidal i ajung la nivelul nodului de rezisten frontal - zona de rezisten occipital este reprezentat de dou arcuri sagitale, care pleac de la jugum sfenoidal, dintr-un punct comun, trec pe laturile corpului sfenoidului i prin partea bazilar a occipitalului, pn la gaura occipital. Zonele de rezisten medio-sagitale constituie, mpreun, o bar osoas medio-sagital, care solidarizeaz cele dou zone de rezisten transversale. ntre ele se gsesc zone cu rezisten mai sczut.
6

Dispoziia zonelor rezistente i a zonelor slabe explic patogenia traumatismelor craniocerebrale, traiectele de fractur de la acest nivel, precum i frecvena mai mare a fracturilor prii bazilare i a celor pietroase. Corelaii clinice Fracturile de craniu Traumatismele craniului pot determina apariia fracturilor, dac tolerana elastic a osului este depit. Fracturile liniare constituie 80% din totalul fracturilor craniului i se intind de obicei de la punctul de impact spre baza craniului. Sunt foarte des asociate cu hematoame subdurale sau epidurale. Fracturile de baza de craniu sunt deseori extensii ale fracturilor liniare, dar pot aprea i independent, prin efectul direct al traumatismului asupra fosei craniene mijlocii (lovituri n regiunea fosei temporale) sau a occiputului (cdere pe spate). Sunt de obicei localizate paralel cu osul pietros sau de-a lungul osului sfenoid, spre aua turceasca i antul etmoidal. Lezarea stncii temporalului poate fi nsoit de: - lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaiului subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii, ce se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne Deci, otoreea i otoragia sunt semne de gravitate n cazul traumatismelor cerebrale! Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv n fracturi de piramid nazal) poate fi nsoit de: - pneumocefalie ptrunderea aerului n cutia cranian - rinoree seroas, datorat lezrii meningelor cerebrale, cu deschiderea spaiului arahnoidian i ptrunderea LCR n cavitatea nazal - lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea sensibilitii olfactive)

 Lezarea corpului sfenoidului poate fi nsoit de: - afectarea sinusului cavernos sinusului i a structurilor ce trec prin acesta, manifestndu-se prin: - fistule caverno-carotidiene - echimoze periorbitale ( hematom n ochelari sau semnul ratonului) - pareze ale muchilor extrinseci ai globului ocular. - fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante. Fracturile de craniu pot determina leziuni cerebrale sau apariia unui hematom subiacent subdural sau epidural! Traumatismele cerebrale n mod normal, n interiorul cutiei craniene, creierul este protejat de meningele cerebrale i LCR din spaiul subarahnoidian, ce constituie o adevrat pern hidraulic. Traumatismele craniene (impact cu un obiect bont sau lovitura prin cdere) determin micari brute ale creierului n interiorul craniului. Decelerarea creierului mpotriva suprafeei interioare a craniului produce contuzii, att n punctul de impact (leziuni de impact), ct i n regiunea opus (leziuni de contraimpact). Contuzia e nsoit de comoie cerebral - pierdere imediat, dar tranzitorie, a contienei, deseori descris ca nauceal, nsoit, eventual, de o scurta perioad de amnezie. Primatele superioare sunt n mod particular susceptibile la comoii, n timp ce apii, berbecii i ciocanitoarele pot tolera viteze de impact i decelerri de sute de ori mai mari dect oamenii. Un traumatism unic, necomplicat, produce rar modificari neurocomportamentale permanente, n timp ce traumatismele repetate (de exemplu n sporturile de contact!), chiar dac sunt de mic amploare, pot produce n timp leziuni corticale definitive (atrofie cortical) Contuziile severe se asociaz cu stare prelungit de incontiena, leziuni ce merg de la microhemoragii corticale superficiale la distrugeri hemoragice i necrotice ale unor poriuni largi din emisfere. Hemoragiile intracraniene Hematomul extradural sau epidural reprezint o colecie de snge situat ntre dura-mater i oasele craniene. Hematoamele subdurale apar n aproximativ 3% din totalul traumatismelor craniene. Fa de hematoamele subdurale, se nsoesc mai rar de leziuni corticale, dar cnd sunt voluminoase, determin compresie pe emisfere.

Hematomul provine, de cele mai multe, ori din ruptura arterei meningee mijlocii sau a ramurilor acesteia. Mai rar, sngele provine din ruptura venelor meningeene sau a sinusului parietal. Cel mai frecvent este lezat ramura anterioar, care trece extradural, prin anul su, n zona corespunztoare fosei temporale de pe faa extern a craniului, la jumtatea distanei dintre unghiul supero-lateral al adisului orbitar i limita superioar a pavilionului urechii, n dreptul pterionului (regiunea suturilor dintre sfenoid, parietal, temporal i frontal). Traumatismele n regiunea temporal pot determina fracturi (cu att mai mult cu ct scoama temporalului este subire, neprezentnd diploe), ce pot leza artera. Sngele sub presiune (pulsaiile arterei) determin decolarea treptat a durei, cu acumularea progresiv n spaiul supradural i constituirea hematomului extradural. La persoanele n varst, dura mater adera mai ferm la oasele craniului, ceea ce explic frecvena relativ mai mic a acestei afeciuni la vrstnici. Apariia manifestrilor apare la un interval de timp dup traumatism (interval necesar formrii hematomului). n localizarea cea mai frecvent (pe traiectul ramurii anterioare a arterei meningee medii), corespund zonei adiacente anului central Rolando (ariile motorii i somestezice primare), determinnd apariia de tulburri motorii i senzitive la nivelul extremitii cefalice, membrului superior i trunchiului. n ripsa interveniei prompte, evolueaz spre sindrom de hipertensiune intracranian, com, deces. Datorit particularitilor arhitecturii de rezisten a craniului, fractura i hematomul se pot produce n partea opus traumatismului cranian. Hematomul subdural Hematomul subdural este o colecie sanguin care se gsete n spaiul subdural, ntre dura mater i arahnoid i care este datorat unui traumatism cranian direct. Sursa hemoragiei este reprezentat, de obicei, de ruptura venelor aferente ale sinusului longitudinal superior, sau a venelor corticale. Colectia sangvina este delimitat de cele mai multe ori de o capsula fibroasa, care ader de esutul cerebral. Hematoamele subdurale de fosa posterioar sunt foarte rare. Hematomul subdural are o evoluie nevavorabil n lipsa tratamentului, iar prognosticul este rezervat, daca nu se intervine chirurgical de urgena. Hemoragia subarahnoidian Hemoragia subarahnoidian const n ptrunderea unei cantiti variabile de snge n spaiul subarahnoidian, realiznd un sindrom meningeal.

Sngele din spaiul subarahnoidian provine, cel mai frecvent, din lezarea vaselor cerebrale care se gasesc n acest spatiu, ce particip la formarea poligonului arterial Willis, de la baza creierului. Lezarea vaselor se datoreaz unui traumatism sau rupturii unui anevrism cerebral (cel mai frecvent). Meningita Reprezint inflamaia, de cauz infecioas sau toxic, a leptomeningelor cerebrale. Semne meningeale: - fotofobie - redoare de ceaf - cefalee - pareze ale nervilor cranieni - semnul Kernig, folosit n neurologie pentru a pune in evidenta meningismul (iritaia meningelor spinale). In fapt, este o manevra de elongatie a nervilor, care in cazul unui meninge iritat provoaca contractura "reflexa" a grupelor musculare interesate. - convulsii - grea, vom n jet - stare mentala alterata (confuzie, letargie, com). Hipertensiunea intracranian Capacitatea cutiei craniene este de aproximativ 1350-1480 cm3. Coninutul cutiei craniene este reprezentat de creier, meningele cerebrale, lichidul cefalorahidian i vasele meningo-cerebrale, cu coninutul lor sanguin. Creierul este virtual incompresibil. Prin urmare, LCR i sngele servesc drept principale sisteme-tampon n creterile volumului intracranian. De exemplu, sistemul venelor emisare, ce fac legtura ntre sinusurile venoase ale durei mater i venele extracraniene (ale scalpului, feei i bazei craniului), au rolul de a devia sngele spre teritoriul extracranian, prevenind creterea presiunii intracraniene, dar sunt eficiente doar n cazul unor creteri mici de presiune! (LCR- anul II!) Deoarece pereii cutiei craniene nu sunt flexibili, orice modificare n volum a unuia din componentele coninutului duce la creterea presiunii intracraniene. Modificrile de volum pot reprezentate de:

10

- procese expansive: - hematoame extra sau subdurale - hemoragii - abcese - inflamaii meningeale (meningite) sau cerebrale (encefalite) - edem cerebral - tumori benigne sau maligne - hidrocefalie - hipertensiunea n vasele cerebrale. Sindromul de hipertensiune intracranian se caracterizeaz prin: - cefalee frontal sau occipital - tulburari oculare (diplopie, edem papilar) - vrsturi n jet - stare de discomfort generalcom. Copiii dezvolt lent hipertensiune intracraniana datorita elasticitatii oaselor cutiei craniene, mai ales la nivelul suturilor. 2. Fosa cranian anterioar Corelaii clinice Loja anterioar a endobazei estedesprit de cavitatea nazal i de orbite de lame osoase subiri, ce prezint discontinuiti att la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, ct i, ocazional, la nivelul poriunii orbitale a frontalului, ceea ce explic posibilitatea propagrii inflamaiilor n ambele sensuri. De asemenea, tumorile structurilor din cavitatea nazal sau orbite, pot liza aceste lame osoase, ptrunznd n loja anterioar. Propagarea infeciilor se poate realiza i pe cale vascular, prin venele ce fac legtura cu orbita (venele etmoidale anterioare i posterioare), sau cavitatea nazal (venele etmoidale anterioare i alte vene ce trec prin orificiile lamei ciuruite). Ocazional, gaura oarb reprezint o comunicare cu cavitatea nazal, situaie n care prin acest orificiu trec vene emisare ce realizeaz anastomoze ntre sinusul sagital superior cu plexul venos al mucoasei nazale. Au rol de a devia sngele spre teritoriul extracranian, prevenind
11

creterea presiunii intracraniene. Prezena lor explic epistaxisul din hipertensiunea intracranian. Neurochirurgie Pentru abordarea structurilor retrobulbare din orbit (de ex. nervul optic) se realizeaz un opercul frontal, se decoleaz dura din loja anterioar, se ridic lobul frontal i se practic un orificiu n partea orbital a frontalului. n grosimea scoamei frontalului se gsete sinusul frontal, care este uneori foarte dezvoltat, prelungindu-se pn n partea orbital sau n procesul zigomatic al frontalului. n sinuzita frontal, inflamaia se poate propaga la meningele din loja anterioar, determinnd apariia meningitei sau a meningoencefalitei. Traumatismele pot determina deschiderea prin fractur a sinusului frontal n loja anterioar, cu apariia pneumocefaliei. Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv n fracturi de piramid nazal) poate fi nsoit de: - pneumocefalie ptrunderea aerului n cutia cranian - rinoree seroas, datorat lezrii meningelor cerebrale, cu deschiderea spaiului arahnoidian i ptrunderea LCR n cavitatea nazal - lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea sensibilitii olfactive) Nervul optic, ce strbate canalul optic, mpreun cu artera oftalmic, poate fi comprimat sau lezat n: - meningite - tumori osoase sau exostoze - sinuzita etmoidal (canalul trece n raport cu celulele etmoidale). 3. Fosa cranian mijlocie Corelaii clinice Vezi subiectele: - aua turceasc - sinusul cavernos - hematomul extradural (artera meningee medie) Lezarea (fracturi de baz de craniu) corpului sfenoidului poate fi nsoit de:
12

- afectarea sinusului cavernos sinusului i a structurilor ce trec prin acesta, manifestndu-se prin: - fistule caverno-carotidiene - echimoze periorbitale ( hematom n ochelari sau semnul ratonului) - pareze ale muchilor extrinseci ai globului ocular. - fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante. Lezarea (fracturi de baz de craniu) aripii mari a sfenoidului poate fi nsoit de: - lezarea nervului maxilar, cu tulburri senzitive n regiunea mijlocie a feei - lezarea nervului mandibular, cu tulburri senzitive si motorii n teritoriul sau Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzioneaz cu cele medii, formnd, mpreun cu faa lateral a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotid intern, la ieirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stnjenii circulaia arterial. 4. Fosa cranian posterioar Corelaii clinice Fosa cranian posterioar este nchis de cortul cerebelului, sept transvers al durei mater, de form aproximativ semilunar, ce separ loja posterioar a endobazei de restul cutiei craniene. Prezint spre descriere: - margine aderent, ce se inser, de fiecare parte a liniei mediene, pe protuberana occipital intern, anul sinusului transvers, anul sinusului pietros superior, de pe marginea superioar a stncii temporalului, i pe procesul clinoid posterior. Unele fibre ajung pn la procesele clinoide mijlocii i anterioare, ntrind peretele lateral al sinusului cavernos. - margine liber, incizura cortului cerebelului, care delimiteaz, mpreun cu dorsum sellae i procesele clinoide posterioare, marea gaur oval, prin care trunchiul cerebral se continu cu diencefalul. - fa superioar, la nivelul creia foia superioar a cortului cerebelului se continu cu foiele coasei creierului. - fa inferioar, la nivelul creia foia inferioar a cortului cerebelului se continu cu foiele coasei cerebelului. Condiia de loj nchis agraveaz sindromul de compartiment n situaia mririi, de orice cauz, a coninutului lojei posterioare. Creterea presiunii intracraniene n loja posterioar duce la angajarea tonsilelor cerebeloase n gaura occipital, cu compresia centrilor vitali din trunchiul cerebral (centrii cardio-respiratori bulbo-pontini), cu evoluie rapid spre com i deces.

13

Lezarea stncii temporalului (fracturi de baz de craniu) poate fi nsoit de: - lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaiului subarahnoidian i ptrunderea LCR n urechea medie. Dac membrana timpanic este perforat (urmare a unei otite medii supurate n antecedente) sau este rupt (ca urmare a traumatismului) se produce otoree scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stncii, ce se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observ bombarea membranei timpanice, de culoare roie, datorit sangelui acumulat n urechea medie). Dac membrana timpanic este perforat sau este rupt se produce otoragie scurgerea sngelui prin meatul acustic extern - paralizie de nerv facial (n 20% din fracturile osului pietros) - lezarea urechii interne Vezi subiectele: - meningita - mastoidita 5. Stnca temporalului - situaie structur, raporturi, corelaii clinice Osul temporal este o cutie de bijuterii anatomice de o complexitate extraordinar. Att scara minuscul a structurilor sale vitale, ct i complicatele lor relaii tridimensionale, fac din otochirurgie, din punct de vedere tehnic, unul dintre cele mai exigente domenii chirurgicale (M. Rdulescu). Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoas, partea pietroas, partea mastoidian i partea timpanic. Orientare: - superior, scuama - lateral, procesul zigomatic - anterior, extremitatea liber a procesului zigomatic. Partea pietroas (stnca temporalului) are forma unei piramide triunghiulare, cu axul orientat oblic antero-medial. Prezint: -trei fee: - anterioar - are form triunghiular, cu vrful situat medial i reprezint partea posterioar a fosei craniene mijlocii - posterioar - are form triunghiular cu vrful medial i formeaz partea anterioar a fosei craniene posterioare
14

- inferioar - situat la nivelul exobazei, are form triunghiular, cu axul orientat antero-medial. La vrful stncii osului temporal se afl gaura rupt (foramen lacerum), nchis de un cartilaj pe craniul cu pri moi. -trei margini: - anterioar, ce separ faa anterioar de faa inferioar a stncii temporalului - superioar, ce separ fosa cranian mijlocie de cea posterioar - posterioar, separ faa posterioar de faa inferioar a stncii temporalului -un vrf situat medial, neregulat i care ptrunde ntre aripa mare a sfenoidului i partea bazilar a occipitalului -o baz situat lateral i care este fuzionat de partea mastoidian a temporalului. n partea sa antero-superioar se observ porul i meatul auditiv extern, situate anterior de marginea anterioar a mastoidei i superior de partea timpanic, ce particip la delimitarea lor. Structur n interiorul stncii temporalului se gsesc o serie de caviti i canale osoase ce adpostesc: - analizatorul acustico-vestibular, respectiv structurile urechii:
o o o

externe, respectiv poriunea osoas a meatului acustic extern medii, csua timpanului, cu prelungirile sale: recesul epitimpanic, situat superior de meatul acustic extern canalul musculotubar, submprit n: semicanalicul superior, canalul muchiului tensor al timpanului semicanalicul inferior, canalul tubar sau poriunea osoas a tubei lui Eustachio interne: labirintul osos, cu cele dou componente: vestibular, reprezentat de vestibulul osos i canalele semicirculare osoase cohlear, reprezentat de melcul osos meatul acustic intern - structuri nervoase, respectiv nervul facial. Canalul facialului are trei poriuni:

partea labirintic, care ncepe de la aria facial din fundul meatului acustic intern i ajunge pn la genunchiul canalului facialului,

15