Captulo 28 Artrite Idioptica Juvenil

Virginia Paes Leme Ferriani

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL

Artrite idioptica juvenil (AIJ) no uma doena nica, mas um termo amplo que engloba todas as formas de artrite crnica (com durao maior do que 6 semanas) de etiologia desconhecida que comeam antes dos 16 anos. Trata-se, portanto, de um diagnstico de excluso. Diferentes classicaes tm sido utilizadas para identicar subgrupos diferentes de pacientes com artrite crnica (Tabela 28.1). A classicao proposta pela International League of Associations for Rheumatology (ILAR) a mais recente e divide a AIJ em sete subtipos: sistmico, oligoarticular; poliarticular fator reumatide (FR) positivo; poliarticular FR negativo, artrites relacionadas s entesites, artrite psorisica e artrites indiferenciadas (Tabela 28.2). O objetivo dessa nova classicao identicar subtipos homogneos de pacientes com artrite crnica e permitir o avano das pesquisas relacionadas etiologia, patognese, epidemiologia, histria natural e teraputica. O termo AIJ foi adotado para substituir os termos artrite crnica juvenil (ACJ) e artrite reumatide juvenil (ARJ), anteriormente usados, respectivamente, na Europa e nos Estados Unidos. Nenhuma classicao perfeita: alguns pacientes preenchem critrios para mais de um subtipo, enquanto outros no podem ser classicados em qualquer dos subtipos. Mesmo essa nova proposta de classicao ainda est sujeita a modicaes.

Epidemiologia
A AIJ acomete crianas e adolescentes em todos os pases do mundo. Trata-se da doena reumtica crnica mais freqente em crianas. As taxas de prevalncia variam de 20 a 86/100.000 crianas por ano. As taxas de incidncia divulgadas variam entre 0,83 e 22,6/100.000 crianas. Os fatores principais relacionados com a grande variabilidade destas taxas so diculdades associadas ao diagnstico; desenvolvimento de novos critrios e diferentes denies clnicas dos casos; diversos grupos de pacientes estudados (provenientes de clnicas especializadas ou detectados nas comunidades); qualificao e experincia dos mdicos envolvidos; mudanas dependentes do tempo: melhora dos conhecimentos, da qualidade de vida, do acesso aos servios de sade. Em um estudo realizado em escolares de 12 anos na Austrlia, a taxa de prevalncia encontrada foi extremamente alta: 400/100.000. Neste estudo, a denio de caso de AIJ baseou-se no exame fsico das crianas, realizado por um reumatologista peditrico. Sete de nove casos identicados no haviam sido diagnosticados previamente, o que mostra que, mesmo em pases desenvolvidos, muitos casos de AIJ permanecem sem diagnstico. Quanto faixa etria, existe uma distribuio bimodal da AIJ, com um pico de incidncia entre 1 e 3 anos e outro entre 8 e 10 anos. No existem estudos populacionais sobre a prevalncia da ARJ no Brasil. No entanto, um estudo realizado recentemente mostrou que, durante pe-

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Tabela 28.1. Caractersticas das Classificaes das Artrites Crnicas na Infncia, Segundo ACR, EULAR e ILAR#
Caractersticas Nomenclatura Idade de incio Durao da artrite Excluso de outras doenas Tipos de incio Inclui espondilite anquilosante juvenil Inclui Artrite Psorisica No Juvenil Inclui Doena Intestinal Inflamatria Formas de incio ACR (1977) Artrite Reumatide Juvenil <16 anos 6 semanas Sim Sim trs seis No Sim Sim No 1) Sistmica 2) Pauciarticular 3) Poliarticular Sim 1) Sistmica 2) Pauciarticular 3) Poliarticular 4) ARJ (FR+) 5) Artrite Psorisica Juvenil 6) Espondilite Anquilosante Juvenil Sim 1) Sistmica 2) Oligoarticular Persistente* Estendida** 3) Poliarticular FR 4) Poliarticular FR + 5) Artrite relacionada a entesite 6) Artrite Psorisica 7) Artrites Indiferenciadas EULAR (1978) Artrite Crnica Juvenil <16 anos 3 meses Sim sete Sim Sim ILAR (1997) Artrite Idioptica Juvenil <16 anos 6 semanas

*Persistncia de at quatro articulaes acometidas aps os primeiros 6 meses de doena. ** Acometimento de cinco ou mais articulaes aps os primeiros 6 meses de doena; FR+ = Fator Reumatide positivo; FR- = Fator Reumatide negativo. ACR= American College of Rheumatology; EULAR= European League Against Rheumatism; ILAR= International League of Associations for Rheumatology # Cassidy & Petty, 2001, modificada

rodo de 1 ano, foram atendidas 780 crianas com ARJ em 13 servios de referncia de reumatologia peditrica brasileiros. Nos ambulatrios de Reumatologia Peditrica do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da USP, atendemos, em mdia, 14 casos novos de ARJ por ano, nos ltimos 5 anos.

Etiopatogenia
A multiplicidade das caractersticas clnicas, evolutivas, imunolgicas e imunogenticas desta doena heterognea sugere que as diferentes formas clnicas representem, na realidade, entidades clnicas distintas com mecanismos etiopatognicos prprios. Associaes entre alguns antgenos do complexo principal de histocompatibilidade (HLA-A2; HLADRB1*11 e HLA-DRB1*08) e AIJ oligoarticular tm sido descritos na literatura. HLA-DR4 (DRB1 *0401) tem uma associao forte com o tipo poliarticular FR positivo, a exemplo do que acontece na artrite reumatide do adulto. Nas artrites relacionadas entesite, 76% dos pacientes tm HLAB27 positivo, quando comparados a 10% da populao normal.

Os fatores ambientais possivelmente associados ao desenvolvimento de AIJ so os agentes infecciosos, traumas fsicos, fatores hormonais e psicolgicos. Entre os vrus implicados na etiologia da AIJ, esto o Epstein-Barr, o parvovrus B19, os vrus inuenza, da rubola e herpes simples, o vrus coxsackie e o adenovrus. Estmulos ambientais, atravs de mecanismos mediados pelo sistema imune, podem desencadear uma resposta inamatria em um indivduo geneticamente suscetvel, levando destruio articular na AIJ. A presena de clulas T CD4+ no lquido sinovial de adultos com AR e crianas com AIJ comprova a participao da imunidade celular nesta doena. Por outro lado, vrios trabalhos demonstraram a presena de altos nveis de citocinas pr-inamatrias (IL-1, IL-6 e TNF-) no lquido sinovial de crianas com AIJ. Alm disso, foi tambm observado que nveis de IL-6 esto signicativamente mais elevados em pacientes com AIJ de incio sistmico, quando comparados aos pacientes com AIJ oligoarticular e adultos com AR. Estas citocinas tm papel fundamental na inamao crnica e destruio da articulao e constituem alvo de novas formas de tratamento.

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Tabela 28.2. Critrios para Diagnstico e Classificao das Artrites Idiopticas Juvenis (AIJ) Segundo a Liga Internacional de Associaes para o Reumatismo (ILAR)*
Definio Artrite com durao mnima de 6 semanas em uma ou mais articulaes, idade de incio inferior a 16 anos e excluso de outras causas de artrite Classificao em tipos ou Categorias (definidas pelas manifestaes clnicas durante os primeiros 6 meses da doena; mutuamente exclusivas**) 1. Artrite Sistmica Definio: artrite em uma ou mais articulaes acompanhada ou precedida por febre de durao mnima de duas semanas, e acompanhada por pelo menos uma das seguintes manifestaes: exantema evanescente (no fixo); adenomegalia generalizada; hepato e/ou esplenomegalia; serosite. Excluses: a, b, c, d. 2. Oligoartrite: Definio: artrite em uma a quatro articulaes durante os 6 primeiros meses de doena. Duas sub-categorias so reconhecidas: Oligoartrite persistente: compromete at quatro articulaes durante todo o curso da doena Oligoartrite estendida: compromete 5 ou mais articulaes aps os 6 primeiros meses de doena. Excluses: a, b, c, d, e 3. Poliartrite fator reumatide negativo Definio: artrite em cinco ou mais articulaes durante os 6 primeiros meses de doena; teste para fator reumatide (FR) negativo Excluses: a, b, c, d, e 4. Poliartrite fator reumatide positivo Definio: artrite em cinco ou mais articulaes durante os 6 primeiros meses de doena; dois ou mais testes para FR positivos, com intervalo de pelo menos 3 meses, durante os primeiros 6 meses de doena. Excluses: a, b, c, e 5. Artrite psorisica Definio: artrite e psorase, ou artrite e pelo menos dois dos seguintes critrios: dactilite; sulcos ou depresses ungueais (nail pitting) ou oniclise; ou psorase em um parente de primeiro grau Excuses: b, c, d, e 6. Artrite relacionada entesite Definio: artrite e entesite ou artrite ou entesite acompanhada de pelo menos dois dos seguintes critrios: histria de dor na articulao sacro-ilaca; presena do antgeno HLA-B27; incio da artrite em menino aps os seis anos de idade; uvete anterior aguda sintomtica; histria de espondilite anquilosante, artrite relacionada a entesite, sacroilete com doena intestinal inflamatria, sndrome de Reiter ou uvete anterior aguda em um parente de primeiro grau. Excluses: a, d, e. 7. Artrites indiferenciadas Definio: artrite que no preenche critrios para qualquer das categorias anteriores ou que preenche critrios para duas ou mais categorias. *Petty et al, 1998 e 2004 ** Lista de excluses: a- psorase no paciente ou em parente do primeiro grau; b- artrite em menino HLA-B27 positivo, aps os 6 anos de idade; c- espondilite anquilosante, artrite relacionada a entesite, sacroilete com doena intestinal inflamatria, sndrome de Reiter ou uvete anterior aguda, ou presena de qualquer uma das manifestaes descritas em um parente de primeiro grau; d- presena de fator reumatide IgM em pelo menos 2 ocasies com intervalo de trs meses; e- presena de AIJ sistmica no paciente.

Outras evidncias da participao do sistema imune na patognese da AIJ so a presena de hipergamaglobulinemia, anticorpos antinucleares, fator reumatide e imunocomplexos circulantes, tambm no lquido sinovial. Vrios aspectos dos mecanismos patognicos responsveis pelas manifestaes clnicas da AIJ ne-

cessitam de melhores esclarecimentos, e a etiologia desta doena permanece desconhecida.

Manifestaes Clnicas e Diagnstico

A criana com AIJ pode apresentar, alm da artrite crnica, manifestaes extra-articulares variveis, dependendo do tipo de incio da doena. Em

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qualquer tipo de incio, os joelhos so as articulaes mais freqentemente acometidas. O componente doloroso da artrite s vezes pouco intenso, o que pode dicultar o reconhecimento do problema articular. Estudo recente mostrou que edema articular e alteraes de marcha foram as causas mais freqentes de encaminhamento de crianas que posteriormente foram diagnosticadas como portadoras de AIJ pelo reumatologista peditrico. Neste mesmo estudo, os autores observaram que a referncia de dor como queixa principal entre as crianas com AIJ ocorreu em apenas 12% dos casos. A ocorrncia de artrite indolor em algumas crianas pode retardar a percepo da famlia e a procura pelo mdico. Alm disso, crianas menores tm diculdade de identicar o local da dor e muitas vezes o problema articular notado por causa da diminuio das atividades habituais, alteraes da marcha, diculdade ou choro movimentao de determinados segmentos dos membros e rigidez matinal. A AIJ constitui um desao diagnstico e sua identi cao depende de uma avaliao clnica minuciosa e, na maioria das vezes, do seguimento prospectivo do paciente, para que se possa caracterizar o tipo de comprometimento articular e o tempo de durao da artrite, essencial ao diagnstico, e afastar causas especcas de artrite nesta faixa etria. A inexistncia de marcadores laboratoriais e a grande variabilidade de seu quadro clnico contribuem adicionalmente para a diculdade de identicao precoce destas crianas e adolescentes. Trata-se de um diagnstico de excluso, uma vez que no existem sinais, sintomas ou exames laboratoriais exclusivos desta doena. Muitas outras doenas podem causar artrites em crianas e adolescentes e os diagnsticos diferenciais mais importantes para a AIJ esto listados na Tabela 28.3. Um estudo multicntrico recente, coordenado pelo Departamento de Reumatologia Peditrica da Sociedade de Pediatria de So Paulo, avaliou alguns aspectos relacionados com o diagnstico de AIJ e encaminhamento para o reumatologista peditrico. Foram avaliadas 111 crianas com AIJ atendidas em oito centros de reumatologia peditrica do estado de So Paulo durante um perodo de 24 meses. Os resultados mostraram que em 29% dos casos, a consulta com o especialista s ocorreu 12 meses aps o incio dos sintomas. Alm disso, em 35% dos pacientes, quatro ou mais mdicos foram consultados antes do reumatologista peditrico. O pediatra foi responsvel pelo primeiro atendimento

em 73% dos casos, seguido pelo ortopedista (16%). Estes resultados mostram que, no nosso meio, o atraso no diagnstico de AIJ, assim como no encaminhamento para o reumatologista peditrico ocorre em um nmero signicante de pacientes. Esta uma realidade preocupante, visto que o diagnstico precoce e a instituio de tratamento adequado so medidas essenciais para diminuir o impacto fsico, emocional e social da AIJ.

Tabela 28. 3. Diagnstico diferencial de Artrite Idioptica Juvenil *

I. TRAUMA

VII. DOENAS HEMATOLGICAS E NEOPLSICAS Anemia falciforme Hemofiilia Leucemias Linfoma Neuroblastoma Granuloma eosinoflico Tumores sseos VIII. OUTRAS CAUSAS Dores de crescimento Sndrome de hipermobilidade articular Dores msculo-esquelticas noorgnicas: fibromialgia, distrofia simpatico-reflexa, reumatismo psicognico Epifisilise da cabea do fmur Sinovite por corpo estranho Sinovite transitria do quadril Sndrome de Osgood-Schlatter IX. DOENAS DO TECIDO CONJUNTIVO Lupus Eritematoso Sistmico Dermatomiosite Esclerose sistmica II. INFECES Osteomielite Artrite sptica Artrite Tuberculosa Artrites virais III. ARTRITES PS-INFECCIOSAS Artrite reativa Febre reumtica Doena de Lyme Sndrome de Reiter IV. DOENAS INTESTINAIS INFLAMATRIAS Retocolite ulcerative e Doena de Crohn V. VASCULITES SISTMICAS Vasculite de Hipersensibilidade Prpura de Henoch-Schonlein Poliarterite nodosa Doena de Kawasaki

VI. CAUSAS GENTICAS E METABLICAS Displasias esquelticas, mucopolissacaridoses Raquitismo, diabetes, hipo/hipertireoidismo *Schaller 1997; Davidson, 2000; Cimaz, 2003, modificado.

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A AIJ pode ser classificada em sete tipos de incio, de acordo com as caractersticas clnicas apresentadas durante os primeiros 6 meses de doena (Tabela 28.2). Cada um dos tipos apresenta caractersticas genticas, epidemiolgicas, clnicas e evolutivas distintas (Tabela 28.4) que sero descritas a seguir.

AIJ Sistmica
Esta forma de artrite ocorre em 4 a 17% das crianas com AIJ, sem predomnio de sexo ou faixa etria, podendo inclusive manifestar-se no primeiro ano de vida. caracterizada pela presena de febre alta (> 39C), diria, que persiste por um perodo mnimo de 15 dias, e pode ser acompanhada de outras manifestaes sistmicas: exantema eritematoso (95% dos casos), linfadenomegalia (70%), hepatoesplenomegalia (85%), pericardite (35%), pleurite (20%) e miocardite (20%). A febre pode preceder o aparecimento da artrite por dias, semanas, meses ou anos, constituindo uma das possveis causas de febre de etiologia obscura na faixa etria peditrica. A febre pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas caracteristicamente aparece em um ou dois picos, um matinal e o outro no nal da tarde ou comeo da noite, muitas vezes acompanhada do exantema reumatide. Com o uso de antitrmicos a febre alta (> 39 C) geralmente cede, e a temperatura fica abaixo de 37 C. Em geral, na vigncia da febre, a criana apresenta comprometimento importante do estado geral, irritabilidade, palidez e piora das manifestaes articulares. Por outro lado, fora dos perodos de febre estas alteraes costumam desaparecer. O exantema caracterstico constitudo por

leses eritematosas maculares ou mculo-papulares pequenas (2 a 5 mm), usualmente no-pruriginosas, que comprometem principalmente o tronco e a raiz de membros, mas podem estender-se para face, palmas e plantas. Na maioria das vezes migratrio e evanescente: as leses costumam desaparecer em algumas horas, sem deixar seqelas. mais freqentemente observado durante os picos febris. (Figs. 28.1 e 28.2). As crianas portadoras de AIJ sistmica podem se apresentar com estado geral muito comprometido. Considerando que estas crianas apresentam tambm febre alta, exantema, irritabilidade, emagrecimento e palidez, hepatoesplenomegalia e adenomegalia, alm da artrite, os diagnsticos diferenciais mais importantes para esta forma de incio so os quadros infecciosos e as neoplasias, principalmente a

Fig. 28.1 Exantema tpico da artrite idioptica juvenil de incio sistmico num menino de 8 anos. As leses individuais so mculas ou mculo-ppulas pequenas de colorao rsea (rosa salmo, segundo alguns autores) e podem confluir formando leses maiores. O exantema evanescente e tipicamente aparece durante os picos febris

Tabela 28.4. Caractersticas dos Tipos de Incio da Artrite Idioptica Juvenil*

Freqncia Sistmica Oligoartrite Poliartrite FR positivo Poliartrite FR negativo Artrite relacionada entesite Artrite Psorisica Artrite Indiferenciada FR= Fator Reumatide *Ravelli & Martini, 2007. 4-17% 27-56% 2-7% 11-28% 3-11% 2-11% 11-21% Idade de incio Toda a infncia Pico entre 2 e 4 anos Pr adolescncia e adolescncia Bifsico: 2-4 anos e 6-12 anos Pr adolescncia e adolescncia Bifsico: 2-4 anos e 9-11 anos Sexo F=M F>>>M F>>M F>>M M>>F F>M

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Fig. 28.2 Febre caracterstica da artrite idioptica juvenil de incio sistmico numa criana de 8 anos (a mesma da Fig 28.1). A febre alta (39oC), ocorre em um ou dois picos dirios (fim da tarde e comeo da manh) e nesta criana era acompanhada de aparecimento do exantema e queda do estado geral.

leucose linfide aguda. Outras doenas importantes no diagnstico diferencial da ARJ sistmica so as vasculites e as doenas inamatrias intestinais. Os pacientes com AIJ de incio sistmico freqentemente apresentam alteraes laboratoriais, tais como anemia, leucocitose com neutrofilia, plaquetose, elevao do VHS, da protena C-reativa e da ferritina, hipoalbuminemia, e hipergamaglobulinemia. Os anticorpos antinucleares e o fator reumatide so negativos nestes casos. Cerca de metade das crianas com esta forma de incio apresenta comprometimento oligoarticular (at quatro articulaes) e pode evoluir para remisso da doena aps perodos variveis de atividade. A outra metade costuma apresentar comprometimento poliarticular progressivo e simtrico de grandes e pequenas articulaes e tambm da coluna cervical; para essas crianas, a evoluo geralmente menos benigna. Mialgias e artralgias podem preceder o quadro de artrite.

AIJ Oligoarticular
Este termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulaes durante os 6 primeiros meses de doena. Esta a forma mais freqente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casusticas. Incide preferencialmente em crianas pequenas do sexo feminino (mediana de idade de incio de 5,2 anos). As articulaes mais freqentemente acometidas so os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimtrica. Em geral, as crianas com AIJ oligoarticular no se queixam de dores muito intensas, e algumas so trazidas ao mdico porque foi notado edema

articular. Em uma das sries publicadas, 26% dos pacientes nunca se queixaram de dor. Cerca de 30% a 50% destas crianas apresentam acometimento de apenas uma articulao, em geral o joelho, e o primeiro prossional procurado costuma ser o ortopedista. Curiosamente, algumas destas crianas referem histria de trauma precedendo o aparecimento da artrite. Durante o seguimento, a persistncia da artrite e o afastamento de outras etiologias leva ao diagnstico de AIJ. Nesta forma, a criana permanece com timo estado geral e no costuma apresentar outras queixas, alm da artrite (Fig. 28.3). Anticorpos antinucleares (AAN) so encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uvete anterior crnica. Esta complicao, que ocorre em at 20% das crianas com esta forma de AIJ, mais freqente durante os primeiros 5 anos de aparecimento da artrite, mas em cerca de 10% dos casos pode preceder o incio do quadro articular. O incio da uvete insidioso e assintomtico na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns so hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuio da acuidade visual, fotofobia e cefalia. O diagnstico de uvete pode ser feito atravs do exame oftalmolgico de lmpada de fenda que mostra os primeiros sinais de inamao, que so a presena de protenas e clulas (are) na cmara anterior do olho. Exames de lmpada de fenda devem ser realizados a cada 3 meses nas crianas com AIJ de incio oligoarticular com AAN positivos. Uvetes no tratadas podem evoluir para seqelas que variam desde sinquias posteriores at catarata, glaucoma e cegueira. Quando a AIJ oligoarticular persiste acometendo at 4 articulaes durante a sua evoluo, classicada como AIJ olgoarticular persistente. Se aps os seis primeiros meses de doena a criana passa a apresentar artrite em cinco ou mais articulaes ela ser classicada como portadora de AIJ oligoarticular estendida, que pode acontecer em at 30% dos casos de AIJ oligoarticular, e tem um prognstico pior quando comparada forma oligoarticular persistente. Os fatores de risco para essa evoluo so: artrite em punhos ou tornozelos, artrite acometendo articulaes das mos; artrite simtrica; velocidade de hemossedimentao elevada e presena de AAN. Em um estudo sobre a evoluo em longo prazo (16,5 anos) da AIJ foi observada remisso da artrite em 75% dos pacientes com AIJ oligoarticular persistente e em apenas 12% daqueles portadores de AIJ oligorticular estendida

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Fig. 28.3 A- Menino de 2 anos portador de artrite idioptica juvenil forma oligoarticular persistente. Doena comeou aos 8 meses de idade quando a me notou que a criana arrastava a perna esquerda ao engatinhar. A nica articulao comprometida o joelho esquerdo que est edemaciado e tem limitao flexo e extenso. B- mesmo menino, aos 5 anos de idade. A movimentao do joelho esquerdo normal, mas nota-se um aumento do tamanho do joelho esquerdo e do comprimento da coxa esquerda. O processo inflamatrio articular pode estimular o crescimento sseo, resultando em assimetrias entre o membro comprometido e o contra-lateral.

AIJ Poliarticular FR-positivo

Este tipo denido pela presena de artrite em cinco ou mais articulaes durante os primeiros 6 meses de doena e inclui a presena de FR da classe IgM em pelo menos duas ocasies separadas por um perodo de 3 meses. Esta a forma menos freqente e acomete, no mximo, 10% de todas as crianas portadoras de AIJ, na maioria das casusticas. muito mais freqente em meninas (90% dos casos) e na maioria dos casos a doena tem incio entre os 12 e os 16 anos. Sintomas sistmicos tais como anorexia, perda de peso, febre baixa, adenomegalias, hepatoesplenomegalia e serosites discretas podem estar presentes. Alm disso, algumas crianas podem apresentar outras manifestaes extra-articulares como ndulos subcutneos, vasculite sistmica ou restritas s polpas digitais, sndrome de Felty e sndrome de Sjgren. A artrite em geral inicia-se pelas pequenas articulaes das mos (Fig. 28.4) e, a seguir, quaisquer

outras articulaes podem ser acometidas, principalmente os joelhos, tornozelos, cotovelos e coxofemorais. As recorrncias so freqentes e alguns pacientes evoluem com atividade contnua. Seu prognstico , em geral, desfavorvel. Observa-se a associao presena de anticorpos antinucleares e ao HLA-DR4. Esta forma de incio da ARJ apresenta vrias semelhanas clnicas, imunogenticas e evolutivas com a artrite reumatide (AR) do adulto. A persistncia da sinovite por meses ou anos causa de seqelas irreversveis, como subluxaes, fuses ou destruies osteoarticulares, podendo evoluir para uma incapacidade funcional, com repercusses importantes para a qualidade de vida do indivduo e de seus familiares.

AIJ Poliarticular FR-negativo

denida como artrite que compromete 5 ou mais articulaes durante os primeiros 6 meses de doena,

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Fig. 28.4 Menina, 14 anos, com AIJ poliarticular FR positivo. Edema de pequenas articulaes das mos; hipotrofia da musculatura do dorso das mos; subluxao do punho esquerdo; edema da articulao esterno-clavicular direita

na ausncia de FR. Acomete de 20% a 30% das crianas com AIJ, em qualquer idade, com dois picos de incidncia: entre 2 e 3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com predominncia do sexo feminino. A artrite em geral simtrica, podendo comprometer qualquer articulao. As articulaes freqentemente envolvidas so os joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e cotovelos. As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e metacarpofalangeanas podem tambm estar comprometidas. Estas crianas podem, eventualmente, apresentar febre baixa, adenomegalia e hepatoesplenomegalia discretas. Raramente se detectam anticorpos antinucleares. A iridociclite pode ocorrer, embora menos freqente que no tipo oligoarticular. Em algumas crianas, esta forma pode evoluir para artrite erosiva, mas usualmente o prognstico articular deste tipo mais favorvel do que nos casos de AIJ poliarticular FR-positivo.

mente esse tipo de AIJ compromete menos de quatro articulaes e tem evoluo benigna. No entanto, uma parte destas crianas (50%, segundo alguns autores) a artrite pode progredir e comprometer as articulaes sacroilacas e da coluna, caracterizando um quadro evolutivo para espondilite anquilosante. A uvete, quando ocorre nestes casos, geralmente aguda, sintomtica e autolimitada, apresentando, na maioria das vezes, boa resposta ao tratamento.

Artrite Psorisica
O diagnstico de artrite psorisica pelos critrios da ILAR pressupe a presena simultnea de artrite e manifestaes cutneas tpicas da psorase, ou, na ausncia de leses cutneas, a presena de artrite associada a pelo menos 2 dos seguintes critrios: histria familiar de psorase em parentes de primeiro grau (pai, me ou irmos); dactilite (edema que se estende alm dos limites articulares em um ou mais dedos); e alteraes ungueais (presena de sulcos ou depresses). O quadro articular consiste no comprometimento assimtrico de grandes articulaes (joelhos, tornozelos) e tambm de pequenas articulaes dos dedos das mos e dos ps. Alguns pacientes podem desenvolver uvete e apresentar anticorpos antinucleares circulantes, a exemplo do que ocorre no tipo oligoarticular. A artrite psorisica um diagnstico difcil visto que as alteraes cutneas podem preceder o aparecimento da artrite.

Artrite associada entesite

Esse tipo de AIJ acomete principalmente meninos numa proporo de 9:1, geralmente com idade superior a 6 anos. H forte associao com presena de HLA-B27 (em 75% dos casos) e por vezes h referncia de espondiloartropatia na histria familiar. Os locais mais freqentes de entesite (inamao dolorosa nos pontos onde os tendes e ligamentos se inserem nos ossos) so a rea de insero do tendo de Aquiles no calcanhar, na fscia plantar, na rea do tarso e periarticular no joelho. A artrite geralmente assimtrica e aditiva, comprometendo usualmente articulaes perifricas dos membros inferiores, principalmente joelhos e tornozelos, e tambm os quadris. Ao contrrio dos outros tipos de AIJ, a articulao do quadril pode estar comprometida no incio da apresentao da artrite associada entesite. Freqente-

Artrites Indiferenciadas
Nesse grupo devem ser classicados os pacientes que no preenchem os critrios de incluso para nenhum dos 6 tipos anteriores ou aqueles que preenchem critrios de incluso para mais de um tipo

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de AIJ. Os critrios de incluso e excluso de cada tipo de AIJ esto descritos na Tabela 28.2.

TRATAMENTO
O tratamento da AIJ evoluiu signicantemente nas ltimas dcadas e atualmente grande o nmero de pacientes que se encontram em remisso induzida por drogas como o metotrexato ou etanercepte. A abordagem adequada de crianas e adolescentes com AIJ complexa e requer um grupo multiprossional com experincia no manejo deste tipo de doena. Os objetivos principais do tratamento da AIJ so reduzir a dor e suprimir o processo inamatrio e os efeitos deste processo nas articulaes, de tal forma a permitir o crescimento e desenvolvimento adequados, possibilitando uma melhor qualidade de vida no que diz respeito aos aspectos fsicos, intelectuais, emocionais e socioculturais. Para que estes objetivos sejam atingidos, tanto o tratamento medicamentoso como a sioterapia e a terapia ocupacional so igualmente importantes e devem ser iniciados precocemente. Vrios fatores psicossociais importantes devem ser avaliados e abordados nas crianas e adolescentes com AIJ, e uma doena crnica como essa afeta toda a famlia. Por outro lado, a dinmica familiar e a percepo da doena pelo paciente e pelos pais inuenciam o curso e a evoluo da doena. Desta forma, ideal que os pacientes e seus familiares tenham acesso a acompanhamento e suporte psicolgico especializados.

Um outro objetivo do tratamento a preveno de alteraes visuais conseqentes uvete. A uvete relacionada com a AIJ geralmente assintomtica, e por isso as crianas e adolescentes devem ser acompanhados por oftalmologistas treinados para o diagnstico e tratamento da uvete, atravs do exame de lmpada de fenda. Esta avaliao deve ser feita a cada 3 a 12 meses, dependendo da forma de incio da AIJ. Estes pacientes tambm precisam ser monitorados quanto toxicidade ocular conseqente ao uso de corticosterides e hidroxicloroquina a cada 6 a 12 meses. Uma outra questo importante a ser considerada no manejo de crianas e adolescentes com AIJ o fato de estes pacientes estarem em fase de crescimento. A escolha do melhor esquema teraputico deve levar em conta a necessidade de permitir que o crescimento e o desenvolvimento destes pacientes seja, idealmente, preservado.

Tratamento Medicamentoso
Atualmente existe uma tendncia utilizao precoce de drogas mais agressivas no tratamento da AIJ, o que tem resultado em melhor evoluo em longo prazo destes pacientes e menor freqncia de desenvolvimento de seqelas articulares. Os antiinflamatrios no-hormonais (AINH) so utilizados pela maioria das crianas com AIJ. Os diferentes tipos de AINH tm eccia teraputica semelhante, mas diferem em relao s doses utilizadas, ao intervalo entre as doses e aos efeitos colaterais (Tabela 28.5).

Tabela 28.5. Anti-inflamatrios No-hormonais Utilizados para o Tratamento de Pacientes com Artrite Idioptica Juvenil *
Droga cido acetilsaliclico# Naproxeno# Ibuprofeno* Indometacina Diclofenaco Piroxicam Dose em mg/kg/dia 75-100 15-20 35-45 1-3 2-3 0,3-0,6 Nmero de tomadas (vezes/dia) 3-4 2 3-4 3-4 3-4 1 Dose mxima diria (em miligramas) 4000 1500 2400 150 150 20 Efeitos colaterais Gastrite, transaminases, inibio plaquetria, sndrome de Reye Gastrite, transaminases, erupes cutneas Gastrite, transaminases, erupes cutneas Gastrite, cefalia, hepatite Gastrite, transaminases Gastrite, hematria, transaminases

* Cassidy & Petty, 2001; Schneider & Passo, 2002, modificado. # liberadas pelo FDA para uso em crianas

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Os corticosterides sistmicos tm excelente ao antiinamatria, mas no previnem a destruio articular nos pacientes com AIJ. Seu uso nesta doena deve ser cauteloso, tendo em vista os srios efeitos colaterais e tambm a ocorrncia de corticodependncia, que comum nos pacientes com AIJ. Devem ser usados idealmente por perodos curtos de tempo e sempre em associao a uma droga modicadora da doena. As indicaes do uso de corticosterides sistmicos na AIJ so a presena de manifestaes sistmicas graves (pericardite, miocardite, vasculites, sndrome de ativao macrofgica), artrite incapacitante e iridociclite no-responsiva ao uso de corticosterides tpicos. Nestes casos utiliza-se a prednisona ou prednisolona em doses variveis, de acordo com a indicao. O uso de injees intra-articulares de hexacetonido de triancinolona est indicado na forma de incio oligoarticular no-responsiva a AINH. A dose varia de 10 a 40 mg por injeo, dependendo do peso da criana e do tamanho da articulao a ser injetada. Os resultados geralmente so muito bons e os efeitos colaterais so raros. O MTX a medicao de escolha para os pacientes com AIJ de incio ou evoluo poliarticular pela sua eccia e segurana e as crianas em geral toleram melhor esta droga do que os adultos. Pode ser utilizado em doses que variam de 10 a 15 mg/ m2/semana por via oral ou injetvel (SC ou IM). Cerca de 60% dos pacientes com AIJ de incio ou evoluo poliarticular respondem ao tratamento com MTX. Um estudo recente mostrou que a eccia e a segurana do uso de leunomide em crianas com AIJ so semelhantes s do MTX. Nos casos de artrite relacionada entesite, pode ser utilizada a sulfassalazina, na dose de 30 a 50mg/kg/dia divididas em duas tomadas (dose mxima diria de 2 g). A introduo dos agentes biolgicos representou um avano considervel no tratamento da AIJ em pacientes no responsivos aos AINH e MTX. O etanercepte o nico agente biolgico anti TNF registrado para uso em crianas com AIJ e sua eccia e segurana em curto prazo para o tratamento da AIJ j esto bem estabelecidas, com base em estudos controlados. A dose de etanercepte preconizada para crianas de 0.4 mg/kg/dose, 2 vezes por semana, por via subcutnea. Outros anti-TNF como iniximabe e adalimumabe tambm j foram objeto de estudos controlados em crianas com AIJ e os resultados desses estudos esto publicados na forma de resumos. importante ressaltar que as drogas anti-TNF so imunossupressoras e a administrao de vacinas de vrus vivos est contra-indicada du-

rante o seu uso. Alm disso, como existem relatos de reativao de tuberculose em pacientes previamente assintomticos, necessrio que os pacientes sejam submetidos triagem para Tb (com PPD e Rx de trax) antes do incio dessas medicaes. Para os pacientes com AIJ sistmica que apresentam resposta insuciente ao uso de MTX, outras opes teraputicas so a ciclosporina e os agentes anti-TNF. No entanto, pacientes com AIJ sistmica apresentam, em geral, resposta insuciente a essas drogas, quando comparados aos portadores de AIJ poliarticular. Estudos demonstraram melhora de pacientes com AIJ sistmica com o uso de inibidores de Interleucina 1 e tambm com inibidores de interleucina 6. Esses resultados sugerema que essas citocinas, e no o TNF, so mediadores essenciais do processo inamatrio nesses pacientes. Para os casos refratrios ao uso de MTX e/ou antagonistas do TNF-, resta um recurso teraputico que o transplante autlogo de clulas-tronco. Cerca de 30 pacientes com AIJ refratria ao tratamento com drogas anti-reumticas j foram submetidos a este procedimento e 16 encontram-se em remisso aps o transplante. Quatro bitos ocorreram causados por infeco e/ou sndrome de ativao macrofgica. Novos protocolos tm sido testados com o intuito de diminuir a mortalidade. Um avano importante no manejo dos pacientes com AIJ foi a denio de um critrio de melhora ACR peditrico, importante no s para a avaliao clnica da resposta individual ao tratamento, como tambm para a realizao de estudos clnicos para avaliao da eccia de drogas. A Tabela 28.6 mostra os parmetros e a denio de melhora proposta para a AIJ (ACR peditrico).

Tabela 28.6. Parmetros e Definio de Melhora para a Artrite Idioptica Juvenil (ACR Ped 30)*
1. Nmero de articulaes ativas 2. Nmero de articulaes com limitao 3. Avaliao da atividade global da doena pelo mdico 4. Avaliao da sade geral pelos pais/pacientes 5. Childrens health assessment questionnaire (CHAQ) 6. VHS Definio de melhora de 30% (ACR Ped 30): melhora de pelo menos 30% em pelo menos 3 dos 6 parmetros e no mais do que um parmetro com piora >30%. * Giannini et al. Arthritis Rheum 1997;40:1202

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Prognstico e Evoluo
A evoluo da AIJ muito varivel: alguns pacientes cam livres dos sintomas e no apresentam seqelas, enquanto outros podem apresentar sintomas durante a vida toda e desenvolver diferentes tipos de deficincias motoras. Alguns fatores de mau prognstico esto listados na Tabela 28.7. Em estudo recente realizado no Canad, os autores analisaram a evoluo e o prognstico de crianas com AIJ seguidas por um perodo mnimo de 5 anos. A probabilidade de remisso aps 10 anos do incio da doena foi de 37%, 47%, 23% e 6% para pacientes com as formas de incio sistmico, oligoarticular, poliarticular FR-negativo e poliarticular FR-positivo, respectivamente. Outro resultado importante deste estudo foi o encontro de taxas menores de escolaridade e maiores de desemprego em pacientes com AIJ (idade 20 a 25), quando comparados com a populao da mesma idade, no Canad. A padronizao e a disseminao do uso de questionrios de avaliao funcional permitiu uma avaliao mais dedigna do impacto da AIJ nas atividades dirias dos pacientes, assim como das seqelas funcionais ou incapacidades conseqentes presena de sinovite crnica. Um destes questionrios, o CHAQ (do ingls childhood health assessment questionnaire) foi traduzido e validado em diferentes pases, inclusive no Brasil. O CHAQ avalia a capacidade e independncia da criana para realizar oito atividades da vida diria, numa escala de zero (nenhuma incapacidade) a trs (maior incapacidade). Estudos

prospectivos de avaliao funcional de um grande nmero de pacientes com AIJ, seguidos por 7 a 15 anos, mostram incapacidades moderadas a graves (evidenciadas por ndices de CHAQ maiores do que 0,5) em 15% a 28% dos pacientes. Um outro aspecto importante da avaliao global dos pacientes com AIJ, a exemplo do que ocorre com qualquer doena crnica, o desenvolvimento de instrumentos capazes de mensurar o impacto da doena, sob aspectos sociais, psicolgicos, educacionais e econmicos, na qualidade de vida dos pacientes e de suas famlias. Um destes instrumentos o CHQ (do ingls childhood health questionnaire), tambm padronizado e validado no Brasil. Considerando que a AIJ pode persistir na vida adulta, o acompanhamento destes pacientes, em longo prazo, muito importante para permitir uma melhor qualidade de vida e possibilitar a insero destes indivduos no mercado de trabalho. A mortalidade da AIJ baixa, entre 0,29% e 1,1%, valores pouco superiores aos observados na populao geral entre 1 e 24 anos de idade. A maioria dos bitos ocorre em crianas com AIJ de incio sistmico, e as causas principais de morte so miocardites, pericardites com tamponamento, infeces e sndrome de ativao macrofgica.

ASPECTOS PARTICULARES DA ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL

Alteraes do Crescimento
Alteraes localizadas de crescimento podem ocorrer em pacientes com AIJ, causando problemas funcionais e estticos. Crescimento sseo localizado pode ocorrer como conseqncia do desenvolvimento acelerado dos centros de crescimento associado ao processo inamatrio local. Por outro lado, o fechamento prematuro das epses ou a destruio dos centros de crescimento podem levar diminuio do crescimento sseo. A alterao de crescimento mais comum na AIJ de incio oligoarticular o aumento do comprimento do membro inferior causado por artrite do joelho homolateral, levando a uma assimetria no tamanho das pernas (Fig. 28.3B). A injeo intra-articular de corticosteride no incio da doena reduz a freqncia e a gravidade destas diferenas de tamanho entre o membro inferior afetado (p. ex., com artrite de joelho) e o normal. As alteraes de crescimento mais freqentes na AIJ poliarticular so a micrognatia e retrognatia, secundrias artrite da articulao temporomandibular (Fig. 28.5), a braquidactilia e a diminuio do tamanho das mos e ps associada artrite das pequenas articulaes.

Tabela 28.7. Indicadores de Mau Prognstico em Pacientes com Artrite Idioptica Juvenil*
Persistncia de manifestaes sistmicas aps os primeiros 6 meses de doena Incio e curso poliarticular Sexo feminino Presena de fator reumatide Rigidez matinal persistente Tenosinovite Ndulos subcutneos Anticorpos antinucleares Envolvimento precoce de pequenas articulaes de mos e ps Aparecimento precoce de eroses Incio pauci e curso poliarticular *Ilowite, 2002

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emagrecimento e atraso puberal. Crianas com AIJ sistmica e poliarticular tm maior risco de desenvolver osteoporose. Em um estudo recente, 23% de 103 crianas com ARJ sistmica apresentaram pelo menos uma fratura. Mais da metade das fraturas ocorreu em vrtebras. A preveno da osteoporose deve ser uma preocupao desde o diagnstico de AIJ. A necessidade diria de ingesto de clcio varia com a idade. Crianas entre 1 e 5 anos de idade necessitam de 800 mg/dia; entre 6 e 10 anos, 800 a 1.200 mg/dia e adolescentes e adultos jovens devem receber entre 1.200 e 1.500 mg de clcio por dia. Quanto vitamina D, a necessidade mnima diria de 400 UI. A preveno e o tratamento da osteoporose incluem a suplementao de clcio e vitamina D, o controle precoce da atividade da artrite, o aumento da atividade fsica, e a restrio do uso de corticosterides sistmicos ao mnimo necessrio, tanto no que diz respeito dose, quanto durao do uso.

Sndrome de Ativao Macrofgica

Fig. 28.5 Micrognatia, uma conseqncia do comprometimento da articulao tmporo-mandibular, em criana com AIJ poliarticular FR negativo A sndrome da ativao macrofgica uma complicao grave da AIJ que acontece quase que exclusivamente no tipo de incio sistmico. considerada uma forma de sndrome hemofagoctica linfo-histiocitria. Pode ser desencadeada por infeces virais, uso de medicamentos como antiinamatrios no-hormonais, sais de ouro e sulfassalazina. O quadro clnico se caracteriza por aparecimento sbito de febre, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e distrbios de coagulao. O quadro pode evoluir com insucincia respiratria, encefalopatia e insuficincia renal. Ao contrrio do que acontece na AIJ sistmica, pacientes com sndrome da ativao macrofgica apresentam VHS baixo e pancitopenia. Outras alteraes laboratoriais so prolongamento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial, aumento dos triglicrides e elevaes importantes da ferritina. O diagnstico pode ser conrmado pelo achado de histicitos fagocitando hemcias ou plaquetas na medula ssea, em gnglios linfticos, no fgado ou no bao. O reconhecimento precoce e o tratamento adequado desta complicao essencial para a sobrevivncia do paciente. Doses altas de corticosterides (na forma de pulsos), ciclosporina e, mais recentemente, etanercepte, j foram utilizadas com sucesso no tratamento desta sndrome.

Baixa estatura uma causa importante de morbidade associada principalmente AIJ sistmica e poliarticular. Os principais fatores responsveis por esta seqela so diminuio da ingesto calrica, aumento do catabolismo causado pelo processo inamatrio ativo e o uso crnico de corticosterides sistmicos. Sabe-se que doses equivalentes a 5 mg de prednisona/m2 de superfcie corporal causam diminuio do crescimento linear. O uso de corticosterides em dias alternados tem um impacto bem menor na velocidade de crescimento destas crianas.

Osteoporose
Pacientes com AIJ podem desenvolver, alm da osteoporose periarticular, osteopenia e osteoporose generalizada e predisposio a fraturas. A etiologia da desmineralizao ssea na AIJ multifatorial: ingesto inadequada de clcio, uso de corticosterides, atividade da artrite, restrio da atividade fsica,

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LEITURA RECOMENDADA
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