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Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

RECOMMANDATIONS EN SANT PUBLIQUE

Dpistage de linfection par le VIH en France


Modalits de ralisation des tests de dpistage

ARGUMENTAIRE

Octobre 2008

HAS / Service valuation conomique et sant publique


1

Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

Les recommandations et la synthse de cette valuation sont tlchargeables sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

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HAS / Service valuation conomique et sant publique


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Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

Sommaire
Abrviations ...........................................................................................................................8 Glossaire.................................................................................................................................9 Mthode de travail..................................................................................................................10 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Mthode Recommandations en sant publique ...........................................................10


Choix du thme de travail Cadrage du sujet Groupe de travail Groupe de lecture Version finale des recommandations en sant publique Validation par le Collge de la HAS Diffusion Travail interne la HAS 10 10 10 10 11 11 11 11

2 3
3.1

Gestion des conflits dintrt.........................................................................................11 Recherche documentaire ...............................................................................................12


Source dinformations 3.1.1 Bases de donnes bibliographiques automatises 3.1.2 Autres sources Stratgie de recherche 12 12 12 12

3.2

Introduction ............................................................................................................................14 Contexte..................................................................................................................................15 1


1.1

Linfection par le VIH ......................................................................................................15


Histoire naturelle de la maladie 1.1.1 Diversit gntique du VIH 1.1.2 Modes de transmission 1.1.3 Primo-infection et phases de la maladie 1.1.4 Physiopathologie et facteurs pronostiques Evolution des marqueurs biologiques au cours de la primo-infection Prise en charge actuelle Cot de la prise en charge de linfection par le VIH 1.4.1 Donnes issues de la littrature internationale 1.4.2 Donnes franaises 15 15 15 16 17 18 21 21 22 23

1.2 1.3 1.4

2
2.1 2.2

Epidmiologie .................................................................................................................25
Principales sources de donnes en France Prvalence et incidence de linfection par le VIH 2.2.1 Prvalence de linfection par le VIH 2.2.2 Nombre annuel de dcouvertes de sropositivit au VIH Surveillance virologique Morbi-mortalit 25 26 26 27 29 30

2.3 2.4

3
3.1

Les tests de dpistage et diagnostic biologique de linfection par le VIH..................32


Les mthodes de dtection indirecte 3.1.1 Techniques de dpistage des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 3.1.2 Techniques de confirmation Les mthodes de dtection directe HAS / Service valuation conomique et sant publique
3

3.2

32 32 34 35

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3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4

Culture virale Dtection de lantigne p24 Dtection de lARN et de lADN viral Quantification virale

35 35 35 36

4
4.1

Le dpistage de linfection par le VIH en France ..........................................................36


Les principes du dpistage en France et leur volution 4.1.1 Les origines du dispositif de dpistage en France 4.1.2 Les principes 4.1.3 Les raisons de lexceptionnalisme Les objectifs du dpistage La rglementation actuelle du dpistage 4.3.1 Modalits du diagnostic biologique de linfection par le VIH 4.3.2 Les stratgies spcifiques de dpistage 4.3.3 Le dispositif de dpistage anonyme et gratuit Les pratiques de dpistage 4.4.1 Lactivit de dpistage lchelle nationale 4.4.2 Les pratiques de dpistage en population gnrale 4.4.3 Lactivit de dpistage du dispositif de dpistage anonyme et gratuit Le march des ractifs 4.5.1 Lencadrement rglementaire de la mise sur le march des ractifs VIH 4.5.2 Le march franais des ractifs 36 36 37 38 38 39 39 40 41 42 43 43 44 45 45 49

4.2 4.3

4.4

4.5

Cadre gnral de lvaluation................................................................................................55 1 2


2.1

Origine de la saisine.......................................................................................................55 Enjeux et questions........................................................................................................55


volution de la prise en charge des personnes porteuses du VIH 2.1.1 Les bnfices individuels du dpistage 2.1.2 Les bnfices collectifs du dpistage volution des technologies 2.2.1 Amlioration de la performance des tests srologiques conventionnels 2.2.2 Dveloppement et amlioration de la performance des TDR 2.2.3 Apparition de nouveaux modes de prlvements volution du contexte pidmiologique : la question du retard au dpistage 2.3.1 Prise en charge tardive et retard au dpistage : dfinitions et difficults de mesure 2.3.2 Estimations en France 2.3.3 Dterminants de la prise en charge tardive 2.3.4 Synthse 55 55 55 55 56 56 56 57 57 57 58 61

2.2

2.3

3 Vers un changement de paradigme en matire de dpistage de linfection par le VIH ?64


3.1 mergence de nouvelles rflexions en matire de dpistage de linfection par le VIH 3.1.1 Remise en cause de lexceptionnalisme en matire de lutte contre linfection par le VIH 64 3.1.2 Un nouveau modle de dpistage 3.1.3 volution des positions internationales volution des positions en France 3.2.1 Le rapport du Conseil national du Sida de novembre 2006 3.2.2 Les initiatives des associations 64

3.2

64 64 65 65 66

Objectifs et porte du document...........................................................................................68 Mthodologie..........................................................................................................................69 1


1.1

Dfinition du champ de lvaluation..............................................................................69


Limites du champ de lvaluation HAS / Service valuation conomique et sant publique
4

69

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1.2

Slection des questions abordes

69

2 3
3.1 3.2 3.3

Slection des critres dvaluation ...............................................................................70 Slection des tudes ......................................................................................................71


Critres gnraux Critres spcifiques aux tudes de performance Critres spcifiques aux tudes portant sur lutilisation des TDR 71 71 71

Modalits de dpistage et diagnostic de linfection par le VIH : les principes gnraux ..73 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Les recommandations existantes..................................................................................73


Recommandations amricaines Recommandations britanniques Recommandations canadiennes Recommandations australiennes Recommandations suisses Synthse 73 74 75 75 75 76

2
2.1 2.2

Performances des tests ELISA combins.....................................................................76


Principales sources de donnes Performances globales des tests ELISA combins 2.2.1 Les valuations ralises par les institutions nationales de contrle 2.2.2 La revue de la littrature 2.2.3 Synthse Performances sur panels de sroconversion des tests ELISA combins 2.3.1 Les valuations ralises par les institutions nationales de contrle 2.3.2 La revue de la littrature 2.3.3 Synthse 76 77 77 78 80 80 81 81 82

2.3

3
3.1

Principales questions.....................................................................................................82
Faut-il pratiquer une technique ou deux dans lanalyse de dpistage ? 3.1.1 Considrations prliminaires 3.1.2 Des lments de rponse 3.1.3 Impact budgtaire thorique de la modification de la stratgie de dpistage de linfection par le VIH 85 Le choix de la technique utiliser pour le dpistage Le choix de lanalyse de confirmation La diffrenciation des infections dues au VIH-1 et au VIH-2 Quel algorithme de dpistage ? La remise des rsultats 83 83 83

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

87 87 88 88 91

Conclusions et recommandations.................................................................................91

Modalits de dpistage et diagnostic de linfection par le VIH : le cas dune exposition rcente suppose...................................................................................................................94 1
1.1

Les recommandations existantes..................................................................................94


Recommandations gnrales 1.1.1 Recommandations amricaines 1.1.2 Recommandations britanniques 1.1.3 Recommandations canadiennes 1.1.4 Recommandations suisses 1.1.5 Synthse Recommandations spcifiques aux AES et autres accidents dexposition 1.2.1 Recommandations amricaines 1.2.2 Recommandations britanniques HAS / Service valuation conomique et sant publique
5

1.2

94 94 95 95 95 95 95 95 96

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1.2.3 1.2.4 1.2.5

Recommandations australiennes Recommandations suisses Synthse

96 96 96

2 3

Quelle dure de suivi srologique ?..............................................................................97 Conclusions et recommandations.................................................................................99

Stratgies de dpistage et diagnostic de linfection par le VIH : la place des tests de dpistage rapide.....................................................................................................................100 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Les recommandations existantes..................................................................................100


Recommandations amricaines Recommandations britanniques Recommandations canadiennes Recommandations australiennes Recommandations suisses Synthse 100 101 102 103 103 104

2
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Performances des TDR ..................................................................................................104


Principales sources de donnes Performances affiches par les fabricants Performances mesures par lAfssaps et les autres institutions nationales de contrle Performances mesures dans le cadre des valuations de lOMS Performances issues de la revue de la littrature 2.5.1 Description des tudes retenues 2.5.2 Performances globales 2.5.3 Performances sur panels de sroconversion Synthse 104 105 106 109 110 110 111 115 115

2.6

3
3.1

Utilisation des TDR : revue de la littrature ..................................................................115


Description des tudes retenues 3.1.1 Les tudes valuant les bnfices cliniques des TDR 3.1.2 Les tudes portant sur limpact conomique de lutilisation des TDR dans la littrature internationale 3.1.3 Les tudes valuant les conditions de mise en uvre des TDR Efficacit clinique 3.2.1 Rsultats de la mta-analyse de Hutchinson et al. 3.2.2 Rsultats des tudes ultrieures 3.2.3 Synthse Scurit Aspects conomiques 3.4.1 Accidents dexposition au sang 3.4.2 Population de femmes enceintes 3.4.3 Place des TDR dans la stratgie de dpistage de linfection par le VIH 3.4.4 Discussion Conditions de mise en uvre 3.5.1 Reproductibilit et assurance-qualit 3.5.2 Acceptabilit et prfrences individuelles 3.5.3 Aspects thiques et lgaux Le cas du dpistage rapide domicile en auto-test 116 116 124 124 125 125 126 134 134 134 134 138 140 141 141 141 142 151 155

3.2

3.3 3.4

3.5

3.6

4
4.1

Utilisation des TDR : analyse des pratiques.................................................................157


Les programmes et pratiques dans les pays occidentaux 4.1.1 Les programmes mis en place aux USA 4.1.2 Les initiatives des associations en Europe Les exprimentations en France 157 157 160 162

4.2

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4.2.1 4.2.2

Projets des associations Projets de recherche portant sur le dpistage en routine aux urgences

162 165

5
5.1 5.2

Questions pratiques .......................................................................................................165


Pour quels objectifs ? Selon quel format ? 5.2.1 Quels TDR ? 5.2.2 Par qui ? 5.2.3 Dans quelles structures ? Dans quelles conditions ? 5.3.1 Structure gnrale dun systme dassurance-qualit pour le dpistage rapide 5.3.2 Algorithme de dpistage 5.3.3 Information du consultant 165 167 167 168 168 168 169 171 172

5.3

Conclusions et recommandations.................................................................................173

Perspectives et pistes de recherche.....................................................................................177 Annexe 1 : Stratgie de recherche documentaire................................................................178 Annexe 2 : Critres dinterprtation du Western Blot VIH ...................................................182 Annexe 3 : Evolution du nombre de laboratoires ralisant le dpistage des anticorps anti-VIH en France..................................................................................................................183 Annexe 4 : Facteurs de conversion utiliss .........................................................................184 Rfrences bibliographiques ................................................................................................185 Participants.............................................................................................................................195 Groupe de travail....................................................................................................................196 Groupe de lecture...................................................................................................................197 Remerciements.......................................................................................................................198

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Abrviations
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations et acronymes utiliss sont explicits cidessous (tableau 1). Tableau 1. Abrviations les plus courantes.
Abrviation AES Afssaps ANRS CDAG CDC CIDDIST Libell accident dexposition au sang Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Agence nationale de recherche sur le sida et les hpatites virales consultation de dpistage anonyme et gratuit Centers for Disease Control and prevention centre dinformation, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles CNR CNS COREVIH Centre national de rfrence Conseil national du sida coordination rgionale de lutte contre le virus de limmunodficience humaine DFA DGS DMDIV EIA ELISA FHDH HSH IB Inpes InVS IST OMS STC TDR TME TPE UDI VIH WB dpartement franais dAmrique Direction gnrale de la sant dispositif mdical de diagnostic in vitro enzyme immunoassay enzyme-linked immunosorbent assay French Hospital Database on HIV homme ayant des rapports sexuels avec des hommes immunoblot Institut national de prvention et dducation pour la sant Institut de veille sanitaire infection sexuellement transmissible Organisation mondiale de la sant spcification technique commune test de dpistage rapide transmission mre-enfant traitement post-exposition usager de drogues injectables virus de limmunodficience humaine Western Blot

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Glossaire
Analyse de dpistage : lanalyse de dpistage vise mettre en vidence la prsence des anticorps anti-VIH, et de faon complmentaire la prsence de lantigne p24 pour certains ractifs. Analyse de confirmation : lanalyse de confirmation vise liminer les rsultats faussement positifs de lanalyse de dpistage. Test ELISA combin : un test ELISA est dit combin lorsquil permet la dtection simultane des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de lantigne p24. Test de dpistage rapide : un test de dpistage rapide correspond un test unitaire, lecture subjective, de ralisation simple et conu pour donner un rsultat dans un dlai court (moins de 30 minutes gnralement) lorsquil est pratiqu auprs du patient. Il peut tre ralis sur sang total, salive, plasma ou srum en fonction de la (des) matrice(s) revendique(s) par le fabricant pour son produit. Il permet la dtection des anticorps antiVIH-1 et anti-VIH-2. Autotest : un autotest est un test de dpistage pour lequel le prlvement, la lecture et linterprtation des rsultats sont raliss par lindividu lui-mme.

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Mthode de travail
1 Mthode Recommandations en sant publique
L'valuation des actions de sant publique constitue une aide la dcision publique. Les recommandations en sant publique consistent runir les arguments permettant de juger de l'opportunit de mettre en place ces actions et d'en prciser les modalits. La mthode de travail repose, dune part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature scientifique disponible, et, dautre part, sur lavis dun groupe pluridisciplinaire de professionnels et de reprsentants dusagers ou de patients concerns par le thme des recommandations.

1.1 Choix du thme de travail


Les thmes des recommandations en sant publique sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la sant et de la scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers. Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.

1.2 Cadrage du sujet


Un cadrage du sujet est ralis par les chefs de projet du service valuation conomique et sant publique afin dvaluer lintrt de la question pose et la disponibilit de la littrature, de dfinir le primtre de ltude et le calendrier envisag, de proposer les axes de rponse aux objectifs poursuivis. Une note dtaille est prsente la commission valuation conomique et sant publique (CEESP) pour validation.

1.3 Groupe de travail


Un groupe de travail pluridisciplinaire est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique diffrente et de reprsentants dassociations de patients et dusagers. Deux chefs de projet ont slectionn, analys et synthtis la littrature mdicale, conomique et scientifique pertinente et coordonn le travail du groupe. Ils ont ensuite rdig largumentaire scientifique des recommandations.

1.4 Groupe de lecture


Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est consult par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire avant la dernire runion du groupe de travail. Ce groupe de lecture externe est complt par des relecteurs de la commission spcialise de la HAS (CEESP).

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1.5 Version finale des recommandations en sant publique


Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au cours dune runion de travail. La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts par la commission valuation conomique et sant publique. sa demande, largumentaire et les recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au Collge de la HAS.

1.6 Validation par le Collge de la HAS


Sur proposition de la commission valuation conomique et sant publique, le Collge de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion.

1.7 Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.

1.8 Travail interne la HAS


Deux chefs de projet de la HAS assurent la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les principes mthodologiques de la HAS. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.

2 Gestion des conflits dintrts


Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations dintrts la HAS. Elles ont t analyses et prises en compte en vue dviter les conflits dintrts.

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3 Recherche documentaire
3.1 Sources dinformations
3.1.1 Bases de donnes bibliographiques automatises

Bases de donnes bibliographiques consultes : Medline (National Library of Medicine, tats-Unis) ; Embase (Elsevier, Pays-Bas) ; Pascal (Institut national de linformation scientifique et technique, France) ; Cochrane Library (Grande-Bretagne). Sites fdrateurs et organismes consults : National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality, tats-Unis) ; Centers for Disease Control and prevention (tats-Unis) ; HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment - INAHTA) ; bibliothque mdicale A.F. Lemanissier (France) ; CISMeF Bonnes Pratiques (France) ; CMA Infobase - Clinical Practice Guidelines (Canada) ; National Library for Health - Guidelines Finder (Royaume-Uni). 3.1.2 Autres sources Sites Internet des organismes, institutions et socits savantes comptentes dans le domaine tudi. Bibliographies des articles et des documents consults.

Sources de donnes conomiques : Centre for Reviews and Dissemination (Royaume-Uni) ; Base connaissances et dcision en conomie de la sant (France) ; Centre for Health Economics (Royaume-Uni) ; Centre for Health Economics Research and Evaluation (Australie) ; Institute of Health Economics (Canada).

La recherche a port sur les types dtudes et les sujets dfinis avec les chefs de projet sur la priode janvier 1995 - avril 2007. Seules les publications en langue anglaise et franaise ont t recherches.

3.2 Stratgie de recherche


Les tableaux prsents en annexe 1 de ce document reprennent les tapes successives de la recherche documentaire et soulignent les rsultats en termes de : nombre total de rfrences obtenues ;
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nombre darticles analyss ; nombre darticles cits dans la bibliographie finale.

La stratgie dinterrogation prcise les termes de recherche utiliss pour chaque sujet ou type dtude ainsi que la priode de recherche et le nombre de rfrences obtenues. Les termes de recherche sont soit des termes issus dun thesaurus (par exemple pour Medline : descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres) ; dans les tableaux, lorsque le champ de recherche nest pas prcis, il sagit du champ descripteur. Ces termes sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs boolens ET , OU , SAUF . La revue des rfrences cites dans les articles slectionns a permis didentifier des articles non rcuprs lors de linterrogation des diffrentes sources. La littrature grise , cest--dire non indexe dans les banques de donnes informatises, a t systmatiquement recherche par contact auprs des membres du groupe de travail ou de lecture, par Internet (OMS, ONUSIDA, Conseil national du sida, Institut de veille sanitaire, Centers for Disease Control and prevention), auprs des fabricants de ractifs. Les sommaires de revues gnralistes (British Medical Journal [BMJ], Journal of the American Medical Association [JAMA], The Lancet, The New England Journal of Medicine, la presse quotidienne mdicale et paramdicale et lAgence Presse Mdicale [APM]) et spcialises portant sur le sujet ont t systmatiquement consults.

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Introduction
La Direction gnrale de la sant a saisi la Haute Autorit de Sant afin que soient mises jour les bonnes pratiques de dpistage de linfection par le VIH en fonction de lvolution des tests de dpistage et de lpidmie de VIH. La demande initiale portait en particulier sur trois points : la pertinence du maintien du double test de dpistage, la possibilit de raccourcir la priode de suivi de 3 mois aprs exposition un risque avant lannonce dune srongativit, les indications et stratgies dutilisation des tests de dpistage rapide (TDR). lissue dune analyse des enjeux actuels du dpistage et dune explicitation des attentes de la Direction gnrale de la sant en lien avec lInstitut de veille sanitaire, lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant et le Conseil national du sida, deux objectifs principaux ont t dfinis dans le cadre de ces recommandations en sant publique : valuer la pertinence dune modification des modalits de ralisation des tests de dpistage ; valuer la pertinence dune volution des stratgies et du dispositif de dpistage. Lvaluation ralise a considr lensemble des techniques de diagnostic biologique utilises dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH. Cependant laccent a t mis sur les tests srologiques. Le dpistage a t dfini titre principal comme la ralisation de tests chez des sujets asymptomatiques. Cependant, il a paru pertinent de ne pas exclure du champ des recommandations les patients prsentant des symptmes cliniques vocateurs dune primoinfection, dune infection tablie par le VIH ou de sida. Les tests de dpistage raliss dans le cadre du don de sang, de tissus ou dorganes, ainsi que chez les sujets transplants, porteurs dune hpatite virale chronique ou hmodialyss nont pas t considrs. Lvaluation a concern le dpistage de linfection par le VIH chez les sujets de plus de 18 mois, y compris les femmes enceintes. Ont t exclus les enfants de moins de 18 mois en raison des particularits du diagnostic biologique de linfection par le VIH ces ges. Afin de tenir compte des attentes particulires exprimes autour de la question des TDR, il a t dcid de publier les rsultats de cette valuation en deux temps. Le prsent document aborde les questions dvaluation relatives au premier objectif sus-cit. Un second document traitera de la pertinence dune volution des stratgies et du dispositif de dpistage. Sont proposs dans ce document : un tat des lieux des techniques et stratgies actuellement utilises pour le dpistage de linfection par le VIH ; une valuation des principes gnraux des modalits de dpistage de linfection par le VIH partir dune revue de la littrature ; une valuation des modalits de dpistage dans le cas dune exposition rcente suppose ; une analyse de la performance et des stratgies dutilisation des TDR partir dune revue de la littrature et dun examen des pratiques actuelles dans certains pays dvelopps et des exprimentations en cours en France.

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Contexte
1 Linfection par le VIH
1.1 Histoire naturelle de la maladie
Une synthse courte portant sur lhistoire naturelle de linfection par le VIH, ne prtendant pas lexhaustivit, est prsente ci-dessous. Elle est fonde principalement sur la revue de la littrature ralise par Chou et al. dans le cadre des recommandations de lUS Preventive Services Task Force (USPSTF) labores en 2005 (1) ainsi que sur le rapport du groupe dexperts Yni publi en 2006 (2) et louvrage coordonn par Girard, Katlama et Pialoux (3). 1.1.1 Diversit gntique du VIH

Le virus de limmunodficience humaine (VIH) est un rtrovirus ARN1, appartenant au genre des lentivirus. Il est caractris par une diversit gntique qui constitue un obstacle majeur llaboration dun vaccin prventif et peut poser des problmes diagnostiques et de prise en charge thrapeutique. Les VIH sont classs en deux grands types : le VIH-1 et le VIH-2. Le VIH-1 est subdivis en 3 groupes : le groupe M (majoritaire), le groupe O (outlier) et le groupe N (non-M, non-O). Les VIH-1 du groupe M sont responsables titre principal de la pandmie de VIH/sida : ce jour, 9 sous-types purs ont t caractriss (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et plus de 30 formes recombinantes ont t identifies (circulating recombinant forms, correspondant des mosaques des diffrents sous-types rsultant de phnomnes de recombinaison gntique chez des sujets co-infects par des sous-types VIH-1 diffrents). Au sein du groupe M, le sous-type B est lorigine de lpidmie dans les pays industrialiss. Les autres sous-types sont regroups sous la dnomination de sous-types non-B : ils sont impliqus dans plus de 90 % des cas en Afrique et sont retrouvs de plus en plus souvent en France, notamment sous leurs formes recombinantes. Le VIH-2 est quant lui subdivis en 8 groupes de A H. On le retrouve principalement en Afrique de lOuest. La diversit gntique qui caractrise le VIH est lie titre principal la survenue derreurs lors de la rplication virale (4). Elle a un certain nombre de consquences au niveau diagnostique comme au niveau thrapeutique. Ainsi, elle peut mettre en chec certains tests de dpistage des anticorps anti-VIH (5). Par ailleurs, elle doit tre prise en compte dans les choix thrapeutiques : les VIH-1 du groupe O et les VIH-2 sont, en effet, naturellement rsistants certains antirtroviraux. 1.1.2 Modes de transmission

Il existe trois modes de transmission du VIH : la transmission sexuelle, par contact entre les muqueuses vaginale, rectale, buccale et les scrtions sexuelles ou du sang contamin ; la transmission par voie sanguine, par partage de matriel dinjection de drogues contamin, lors daccidents dexposition au sang ou par transfusion de sang contamin (le risque rsiduel de contamination par transfusion sanguine est actuellement estim 0,3 pour 106) ; la transmission materno-ftale in utero par passage transplacentaire, pendant laccouchement par exposition au sang et aux scrtions vaginales ou ingestion de scrtions ou aprs la naissance par allaitement maternel.
1

Le gnome des rtrovirus est constitu de trois rgions, appeles gag, pol et env, codant respectivement les protines internes du virion (p7-p9, p18, p25 pour le VIH-1 et p6-p9, p16, p26 pour le VIH-2), les enzymes ncessaires la rplication virale (p12, p32, p51-p66) et les protines de surface du virion (gp41 et gp120 pour le VIH-1 et gp36 et gp105 pour le VIH-2) (3).

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Plusieurs facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle ont t mis en vidence (tableau 2) : le stade de linfection de la personne source (en particulier une charge virale leve2), la prsence dune infection sexuellement transmissible chez la personne expose et chez la personne source, certaines pratiques sexuelles haut risque (rapport anal rceptif non protg en particulier). Tableau 2. Risques de transmission sexuelle du VIH en fonction du type de rapport sexuel (3).
Type de rapport sexuel
Rapport anal rceptif Rapport anal insertif Rapport vaginal rceptif Rapport vaginal insertif

Risque de transmission
0,3 3,0 % 0,01 0,18 % 0,05 0,15 % 0,03 0,09 %

1.1.3

Primo-infection et phases de la maladie

Un syndrome de primo-infection survient en gnral 2 4 semaines aprs lexposition initiale au VIH. Sur le plan clinique, il peut prendre la forme dun syndrome mononuclosique chez un peu plus de la moiti des sujets contamins. Cependant, la frquence trs leve de symptmes atypiques et non spcifiques rend difficile le diagnostic clinique cette phase initiale de linfection. Sur le plan virologique, la phase prcoce de linfection par le VIH se caractrise par une rplication virale intense se traduisant par une virmie leve (de lordre de 106 107 copies /ml)3. Cette virmie, contemporaine des ventuelles manifestations cliniques de primoinfection, survient une dizaine de jours aprs la contamination. Des concentrations importantes de virus sont galement retrouves dans les scrtions sexuelles ce stade. Au fur et mesure que la rponse immunitaire se met en place, la charge virale diminue progressivement jusqu un tat dquilibre (variable selon les individus)4. Mais une production continue rapide du virus (avec destruction parallle des cellules cibles) se poursuit toutes les phases de linfection. Bien quune petite proportion de sujets infects demeure asymptomatique en labsence de traitement et semble maintenir une rponse immunitaire adapte aprs 10 ans dinfection et plus, plus de 90 % des patients non traits dveloppent un sida. Avant lutilisation des multithrapies antirtrovirales, le dlai mdian entre la sroconversion et le stade sida tait estim de 7,7 11 ans et la mdiane de survie tait comprise entre 7,5 et 12 ans. Le stade sida est caractris, selon la nouvelle dfinition adopte en France en 1993, par la survenue dune infection opportuniste majeure et/ou dun sarcome de Kaposi, dun lymphome non hodgkinien ou crbral primitif ou dun cancer invasif du col de lutrus5 (tableau 3).

Une charge virale plasmatique indtectable nquivaut cependant pas labsence de VIH dans les scrtions gnitales, la production locale de VIH tant moins influence que la production plasmatique par un traitement efficace (3). 3 Il existe cependant des primo-infections avec rplication virale faible. 4 Cet tat dquilibre correspond une stabilit relative de la charge virale plasmatique. 5 La dfinition retenue par les Centers for Disease Control and prevention (CDC) en 1993 ajoute un critre 3 biologique : un taux persistant de lymphocytes CD4 infrieur 200/mm .

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Tableau 3. Liste des pathologies classant sida.


Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome crbral primitif Infection Mycobacterium avium ou kansasii, dissmine ou extra-pulmonaire Cryptococcose extra-pulmonaire Infection Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extra-pulmonaire) Cryptosporidiose intestinale suprieure 1 mois Infection mycobactrie, identifie ou non, dissmine ou extra-pulmonaire Infection CMV (autre que foie, rate ou ganglions) Pneumonie Pneumocystis carinii Rtinite CMV (avec perte de vision) Pneumopathie bactrienne rcurrente Encphalopathie due au VIH Leuco-encphalopathie multifocale progressive Infection herptique, ulcres chroniques suprieurs Septicmie Salmonella non typhi rcurrente 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou sophagienne Histoplasmose dissmine ou extra-pulmonaire Toxoplasmose crbrale Isosporidiose intestinale chronique (suprieure Syndrome cachectique d au VIH 1 mois) Sarcome de Kaposi Candidose bronchique, trachale ou pulmonaire Candidose de lsophage Cancer invasif du col Coccidioidomycose dissmine ou extra-pulmonaire

1.1.4

Physiopathologie et facteurs pronostiques

Le mcanisme physiopathologique par lequel linfection par le VIH est lorigine dune immunodficience associe une diminution du niveau des lymphocytes CD4 et une altration de leur fonctionnement. En moyenne, le taux de CD4 dcrot de 50-75 cellules/mm3 par an. La demi-vie des lymphocytes CD4 infects a t estime in vivo entre 1 et 2 jours. Environ 109 cellules CD4 sont dtruites par jour. La dpltion progressive en lymphocytes CD4 survient en 4 phases : la suite de la primo-infection, une chute rapide, transitoire et relative des CD4 circulants ; une lente diminution du taux de lymphocytes CD4 sur une priode dune dure variable6 (de quelques mois plus de 10 ans), en dessous des limites infrieures de la normale, entre 500 et 350/mm3 ; un brusque inflchissement de la pente de dpltion des cellules CD4 (50 % des sujets avec un taux compris entre 200 et 350/mm3 atteignent un taux de 200 CD4/mm3 en 24 30 mois, taux prcdant de 6 18 mois la survenue du sida) ; la poursuite du dclin rapide des CD4 circulants jusqu leur disparition complte. La valeur prdictive de la lymphopnie CD4 a t largement dmontre : en dessous de 200 CD4/mm3, le risque de survenue dune infection opportuniste ou dune autre complication indicatrice du stade sida est trs fortement augment. ct du taux de CD4, un second marqueur pronostique indpendant a t identifi : la charge virale. Ainsi, il existe une corrlation entre la mesure de la charge virale aprs sroconversion dune part et le risque de progression vers le stade sida ainsi que la survie dautre part7. Les modifications de la virmie plasmatique au cours du temps sont galement associes au pronostic. Dautres facteurs prdictifs de progression ont galement t mis en vidence : un ge plus lev, lexistence de symptmes tmoins dune primo-infection svre, la survenue de certaines manifestations cliniques, lexistence dune hpatite chronique C. linverse, le gnotype CCR5 delta 32 de lindividu est associ une progression plus lente de la maladie.

Labsence de dpltion en CD4 et de progression clinique long terme (> 8 ans) dfinit le statut de nonprogresseur long terme observ dans environ 5 % des infections par le VIH. 7 5 Dans une cohorte amricaine, un niveau initial dARN VIH-1 suprieur 10 Eq. copies/ml aprs la sroconversion constituait le meilleur marqueur prdictif dune volution rapide vers le stade sida (3).

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Figure 1. Physiopathologie de linfection par le VIH (adapt de Girard et al. (3))

Ac anti-VIH CD4

ARN VIH plasmatique

ADN VIH

Ag p24

Primo-infection

Maladie asymptomatique

Sida

1.2 volution des marqueurs biologiques au cours de la primo-infection


Diffrents marqueurs biologiques signent la prsence dune infection par le VIH. La connaissance et la comprhension de leur cintique dapparition au cours de la phase prcoce de linfection et de leur volution sont essentielles loptimisation des algorithmes de dpistage et de diagnostic de linfection par le VIH. Cependant, la connaissance de la phase initiale de linfection reste entrave par le manque de donnes dtailles (6). Busch et Satten ont rappel en 1997 les limites des six sources principales de donnes disponibles (7) : tudes portant sur des patients prsentant un syndrome clinique de primo-infection aigu ; tudes incluant des personnes dont la sroconversion et la date dexposition sont connues, notamment des professionnels de sant confronts un accident dexposition au sang ; tudes portant sur des sujets ayant reu le sang de donneurs ayant sroconverti ; tudes portant sur des personnes ayant fait une sroconversion et suivies dans le cadre de cohortes de sujets ayant des comportements haut risque ; tudes portant sur des panels de donneurs de plasma ayant sroconverti ; modles animaux. Dans la plupart des cas, la principale limite laquelle on se trouve confront est lie la mconnaissance de la date exacte de la contamination. Un modle de cintique des marqueurs biologiques de linfection par le VIH au cours de la phase prcoce a cependant t propos ds 1995 par Busch et al. (8) et affin en 2003 par Fiebig et al. (9). Le modle propos par Fiebig et al. a t construit partir dune tude rtrospective utilisant deux panels commerciaux dchantillons de plasma issus de donneurs ayant sroconverti
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(9). Le premier panel incluant 435 chantillons issus de 51 donneurs de plasma a servi lanalyse de la cintique dapparition de 4 marqueurs biologiques : lARN viral, lantigne p24, les anticorps anti-VIH-1 et la ractivit au Western blot (WB). partir du second panel de 145 chantillons issus de 44 donneurs de plasma, correspondant une situation srologique de pr-sroconversion, un modle de rgression linaire a t labor permettant de prdire les gains de dtection obtenus par lutilisation des tests de dtection quantitative de lARN viral par rapport la ractivit lantigne p24. La dure de chaque fentre dapparition des marqueurs a t calcule laide dun modle de Markov. Six stades ont t dfinis par Fiebig et al. au cours de la phase prcoce de linfection par le VIH-1 en fonction de lapparition des diffrents marqueurs biologiques (9) : stade I dune dure de 5 jours (IC 95 % [3,1 8,1]) : VIH prsent dans les chantillons sanguins, test ARN positif, autres tests ngatifs ; stade II dune dure de 5,3 jours (IC 95 % [3,7 7,7]) : tests ARN et antigne p24 positifs, autres tests ngatifs ; stade III dune dure de 3,2 jours (IC 95 % [2,1 4,8]) : tests ARN, antigne p24 et EIA IgM positifs, WB ngatif ; stade IV dune dure de 5,6 jours (IC 95 % [3,8 8,1]) : tests ARN, antigne p24 et EIA IgM positifs, WB indtermin ; stade V dune dure de 69,5 jours (IC 95 % [39,7 121,7]) : tests ARN, antigne p24 et EIA IgM positifs, WB positif sauf ractivit p31 ; stade VI dune dure non dtermine : tests ARN, antigne p24 et EIA IgM et WB complet positifs. Mme si le modle dvelopp par Fiebig et al. repose sur des rsultats mesurs chez des donneurs de plasma ayant sroconverti, qui ne sont donc peut-tre pas totalement transposables la population gnrale des patients nouvellement infects par le VIH, il propose une classification des stades de la phase prcoce de linfection trs utile pour la comprhension de lvolution des diffrents marqueurs biologiques (figure 2). Au total, aprs une phase initiale dune dure moyenne de 11 jours au cours de laquelle la rplication virale est limite aux muqueuses et aux tissus lymphatiques, lARN viral peut tre dtect partir de 12 jours en moyenne, lantigne p24, partir de 17 jours et les anticorps anti-VIH partir de 22 jours8 (9).

Au moyen dun test EIA de 3 gnration.

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Figure 2. volution des marqueurs virologiques et srologiques au cours de la primoinfection par le VIH ( partir de Fiebig et al. (9)).
Neg. Pos. WB

Ac anti-VIH

ARN viral

Ag p24

Stade

1 2 34 5

25

50

75

100

125

150

175

200

jours

1.3 Prise en charge actuelle


La prise en charge thrapeutique et prventive des personnes infectes par le VIH a t profondment transforme par lapparition des multithrapies antirtrovirales en 1996. Cest un domaine en constante volution. Au niveau international, de nombreuses recommandations de pratique clinique rgulirement actualises abordent des questions aussi diverses que celles du choix des traitements antirtroviraux, de la chimioprophylaxie des infections opportunistes, des vaccinations ou du counseling. En France, un groupe dexperts rvalue tous les 2 ans la prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH, la demande du ministre de la Sant, avec laide de la Direction gnrale de la sant et de lAgence nationale de recherche sur le sida et les hpatites virales B et C. Les recommandations les plus rcentes sont contenues dans le rapport labor en 2006 sous la direction du Pr Yni (2). Il nest pas dans lobjectif du prsent rapport de rexaminer ces questions concernant la prise en charge mdicale de linfection par le VIH. Le lecteur sera donc renvoy de faon systmatique vers les recommandations du groupe dexperts Yni sur ce plan-l. En particulier, toutes les questions de prise en charge les plus directement en lien avec le dpistage ont fait lobjet de prconisations : Quand dbuter un traitement antirtroviral ? Et par quel traitement antirtroviral faut-il commencer ? Quelle valuation initiale et quel suivi pour la personne infecte par le VIH ? Quelle prise en charge de la femme infecte pendant la grossesse ? Et quelle prise en charge pour le nouveau-n dune mre infecte par le VIH ? Quel traitement antirtroviral en cas de primo-infection par le VIH ? Quelle prise en charge dans les situations dexposition au risque viral ?

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1.4 Cot de la prise en charge de linfection par le VIH


Lintroduction des multithrapies antirtrovirales a conduit une diminution des taux dinfections opportunistes, dhospitalisation et de mortalit ; elle a modifi la progression de la maladie et la rpartition des ressources consommes, dplaant les dpenses de prise en charge hospitalire vers celles lies la prise en charge en ambulatoire et la consommation de mdicaments. Elle a engendr une augmentation des cots associs la prise en charge des patients infects par le VIH en raison de limpact positif de ces traitements sur la dure de vie des patients. Ces modifications de prise en charge ont amen se poser des questions sur les cots directs du traitement des patients infects par le VIH en termes de ressources annuelles consommes par personne et de cots totaux sur la dure de vie des patients, de limpact conomique des diffrentes stratgies de traitement, ou de la variabilit des cots en fonction du stade dvolution de linfection par le VIH. Des informations portant sur les cots directs de la prise en charge des patients infects par le VIH sont essentielles en vue daider les autorits de sant une allocation optimale des ressources consacres la maladie et au remboursement de catgories spcifiques de ressources. Lobjectif de ce paragraphe ntait pas de prsenter une revue exhaustive de la littrature sur le cot de la prise en charge du VIH mais de donner un clairage le plus reprsentatif possible des ressources consacres la prise en charge de cette pathologie. Deux tudes de cot ont t slectionnes et analyses. Ltude de Levy et al. (10) a t choisie pour la revue de synthse mene par les auteurs sur la priode janvier 1996 - juin 2005 (revue de synthse la plus rcente identifie par la recherche documentaire) ; elle a permis de faire le point sur les donnes internationales de cot du VIH. Ltude de Yazdanpanah et al. (11), portant sur le contexte franais, a permis de donner des lments de problmatique nationale, un clairage sur des donnes spcifiques au systme de soins franais sur la priode 1994 - 1998. Les donnes de cette tude font lobjet dune actualisation en 2008. Pour amliorer la comparabilit des tudes analyses, les cots ont t recalculs en euros 2007 en appliquant lindice des prix la consommation et la parit du pouvoir dachat. Les facteurs de conversion sont prsents en annexe 4. 1.4.1 Donnes issues de la littrature internationale

La revue de synthse de Levy et al. (10) portait sur les estimations de cots mdicaux directs (cots hospitaliers, ambulatoires et consommation de mdicaments) de la prise en charge des patients infects par le VIH aprs introduction des multithrapies antirtrovirales et utilisation en routine. Les critres de slection des tudes des auteurs taient les suivants : tudes de langue anglaise, tudes originales destimation des cots moyens mdicaux directs mensuels ou annuels des patients infects par le VIH, tudes donnant suffisamment de dtails mthodologiques (description explicite de la priode dtude, de la localisation et de la population (dmographie et distributions cliniques), des types de traitements, des sources de donnes et des mthodes destimation des cots) pour permettre des comparaisons significatives, tudes dans lesquelles lutilisation des multithrapies antirtrovirales tait passe dans la pratique clinique de routine. Neuf tudes rpondaient ces critres de slection et ont fait lobjet dune analyse par les auteurs.

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Les cots moyens mdicaux directs mensuels de prise en charge des patients infects par le VIH et traits par antirtroviraux variaient de 441 4 045 2007. Sept des 9 tudes taient stratifies en fonction de variables pronostiques (telles que le taux de CD4), de la charge virale ou par stade clinique de la maladie (sida versus non-sida, sida asymptomatique versus sida symptomatique, prsence/absence dpisodes dinfection opportuniste classant sida). Deux tudes prsentaient des cots agrgs pour lensemble des patients, sans aucune stratification. Les cots totaux pouvaient tre compars au sein des tudes en fonction des stades de la maladie, avec une tendance laugmentation des cots pour les patients un stade plus avanc de la maladie. Deux types de dpenses taient directement comparables entre les tudes : la consommation de mdicaments antirtroviraux et les consultations hospitalires, stratifies en fonction du taux de CD4 ou du stade de la maladie lorsque cela tait possible. Quatre tudes parmi les 9 analyses prsentaient le cot mensuel des multithrapies antirtrovirales ; 4 taient stratifies par taux de CD4 : les cots mensuels taient similaires entre les tats-Unis et lItalie (427 versus 373 2007, respectivement) pour les patients infects par le VIH et ayant un taux de CD4 compris entre 200/l et 499/l, les cots mensuels de consultations hospitalires taient suprieurs aux tats-Unis pour tous les niveaux de taux de CD4, avec des cots plus levs pour des taux de CD4 plus faibles et une augmentation importante pour les patients ayant un taux de CD4 < 50/l. Les 2 tudes non stratifies (italienne et canadienne) mettaient en vidence des cots mensuels de multithrapies antirtrovirales relativement levs (842 et 724 2007, respectivement) et des cots de consultations hospitalires, bas (346 et 103 2007, respectivement).

Des variabilits de mthodologie ont pu tre mises en vidence par les auteurs : Les postes de cots inclus dans chacune des tudes taient diffrents. Toutes incluaient les cots hospitaliers et ambulatoires mais 2 dentre elles ne considraient pas le cot des multithrapies antirtrovirales et une seule rapportait explicitement des honoraires. La stratification des cots tait htrogne. Deux des 9 tudes analyses ne stratifiaient pas les cots prsents en fonction du taux de CD4 ou du stade de la maladie. Les sources et les mthodologies utilises pour estimer les cots unitaires taient variables dune tude lautre. Le niveau dagrgation avec lequel les rsultats taient rapports diffrait. Cette variabilit intertudes rendait impossibles les comparaisons portant sur les cots totaux directs mdicaux. Malgr ces limites, les tudes analyses dans cette revue de synthse concluaient un cot total direct plus lev pour les patients un stade plus avanc de la maladie. 1.4.2 Donnes franaises

Analyse de littrature Ltude de Yazdanpanah et al. (11) avait pour objectif destimer le cot global associ la prise en charge du VIH / sida en fonction de limpact de larrive des premires multithrapies antirtrovirales et en fonction des diffrents stades de linfection par le VIH. Les auteurs ont fond leur valuation la fois sur des donnes collectes sur la prise en charge de 1 232 patients suivis entre janvier 1994 et juillet 1998 au centre hospitalier de Tourcoing et sur un modle dhistoire naturelle de la maladie de type semi-markovien, permettant de reconstruire la progression de la maladie chez un patient. Les patients
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recruts au CH de Tourcoing ont t rpartis en 4 groupes principaux, eux-mmes dcomposs en sous-groupes, fonction du stade dvolution de la maladie9. Lanalyse a prvu le recueil spcifique de la consommation dactes mdico-techniques et de mdicaments lors des sjours hospitaliers ou des hospitalisations de jour, des consultations en externe et de la ralisation dexamens en ambulatoire. Les donnes portant sur les traitements mdicamenteux suivis par les patients en ambulatoire, difficiles recueillir, ont t estimes sur la base dune extrapolation partir des traitements mis en place lors des sjours hospitaliers ou des consultations externes. La mesure et la valorisation du recours aux soins ont ainsi permis dvaluer la moyenne et lintervalle de confiance 95 % du cot mensuel de la prise en charge de linfection spcifique chacun des 4 stades de la maladie. Le calcul du cot total de la prise en charge de linfection par le VIH supposait lvaluation du temps pass en moyenne par un patient dans chaque stade ; cet lment a t estim partir du modle probabiliste qui a servi de base cette analyse. Le point de vue adopt dans lvaluation tait celui de la collectivit limit aux cots mdicaux directs. Les cots taient exprims en euros 2007. Pour les patients qui ntaient pas au stade sida (stade 1), les cots mensuels moyens augmentaient significativement (p < 0,0001) au fur et mesure de la diminution du taux de CD4 : de 661 pour un taux de CD4 > 500/l 1 229 pour un taux de CD4 < 50/l. Cette augmentation sexpliquait principalement par le cot des multithrapies antirtrovirales. Au stade 2 (priode suivant immdiatement lentre dans le stade sida), linfection opportuniste la plus gnratrice de cots tait linfection cytomgalovirus (5 253 par mois) ; la moins coteuse tait lsophagite Candida (2 041 par mois). Au stade 3 (priode allant de 2 mois aprs la survenue dune infection opportuniste 1 mois avant une autre infection opportuniste ou le dcs), les cots mensuels taient sensiblement plus faibles : de 2 041 5 253 pour le stade 2 versus de 591 2 968 pour le stade 3. Les 2 infections opportunistes les plus gnratrices de cots taient linfection cytomegalovirus et lencphalite Toxoplasma gondii (respectivement 2 574 et 2 968 ). Tous stades confondus, les cots mensuels moyens sont les plus levs au stade 4 (mois prcdent le dcs), allant de 4 313 (aucun antcdent dinfection par le VIH) 19 201 (> 30 jours aprs une infection opportuniste). Sous lhypothse qu limage de la cohorte tudie, le taux de CD4 lors du premier contact avec le systme de soins tait de 378/l, le cot total non actualis de prise en charge dun adulte infect par le VIH slevait 358 836 2007 en France. Lesprance de vie non actualise tait estime 196 mois (soit 16,4 ans). Une analyse de sensibilit a t mene afin de connatre limpact de la variation des paramtres du modle sur le cot total de prise en charge actualis et non actualis et sur lesprance de vie des patients infects par le VIH en France. Il savrait que les paramtres ayant linfluence la plus significative sur le cot du traitement taient : lobservance des traitements mdicamenteux par les patients en ambulatoire (plus le taux dobservance des patients scartait de lhypothse centrale qui considrait une observance parfaite, plus le cot total tait lev), le type de traitement antirtroviral utilis (plus lefficacit des multithrapies antirtrovirales utilises tait avre [sous lhypothse favorable de 4 antirtroviraux trs efficaces ], plus le cot total tait lev) et limpact du traitement antirtroviral sur le taux de CD4 (lorsque lvolution du taux de CD4 aprs mise sous traitement antirtroviral sloignait de lhypothse centrale selon laquelle laugmentation du taux de CD4 tait constante, le cot total augmentait). Au total, la variation autour de lestimation centrale du cot total de prise en charge de linfection par le VIH en France se situait dans un intervalle compris entre 27 % et +18 %.
(1) Aucun antcdent dinfection opportuniste classant SIDA (stade dcompos en 6 sous-groupes fonction du taux de CD4 du patient) ; (2) Episode dinfection opportuniste classant SIDA (stade dcompos selon le type dinfection opportuniste) ; (3) Antcdent dinfection opportuniste classant SIDA (stade dcompos selon le type dinfection opportuniste) ; (4) Dernier mois de vie (stade dcompos en 3 sous-groupes fonction de la cause et de la date du dcs).
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Les auteurs ont soulev 4 limites leur analyse : lanalyse ne reposait pas sur un chantillon alatoire et ntait donc pas ncessairement reprsentative de la prise en charge sur la France entire ; les soins reus par les patients en dehors du CH de Tourcoing (soins palliatifs, aide domicile, suivi psychologique ou social) et les pertes de productivit ntaient pas pris en compte ; pour les stades 2 et 4, les cots des traitements relatifs la priode 1997/98 taient en partie fonds sur une extrapolation des donnes observes sur la priode 1994/98, pouvant conduire une sous-estimation du cot total de prise en charge (la seule diffrence significative entre ces 2 priodes tant la diffusion aprs 1996 du recours aux multithrapies antirtrovirales plus efficaces et plus coteuses) ; lestimation du nombre de mois passs dans chaque stade de linfection reposait sur une modlisation fonde sur des hypothses influenant les rsultats obtenus. Malgr ces limites, les rsultats de lanalyse de Yazdanpanah et al. ont mis en vidence une augmentation du cot de prise en charge des patients infects par le VIH ds lors quils entraient au stade sida. partir de ce stade, les patients suivaient une courbe en U, prsentant un cot plus lev lentre dans le stade sida et le mois qui prcdait le dcs. Un diagnostic plus prcoce permettrait une meilleure prise en charge de linfection par le VIH en France. Cot de la prise en charge des patients en affection de longue dure (ALD) pour dficit immunitaire primitif, infection par le VIH Une tude de la Cnamts, portant sur plus de 6 millions de patients en ALD en 2004 (12), a t mene afin danalyser la frquence et le cot des ALD prises en charge 100 % par le rgime gnral. Les dpenses rembourses par lAssurance maladie pour les patients en ALD et notamment en dficit immunitaire primitif, infection par le VIH ont t tudies : il sagissait de mettre en vidence le cot moyen et la dispersion, lvolution des dpenses avec lanciennet de la maladie, la rpartition selon les postes de dpenses. Les montants rembourss ont t calculs en moyenne annuelle pour les patients du rgime gnral stricto sensu (hors sections locales mutualistes). Entre novembre 2003 et octobre 2004, 74 149 patients taient classs en ALD n 7 Dficit immunitaire primitif, infection par le VIH (cet effectif comprenait les personnes dcdes au cours de la priode du 1er novembre 2003 au 31 octobre 2004). Le remboursement annuel moyen (ensemble des remboursements de soins, lexception des indemnits journalires et des pensions dinvalidit) par patient tait de 12 425 2007, dont 8 804 taient dclars en rapport direct avec lALD. Le montant total estim des remboursements tous rgimes tait de 1197 millions deuros 2007. Les 5 % de patients les plus coteux dans cette ALD reprsentaient 27,3 % des remboursements. Ce remboursement a t dclin selon les principaux postes de cots : 62,4 % des remboursements taient lis aux dpenses de pharmacie ; 29,2 % des remboursements taient lis des hospitalisations en secteur public. les dpenses de biologie ne reprsentaient que 1,2 % des remboursements. Les donnes dALD de 2004 ont t compares avec celles de 1994. En 10 ans, le cot total pour lAssurance maladie des personnes en ALD n 7 a augment de 12,5 % par an. Laugmentation des dpenses pour cette ALD tait aussi bien due la croissance du nombre de personnes concernes par cette ALD (+ 6,6 %) qu lvolution du cot moyen des patients (+ 5,5 %) lie aux modifications importantes de thrapeutiques ayant concern le VIH sur ces 10 annes. Les rsultats de cette tude doivent tre interprts avec prudence en raison de certaines limites : ce type denqute est fond sur des bases de donnes informationnelles : certaines difficults de chanage savrent donc invitables ;
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seuls les cas dclars en ALD lAssurance Maladie ont pu tre pris en compte pour lanalyse ; les cots calculs correspondaient lensemble des dpenses de sant rembourses par lassurance maladie pour un patient et non strictement des cots par pathologie ; les donnes des sections locales mutualistes nont pas t prises en compte en raison dun manque de fiabilit des donnes concernant lhospitalisation publique et du fait que le rgime gnral ne gre pas les prestations en espces (IJ et pensions dinvalidit) pour ces patients.

2 pidmiologie
Quelques lments de cadrage pidmiologique sont prsents dans ce chapitre afin dclairer les enjeux du dpistage de linfection par le VIH. Il ne sagit cependant pas de raliser un panorama exhaustif de lpidmiologie de linfection par le VIH en France. Dans cet objectif, on renverra le lecteur aux nombreuses publications de lInVS sur le sujet, qui constituent une source essentielle laquelle il est fait rfrence abondamment dans le prsent chapitre.

2.1 Principales sources de donnes en France


Le rapport dexperts Yni a ralis en 2006 une synthse des principales sources de donnes pidmiologiques sur linfection par le VIH en France (2). Les plus importantes sont rappeles ci-dessous : les travaux mens au sein de lAction coordonne 23 Dynamique de lpidmie VIH/sida initie conjointement par lANRS et lInVS ; les systmes de notification obligatoire des nouveaux diagnostics dinfection par le VIH et de sida, grs par lInVS ; le dispositif de surveillance virologique mis en place par le Centre national de Rfrence (CNR) du VIH, paralllement au systme de notification obligatoire de linfection par le VIH et qui permet, parmi les nouveaux diagnostics dinfection par le VIH, dune part dvaluer le caractre rcent ou non de la contamination et dautre part de dterminer les type et sous-type de virus ; la base de donnes hospitalires franaise sur linfection par le VIH (FHDH) qui rassemble les informations cliniques des patients suivis dans 62 tablissements hospitaliers rpartis dans 29 des 30 centres dinformations et de soins sur limmunodficience humaine (CISIH) ; la cohorte prospective Aquitaine qui recueille des donnes pidmiologiques, cliniques, biologiques et thrapeutiques sur les patients adultes suivis au CHU de Bordeaux et dans certains centres hospitaliers gnraux de la rgion Aquitaine depuis 1987 ; la cohorte Aproco/Copilote dont lobjectif est dtudier les dterminants des effets long terme des antirtroviraux dans le contexte de la prise en charge courante des patients ; lenqute mortalit 2005 qui fournit des informations sur la rpartition des causes de dcs survenus en 2005 chez les adultes infects par le VIH et les caractristiques des personnes dcdes.

2.2 Prvalence et incidence de linfection par le VIH


2.2.1 Prvalence de linfection par le VIH

La connaissance de la prvalence de linfection par le VIH est essentielle dans la perspective dune valuation du dispositif de dpistage de linfection ds lors quelle permet de mesurer limportance du rservoir du virus dans la population. En particulier, elle inclut les personnes qui ignorent leur sropositivit en labsence de test de dpistage.
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En raison des difficults et biais potentiels dune mesure de la prvalence de linfection par le VIH reposant sur un dpistage srologique dans un chantillon reprsentatif de la population, les travaux mens au sein de lAction coordonne 23 de lANRS ont mis en uvre dautres approches mthodologiques qui sont rappeles brivement ci-dessous (13) (14).
Mthodes de calcul

Deux mthodes de calcul ont t utilises afin destimer la prvalence de linfection par le VIH en France (14) : la mthode directe consiste analyser de faon conjointe les rsultats denqutes non reprsentatives dans des groupes spcifiques (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes - HSH, usagers de drogues injectables - UDI, hommes htrosexuels non toxicomanes, femmes non toxicomanes, hmophiles ou transfuss) partir destimations de la taille de ces groupes ; la mthode de rtrocalcul repose sur le principe selon lequel le nombre de nouveaux cas de sida est li au nombre de sujets infects par le VIH aprs une dure dincubation donne. Le modle utilis tient compte de leffet des traitements et de lge sur la dure dincubation du sida, de leffet de lge sur lvolution de linfection et de leffet de la mortalit pr-sida.
Rsultats

La dernire estimation disponible de la prvalence de linfection par le VIH en France, par le biais de la mthode directe, tait, en 1997, de 105 800 personnes (IC 95 % [89 000 122 000]). En 2000, le nombre de personnes infectes par le VIH tait estim 88 300 (IC 95 % [52 300 - 168 000]) par la mthode de rtrocalcul. En se fondant sur lhypothse dune incidence constante entre 1998 et 2006 et dun nombre de dcs stable, la prvalence de linfection par le VIH a t estime, fin 2006, 137 000 selon la mthode directe (IC 95 % [100 000 - 170 000]) et 109 500 selon la mthode de rtrocalcul (IC 95 % [67 000 - 175 000]) (15).
Populations particulires

Trois populations mritent une attention particulire en raison des niveaux de prvalence de linfection par le VIH retrouvs.
Les HSH

La prvalence de linfection par le VIH chez les HSH peut tre approche partir des enqutes comportementales dclaratives ralises auprs de cette population en 2004 et 2005 (enqute Presse Gay et Baromtre Gay) (15). La proportion de rpondants dclarant tre sropositifs tait gale 13 % [IC 95 % : 11,8-13,9] en 2004 (enqute Presse Gay) et 14 % [IC 95 % : 12,7-15,5] en 2005 (Baromtre Gay).
Les UDI

Lenqute Coquelicot mene en 2004 a permis destimer la sroprvalence globale du VIH chez les UDI 10,8 % [IC 95 % : 6,8-16,6] (15). Elle augmentait avec lge : de 0,3 % chez les moins de 30 ans 17 % chez les UDI gs de 35-39 ans et chez les 40 ans et plus.
Les migrants

Peu de donnes sont disponibles concernant la prvalence de linfection par le VIH dans la population trangre vivant en France. En 1997, lenqute Prevagest retrouvait un taux de prvalence de 2,2 % [IC 95 % : 1,313,08] chez les femmes enceintes nes en Afrique subsaharienne, huit fois plus lev que les femmes nes en France mtropolitaine (0,28 % [IC 95 % : 0,15-0,41]) (15). Plus rcemment, la prvalence de linfection par le VIH a pu tre estime parmi les consultants des CDAG en 2004 (15). Elle tait plus leve chez les personnes originaires

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dAfrique subsaharienne (4,8 % [IC 95 % : 1,9-7,7]) et de pays autres (0,93 % [IC 95 % : 01,9]) que chez les Franais (0,24 % [IC 95 % : 0,09-0,38]). 2.2.2 Nombre annuel de dcouvertes de sropositivit au VIH

Les donnes concernant les nouveaux diagnostics dinfection par le VIH sont issues titre principal du systme de notification obligatoire de linfection par le VIH, mis en place en mars 2003 et gr par lInVS. Ce systme de surveillance permet de dcrire les caractristiques des personnes qui dcouvrent leur sropositivit. Les donnes prsentes sont celles disponibles la date du 31 dcembre 2006 (16).
Chiffres globaux en 2006

De mars 2003 au 31 dcembre 2006, 20 677 diagnostics dinfection par le VIH ont t notifis, parmi lesquels 15 334 ont pu tre classs en dcouvertes de sropositivit. Aprs application de facteurs de correction afin de tenir compte des dlais de dclaration et de la sous-notification (estime 36 % en 2006), le nombre de dcouvertes de sropositivit a t estim 6 300 en 2006, en lgre diminution par rapport 2004 (7 000) et 2005 (6 700) (16).
Caractristiques des nouvelles dcouvertes de sropositivit et principales tendances

Les donnes recueillies dans le cadre du systme de notification obligatoire permettent de caractriser les nouvelles dcouvertes de sropositivit (16).
Selon le sexe, lge et la nationalit

La proportion dhommes parmi les dcouvertes de sropositivit a progressivement augment, passant de 58 % en 2003 64 % en 2006. Cette volution est lie principalement laugmentation de la proportion dhommes contamins par rapports homosexuels (de 21 % en 2003 29 % en 2006). Lge moyen au moment de la dcouverte de linfection par le VIH tait de 37,7 ans en 2006, plus lev chez les hommes (39,3 ans) que chez les femmes (34,9 ans). Une tendance laugmentation de lge moyen a t constate chez les femmes (de 33 ans en 2003 35 ans en 2006) et chez les hommes htrosexuels (de 40 42 ans) alors quil est rest stable chez les HSH (37 ans). Les personnes de nationalit trangre reprsentaient 37 % des dcouvertes de sropositivit en 2006 (56 % chez les femmes et 27 % chez les hommes). Dans 74 % des cas, leur nationalit tait celle dun pays dAfrique subsaharienne. Une sropositivit a t dcouverte chez 12 enfants en 2006 (contre 33 en 2003). Parmi les 108 enfants ns entre 1990 et 2006 chez qui une sropositivit a t dcouverte entre 2003 et 2006, 53 taient ns dans un pays dAfrique subsaharienne et 45 en France (dont 13 en le-de-France et 9 en Guyane). Parmi ces 45 enfants ns en France, 19 avaient une mre originaire dAfrique subsaharienne et 12 des Carabes. Pour 13 dentre eux, il sagirait dun chec de la prvention de la transmission materno-ftale.
Selon le mode de contamination

Parmi les personnes ayant dcouvert leur sropositivit en 2006, les rapports sexuels reprsentaient le mode principal de contamination : 48 % par rapports htrosexuels et 29 % par rapports homosexuels. Seuls 2 % avaient t contamins par usage de drogues injectables10. Les personnes contamines par rapports htrosexuels taient en majorit des femmes (58 %) et dans 47 % des cas, des personnes de nationalit dun pays dAfrique subsaharienne. La population des HSH demeurait en 2006 la population la plus touche par linfection par le VIH (511 dcouvertes de sropositivit pour 100 000 contre 6 pour 100 000 chez les
10

Le mode de contamination ntait pas connu dans 21 % des cas (16).

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hommes htrosexuels non usagers de drogues et 8 pour 100 000 chez les femmes). Prs de 1 500 HSH dcouvrent chaque anne leur sropositivit (soit 23 % de lensemble des dcouvertes de sropositivit sur la priode 2003-2005). Les contaminations par rapports homosexuels constituent le seul mode de transmission pour lequel le nombre de diagnostics VIH a augment au cours des annes 2003 2005 (figure 3). Figure 3. Dcouvertes de sropositivit par mode de contamination, sexe et nationalit 2003 juin 2007 (source : InVS - donnes redresses au 30/06/2007).
700 HSH 600 500 400 300 200 100 0 2003-2 2004-1 2004-2 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2 2007-1 Femmes htrosexuelles trangres Hommes htrosexuels trangers Hommes htrosexuels franais Femmes htrosexuelles franaises UDI

Selon la rpartition gographique

Le taux moyen annuel de dcouvertes de sropositivit tait trs htrogne selon les rgions. Les quatre rgions les plus touches taient la Martinique (176 cas par million dhabitants), lle-de-France (224 cas par million dhabitants), la Guyane et la Guadeloupe (taux non calculs en 2006 en 2005, 891 et 196 respectivement). Dans toutes les autres rgions, les taux taient compris entre 19 et 77 par million dhabitants.

2.3 Surveillance virologique


Le systme de surveillance virologique gr par le CNR VIH fournit deux types dinformations sur les nouvelles infections par le VIH : la proportion dinfections rcentes11 (datant de moins de 6 mois) et les types (VIH-1 ou VIH-2), groupes et sous-types viraux (pour le VIH-1) circulant en France.
Estimation du nombre dinfections rcentes

En 2006, les rsultats du test dinfection rcente taient disponibles pour 2 230 personnes (sur 2 802 dcouvertes de sropositivit chez les adultes, soit 80 %) (16). La proportion dinfections rcentes tait estime 23,6 % (IC 95 % [22,8 - 25,4]). Elle tait plus leve chez les hommes (28 % vs 15 % chez les femmes), chez les personnes ges de moins de 40 ans, chez les personnes contamines par rapports homosexuels (41 % vs 17 % en cas de contamination par rapports htrosexuels) et chez les personnes de nationalit franaise (35 % vs 8 % chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne).

Au moyen dun test dinfection rcente fond sur la cintique dapparition des diffrents anticorps aprs linfection par le VIH, dit de sensibilit attnue (2).

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Ces rsultats doivent tre interprts avec prcaution dans la mesure o ils ne refltent pas seulement la dynamique de lpidmie mais aussi les pratiques de dpistage au sein des diffrents groupes de transmission (2).
Srotypage

Le type de virus (VIH-1 ou VIH-2) a pu tre dtermin pour lensemble des dcouvertes de sropositivit en 2006 (n = 2 802) (16). La proportion dinfections VIH-2 tait estime 2,0 % (IC 95 % [1,5 - 2,6]), dont 0,1 % de co-infections VIH-1/VIH-2. Elle est reste stable depuis 2003. Parmi les infections VIH-1, le groupe viral a t dtermin dans 2 106 cas (16). Une seule infection par le groupe O a t identifie en 200612. Parmi les 1988 infections par un VIH-1 du groupe M, les sous-types non-B reprsentaient 41,8 % des cas (IC 95 % [39,6 - 44,0])13. Cette proportion variait significativement selon le sexe, lge, le mode de contamination et la nationalit : elle tait plus leve chez les femmes (59 % vs 32 % chez les hommes), diminuait avec lge, tait plus leve en cas de contamination htrosexuelle (56 % vs 16 % chez les HSH), et chez les personnes originaires dAfrique sub-saharienne (75 % vs 23 % chez les personnes de nationalit franaise). Les variants apparents la forme CRF02-AG constituaient environ la moiti des souches non-B (2).

2.4 Morbi-mortalit
Les donnes de morbidit et de mortalit prsentes sont issues du systme de notification obligatoire du sida, de la base de donnes hospitalires franaise FHDH, de la cohorte Aquitaine et de lenqute mortalit 2005. Elles rvlent une amlioration importante de la survie dans les cas dinfection par le VIH et de sida, mme si un excs de mortalit persiste en cas de prise en charge tardive (2).
Morbidit Nombre de nouveaux cas de sida

Au 31 dcembre 2006, 62 059 cas de sida ont t notifis depuis le dbut de lpidmie (16). La diminution du nombre de nouveaux cas de sida se poursuit depuis 1997 et sest mme accentue en 2006. En tenant compte des dlais de dclaration, un total de 1 022 nouveaux cas de sida a t notifi en 2006 (2 294 en 1997 et 1 465 en 2003). Les femmes reprsentaient 32 % des personnes concernes par les nouveaux diagnostics de sida en 2006. Cette proportion atteignait 55 % chez les personnes de nationalit dun pays dAfrique subsaharienne. Lge moyen au diagnostic de sida tait de 41,5 ans en 2006 (38,6 ans chez les femmes et 42,8 ans chez les hommes). Les personnes contamines par rapports htrosexuels reprsentaient 52 % des nouveaux diagnostics de sida en 2006, les hommes contamins par rapports homosexuels 22 % et les personnes contamines par usage de drogues injectables 8 %.
Morbidit gnrale des patients infects par le VIH

Le suivi des patients inclus dans la cohorte Aquitaine a fourni des donnes portant sur la rpartition des vnements morbides svres (vnements cliniques ayant entran une hospitalisation ou un dcs) et leur volution entre 2000 et 2004 (2). Un total de 1 854 hospitalisations ont t recenses entre 2000 et 2004, concernant 1 186 des 3 863 patients suivis sur la mme priode. Le taux dhospitalisation a diminu de 173 91 pour 1 000 patients entre 2000 et 2004. Les principaux vnements morbides
12 13

En 2003-2004, 11 infections par le groupe O avaient t identifies (dont 2 co-infections O/M) (15). La proportion des sous-types non-B a diminu significativement entre 2003 (50 %) et 2005 (41 %) et sest stabilise en 2006 (16).

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svres taient reprsents par les infections bactriennes, les affections classant sida, les affections psychiatriques, vasculaires, digestives, les infections virales et des cancers non classant sida. Au cours de la priode dtude, le taux dincidence des hospitalisations pour des vnements classant sida a connu une diminution, passant de 60 20 pour 1 000 patients-annes. En revanche, lincidence des hospitalisations lies des pathologies cardio-vasculaires ou des cancers non classant sida est reste stable.
Mortalit Survie aprs le diagnostic de sida

Les rsultats publis par lInVS partir de lanalyse de tous les cas de sida diagnostiqus chez des sujets gs de 15 ans et plus dans 12 services hospitaliers parisiens entre 1994 et 2001 et ceux issus de la base de donnes hospitalires franaise pour la priode 1993-2000 confirment lamlioration de la survie des patients aprs le diagnostic de sida (16,17). Parmi les 4 158 patients inclus dans ltude mene par lInVS, les probabilits cumules de survie 5 ans sont passes de 44,0 % (IC 95 % [41,9 - 46,1]) pour la priode de diagnostic pr-multithrapies antirtrovirales 75,6 % (IC 95 % [73,2 - 77,8]) en cas de diagnostic port aprs 1996 (17). La mdiane de survie des sujets au stade Sida qui tait de 31,9 mois (IC 95 % [28,4 - 39,7]) avant 1996 na pu tre estime aprs. Enfin, le risque relatif de dcs tait 5 fois moins important pour les sujets suivis au cours de la priode dutilisation rcente des multithrapies antirtroviales en comparaison de ceux suivis au cours de la priode de monothrapie. Une analyse de la survie aprs le sida comparant les cas diagnostiqus entre 1993 et 1995 et entre 1998 et 2000 a t ralise partir de la base de donnes hospitalires franaise FHDH (16). La probabilit de dcs li au sida 5 ans est passe de 40 % (IC 95 % [38 41]) pour la priode 1993-1995 11 % (IC 95 % [10 - 12]) pour 1998-2000. Cette diminution a concern galement la probabilit de dcs 5 ans dune cause non lie au sida (de 20 % en 1993-1995 12 % en 1998-2000).
Survie chez les patients en succs thrapeutique

Les taux de mortalit ont galement t compars chez des personnes infectes par le VIH et bnficiant dune multithrapie antirtrovirale en fonction des taux de CD4 et dans la population gnrale. Parmi les 2 435 adultes inclus dans les cohortes Aproco et Aquitaine et ayant initi un traitement antirtroviral comprenant un inhibiteur de protase entre 1997 et 1999 (mdiane de suivi de 6,8 ans), lindice comparatif de mortalit (ICM), calcul en rfrence au taux de mortalit de la population franaise de 2002, tait estim 7,0 (IC 95 % [6,2 - 7,8]) (18). Cependant durant les 5 402 personnes-annes passes avec un taux de CD4 500/mm3, la mortalit rejoignait le niveau de la population gnrale au bout de la 6e anne aprs linitiation de la multithrapie (ICM = 0,5 IC 95 % [0,1 - 1,6]).
Donnes de mortalit en cas de prise en charge tardive

Enfin, limpact sur la mortalit dune prise en charge tardive (dfinie comme un diagnostic dinfection par le VIH au stade sida et/ou avec un taux de CD4 infrieur 200/mm3) a t valu partir des donnes de la FHDH pour les patients inclus entre 1997 et 2005 (16). Le risque relatif de dcs associ une prise en charge tardive a t estim 13,2 pendant les 6 premiers mois aprs linclusion dans la base de donnes et restait significativement suprieur 1 pendant les 4 premires annes aprs la prise en charge, en comparaison avec les sujets pris en charge moins tardivement.
Causes de dcs chez les personnes infectes par le VIH

Lenqute mortalit 2005, dont lobjectif tait de dcrire la rpartition des causes de dcs des adultes infects par le VIH en France en 2005 et leur volution depuis la prcdente

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enqute en 2000, a mis en vidence une diversification de la mortalit chez les personnes infectes par le VIH (19). Sur lanne 2005, pour les 912 dcs documents par 337 services participants au 10 novembre 2006, les principales causes initiales de dcs taient rparties de la faon suivante : le sida (37 % vs 47 % en 2000), les cancers non classant sida et non lis aux hpatites (17 % vs 11 %), les atteintes hpatiques virales ou non (15 % vs. 13 %), les atteintes cardio-vasculaires (9% vs. 7%), les infections non classant Sida (5 % vs 7 %) et le suicide (5 % vs 4 %).

Au total, quelques grandes volutions caractrisent lpidmiologie rcente de linfection par le VIH en France (15) : laugmentation des pratiques sexuelles risque chez les HSH ; la diminution du nombre dUDI nouvellement infects par le VIH ; laugmentation du nombre de personnes dAfrique subsaharienne infectes par le VIH ; une fminisation lente de linfection par le VIH. Par ailleurs, les caractristiques pidmiologiques de linfection par le VIH en Guyane placent ce dpartement franais dAmrique dans une situation dpidmie gnralise.

3 Tests de dpistage et diagnostic biologique de linfection par le VIH


Le diagnostic biologique de linfection par le VIH chez ladulte repose titre principal sur la dtection des anticorps dirigs contre les antignes du virus. Il existe dautres mthodes de dtection dite directe, qui seront plus rapidement prsentes.

3.1 Mthodes de dtection indirecte


Les techniques de dtection des anticorps anti-VIH peuvent tre classes en deux catgories : les tests de dpistage conus pour dtecter tous les individus prsentant une infection par le VIH ; les tests de confirmation permettant de dterminer lexactitude des rsultats (20). Alors que les tests de dpistage sont trs sensibles, les techniques de confirmation possdent, quant elles, une excellente spcificit. 3.1.1 Techniques de dpistage des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2

Le dpistage des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 seffectue le plus souvent au moyen de tests dits EIA14 ou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) utilisant comme antignes des lysats viraux, des protines recombinantes ou des peptides synthtiques. Des tests de dpistage rapide ont galement t dvelopps. Les tests de dpistage sont dits mixtes ds lors quils permettent la dtection des anticorps dirigs contre le VIH-1 et contre le VIH-215.
Les tests ELISA automatisables

Les techniques ELISA de dpistage des anticorps anti-VIH prsentent un certain nombre de qualits (en termes de performances, de facilit demploi, dautomatisation) qui expliquent

14

Le terme EIA (Enzyme immunoassay) est un terme plus gnrique que le terme ELISA (Enzyme-linked me immunosorbent assay). Cest ce 2 terme qui est couramment employ dans le prsent document. 15 Cest le cas actuellement de tous les ractifs sur le march.

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leur large diffusion. Elles ont bnfici galement de diffrents progrs lorigine dune amlioration de leurs performances intrinsques.
Les diffrents formats

Quatre formats de tests EIA peuvent tre distingus (20) : Les tests EIA indirects : la fixation des anticorps de lindividu sur les antignes du kit est rvle par une antiglobuline humaine anti-IgG marque par une enzyme. Il sagit de tests peu sensibles aux variations des pitopes des variants du VIH mais qui manquent parfois de sensibilit au cours de la primo-infection et dont la spcificit peut tre en retrait par rapport aux tests plus rcents. Les tests EIA sandwich : la rvlation de la raction antigne anticorps anti-VIH repose sur lutilisation dun antigne marqu qui se fixe sur les sites anticorps rests libres. Il sagit des tests affichant les meilleures performances au cours de la phase de sroconversion. Ils peuvent cependant parfois tre pris en dfaut par certains variants comme le VIH-1 groupe O ou certains sous-types non-B au cours de la primo-infection. Les tests EIA par immunocapture : la liaison entre les immunoglobulines du sujet et les antiglobulines se fait par leur extrmit Fc. Elle est rvle par des antignes marqus qui se fixent sur les sites Fab des anticorps rests libres. Ces tests peuvent dtecter des anticorps mme en cas de forte dilution dans des milieux comme la salive ou lurine. Les tests EIA par comptition : ils utilisent la diffrence daffinit pour un antigne entre les anticorps anti-VIH du sujet et un anticorps anti-VIH marqu par une enzyme. Ces tests hautement spcifiques ne peuvent dtecter que des anticorps dirigs contre les VIH-1 du groupe M.
Les diffrentes gnrations

Lvolution des composantes antigniques et des formats des tests ELISA permet de distinguer quatre gnrations (20) : Les tests ELISA de 1re gnration : ils reposaient sur lutilisation de lysats viraux comme antignes, prpars partir de cultures virales issues de cellules T humaines, lorigine de possibles ractions croises. Les tests ELISA de 2e gnration : les lysats viraux ont t remplacs par des peptides synthtiques ou des protines recombinantes, ce qui a permis damliorer la sensibilit et la spcificit de ces tests. Les tests ELISA de 3e gnration : ils reposent sur lutilisation de protines recombinantes ou synthtiques encore plus spcifiques ainsi que sur un format sandwich . Ils dtectent toutes les classes dimmunoglobulines, y compris les IgM. Les tests ELISA de 4e gnration ou tests combins : ils ont t conus pour dtecter les anticorps anti-VIH et lantigne p24 de faon simultane, amliorant ainsi la sensibilit au cours de la phase de sroconversion16. Actuellement le temps de ralisation dun test ELISA est de 20 minutes (pour les tests automatiss) 2 heures.
Les tests de dpistage rapide

Les tests de dpistage rapide (TDR) ont fait lobjet de dveloppements dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH, en marge des tests ELISA, depuis le dbut des annes 1990.
Dfinition

Selon la Dcision de la Commission europenne du 7 mai 2002 portant spcifications techniques communes des dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro, un TDR est dfini

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Cependant, la sensibilit des premiers tests de 4 gnration tait infrieure celle des tests de dtection des anticorps et de dtection de lantigne p24 considrs sparment.

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comme un test pouvant uniquement tre ralis sparment ou pour une srie limite et conu pour donner un rsultat rapide lorsquil est pratiqu auprs du patient . Il sagit ainsi de tests unitaires, lecture subjective, de ralisation simple et fournissant un rsultat en 30 minutes gnralement.
Principales caractristiques

Lutilisation des TDR nimplique quun nombre rduit dtapes, ne ncessite pas dinstrumentation autre que celle incluse dans le kit et peut tre confie des personnes ayant une expertise technique limite (21). Par ailleurs, la plupart des TDR disposent dun processus de contrle interne (en gnral sous la forme dun anticorps dirig contre une IgG humaine) permettant dassurer la validation du processus de ralisation du test. La plupart des TDR les plus rcents permettent de dtecter une infection par le VIH-1 ou le VIH-2. Certains tests peuvent aussi diffrencier les deux types de virus. En revanche, les TDR ne dtectent pas lAg p24.
Principaux formats

Il existe trois formats principaux de TDR (22) : Tests par agglutination : une raction dagglutination se produit lorsque les anticorps anti-VIH contenus dans lchantillon se mlent aux particules de latex recouvertes dantignes du VIH. Ces tests donnent en gnral des rsultats en 10 60 minutes. Ils ont t conus pour une utilisation avec du srum ou du plasma, plus rarement du sang total. Tests par immunofiltration : ils reposent sur une technique de capture en phase solide impliquant limmobilisation des antignes du VIH sur une membrane poreuse. Aprs passage de lchantillon travers la membrane et utilisation dun ractif de rvlation, une ligne ou un point se forme sur celle-ci en cas de prsence des anticorps anti-VIH. Ces tests, dont la ralisation ncessite plusieurs tapes, fournissent des rsultats en 5 15 minutes. Ils ont t conus pour une utilisation avec du srum ou du plasma, plus rarement du sang total. Tests immunochromatographiques : il sagit des TDR le plus rcemment dvelopps, incorporant la fois lantigne et le ractif de rvlation sur une bandelette de nitrocellulose. Ils ne ncessitent en gnral quune seule tape. Une raction positive se traduit par lapparition dune ligne aux deux sites de contrle et de test, une raction ngative par la formation dune ligne au seul site de contrle. Les rsultats sont obtenus en 20 minutes ou moins. La plupart de ces tests peuvent tre utiliss avec du srum, du plasma ou du sang total, certains avec du liquide oro-mucosal (salive). 3.1.2 Techniques de confirmation

La plupart des algorithmes de diagnostic biologique de linfection par le VIH prvoient lutilisation dun test de confirmation hautement spcifique en cas de rsultat ractif du ou des tests de dpistage. Ces techniques de confirmation dont lobjectif est dliminer les rsultats faussement positifs sont plus coteuses et plus lourdes mettre en uvre que les techniques de dpistage. Le test le plus couramment employ dans cette circonstance est le Western blot.
Le Western blot

La technique du Western blot (WB) est souvent considre comme la mthode de confirmation de rfrence. Linterprtation du rsultat produit peut toutefois se rvler dlicate.
Principes

Il sagit dune technique de transfert sur nitrocellulose, aprs migration lectrophortique en gel de polyacrylamide, de protines dun lysat viral VIH-1 ou VIH-2. Sur la bandelette de WB, diffrentes protines constitutives du virus seront reconnues par des anticorps spcifiques anti-VIH1 ou anti-VIH2. Elles forment des bandes situes en des endroits particuliers de la
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bandelette, rvles par une raction immuno-enzymatique. Certains WB VIH-1 contiennent un peptide synthtique VIH-2. Le WB est ralis le plus souvent sur srum. Il existe cependant des WB sur fluide oral (non disponibles en France).
Critres dinterprtation

Le type de profil (combinaison et intensit des bandes prsentes) permet de dterminer si un individu est considr comme sropositif. Des critres dinterprtation des rsultats du WB ont t dfinis au niveau international par lOMS et les CDC et en France par lAnaes (6) (cf. annexe 2). Selon les recommandations de lAnaes, pour le VIH-1, la prsence dau minimum deux anticorps anti-enveloppe (anti-gp160, gp120, gp41) associs au moins un anticorps antiprotine interne du virus (anti-p24, p55, p17, p68, p34) est indispensable pour considrer un srum comme certainement positif (6). La positivit sera probable si un anticorps anti-p24 et un anticorps anti-gp160 sont retrouvs ou si deux anticorps anti-enveloppe (anti-gp160 et anti-gp120) sont identifis. Un rsultat sera considr comme ngatif en labsence de toute bande ou en cas danticorps anti-p17 isol.
Les autres techniques

Dautres techniques de confirmation sont plus rarement utilises. Il sagit des immunoblots (IB) : ils font appel aux mmes principes que le WB mais utilisent diffrentes protines recombinantes ou des peptides de synthse qui sont dposs directement sur des bandelettes de Nylon ou de nitrocellulose.

3.2 Mthodes de dtection directe


Ces techniques reposent sur la mise en vidence du virus, de ses composants ou de son gnome. Elles sont utilises de faon trs accessoire par rapport aux tests srologiques de dtection des anticorps dans le cadre du dpistage. 3.2.1 Culture virale

Lisolement du virus peut tre ralis in vitro par coculture des cellules mononucles du sujet infect avec des cellules mononucles issues de donneurs sains (6). La dtection dune activit enzymatique de transcriptase inverse ou de lAg p24 dans le surnageant de culture signe la prsence du VIH-1 ou du VIH-2. Les rsultats sont obtenus dans un dlai de 10 30 jours. Cette technique est trs coteuse et implique une charge de travail importante. Son utilisation est rserve des laboratoires spcifiquement quips disposant de locaux en conformit avec les normes de scurit imposes par ce type dactivits. 3.2.2 Dtection de lantigne p24

La recherche de lAg p24 peut tre ralise par des techniques ELISA de mise en uvre aise (6). LAg p24 peut atteindre des titres levs dans la phase aigu de primo-infection avant la sroconversion17. Les taux diminuent par la suite. Les difficults de dtection de lAg p24 ont t associes, pour une part, la formation de complexes antigne anticorps dans le srum des sujets. Certaines mthodes permettant de dissocier ces complexes ont permis damliorer la capacit de dtection de lAg p24. Cependant, lutilisation des techniques de dtection de lAg p24 a t supplante par le recours aux mthodes de diagnostic molculaire dans les pays dvelopps (23). En effet, leur sensibilit est infrieure celle des techniques de dtection de lARN viral.

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LAg p24 peut cependant tre ngatif dans les primo-infections.

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3.2.3

Dtection de lARN et de lADN viral

Diffrentes techniques de biologie molculaire permettent de dtecter les acides nucliques viraux (24). Lamplification gnique (PCR - polymerase chain reaction - ou amplification multienzymatique de type NASBA) peut tre utilise pour la dtection de lADN proviral et, aprs une tape supplmentaire de transcription inverse, pour celle de lARN gnomique contenu dans les particules virales. Elle comporte cependant certaines limitations techniques : risque de faux positifs lis aux contaminations par lADN amplifi en cours de manipulation, risque de faux ngatifs en raison de la variabilit du gnome viral. Une technique dhybridation amplifie sans amplification gnique, au moyen de sondes ramifies ( ADN branch ), a galement t dveloppe. Elle comporte nanmoins un risque plus lev de faux positifs. Les techniques damplification gnique peuvent tre utilises pour la dtection de lARN viral plasmatique dans la phase de primo-infection. Cependant leurs performances intrinsques restent infrieures celles des tests srologiques dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH. De plus, certains obstacles techniques concernant lautomatisation des processus dextraction de lacide nuclique sur un effectif important dchantillons, lamplification des souches de VIH-2 et de VIH-1 du groupe O ou la variabilit des limites de dtection de lacide nuclique selon les chantillons en limitent lutilisation pour le dpistage (23). Ces techniques peuvent galement tre utilises pour dtecter lADN proviral du VIH-1 ou du VIH-2, dans le cadre dindications particulires : profils srologiques quivoques faisant suspecter un variant viral18 ou ncessit deffectuer un diagnostic aprs un traitement antirtroviral institu prcocement aprs le contage19 (6). 3.2.4 Quantification virale

Les techniques damplification gnique et dhybridation amplifie peuvent galement tre utilises des fins quantitatives pour estimer le niveau de rplication virale dans lorganisme. Cette quantification peut concerner le virus libre plasmatique (mesure de lARN viral ou charge virale) ou le virus intgr dans les cellules sanguines mononucles (mesure de lADN proviral) : la mesure de la charge virale reflte essentiellement la multiplication active du virus dans lorganisme alors que la quantification de lADN proviral reprsenterait la capacit de chaque individu produire du virus (3). Les techniques de quantification de lARN viral plasmatique sont utilises grande chelle pour le suivi des personnes infectes depuis la mise sur le march de trousses agres.

4 Le dpistage de linfection par le VIH en France


4.1 Les principes du dpistage en France et leur volution
Lapparition en 1985 des premiers tests de srodiagnostic de linfection par le VIH a permis la mise en place en France et dans les pays dvelopps de stratgies de dpistage. Cependant les caractristiques particulires de linfection par le VIH, son pronostic initial et les possibilits thrapeutiques dans un premier temps limites ont contribu fonder le systme mis en place sur des principes spcifiques, largement drogatoires par rapport au cadre habituel de la lutte contre les maladies transmissibles.

18 19

En raison dun nombre plus lev de rgions amplifiables que pour lARN viral. Lintrt de la dtection de lADN par rapport celle de lARN a t dmontr dans le cas dun traitement curatif prcoce (mais non dun traitement prventif).

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4.1.1

Les origines du dispositif de dpistage en France

Dans un contexte marqu par les premiers chos de laffaire dite du sang contamin et afin de prvenir la transmission du VIH aux receveurs de produits sanguins, de tissus ou dorganes, le dpistage de linfection par le VIH a t rendu obligatoire pour les dons de sang partir du 1er aot 198520 et pour les dons dorganes partir du 1er juin 198721. Pour toute autre circonstance, les pouvoirs publics se sont prononcs, lissue dun dbat public particulirement intense22, contre toute pratique de dpistage obligatoire ou mme systmatique (en dehors de lexamen prnuptial et du suivi de grossesse). Ainsi, divers textes rglementaires se sont opposs au dpistage systmatique en milieu de soins spcialiss pour toxicomanes, en milieu pnitentiaire, dans larme, dans la fonction publique. De mme, une circulaire DGS/PGE/1C du 28 octobre 1987 a exclu la gnralisation du test lensemble des malades hospitaliss dans les tablissements de sant23. Le dpistage de linfection par le VIH a t conu en France comme un acte mdico-social et ducatif visant responsabiliser la personne par rapport aux comportements risque par une dmarche dinformation et de conseil personnalise. Il a t dfini comme un acte diagnostique individuel plus que comme une intervention de sant publique vise prventive. Cette conception du dpistage de linfection VIH tait alors conforme aux principes gnraux de sant publique en matire de dpistage ds lors quil ne saccompagnait daucun bnfice individuel pour la personne dpiste (en labsence de traitements defficacit dmontre). Cela justifiait galement pleinement limportance accorde la pratique du counseling avant et aprs le test de dpistage. 4.1.2 Les principes

Plusieurs principes ont fond le systme de dpistage de linfection VIH en France comme dans la plupart des pays dvelopps : ncessit dun consentement clair clairement exprim ; insistance sur le respect de la confidentialit ; importance du principe de volontariat et de la responsabilisation individuelle dans la dmarche de dpistage ; rle essentiel du counseling. Ces principes illustrent ce que certains ont qualifi dexceptionnalisme du VIH/Sida, cest--dire une approche largement drogatoire du cadre gnral du contrle des maladies transmissibles, trs protectrice des droits de lindividu (26). Deux traits peuvent ainsi caractriser le modle de la politique de lutte contre linfection par le VIH (25) : un recours exclusif, en matire de prvention, linformation plutt qu la contrainte ; un souci trs marqu pour les droits des personnes atteintes ou risque pour le VIH.

Arrt du 23 juillet 1985 modifiant larrt du 17 mai 1976 relatif aux prlvements de sang paru au Journal officiel du 24 juillet 1985. 21 er Circulaire DGS/3B/498 du 1 juin 1987 relative au dpistage systmatique des anticorps anti-VIH chez les donneurs dorganes. 22 Sur lhistorique de ce dbat autour du dpistage de linfection par le VIH en France, on pourra se reporter la thse soutenue par M. Heard (25). 23 Circulaire DGS/PGE/1C du 28 octobre 1987 relative au dpistage du virus de limmunodficience humaine auprs des malades hospitaliss.

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Confidentialit, secret mdical et consentement clair au dpistage Dans son avis n 14 du 16 dcembre 1998, le Comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant (CCNE) a rappel les conditions thiques du dpistage de linfection par le VIH. Il a insist notamment sur limportance : dune part de linformation, du conseil et du consentement clair au dpistage, conditions defficacit dune politique de prvention reposant sur la modification des comportements ; dautre part de la rgle du secret mdical et de la confidentialit, tant donn le risque datteinte la vie prive de la personne lie la rvlation de linfection par le VIH lentourage. Ces exigences ne sont pas seulement de nature thique, elles sont aussi de nature juridique. Une seule exception la rgle gnrale du consentement clair a t admise par le Conseil national du sida (CNS) dans son avis du 22 octobre 2000. Elle concerne le cas dun accident dexposition au sang (AES) avec impossibilit pour le patient de rpondre une proposition de test en raison de sa situation mdicale (tats de coma ou de perte de conscience prolonge). Lorsque lurgence dun traitement prophylactique pour le soignant expos est tablie, le consentement du patient peut alors ne pas tre requis dans lintrt du professionnel victime de lAES. Le CNS a toutefois prcis le caractre exceptionnel de cette drogation la rgle gnrale du consentement clair au dpistage et dict trois principes respecter : la prescription du test du patient source par un mdecin ncessairement distinct du soignant victime de lAES ; la dlivrance du rsultat du test au patient source dans le cadre dun entretien mdical ; en cas de rsultat positif, la mise disposition du patient source de toute information sur la prise en charge mdico-sociale et une proposition de prise en charge. Larticle 16-3 du Code civil prvoit par ailleurs quil ne peut tre port atteinte lintgrit du corps humain quen cas de ncessit mdicale pour la personne ou titre exceptionnel dans lintrt thrapeutique dautrui. Le consentement de lintress doit tre recueilli pralablement hors le cas o son tat rend ncessaire une intervention thrapeutique laquelle il nest pas mme de consentir 24.

4.1.3

Les raisons de lexceptionnalisme

Cette approche spcifique du dpistage de linfection VIH a t initialement justifie par un certain nombre de caractristiques de cette pathologie (26,27) : les risques de stigmatisation et de discrimination lencontre des personnes vivant avec le VIH/sida ;
24

Livre I : Des personnes ; Titre I : Des droits civils ; Chapitre II : Du respect du corps humain.

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les bnfices individuels limits du dpistage en labsence de traitement efficace ; les spcificits des groupes de populations particulirement touchs par linfection. Derrire cette approche, mergeait la volont de solliciter une coopration active des personnes infectes par le VIH leffort collectif de prvention (25). La lutte contre la discrimination a t conue, dans cette perspective, comme une mesure de prophylaxie de lpidmie. Le paradigme cognitif sur lequel se fonde ce modle reposait sur largument selon lequel lefficacit de laction publique en matire de lutte contre linfection par le VIH dpendait de la modification volontaire des comportements des personnes infectes et appartenant aux groupes risque.

4.2 Les objectifs du dpistage


Deux objectifs principaux peuvent tre assigns au dpistage de linfection VIH : au niveau individuel, permettre la mise en uvre prcoce dinterventions thrapeutiques ou prophylactiques et favoriser des comportements de prvention ; au niveau collectif, limiter la propagation de lpidmie par la responsabilisation des personnes porteuses du VIH dont on peut esprer une modification des comportements risque. Ces objectifs gnraux peuvent tre dclins au niveau oprationnel. Rotheram-Borus et al. ont ainsi propos cinq objectifs atteindre pour un dpistage efficace (28) : accrotre le nombre de personnes haut risque qui sont dpistes ; diminuer le dlai entre la contamination et la dtection de linfection ; augmenter lacceptabilit du dpistage ; augmenter la proportion de personnes testes recevant leurs rsultats ; augmenter la proportion de personnes dpistes positives qui bnficient dune prise en charge. Ds lors, plusieurs indicateurs peuvent se rvler particulirement intressants pour apprcier latteinte des objectifs du dpistage de linfection par le VIH : le taux de personnes dpistes, le taux de personnes contamines de faon rcente dpistes, le taux dacceptation du test de dpistage, la proportion de personnes testes recevant leurs rsultats et la proportion de personnes dpistes positives qui bnficient dune prise en charge.

4.3 La rglementation actuelle du dpistage


Actuellement lencadrement rglementaire du dpistage de linfection par le VIH en France concerne les modalits du diagnostic biologique, les stratgies spcifiques dans certaines sous-populations et le dispositif de dpistage anonyme et gratuit. 4.3.1 Modalits du diagnostic biologique de linfection par le VIH

Le dpistage des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 repose depuis 1985 titre principal sur lutilisation de tests ELISA avec confirmation par une technique de type Western Blot. LAnaes sest prononce en janvier 2000 sur les stratgies de diagnostic biologique de linfection par le VIH chez les sujets gs de plus de 18 mois ( lexception des donneurs de sang, dorganes ou de tissus) (6). Les recommandations labores nont pas modifi les modalits principales du srodiagnostic : Lanalyse de dpistage des anticorps anti-VIH doit comporter deux techniques de dpistage mixte (capables de dtecter la fois les anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2), dont lune est obligatoirement un ELISA.

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Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

Toute analyse de dpistage positive doit tre complte par une analyse de confirmation par Western blot ou immunoblot ; la sropositivit nest tablie que lorsque le rsultat de lanalyse de confirmation est positif. Si lanalyse de dpistage est positive, il est recommand de raliser lanalyse de confirmation sur le mme prlvement. Cependant, en cas de positivit de lanalyse de confirmation, un second prlvement doit imprativement tre effectu pour liminer une erreur accidentelle ; seul un rsultat positif sur le second prlvement permet daffirmer dfinitivement linfection VIH. La rglementation la plus rcente reprend ces conclusions. Ainsi selon larrt du 28 avril 2003 fixant les conditions particulires dvaluation et dutilisation des ractifs de dpistage et de confirmation des anticorps anti-VIH1 et 2 et des anticorps anti-HTLVI et II : Tout laboratoire public et priv effectuant des analyses de biologie mdicale (), pour le dpistage des anticorps anti-VIH1 et 2, doit analyser isolment le srum ou le plasma de chaque individu en utilisant deux ractifs mixtes (VIH1 et 2) diffrents revtus du marquage CE, dont au moins un ractif utilisant une technique ELISA mixte ; En cas de positivit ou de discordance des rsultats de ce test de dpistage, une analyse de confirmation par Western Blot ou Immuno Blot doit tre ralise linitiative du biologiste sur le mme prlvement ; La prsence des anticorps anti-VIH1 et 2 chez un individu ne sera valide quaprs avoir effectu un test de dpistage dans les conditions dcrites au premier alina sur un second prlvement . Par ailleurs, selon lAnaes, dans le cas dune exposition possible au VIH datant de moins de 3 mois, la stratgie recommande comporte une recherche des anticorps anti-VIH selon les modalits prcdemment dcrites ds la premire consultation, rpte entre 3 et 6 semaines puis 3 mois aprs lexposition (ou la fin du traitement en cas de traitement antirtroviral prophylactique) (6). Enfin, larrt du 1er aot 2007 fixant les modalits de suivi srologique des personnes victimes daccidents de travail entranant un risque de contamination par le virus de limmunodficience humaine prvoit la ralisation de deux tests de dpistage, soit aux 1er et 3e mois compter de la date de laccident en labsence de traitement prophylactique, soit aux 2e et 4e mois si la personne bnficie dune prophylaxie25. La recherche des anticorps anti-VIH 6 mois aprs lexposition suppose impose par larrt du 18 janvier 1993 nest plus ncessaire. 4.3.2 Les stratgies spcifiques de dpistage

Si des recommandations de pratique clinique ont t labores en matire de diagnostic biologique de linfection VIH, aucun travail de ce type na t ralis en matire de stratgies de dpistage. Ces dernires ont fait lobjet dun encadrement rglementaire distinguant trois situations (2) : dpistage obligatoire, dpistage systmatique et dpistage volontaire.
Le dpistage obligatoire

Lobligation de dpistage, parce quelle peut tre assortie dune sanction, requiert une dcision lgislative ou rglementaire. On peut distinguer trois stratgies possibles de dpistage obligatoire (25) : le dpistage obligatoire gnralis lensemble de la population, le dpistage cibl sur certains groupes, le dpistage cibl sur certaines situations de transmission.

Selon le chapitre 16 du barme dinvalidit en matire daccidents du travail, pour que la sroconversion puisse e tre rattache laccident, il est ncessaire quavant le 8 jour qui a suivi celui-ci, une srologie ngative ait t constate.

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En France, le dpistage obligatoire de linfection par le VIH concerne uniquement les dons de sang (depuis 198526) ou de tissus et dorganes (depuis 198727), la procration mdicalement assiste ainsi que les militaires en missions hors de France.
Le dpistage systmatique

Le dpistage systmatique se distingue du dpistage obligatoire en ce que, bien que propos systmatiquement dans certaines situations dfinies, il reste soumis au consentement de la personne. Il peut prendre deux formes distinctes (25) : le dpistage en routine avec consentement pralable ( opt-in ) et le dpistage en routine avec consentement prsum ( opt-out ) o la personne est informe quelle sera teste de faon automatique, sauf refus exprs de sa part. En France, le dpistage systmatique de linfection par le VIH est propos, avec recueil pralable du consentement, aux femmes enceintes28 (lors de la 1re consultation prnatale) et en cas dincarcration.
Le dpistage volontaire

Dans le cas du dpistage volontaire, linitiative de ralisation du test est laisse au patient, mme si ce dernier peut bnficier dans sa dmarche de linformation et du conseil fournis par un professionnel de sant (25). Le dpistage volontaire de linfection par le VIH constitue la stratgie la plus couramment employe en France et concerne lensemble de la population, notamment en cas de comportements risque. Cette politique correspond explicitement au paradigme exceptionnaliste dfini plus haut. Les efforts de promotion de cette dmarche volontaire de dpistage se sont accompagns dans les annes 1990 dun dveloppement du counseling29. En 1993, il a t reconnu comme outil de sant publique par la DGS, qui, par voie de circulaire, en a recommand la pratique dans le cadre de la dmarche volontaire de dpistage. la suite des recommandations de lONUSIDA de 1997 (29), la doctrine a incit le mdecin pratiquer un counseling pr-test avant toute proposition de test de dpistage dune infection VIH. Ce counseling est actuellement obligatoire dans le cadre des consultations de dpistage anonyme et gratuit30 (CDAG), des centres dinformation, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) et dans les services de protection maternelle et infantile31 (PMI). 4.3.3 Le dispositif de dpistage anonyme et gratuit

Origines et volution du dispositif

Un dispositif de dpistage anonyme et gratuit de linfection VIH a par ailleurs t mis en place partir de 198832 en France au niveau de chaque dpartement afin doffrir une alternative au recours aux centres de transfusion sanguine qui fournissaient un test gratuit et

Arrt du 23 juillet 1985 modifiant larrt du 17 mai 1976 relatif aux prlvements de sang paru au Journal officiel du 24 juillet 1985. 27 er Circulaire DGS/3B/498 du 1 juin 1987 relative au dpistage systmatique des anticorps anti-VIH chez les donneurs dorganes. 28 Loi n 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures dordre social. 29 Le counseling consiste en un change avec le patient afin de connatre les circonstances entourant sa dcision deffectuer un test, dvaluer ses connaissances concernant les modes de transmission du VIH, et sa perception subjective du risque. Cet change vise galement anticiper les motions lies aux rsultats. Cest enfin une occasion de renforcer les messages de prvention. 30 Dcret du 18 janvier 1988 concernant le dpistage de faon anonyme et gratuite du virus de limmunodficience humaine. 31 Dcret du 17 juillet 1992 modifiant le dcret du 18 janvier 1988 relatif au dpistage de faon anonyme et gratuite du virus de limmunodficience humaine. 32 Loi du 30 juillet 1987 portant diverses mesures dordre social.

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sans justification didentit ds 1985. Lobjectif initial tait de faciliter le dpistage en supprimant les barrires lies au cot et au risque de non-confidentialit des rsultats (30). Les CDAG sont implantes dans des tablissements de sant ou des dispensaires. Certaines disposent dantennes, en particulier dans les prisons. Le dispositif a t tendu en 1992 aux dispensaires antivnriens (CIDDIST depuis 2005), aux centres de planification et dducation familiale (CPEF) et aux centres de PMI. Dans ces structures, le dpistage est gratuit mais nest pas anonyme (sauf dans le cas des CIDDIST coupls une CDAG). La loi du 13 aot 2004 relative aux liberts et aux responsabilits locales qui a engag une recentralisation des comptences en matire de lutte contre les infections sexuellement transmissibles (IST) a en partie modifi le cadre lgal dans lequel sinscrit le dispositif de dpistage anonyme et gratuit. Les services de ltat ont t ainsi chargs de rorganiser le dispositif des dispensaires antivnriens et des CDAG qui y sont rattaches en habilitant des tablissements ou organismes.
Missions des CDAG

La circulaire DGS/DH/DSS n 98-423 du 9 juillet 199 8 a rappel le rle essentiel des CDAG dans laccs au dpistage et la prvention des populations vulnrables aux risques. Les missions assignes aux CDAG concernent laide ladoption dattitudes personnelles de prvention, le diagnostic, laccompagnement vers une prise en charge adapte et le soutien dans le maintien dattitudes prventives au long cours pour les personnes atteintes . La circulaire a dfini par ailleurs cinq objectifs prioritaires pour les CDAG33 : permettre une prise en charge prcoce aprs une exposition aux risques ; rendre le dispositif visible pour tous en diffusant des informations destines au public ; faciliter laccs au dpistage des personnes prcarises et des personnes vulnrables aux risques ; renforcer la prvention en aidant les consultants dfinir une stratgie de prvention vis--vis de linfection VIH mais aussi de lhpatite C et des IST ; renforcer le lien entre dpistage et prise en charge. Ces missions doivent tre effectues par une quipe pluridisciplinaire comportant des mdecins, des infirmires, des assistantes sociales, des psychologues, tous forms laccueil des consultants, lducation pour la sant, lusage de substances psychoactives, la sexologie et linfection par le VIH. Un cahier des charges devant tre respect par les CDAG est prcis dans larrt du 3 octobre 2000 relatif aux consultations de dpistage anonyme et gratuit.
Caractristiques de la population frquentant les CDAG

Deux enqutes transversales de type une semaine donne ont t menes par lInVS en 2000 et 2004 afin de prciser les caractristiques des personnes frquentant le dispositif de dpistage anonyme et gratuit (15). Elles ont concern lensemble des CDAG de France et incluaient toute personne sollicitant un test de dpistage ou une information dans ces consultations. La population frquentant les CDAG prsentait certaines caractristiques particulires : Elle tait particulirement jeune (50,9 % dge infrieur 25 ans). Elle dclarait plus de comportements sexuels risque (multipartenariat et usage non systmatique du prservatif) que la population gnrale. Par ailleurs, deux profils de consultants ont t distingus en fonction du motif de recours au test : des consultants souhaitant poursuivre une relation stable sans utiliser de prservatifs et des consultants venant dans un contexte risque particulier, notamment la suite dune relation sexuelle potentiellement contaminante. Enfin, la proportion de personnes de nationalit trangre et celle dhommes dclarant des rapports homosexuels a augment entre 2000 et 2004 : respectivement 5,3 % en 2000 vs 9,8 % en 2004 dans le premier cas et 12,0 % vs 14,7 % dans le second cas34.
33

Circulaire DGS/DH/DSS n 98-423 du 9 juillet 1998 rel ative aux missions et aux objectifs des consultations de dpistage anonyme et gratuit ou de dpistage gratuit du virus de limmunodficience humaine. 34 Aprs standardisation sur lge.

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4.4 Les pratiques de dpistage


Les donnes disponibles portent sur lactivit de dpistage de linfection VIH lchelle nationale par le biais du rseau LaboVIH, sur lactivit des CDAG grce aux bilans annuels transmis lInVS et sur les pratiques de dpistage du VIH de la population franaise par lenqute nationale Baromtre sant 2005 de lInpes. Le systme de surveillance LaboVIH inclut lensemble des 4 300 laboratoires danalyses de biologie mdicale de ville et hospitaliers, depuis 200135. Les donnes les plus rcentes portent sur lanne 2006 (16). 4.4.1 Lactivit de dpistage lchelle nationale

En 2006, 5 millions de srologies VIH ont t ralises, dont les trois quarts par les laboratoires de ville (16). Aprs une diminution du nombre annuel de srologies entre 1994 et 1997, lactivit de dpistage a connu une augmentation rgulire sur la priode 20012006 : + 4 % par an entre 2001 et 2004, + 8 % entre 2004 et 2005 mais 4 % entre 2005 et 200636. Le nombre de tests effectus rapport la population gnrale place la France au second rang des pays dEurope de lOuest derrire lAutriche, avec un taux de 80 pour 1 000 habitants en 2006. Il existe cependant des disparits rgionales importantes. Lactivit tait ainsi particulirement importante en le-de-France, en Provence-Alpes-Cte dAzur et dans les dpartements franais dAmrique (plus de 100 tests pour 1 000 habitants). Laugmentation de lactivit de dpistage au niveau national sest accompagne dune baisse du nombre de srologies positives entre 1996 et 2001. Cette tendance sest inverse entre 2001 et 2004 avant que le nombre de srologies positives ne se stabilise en 2005 puis ne diminue en 2006 avec un chiffre estim 11 100. Rapport la population gnrale, le nombre de srologies confirmes positives tait de 178 par million dhabitants en 2006. Des disparits gographiques sont retrouves galement pour cet indicateur : les rgions les plus touches taient la Guyane (2 077 par million dhabitants soit 60 fois plus que la rgion la moins touche), la Guadeloupe (861 par million dhabitants), lle-de-France (492 par million dhabitants) et la Martinique (409 par million dhabitants). Enfin, le nombre de srologies positives rapport au nombre de tests raliss a diminu entre 1996 (2,9 pour 1 000 tests) et 2001 (2,2) avant de se stabiliser jusquen 2005 et 2006 (2,1 et 2,2 respectivement). Ce taux tait beaucoup plus lev en Guyane (14,2 pour 1 000), en Guadeloupe (6,4), en le-de-France (4,5) et en Martinique (3,2) que dans les autres rgions (entre 0,4 et 1,6). 4.4.2 Les pratiques de dpistage en population gnrale

Le Baromtre sant 200537 de lInpes est une enqute nationale qui concerne la population gnrale et porte sur les attitudes et comportements de sant (31,32). La dernire enqute publie en 2007 a consacr une question lvolution de la pratique de dpistage du VIH de la population franaise sur la priode 2000 - 2005. Les analyses38 ont port sur la population

En 2006, le taux de rponse a atteint 88 % (16). Cette diminution du nombre de srologies VIH ralises en 2006 par rapport 2005 peut tre explique par laugmentation inhabituelle de lactivit de dpistage en 2005, anne au cours de laquelle le sida avait t dclar grande cause nationale, et par labrogation de la recommandation de dpistage pr- et post-transfusionnel par une circulaire de janvier 2006. 37 Les Baromtres sant reposent sur des choix mthodologiques prcis : une enqute transversale rpte, tlphonique, sur un chantillon probabiliste. 38 Les analyses font appel aux modles statistiques classiques : test du khi-deux pour la comparaison de pourcentages et rgression logistique pour les analyses multivaries. Les rsultats ont t prsents en rapportant systmatiquement les effectifs des personnes interroges et les estimations de pourcentage ou dodds
36

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ge de 15 54 ans sexuellement active. Bien que les enqutes Baromtre sant ne permettent ni une analyse fine des pratiques sexuelles prventives de la population, ni une mise en perspective de ces pratiques avec les conditions sociales dexercice de la sexualit, elles fournissent des indicateurs de pratiques sexuelles et prventives dont il est important de suivre lvolution au cours du temps. Ainsi, la pratique du dpistage de linfection par le VIH dans les 12 mois prcdant lenqute tait reste stable entre 2000 et 2005, aussi bien chez les femmes (15,0 % en 2000 versus 14,3 % en 2005 ; diffrence non significative) que chez les hommes (11,6 % en 2000 et 11,6 % en 2005), et ce quelle que soit la classe dge considre. En 2005, les femmes ont t plus nombreuses que les hommes dclarer avoir ralis un test de dpistage du VIH dans lanne (14,3 % versus 11,6 % ; p < 0,001) : cet cart tait significatif chez les 15-19 ans et les 25-34 ans. Plusieurs facteurs ont pu tre associs au dpistage du VIH en 2005 : le type dactivit sexuelle : les personnes qui avaient dclar deux partenaires ou plus au cours des 12 derniers mois taient significativement plus nombreuses avoir dclar un test de dpistage que les monopartenaires ; la surveillance de grossesse : le test de dpistage est propos de manire systmatique dans ce cadre pour les femmes. Ainsi, 60 % des femmes enceintes au moment de lenqute avaient effectu une srologie VIH dans les douze derniers mois versus 13 % de celles qui ntaient pas enceintes ; un antcdent dIVG avait incit, selon les personnes interroges, la ralisation dun test dans lanne ; le lieu de rsidence et lactivit professionnelle : le dpistage tait le plus souvent effectu par les personnes rsidant dans lagglomration parisienne et par les personnes se dclarant inactives au moment de lenqute ; un antcdent dIST dans les 5 ans : les hommes qui dclaraient une IST taient plus nombreux avoir pratiqu un test VIH ; pour les femmes, la relation entre IST et dpistage du VIH ntait pas significative. Lenqute Baromtre sant 2005 na pas permis de prendre en compte les pratiques de dpistage des populations en situation de grande vulnrabilit sociale, mal reprsentes dans les enqutes en population gnrale. Elle a cependant permis de saisir la diversit des logiques qui structuraient le recours au dpistage. Elles relevaient la fois du type dactivit sexuelle, de lappartenance sociale, mais aussi des logiques mdicales de prise en charge. Le dpistage suivait sur la priode considre la distribution gographique de lpidmie en France : il tait ainsi plus souvent pratiqu dans les grandes agglomrations qui regroupaient le plus grand nombre de personnes sropositives. 4.4.3 Lactivit de dpistage du dispositif de dpistage anonyme et gratuit

Le nombre de CDAG a connu une augmentation importante jusquen 1995 (15). En 2006, il tait de 307. Il existait par ailleurs 76 antennes de CDAG en milieu carcral (33). Lactivit de dpistage anonyme et gratuit sest considrablement dveloppe depuis la fin des annes 1980 (15). Aprs une priode de baisse entre 1995 et 1998, le nombre de srologies ralises dans le cadre des CDAG a de nouveau augment jusquen 2005 (315 000). Lactivit de dpistage des CDAG reprsentait ainsi environ 8 % du total des srologies ralises en France en 2006 (33). leur cration en 1988, les CDAG dpistaient un nombre important de sropositivits (2 067 en 1989) (15). Ce nombre a diminu jusquen 1996 (1 209) et est rest stable depuis autour

ratios pondres de manire tenir compte des probabilits dinclusions ingales et du redressement de lchantillon sur les principales caractristiques de la population franaise issue du recensement de 1999.

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de 1 200 srologies positives par an (1 197 en 2005 et 1 186 en 2006). En 2006, 11 % des srologies positives ont t ralises dans un cadre anonyme (33). La proportion de srologies positives parmi les srologies effectues a t en moyenne de 4,7 pour 1000 sur la priode 1996-2005 avec un minimum de 3,8 pour 1 000 en 1998 et 2005 et un maximum de 5,2 pour 1 000 en 1996, 1997 et 2001 (15). En 2006, elle tait estime 3,9 pour 1 000 (33). Le nombre de srologies ralises et la proportion de srologies positives varient selon les rgions (33). Ainsi, rapporte la population des 20-59 ans, lactivit de dpistage tait particulirement leve en 2006 en le-de-France (8,8 pour 1 000), en Provence-Alpes-Cte dAzur (7,3 pour 1 000) et dans les dpartements franais dAmrique, sauf en Guadeloupe. De mme, lIle-de-France (7,0 pour 1 000) et les dpartements franais dAmrique (8,0 9,5 pour 1 000) prsentaient les proportions de srologies positives les plus importantes par rapport au reste du pays (2,2 pour 1 000). Paris a une place prpondrante dans lactivit des CDAG : en 2006, 22 % des srologies VIH y ont t ralises et 44 % des srologies positives y ont t retrouves. Par ailleurs cest Paris que la place des CDAG par rapport lensemble de loffre de dpistage est la plus importante (18 % suivie par les dpartements franais dAmrique 8 %). Il apparat donc que cest dans les deux rgions les plus touches par linfection par le VIH que lactivit de dpistage est la plus importante et que la part du dispositif anonyme et gratuit est la plus leve.

4.5 Le march des ractifs


4.5.1 Lencadrement rglementaire de la mise sur le march des ractifs VIH

La rglementation de la mise sur le march des ractifs de dpistage de linfection VIH a connu des volutions la fin des annes 1990 et au dbut des annes 2000. Avant le 7 dcembre 2003, la mise sur le march des ractifs destins aux laboratoires danalyses de biologie mdicale et au grand public (autotests) tait soumise un enregistrement pralable auprs de lAfssaps. Le 7 juin 2000, la directive europenne 98/79/CE du 27 octobre 1998 relative aux dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro (DMDIV) est entre en application. Le principe de cette directive est fond sur lobligation qui est faite aux industriels de respecter des exigences essentielles de conception, de fabrication et de performances. Un industriel qui appose le marquage CE sur son dispositif garantit donc sa conformit aux exigences essentielles prvues dans la directive. Ce marquage CE permet ainsi lharmonisation au sein de lUnion europenne des processus concourant la mise sur le march des DMDIV et leur libre circulation dans toute la Communaut europenne. La directive europenne a t transpose en droit franais par lordonnance n 2001-198 du 1er mars 2001, dont les dcrets dapplication ont t publis en 2003 et 2004. Une priode transitoire a t mise en place entre juin 2000 et dcembre 2005. Depuis le 7 dcembre 2005, le marquage CE est requis pour tout ractif mis sur le march en Europe. Tout fabricant qui met, en son nom propre, des DMDIV sur le march est tenu de notifier lautorit comptente du pays dans lequel il a son sige social les informations relatives au produit mis sur le march. Les industriels nayant pas leur sige social dans lUnion europenne sont tenus de dsigner un mandataire ayant son sige social dans un pays de lUnion, charg sa place de toutes les responsabilits incombant un fabricant europen. Pour un certain nombre de DMDIV considrs comme sensibles et numrs dans lannexe II de la directive ainsi que pour les autotests, le fabricant atteste de la conformit de
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ses produits aux exigences essentielles aprs obtention dun certificat de conformit mis par un organisme tiers, appel organisme notifi, quil choisit dans un des tats membres de lUnion. Les organismes notifis sont dsigns et surveills par les autorits comptentes. Pour les produits de la liste A de lannexe II de la directive 98/79/CE, dont font partie les tests de dpistage du VIH, il existe des rfrentiels particuliers appels Spcifications techniques communes (STC, 2002/364/EC) permettant lvaluation des performances par les fabricants avant la mise sur le march dun DMDIV. Ce rfrentiel fixe un niveau minimal de qualit exigible pour ces ractifs. Par exemple, pour les tests de dpistage du VIH, les chantillons positifs (sur la base de 400 VIH-1 et 100 VIH-2) doivent tre identifis comme positifs par le ractif. La spcificit doit tre au minimum de 99,5 % pour les tests conventionnels et au minimum de 99 % pour les tests de dpistage rapide. Il ny a pas de critre quantitatif de performance pour les chantillons prlevs en phase de sroconversion. Les STC mentionnent que la sensibilit des tests durant la phase de linfection reprsente ltat de lart . Ces critres sont valus par comparaison avec un test marqu CE aux performances acceptables. Il existe un groupe de travail europen charg de faire voluer les STC. Ce groupe est compos des reprsentants des autorits comptentes europennes, de reprsentants des industriels et des organismes notifis. Il est actuellement sous prsidence franaise. La dtection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 est une exigence rglementaire en France en 2008 pour la mise sur le march des ractifs de dpistage indirect du VIH. Les tests ELISA marqus CE disponibles sont donc tous mixtes.

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Le tableau 4 rsume les critres dvaluation des tests de dpistage du VIH selon les Spcifications techniques communes du 7 mai 2002. Tableau 4. Critres dvaluation des tests de dpistage du VIH selon les STC du 07/05/2002.
Tests de dpistage des anticorps anti-VIH 1 et 2
400 VIH 1 100 VIH 2 y compris 40 sous-types non-B tous les sous-types VIH 1 doivent tre reprsents par au moins 3 chantillons/sous-type

Critres dacceptation

chantillons positifs Sensibilit diagnostique

Tous les chantillons doivent tre identifis comme positifs

Panels de sroconversion

20 panels 10 panels supplmentaires (chez lorganisme notifi ou le fabricant)

tat de lart

Donneurs non slectionns (y compris premiers donneurs)

5 000

99,5 %

Spcificit Hors TDR

Patients hospitaliss

200

chantillons avec raction croise potentielle (FR+, virus apparents, femmes enceintes, etc.)

100

Dons de sang

1 000

99,0 %

Spcificit TDR

chantillons cliniques chantillons enceintes chantillons interfrents de femmes

200 200

potentiellement

100

NB : Une clarification des STC (dfinition des chantillons de sroconversion et de persroconversion) est actuellement en cours dlaboration.

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Le tableau 5 rsume les critres dvaluation des techniques de confirmation du VIH selon les Spcifications techniques communes du 7 mai 2002. Tableau 5. Critres dvaluation des tests de confirmation du VIH selon les STC du 07/05/2002.
Tests de confirmation des anticorps anti-VIH 1 et 2 Critres dacceptation
Identification correcte comme positif (ou indtermin) et non comme ngatif

chantillons positifs Sensibilit diagnostique

200 VIH 1 100 VIH 2 Comprenant des chantillons reprsentant diffrents stades de linfection et profils danticorps 15 panels de sroconversion/panels faible titre

Panels de sroconversion

Dons de sang

200

Pas de rsultat faussement positif

Spcificit

chantillons incluant des enceintes

cliniques femmes

200 200

/ /

chantillons de femmes enceintes chantillons potentiellement interfrents y compris des chantillons ayant donn des rsultats indtermins pour dautres tests de confirmation

50

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Le tableau 6 rsume les critres dvaluation des techniques de dtection de lantigne p24 du VIH selon les Spcifications techniques communes du 7 mai 2002. Tableau 6. Critres dvaluation des techniques de dtection de lantigne p24 du VIH selon les STC du 07/05/2002.
Tests de dtection antigne VIH Critres dacceptation

Echantillons positifs Sensibilit diagnostique

50 VIH 1 50 surnageants de culture cellulaire comprenant diffrents sous-types VIH 1 et VIH 2

Identification correcte (aprs neutralisation)

Panels de sroconversion

20 panels de sroconversion/panels faible titre

tat de lart

Sensibilit analytique

Standards

ADM* ou 1 rfrence internationale

< 50 pg/ml

Dons de sang

200

99,5 % aprs neutralisation

Spcificit

chantillons cliniques chantillons interfrents potentiellement

200

50

* Agence du mdicament

4.5.2

Le march franais des ractifs

La consultation de bases de donnes conomiques (cf. Stratgie de recherche documentaire) na apport aucune information sur le march des tests de dpistage en France. Les donnes de lAfssaps ont t utilises pour prciser quels tests taient utiliss en France en 2007 (tableau 7).

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Tableau 7. Anticorps anti-VIH techniques Elisa, tests dagglutination et TDR utiliss en France (donnes Afssaps, juillet 2007).
Fabricants Techniques Elisa mixtes lecture automatise ABBOTT Architect Ag/Ac VIH Combo Axsym HIV Combo Axsym HIV 1 / 2 gO HIV 1 / 2 gO EIA Imx HIV 1 / 2 III Plus Prism HIV O Plus
ADALTIS BIOMERIEUX Detect HIV v4 Vidas HIV DUO Quick Vidas HIV DUO Ultra Vironostika HIV Uniform II Ag/Ab Advia Centaur HIV Access/Dxi HIV 1 / 2 New Genscreen HIV 1 / 2 version 2 Genscreen Plus HIV Ag-Ab Genscreen HIV Ag-Ab Ultra Anti-VIH Tetra ELISA Enzygnost HIV Integral II Murex HIV 1.2.O Murex HIV Ag/Ab combination HIV 1 et 2 Ab Capture ELISA Vitros anti HIV 1 et 2 Cobas Core anti-VIH 1+2+O EIA Cobas Core HIV Combi EIA Elecsys /Modular HIV Combi

Nom

SIEMENS BIORAD

BIOTEST DADE BEHRING MUREX BIOTECH Lim.

ORTHO CLINICAL DIAGNOSTICS ROCHE

Tests dagglutination BIORAD


TDR

SFD HIV 1 / 2 PA

ABBOTT BIOMERIEUX CORE DIAGNOSTICS

Determine HIV 1 / 2 VIKIA HIV 1 / 2 CORE HIV 1 / 2 Immunoflow HIV 1 HIV 2 Immunocomb II Bispot HIV 1+2 Double check II HIV 1 / 2

INVERNESS

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Concernant les TDR de linfection par le VIH en France, les donnes de lAfssaps ont t associes aux informations issues de contacts avec les principaux fabricants de TDR afin dobtenir des prcisions sur la date dobtention du marquage CE de leur test, lexistence de distributeurs franais, les types et sous-types viraux que leur test permettait de dpister, la matrice sur laquelle pouvait tre ralis le test, le volume des ventes en 2007 et leur volution, la part de march que reprsentaient ces tests, leur prix de commercialisation (tableau 8). Un fabricant sur les 8 interrogs na pas rpondu au questionnaire qui lui avait t adress. Pour 6 des 10 tests pour lesquels des informations ont t communiques, le cot de commercialisation du test en France na pas t transmis par les fabricants : il sagissait dune donne confidentielle, non connue du fabricant, fonction des volumes et des types de marchs ngocis ou le test ntait pas commercialis en France en 2007. Les fabricants nayant pas de distributeur en France commercialisent leurs tests euxmmes ; cest le cas pour 2 des 7 fabricants rpondants. Six tests sur 10 sont galement commercialiss dans dautres pays europens (Allemagne, Italie, Espagne, Portugal, Grce, Benelux, Pologne) ainsi quen Scandinavie et en Suisse ; 1 test sur 10 lest dans tous les pays de lUnion europenne. La rglementation franaise en 2007 restreint lutilisation TDR des prlvements sriques ou plasmatiques. Lutilisation de tests sur des prlvements de sang total/capillaire est possible dans dautres pays (par exemple dans des structures associatives appeles check points ). Certains industriels, esprant un assouplissement de la rglementation franaise, ont dvelopp des tests permettant une utilisation avec des prlvements de sang total capillaire (en plus du srum et du plasma) permettant de saffranchir dun prlvement veineux au pli du coude dans un laboratoire. Selon les industriels, les TDR du VIH doivent tre considrs comme faisant partie des priorits au regard des applications potentielles quils peuvent avoir en utilisation en biologie dlocalise, biologie de proximit et voire au cabinet du mdecin.

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Tableau 8. TDR marqus CE (dclaration reue lAfssaps).


Fabricants Nom Date marquage CE 28/08/2003 Matrices Types/groupes et sous-groupes recherchs VIH-1 (sous-type B et non B + groupe O) VIH-2 Utilis en France X Distribu en France Oui Cot unitaire (, HT, 2007) NR

UNIPATH (anciennement ABBOTT)

Determine HIV 1 / 2

39

Sang total (veineux et capillaire) / srum / plasma Sang total (veineux et capillaire)/ srum / plasma Srum / plasma / sang total (veineux et capillaire) Srum

BIOLYTICAL INSTI HIV 1 / HIV 2 LABORATORIES ANTIBODY TEST KIT

02/2006

VIH 1 / VIH 2

Oui

NR

BIOMERIEUX

VIKIA HIV 1 / 2

06/04/2007

VIH-1 / VIH-2

Oui

3 3,50

CORE DIAGNOSTICS

CORE HIV 1 / 2

07/11/2003

VIH-1 / VIH-2, dont le groupe O VIH-1 / VIH-2, dont le groupe O

Oui

3,28

Immunoflow HIV 1 HIV 2

02/2007

Srum

Oui

NR

En France, les tests Determine HIV 1 / 2, Immunocomb II Bispot HIV 1+2 et Double check II HIV 1 / 2 reprsentent 80 % du march des TDR des anticorps anti-VIH dans le cadre des accidents dexposition au sang (donnes industrielles, 2007).

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Tableau 8 (suite). TDR marqus CE (dclaration reue lAfssaps).


Fabricants Date marquage CE Immunocomb II Bispot 03/06/2003 HIV 1+2 Nom Matrices Types/groupes et sous-groupes recherchs VIH-1 (sous-type B et non B + groupe O) / VIH-2 VIH-1 (sous-type B et non B + groupe O) / VIH-2 VIH 1 (sous-type O) VIH 2 Utilis en France X Distribu en France Oui Cot unitaire (, HT, 2007) NR

INVERNESS

Srum et plasma

Double check II HIV 1 / 07/07/2003 2

Srum et plasma

Oui

NR

MEDMIRA

Miracare rapid antibody test

HIV 20/01/2006

Srum/ plasma/ sang total

QUALPRO Diagn.

RETROCHECK HIV

07/11/2003

Srum/ plasma/ sang total Srum

VIH 1 et VIH 2 (tous les soustypes) VIH 1 et VIH 2 (tous les soustypes) VIH-1 sous-types B et non-B (A, C, D, E, F, G, H, J) / VIH-2 et VIH groupe O

Non

Distribu en France en 2007 Arrt de distribution en dcembre 2007 NR

RETROSCREEN HIV

07/11/2003

Oui

NR

ORASURE

ORAQUICK ADVANCE 11/06/2007

Sang total/ plasma/ liquide gingival

Oui

NR

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Dbut 2008, 2 588 laboratoires danalyses de biologie mdicale40 ralisaient le dpistage des anticorps anti-VIH (source : Afssaps, contrle national de qualit). La rpartition du nombre de tests raliss par catgorie de tests lors de la dernire opration de contrle national de qualit (CNQ) ralis par l'Afssaps (sur la base des 5 079 rsultats "exploitables") est prsente dans le tableau 9. En France, en 2008, la rglementation impose un double test de dpistage du VIH. Le tableau 9 prsente les pourcentages dutilisation des tests par catgorie dans les laboratoires danalyses de biologie mdicale (LABM), premire et deuxime technique non diffrencie. Plus de 10 % des LABM franais nutilisent pas de tests ELISA de 4e gnration. Tableau 9. Nombre de tests utiliss et utilisation par catgorie de tests dans les laboratoires franais.
Types de tests Rpartition du nombre de tests raliss par catgorie de tests (%)
4 20 29 47

Test dagglutination TDR e ELISA 3 gnration e ELISA 4 gnration

Proportion de laboratoires utilisant au moins un de ces types de tests (%) 7,2 39,6 55,6 87

Le tableau 10 prsente la rpartition des tests utiliss dans les LABM en complment du test de 4e gnration (donnes issues du CNQ de lAfssaps, avril 2007). Tableau 10. Rpartition des techniques de dpistage du VIH dans les laboratoires franais.
Types de tests utiliss en e complment du test de 4 gnration Test dagglutination TDR e ELISA 3 gnration e ELISA 4 gnration Pourcentage des laboratoires utilisant ce type de tests (%)
6,4 35 49 9,6

Selon lAfssaps, dbut 2008, 258 LABM ralisaient la recherche de lantignmie p24 (dont 168 laboratoires publics et 86 laboratoires privs). Ils taient 150 effectuer les tests de confirmation WB ou IB (dont 123 laboratoires publics et 25 laboratoires privs). Enfin, 127 LABM ralisaient la mesure de la charge virale (dont 109 laboratoires publics et 16 laboratoires privs).

40

Dont 2 071 laboratoires privs et 483 laboratoires publics (34 non dtermins).

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Cadre gnral de lvaluation


1 Origine de la saisine
Dans le cadre de sa saisine intitule Stratgie de dpistage du VIH , la Direction gnrale de la sant (DGS) a souhait que soient mises jour les bonnes pratiques de dpistage de linfection par le VIH en fonction de lvolution des tests de dpistage et de lpidmie de VIH, afin dadapter la rglementation. La demande initiale portait en particulier sur trois points : la pertinence du maintien du double test de dpistage, la possibilit de raccourcir la priode de suivi de 3 mois aprs exposition un risque avant lannonce dune srongativit, les indications et stratgies dutilisation des TDR.

2 Enjeux et questions
Les principes, modalits et stratgies de dpistage de linfection par le VIH ont t confronts, depuis la fin des annes 1990, un certain nombre dvolutions, porteuses de possibles remises en question. Ces volutions ont concern aussi bien la prise en charge des personnes porteuses du VIH que le contexte pidmiologique du dpistage ou ses modalits techniques.

2.1 volution de la prise en charge des personnes porteuses du VIH


Alors que le bnfice individuel du dpistage de linfection par le VIH a longtemps t limit en labsence dinterventions efficaces, lapparition de nouveaux moyens thrapeutiques ou prophylactiques a renforc lintrt dun diagnostic prcoce de linfection par le VIH. 2.1.1 Les bnfices individuels du dpistage

Au niveau individuel, le dpistage peut permettre linstauration prcoce dun traitement antirtroviral (multithrapies) dont lefficacit sur la rduction de la morbidit et de la mortalit a t clairement dmontre. Il peut galement favoriser la mise en uvre dune prise en charge prcoce adapte chez la femme enceinte sropositive afin de rduire le risque de transmission verticale materno-ftale (traitement antirtroviral, csarienne prophylactique, contre-indication de lallaitement maternel). Il peut permettre de proposer une prophylaxie des infections opportunistes ou certaines vaccinations. Enfin, le dpistage peut tre utilis comme un outil de prvention et favoriser le changement des attitudes et comportements. 2.1.2 Les bnfices collectifs du dpistage

Au niveau collectif, une prise en charge thrapeutique antirtrovirale prcoce a un effet bnfique sur le risque de transmission horizontale de linfection. En particulier, la rduction de la charge virale obtenue par un traitement antirtroviral efficace pourrait tre associe une diminution de linfectivit. La connaissance de son statut srologique par la personne porteuse de linfection permettrait par ailleurs une modification des comportements risque (34,35).

2.2 volution des technologies


De rcents progrs technologiques ont largi la gamme des modalits techniques de ralisation du dpistage de linfection par le VIH. Ils ont concern trois domaines : la performance des tests de dpistage conventionnels, la place des tests de dpistage rapide, lapparition de nouveaux modes de prlvement.
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2.2.1

Amlioration de la performance des tests srologiques conventionnels

La technologie des tests de dpistage ELISA a bnfici de diffrents progrs au cours des deux dernires dcennies (21). Les dernires gnrations de tests (ELISA de 3e et surtout de 4e gnration) sont caractrises par une amlioration de la sensibilit de dtection de linfection prcoce par le VIH, se traduisant par une rduction de la fentre srologique. De plus, les tests de dpistage ont t modifis afin dinclure diffrents antignes permettant une meilleure dtection des variants viraux. Lamlioration de la performance des tests de dpistage laisse entrevoir la possibilit de faire voluer les modalits actuelles de dpistage de linfection par le VIH. En particulier, la pertinence de lutilisation de deux tests de dpistage pourrait tre remise en question. De mme, le raccourcissement de la priode de 3 mois de suivi aprs exposition suppose un risque de contamination pourrait tre envisag. 2.2.2 Dveloppement et amlioration de la performance des TDR

Bien que lutilisation des TDR ait t encourage par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) ds le dbut des annes 1990, notamment dans les pays faibles ressources, leur apparition sur le march des pays dvelopps est relativement rcente. Les premiers TDR ont obtenu une autorisation de mise sur le march en 2000 aux tats-Unis. Lintrt port aux TDR dans les pays dvelopps a longtemps t limit par des performances en retrait par rapport aux tests ELISA classiques. Lutilisation plus large des TDR pourrait offrir un certain nombre davantages pour le dispositif de dpistage de linfection par le VIH (22). La facilit technique pourrait permettre la ralisation de ces tests dans des structures dcentralises au plus prs de la population cible et ventuellement par des professionnels non mdecins. La rapidit dobtention des rsultats pourrait galement permettre de diminuer le taux de non-rcupration des rsultats par les patients41. Elle pourrait enfin permettre la mise en place rapide dinterventions dans des situations durgence (accidents dexposition au sang, accouchement, etc.). Ds lors que lamlioration de leur performance est confirme, le recours aux TDR pourrait ainsi faciliter laccs au dpistage en rduisant les barrires matrielles et psychologiques et en amliorant lacceptabilit. Cependant, lutilisation des TDR soulve un certain nombre de questions, en particulier dordre organisationnel (37). Elle ncessite notamment de sinterroger sur les populations cibles, les structures adaptes, les personnes qualifies pour raliser ces tests et les exigences en termes de formation, le contrle de qualit ou le format du counseling. 2.2.3 Apparition de nouveaux modes de prlvements

Enfin, de nouveaux modes de prlvements sont apparus : prlvement salivaire, autoprlvement par goutte de sang, laissant entrevoir la possibilit de rejoindre plus facilement certaines populations ainsi que celle du prlvement domicile42. Ils posent dimportantes questions, non seulement en termes de fiabilit et de performance (notamment dans le contexte franais o lpidmiologie des souches de VIH circulantes diffre en partie de celle rencontre aux tats-Unis pour lesquels ces tests ont t formats et valus) mais aussi thiques et psychologiques.

2.3 volution du contexte pidmiologique : la question du retard au dpistage


Lvolution du contexte pidmiologique de linfection par le VIH a galement mis en vidence certaines insuffisances du dispositif actuel de dpistage.
41

Ces taux de non-retour ont t estims 5 % dans les CDAG en 2006 (33). Ils seraient parfois plus levs, par exemple en Guyane (36). 42 Des kits dautotests domicile sont dores et dj disponibles la vente sur Internet.

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Si le nombre de tests de dpistage raliss rapport la population place la France en 2e position parmi les pays dEurope de lOuest, il persiste un retard au dpistage. Comme on la vu plus haut, cet accs au dpistage ou aux soins un stade trop avanc de la maladie a un impact sur le pronostic puisquil est lorigine dune surmortalit. Mais si la notion de retard au dpistage nest pas conteste, son ampleur a fait lobjet dinterprtations diffrentes. 2.3.1 Prise en charge tardive et retard au dpistage : dfinitions et difficults de mesure

La notion de prise en charge tardive recouvre deux types de retard (38) : un dfaut de dpistage ou un retard au diagnostic de linfection par le VIH ; un retard entre le diagnostic et laccs aux soins. Dans ces conditions, il est souvent difficile de comparer les rsultats des diffrentes tudes portant sur la prise en charge tardive de linfection par le VIH ds lors quelles peuvent sattacher plus particulirement au dpistage tardif, au diagnostic un stade avanc de linfection ou laccs retard aux soins. De plus, la dfinition du retard peut varier selon les tudes. Le plus souvent, elle repose sur la survenue dune pathologie classant sida dans les 1, 3, 6, 9 ou 12 mois suivant le diagnostic. Cette dfinition est celle retenue dans les analyses fondes sur les donnes de surveillance de survenue des cas de sida. Dautres tudes utilisent des critres biologiques, notamment un taux de lymphocytes CD4 infrieur 200/mm3. Enfin, la prise en charge tardive peut tre dfinie partir dun critre combin associant le taux de CD4 et la survenue dune pathologie classant sida. 2.3.2 Estimations en France

Les estimations de la prise en charge tardive en France reposent sur deux types de donnes.
Donnes issues du systme de notification obligatoire

Le retard au dpistage a t valu par lInVS partir de lanalyse des 14 078 sujets ayant dvelopp un sida entre 1997 et 2005 et des notifications de linfection par le VIH et du sida en 2005 (15). Labsence dun recueil des chiffres de CD4 dans le cadre de la notification obligatoire de linfection VIH constitue cependant une limite importante la connaissance des dpistages tardifs en France. Sur la priode 1997-2005, 47 % des sujets pour lesquels un diagnostic de sida a t port prsentaient un retard au dpistage. Par ailleurs, lorsque taient confrontes les donnes de la notification obligatoire de linfection par le VIH et du sida, les dpistages tardifs (dfinis comme des diagnostics simultans dinfection par le VIH et de sida) reprsentaient en 2005 48 % du nombre de cas de sida et 16 % du nombre de dcouvertes de sropositivit (15).
Donnes issues des cohortes et enqutes multicentriques franaises

Depuis 2000, trois tudes ont cherch valuer la frquence du retard au dpistage en France et en dterminer les facteurs prdictifs, partir de donnes issues de cohortes ou denqutes multicentriques (39-41). Si les schmas, priodes et populations dtude variaient selon les tudes (tableau 11), une mme dfinition du dpistage tardif tait utilise par les trois quipes : le retard au dpistage correspondait un diagnostic de linfection par le VIH au stade sida et/ou avec un taux de CD4 infrieur 200/mm3. Dans ltude de Delpierre et al., portant sur 5 702 patients diagnostiqus pour une infection par le VIH entre janvier 1996 et juin 2005, et inclus dans la base de donnes NADIS constitue partir des cohortes prospectives de tous les patients infects par le VIH-1 suivis dans 6 centres hospitaliers en France, le retard au dpistage concernait 30,1 % de la population dtude (n = 1718) (39). Pour 20,8 % des patients, le taux de CD4 au moment de la dcouverte de linfection par le VIH ntait pas connu : il sagissait dune population plus jeune, plus frquemment infecte par usage de drogues injectables. Cependant des
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analyses de sensibilit ralises en considrant ces sujets dont le statut CD4 tait inconnu comme faisant partie des groupes dpistages tardifs ou non ne modifiaient pas les rsultats. Une seconde tude mene par Delpierre et al., publie en 2007, a utilis les donnes issues de lenqute ANRS - EN12 - Vespa, enqute transversale multicentrique portant sur un chantillon randomis et stratifi (sur le dpartement et la taille de la file active) de 4 963 patients infects par le VIH recruts dans 102 consultations externes hospitalires assurant la prise en charge des patients (40). Lanalyse a port sur 1 077 patients adultes diagnostiqus pour le VIH-1 entre 1996 et 2003. Le retard au dpistage a t estim, dans cette population, 33,1 %. Malgr le schma dtude transversal (ne permettant pas de prendre en compte la surmortalit en cas de dpistage tardif), un taux de non-rponse estim 41 % ( lorigine de possibles biais de participation) et un taux de CD4 non document dans 11 % des cas, cette tude fournit une estimation valide du retard au dpistage sur un chantillon reprsentatif de la population des patients infects par le VIH entre 1996 et 2003 et suivis en consultations hospitalires externes en 2002-2003. Ltude de Lanoy et al. portant sur 18 721 patients inclus dans la base FHDH entre le 1er janvier 1997 et le 31 dcembre 2002 et pris en charge dans 62 tablissements hospitaliers au sein de 29 CISIH a, quant elle, estim la prise en charge tardive dans la population dtude 35,7 % (41). Les donnes les plus rcentes portant sur les annes 2003 2005 retrouvaient des chiffres compris entre 36,3 % en 2004 et 33,8 % en 2005 (donnes non publies) : en retranchant de ces rsultats le pourcentage de sujets pour lesquels le diagnostic de linfection par le VIH datait de 3 mois ou plus, les taux de dpistages tardifs pouvaient tre estims entre 28,6 % en 2004 et 25,3 % en 2005. Au total, malgr des schmas dtude diffrents, les rsultats de ces tudes portant sur des populations de personnes dont le diagnostic dinfection par le VIH a t tabli entre 1996 et 2005 taient convergents : la frquence des dpistages tardifs tait estime entre 25 et 35 %. 2.3.3 Dterminants de la prise en charge tardive

Principaux dterminants Donnes issues du systme de notification obligatoire

Certains facteurs lis un retard au dpistage ont t mis en vidence partir de lanalyse des donnes issues du systme de notification obligatoire de linfection par le VIH et du sida (15) : un ge suprieur 40 ans, la nationalit trangre (notamment Afrique subsaharienne) et le mode de contamination par rapports htrosexuels. Cependant, si, dans la population susceptible de dvelopper un sida actuellement, le dpistage tardif tait plus frquent chez les personnes htrosexuelles originaires dAfrique subsaharienne (55 % des cas de Sida), la proportion de personnes dpistes tardivement parmi la population dpiste actuellement pour le VIH tait peine plus leve chez les htrosexuels dAfrique subsaharienne (13 %) que chez les homosexuels (10%) et tait infrieure celle retrouve chez les htrosexuels franais (20 %) et les usagers de drogues injectables (29 %). Il semble ainsi quil y ait une amlioration du dpistage chez les personnes dAfrique subsaharienne dans un contexte de poursuite de diffusion de linfection VIH. Une enqute complmentaire mene entre novembre 2003 et aot 2004 auprs de 267 personnes infectes par le VIH qui prsentaient un taux de CD4 infrieur 350/mm3 au moment de leur premire prise en charge et recrutes auprs de 6 hpitaux dle-de-France et un Toulouse a permis de distinguer deux profils de sujets particulirement concerns par laccs tardif au dpistage (42) : dune part des hommes contamins par rapports homosexuels, ns en France et intgrs dans des rseaux sociaux et professionnels et dautre part des femmes nes en Afrique subsaharienne vivant dans des conditions de prcarit conomique et sociale.

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Donnes issues des cohortes et enqutes multicentriques franaises

Dans ltude de Delpierre et al., portant sur 5 702 patients diagnostiqus pour une infection par le VIH entre janvier 1996 et juin 2005, et inclus dans la base de donnes NADIS, les facteurs indpendants associs au dpistage tardif identifis par lanalyse multivarie taient le sexe masculin, un ge suprieur ou gal 30 ans et un mode de transmission autre que par rapports homosexuels (39). Il convient de noter que le statut de migrant, variable souvent associe au retard au dpistage, ntait pas recueilli. La seconde tude mene par Delpierre et al., publie en 2007, partir des donnes issues de lenqute ANRS - EN12 - Vespa, a mis en vidence lassociation, en analyse multivarie, entre le retard au dpistage dune part et le mode de contamination par rapports htrosexuels chez les hommes, le statut de migrant, lge et un antcdent dusage de drogues injectables dautre part (40). Enfin, dans ltude de Lanoy et al. portant sur 18 721 patients inclus dans la base FHDH entre le 1er janvier 1997 et le 31 dcembre 2002, plusieurs caractristiques taient associes la prise en charge tardive : un ge suprieur ou gal 30 ans, le mode de transmission autre que par rapports homosexuels, le statut de femmes migrantes, le sexe masculin (41).
Recours au dpistage et dpistage tardif dans des populations particulires

Plusieurs enqutes spcifiques portant sur le recours au dpistage dans des populations ou des rgions particulires fournissent des lments dinformation complmentaires sur les dterminants du retard au dpistage.
Les HSH

Les HSH semblent sinscrire dans une stratgie de suivi de srologie VIH plus systmatique que la population gnrale (15,43,44) : plus de la moiti des rpondants des enqutes Presse Gay 2004 et Baromtre Gay 2005 dclaraient avoir ralis leur dernier test de dpistage dans les 12 derniers mois (56 % et 55 % respectivement), cette proportion atteignant 64 % parmi les consultants HSH des CDAG. Ces habitudes de recours au dpistage ont permis aux HSH de dcouvrir plus rarement leur sropositivit au moment du diagnostic du sida (14 %). Cependant, cette proportion augmentait avec lge : 2 % chez les moins de 30 ans jusqu 33 % chez les 50 ans et plus. Ce type de stratgie de dpistage semble corrobor par lanalyse des motifs de ralisation des tests de dpistage. Ainsi, les principales raisons voques par les rpondants des enqutes comportementales taient la vrification rgulire de leur srologie (46 %), le souhait de ne plus protger leurs rapports sexuels avec leur partenaire stable (24 %), la prise de risque au cours de rapports sexuels (21 %) ou des problmes de sant (21 %). De mme, dans les donnes de notification obligatoire de linfection par le VIH, les principaux motifs de dpistage chez les HSH taient la prsence de signes cliniques ou biologiques (33 %) et la notion dune exposition au VIH (32 %). La notion dun recours prcoce au dpistage chez les HSH exposs un risque dinfection est suggre galement par la proportion leve dHSH dcouvrant leur sropositivit au moment dune primo-infection et durant la priode dinfection rcente.
Les UDI

La proportion des UDI ayant ralis un test de dpistage au moins une fois dans leur vie est trs leve (15). Ainsi, selon lenqute Coquelicot, en 2004, ils taient plus de 95 % dclarer avoir t dj tests au moins une fois dans leur vie pour linfection par le VIH (45). La question qui se pose nest donc pas tant celle du niveau de dpistage que de sa frquence. Ainsi, selon les chiffres de la notification obligatoire de linfection par le VIH en 2005, 29 % des UDI ont dcouvert leur sropositivit au stade sida. Mais seuls 15 % des UDI qui ont dvelopp un sida ignoraient leur sropositivit. Il semble ainsi que la circulation du VIH dans cette population soit ancienne et relativement peu active et que les UDI recourent largement au dpistage : les dcouvertes de sropositivit au stade sida reprsentent une proportion importante des diagnostics dinfection par le VIH ds lors que le
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nombre absolu de nouveaux diagnostics reste faible, mais une proportion faible des cas de sida (qui rsultent de contaminations anciennes).
Les migrants

Le statut de migrant est souvent identifi comme un facteur de risque de dpistage tardif. Ainsi, par rapport aux femmes franaises, les femmes originaires dAfrique subsaharienne avaient un risque de retard au dpistage 1,5 3 fois plus lev et les hommes africains environ 2 4 fois plus lev selon les tudes (15,41). Cependant, les donnes les plus rcentes issues de la notification obligatoire de linfection par le VIH et du sida semblent indiquer une amlioration du dpistage dans cette population (15). Ainsi, mme si elle restait plus leve que chez les Franais, la proportion de personnes de nationalit trangre non dpistes pour le VIH au moment du diagnostic de sida a diminu depuis 2002, passant de 65 % 57 % en 2005 (55 % chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne). Une mme volution est constate en ce qui concerne le pourcentage de personnes trangres dcouvrant leur sropositivit au stade sida : 16 % en 2005 contre 21 % en 2003. Lanalyse des recours au dpistage dans cette population tend confirmer cette tendance rcente lamlioration de laccs au dpistage. Ainsi, selon les enqutes transversales ralises en CDAG, une augmentation de la proportion de consultants dorigine trangre a pu tre constate entre 2000 et 2004 : de 5 % en 2000 plus de 10 % en 2004. De plus, les migrants avaient plus souvent t tests au moins une fois dans leur vie que les autres consultants. Ce rsultat tait galement retrouv par lenqute sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida des populations originaires dAfrique subsaharienne conduite par lInpes en le-de-France en 2005 (33,46) : 65 % des rpondants dclaraient avoir dj ralis un test de dpistage du VIH au cours de leur vie (vs 54 % pour la population interroge en mtropole et 61,5 % dans les DFA). Si cette enqute retrouve un certain nombre de facteurs classiquement associs au recours au dpistage (ge entre 30 et 39 ans, proximit avec la maladie, activit sexuelle), elle met en vidence le rle de frein au dpistage jou par les statuts dimmigration les plus prcaires. Elle montre galement que pour les populations originaires dAfrique subsaharienne, le bilan de sant constitue une circonstance de dpistage prpondrante et qu linverse, la ralisation dun test de dpistage la suite dune prise de risque est trs peu cite par rapport la population de mtropole (5,3 % des hommes et 4,9 % des femmes vs 37,9 % et 27,8 % respectivement). cet gard, la grossesse est un moment privilgi pour le diagnostic de linfection par le VIH puisque 20 % des femmes de nationalit trangre (et jusqu un tiers des femmes dorigine hatienne) ont dcouvert leur sropositivit en 2005 loccasion du dpistage prnatal systmatique contre 14 % des femmes franaises (15). Il semble donc que le retard au dpistage constat chez les personnes originaires dAfrique subsaharienne soit plus li lanciennet de linfection au moment de limmigration qu labsence de dpistage en France. Lenqute ANRS-EN12-Vespa fournit des arguments complmentaires lappui de cette hypothse. Elle identifie certains facteurs associs un retard au dpistage dans cette population (40) : un ge suprieur 25 ans, labsence dune relation stable avec un partenaire et un dlai entre larrive en France et le diagnostic infrieur 1 an. Lenqute ANRS-EN12-Vespa rvle galement que les statuts dimmigration les plus prcaires semblent tre des freins au recours au dpistage. Les rsultats de lenqute Retard permettent cet gard de distinguer deux types de populations originaires dAfrique subsaharienne en accs tardif aux soins (42,47) : dune part des hommes installs en France depuis longtemps, insrs dans des milieux de travail et bnficiant dun entourage familial et dautre part, des femmes plus jeunes, arrives rcemment en France, sans emploi et vivant dans des conditions de prcarit. Pour les premiers, la dcouverte tardive de la sropositivit est lie un accs tardif au systme de soins et une mconnaissance des risques alors que pour les secondes, elle est associe au contexte de la migration.

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Les dpartements franais dAmrique (DFA)

Les donnes pidmiologiques relatives linfection par le VIH mettent en vidence une pidmie particulirement active dans les DFA, notamment en Guyane et en Guadeloupe, et caractrise par un mode de transmission majoritairement htrosexuel (13). Elles rvlent galement un retard au dpistage plus frquent quen mtropole : parmi les personnes ayant dcouvert leur sropositivit entre 2004 et 2006, 37 % taient un stade avanc de linfection dans les DFA contre 29 % en mtropole ; le risque de prise en charge tardive, estim partir des donnes de la base FHDH en 2002, tait multipli par 1,3 dans les DFA par rapport la mtropole (13). Nacher et al. ont cherch identifier les facteurs associs une prise en charge tardive de linfection par le VIH en Guyane auprs de 1 952 patients inclus dans la FHDH entre le 1er janvier 1992 et le 31 dcembre 2003 (48). En analyse multivarie, lge, le sexe masculin et la nationalit trangre taient associs de faon indpendante avec un taux de CD4 bas au moment du diagnostic. En particulier, les personnes de nationalit hatienne avaient un risque 1,9 fois plus lev que les Franais dtre prises en charge tardivement (IC 95% [1,52,4]). De mme, un ge suprieur ou gal 41 ans tait associ un risque augment de prise en charge tardive (OR = 1,3 IC 95 % [1,06-1,7] pour les 41-60 ans et OR = 1,8 IC 95 % [1,1-2,8] pour les 60 ans et plus par rapport aux 31-40 ans). Enfin, les hommes avaient 1,8 fois plus de risque dtre dpists tardivement que les femmes. Par ailleurs, aucune amlioration ntait constate en termes de prcocit de prise en charge sur les 12 annes de suivi. Lenqute ANRS-EN16-KABP-DFA sur les connaissances, attitudes et comportements des populations face au VIH/sida, ralise en 2004 auprs dun chantillon alatoire de 3014 personnes ges de 18 69 ans, permet dclairer le recours au dpistage dans les DFA (33,49). Si les populations des DFA recouraient au dpistage plus frquemment que celles vivant en mtropole (proportion de personnes indiquant avoir ralis au moins un test de dpistage au cours des 12 derniers mois de 17 % vs 7 % en mtropole chez les hommes et 18 % vs 10 % chez les femmes), ce dpistage semblait sintgrer moins naturellement dans une dmarche de prvention. En effet, le recours au dpistage apparaissait peu corrl aux comportements sexuels chez les hommes, notamment au nombre de partenaires sexuels dclar au cours des 12 derniers mois. De mme, la part importante des tests de dpistage raliss loccasion de bilans sanguins (dont les examens prnatals) distinguait les circonstances de dpistage cites dans les DFA par rapport la mtropole chez les hommes comme chez les femmes. Les rsultats de lenqute ANRS-EN12-Vespa permettent de caractriser de faon plus prcise les personnes dpistes tardivement dans les DFA (13). Le retard au dpistage, parmi les 204 personnes diagnostiques entre 1996 et 2003, apparaissait principalement associ lisolement (absence denfants et de relation de couple). Le sexe et le statut de migrant ntaient en revanche pas lis au dpistage tardif. Cependant, la petite taille des effectifs inclus dans lanalyse multivarie limitait la possibilit de mise en uvre de traitements statistiques des chelles dmographiques plus rduites au niveau de communauts ou groupes spcifiques (Hatiens, usagers de crack). Enfin, diffrents facteurs ayant trait lenvironnement social sajoutent pour rendre plus difficile laccs au dpistage, en particulier pour les migrants (36). Les difficults daccs aux droits se conjuguent aux problmes lis la situation administrative des personnes trangres dans un contexte de prcarit sociale pour constituer autant de barrires au dpistage et la prise en charge. 2.3.4 Synthse

Au total, la prise en charge tardive de linfection par le VIH apparat frquente en France, concernant entre un quart et un tiers des personnes infectes. Elle est plus frquente chez

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les sujets plus gs, les hommes htrosexuels, les migrants et dans les DFA (notamment en Guyane). Ce retard au dpistage se reflte dans la prvalence de linfection par le VIH non diagnostique. Cette dernire a t estime en France par le CNS partir des donnes de prvalence totale et de la file active hospitalire (donnes de la base FHDH redresses partir dun taux dexhaustivit estim 50-60 %) (50). Une estimation moyenne de 40 000 personnes infectes ignorant leur sropositivit en 2005 a t propose (fourchette comprise entre 18 000 et 61 000). Ce retard au dpistage saccompagne parfois dun dfaut de suivi initial lissue du diagnostic. Ainsi, une analyse des facteurs associs la perte de vue parmi les 34 835 patients inclus dans la base FHDH en 1999 a permis de mettre en vidence le rle des diagnostics rcents (38). La prvalence globale de la perte de vue tait estime 8,5 % en 1999. Les patients diagnostiqus rcemment apparaissaient comme plus susceptibles dtre perdus de vue : le taux de perdus de vue atteignait 16,8 % parmi les patients dont le diagnostic datait de moins dun an. Par ailleurs, parmi ces patients, la perte de vue tait plus frquente chez les migrants (OR = 1,3 IC 95 % [1,0-1,5]), chez les patients dont le groupe de transmission ntait pas associ des rapports homosexuels (OR = 2,4 IC 95 % [1,83,0] chez les UDI et OR = 1,4 IC 95 % [1,1-1,7] en cas de transmission par rapports htrosexuels), et chez les patients nayant jamais prsent de sida. La premire anne apparat donc comme une tape majeure de fidlisation la filire de soins. Bien que document, le retard au dpistage de linfection par le VIH en France nest pas caractris de faon complte. Au contraire dautres pays dvelopps, en particulier des tats-Unis, certaines informations ne sont pas disponibles en France, concernant notamment les populations qui ne se font pas dpister ou dont le recours au dispositif de dpistage nest pas en rapport avec leur exposition au risque. Si les enqutes de comportement permettent dapprocher les modes de recours au dpistage en population gnrale et dans certaines populations spcifiques, elles ne fournissent pas de description prcise des sous-populations mal rejointes par le dispositif actuel de dpistage. Cet tat de fait constitue une difficult importante dans le cadre de la rflexion sur lvolution des stratgies de dpistage de linfection par le VIH et notamment sur la place des TDR.

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Tableau 11. Mthodes et rsultats des tudes valuant le retard au dpistage en France.
Auteur, anne, pays, rfrence Schma dtude Source de donnes Population Rsultats Retard au dpistage Frquence Facteurs associs 30,1 % Sexe masculin ge 30 ans Mode de transmission autre que par rapports homosexuels 33,1 % ge Hommes htrosexuels (/ homosexuels) Migrants UDI dans le pass Commentaires

Delpierre, 2006, France (39)

tude de cohorte prospective

Base de donnes NADIS constitue partir des cohortes prospectives de tous les patients infects par le VIH-1 suivis dans 6 centres de rfrence en France Donnes de lenqute ANRS-EN12-Vespa conduite entre dcembre 2002 et septembre 2003 dans 102 consultations externes hospitalires

Tous les patients diagnostiqus entre janvier 1996 et juin 2005 N = 5 702 % hommes 69,4 % ge moyen 37 11 ans Tous les patients diagnostiqus entre 1996 et 2003 N = 1 077 (sur un total de 4 963 patients ligibles) % hommes 67,9 % ge moyen 37 10,9 ans Tous les patients diagnostiqus et inclus dans la base entre janvier 1997 et dcembre 2002 N = 18 721 (sur une population de 25 329) % hommes 70,2 % ge < 40 ans 68,2 %

Taux de CD4 non document dans 20,8 % des cas Pas de recueil du statut de migrant

Delpierre, 2007, France (40)

tude transversale

Taux de non-rponse de 41 % avec risque de biais de participation Taux de CD4 non document dans 11 % des cas

Lanoy, 2007, France (41)

tude de cohorte prospective

Base de donnes hospitalires franaise FHDH incluant les patients pris en charge dans 62 hpitaux au sein de 29 CISIH depuis 1992

35,7 %

Sexe masculin Taux de perdus de ge 30 ans vue de 8,5 % 1 an Migrants dans la base FHDH Mode de transmission autre que par rapports homosexuels

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3 Vers un changement de paradigme en matire de dpistage de linfection par le VIH ?


3.1 mergence de nouvelles rflexions en matire de dpistage de linfection par le VIH
Toutes ces volutions ont suscit lmergence de rflexions, la fin des annes 1990 et au dbut des annes 2000, concernant les fondements des stratgies de dpistage de linfection par le VIH. 3.1.1 Remise en cause de lexceptionnalisme en matire de lutte contre linfection par le VIH

Certains ont soutenu la ncessit dune remise en question de lexceptionnalisme en matire de lutte contre le VIH et appel une normalisation des principes fondant le dpistage de linfection par le VIH. Il sagissait, selon de Cock, de considrer dsormais le VIH/sida comme les autres maladies infectieuses pour lesquelles un diagnostic prcoce est essentiel afin de dlivrer des thrapeutiques et des mesures prventives appropries, dans le respect du consentement clair et de la confidentialit (26). Lapproche classique du dpistage de linfection VIH, en raison des exigences dun consentement clair expressment formul et de la sparation entre dpistage et soins de routine, ne permettrait plus de rpondre aux besoins en matire de diagnostic, de traitement et de contrle de linfection par le VIH (27). Non seulement elle chouerait identifier de faon prcoce les personnes infectes qui pourraient bnficier dun traitement antirtroviral, mais galement elle pourrait perptuer la stigmatisation associe au VIH en centrant le dpistage autour de la notion de comportements risque. Au travers de ces dbats, on assiste un renversement de laxiome central du paradigme fondant jusqu prsent le dpistage de linfection par le VIH (25). Ainsi ce ne serait plus lexceptionnalisme qui soustrairait la politique de lutte contre le VIH au risque de contreproductivit en vitant la stigmatisation des personnes infectes mais bien plutt linverse lapproche de sant publique traditionnelle. 3.1.2 Un nouveau modle de dpistage

Plusieurs auteurs ont donc propos de renouveler le modle du dpistage de linfection par le VIH fond uniquement sur la notion de comportements risque en soutenant lide dun dpistage en routine propos dans des structures doffres de soins varies accompagn dune standardisation du consentement clair verbal, dun transfert des ressources du counseling pr-test obligatoire (considr comme un obstacle au dpistage pour certains) vers un counseling post-test effectif et dun renforcement du lien entre dpistage et prise en charge thrapeutique chez les personnes sropositives (51,52). 3.1.3 volution des positions internationales

Ce changement de paradigme en matire de dpistage de linfection par le VIH a t progressivement intgr au niveau international et aux tats-Unis.
Positions de lOrganisation mondiale de la sant

LOMS a progressivement inflchi partir de 2004 sa position sur le dpistage dans le sens de la systmaticit. Elle sest ainsi prononce en faveur dune politique doffre du dpistage en routine dans les pays en dveloppement confronts une forte prvalence dinfection par le VIH et disposant dun accs aux traitements antirtroviraux pour les personnes infectes (53). Plus rcemment, en mai 2007, aprs une phase de consultation, de nouvelles recommandations ont t produites lintention des professionnels de sant dans les
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structures de soins, proposant la mise en uvre de stratgies opt-out linitiative des soignants (54).
Positions des Centers for Disease Control and prevention

Un chemin identique a t emprunt par les CDC aux tats-Unis partir de 2001. En 2001, les CDC ont ainsi publi des recommandations en faveur dune proposition de dpistage en routine par les professionnels de sant dans les zones gographiques o la prvalence de linfection par le VIH tait suprieure ou gale 1 % et parmi les personnes ayant des comportements risque, quelle que soit la prvalence du VIH (55). En 2003, une nouvelle initiative a t lance par les CDC intitule Advancing HIV Prevention : New Strategies for a Changing Epidemic United States, 2003 (56). Lobjectif tait damliorer le diagnostic prcoce de linfection VIH et les liens entre dpistage et soins. cette fin, les CDC proposaient dintgrer le dpistage de linfection par le VIH dans les soins de routine dans les zones gographiques o la prvalence de linfection VIH dpassait 1 %, de mettre en uvre de nouveaux modles de dpistage, en dehors des structures traditionnelles doffres de soins, par le recours notamment aux TDR. Enfin, en 2006, les CDC ont rvis leurs recommandations en matire de dpistage de linfection par le VIH (57). Le dpistage de linfection par le VIH est dsormais recommand pour les patients dans toutes les structures doffres de soins aprs notification que le test sera ralis sauf si le patient sy oppose ( opt-out screening ). Par ailleurs, un consentement crit distinct au dpistage de linfection par le VIH ne devrait pas tre obligatoire, le consentement gnral aux soins tant considr comme suffisant. Enfin, le counseling ne devrait pas tre obligatoirement associ au dpistage de linfection par le VIH dans les structures doffres de soins.

3.2 volution des positions en France


Ce dbat a t soulev en France rcemment linitiative notamment du Conseil national du sida et des associations impliques dans la lutte contre le VIH. 3.2.1 Le rapport du Conseil national du sida de novembre 2006

la suite de certaines inquitudes concernant lavenir de lorganisation du dpistage de linfection par le VIH en France et linvitation du groupe dexperts Yni sur la prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH (rapport Yni de juin 2006 (2)), le CNS sest saisi de la question de lvolution du dispositif de dpistage de linfection par le VIH en France (50). Dans un rapport adopt en sance plnire le 16 novembre 2006, il a labor les recommandations suivantes autour de 5 axes : largissement de la proposition de tests de dpistage gnraliser la proposition de tests de dpistage, soumis laccord du patient, dans les rgions forte prvalence, lors des recours aux soins, pour la population sexuellement active, tout en rappelant que les dpistages linsu des patients sont formellement proscrits ; inciter fortement au dpistage les hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes ; gnraliser la proposition de tests de dpistage dans loffre globale dun bilan de sant au sein des permanences daccs aux soins de sant, des centres de sant, des centres de planification et dducation familiale, des structures de bas seuil , des centres dexamens priodiques de sant des caisses dassurance maladie et des accueils des associations humanitaires de sant ; gnraliser les tests de dpistage associs au dpistage des hpatites, dans les centres daccueil pour usagers de drogue et par les associations en charge de la rduction des risques ; assurer une meilleure promotion par les associations de la proposition de dpistage dans le parcours spcifique daccueil des migrants au sein dune offre globale dun bilan de sant ;
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soutenir les actions associatives daccompagnement des personnes fort risque dexposition vers les structures de dpistage et de soins ; assurer une meilleure couverture de la proposition de tests de dpistage au moment de lincarcration et au cours de celle-ci ; former les mdecins gnralistes la proposition du dpistage, la ralisation du test rapide et au rendu du test. Rle des CDAG renforcer la capacit des CDAG accueillir les populations fort risque dexposition ; orienter lactivit des CDAG vers les populations en situation de difficult daccs aux soins ; permettre aux CDAG de proposer laccs au traitement prophylactique postexposition ; financer les CDAG hospitalires et extra-hospitalires en fonction des besoins et selon les objectifs fixs localement ; largir les horaires douverture des CDAG dans les zones haute prvalence ; rendre possible la leve de lanonymat dans les CDAG, lors de la consultation mdicale, pour favoriser laccompagnement dans le parcours de soin. Questions danonymat permettre dans les DOM aux mdecins de ville ou hospitaliers de pouvoir prescrire un dpistage de linfection par le VIH dont la ralisation garantisse la confidentialit ou lanonymat ; intgrer dans les DOM les CDAG dans des structures de soins gnralistes afin de mieux assurer lanonymat. volution du counseling proposer les tests avec ou sans counseling en fonction des situations ; renforcer le counseling lors des consultations lies des demandes de test de dpistage aprs des prises de risques ou changements dans la vie sexuelle ; amliorer le counseling dans les structures spcialises dans le dpistage des IST et du VIH ; permettre la ralisation du counseling par du personnel form, sans le limiter la sphre mdicale ; rappeler aux laboratoires danalyses biologiques les bonnes pratiques en matire de transmission des rsultats. Recours aux TDR sanguins valuer la pertinence de lutilisation dun seul test de dpistage dans la stratgie de dpistage des anticorps anti-VIH ; largir, aprs valuation de leurs performances et validation par les autorits comptentes, lutilisation des TDR sanguins, qui pourraient alors tre les seuls tests utiliss ; rendre possible la ralisation de TDR sanguins par le personnel mdical ou par dlgation de tches aprs validation des comptences. 3.2.2 Les initiatives des associations

Les mmes circonstances ayant prsid llaboration des recommandations du CNS sur le dispositif de dpistage de linfection par le VIH ont suscit un certain nombre de rflexions au sein du milieu associatif impliqu dans la lutte contre le VIH autour de nouveaux modles de dpistage. En particulier les craintes gnres par la mise en application de la recentralisation des comptences en matire de lutte contre les IST dans le cadre de la loi du 13 aot 2004 relative aux liberts et aux responsabilits locales ont pouss certaines associations sinterroger sur la place des CDAG dans le dispositif de dpistage de linfection par le VIH. Une rflexion plus globale sur le dpistage a alors t initie afin de tenir compte de lvolution de lpidmie de VIH depuis la fin des annes 1990. Certains ont ainsi considr que le dpistage (avait) besoin dtre rinterrog au regard de ce quest lpidmie aujourdhui . Lide a ainsi merg que le dispositif conu et mis en place la fin des annes 1980 ne permettait plus de rpondre aux nouvelles ralits de

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lpidmie. Le souhait dune rupture avec un modle de dpistage trs centralis et mdicalis et dune rintgration du dpistage dans la politique de prvention a t avanc. Ces rflexions se sont focalises en particulier sur la place des TDR dans le dispositif. Sappuyant sur les expriences menes dans certains pays europens, lide dune cration de lieux alternatifs proposant des TDR sest dveloppe au sein des milieux associatifs franais. Elle sest traduite notamment par llaboration de diffrents projets dont le contenu est dcrit plus loin.

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Objectifs et porte du document


Deux objectifs gnraux ont t poursuivis dans le cadre de ces recommandations en sant publique : valuer la pertinence dune modification des modalits de ralisation des tests de dpistage et en particulier prciser la place des TDR ; valuer la pertinence dune volution des stratgies et du dispositif de dpistage. Afin de tenir compte des attentes particulires exprimes autour de la question des TDR, il a t dcid de publier les rsultats de cette valuation en deux temps. Le prsent document aborde les questions dvaluation relatives au premier objectif sus-cit. Cependant, on ne saurait dissocier lapproche technologique concernant les tests de dpistage et leurs modalits de ralisation du cadre stratgique plus gnral. Dans lensemble du document, les tests de dpistage de linfection par le VIH sont ainsi envisags comme des outils au service de stratgies de dpistage. Les cibles professionnelles principales de ces recommandations en sant publique sont les mdecins gnralistes, les biologistes, les infectiologues, les professionnels travaillant dans les CDAG, les CIDDIST, les centres de planification et dducation familiale et les centres de PMI ainsi que des associations de patients et dusagers.

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Mthodologie
1 Dfinition du champ de lvaluation
1.1 Limites du champ de lvaluation
Lvaluation ralise a considr lensemble des techniques de diagnostic biologique utilises dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH. Cependant laccent a t mis sur les tests srologiques. Le dpistage a t dfini titre principal comme la ralisation de tests chez des sujets asymptomatiques. Cependant, il a paru pertinent de ne pas exclure du champ des recommandations les patients prsentant des symptmes cliniques vocateurs dune primoinfection, dune infection tablie par le VIH ou de sida. Les tests de dpistage raliss dans le cadre du don de sang, de tissus ou dorganes ainsi que chez les sujets transplants, porteurs dune hpatite virale chronique ou hmodialyss nont pas t considrs. Les techniques de diagnostic utilises dans le cadre de la surveillance pidmiologique de linfection par le VIH nont pas t values. Tous les types, groupes et sous-types de VIH ont t considrs : VIH-1 et VIH-2, VIH-1 des groupes M, N et O, sous-types B et non-B du groupe M du VIH-1. Lvaluation a concern le dpistage de linfection par le VIH chez les sujets de plus de 18 mois, y compris les femmes enceintes. Ont t exclus les enfants de moins de 18 mois en raison des particularits du diagnostic biologique de linfection par le VIH ces ges. Enfin, lvaluation a galement port sur les tests de dpistage raliss dans certaines circonstances dexposition (accidents dexposition au sang, exposition sexuelle).

1.2 Slection des questions abordes


Dans le cadre de ce premier axe dvaluation portant sur la pertinence dune modification des modalits de ralisation du dpistage et du diagnostic biologique de linfection par le VIH, plusieurs questions ont t retenues lissue dune analyse des enjeux actuels du dpistage et dune explicitation des attentes de la DGS en lien avec lInVS, lAfssaps et le CNS : Peut-on envisager lutilisation dun seul test de dpistage ? quelles conditions ? Dans lventualit dun maintien des deux tests de dpistage, de quelle manire grer la discordance entre les rsultats des tests ? Quel intervalle de temps peut-on retenir avant de considrer une personne ayant eu une exposition suppose un risque comme srongative ? Quelle est la performance des TDR ? Selon quel schma de dpistage peuvent-ils tre proposs ? quelles conditions ? Dans quelles circonstances ? Pour quelles populations ? Dans quelles structures ? Qui peut les proposer ? Quels formation et encadrement sont ncessaires ? Quelle peut tre la place des autres types de prlvement (salivaire, urinaire, capillaire) ? Peut-on amliorer la procdure de remise des rsultats du test de dpistage ?

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2 Slection des critres dvaluation


La slection des critres dvaluation a tenu compte de la question aborde. Ainsi si seuls des critres de performance et de scurit ont t considrs dans le cas de la dfinition des principes gnraux fondant la stratgie de dpistage et diagnostic biologique de linfection par le VIH et dune exposition rcente suppose, des critres de jugement plus nombreux portant sur lefficacit, la scurit mais aussi limpact conomique, les aspects organisationnels, psychologiques et sociaux ou thiques ont t retenus dans le cadre de lvaluation de la place des TDR.
Efficacit

Les critres defficacit retenus dans tous les cas ont correspondu aux mesures de la performance intrinsque et extrinsque des tests de dpistage. Ont t ainsi values la sensibilit et la spcificit analytiques ainsi que la sensibilit et la spcificit cliniques des tests. La sensibilit sur panels de sroconversion a galement t tudie. Dans le cas des TDR, outre les critres de performance i-dessus, ont t galement valus les critres defficacit clinique suivants : recours au dpistage et atteinte de la population nayant jamais t teste auparavant ; rception des rsultats du test ; orientation et prise en charge mdicale ; modifications des comportements. Parmi ceux-ci, le plus pertinent est certainement le taux de recours de la population nayant jamais t dpiste auparavant. En pratique, ce critre est trs rarement document dans la littrature.
Scurit

La dimension de scurit a t aborde principalement travers les consquences psychologiques ngatives ventuelles des rsultats faussement positifs et faussement ngatifs des tests.
Impact conomique de lutilisation des TDR

Limpact conomique de lutilisation des TDR comparativement aux tests conventionnels a fait lobjet dune analyse dans des circonstances particulires (accident dexposition au sang, population de femmes enceintes).
Qualit et aspects organisationnels

La qualit a t value par la reproductibilit, la variabilit de linterprtation subjective du test et le taux dchec global de la technique. Des critres de simplicit de ralisation du test ont t considrs galement. Enfin, les implications organisationnelles de la mise en uvre des TDR ont fait lobjet dune valuation.
Aspects psychologiques et sociaux

Lacceptabilit et les prfrences individuelles ont fait lobjet dune rflexion dans le cadre du dveloppement des TDR et de la dfinition de leur place dans la stratgie de dpistage propose en France. Lacceptabilit des TDR selon leur lieu de pratique et les prfrences des individus pour un rendu plus ou moins rapide des rsultats ou dans des sous-groupes de population particuliers (adolescents, femmes enceintes, population risque lev de contamination, population carcrale, population de sans domicile fixe) ont notamment t analyses.
Aspects thiques et lgaux

Les aspects thiques et lgaux ont t considrs dans le cas des TDR et en particulier ceux pouvant tre raliss domicile. Le respect du principe dautonomie de la personne et
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des principes de bienfaisance et non-malfaisance a fait lobjet dune attention particulire dans ce cadre-l. Les aspects lgaux concernant la place des diffrents professionnels de sant et des nonprofessionnels dans la ralisation des TDR et linterprtation de leur rsultat ont galement fait lobjet dune analyse.
Impact

Limpact de lutilisation des TDR a t apprci en particulier concernant le dpistage des autres IST.

3 Slection des tudes


Lvaluation de la pertinence dune modification des modalits de ralisation des tests de dpistage de linfection par le VIH a repos titre principal sur une revue systmatique et critique de la littrature. La stratgie de recherche documentaire a t prcise dans la partie Mthode de travail . Sont dvelopps ici les critres retenus pour la slection des tudes portant sur la performance des tests et sur lutilisation des TDR.

3.1 Critres gnraux


Ont t slectionnes les tudes originales, lexclusion des lettres et abstracts (sauf cas particulier), portant sur des thmatiques en lien avec les questions identifies et correspondant au champ dvaluation dlimit plus haut. Les tudes ralises aux tats-Unis, au Canada, en Australie et en Europe de lOuest ont t incluses titre principal, en raison de la similarit des caractristiques de lpidmie dinfection par le VIH dans ces zones gographiques. Cependant, les tudes ralises dans les pays en dveloppement ont t retenues ds lors quelles portaient sur les performances et les bnfices cliniques de lutilisation des TDR et quelles pouvaient se rvler utiles pour alimenter la rflexion sur les stratgies de dpistage dans des situations particulires (en particulier en Guyane).

3.2 Critres spcifiques aux tudes de performance


Dans le cas de lvaluation de la performance des tests srologiques de dpistage, la revue de la littrature a inclus : les tudes prospectives ou rtrospectives et les tudes sur panels informatifs, valuant un test ELISA combin43 ou un TDR, marqus CE et commercialiss en France, par rapport un test de rfrence valide, selon au moins un des critres de performance retenus.

3.3 Critres spcifiques aux tudes portant sur lutilisation des TDR
Dans le cas de lvaluation des bnfices cliniques de lutilisation des TDR, lanalyse critique de la littrature a considr : les essais contrls randomiss, les tudes contrles non randomises et les tudes avant-aprs, lexclusion des tudes observationnelles, valuant un TDR, marqu CE ou non et commercialis en France ou non, par rapport un test ELISA conventionnel,

Un test ELISA est dit combin lorsquil permet la dtection simultane des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 et de lantigne p24 (cf. glossaire).

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chez des sujets gs de 18 ans et plus, y compris les femmes enceintes, srongatifs ou ne connaissant pas leur statut srologique et rclamant un test de dpistage de linfection par le VIH, dans une structure traditionnelle doffre de soins ou une structure alternative, selon au moins un des critres defficacit clinique retenus. La revue de la littrature a inclus toutes les tudes, y compris observationnelles, utiles lapprciation des critres dvaluation autres que les critres defficacit clinique. Par ailleurs, une analyse des pratiques dutilisation des TDR a t ralise dans les pays industrialiss partir dune revue ouverte de la littrature. Les critres de slection des articles conomiques sont dtaills dans le paragraphe portant sur limpact conomique de lutilisation des TDR dans la littrature internationale.

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Modalits de dpistage et diagnostic de linfection par le VIH : principes gnraux


Le dpistage de linfection par le VIH repose titre principal sur la recherche des anticorps anti-VIH par un test srologique de dpistage de type ELISA, dont la prsence est confirme par WB. La rglementation franaise prvoit par ailleurs lutilisation de deux ractifs mixtes (VIH1 et 2) diffrents revtus du marquage CE, dont au moins un ractif utilisant une technique ELISA mixte 44, pour effectuer le dpistage des anticorps anti-VIH. Lvolution de la performance des tests de dpistage de linfection par le VIH pose la question du maintien de la pertinence de lobligation du recours deux ractifs de dpistage, obligation qui constitue une particularit franaise par rapport aux algorithmes de dpistage appliqus dans les pays industrialiss. Lobjet de ce chapitre est de rvaluer les principes gnraux de la stratgie de dpistage et de diagnostic biologique de linfection par le VIH en France, partir dune revue des recommandations dveloppes sur le sujet dans certains pays occidentaux et dune analyse des performances des tests de dpistage les plus rcents. La question des modalits de dpistage pertinentes en cas dexposition rcente suppose sera aborde dans le chapitre suivant.

1 Les recommandations existantes


Sont prsentes les recommandations portant sur les tests de dpistage et de confirmation de linfection par le VIH et dveloppant des algorithmes de dpistage publies par les institutions nationales dvaluation ou socits savantes dans un certain nombre de pays occidentaux (tats-Unis, Canada, Australie, Grande-Bretagne et autres pays dEurope de lOuest) en langue anglaise ou franaise depuis 2000.

1.1 Recommandations amricaines


Recensement

Depuis 2000, trois recommandations ont t publies par les CDC et lUSPSTF, qui abordent la question des tests et algorithmes de dpistage de linfection par le VIH : une recommandation labore par les CDC en 2001 (55), rvisant lensemble des recommandations prcdentes des CDC sur le sujet (recommandations de 1986, 1987, 1993 et surtout 1994) et fonde sur le plan mthodologique sur lapproche dveloppe par lUSPSTF ; une recommandation publie par lUSPSTF en 2005 (58), actualisant les recommandations prcdentes de 1996, partir dune revue systmatique extensive de la littrature mene par lOregon Evidence-Based Practice Center pour le compte de lAgency for Healthcare Research and Quality ; une recommandation publie par les CDC en 2006 (57), proposant une rvision des recommandations de 2001 dans le cadre dun processus initi en 2003 avec la dfinition de nouvelles orientations stratgiques en matire de dpistage de linfection par le VIH (56), et fonde sur une revue systmatique de la littrature dont la mthodologie nest pas prcise. Une autre recommandation publie par lAIDS Institute pour le compte du New York State Department of Health en 2004 a galement t retrouve (59).

Arrt du 28 avril 2003 fixant les conditions particulires dvaluation et dutilisation des ractifs de dpistage et de confirmation des anticorps anti-VIH1 et 2 et des anticorps anti-HTLVI et II.

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Synthse

Toutes les recommandations publies aux tats-Unis depuis 2000 et abordant la question des tests de dpistage de linfection par le VIH rappellent le mme algorithme standard de dpistage, dfini en 1987 par les CDC : un individu ne peut tre considr comme sropositif pour le VIH quen cas de test EIA ractif de faon rpte45 et aprs confirmation par un test de type WB ou IFA (Immunofluorescent assay) ; un rsultat ngatif au test EIA initial signe labsence dinfection par le VIH sauf en cas dexposition rcente (55). Cet algorithme de dpistage na pas t modifi dans les recommandations les plus rcentes, publies par lUSPSTF en 2005 et les CDC en 2006 (57,58). La question de la gestion des rsultats indtermins de WB a galement t aborde. Selon les CDC, en cas de WB indtermin, un nouveau test devrait tre effectu un mois plus tard (55). Les mthodes de dtection de lacide nuclique pourraient aussi tre utilises dans cette situation, notamment si des rsultats indtermins sont obtenus de faon rpte au WB (55,59).

1.2 Recommandations britanniques


Recensement

En Grande-Bretagne, quatre recommandations portant sur les tests et algorithmes de dpistage de linfection par le VIH ont t labores depuis 2000 par la Health Protection Agency, le Royal College of Physicians et la British Association of Sexual Health and HIV : Les recommandations publies en 2003 par la Health Protection Agency dans le cadre de son HIV Laboratory Diagnosis Forum constituent le document de rfrence auquel renvoient la plupart des autres recommandations britanniques sur le dpistage de linfection par le VIH (60). Bien quaucune prcision ne soit donne sur la mthodologie dlaboration de ces recommandations, elles voquent de faon trs dtaille les diffrentes situations pratiques qui peuvent tre rencontres dans le cadre du diagnostic biologique de linfection par le VIH. Le Royal College of Physicians a labor en 2005 des recommandations en direction des mdecins gnralistes, partir dune revue systmatique de la littrature (61). Il sagit dune version rsume des recommandations publies en 2006 sous lgide de la British Association of Sexual Health and HIV. Le Clinical Effectiveness Group de la British Association of Sexual Health and HIV a propos en 2006 des recommandations concernant le dpistage de linfection par le VIH chez des sujets frquentant les dispensaires antivnriens (61). Ces recommandations, labores partir dune revue systmatique de la littrature, sadressent tous les professionnels de sant quelle que soit la structure de soins dans laquelle ils travaillent. Le Bacterial Special Interest Group de la British Association of Sexual Health and HIV a publi en 2006, la demande du Clinical Effectiveness Group, des recommandations sur le dpistage des infections sexuellement transmissibles y compris linfection par le VIH en direction des professionnels travaillant dans les dispensaires antivnriens (62). Ces diffrentes recommandations ont donn lieu llaboration de standards et rfrentiels de pratiques destination : des services en charge de linfection par le VIH (63,64) ; des services en charge de la sant sexuelle (65).

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Cest--dire ralis deux fois.

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Synthse

La Health Protection Agency a propos en 2003 dans le cadre de ses recommandations destination des laboratoires danalyses de biologie mdicale un algorithme de dpistage de linfection par le VIH (60). Celui-ci prvoit lutilisation initiale dun test mixte de dpistage ELISA de 4e gnration de faon prfrentielle ou dfaut de 3e gnration. En cas de rsultat ngatif de ce test, le sujet peut tre considr comme srongatif sauf sil a t rcemment expos un risque de contamination. En cas de rsultat positif, le prlvement doit tre test nouveau par le mme ractif ELISA. Si le rsultat est nouveau positif, un test de confirmation doit tre effectu : la stratgie recommande en Grande-Bretagne repose sur lemploi de deux tests EIA de principes diffrents ou dun IB. Afin dexclure des problmes dtiquetage ou didentification du patient, un second chantillon pour confirmation de la sropositivit au VIH doit toujours tre prlev. Enfin, la Health Protection Agency recommande le dpistage sur srum plutt que sur des matrices telles que la salive ou lurine. Les recommandations les plus rcentes nont pas apport de modifications cet algorithme de dpistage.

1.3 Recommandations canadiennes


En 2006, lAgence de sant publique du Canada a publi de nouvelles recommandations portant sur les infections sexuellement transmissibles (66). Cette rvision des prcdentes recommandations datant de 1998 est issue dune revue systmatique de la littrature et a recouru la mthodologie de lUSPSTF. En ce qui concerne le dpistage et le diagnostic biologique de linfection par le VIH, lAgence de sant publique du Canada rappelle que : un test EIA positif doit tre confirm par un test de confirmation (autre EIA ou WB) sur le mme chantillon ; il convient de rpter tous les tests initialement positifs sur un second chantillon afin dcarter une erreur de manipulation et de confirmer le diagnostic.

1.4 Recommandations australiennes


Un algorithme de dpistage a t dvelopp par le National Serology Reference Laboratory en Australie (24). Le diagnostic biologique de linfection par le VIH repose sur lutilisation dun premier test de dpistage de type EIA sur srum ou plasma. Un rsultat ngatif peut tre considr comme liminant une infection. En cas de rsultat positif de faon rpte avec le mme EIA et sur le mme chantillon, un test supplmentaire de type WB doit tre ralis afin de confirmer le diagnostic.

1.5 Recommandations suisses


LOffice fdral de la sant publique (OFSP) a introduit le concept suisse de test VIH en 1985. Une actualisation a t publie en 2006, rcapitulant les modifications successives apportes par la commission Laboratoire et Diagnostic du VIH/sida de lOFSP lalgorithme de dpistage recommand en Suisse (67). LOFSP recommande comme test de dpistage un test ELISA combin marqu CE, effectu sur srum ou plasma. En cas de rsultat ngatif, le sujet peut tre considr comme srongatif sauf si une primo-infection est suspecte. Si le rsultat est positif, un test de confirmation doit tre ralis sur un second prlvement : il peut sagir dun test de dpistage ELISA de 3e ou 4e gnration diffrent du premier, dun IB ou dun WB. La commission Laboratoire et Diagnostic du VIH/sida de lOFSP a, en effet, modifi, en 1998, la rglementation exigeant un WB comme test de confirmation. Elle a dfini certaines

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combinaisons de rsultats positifs de tests dans le premier et le second chantillon prlev, permettant de considrer le diagnostic dinfection par le VIH comme certain.

1.6 Synthse
Au total, les recommandations recenses au niveau international et publies depuis 2000 proposent toutes le mme schma gnral de diagnostic biologique en deux temps reposant sur lutilisation dun test de dpistage puis dun test de confirmation. Elles considrent toutes quun test EIA de dpistage ngatif signe labsence dinfection par le VIH, sauf en cas dexposition rcente. La procdure de confirmation varie, en revanche, selon les pays. Si certaines recommandations continuent de prconiser le recours au WB ou lIB comme test de confirmation en cas de rsultat dun EIA initialement positif de faon rpte, dautres proposent des procdures de confirmation plus souples reposant sur lutilisation de tests EIA diffrents. Dans tous les cas, deux prlvements sont ncessaires pour affirmer un diagnostic dinfection par le VIH.

2 Performances des tests ELISA combins


Les tests ELISA utiliss dans le dpistage de linfection par le VIH ont bnfici dun certain nombre de progrs technologiques depuis la fin des annes 1990 : les tests combins ont ainsi t dvelopps afin de rduire la fentre srologique. Lencadrement de la mise sur le march des ractifs VIH par la procdure du marquage CE dfinie dans la Directive 98/79/CE du 27 octobre 1998 impose le respect par les tests de dpistage des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 de performances minimales issues de spcifications techniques communes46 (cf. paragraphe 4.5.1 tableau 4). Dans ces conditions, la revue de la littrature a port sur les tests ELISA combins marqus CE et commercialiss en France au 1er janvier 2008. Elle na pas eu pour objectif dvaluer la performance clinique de lensemble des tests disponibles mais plutt destimer les gains de dtection obtenus par rapport aux tests ELISA de 3e gnration.

2.1 Principales sources de donnes


Les donnes de performance prsentes dans ce chapitre sont issues de deux sources principales de donnes : les valuations ralises par les institutions nationales dvaluation charges notamment du contrle du march des ractifs et du contrle national de qualit et une revue de la littrature.
Les valuations ralises par les institutions nationales de contrle

Les donnes de performance des tests ELISA combins publies dans le cadre des valuations ralises par les institutions nationales de contrle en France, en GrandeBretagne et en Allemagne ont t prises en compte. En France, lAfssaps est charge dassurer le contrle du march des ractifs VIH. Dans le cadre de cette mission, elle peut raliser des oprations de contrle ponctuelles dun lot de ractifs ( la suite de signalements de ractovigilance par exemple) ou gnralises lensemble des ractifs disponibles. Les rsultats des contrles techniques de march effectus, publis sur le site Internet de lAgence, fournissent des informations sur la performance des ractifs en comparaison des spcifications techniques communes. Un protocole de contrle de march des tests de dpistage des anticorps anti-VIH a t labor, qui prvoit la mesure de la performance des ractifs sur un panel de 139 chantillons plasmatiques et sriques provenant de panels commerciaux et de ltablissement franais
Dcision de la Commission du 7 mai 2002 portant spcifications techniques communes des dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro.
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du sang (dont 103 chantillons ngatifs, 2 chantillons uniquement ractifs pour lAg p24, 25 chantillons de sroconversion et de per-sroconversion et 9 chantillons positifs). Dans le cas des tests combins, le panel est galement compos de deux gammes (une gamme srique et une gamme plasmatique) de dilution de standard international 90/636 de lOMS avec des concentrations finales de lAg p24 de 0 0,1 0,5 1 1,5 2 5 UI/ml. En Grande-Bretagne, cette mission est assure par le Microbiological Diagnostics Assessment Service (MiDAS) au sein de la Health Protection Agency. Des valuations de la performance des tests combins sont disponibles sur le site Internet de cette agence. Le Paul-Ehrlich Institute en Allemagne a publi en 2007 une tude valuant la performance de 11 tests ELISA combins sur des panels de sroconversion (68).
La revue de la littrature

Une revue systmatique de la littrature a galement t ralise, incluant toutes les tudes publies depuis 1999 (correspondant la date de fin de la priode de recherche bibliographique dans le cadre des prcdentes recommandations de lAnaes) valuant la performance des tests ELISA combins, notamment sur panels de sroconversion et respectant les critres de slection dfinis dans la partie Mthodologie . Les tudes franaises ont fait lobjet dune attention particulire. Elles sont prsentes dans un sous-chapitre spcifique. Enfin, il convient de noter qu lexception de deux tudes, toutes les tudes incluses taient des tudes rtrospectives sur panels slectionns dchantillons de srum ou plasma informatifs positifs et/ou ngatifs ou sur panels de sroconversion. Les rsultats doivent donc tre interprts avec prcaution dans la mesure o les chantillons inclus dans les panels dtude ne sont pas reprsentatifs du recrutement habituel dun laboratoire de biologie mdicale. De plus, dans le cas des panels de sroconversion, il sagit dchantillons prlevs en phase trs prcoce de linfection et dont la reconnaissance est difficile.

2.2 Performances globales des tests ELISA combins


2.2.1 Les valuations ralises par les institutions nationales de contrle

Les donnes issues du contrle du march ralis par lAfssaps

Mme si, depuis la disparition de la procdure denregistrement des ractifs de dpistage des anticorps anti-VIH, lAfssaps norganise plus de rvaluations rgulires des tests disponibles sur le march (la dernire opration de rvaluation date de juin 1999 et avait abouti au retrait du march des ractifs jugs les moins performants (6)), des donnes de performance sont disponibles dans les rapports de contrle du march des ractifs de dtection des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 prsents sur le march labors par lAfssaps dans le cadre de sa mission de surveillance du march des dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro (69). En novembre 2005, une tude a ainsi port sur 19 techniques ELISA mixtes automatisables (dont 7 tests combins), 3 techniques unitaires rapides et 1 technique dagglutination, enregistres la date du 15/10/2002 (69). Elle a compar les rsultats de performance fournis par les industriels avec les panels de contrle de lot Afssaps. Aucune discordance na t mise en vidence entre les performances mesures avec lensemble des ractifs et celles avances par les industriels lors de la libration des lots. Dans le mme cadre, au 12 novembre 2007, des contrles de lot ponctuels en laboratoire avaient t raliss ou taient en cours pour 14 ractifs de dpistage des anticorps antiVIH1 et VIH2, dont 4 tests combins (70). Les critres dvaluation du panel de lAfssaps taient les suivants : tous les chantillons positifs devaient tre dpists positifs ; au maximum un chantillon ngatif pouvait tre trouv faussement positif. Pour lensemble des ractifs analyss, les rsultats retrouvs taient conformes aux performances annonces par le fabricant.
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Les valuations ralises par le MiDAS

Le MiDAS a ralis un certain nombre dvaluations portant sur la performance de tests ELISA combins. Les rapports dvaluation concernant 4 de ces tests taient disponibles et ont t publis entre 2001 et 2006 (Enzygnost HIV Integral, AxSYM HIV Ag/AB Combo, Adaltis Detect-HIV v.4 et Genscreen ULTRA HIV Ag-AB). Leurs rsultats sont rapports cidessous. Dans tous les cas, il sagissait dtudes rtrospectives sur panels informatifs bien caractriss. Le nombre dchantillons tests variait entre 543 et 1 427. Les panels associaient au minimum 200 chantillons ngatifs pour les anticorps anti-VIH issus de donneurs de sang et 200 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH1 (dont groupe O) et anti-VIH2 issus de sujets appartenant des groupes risque divers et dans des zones gographiques varies. La sensibilit des 4 tests valus tait estime 100 % (IC 95 % compris entre [98,2-100,0] et [99,3-100,0] selon les tests), sauf pour AxSYM HIV Ag/AB Combo (sensibilit gale 99,6 %). Cependant, dans ce dernier cas, les 2 faux ngatifs taient des chantillons trs lipmiques issus dun panel commercial relativement ancien. La spcificit des tests tait, quant elle, gale 100 % (IC 95 % [99,3-100,0]), si ntaient retenus que les rsultats positifs de faon rpte. 2.2.2 La revue de la littrature

Onze tudes, dont 6 taient ralises en France, valuant la performance de tests ELISA combins ont t recenses partir de la recherche bibliographique. Quatre dentre elles taient des tudes prospectives et 7 des tudes rtrospectives sur panels informatifs.
Les tudes franaises

Six tudes franaises portant sur la performance des tests ELISA combins ont t publies depuis 2000. Deux dentre elles taient des tudes prospectives (71,72) et 4 des tudes rtrospectives sur panels informatifs (73-76). Dans le cas des tudes sur panels, le nombre total dchantillons tests (hors panels de sroconversion) variait entre 84 et 1 798. Les panels associaient : entre 50 et 669 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH avec un spectre de souches plus ou moins grand (jusqu 553 VIH-1 groupe M, 6 VIH-1 groupe O et 110 VIH-2 dans ltude de Ly et al. (75)) ; entre 0 et 1 005 chantillons ngatifs pour les anticorps anti-VIH issus de donneurs de sang ; entre 7 et 124 chantillons positifs pour lantigne p24 issus dun nombre de souches virales de VIH-1 compris entre 1 et 31 avec diffrents niveaux de dilution. Le nombre de tests combins dont la performance tait mesure tait compris entre 2 et 6 selon les tudes : il sagissait des tests Vidas HIV Duo, Vidas HIV Duo Ultra, Vidas HIV Duo Quick, Enzymum Test HIV combi, Vironostika HIV UniForm II Ag/Ab, Enzygnost HIV Integral, Genscreen Plus HIV Ag-Ab, Genscreen Ag/Ab HIV Ultra, AxSYM HIV Ag/Ab, Murex HIV Ag/Ab Combo, Architect HIV Combo, Cobas Core HIV Combi EIA et HIV Combi Modular E170. Ces tests taient compars des tests de 3e gnration ou dautres tests combins. Les deux tudes prospectives incluaient un nombre de sujets conscutifs compris entre 1 443 et 29 657 (71,72). Peu ou pas de dtails taient fournis sur la population dtude. La prvalence de linfection par le VIH dans ces deux populations variait entre 0,8 et 1,52 %. Deux tests combins (Vidas Duo Ultra et Vidas HIV Duo) taient valus dans ces deux tudes et compars 5 tests ELISA de 3e gnration (71) ou 2 autres tests combins (72). Ly et al. considraient comme sropositif un sujet si au moins un test de dpistage tait ractif et le test WB tait positif ou si un test de dtection de lAg p24 et/ou de lARN viral tait positif avec un WB positif en suivi (71). Dans ltude de Bourlet et al., un sujet tait considr comme sropositif pour le VIH en cas de positivit du WB (selon les critres dinterprtation de lAnaes) et/ou dun test de dtection de lAg p24 et/ou de lARN viral (72).

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Dans les tudes sur panels, tous les chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH taient dtects par lensemble des 13 tests combins valus lexception de : 1 chantillon VIH-1 sous-type F (75,76), 1 chantillon VIH-1 groupe O dilu (74) et 3 chantillons VIH-2 dilus (74) pour Vidas HIV Duo ; 1 chantillon VIH-1 groupe O dilu et 3 chantillons VIH-2 dilus pour Vidas Duo Ultra (74) ; 1 chantillon VIH-1 sous-type C (74-76), 2 chantillons VIH-1 groupe O dilus (74) et 2 chantillons VIH-2 dilus (74) pour Enzygnost HIV Integral ; 1 chantillon VIH-1 sous-type C et 3 chantillons VIH-2 dilus pour Vironostika HIV UniForm II Ag/Ab (74) ; 1 chantillon VIH-1 groupe O dilu et 3 chantillons VIH-2 dilus pour Genscreen Plus HIV Ag-Ab (74) ; 2 chantillons VIH-1 groupe O dilus et 5 chantillons VIH-2 dilus pour Murex HIV Ag/Ab Combo (74). La sensibilit clinique des tests combins valus tait estime 100 % dans les 2 tudes prospectives. Les seuils de dtection de lAg p2447 (exprims en concentration dAg VIH) taient compris entre 11,5 et 160 pg/ml selon les tests combins dans ltude de Ly et al. (76). Les 4 tests combins les plus rcents48 avaient une sensibilit analytique de dtection de lAg p24 plus leve que les 8 tests les plus anciens : les seuils de dtection variaient entre 11,5 et 18 pg/ml pour les premiers contre 21 160 pg/ml pour les seconds. Cependant, le seuil de dtection de lAg p24 pouvait varier pour certaines techniques en fonction du sous-type viral : pour le test Architect HIV Combo, le seuil tait infrieur 50 pg/ml quel que soit le soustype ; pour Vidas HIV Duo Ultra, il tait gal 11,5 pg/ml pour les sous-types B mais atteignait 83,5 pg/ml pour un sous-type C. La spcificit des 13 tests combins valus variait entre 99,4 et 100 %.
Les autres tudes

Cinq tudes internationales, dont une prospective, ont valu la performance de tests combins depuis 2000 (77-81). Dans le cas des 4 tudes rtrospectives sur panels informatifs, le nombre dchantillons tests (hors panels de sroconversion) tait compris entre 458 et 11 128. Les panels associaient : entre 159 et 2 750 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH avec un spectre de souches plus ou moins grand (jusqu 1 615 VIH-1 groupe M, 55 VIH-1 groupe O et 289 VIH-2 dans ltude de Brust et al. (77)) et issus de patients des stades diffrents de la maladie et appartenant des populations risque varies ; entre 253 et 10 083 chantillons ngatifs pour les anticorps anti-VIH issus de donneurs de sang non slectionns, de patients hospitaliss et avec ractions croises potentielles ; entre 46 et 791 chantillons positifs pour lantigne p24 issus dun nombre de souches virales de VIH-1 non prcis avec diffrents niveaux de dilution. Le nombre de tests combins valus variait entre 1 et 3 selon les tudes : il sagissait des tests Enzygnost HIV Integral, Vidas Duo Ultra, Cobas Core HIV Combi, AxSYM HIV Ag/Ab Combo, Architect HIV Ag/Ab Combo et Elecsys 2010 HIV Combi. Ils taient compars des tests de 3e gnration ou dautres tests combins. Ltude prospective de Saville et al. incluait 2 773 sujets, dont 1 141 appartenant une population haut risque de Trinidad, 83 une cohorte de patients dun dispensaire antivnrien aux Bahamas, 503 ayant ralis un test de dpistage luniversit du Maryland (de faon conscutive) et 1 010 donneurs de sang aux tats-Unis49 (78). La prvalence de
Mesurs partir des standards OMS, DuPont et Afssaps/SFTS. Seuls les rsultats obtenus partir du standard Afssaps/SFTS sont prsents. 48 Ayant obtenu un marquage CE depuis 2004. 49 Sy ajoutaient 16 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH2 issus de Cte dIvoire, 10 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH1 groupe O issus du Cameroun et des tats-Unis ainsi que 9 chantillons positifs pour lAg p24 dun panel de souches VIH-1 du groupe M.
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linfection par le VIH tait estime 6,8 % mais variait selon les sous-populations. La performance du test combin Vidas Duo Ultra tait value et compare celle de 2 tests de 3me gnration et dun test spcifique de dtection de lAg p24. Un sujet tait considr comme sropositif si tous les tests de dpistage taient positifs ou en cas discordance si le test WB et le test de dtection de lARN viral taient positifs. Pour le calcul des performances, taient exclus de lanalyse les chantillons nayant pu tre tests par WB et PCR. La sensibilit de lensemble des tests combins valus tait estime 100 % quelles que soient la population et la souche virale. Les seuils de dtection de lAg p24 (exprims en concentration dAg VIH) variaient entre 10 et 42 pg/ml, parfois quivalents ceux des tests spcifiques de dtection de lAg p24. La spcificit tait estime entre 98 et 100 % selon les tests et les populations dtude. Seuls 3 tests combins avaient une spcificit infrieure 99 % (Vidas Duo Ultra, Elecsys 2010 HIV Combi et AxSYM HIV Ag/Ab Combo dans ltude de Kwon et al.(81)). 2.2.3 Synthse

Au total, les tests ELISA combins prsentent des performances remarquables. La sensibilit clinique est excellente quelle que soit la souche virale, mme si ces tests peuvent tre pris en dfaut par des variants du groupe O et le VIH-2. La spcificit initialement en lger retrait par rapport aux tests de 3e gnration, notamment dans les populations bas risque, a t amliore sur les tests combins les plus rcents. Enfin, leur sensibilit analytique de dtection de lAg p24 se rapproche progressivement de celle des tests de dtection de lAg p24 (tableau 12). Tableau 12. Seuils de dtection de lAg p24 standard Afssaps/SFTS (76).
Techniques
Tests combins Vidas HIV Duo Ultra Vidas HIV Duo Quick Genscreen HIV Ag/Ab Ultra Architect HIV Combo Modular HIV combi ou Elecsys AxSYM HIV Combo Cobas Core HIV combi Murex HIV Combo Vidas HIV Duo Genscreen HIV Ag/Ab Plus Vironostika HIV Uniform II Ag/Ab Enzygnost HIV Integral Tests Ag p24 seul Coulter HIV p24 Ag HIV p24 Core Innotest HIV Ag mAb

Seuils de dtection (pg/ml Ag VIH)


11,5 13 13 18 126,5 21 29 29 65 140 150 160 15,7 14,2 9,3

2.3 Performances sur panels de sroconversion des tests ELISA combins


Cest sur la phase de sroconversion que les bnfices de la combinaison de la dtection de lAg p24 et des anticorps opre dans les tests ELISA combins sont les plus marqus. Plusieurs mthodes peuvent tre employes pour valuer les performances de ces tests sur panels de sroconversion (chaque panel correspond un sujet suivi squentiellement avec de courts dlais entre les prlvements au cours de la phase prcoce de linfection par le VIH) (76) :
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la mthode dveloppe par le Paul-Ehrlich Institute qui considre que la sroconversion peut avoir eu lieu le lendemain du dernier prlvement ngatif et qui permet destimer un retard moyen entre le premier chantillon positif obtenu avec le test le plus prcoce et le dernier chantillon ngatif plus un jour obtenu avec le (ou les) test(s) valu(s) ; la mthode dite du retard maximum qui consiste calculer un retard moyen entre le premier chantillon positif obtenu avec le (ou les) test(s) valu(s) et avec le test le plus prcoce ; le calcul dun score de performance par addition du nombre dchantillons dtects sur chaque panel. Les deux premires mthodes permettent destimer une rduction de la fentre srologique. 2.3.1 Les valuations ralises par les institutions nationales de contrle

Les valuations ralises par le MiDAS

Les rapports dvaluation disponibles concernant 4 tests combins (Enzygnost HIV Integral, AxSYM HIV Ag/Ab Combo, Adaltis Detect-HIV v.4 et Genscreen ULTRA HIV Ag-AB) contenaient des rsultats de performances de sroconversion. Le nombre de panels de sroconversion tait compris entre 21 et 38. Le calcul de scores agrgs permettait de classer les tests valus parmi les tests les plus sensibles. Les retards moyens de dtection par rapport au test le plus sensible (AxSYM HIV Ag/Ab Combo) taient compris entre 0,95 et 1,5 jour. Les gains moyens de dtection par rapport au test de 3e gnration le plus sensible variaient entre 1,82 et 6,7 jours.
Les valuations ralises par le Paul-Ehrlich Institute

Lvaluation ralise par Nick et al. et publie en 2007 a concern 11 tests ELISA combins marqus CE dont la sensibilit de sroconversion tait estime sur 30 panels commerciaux de sroconversion (68). Le retard moyen de dtection par rapport au test de dtection de lacide nuclique tait calcul selon la mthode du Paul-Ehrlich Institute dcrite plus haut. Il tait compris entre 6,2 et 10,7 jours (moyenne de 8,2 jours) alors quil atteignait 10,8 11,5 jours pour les tests de 3e gnration (moyenne de 10,8 jours). 2.3.2 La revue de la littrature

Treize tudes, dont 6 taient ralises en France, valuant la performance de tests ELISA combins sur panels de sroconversion ont t recenses.
Les tudes franaises

Les 6 tudes franaises comportant une valuation de la performance de tests combins dans la phase dinfection prcoce reposaient sur un nombre de panels de sroconversion compris entre 10 et 30 comprenant 58 195 chantillons (73-76,82,83). La mthode dveloppe par le Paul-Ehrlich Institute pour calculer le retard de dtection par rapport au test le plus prcoce tait utilise par 5 tudes sur 6. Trois tudes mesuraient galement des scores de performance. Ltude publie par Ly et al. en 2007 propose la synthse la plus rcente des performances de sroconversion pour 12 tests combins (76). Ses rsultats sont prsents ci-dessous. Les retards moyens de dtection estims selon la mthode du Paul-Ehrlich Institute taient compris selon les tests entre 2,35 (Vidas HIV Duo Ultra) et 3,68 jours (Vironostika HIV UniForm II Ag/Ab) par rapport la PCR. La performance calcule partir dun score variait entre 35,1 % (Vironostika HIV UniForm II Ag/Ab) et 57,7 % (Vidas HIV Duo Ultra). Des rsultats similaires ont t retrouvs par les tudes plus anciennes. Tous les tests combins valus taient associs une rduction de la fentre srologique par rapport aux tests de 3e gnration : celle-ci tait estime 2,0-2,35 jours dans ltude de Ly et al. pour les tests AxSYM HIV Ag/Ab Combo et Murex HIV Ag/Ab Combo (75).

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Les autres tudes

Sept tudes internationales ont t recenses, qui valuaient la performance de tests combins sur panels de sroconversion (77-81,84,85). Le nombre de panels de sroconversion tait compris entre 3 (81) et 94 (79) et le nombre dchantillons squentiels entre 21 et 709. La rduction de la fentre srologique par rapport aux tests de 3e gnration tait estime en moyenne : 4 jours pour le test Vidas HIV Duo (84) ; 3,6 5,7 jours pour le test Cobas Core HIV Combi (79) ; 5,88 12,4 jours pour le test Vidas HIV Duo Ultra (78,85) ; 6,15 jours pour le test AxSYM HIV Ag/Ab Combo (80). Dans ltude de Weber et al., sur 94 panels de sroconversion, le retard moyen de dtection par rapport la PCR calcul selon la mthode du Paul-Ehrlich Institute tait estim 2,75 jours pour le test Cobas Core HIV Combi (79). Weber et al. constataient par ailleurs lexistence dune seconde fentre diagnostique pour 3 panels de sroconversion : elle tait tardive J45 et J50 pour 2 des 3 panels (79). Cette nouvelle fentre lie une ascension retarde des anticorps anti-VIH associe une diminution de lantignmie p24 na pas t retrouve dans les autres tudes. 2.3.3 Synthse

Au total, mme si les rsultats obtenus doivent tre compars avec prcaution dans la mesure o ils sont influencs par le choix des panels de sroconversion (notamment des intervalles de temps entre chantillons squentiels) et des tests comparatifs (80), les tudes recenses mettent en vidence une rduction de la fentre srologique obtenue par les tests ELISA combins, notamment par rapport aux tests de 3e gnration. La fentre srologique peut ainsi tre estime, pour ces ractifs, entre 24,5 et 26 jours aprs la contamination50. Cette amlioration des performances de dtection en phase dinfection prcoce est principalement lie la rduction progressive des seuils de dtection de lAg p24. Quant lapparition dune seconde fentre srologique voque par Weber et al., elle na pas t constate dans la plupart des tudes recenses. Linfluence de la variabilit gntique sur les performances des tests combins la phase prcoce de linfection a t en revanche moins bien analyse, en raison de la difficult obtenir des panels de sroconversion pour des sous-types non-B du VIH-1 (23). Certaines tudes ont utilis des sries de dilution de lysats viraux issus de sous-types et groupes diffrents afin dvaluer la sensibilit du module de dtection de lAg p24 des tests combins. Il semble que les diffrences de performances observes soient lies au seuil de dtection de lAg p24 plutt qu la variabilit gntique des souches virales.

3 Principales questions
Comme il a t rappel en introduction de ce chapitre, la stratgie de rfrence pour le dpistage de linfection par le VIH repose sur la mise en vidence des anticorps anti-VIH au moyen de deux techniques de dpistage (dont au moins un ELISA mixte), confirme par un WB ou un IB. Cet algorithme mis en uvre en France se distingue des pratiques des autres pays industrialiss. Depuis 2000, un certain nombre de progrs technologiques ont modifi les performances des techniques de dtection des anticorps anti-VIH. Lenvironnement pidmiologique dans lequel sinscrit le dpistage de linfection par le VIH a galement connu certaines volutions qui ont t rappeles plus haut. Il parat ds lors pertinent de rexaminer les principales conclusions des recommandations produites par lAnaes en 2000 concernant les stratgies de diagnostic biologique de linfection due au VIH chez les sujets
En tenant compte dune priode initiale dune dure moyenne de 11 jours correspondant une rplication du VIH limite aux muqueuses et tissus lymphatiques (9).
50

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gs de plus de 18 mois, la lumire de ces nouveaux lments. Cinq questions avaient t abordes cette occasion. Elles constitueront la trame de ce chapitre.

3.1 Faut-il pratiquer une technique ou deux dans lanalyse de dpistage ?


3.1.1 Considrations prliminaires

Le choix dune stratgie de dpistage ou de diagnostic repose titre principal sur les performances de la (ou des) technique(s) utilise(s). Ces dernires incluent les performances intrinsques (sensibilit et spcificit) et les performances extrinsques (valeurs prdictives positive et ngative). Les performances extrinsques dpendent la fois des performances intrinsques de la technique et de la prvalence de la pathologie dans la population considre. Les performances intrinsques dune technique de dpistage sont le plus souvent mesures sur des panels informatifs, qui ne refltent parfois quimparfaitement lenvironnement habituel du laboratoire danalyses de biologie mdicale. Ds lors, mme si les performances affiches apparaissent exceptionnelles, une sensibilit clinique de 100 % est souvent difficile envisager et atteindre en pratique relle. Par ailleurs, des considrations de sant publique peuvent galement orienter le choix dune stratgie de dpistage et contrebalancer limportance accorde aux performances dune technique de dpistage : la capacit atteindre la population cible est un facteur aussi important prendre en compte que la performance et la qualit technique du test utilis. La ralisation de deux techniques de dtection des anticorps anti-VIH pour le dpistage de linfection par le VIH reposait initialement sur la volont de pallier la dfaillance ventuelle dun des ractifs utiliss (6). Une premire rvaluation de cette position avait t effectue en 1994 par un groupe dexperts mandats par la DGS. Ce dernier navait pas recommand, dans son rapport en date du 30 octobre 1994, la pratique dune seule technique de dpistage, non pas tant en raison des performances intrinsques des tests de dpistage considres comme trs satisfaisantes, mais principalement du fait de la prvalence potentiellement leve de linfection par le VIH dans la population sadressant certains laboratoires de biologie mdicale51. En 2000, lAnaes a considr quil nexistait pas dlment scientifique ou pidmiologique nouveau permettant de recommander la ralisation dune technique unique pour le dpistage de linfection par le VIH (6). Cette position sest fonde sur les mmes arguments que ceux dvelopps par le groupe dexperts en 1994. Les performances intrinsques des tests de dpistage disponibles ont t juges excellentes, la sensibilit des ractifs devant atteindre 100 % pour tous les chantillons positifs inclus dans les panels dvaluation. Ds lors, en dehors des sroconversions dbutantes, les dfauts de dtection des anticorps anti-VIH ne sont le plus souvent pas lis des problmes de performance de la technique mais plutt des dfaillances dans sa mise en uvre (erreur de manipulation, quipement dfaillant, mauvaise identification dun tube, erreur de transcription dun rsultat, etc.)52. Dans ces conditions, lAnaes a considr que les simulations ralises en 1994 restaient valables. Elle notait cependant lintrt dune tude prospective afin dvaluer la pertinence de lutilisation de deux techniques par rapport une seule. 3.1.2 Des lments de rponse

Depuis 2000, les techniques de dpistage ont bnfici dun certain nombre de progrs technologiques (qui ont t rappels plus haut) lorigine dune amlioration de leurs performances intrinsques notamment en priode de per-sroconversion et de
51

Selon les simulations ralises par le groupe dexperts, la pratique de deux techniques de dpistage prsentait un intrt ds lors que la prvalence de linfection par le VIH dpassait 0,1 % (6). 52 Le taux derreur a t arbitrairement fix 0,1 % (6).

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sroconversion dbutante. Les tudes recenses dans le cadre de la prsente revue de la littrature ont mis en vidence une rduction de la fentre srologique obtenue par les tests ELISA combins, notamment par rapport aux tests de 3e gnration. Cette amlioration des performances de dtection en phase dinfection prcoce est principalement lie la rduction progressive des seuils de dtection de lAg p24. Ces lments, sils renforcent lassurance que lon peut placer dans la performance intrinsque des techniques de dpistage actuellement disponibles en France, ne modifient pas fondamentalement les rponses, apportes en 2000, qui se fondaient sur la performance extrinsque. Cependant, un nouvel clairage peut tre apport grce 2 tudes rcentes ralises en France. La premire, publie par Pasquier et al. en 2004, tait une tude prospective portant sur un nombre rduit de sujets (n = 30) dont lobjectif tait dexplorer les causes de discordance entre les deux techniques dans le cadre de lanalyse de dpistage (86). Tous les sujets de 18 ans et plus, recruts partir dun dispensaire antivnrien et dun hpital universitaire (CHU de Toulouse), entre janvier 2000 et juin 2001, tests pour le VIH et pour lesquels des rsultats discordants taient retrouvs entre les deux techniques ELISA taient inclus. Des explorations complmentaires taient ralises : recherche des anticorps anti-VIH-1 et VIH-2 sur deux chantillons 3 mois dintervalle au moyen de deux ELISA de format diffrent avec ralisation dun WB sur le 1er prlvement en cas de rsultats ractifs ou en zone grise , recherche de lAg p24, recherche de lARN du VIH1, de lADN proviral du VIH1 et du VIH2 et culture virale. Aucune sroconversion ou positivation na t mise en vidence au moyen des techniques indirectes lissue du suivi srologique. De mme, aucune infection na t dtecte par les tests directs employs parmi les 30 chantillons discordants. Mme si les rsultats de cette tude doivent tre interprts avec prudence en raison de la faiblesse des effectifs, ils tendent prouver que lutilisation de deux techniques de dpistage augmente le nombre de faux positifs sans gain en termes de sensibilit clinique. Les auteurs concluent lintrt des tests ELISA combins et des techniques de dtection de lARN viral pour identifier ou liminer une infection rcente. La seconde tude permet de rpondre plus directement la question de lintrt du double test de dpistage. Costagliola et al. (87) ont cherch valuer les performances relatives de lutilisation dune seule technique ELISA ou de deux techniques sur le 1er prlvement. Cette tude rtrospective a t conduite dans trois laboratoires de virologie parisiens et portait sur lensemble des chantillons analyss et pour lesquels un diagnostic dfinitif avait t obtenu en 2006 ( partir dun WB, dun suivi srologique ou dune mesure de la charge virale selon les cas). Les performances intrinsques de trois stratgies de dpistage taient values : un test combin (Vidas Biomrieux, Genscreen plus Biorad ou Combo Murex) + un test de dtection des anticorps seuls (Genscreen Biorad ou Biotest anti HIV Tetra Elisa Diasorin), un test combin seul, un test de dtection des anticorps seuls. Sur les 37 530 chantillons analyss, 1 107 taient positifs pour le VIH-1, dont 35 correspondaient une sroconversion rcente. Les rsultats de performance sont prsents dans le tableau 13 ci-dessous. Tableau 13. Performances de diffrentes stratgies de dpistage de linfection par le VIH dans trois laboratoires de virologie, Paris, 2006.
Sensibilit
Stratgie test combin + test Ac Stratgie test combin seul Stratgie test Ac seul 1 107/1 107 100,0 % 1 107/1 107 100,0 % 1 100/1 107 99,4 %

IC 95 %
99,7-100,0 99,7-100,0 98,7-99,7

Spcificit
36 052/36 423 99,0 % 36 245/36 423 99,5 % 36 223/36 423 99,5 %

IC 95 %
98,9-99,1 99,4-99,6 99,4-99,5

Les rsultats obtenus taient identiques dans les trois laboratoires de virologie quel que soit le test combin employ. La sensibilit de la stratgie fonde sur lutilisation dun seul test combin tait identique celle de la stratgie reposant sur lemploi de deux tests et gale 100 %. En revanche, la
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spcificit de la premire stratgie tait meilleure (99,5 % vs 99,0 %). Dans tous les cas, lutilisation dun seul test de dtection des anticorps seuls tait associe des performances en retrait par rapport aux stratgies intgrant un test combin. Cette tude rtrospective portant sur un nombre important dchantillons bien caractriss met donc en vidence les bnfices associs lutilisation dun seul test ELISA combin dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH par rapport une stratgie reposant sur deux techniques (test combin + test de dtection des anticorps seuls). En revanche, elle ne fournit pas dlments de rponse concernant la performance dune stratgie de dpistage associant deux tests combins et porte sur une population dtude haut risque (prvalence de 2,9 %). Une analyse complmentaire a t mene partir des rsultats obtenus par la ralisation de deux tests mixtes combins (Genscreen Ultra et Architect Combo) dans le cadre de lanalyse de dpistage, au sein du laboratoire de virologie de La Piti-Salptrire (donnes en cours de publication). Un total de 21 937 chantillons sriques ont t analyss entre le 1er juillet 2006 et le 31 dcembre 2007. Tout rsultat positif ou considr comme limite a t suivi dun test de confirmation WB. Toute discordance entre les deux tests combins ou tout rsultat indtermin au WB a conduit la recherche de lAg p24. Parmi les 21 937 srums recueillis, 21 849 ont pu tre inclus dans lanalyse53. Un total de 549 chantillons ont t considrs comme infects (2,5 %) dont 48 correspondant une primo-infection (8,7 % des infects et 0,2 % des analyss). La sensibilit tait estime 100 % : aucune discordance ntait constate entre les deux tests combins. La spcificit tait de 99,4 % pour le double test combin, de 99,7 % pour le test Genscreen Ultra seul et de 99,6 % pour le test Architect Combo seul. Actuellement, la pratique du double test de dpistage associe le plus souvent un test combin un test de dtection des anticorps seuls. Ainsi selon les donnes issues du contrle national de qualit ralis par lAfssaps, en 2007, 74 % des laboratoires de biologie mdicale utilisaient un test combin et un test ELISA de 3e gnration ou un test rapide quand ils taient seulement 9,6 % employer deux tests combins. Dans ces conditions, partir des rsultats de ltude de Costagliola et al., on peut considrer que le passage dune stratgie reposant sur lutilisation dun double test de dpistage une stratgie reposant sur lemploi dun seul test combin ne saccompagnerait pas dune dgradation des performances du dpistage mais pourrait au contraire permettre une diminution du nombre de rsultats faux positifs. 3.1.3 Impact budgtaire thorique de la modification de la stratgie de dpistage de linfection par le VIH

Le passage dune stratgie reposant sur lutilisation dun double test de dpistage une stratgie reposant sur lemploi dun seul pourrait induire des consquences budgtaires pour lAssurance maladie. En mars 2008, lacte de la nomenclature des actes de biologie mdicale 0388 - Infection VIH : SD de dpistage par 2 techniques - a pour cotation B70 (soit 70 x 0,27 = 18,90 ). Cet examen sanguin est rembours 100 % par lAssurance maladie (dcret n 92-479 du 1 er juin 1992 portant sur la participation de lassur aux tarifs de responsabilit de lassurance maladie pour les actes de biologie relatifs au dpistage du virus de limmunodficience humaine et modifiant le Code de la scurit sociale, tel que modifi par le dcret n 92-720 du 23 juillet 1992).

Quatre-vingt-huit chantillons sriques nont pu tre exploits en labsence du retour des patients aprs un rsultat positif des tests de dpistage.

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Selon les estimations de LaboVIH, 5 millions de srologies VIH ont t ralises par les laboratoires en 2006 (dont les en ville). Sur cette anne, 88 % de tous les laboratoires de ville et hospitaliers de la France mtropolitaine et des DFA (Guyane, Guadeloupe, Martinique) ont particip LaboVIH. Les donnes de remboursement des caisses dassurance maladie Biolam (www.ameli.fr) concernent les actes facturs par les laboratoires d'analyses de biologie mdicale privs aussi bien pour leur activit en ambulatoire qu'en tablissement de sant priv. Elles ne tiennent pas compte des actes raliss dans le cadre des tablissements de sant publics ou participant au service public hospitalier. Les tableaux de ltude Biolam prsentent des montants54 pour les trois risques confondus (maladie, maternit et accidents du travail maladies professionnelles), et ne concernent que les patients mtropolitains du rgime gnral, hors bnficiaires des rgimes particuliers rattachs au rgime gnral (par exemple : la mutuelle gnrale de l'ducation nationale, la mutuelle gnrale de la police, etc.). Selon les donnes de Biolam, en 2006, 2 456 825 codes 0388 ont t rembourss pour le rgime gnral, en France mtropolitaine, hors sections locales mutualistes, soit 45,8 millions deuros (ou 59,5 millions deuros pour les trois rgimes). Tous rgimes confondus, le nombre de srologies VIH ralises en 2006 est donc de lordre de 3 200 00055. Ces deux sources de donnes, malgr des modalits de recueil diffrentes, fournissent des estimations cohrentes au regard de leurs champs respectifs. Nous avons valu limpact budgtaire pour lAssurance maladie dune modification de stratgie de dpistage de linfection par le VIH, selon plusieurs scenarii, fonction de lvolution de la cotation de lacte (tableau 14). Cette analyse repose sur les donnes Biolam correspondant aux donnes de remboursement prsentes par lAssurance maladie ; elles ne prennent pas en compte lensemble des srologies et ne concernent que les donnes issues de la France mtropolitaine, hors CDAG et hors tablissements publics de sant. Tableau 14. Scenarii dimpact budgtaire thorique de la modification de la stratgie de dpistage de linfection par le VIH.
Nouveau coefficient appliqu 35 40 50 60
a

Cots de la srologie ()

9,45 10,80 13,50 16,20

Cots vits pour lAssurance maladie par a srologie () 9,45 8,10 5,40 2,70

Cots totaux vits pour lAssurance maladie b (millions d) 30,24 25,92 17,28 8,64

cots vits par lAM et par srologie dans le cadre dune activit librale en LABM pour lensemble des srologies VIH ralises annuellement, sur la base des donnes Biolam (France mtropolitaine, hors CDAG, hors tablissements publics de sant, tous rgimes confondus).

Le potentiel de cots vits par lAssurance maladie par la mise en place dune stratgie de dpistage du VIH reposant sur lemploi dun seul test au lieu de deux demeure important, quel que soit le scnario envisag. Certains cots fixes resteront incompressibles malgr la modification de stratgie.

Les dpenses remboursables sont composes dune part des dpenses rembourses par lAssurance maladie et dautre part du ticket modrateur restant la charge de lassur. Les dpenses rembourses sont les dpenses effectivement prises en charge par l'Assurance maladie, soit les dpenses remboursables multiplies par le taux de remboursement. 55 Le coefficient permettant dobtenir les donnes de tous les rgimes confondus partir des donnes du rgime gnral, hors sections locales mutualistes, est de lordre de 1,3. Dans ce cas prcis, 2 456 825 x 1,3 = 3 193 872.

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3.2 Le choix de la technique utiliser pour le dpistage


Comme le rappelait lAnaes en 2000, le choix de la technique de dpistage conditionne la qualit de la stratgie de dpistage. Ceci est dautant plus vrai quun seul ractif est utilis. Dans ces conditions, mme si les performances affiches par les tests ELISA de 3e et 4e gnrations sur des panels dchantillons positifs hors priode de sroconversion apparaissent trs proches, il semble raisonnable de recommander lutilisation dun test combin ds lors que ce dernier serait le seul employ dans lanalyse de dpistage. Les rsultats de ltude de Costagliola et al. confortent cette position. En 2000, lAnaes considrait quil tait prmatur de recommander lintgration systmatique dune technique de dpistage combin parmi les deux techniques utilises dans lanalyse de dpistage (6). Elle plaidait pour que ces tests combins soient valus sur des critres de dtection de lAg p24 quivalents ceux dfinis pour les techniques rserves spcifiquement la dtection de lAg p24. Cette position reposait sur le fait que pour les quatre tests de dpistage combins enregistrs au 21 janvier 2000 par lAfssaps, la sensibilit analytique vis--vis de la dtection de lAg p24 restait largement infrieure celle requise par lAfssaps pour les techniques de dtection spcifiques de lAg p24 (seuil de dtection de 25 pg/ml dAg VIH)56. Depuis cette date, une amlioration sensible des performances analytiques des tests combins vis--vis de la dtection de lAg p24 a t constate. Ainsi dans ltude de Ly et al., les seuils de dtection de lAg p24 taient compris entre 11,5 et 160 pg/ml (seuils exprims en concentration dAg VIH) selon les tests combins valus (76). Les quatre tests combins les plus rcents avaient une sensibilit analytique de dtection de lAg p24 plus leve que les huit tests les plus anciens : les seuils de dtection variaient entre 11,5 et 18 pg/ml pour les premiers contre 21 160 pg/ml pour les seconds. Au total, dans la perspective de lutilisation dune seule technique dans le cadre de lanalyse de dpistage, le recours un test ELISA combin apparat comme un choix pertinent, au regard de ses performances actuelles. Il convient nanmoins de ne pas mconnatre les limites de ce type de technique, en particulier face des sous-types viraux rares. La plus grande vigilance dans linterprtation des rsultats de lanalyse de dpistage est donc requise dans ces situations spcifiques. Le seuil de dtection de lAg p24 du test ELISA combin devra tre au moins quivalent au seuil minimal requis par la rglementation europenne en vigueur pour les tests de dtection de lAg p24 seul57.

3.3 Le choix de lanalyse de confirmation


Lobjectif de lanalyse de confirmation est dliminer les rsultats faussement positifs. Le test de confirmation doit donc tre hautement spcifique. La confirmation de linfection par le VIH repose en France sur la positivit observe sur le WB ou lIB, comme dans la plupart des pays dvelopps. Aucun lment na t retrouv dans la littrature permettant de remettre en question le choix du WB ou de lIB comme technique de confirmation. De mme, aucune prfrence entre ces deux techniques ne saurait tre formule. Enfin, les critres dinterprtation du WB VIH prciss dans les recommandations de lAnaes en 2000 (pour le VIH-1) et par lOMS (pour le VIH-2) nont pas t modifis (annexe 2).

Il existe actuellement plusieurs standards par rapport auxquels la concentration en Ag VIH est mesure : re standard Afssaps/SFTS, standard OMS 1 rfrence internationale, standard PEI, standard DuPont NEN. Dans lensemble du document, les seuils de dtection de lAg p24 sont prsents en rfrence au standard Afssaps. 57 En 2008, ce seuil est fix 50 pg/ml dAg VIH.

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LAnaes rappelait en 2000 que le diagnostic dfinitif dune infection par le VIH devait imprativement se faire sur deux prlvements distincts (6). Elle recommandait que lanalyse de confirmation soit ralise sur le premier prlvement afin dorienter rapidement le diagnostic et quen cas de positivit confirme du premier chantillon, ne soient effectues sur le second prlvement que des techniques de dpistage. Le maintien du double prlvement afin dtablir le diagnostic dfinitif dune infection par le VIH ne semble pas devoir tre remis en question, ds lors quil sagit dune rgle de prudence permettant dcarter toute erreur dtiquetage ou de manipulation. Dans le cas o une seule technique de dpistage serait utilise, lanalyse de confirmation devra tre ralise sur le prlvement initial afin de permettre une orientation diagnostique rapide. Sur le second prlvement, il est recommand de pratiquer une nouvelle analyse de dpistage (avec le ractif de dpistage utilis initialement ou un autre) ; il nest pas ncessaire de raliser une nouvelle analyse de confirmation.

3.4 La diffrenciation des infections dues au VIH-1 et au VIH-2


La diffrenciation des infections dues au VIH-1 de celles dues au VIH-2 est essentielle ds lors que les deux types de virus sont associs une histoire naturelle de la maladie diffrente (vitesse de progression plus lente de linfection par le VIH-2) mais surtout que le VIH-2 est naturellement rsistant certains antirtroviraux58 (2). Par ailleurs, aucun test de mesure de la charge virale commercialis nexiste actuellement pour le VIH-2. Selon les donnes du CNR VIH, le VIH-2 tait retrouv, en 2006, dans 2,0 % des nouvelles dcouvertes de sropositivit (IC 95 % [1,5 - 2,6]), dont 0,1 % de co-infections VIH-1/VIH-2 (16). Plusieurs lments peuvent faire suspecter une infection par le VIH-2 (88) : lexistence de facteurs de risque (lien pidmiologique avec lAfrique de lOuest) ; un profil WB VIH-1 non caractristique dune infection par le VIH-1 ; une charge virale VIH-1 infrieure au seuil de dtection malgr la positivit des marqueurs srologiques. Diffrentes techniques srologiques permettent de diffrencier les infections dues au VIH-1 et celles dues au VIH-2 : un IB ; un WB intgrant des antignes spcifiques du VIH-1 et des antignes spcifiques du VIH-2 ; un WB VIH-2 ; lassociation de tests ELISA spcifiques du VIH-1 et du VIH-2. Selon lOMS, le rsultat du WB VIH-2 peut tre considr comme (89) : positif en prsence dau moins deux anticorps dirigs contre des glycoprotines denveloppe (gp140, gp105/125, gp36) bandes pol (p34, p53, p68) et bandes gag (p16, p26, p56) ; ngatif en labsence de toute bande spcifique du VIH-2 ; indtermin dans les autres cas. Il convient de noter quil peut exister des ractions croises entre les WB VIH-1 et VIH-2. La diffrenciation des infections par le VIH-1 et par le VIH-2 doit donc tre ralise dans le cadre de lanalyse de confirmation.

3.5 Quel algorithme de dpistage ?


Dans le cas de lutilisation dun test combin seul dans lanalyse de dpistage, lalgorithme de dpistage doit intgrer le fait quun rsultat positif peut correspondre la seule dtection de lAg p24 par le test combin la phase prcoce de linfection. En cas de WB ngatif ou indtermin, une technique spcifique de dtection de lAg p24 avec neutralisation et/ou une
58

Cest le cas galement des variants du groupe O qui sont rsistants certains traitements antirtroviraux.

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recherche de lARN viral devront tre mises en uvre afin de ne pas mconnatre une primo-infection au stade de pr-sroconversion. Bien que les techniques de dtection de lARN viral soient parfois plus sensibles que les tests de recherche de lantignmie p24, elles sont moins frquemment disponibles dans les laboratoires danalyse de biologie mdicale : selon les donnes de lAfssaps, en 2008, 258 laboratoires utilisaient des techniques de dtection de lAg p24 (dont 86 laboratoires privs) et 127 de lARN viral (dont 16 laboratoires privs). En outre, la recherche de lantignmie p24 avec neutralisation peut tre effectue sur le prlvement initial alors que la mesure de la charge virale ncessite un autre prlvement. Par ailleurs, en cas de WB indtermin et recherche de lARN viral ou de lAg p24 ngative, des explorations complmentaires peuvent tre ncessaires si un variant est suspect. Le recours des laboratoires spcialiss est alors ncessaire. Un algorithme gnral de dpistage et confirmation de linfection par le VIH en dehors du contexte dune exposition suppose datant de moins de 6 semaines est propos ci-dessous.

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ALGORITHME DE DPISTAGE CAS GNRAL ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 18 MOIS


Recherche Ac anti VIH-1 et VIH-2 et Ag p24 par un test combin

Absence dinfection*

WB ou IB Diffrenciation VIH-1/VIH -2

- ou indtermin

Recherche Ac anti VIH-1 et VIH-2 et Ag p24 par un test combin e (2 prlvement) **

Recherche ARN VIH plasmatique ou Ag p24

+
Infection VIH confirme

Erreur identification

+
Primo-infection probable

Absence infection Probable raction non spcifique

* sauf exposition suppose au VIH dans les 6 semaines prcdentes $ 1 2 semaines plus tard interprter en fonction du contexte clinique + : rsultat positif - : rsultat ngatif Ac : anticorps ** le test combin ralis sur le 2e prlvement peut tre identique ou diffrent de celui pratiqu sur le 1er prlvement.

Contrle srologique

Contrle $ srologique

ARGUME
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Contrle srologique Explorations complmentaires si suspicion variants

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3.6 La remise des rsultats


En 2000, lAnaes avait inclus dans ses recommandations certaines prconisations concernant la prescription des examens biologiques et le rendu de leur rsultat. Elle considrait en particulier que quelle que ft la nature du rsultat, celui-ci devait tre adress par le laboratoire de biologie au mdecin prescripteur. Le biologiste ne devait pas communiquer directement les rsultats au patient. Cette tche revenait au mdecin prescripteur au cours dune consultation spcifique. Il est apparu ncessaire au groupe de travail de rvaluer cette position, afin de tenir compte notamment des cas dans lesquels un test de dpistage de linfection par le VIH est ralis sans prescription par un biologiste la demande du patient. Aucune estimation de la frquence de ces situations qui sortent du cadre actuel fix par la rglementation na t retrouve en France59. Le groupe de travail a souhait rappeler que la remise des rsultats incombait en premire intention un mdecin au cours dune consultation spcifique, lui permettant de fournir de linformation concernant la prvention de linfection par le VIH et, en cas dinfection diagnostique, de dbuter la prise en charge prventive et thrapeutique et le suivi du patient. Cependant, dans le cas dun test ralis en labsence de prescription sur demande expresse du patient (cest--dire en dehors du cadre rglementaire actuel), il appartient au biologiste dinformer lui-mme le patient. La remise du rsultat doit se faire lors dun entretien au cours duquel le biologiste conseille au patient de prendre contact avec son mdecin traitant. En cas de rsultat positif, en labsence de mdecin traitant, il apparat important que le biologiste propose un accompagnement au patient afin quune prise en charge prventive et thrapeutique puisse lui tre propose sans dlai. Il peut notamment orienter ce dernier vers un rseau ville-hpital ou tout dispositif mis en place par le COREVIH.

4 Conclusions et recommandations
Les prsentes recommandations concernent les modalits de ralisation du dpistage et du diagnostic biologique de linfection par le VIH chez ladulte et lenfant de plus de 18 mois, lexclusion du dpistage sur les dons de sang et chez les donneurs dorganes ou de tissus. Elles nabordent pas le cas des TDR qui font lobjet de recommandations spcifiques dtailles dans le chapitre suivant.

Principes gnraux
Le diagnostic biologique de linfection par le VIH repose sur une stratgie en deux temps : analyse de dpistage puis analyse de confirmation. Une analyse de dpistage positive doit toujours tre complte par une analyse de confirmation sur le mme prlvement. Linfection par le VIH nest tablie que lorsque le rsultat de lanalyse de confirmation est positif et que des rsultats concordants sont obtenus sur deux prlvements distincts.

Cependant, dans lenqute KABP 2004, 7,3 % des personnes interroges dclaraient avoir effectu leur dernier test de dpistage dans un laboratoire danalyses de biologie mdicale sans prescription.

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Il est recommand au mdecin prescripteur de fournir au biologiste les renseignements cliniques contributifs60 lorientation diagnostique.

Faut-il utiliser une ou deux techniques dans le cadre de lanalyse de dpistage ?


Le maintien de la ralisation de deux techniques de dpistage sur le mme prlvement, dans le cadre de lanalyse de dpistage des anticorps anti-VIH, nest plus justifi en 2008.

Cette modification de la pratique actuelle repose sur lanalyse des performances des techniques actuellement disponibles sur le march europen pour le dpistage de linfection par le VIH ainsi que la comparaison des performances des stratgies reposant sur une ou deux techniques de dpistage.

Choix de la technique utiliser dans le cadre de lanalyse de dpistage


Les biologistes ralisant le diagnostic biologique de linfection par le VIH doivent utiliser, dans le cadre de lanalyse de dpistage, un test ELISA combin marqu CE avec un seuil de dtection de lAg p24 au moins quivalent au seuil minimal requis par la rglementation europenne en vigueur pour les tests de dtection de lAg p24 seul61. Un rsultat ngatif de lanalyse de dpistage signe labsence dinfection par le VIH, sauf dans le cas dune exposition suppose au VIH datant de moins de 6 semaines (cf. plus bas).

Choix de la technique utiliser dans le cadre de lanalyse de confirmation et diffrenciation des infections VIH-1 et VIH-2
La technique utilise dans le cadre de lanalyse de confirmation de linfection par le VIH demeure le Western blot (WB) ou limmunoblot (IB). Les critres dinterprtation du WB pour le VIH sont inchangs (critres dfinis par les recommandations de lAnaes en 2000 et par lOMS) et rappels en annexe de ce document (annexe 2). Il est recommand de procder la diffrenciation entre linfection due au VIH-1 et celle due au VIH-2, en raison des diffrences de pathognicit des deux types de virus, de la rsistance naturelle du VIH-2 certains antirtroviraux et de labsence de tests commercialiss de quantification de lARN plasmatique pour le VIH-2. Lanalyse de confirmation doit ainsi permettre de rpondre la question de la prsence ou non dune infection par le VIH et dans le mme temps de diffrencier les infections par le VIH-1 et par le VIH-2. Si le rsultat du WB ou de llB est ngatif ou indtermin, afin de ne pas mconnatre une primo-infection au stade de pr-sroconversion, il est ncessaire de procder un test permettant de mettre en vidence les composants du virus (dtection de lARN viral plasmatique ou dtection de lAg p24 avec un seuil de dtection au moins quivalent celui du test ELISA combin utilis dans lanalyse de dpistage, confirme par un test de neutralisation en cas de positivit).

60

En particulier ge, suspicion de primo-infection, situations pathologiques particulires (co-infections, traitements associs, etc.). 61 En 2008, ce seuil est fix 50 pg/ml dAg VIH.

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Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

Laffirmation de linfection par le VIH ncessite toujours de disposer des rsultats concordants de deux prlvements distincts. Si lanalyse de dpistage est positive, lanalyse de confirmation doit tre effectue sur le prlvement initial. En cas de positivit de lanalyse de confirmation, un second prlvement devra obligatoirement tre ralis afin dliminer une erreur didentit. Sur ce second prlvement, il est recommand de pratiquer une nouvelle analyse de dpistage (avec le ractif de dpistage utilis initialement ou un autre) ; il nest pas ncessaire de raliser une nouvelle analyse de confirmation. Seul un rsultat positif sur ce second prlvement permettra de valider le rsultat et daffirmer le diagnostic dinfection par le VIH. En cas de difficults dans linterprtation des rsultats de ces analyses, une concertation troite est recommande entre le mdecin prescripteur et le biologiste. Tout profil atypique doit tre explor au moyen de techniques diagnostiques spcifiques (srologies spcifiques de variants, isolement viral, tests de dtection gnomique, etc.) surtout si le contexte clinique et/ou pidmiologique est en faveur dune exposition au VIH.

Remise des rsultats


La remise du rsultat du test doit tre ralise de manire confidentielle. Avec laccord du patient, cette tche revient en premire intention un mdecin au cours dune consultation spcifique, lui permettant de fournir de linformation concernant la prvention de linfection par le VIH et, en cas dinfection diagnostique, de dbuter la prise en charge et le suivi du patient. Dans le cas dun test ralis en labsence de prescription sur demande expresse du patient (cest--dire en dehors du cadre rglementaire actuel), il appartient au biologiste dinformer lui-mme le patient. La remise du rsultat doit se faire lors dun entretien au cours duquel le biologiste conseille au patient de prendre contact avec son mdecin traitant. En cas de rsultat positif, en labsence de mdecin traitant, le biologiste doit proposer un accompagnement au patient et peut notamment orienter ce dernier vers un rseau villehpital ou tout dispositif mis en place par le COREVIH.

Ces recommandations impliquent une volution du cadre rglementaire en vigueur au 1er octobre 2008. Par ailleurs le passage dune stratgie reposant sur lutilisation de deux techniques dans le cadre de lanalyse de dpistage une stratgie reposant sur lutilisation dune seule technique induira une modification de la Nomenclature des actes de biologie mdicale en termes de libell et de cotation de lacte.

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Modalits de dpistage et diagnostic de linfection par le VIH : le cas dune exposition rcente suppose
Les recommandations publies par lAnaes en janvier 2000 prvoient la ralisation dune recherche des anticorps anti-VIH ds la premire consultation en cas dexposition possible au VIH datant de moins de 3 mois en labsence de signes cliniques vocateurs dune primoinfection (6). Dans le cadre de ce bilan initial, la recherche de lAg p24 ou de lARN plasmatique est galement recommande en cas dexpositions multiples dans les 2 derniers mois. En labsence de traitement prophylactique antirtroviral chez le sujet expos, le dpistage des anticorps anti-VIH doit tre rpt entre 3 et 6 semaines aprs lexposition, puis 12 semaines. Si le sujet expos bnficie dun traitement prophylactique, la srologie VIH doit tre renouvele entre 3 et 6 semaines puis 3 mois aprs la fin du traitement. Dans les deux cas, la recherche des anticorps anti-VIH 6 mois aprs lexposition suppose est une obligation rglementaire en cas daccident du travail62. Dans la situation o une exposition rcente au VIH est suppose, deux questions peuvent actuellement tre envisages portant sur le choix du test de dpistage initial et la dure de suivi srologique en cas de test ngatif. Lobjet de ce chapitre est de rvaluer les modalits de dpistage et de diagnostic biologique de linfection par le VIH dans le cas dune exposition rcente suppose, partir dune revue des recommandations dveloppes sur le sujet dans certains pays occidentaux et dune analyse des performances des tests de dpistage les plus rcents (cette dernire a t ralise dans le chapitre prcdent).

1 Les recommandations existantes


Sont prsentes les recommandations dveloppant des algorithmes de dpistage de linfection par le VIH en cas dexposition rcente professionnelle ou non, publies par les institutions nationales dvaluation ou socits savantes dans un certain nombre de pays occidentaux (tats-Unis, Canada, Australie, Grande-Bretagne et autres pays dEurope de lOuest) en langue anglaise ou franaise depuis 2000. Deux types de recommandations ont t recenss : les recommandations gnrales portant sur les tests de dpistage et des recommandations spcifiques dtaillant la prise en charge des accidents dexposition au sang et autres accidents dexposition.

1.1 Recommandations gnrales


Ces recommandations ont t prsentes dans le chapitre prcdent. Seuls seront exposs les lments concernant le bilan initial et le suivi srologique en cas dexposition rcente suppose au VIH. 1.1.1 Recommandations amricaines

Dans le cadre de leurs recommandations gnrales sur le dpistage de linfection par le VIH publies en 2001, les CDC ont considr quun test de dpistage initial ngatif ralis moins de 3 mois aprs une exposition possible au VIH devait tre rpt au minimum 3 mois aprs la date prsume de lexposition (55) : si le test 3 mois est ngatif, le sujet peut tre considr comme srongatif. Cependant, un second test peut tre propos 6 mois si le sujet a t expos une personne sropositive connue ou sil reste proccup par le risque
62 er

Ce nest plus le cas depuis larrt du 1 aot 2007.

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de contamination. En revanche, un suivi srologique au-del de 6 mois aprs lexposition nest pas recommand. Ces recommandations nont pas t modifies en 2006 (57). Les recommandations publies par lUSPSTF en 2005 nont pas abord cette question particulire (58). 1.1.2 Recommandations britanniques

La Health Protection Agency a suggr en 2003, dans le cadre de ses recommandations destination des laboratoires danalyses de biologie mdicale, le recours un test ELISA combin immdiatement aprs lexposition suppose puis 1-2 mois, 3-4 mois et 6 mois (60). Elle considre, en effet, quon ne peut exclure une contamination avant 6 mois en raison de la survenue de sroconversions tardives. La prescription dun traitement postexposition (TPE) doit galement tre prise en compte ds lors quelle peut prolonger encore ce dlai. Ces prconisations ont t rappeles par les recommandations publies ultrieurement par le Royal College of Physicians en 2005, le Clinical Effectiveness Group de la British Association of Sexual Health and HIV et le Bacterial Special Interest Group de la British Association of Sexual Health and HIV en 2006 (61,62,90). Ainsi selon les recommandations les plus rcentes, aprs un premier test de dpistage ngatif : en cas dexposition rcente avec un partenaire infect ou un partenaire de statut srologique inconnu dans les 3 derniers mois, un nouveau test devrait tre ralis au bout de 3 mois ; si un TPE est administr, un suivi sur une priode de 6 mois devrait tre propos. 1.1.3 Recommandations canadiennes

Les recommandations publies en 2006 par lAgence de sant publique du Canada et portant sur les infections sexuellement transmissibles nabordent pas la question du suivi srologique en cas dexposition rcente suppose au VIH (66). 1.1.4 Recommandations suisses

Les recommandations labores par la commission Laboratoire et Diagnostic du VIH/sida de lOFSP considrent quen cas de suspicion anamnestique (ou clinique) de primo-infection, un nouveau test combin de dpistage doit tre ralis 1 2 semaines aprs le premier test ngatif (67). Pour exclure dfinitivement une infection par le VIH, il est ncessaire de refaire un test aprs 3 mois. 1.1.5 Synthse

Au total, les recommandations gnrales publies depuis 2000 prconisent le respect dun dlai minimum de 3 mois aprs un premier test de dpistage ngatif avant de pouvoir considrer un rsultat ngatif comme indiquant une srongativit de faon certaine. Elles mettent aussi en garde sur la ncessaire adaptation du suivi srologique si un TPE est prescrit.

1.2 Recommandations spcifiques aux AES et autres accidents dexposition


Des recommandations considrant de faon spcifique la prise en charge des AES et autres accidents dexposition ont t labores depuis 2000. Seules les questions relatives au choix du test de dpistage et au suivi srologique seront abordes. 1.2.1 Recommandations amricaines

Les CDC ont publi en 2001 des recommandations portant sur la prise en charge des expositions professionnelles au VHB, VHC et VIH et le traitement post-exposition, rvisant lensemble des recommandations prcdentes des CDC sur le sujet (recommandations de
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1990, 1996 et 1998), selon une mthodologie non prcise (91). Elles ont fait lobjet dune actualisation en 2005 (92). Des recommandations ont galement t labores en 2005 par les CDC portant sur le traitement post-exposition non professionnelle au VIH (93). L encore la mthodologie employe na pas t prcise. Les recommandations de 2001 abordent en particulier la question du suivi srologique du professionnel de sant concern par un AES (91). Aprs un test de dpistage initial, la srologie VIH doit tre rpte 6 semaines, 12 semaines et 6 mois aprs laccident, quun traitement post-exposition ait t prescrit ou non. Les CDC recommandent le recours des tests EIA dans le cadre du suivi srologique. Lutilisation en routine de tests de dtection de lAg p24 ou de lARN viral nest pas recommande. Ces prconisations nont pas t modifies en 2005 (92). Des recommandations similaires ont t formules en 2005 en ce qui concerne le suivi srologique post-exposition non professionnelle au VIH (93). 1.2.2 Recommandations britanniques

Deux recommandations spcifiques ont t publies en Grande-Bretagne : une recommandation labore par lExpert Advisory Group on AIDS en 2004 portant sur le traitement post-exposition professionnelle au VIH destination de lensemble des professionnels de sant (94) ; une recommandation publie en 2006 par la British Association of Sexual Health and HIV concernant le traitement post-exposition sexuelle au VIH, destination des cliniciens impliqus dans la sant sexuelle, la mdecine gnrale et les soins durgence, selon une mthodologie rigoureuse (95). Dans les deux cas, un test de dpistage doit tre ralis le plus tt possible chez la personne expose. Si ce dernier est ngatif, un suivi srologique doit tre instaur avec rptition du test de dpistage jusqu 6 mois aprs lexposition ou aprs la fin du traitement prophylactique. 1.2.3 Recommandations australiennes

Des recommandations ont t produites en 2007, partir dune revue systmatique de la littrature, par lAustralian Society for HIV Medicine et endosses par le Ministerial Advisory Committee on AIDS, Sexual Health and Hepatitis, le HIV/AIDS and Sexually Transmissible Infections Subcommittee et lIntergovernmental Committee on AIDS, Hepatitis and Related Diseases (96). Elles portent sur la prise en charge des individus confronts une exposition non professionnelle au VIH. Elles prconisent une recherche des anticorps anti-VIH initialement puis 4-6 semaines, 3 mois et 6 mois. 1.2.4 Recommandations suisses

Les recommandations en matire de traitement post-exposition non professionnelle et professionnelle ont t actualises respectivement en 2006 et 2007 par lOffice fdral de la sant publique en collaboration avec la commission dexperts Clinique et Thrapie VIH et sida et le groupe suisse dexperts pour les hpatites virales (97,98). En cas dexposition professionnelle et non professionnelle au VIH, aprs un premier test combin de dpistage des anticorps anti-VIH, la srologie VIH doit tre rpte 3 mois aprs lexposition ou aprs la fin du TPE. Un dernier test de dpistage sera ralis 6 mois seulement dans le cas dune exposition professionnelle. 1.2.5 Synthse

Au total, les recommandations abordant de faon spcifique la prise en charge des AES et autres accidents dexposition non professionnelle au VIH, produites depuis 2000, proposent des conclusions relativement consensuelles. Un suivi srologique long sur 6 mois est toujours recommand en cas dexposition professionnelle. Dans la plupart des cas, largument avanc est dordre mdico-lgal et assurantiel plutt que mdical, les trs rares
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cas de sroconversion tardive ayant t observs avec des tests de dpistage dancienne gnration. Certaines recommandations prconisent la recherche des anticorps anti-VIH 4 - 6 semaines aprs lexposition. La dure minimale de suivi srologique est toujours de 3 mois. La prescription dun TPE doit tre prise en compte dans le calendrier de suivi en raison de doutes sur la possibilit de sroconversion tardive dans ce cas.

2 Quelle dure de suivi srologique ?


LAnaes a recommand, en janvier 2000, la ralisation dune recherche des anticorps antiVIH ds la premire consultation en cas dexposition possible au VIH datant de moins de 3 mois en labsence de signes cliniques vocateurs dune primo-infection (6). Dans le cadre de ce bilan initial, la recherche de lAg p24 ou de lARN viral plasmatique tait galement prconise en cas dexpositions multiples dans les 2 derniers mois. Un suivi srologique devait tre instaur avec rptition des tests de dtection des anticorps anti-VIH jusqu 3 mois aprs lexposition suppose (ou le dbut de la mise en uvre dun traitement prophylactique). Ces recommandations ne faisaient que reprendre les recommandations les plus rcentes disponibles alors. Depuis cette date, les positions affiches concernant la dure de suivi srologique prconise en cas dexposition rcente suppose au VIH sont restes relativement conservatrices. Les recommandations publies par les institutions nationales dvaluation ou socits savantes dans un certain nombre de pays occidentaux (tats-unis, Canada, Australie, Grande-Bretagne et autres pays dEurope de lOuest) depuis 2000 insistent sur le respect dun dlai minimum de 3 mois aprs un premier test de dpistage ngatif avant de pouvoir considrer un rsultat ngatif comme indiquant une srongativit de faon certaine. Elles mettent aussi en garde sur la ncessaire adaptation du suivi srologique si un TPE est prescrit. En France, le groupe dexperts prsid par le Pr Yni a recommand en 2006 de poursuivre le suivi srologique VIH aprs exposition suppose au VIH jusqu 4 mois en cas de traitement prophylactique et jusqu 3 mois en labsence de traitement (2). Il a galement considr que le statut srologique de la personne source, en cas dAES, devait tre recherch activement laide de TDR. Larrt du 1er aot 2007 fixant les modalits de suivi srologique des personnes victimes daccidents de travail entranant un risque de contamination par le virus de limmunodficience humaine a repris ce schma de suivi srologique : il prvoit ainsi la ralisation de deux tests de dpistage, soit aux 1er et 3e mois compter de la date de laccident en labsence de traitement prophylactique, soit aux 2e et 4e mois si la personne bnficie dune prophylaxie. Le rapport du groupe dexperts Yni 2006 a dvelopp par ailleurs des recommandations spcifiques lexposition sexuelle au VIH (2). Il a notamment incit les COREVIH organiser la mise en place et lvaluation du dispositif de prvention et de prise en charge des accidents dexposition . Cependant, lamlioration des performances des tests ELISA combins en lien avec la diminution progressive des seuils de dtection de lAg p24 a permis la rduction de la fentre srologique, notamment par rapport aux tests de 3e gnration. Ainsi partir des donnes de Fiebig et al. (9), il est possible destimer la fentre srologique pour les tests combins autour de 24,5 et 26 jours aprs la contamination (en tenant compte dune phase initiale dune dure moyenne de 11 jours aprs le contage au cours de laquelle la rplication du VIH est limite aux muqueuses et aux tissus lymphatiques).

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Ds lors, on peut raisonnablement estimer que le risque dun rsultat faussement ngatif 6 semaines63 aprs une exposition possible au VIH, bien que non nul, est trs rduit. Dans ces conditions, un rsultat ngatif de lanalyse de dpistage 6 semaines aprs lexposition pourra tre considr comme excluant une infection par le VIH lors de cette exposition, en labsence de signes cliniques vocateurs dune primo-infection ou dun contexte particulier. Il convient cependant de ne pas mconnatre les situations spcifiques sur le plan virologique (sans doute plus frquentes en France que dans dautres pays dvelopps en raison de la plus grande diversit gntique des souches virales) qui pourront ncessiter un contrle srologique 3 mois ou au-del, selon lapprciation du mdecin prescripteur en liaison avec le biologiste. Il est parfois difficile de dater prcisment le risque dexposition au VIH, notamment dans le cas des multi-expositions rptes que lon rencontre dans la vie relle . Enfin, les donnes de sensibilit de sroconversion actuellement disponibles concernant les tests combins doivent tre apprcies avec prudence ds lors quelles sont fondes sur lanalyse de panels commerciaux de sroconversion. Il existe galement de rares cas de survenue dune 2e fentre srologique avec les tests ELISA combins. Par ailleurs, la prescription dun traitement prophylactique post-exposition modifie le calendrier de suivi en raison des effets possibles sur le dlai de sroconversion. Le TPE pourrait avoir un effet inhibiteur sur la rplication virale et la rponse immunitaire. Selon une tude portant sur 16 patients (un groupe de 8 patients non traits dans les 12 1ers mois de linfection et un groupe de 8 patients traits de faon prcoce) slectionns de faon rtrospective dans le cadre de la cohorte PRIMO64, une multithrapie antirtrovirale instaure au cours de la primo-infection prvenait de faon partielle laugmentation des anticorps IgG du VIH-1 mais sans en affecter la qualit (99). De mme, parmi 120 patients prsentant une primo-infection par le VIH, traits par multithrapie et suivis de faon prospective, 3 nont pas dvelopp une rponse immunitaire complte contre le VIH-1 (100). Ces lments pourraient tre lorigine des trs rares cas de sroconversion tardive aprs TPE. Dautres facteurs ont t avancs pour expliquer ces retards la sroconversion, comme lexistence dune co-infection par le VHC (101). linverse, il semble que la trs grande majorit des cas darrt des multithrapies antirtrovirales induisent des rebonds virologiques chez les sujets infects. Ainsi une analyse compare des donnes de la cohorte PRIMO a mis en vidence une augmentation initiale de la charge virale de 0,065 log10 copies/ml par jour au cours des 27 premiers jours aprs larrt des multithrapies antirtrovirales, suivie dune croissance plus modre entre 27 jours et 6 mois (0,108 log 10 copies/ml par mois) et par la suite (0,014 log10 copies/ml par mois) (102). De mme, un rebond rapide des niveaux dARN viral plasmatique a t constat chez 6 patients pris en charge pour une infection par le VIH-1 ayant choisi darrter la multithrapie antirtrovirale (en raison deffets indsirables), au cours des 21 jours suivant larrt du traitement (103) : laugmentation de la charge virale tait en moyenne de 0,2 log10 copies/ml par jour (tendue entre 0,15 et 0,42 log10 copies/ml). Ce rebond de rplication virale larrt de la multithrapie antirtrovirale saccompagne dune ascension rapide des titres danticorps : dans ltude de Killian et al., comparant 3 groupes de patients recruts en phase de primo-infection et suivis pendant 2 ans (52 individus non traits, 88 patients traits prcocement et en continu, 31 patients ayant arrt le traitement prcoce), laugmentation des taux danticorps tait plus rapide aprs arrt dune multithrapie antirtrovirale instaure de faon prcoce que chez les patients non traits (104). Tous ces lments constituent autant darguments en faveur dun alignement du dlai de suivi srologique aprs arrt dun TPE sur le dlai de 6 semaines retenu dans le cas gnral. Cependant, ils sont issus dtudes peu nombreuses et reposant sur des effectifs faibles. Par
63

Soit la dure moyenne de la fentre srologique laquelle sont ajoutes 2 semaines afin de tenir compte des ventuelles incertitudes lies la mesure des performances de sroconversion des tests combins sur des panels commerciaux correspondant principalement des souches de VIH-1 du sous-type B. 64 La cohorte ANRS-PRIMO est une cohorte prospective incluant des patients au stade de primo-infection.

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ailleurs il convient de tenir compte du suivi srologique dans le cadre de lexposition aux autres agents viraux, notamment le VHB et le VHC. Le groupe de travail a donc considr quil tait prudent pour lheure de maintenir le dlai de suivi post-exposition en cas de prescription dun TPE 3 mois aprs larrt du traitement.

3 Conclusions et recommandations

Compte tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le march europen, un rsultat ngatif du test de dpistage ELISA combin 6 semaines aprs lexposition suppose pourra tre considr comme signant labsence dinfection par le VIH. En cas de traitement prophylactique post-exposition, le dlai reste de 3 mois aprs larrt du traitement.

Stratgie de dpistage et diagnostic biologique en cas dexposition suppose au VIH datant de moins de 6 semaines et en labsence de traitement prophylactique Une recherche initiale dinfection par le VIH, selon les modalits dfinies prcdemment, doit tre ralise chez le sujet expos ds la premire consultation. Elle sera rpte 6 semaines aprs lexposition suppose au VIH.

Stratgie de dpistage et diagnostic biologique en cas dexposition suppose au VIH et en prsence de traitement prophylactique Une recherche initiale dinfection par le VIH, selon les modalits dfinies prcdemment, doit tre ralise chez le sujet expos ds la premire consultation. Elle sera rpte 1 mois et 3 mois aprs larrt du traitement prophylactique. Un rsultat ngatif du test de dpistage ELISA combin 3 mois aprs larrt du traitement prophylactique pourra tre considr comme signant labsence dinfection par le VIH.

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Stratgies de dpistage et diagnostic de linfection par le VIH : la place des tests de dpistage rapide
Un certain nombre de dbats ont merg dans les pays dvelopps depuis le dbut des annes 2000 concernant la place des TDR dans le cadre des stratgies de dpistage de linfection par le VIH. Mme si lOMS encourageait lutilisation de ces tests dans les pays faibles ressources ds le dbut des annes 1990, cette question na t aborde que plus rcemment dans les pays dvelopps, notamment en raison de performances longtemps plus faibles par rapport aux tests ELISA classiques. Cependant, lamlioration de leurs performances et la reconnaissance de leurs bnfices potentiels ont conduit la mise sur le march dun certain nombre de TDR partir de 2000. Parce quil sagit de tests unitaires lecture subjective et que leur utilisation ne ncessite pas le recours un quipement important, les TDR pourraient tre employs au plus prs de la population cible et par des acteurs de prvention varis. Cependant, leur utilisation soulve un certain nombre de questions, en particulier dordre organisationnel (37). Lobjet de ce chapitre est dvaluer la place des TDR dans le cadre des stratgies de dpistage et de diagnostic de linfection par le VIH en France, partir dune revue des recommandations dveloppes sur le sujet dans certains pays occidentaux, dune analyse des performances des TDR disponibles en France, dune revue de la littrature sur la question des circonstances et conditions de lutilisation de ces tests et dune analyse des pratiques actuelles.

1 Les recommandations existantes


Sont prsentes les recommandations portant sur les TDR de linfection par le VIH publies par les institutions nationales dvaluation ou socits savantes dans un certain nombre de pays occidentaux (tats-Unis, Canada, Australie, Grande-Bretagne et autres pays dEurope de lOuest) en langue anglaise ou franaise depuis 2000. Il peut sagir de recommandations gnrales sur les tests et stratgies de dpistage abordant la question des TDR ou de recommandations consacres spcifiquement ces derniers.

1.1 Recommandations amricaines


Recensement

Les recommandations gnrales sur le dpistage de linfection par le VIH produites par les CDC en 2001 et 2006 et par lUSPSTF en 2005 comportent des chapitres abordant la question des TDR (55,57,105). Les CDC ont, par ailleurs, publi depuis 2004 plusieurs documents sur les TDR, voquant notamment le protocole de confirmation dun rsultat ractif, la dmarche de counseling ou lassurance qualit devant accompagner la mise en uvre de ces tests (106). Un guide pratique concernant lutilisation des TDR au moment de laccouchement chez les femmes enceintes dont le statut srologique est inconnu a galement t labor en 2004 lissue des discussions dun groupe de travail de 10 experts (107). Enfin, la National Academy of Clinical Biochemistry a abord, dans ses recommandations gnrales portant sur les examens biologiques ralisables aux points de service, la question des TDR de linfection par le VIH (108). Ces recommandations, publies en 2006, ont t labores partir dune revue systmatique de la littrature, selon la mthodologie dveloppe par lUSPSTF.

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Synthse

Les CDC reconnaissent depuis 2001 lintrt des TDR dans des circonstances mdicales durgence (dans lesquelles une dcision rapide doit tre prise concernant la prescription dun traitement post-exposition) et dans des environnements non traditionnels dans lesquels les taux de rception des rsultats de test sont faibles (structures communautaires et hors les murs ) (55). En 2003, dans le cadre des nouvelles orientations stratgiques adoptes en matire de dpistage de linfection par le VIH, les CDC ont conclu la ncessit, afin de rduire les barrires au diagnostic prcoce de linfection par le VIH, de mettre en uvre de nouveaux modles de dpistage de linfection par le VIH en dehors des structures de soins traditionnelles, au moyen notamment de TDR (56). Cet axe stratgique a fait lobjet de dclinaisons pratiques dont les principes sont exposs dans un document technique intrimaire publi en avril 2003 (109). Les CDC ont prcis les conditions dutilisation des TDR dans un certain nombre de documents publis depuis 2004. Ils insistent notamment sur limportance dun test de confirmation de type WB ou IFA en cas de rsultat positif du test rapide (110). Si le test rapide a t ralis sur prlvement sanguin, il nest pas ncessaire deffectuer un test de dpistage EIA avant le test de confirmation. En cas de test rapide sur chantillon salivaire, un test de dpistage EIA est recommand. Un test de confirmation doit toujours tre ralis, mme si le test EIA est ngatif. Enfin, si le test de confirmation est ngatif, un nouveau test WB ou IFA doit tre ralis sur un second prlvement afin dliminer des erreurs dtiquetage. Si le rsultat du test de confirmation est indtermin, il est recommand deffectuer un nouveau test de dpistage un mois plus tard en cas de TDR sur sang et de rpter le test de confirmation en cas de TDR sur salive. Un protocole de counseling spcifique a t propos par les CDC partir de lexprience Respect-2 (111). En dehors des adaptations au schma classique de counseling ncessites par la rduction du temps disponible pour loffre de conseils de prvention au cours dune seule visite, ce protocole insiste sur limportance dinformer les personnes auxquelles un TDR est propos de la signification dun rsultat ractif et de la ncessit dun test de confirmation. Enfin, 5 lments cls dun programme dassurance qualit devant accompagner la mise en uvre des TDR ont t dfinis par les CDC (106) : les ressources devant tre consacres ltablissement et au maintien du programme ; les qualifications, formation et processus dvaluation des comptences du personnel utilisant les TDR ; le contrle des processus avant, pendant et aprs ralisation du TDR ; la gestion des documents ; la gestion des problmes techniques et vnements indsirables. Lensemble de ces conditions abordes par les CDC se retrouve dans les recommandations dveloppes par la National Academy of Clinical Biochemistry (108). En particulier, si cellesci considrent que les TDR actuellement disponibles se comparent trs favorablement en termes de performances avec les tests ELISA classiques, elles insistent sur limportance dune utilisation par du personnel correctement form, dans le cadre de programmes dassurance qualit.

1.2 Recommandations britanniques


Recensement

Les quatre recommandations portant sur les tests et stratgies de dpistage de linfection par le VIH, labores depuis 2000 par la Health Protection Agency, le Royal College of Physicians et la British Association of Sexual Health and HIV, abordent la question des TDR (60-62,90).

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Des recommandations spcifiques sur les TDR ont galement t publies en GrandeBretagne par le Clinical Governance Committee de la British Association of Sexual Health and HIV en 2006 (112). Elles dcrivent les circonstances dans lesquelles des TDR peuvent tre utiliss et abordent les implications pratiques et thiques de lutilisation de ces tests.
Synthse

Les recommandations publies en Grande-Bretagne concernant les TDR de linfection par le VIH insistent sur les limites lutilisation de ces tests. La British Association of Sexual Health and HIV considre ainsi que (112) : les TDR sont moins sensibles que les tests EIA en priode de sroconversion ; tous les TDR dont les rsultats sont positifs doivent tre confirms par un test EIA conventionnel ; les TDR peuvent tre utiliss dans les 5 circonstances suivantes : dispensaires antivnriens, accouchement en cas de statut srologique inconnu, accident dexposition au sang, hors les murs en direction de certaines populations risque, exposition sexuelle ; une formation adapte doit tre propose aux oprateurs ralisant des TDR ; un programme dassurance qualit doit tre mis en place.

1.3 Recommandations canadiennes


LAgence de sant publique du Canada a publi en 2000 des recommandations destination des professionnels de sant portant sur lutilisation des TDR aux points de service (113). Ces recommandations ont fait lobjet dune actualisation en novembre 2007 (114). LAgence de sant publique du Canada insiste sur les deux dfis auxquels le dpistage rapide de linfection par le VIH dans les points de service est confront : le respect de lautonomie de la personne dans le cadre du counseling et le maintien de la qualit de la ralisation du test (grce un programme dassurance qualit). Les recommandations publies en 2007 stipulent ainsi que (114) : les professionnels de sant doivent adapter la prestation des services de counseling pr-test et post-test quils offrent dans les points de service en fonction des avantages et des limites du test ; lutilisation du dpistage rapide du VIH exige, comme tous les tests de dpistage du VIH, le consentement clair du sujet test ; en rgle gnrale, un rsultat ngatif est exact et immdiatement disponible ; des faux ngatifs peuvent galement survenir lorsque lchantillon est obtenu au cours de la priode de latence srologique ; ce type de test peut produire de faux rsultats positifs dans un milieu o la prvalence est faible ; il est recommand de ne pas utiliser le terme positif au cours de la discussion des rsultats de ce test avec le patient. Il faut plutt utiliser lexpression rsultat ractif ou indiquer que les rsultats du test prliminaire rvlent la prsence danticorps du VIH ; tous les rsultats ractifs obtenus au moyen dun TDR du VIH doivent faire lobjet dun test de confirmation dans un laboratoire de dpistage du VIH agr. Enfin, en 2008, la Socit canadienne de pdiatrie a publi de nouvelles recommandations concernant le dpistage du VIH pendant la grossesse, actualisant le prcdent document de principes datant de 2001 (115). Elle prcise ainsi que si la mre na pas subi de tests pendant la grossesse ou prsente des facteurs de risque de contracter le VIH et na pas subi de nouveau test vers la fin de la grossesse, toutes les mesures doivent tre prises pour procder une srologie rapide du VIH chez la mre pendant le travail ou mme aprs laccouchement, aprs avoir obtenu son consentement clair.

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1.4 Recommandations australiennes


En 2004, lAustralian Federation of Aids Organisations a labor un document de discussion prliminaire portant sur la mise en uvre des TDR dans les structures doffres de soins (116). Elle prend position en faveur de linitiation dun processus de rflexion permettant de proposer des recommandations concernant lintroduction des TDR dans la stratgie de dpistage de linfection par le VIH en Australie. Tout en avanant les bnfices potentiels de ces tests, elle relve 4 questions devant faire lobjet dune attention particulire : la confirmation dun TDR positif ; les circonstances dans lesquelles un TDR peut tre utilis ; limpact sur les donnes pidmiologiques ; les questions techniques et de formation associes lintroduction des TDR. En 2006, dans le cadre de la rvision de la National HIV Testing Policy, propose par un groupe conjoint associant le Ministerial Advisory Committee on AIDS, Sexual Health and Hepatitis, le HIV/AIDS and Sexually Transmissible Infections Subcommittee et lIntergovernmental Committee on AIDS, Hepatitis and Related Diseases, il a t recommand de limiter le recours aux TDR aux situations dans lesquelles : le dpistage est conduit ou support par une structure doffre de soins ; le dpistage est conduit sous les auspices dun laboratoire bnficiant de laccrditation du NATA/RCPA ; des TDR fiables autoriss par le TGA sont disponibles ; une information de qualit sur les tests et leur utilisation est disponible et propose ; les professionnels de sant ralisant le test sont correctement forms et ont les comptences pour fournir des conseils pr et post-test ; des programmes dassurance qualit sont en place pour assurer le maintien de la comptence des professionnels de sant qui ralisent les tests. De plus, lutilisation des TDR doit senvisager dans trois circonstances : pour lidentification rapide des individus infects par le VIH afin de guider la dcision clinique ; en cas de difficults daccs au dpistage ; dans le cadre de la prise en charge des expositions professionnelles ou non professionnelles au sang et aux fluides corporels.

1.5 Recommandations suisses


Les recommandations de la commission Laboratoire et Diagnostic du VIH/sida de lOffice fdral de la sant publique suisse concernant le dpistage de linfection par le VIH dans les laboratoires et les cabinets mdicaux considrent quil est possible dutiliser dans les cabinets mdicaux un TDR dans le but dexclure une infection au VIH acquise depuis un certain temps (plus de trois mois aprs lexposition potentielle) (67). Toutefois, en cas de suspicion de primo-infection, le sang doit tre envoy imprativement un laboratoire qui utilise en routine un test ELISA combin. Si le rsultat du TDR est positif, un nouveau prlvement de sang sur EDTA doit tre transmis un laboratoire pour ralisation dun test de confirmation. LOffice fdral de la sant publique a galement publi, en mai 2007, des recommandations sur lutilisation des TDR dans les centres de dpistage (117). Elles sadressent aux structures publiques et prives intgres aux hpitaux et aux services de dpistage anonyme et de conseil et concernent les personnes ayant un comportement risque dans un environnement faible ou forte prvalence dinfection par le VIH. Ces recommandations dcrivent les 4 temps du processus de dpistage : anamnse du risque et classification du cas, conseil prliminaire au test, TDR, conseil conscutif au test. Elles prcisent les responsabilits des diffrents professionnels : la ralisation et linterprtation du TDR incombent au mdecin du service ou aux personnes titulaires dun diplme FAMH (Foederatio Analyticorum Medicinalium Helveticorum ou Association suisse des chefs de laboratoires danalyses mdicales) ; elles peuvent tre dlgues au personnel soignant et
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aux assistants mdicaux. Elles recommandent que tous les rsultats ractifs dun TDR soient vrifis et confirms par un laboratoire de confirmation rgional et que les TDR ne soient pas utiliss en cas dexposition suppose au VIH moins de 3 mois avant lentretienconseil. Enfin, les centres de dpistage proposant des TDR doivent mettre en uvre un programme dassurance qualit.

1.6 Synthse
Au total, les recommandations recenses au niveau international et publies depuis 2000 reconnaissent toutes les bnfices potentiels de lutilisation des TDR de linfection par le VIH, dans lobjectif notamment damliorer le diagnostic prcoce de cette infection et de rduire les barrires au dpistage. Elles considrent toutes quun TDR ngatif signe labsence dinfection par le VIH, sauf en cas dexposition rcente, et quun test de confirmation doit systmatiquement tre ralis en cas de rsultat positif. Elles insistent toutes galement sur limportance dune adaptation du protocole de counseling et sur la ncessit que soit mis en place un programme dassurance qualit. Les circonstances dans lesquelles les TDR peuvent tre utiliss et les personnes habilites les raliser varient, en revanche, selon les pays. Si certaines recommandations limitent le recours aux TDR aux structures traditionnelles doffre de soins, dautres envisagent leur utilisation hors les murs auprs de populations haut risque recourant peu aux structures traditionnelles. De mme, la ralisation et linterprtation des TDR peuvent tre restreintes aux professionnels de sant, voire aux mdecins, ou tendues des personnes nappartenant pas ces catgories ds lors quelles ont bnfici dune formation spcifique adapte. Enfin, lutilisation des TDR en vue de dterminer le statut srologique du patient source en cas dexposition professionnelle au VIH avant un ventuel TPE est recommande de faon trs consensuelle.

2 Performances des TDR


Les TDR sont soumis, de la mme faon que les tests ELISA conventionnels, la procdure du marquage CE dans le cadre de leur mise sur le march. Ils doivent donc respecter les spcifications techniques communes dfinies par la Dcision de la Commission europenne du 7 mai 2002 (cf. paragraphe 4.5.1 tableau 4). Les conditions en termes de sensibilit du test sont les mmes que pour tous les ractifs de dpistage des anticorps anti-VIH. La sensibilit en phase prcoce de linfection, estime sur 20 panels de sroconversion, doit reprsenter ltat de lart. Seules les conditions en termes de spcificit diffrent lgrement : la spcificit, mesure sur au moins 1 000 donneurs de sang non slectionns, 200 chantillons cliniques, 200 chantillons de femmes enceintes et 100 chantillons avec raction croise potentielle, ne peut tre infrieure 99 %. La revue de la littrature a port sur tous les TDR mixtes marqus CE et commercialiss en France au 1er janvier 2008. Elle a eu pour objectif dvaluer la performance clinique de lensemble des tests disponibles.

2.1 Principales sources de donnes


Les donnes de performance prsentes dans ce chapitre sont issues de quatre sources principales de donnes : les performances affiches par les fabricants, les valuations ralises par les institutions nationales dvaluation charges notamment du contrle du march des ractifs et du contrle national de qualit et par lOMS ainsi quune revue de la littrature.

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Les donnes fournies par les fabricants

Les donnes de performances des TDR affiches par les fabricants dans le cadre de la procdure de marquage CE ont t obtenues en effectuant la revue des notices dutilisation des TDR.
Les valuations ralises par les institutions nationales de contrle

Les donnes de performance des TDR publies dans le cadre des valuations ralises par les institutions nationales de contrle en France, en Grande-Bretagne et en Allemagne ont t prises en compte. Ces dernires ont t dtailles plus haut dans le chapitre abordant les performances des tests ELISA combins. Par ailleurs, lAfssaps a ralis, fin 2007, une tude spcifique en laboratoire dont lobjectif tait dvaluer la performance et la praticabilit des TDR distribus sur le march franais, sur un panel de 167 chantillons de srum et de plasma (dont 17 chantillons issus de panels commerciaux de sroconversion).
Les valuations ralises par lOMS

LOMS a publi en 1999, 2002 et 2004 trois rapports dvaluation des performances et caractristiques oprationnelles des TDR, selon une mthodologie standardise (118-120).
La revue de la littrature

Une revue systmatique de la littrature a galement t ralise incluant toutes les tudes publies depuis 1999 (correspondant la date de fin de la priode de recherche bibliographique dans le cadre des prcdentes recommandations de lAnaes) valuant la performance des TDR marqus CE et distribus sur le march franais, respectant les critres de slection dfinis dans la partie Mthodologie . Aucune tude franaise na t retrouve. Enfin, lexception de 5 tudes, toutes les tudes incluses taient des tudes rtrospectives sur panels slectionns dchantillons de srum ou plasma informatifs positifs et/ou ngatifs ou sur panels de sroconversion.

2.2 Performances affiches par les fabricants


Les principales caractristiques et performances des TDR mixtes marqus CE et distribus en France, fournies par les fabricants, sont prsentes dans le tableau 15, ci-dessous.

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Tableau 15. Performance des TDR marqus CE et distribus en France, selon les fabricants.
Nom
INSTI HIV 1/2

Matrice
Srum, plasma, sang total

VIKIA HIV 1/2

Srum, plasma, sang total

Determine HIV 1-2

Srum, plasma, sang total*

Core HIV 1/2 Immunoflow HIV1-HIV2 ImmunoComb II HIV 1+2 BiSpot DoubleCheck II HIV 1/2 Miracare rapid HIV antibody test ORAQUICK Advance

Srum Srum Srum, plasma Srum, plasma Srum, plasma, sang total Srum, plasma, sang total Salive

Performances annonces Sensibilit Spcificit Immunofiltration 99,2 (srum) 99,9 99,6 (plasma) 99,9 99,6 (sang 99,4 total) Flux latral 99,7 (srum, 99,6 plasma) 99,9 (sang 99,9 total) Flux latral 100,0 (srum) 99,75 100,0 (plasma) 100,0 (sang total) Flux latral 100,0 99,75 Flux latral 100,0 100,0 EIA phase solide 100,0 99,4 Immunofiltration 100,0 99,3 Immunofiltration 99,7 99,7
Flux latral 99,6 (plasma) 99,6 (sang total) 99,3 (salive) 100,0 100,0 99,9 100,0 99,8 99,75 99,8

Technique

Retrocheck HIV Retroscreen HIV

Srum Srum, plasma

Flux latral Flux latral

* En utilisant un diluant complmentaire non commercialis en France

2.3 Performances mesures par lAfssaps et les autres institutions nationales de contrle
Donnes issues du contrle de march ralis par lAfssaps

Dans le cadre de sa mission de surveillance du march des dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro, lAfssaps produit des rapports de contrle du march des ractifs de dtection des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 prsents sur le march dans lesquels des donnes de performance des TDR sont disponibles (69). En novembre 2005, une tude a ainsi port notamment sur 3 techniques rapides mixtes (Determine HIV1-2, Immunocomb II BiSpot HIV-1+2, DoubleCheck II HIV-1+2), enregistres la date du 15/10/2002 (69). Aucune discordance na t mise en vidence entre les performances mesures avec ces 3 ractifs sur les panels de contrle de lot Afssaps et celles avances par les industriels lors de la libration des lots. Dans le mme cadre, au 12 novembre 2007, des contrles de lot ponctuels en laboratoire avaient t raliss ou taient en cours pour 6 TDR (121). Les critres dvaluation du panel de lAfssaps taient les suivants : tous les chantillons positifs devaient tre dpists positifs ; au maximum un chantillon ngatif pouvait tre trouv faussement positif. Pour 3 ractifs analyss, les rsultats retrouvs taient conformes aux performances annonces par le fabricant. En ce qui concerne Immunocomb II HIV 1+2 BiSpot, 1 chantillon positif a t
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retrouv ngatif sur le premier lot test et faiblement positif sur un second lot. Deux chantillons positifs ont t dpists ngatifs sur 2 lots du ractif DoubleCheck II HIV 1+2. Ce dfaut de sensibilit na pas t reproduit dans le cadre dune tude complmentaire ralise dans le laboratoire de virologie de lhpital Saint-Louis sur un autre lot. Enfin, la dernire opration de contrle national de qualit des analyses de biologie mdicale concernant les tests de dpistage des anticorps anti-VIH a eu lieu en avril 2007 (70). Un chantillon prpar partir de srum dorigine humaine positif en anticorps anti-VIH1 dilu dans du srum ngatif en anticorps a t envoy aux 2 865 laboratoires inscrits pour cette opration. Un total de 1 204 tests a t ralis sur cet chantillon, au moyen de 7 ractifs de dpistage rapide. Le pourcentage de bonnes rponses (dpistage positif ou douteux) atteignait 99,7 %. Sur les 31 dpistages raliss avec le Core HIV 1/2, 4 rsultats ngatifs et 3 rsultats douteux ont t obtenus.
Donnes issues de lenqute ralise par lAfssaps

LAfssaps a ralis, dans le cadre des prsents travaux dvaluation, une tude sur un panel dchantillons sriques et plasmatiques reprsentatifs de lpidmiologie molculaire du VIH en France afin dvaluer les performances et la praticabilit des 8 TDR marqus CE et distribus sur le march franais au 1er dcembre 2007 (Core HIV1/2, Determine HIV 1-2, DoubleCheck II HIV 1+2, ImmunoComb II HIH 1+2 BiSpot, Immunoflow HIV1-HIV2, INSTI HIV 1/2, Retroscreen HIV et Vikia HIV 1/2). Le panel dchantillons natifs tait constitu de 94 chantillons sriques positifs (prsentant une ractivit avec les tests de dpistage de 3e gnration et un profil WB positif) dont 46 VIH-1 sous-type B, 41 VIH-1 non-B, 2 VIH-1 groupe O et 5 VIH-2, 6 chantillons prlevs en phase de sroconversion (prsentant une ractivit avec les tests de dpistage de 3e gnration et un profil WB indtermin) et 50 chantillons sriques ngatifs. Par ailleurs 17 chantillons issus de panels commerciaux de sroconversion ont t slectionns. Les rsultats de performances des 8 tests valus sont prsents dans le tableau 16. Tableau 16. Performances diagnostiques des TDR marqus CE et distribus en France au 1er dcembre 2007.
Sensibilit
Core HIV1/2 Determine HIV 1-2 DoubleCheck II HIV 1+2 ImmunoComb II HIH 1+2 BiSpot Immunoflow HIV1-HIV2 INSTI HIV 1/2 Retroscreen HIV Vikia HIV 1/2
*

Spcificit
50/50 100,0 % 49/50 98,0 % 50/50 100,0 % 50/50 100,0 % 50/50 100,0 % 50/50 100,0 % 50/50 100,0 % 50/50 100,0 %

98 /100 100/100 100/100 100/100 99 /100 100/100 99 /100 100/100


* *

Un des 3 chantillons de sous-type A a t initialement rendu ngatif par Core HIV , Immunoflow HIV1HIV2 et Retroscreen HIV. Lors du retest, cet chantillon a t retrouv faiblement positif au temps maximum de lecture avec ces 3 ractifs.

Un rsultat faussement ngatif a t obtenu avec le ractif Core HIV pour un des 2 chantillons du groupe O. Le retest tait ngatif 15 minutes et douteux 30 minutes.

Le tableau 17 rsume les rsultats obtenus sur le panel dchantillons commerciaux de sroconversion.

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Tableau 17. Sensibilit de sroconversion des TDR marqus CE et distribus en France au 1er dcembre 2007.
ch. de persroconversion
Core HIV1/2 Determine HIV 1-2 DoubleCheck II HIV 1+2 ImmunoComb II HIH 1+2 BiSpot Immunoflow HIV1-HIV2 INSTI HIV 1/2 Retroscreen HIV Vikia HIV 1/2 2/4 0/4 0/4 0/4 2/4 1/4 2/4 0/4

ch. de sroconversion
8/11 11/11 11/11 9/11 11/11 11/11 11/11 10/11

Tous ch.
10/15 66,7 % 11/15 73,3 % 11/15 73,3 % 9/15 60,0 % 13/15 86,7 % 12/15 80,0 % 13/15 86,7 % 10/15 66,7 %

Rang
4 3 3 5 1 2 1 4

Enfin, la praticabilit des ractifs a t value en vue dune utilisation par des professionnels de sant hors laboratoire. Un score a t tabli partir de diffrents critres portant sur la prsentation gnrale du ractif, la notice dutilisation, le matriel complmentaire ventuellement ncessaire et la ralisation du test (score sur 26). Les rsultats sont prsents dans le tableau 18. Tableau 18. Praticabilit des TDR marqus CE et distribus en France au 1er dcembre 2007.
Prsentation gnrale
Core HIV1/2 Determine HIV 1-2 DoubleCheck II HIV 1+2 ImmunoComb II HIH 1+2 BiSpot Immunoflow HIV1-HIV2 INSTI HIV 1/2 Retroscreen HIV Vikia HIV 1/2 2/2 1/2 1/2 0/2 2/2 2/2 2/2 2/2

Notice
5/5 4/5 4/5 4/5 5/5 1/5 5/5 4/5

Matriel compl.
1/5 1/5 1/5 0/5 1/5 2/5 1/5 3/5

Ralisation et lecture
12/14 12/14 7/14 8/14 13/14 13/14 13/14 13/14

Score total
20/26 18/26 13/26 12/26 21/26 18/26 21/26 22/26

Au total, ltude ralise sur le panel dchantillons natifs sriques a montr que les TDR valus reconnaissaient la majorit des chantillons positifs et de sroconversion. Seuls deux chantillons (1 groupe O et 1 sous-type A) ont pos des problmes de reconnaissance avec certains ractifs. En revanche, des diffrences de performances entre les 8 tests valus ont t mises en vidence sur les panels commerciaux de sroconversion. Enfin, ltude de praticabilit a montr une variabilit importante selon les ractifs. Si tous les tests peuvent tre assez facilement utiliss en laboratoire sur des chantillons sriques ou plasmatiques, seuls 3 dentre eux (Determine HIV 1-2, INSTI HIV et Vikia HIV ) utilisables partir de prlvement de sang total capillaire pourront effectivement tre mis en uvre hors des laboratoires. Des tudes complmentaires sont prvues par lAfssaps portant en particulier sur la corrlation entre les rsultats des TDR obtenus partir de diffrents types de prlvement (salive, sang total capillaire et veineux, srum et plasma) et sur la performance et la praticabilit des TDR raliss dans des structures autres que les laboratoires danalyses de biologie mdicale.

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Donnes issues des valuations ralises par le MiDAS

Le MiDAS a ralis un certain nombre dvaluations portant sur la performance de TDR. Les rapports dvaluation concernant 2 de ces tests taient disponibles et ont t publis entre 1999 et 2006 (Determine HIV-1/2, Immunoflow HIV1-HIV2). Leurs rsultats sont rapports cidessous. Dans tous les cas, il sagissait dtudes rtrospectives sur panels informatifs bien caractriss. Le nombre dchantillons tests tait gal 472 pour le Determine, dont 150 chantillons ngatifs pour les anticorps anti-VIH issus de donneurs de sang, 150 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH1 (dont groupe O) et anti-VIH2 issus de sujets appartenant des groupes risques divers et dans des zones gographiques varies et 158 chantillons issus de panels commerciaux de sroconversion, de bas titres ou de titres mixtes. Dans le cas de lImmunoflow, 177 chantillons dont 169 issus de 29 panels de sroconversion ont t tests. La sensibilit et la spcificit du Determine HIV-1/2 taient estimes 100 %. La sensibilit de sroconversion du Determine a galement t value sur lensemble des 13 panels de sroconversion : ce test se classait au 11e rang par rapport aux 14 tests ELISA valus avec un score agrg de 44 sur une moyenne de 83. Par rapport au test ELISA le plus sensible, le retard de dtection tait estim 3,23 jours (mdiane = 4 jours et tendue comprise entre 0 et 9 jours selon le panel de sroconversion). Seule la sensibilit de sroconversion de lImmunoflow HIV1-HIV2 a t value. Compar 10 tests ELISA de 3e gnration, ce test se classait au 11e rang avec un score agrg de 46 sur un total de 109 (score compris entre 47 et 53 pour les 10 tests ELISA). Lorsque la sensibilit de lImmunoflow tait compare celle de 2 autres TDR (Determine HIV-1/2 et Core HIV 1+2) sur un sous-ensemble de 7 panels de sroconversion, des rsultats identiques pour les 3 TDR taient retrouvs (score cumulatif de 22 sur 44).
Donnes issues des valuations ralises par le Paul Ehrlich Institute

Le Paul Ehrlich Institute en Allemagne a publi en 2007 une tude valuant notamment la performance de 2 TDR (Determine HIV-1/2 et Hexagon HIV) sur 30 panels commerciaux de sroconversion (68). Le retard de dtection a t calcul par rapport au test de dtection de lacide nuclique. Les rsultats obtenus avec les 2 TDR correspondaient ceux observs avec les 14 tests ELISA de 3e gnration (retard de dtection compris entre 10,1 et 11,5 jours avec une moyenne de 10,8 jours).

2.4 Performances mesures dans le cadre des valuations de lOMS


Les trois valuations ralises entre 1999 et 2004 par lOMS et ONUSIDA ont concern entre 7 et 10 TDR dont 2 marqus CE et disponibles en France (Determine HIV-1/2 et DoubleCheck HIV-1+2) (118-120). Dans tous les cas, il sagissait dtudes rtrospectives sur panels informatifs : un panel de 250 595 srums dorigine gographique varie comportant entre 136 et 203 chantillons positifs pour le VIH-1 et entre 21 et 60 chantillons positifs pour le VIH-2 (lvaluation publie en 2002 portait sur 250 chantillons de sang total collects prospectivement dont 80 taient positifs pour le VIH) ; huit panels de sroconversion pour le VIH-1. La performance des TDR tait value en rfrence un algorithme de dpistage standard (2 ELISA et 1 WB en confirmation avec diffrenciation des VIH-1 et 2 par utilisation dun WB VIH-1, dun WB VIH-2 et dun Pepti-Lav 1+2). Dans le cas de la sensibilit sur panels de sroconversion, le retard de dtection a t calcul par rapport au test ELISA Enzygnost Anti-HIV 1/2 Plus : un indice relatif moyen a t dtermin pour chaque TDR partir des rsultats obtenus sur les 8 panels de sroconversion. Une lecture indpendante de chaque TDR tait ralise systmatiquement par trois oprateurs : tait retenu le rsultat issu de 2 des 3 lectures. La reproductibilit (rptition des tests pour tous les chantillons initialement positifs et pour 10 % des chantillons ngatifs) et
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la variabilit inter-lecteurs (% dchantillons pour lesquels les rsultats du test initial taient interprts de faon divergente par les oprateurs) taient values. Les performances des tests Determine HIV-1/2 et DoubleCheck HIV-1+2 sont rapportes dans le tableau 19 ci-dessous. Tableau 19. Performance clinique des TDR marqus CE et distribus en France, dans le cadre des valuations ralises par lOMS.
Nom
Determine HIV-1/2 DoubleCheck HIV-1+2

Sensibilit
100,0 [95,5-100,0] (sang total) 100,0 [97,7-100,0] (srum)

Spcificit
99,4 [96,7-100,0] (sang total) 94,6 [91,4-96,9] (srum)

Variabilit inter-lecteurs
1,6 2,4

Un retard de dtection tait retrouv par rapport au test Enzygnost Anti-HIV 1/2 Plus pour les 2 TDR valus. Enfin, un score de facilit de ralisation a t calcul pour chacun des TDR valus partir de diffrents critres (mode de prparation, stabilit aprs dilution ou ouverture, matriel supplmentaire ncessaire, apprciation du technicien) : il atteignait 29 pour DoubleCheck HIV-1+2 et 30 pour le test Determine HIV-1/2 sur un total de 30.

2.5 Performances issues de la revue de la littrature


2.5.1 Description des tudes retenues

Quatorze tudes originales publies depuis 1999 ont t incluses dans cette revue de la littrature portant sur la performance des TDR : 8 tudes sur panels informatifs, 5 tudes prospectives et 1 tude de surveillance post-mise sur le march. Six tudes taient ralises dans des pays en dveloppement. Aucune tude franaise na t retrouve. Ces tudes ont valu la performance de 28 TDR dont 4 marqus CE et disponibles sur le march franais (DoubleCheck HIV-1+2, Immunocomb II HIV-1+2 BiSpot, Determine HIV1/2, OraQuick Advance HIV-1/2). Seuls les rsultats de sensibilit et spcificit concernant ces derniers seront prsents. Les 8 tudes rtrospectives sur panels informatifs incluaient un nombre dchantillons compris entre 92 et 1 216 (122-129). Les panels associaient entre 26 et 793 chantillons ngatifs pour les anticorps anti-VIH issus de donneurs de sang, de femmes enceintes et de sujets atteints dautres pathologies et entre 66 et 423 chantillons positifs pour les anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 issus de sujets appartenant des groupes risques divers et dans des zones gographiques varies65. Ils incluaient dans 2 tudes des chantillons issus de panels de sroconversion : 11 chantillons de 2 panels de sroconversion pour le VIH-1 dans ltude de Giles et al. (122) et 8 panels de sroconversion pour le VIH-1 sous-type B dans ltude de Beelaert et al. (126). Dans ces 2 tudes, les TDR taient compars des tests ELISA de 3e gnration. Les 5 tudes prospectives incluaient des populations dtude varies plus ou moins bien caractrises dont les effectifs taient compris entre 605 et 12 337 (130-134). Il sagissait de : 4 849 femmes enceintes se prsentant en travail actif avec un terme de 24 semaines damnorrhe minimum ou hors travail actif partir de 34 semaines damnorrhe dans 16 hpitaux de 6 villes des tats-Unis ; 400 patients sadressant des CDAG, 500 femmes enceintes et 200 patients sropositifs pour le VIH suivis dans des services de prise en charge de linfection par le VIH au Brsil ;

65

Dans les tudes de Reynolds et al. et de Aghokeng et al., il sagissait de srums issus de Rpublique dmocratique du Congo et du Cameroun (127,129).

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605 femmes enceintes slectionnes de faon randomise partir dune cohorte de 10 135 femmes enceintes recrutes entre mars 2001 et fvrier 2002 en CtedIvoire ; 1 160 sujets recruts au sein dun centre de rfrence pour la prise en charge de linfection par le VIH Amsterdam (population mal caractrise) ; 12 337 sujets issus de 4 populations diffrentes (1 population de femmes enceintes de ltude MIRIAD, 3 populations de sujets haut risque recruts dans 41 centres communautaires, 3 sites de dpistage du VIH et 2 dispensaires antivnriens dans 3 villes des tats-Unis). La prvalence de linfection par le VIH dans ces populations tait comprise entre 0,3 % et 8,1 %. Lalgorithme standard associant ELISA et WB tait pratiqu chez tous les sujets dans ltude de Bulterys et al. (131), celle de Ferreira et al. (133) et celle de Delaney et al. (134). Le rsultat tait interprt en aveugle des rsultats du TDR valu dans ces 3 tudes. Dans ltude de van den Berk et al. le test de rfrence tait un IB avec suivi srologique (130). Rouet et al. considraient comme sropositifs les sujets pour lesquels un double test ELISA tait positif et srongatifs ceux pour lesquels les deux tests ELISA taient ngatifs (132). Ltude de Ferreira et al. mesurait galement la performance des TDR valus sur 15 chantillons issus de 2 panels de sroconversion. Enfin, ltude de Wesolowski et al. portait sur 162 317 tests de dpistage raliss dans 368 sites (CDAG, dispensaires antivnriens, prisons) entre le 11 aot 2004 et le 30 juin 2005 dans 14 tats des tats-Unis (135). La prvalence de linfection par le VIH selon les sites tait comprise entre 0 et 4,02 %. Seuls les sujets pour lesquels le TDR tait ractif bnficiaient dun test de confirmation (WB ou IFA). En cas de discordance entre le TDR et le test de confirmation, un nouveau test tait effectu 4 semaines plus tard. Les paramtres de performance mesurs dans les 7 tudes retenues comprenaient, selon les cas, la sensibilit et la spcificit cliniques, la sensibilit de sroconversion (dlai de dtection par rapport au test ELISA le plus performant) ainsi quun critre de performance oprationnelle (score subjectif valuant la facilit de ralisation du test compris entre 0 et 5, 1 et 10 ou 0 et 20 selon les tudes). 2.5.2 Performances globales

Les rsultats sont dtaills par test et selon les tudes dans les tableaux 20 et 21. Dans les 8 tudes rtrospectives sur panels, la sensibilit clinique du DoubleCheck HIV-1+2 tait estime 100 % (IC 95% [99,6-100,0]) et sa spcificit entre 96 et 99,4 % (IC 95 % [98,6-100,0]). LImmunocomb II HIV-1+2 BiSpot avait une sensibilit 100 % (IC 95 % [99,6100,0]) et une spcificit comprise entre 98,8 (IC 95 % [97,6-100,0]) et 100 %. Enfin, la sensibilit et la spcificit de Determine HIV-1/2 mesures sur des chantillons de soustypes non B du VIH-1 taient estimes 100 % et 99,4 100 % respectivement. Les performances de 2 TDR ont t values dans les 5 tudes prospectives incluses : Determine HIV-1/2 et OraQuick Advance (sur sang total et salive). En ce qui concerne Determine HIV-1/2, la sensibilit tait estime entre 99,4 et 100 % et la spcificit entre 98,4 et 99,89 %. Pour le test OraQuick Advance, la sensibilit clinique tait value 99,7 % (IC 95 % [98,3-100,0]) sur sang total et 99,1 % (IC 95 % [97,3-99,8]) sur salive et la spcificit 99,9 % (IC 95% [99,8-100,0]) sur sang total et 99,6 % (IC 95 % [99,4-99,7]) sur salive. Enfin, dans ltude de surveillance post-mise sur le march mene par Wesolowski et al., seule la spcificit clinique de lOraQuick Advance a pu tre mesure. Sur sang total, elle tait estime 99,98% (tendue entre 99,73 % et 100 %) ; sur salive, elle atteignait 99,89 % (tendue entre 99,44 % et 100 %). Dans les 3 tudes ayant inclus des scores de performance oprationnelle, cette dernire tait considre comme bonne ou trs bonne. Enfin, il convient de signaler que dans le cadre de ltude conduite par Delaney et al. et portant sur les performances du test OraQuick Advance sur matrice salivaire, une augmentation du nombre de rsultats faux positifs a t constate entre avril et aot 2004

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dans les sites participants dans une des villes (Minneapolis) (134). Une investigation complmentaire a t conduite par les CDC, associant (136) : une tude rtrospective avec revue des donnes de performances sur deux priodes (1er juillet 2002-14 avril 2004 avant la survenue des faux positifs et 15 avril 200431 aot 2004 pendant laugmentation du nombre de faux positifs) et des conditions de ralisation des tests ; une nouvelle tude prospective entre fvrier et mai 2005 dans 9 sites (dont Minneapolis) sur 2 268 sujets afin de mesurer la spcificit du test OraQuick Advance sur salive et sang total. Ltude dinvestigation rtrospective na pas permis didentifier la cause ni de mettre en vidence de facteur associ laugmentation soudaine du nombre de faux positifs (taux de faux positifs pass entre les deux priodes de 0,3 % 4,1 %). Mais dans le cadre de ltude prospective complmentaire, la spcificit du test OraQuick Advance sur salive et sang total tait estime 100 %.

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Tableau 20. Performances cliniques (hors sroconversion) des TDR marqus CE et commercialiss en France selon la revue de la littrature (tudes sur panels informatifs).
Performances Rfrences Sensibilit (IC 95 %) Spcificit (IC 95 %) 96 % DoubleCheck HIV- 25 chantillons VIH- 100 % Giles, 1999 1+2 1 et -2 + (122) 26 chantillons VIH 100 % (99,6-100,0) 99,4 % (98,6-100,0) 263 chantillons Beelaert, 2002 VIH-1 et -2 + (126) 332 chantillons VIH Immunocomb HIV-1+2 BiSpot II 25 chantillons VIH- 100 % 1 et -2 + 26 chantillons VIH 100 % (99,6-100,0) 263 chantillons VIH-1 et -2 + 332 chantillons VIH 99,3 %* (98,5-100,0) 280 chantillons VIH-1 non-B + 181 chantillons VIH 81 chantillons VIH1 non-B + 30 chantillons VIH 280 chantillons VIH-1 non-B + 181 chantillons VIH 142 chantillons VIH + (dont 42 des stades diffrents de la maladie) 66 chantillons VIH 423 chantillons VIH-1 et VIH-2 + 793 chantillons VIH 125 chantillons VIH-1 et VIH-2 + 75 chantillons VIH 100 % 100 % Giles, 1999, (122) Test Population

99,7 % (97,6-100,0)

Beelaert, 2002 (126)

99,5 % (98,9-100,0)

Aghokeng, 2004 (129)

Determine HIV-1/2

100 %

Holguin, 2004 (128)

100 % (99,6-100,0)

98,3 % (97,1-99,5)

Aghokeng, 2004 (129) Palmer, 1999 (123)

100 %

100 %

100 % (99,13-100,0)

99,4 % (98,71-99,86)

Koblavi-Dme, 2001 (124) Aidoo, 2001 (125)

100 %

100 %

* 2 faux ngatifs correspondant des souches VIH-1 du groupe M.

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Tableau 21. Performances cliniques (hors sroconversion) des TDR marqus CE et commercialiss en France selon la revue de la littrature (tudes prospectives et autres).
Performances Sensibilit (IC 95 %) Spcificit (IC 95 %) 99,4 %* 99,6 % Determine HIV-1/2 1 160 patients conscutifs entre juillet 1999 et mai 2001 Prvalence 1,4% 98,4 % (96,9-99,3) 605 srums 100 % (92,7-100,0) slectionns de faon randomise et issus de 10 135 chantillons conscutifs collects chez des femmes enceintes Prvalence 8,1 % 99,89 % (99,661 100 chantillons 100 % recueillis entre juin 100,0) et aot 2003 dans 3 sites (dont 200 individus VIH +) Prvalence comprise entre 0,6 et 4,5 %
OraQuick Advance 12 337 sujets issus HIV-1/2 de 4 populations (population des femmes enceintes de ltude MIRIAD, sujets haut risque recruts dans 41 centres communautaires, 3 centres de dpistage et 2 DAV dans 3 villes US entre avril 2000 et janvier 2005) Prvalence comprise entre 0,3 et 5,1 % 162 317 tests raliss dans 368 sites entre aot 2004 et juin 2005 Prvalence comprise entre 0 et 4,02 %

Test

Population

Rfrences

Van den Berk, 2003 (130)

Rouet, 2004 (132)

Ferreira, 2005 (133)

99,7 % (98,3-100,0) sang total $ 99,1 (97,3-99,8) salive

99,9 % (99,8-100,0) Delaney, 2006 sang total (134) 99,6 % (99,4-99,7) salive

99,98 % (sang total) 99,89 % (salive)

Wesolowski, 2006 (135)

* 1 faux ngatif correspondant un patient au stade sida. 1 faux ngatif parmi une population haut risque.

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$

3 faux ngatifs parmi une population haut risque.

2.5.3

Performances sur panels de sroconversion

Parmi les 7 tudes retenues, 3 ont mesur les performances de 3 TDR (Immunocomb II HIV1+2, DoubleCheck HIV-1+2 et Determine HIV-1/2) sur des panels de sroconversion (122,126,133). Dans tous les cas, les TDR valus dtectaient les chantillons plasmatiques de faon retarde par rapport aux tests ELISA de 3e gnration auxquels ils taient compars. Dans ltude de Giles et al., lImmunocomb II HIV-1+2 et le DoubleCheck HIV-1+2 atteignaient un score agrg de 5 sur 11 (score obtenu par addition du nombre dchantillons positifs dtects sur chaque panel de sroconversion), infrieur au score obtenu par les tests ELISA valus (score compris entre 6 et 8) (122). Ces 2 TDR prsentaient un retard de dtection par rapport au test ELISA de 3me gnration Abbott HIV1/HIV-2 de 1,0 et 2,1 jours respectivement selon Beelaert et al. (126). Enfin, le test Determine HIV-1/2 dtectait les 8 derniers chantillons prsentant des anticorps anti-VIH au sein de 2 panels de sroconversion, de la mme faon que les 2 tests ELISA de 3e gnration valus dans ltude de Ferreira et al. (133).

2.6 Synthse
Au total, les donnes de performances des TDR disponibles depuis 1999 mettent en vidence la bonne sensibilit clinique de ces tests, mme dans des populations de souches virales varies. La spcificit clinique est galement trs bonne, la plupart du temps suprieure 99 %, voire 99,5 %. Ces performances sont un peu plus faibles lorsque le TDR est pratiqu sur sang total et surtout sur salive. Il persiste cependant un cart de performance en phase de sroconversion. Ainsi, les TDR valus prsentent une sensibilit de sroconversion lgrement infrieure ou quivalente celle des tests ELISA de 3e gnration. Il convient cependant de noter que les performances des TDR ont t le plus souvent mesures sur des chantillons sriques ou plasmatiques, beaucoup plus rarement sur sang total et surtout sur salive. Par ailleurs, aucun rsultat de sensibilit de sroconversion nest disponible dans la littrature pour des TDR raliss sur sang total ou salive. Enfin, certaines tudes soulignent les limites des TDR en matire de dtection des sous-types particuliers du VIH-1 (groupe O en particulier)66.

3 Utilisation des TDR : revue de la littrature


En dehors des performances des TDR, la littrature a galement valu les bnfices de lutilisation de ces tests dans le cadre de la stratgie globale de dpistage de linfection par le VIH et sest intresse leurs cots, la qualit de leur mise en uvre, leur acceptabilit, leur impact psychologique ainsi que leurs implications thiques notamment dans le cadre dun ventuel dpistage domicile.

Une tude ralise au sein du laboratoire de virologie de La Piti-Salptrire en 2006 a mis en vidence les dfauts de sensibilit de 5 TDR sur un sous-chantillon de 12 srums VIH-1 du groupe O (donnes en cours de publication).

66

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3.1 Description des tudes retenues


3.1.1 Les tudes valuant les bnfices cliniques des TDR

Caractristiques des tudes retenues

Dix-sept tudes valuant les bnfices cliniques de lutilisation des TDR, respectant les critres de slection dfinis dans la partie Mthodologie et publies depuis 1995, ont t retenues. Elles taient caractrises par une grande htrognit en termes de schma dtude, denvironnement, de populations incluses ou de circonstances dutilisation des TDR. La mthodologie de chaque tude est dtaille dans le tableau 22. Parmi les 17 tudes incluses, 3 correspondaient des revues systmatiques avec traitement mta-analytique des donnes dans un cas (137-139). On dnombrait par ailleurs 2 tudes contrles randomises (140,141), 4 tudes prospectives ou rtrospectives contrles non randomises (142-145) et 6 tudes de type avant-aprs (146-151). Deux tudes, bien que prospectives non contrles non randomises, ont t galement retenues en raison de leur caractre multicentrique, de la taille de leurs effectifs et de leur intrt (131,152) : ces 2 articles rapportaient les rsultats de la mme tude Mother-Infant Rapid Intervention At Delivery (MIRIAD) mais avec des temps de suivi diffrents. Ces tudes valuaient les bnfices cliniques de lutilisation des TDR dans des circonstances varies : au moment de laccouchement (n = 4), dans le cadre dun accident dexposition au sang (n = 2), dun contact avec le systme de soins (n = 3) ou dune dmarche volontaire de dpistage (n = 5). Les structures dans lesquelles ces tests taient proposs incluaient des services hospitaliers durgence (n = 3), des salles de naissance et services dobsttrique (n = 4), des centres de dpistage et dispensaires antivnriens (n = 3) ou des structures alternatives (n = 2). Les populations dtude englobaient les femmes enceintes en cours de travail dont le statut srologique pour le VIH ntait pas connu (n = 4), des professionnels de sant exposs un contact avec du sang (n = 2), des sujets de diffrents profils de risque sadressant des structures de dpistage dans le cadre dune dmarche volontaire (n = 5). Diffrents TDR taient valus, sur plasma ou srum, sur sang total ou sur salive : le test SUDS dans 5 cas, lOraQuick dans 7 cas, le Capillus dans 1 cas, un test non prcis dans 1 cas. Les bnfices cliniques de lutilisation des TDR taient mesurs au travers de diffrents critres de jugement : taux de ralisation du dpistage et dacceptation du TDR (n = 6) ; taux de rception des rsultats du TDR (n = 8) et du test de confirmation (n = 1) ; proportion de sujets ayant bnfici de conseils post-test (n = 1) ; dlai de notification des rsultats du TDR (n = 4) ; taux daccs une prise en charge mdicale en cas de test positif (n = 1) ; dlai de prise en charge (n = 1) ; taux dinfections par le VIH nouvellement diagnostiques (n = 2) ; proportion de sujets prsentant un retard au diagnostic (n = 1) ; taux dincidence des IST (comme marqueur des changements de pratiques risque) (n = 2) ; taux dutilisation dun traitement post-exposition dans le cas dun accident dexposition au sang (n = 2).
Qualit gnrale des tudes retenues

En dehors de leur htrognit, qui complique la comparaison entre les rsultats obtenus, les diffrentes tudes retenues taient de qualit mdiocre sur le plan mthodologique. Outre le fait que seules 2 tudes taient des essais contrls randomiss, la plupart des tudes slectionnes taient confrontes un certain nombre de biais potentiels pouvant affecter leur validit interne : biais de slection et de confusion principalement. Par ailleurs, toutes ne fournissaient pas lensemble des informations permettant de juger de leur qualit
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mthodologique. Enfin, la plupart des tudes ont t ralises aux tats-Unis, pays dans lequel lpidmie dinfection par le VIH prsente certaines caractristiques particulires qui la distinguent de la situation rencontre en France. Se pose donc la question de la transposabilit des rsultats au contexte franais. Par ailleurs, parmi les 3 revues systmatiques recenses, les 2 plus rcentes taient de qualit mdiocre (138,139) : les critres de slection des tudes taient souvent trs larges et la qualit des tudes ntait pas value. Seule ltude de Hutchinson et al. proposait une mta-analyse bien conduite67 et reposant sur une revue systmatique et exhaustive de la littrature entre mars 1990 et mai 2005, incluant toutes les tudes originales ralises aux tats-Unis comportant un groupe contrle lexclusion de celles menes chez les femmes enceintes au moment de laccouchement et dans le cadre dun accident dexposition au sang (137).

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La qualit des tudes tait value sur cinq critres et un test dhomognit tait ralis.

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Tableau 22. Mthodologie des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, Schma dtude rfrence, pays Kassler, 1997, USA tude de type avant-aprs (149) Environnement 1 centre de dpistage anonyme et 1 dispensaire antivnrien aux USA entre janvier et octobre 1993 Population N = 4 555 tests de dpistage raliss chez tous les sujets sadressant ces 2 sites Test valu / Critres de Intervention jugement P1 = EIA + 2 sances Taux dincidence des IST 6 mois et 1 an de conseils pr- et post-test P2=TDR (SUDS) sur srum + 1 sance de conseils pr- et posttest Commentaires Comparabilit des populations incluses non vrifie Possibilit de biais dinformation pour la mesure de lincidence des IST (rsultats recueillis dans dossiers mdicaux)

Kelen, 1999, USA (147)

tude de type avant-aprs

1 service durgence dun hpital universitaire aux USA entre 1993 et 1995

N = 3 048 patients approchs dont 1 448 inclus Prvalence 5,4 % Patients de 18 55 ans, avec statut VIH - ou inconnu, stables sur le plan mdical, non hospitaliss

P1 = EIA sur srum + 2 sances de conseils pr- et post-test P2 = choix offert entre EIA et TDR (SUDS) et TDR ralis au labo central P3 = TDR (SUDS) ralis dans un labo satellite au sein du service durgence Hpital A = procdure acclre avec EIA standard puis TDR (SUDS) sur plasma en labo Hpital B = TDR (SUDS) sur srum en labo

Taux dacceptation du test de dpistage Taux de rception des rsultats du test Dlai moyen entre prlvement et notification des rsultats Taux de retour pour confirmation

Forsyth, 2004, USA tude comparative non randomise (142) avant-aprs

2 hpitaux aux USA en 2000

Hpital A = 100 tests de dpistage Hpital B = 56 tests de dpistage Femmes enceintes se prsentant en travail dont 75 % non testes auparavant, 9 % non suivies en prnatal

Dlai moyen entre admission et rception des rsultats

Faible niveau de contrle Population source non dcrite

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Tableau 22 (suite). Mthodologie des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Puro, 2004, Italie (150) Schma dtude tude de type avant-aprs Test valu/intervention P1 = dtermination 2 hpitaux publics en Hpital A = 1195 du statut srologique Italie entre 1995 et AES 2002 Hpital B = 800 AES du patient source par EIA (avec cheminement acclr pour hpital A) P2 = dtermination du statut srologique du patient source par TDR (Capillus) En parallle test EIA WB 16 services dobsttrique (6 villes) aux USA entre novembre 2001 et novembre 2003 N = 7 381 femmes enceintes en travail actif partir de 24 SA ou hors travail actif aprs 34 SA TDR VIH-1 sur sang total (OraQuick) propos si statut srologique non connu En parallle test EIA WB Environnement Population Critres de jugement Nombre de professionnels de sant auxquels une PEP non ncessaire a t administre Nombre de patients sources tests Commentaires Recueil rtrospectif des donnes Comparabilit initiale des populations dtude non vrifie Taux de perdus de vue non prciss

Bulterys, 2004, USA (131)

tude prospective non contrle non randomise (tude MIRIAD)

Taux dacceptation du test de dpistage Dlai mdian entre prlvement et notification des rsultats

Pas de standardisation de lintervention selon les sites Vaste tude multicentrique de faisabilit

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Tableau 22 (suite). Mthodologie des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Lubelchek, 2005, USA (144) Schma dtude tude rtrospective de type cohorte Environnement 1 hpital universitaire aux USA entre janvier 2003 et mai 2004 Population N = 158 patients ligibles, nouvellement diagnostiqus pour le VIH dont 103 inclus (48 dans GT et 55 dans GC) % femmes 17/27 % (GT/GC) ge moyen 40/43 ans % HSH 23/15 % N = 461 clients vus re pour la 1 fois au cours de la priode dtude % femmes 38,3 % ge moyen 36 ans Prvalence 4,1 % Test valu/intervention GT = patients pour lesquels le diagnostic a t ralis sur TDR aux urgences GC = patients pour lesquels le diagnostic a t ralis sur EIA en cours dhospitalisation Critres de jugement Dlai moyen entre admission et documentation du statut VIH % de patients sortant sans connaissance du diagnostic Dure moyenne de sjour Commentaires

Liang, 2005, USA (145)

tude prospective contrle non randomise

1 clinique mobile de dpistage des IST et de linfection par le VIH en direction des populations haut risque aux USA entre mai 2003 et fvrier 2004 (projet UJIMA)

GT = TDR (OraQuick) Taux de rception des sur sang total + 1 conseils post-test sance de conseils pr- et post-test GC = EIA sur srum + 2 sances de conseils pr- et post-test

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Tableau 22 (suite). Mthodologie des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Landrum, 2005, USA (151) Schma dtude Etude de type avant-aprs Environnement 1 hpital de 269 lits aux USA entre janvier et dcembre 2003 Test valu/intervention N = 150 AES P1 = dtermination survenus au cours du statut srologique du patient source par de la priode dtude pour EIA lesquels le patient P2 = dtermination source tait connu du statut srologique (en labsence de test du patient source par VIH rcent) TDR (OraQuick) sur srum En parallle test EIA WB GT = 1 670 (dont 1 648 analyss) GC = 1 672 (dont 1 649 analyss) % femmes 45,9/45,5 % (GT/GC) ge moyen 25,4/25,8 ans % HSH 9,8/9,5 % GT = TDR (SUDS) + 2 sances de conseils au cours de la mme visite GC = EIA + 2 sances de conseils au cours de 2 visites diffrentes Confirmation par WB si test EIA ou TDR ractif de faon rpte Suivi pendant 12 mois Population Critres de jugement Taux dutilisation du TPE Dlai moyen entre dclaration AES et notification des rsultats Commentaires Recueil rtrospectif des donnes

Metcalf, 2005, USA ECR (140)

3 dispensaires antivnriens aux USA entre fvrier 1999 et dcembre 2000

Taux dincidence des IST au cours des 12 mois du suivi

Taux de suivi 12 mois 72,3/73,6 % (GT/GC)

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Tableau 22 (suite). Mthodologie des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Spielberg, 2005, USA (141) Schma dtude ECR Environnement 3 sites (1 programme dchange de seringues et 2 bainsdouches frquents par des HSH) aux USA entre 1999 et 2000 Population Site change seringues n = 3874 (dont 926 GC / 997 GT1 / 1 027 GT2 / 924 GT3) Sites bains-douches n = 3140 (dont 896 GC / 636 GT1 / 705 GT2 / 903 GT3) Test valu/intervention GT1 = TDR (SUDS) +1 sance de conseils standard GT2 = EIA avec prlvement salivaire (Orasure) + 2 sances de conseils standard GT3 = EIA + choix entre matriels crits pr-test ou conseils standard GC = EIA + 2 sances de conseils standard P1 = utilisation dun EIA court (systme de garde) P2 = utilisation dun TDR (OraQuick) sur sang total Critres de jugement Taux dacceptation du test de dpistage Taux de rception des rsultats du test Commentaires Randomisation en fonction du jour de visite Populations haut risque Comparabilit initiale des groupes non vrifie Absence daveugle

Aaron, 2006, USA (146)

Etude de type avant-aprs

1 salle de naissance dun hpital universitaire aux USA entre avril 2002 et juin 2005

N = 259 tests de dpistage raliss Prvalence 1,2 %

Dlai moyen entre prlvement et notification des rsultats

Faible niveau de contrle Population dtude non dcrite Simple tude de faisabilit

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Tableau 22 (suite). Mthodologie des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays San AntonioGaddy, 2006, USA (148) Schma dtude tude de type avant-aprs Test valu / Intervention 61 sites de dpistage N = 1 321 clients P1 = EIA sur anonyme aux USA tests au cours des prlvement veineux ers entre 2002 et 2003 30 1 jours aprs la ou salivaire mise en place des P2 = TDR par TDR dans chaque digipuncture en plus site du test EIA Environnement Population Critres de jugement Taux de ralisation des tests de dpistage sur une priode de 6 mois Taux de rception des rsultats du test Taux dacceptation du test de dpistage Commentaires Population dtude non dcrite Pas danalyse des sries chronologiques

Lyss, 2007, USA (143)

tude comparative non randomise

1 service durgences dun hpital universitaire aux USA entre janvier 2003 et avril 2004

N = 5 285 patients ligibles (dont 4 849 dans GT1 et 436 dans GT2) % femmes 49/28 % (GT1/GT2)

GT1 = TDR sur sang total propos de faon systmatique GT2 = TDR sur sang total la demande du mdecin En parallle test EIA WB TDR VIH-1 sur sang total (OraQuick) propos si statut srologique non connu En parallle test EIA WB

Noncomparabilit initiale des 2 groupes Pas de standardisation des modalits doffre du dpistage dans le GT2

Jamieson, 2007, USA (152)

tude prospective non contrle non randomise (tude MIRIAD)

17 services dobsttrique (6 villes) aux USA entre novembre 2001 et fvrier 2005

N = 12 481 femmes enceintes en travail actif partir de 24 SA ou hors travail actif aprs 34 SA

Taux dacceptation du test de dpistage Dlai mdian entre prlvement et notification des rsultats

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3.1.2

Les tudes portant sur limpact conomique de lutilisation des TDR dans la littrature internationale

Caractristiques des tudes retenues

Six tudes valuant limpact conomique de lutilisation des TDR, publies depuis 1995, ont t analyses. Elles respectaient les critres de slection suivants : revue de synthse ou tudes originales comparatives donnant des lments dinformation sur limpact conomique de lutilisation des TDR ou des autotests ; tudes portant sur des types de tests utiliss ou disponibles sur le march franais ; le cas chant, sur des TDR permettant la dtection des VIH-1 et 2 ; tudes prsentant des dtails mthodologiques suffisants la comprhension de la dmarche suivie (priode dtude, description de la population, localisation gographique, types de tests, sources de donnes, mthodes de valorisation des cots) ; tudes ne prcisant pas le nom du test rapide ou conventionnel utilis mais mettant en vidence une problmatique conomique non aborde par ailleurs ; tudes portant sur les TDR utilisant dautres modes de prlvement que le srum ou le plasma (seuls autoriss en France en 2007). Parmi les 6 tudes incluses, 3 tudes taient rtrospectives (153,150,154), 1 tude tait de type avant-aprs (151) et 2 tudes taient de type cot-efficacit fondes sur des modlisations (valuation du cot par TME vite (155) ou du cot par personne teste (156)). Ces tudes valuaient limpact conomique de lutilisation des TDR dans des circonstances varies : au moment de laccouchement (n = 1), dans le cadre dun accident dexposition au sang (n = 4). Une tude menait une rflexion plus globale sur la place des TDR dans la stratgie de dpistage du VIH selon diffrents scenarii. Diffrents TDR taient valus : le test SUDS dans 1 cas, lOraQuick dans 2 cas, le Capillus dans 1 cas, un test non prcis dans 2 cas.
Qualit gnrale des tudes retenues

limage des tudes cliniques retenues, les tudes conomiques taient htrognes et de qualit mdiocre sur le plan mthodologique. La plupart dentre elles taient peu explicites sur les mthodes de valorisation des cots. Sur les 6 tudes analyses, 4 ont t menes aux tats-Unis, rendant difficile la transposition des rsultats en raison de diffrences dpidmiologie, de culture, dorganisation du systme de sant, dabord de la pathologie entre ce pays et la France. Les tests utiliss dans les tudes taient pour la plupart obsoltes ; aucun dentre eux ntait disponible ou utilis en France. 3.1.3 Les tudes valuant les conditions de mise en uvre des TDR

Les tudes valuant les conditions de mise en uvre des TDR taient trs peu nombreuses. Ainsi, aucune tude portant sur la scurit des TDR na t retrouve. Une tude valuant la reproductibilit de 2 TDR dont lOraQuick selon le niveau de formation du personnel a t publie en 2004 (157). Des donnes de variabilit inter-oprateurs sont galement fournies par quelques tudes de performances. Lacceptabilit compare entre TDR et tests conventionnels, lacceptabilit des TDR selon leur lieu de pratique et les prfrences des individus pour un rendu plus ou moins rapide des rsultats ou dans des sous-groupes de population particuliers (adolescents, femmes enceintes, population risque lev de contamination, population carcrale, population de sans domicile fixe) ont fait lobjet 10 tudes amricaines (137,158-166) et de 2 tudes anglaises (167,168).

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Enfin, si la question des tests de dpistage domicile a fait lobjet de plusieurs tudes dont un essai contrl randomis (169), une tude prospective contrle non randomise (170) et deux tudes descriptives non contrles (171,172), les valuations ralises portaient sur les systmes dautoprlvement domicile68. Seule une tude transversale conduite Singapour et publie en 2007 a examin la faisabilit et lacceptabilit des TDR domicile en comparant deux modalits de ralisation des tests (par les sujets participants puis par du personnel form) (173).

3.2 Efficacit clinique


La mta-analyse de Hutchinson et al. inclut lensemble des tudes contrles publies entre mars 1990 et mai 2005 dont lobjectif tait dvaluer lefficacit de mthodes alternatives de dpistage et conseils par rapport aux mthodes traditionnelles, en termes de recours au dpistage, de rception des rsultats et de lien avec la prise en charge mdicale (137). En raison de la qualit de cette revue systmatique, les rsultats obtenus sont prsents dans un premier temps. Ils ont t complts par ceux mis en vidence par les tudes publies ultrieurement partir de 2005. Sont galement prsents les rsultats de certaines tudes incluses dans la mta-analyse de Hutchinson et al. mais nayant pas fait lobjet dune revue complte et considrs comme particulirement importants. Enfin, la revue systmatique de Hutchinson et al. ayant exclu les tudes conduites chez des femmes enceintes et dans le cadre daccidents dexposition au sang, les rsultats de toutes les tudes publies depuis 1995 et portant sur ces deux champs sont galement dvelopps. Les rsultats de toutes les tudes prsentes dans ce chapitre sont dtaills dans le tableau 23. 3.2.1 Rsultats de la mta-analyse de Hutchinson et al.

La mta-analyse conduite par Hutchinson et al. a inclus 8 essais contrls randomiss et 9 tudes contrles non randomises dont 4 avec des groupes contrles parallles et 5 des groupes contrles historiques (137). Au total la population dtude comprenait 21 096 sujets, issus de populations considres comme haut risque et dans des environnements trs divers (dispensaires antivnriens, CDAG, services durgences, structures alternatives hors les murs ). Parmi les 15 tudes retenues (dont 2 comportaient 2 bras dintervention, soit 17 tailles deffets), 12 valuaient lefficacit des TDR : il sagissait du test SUDS dans 11 cas et de lOraQuick dans 1 cas. Lutilisation dun TDR tait associe une augmentation des taux de rception des rsultats du test en comparaison un test de dpistage classique (RR = 1,80 IC 95 % [1,46-2,22]). Cependant, il existait une htrognit entre les tudes incluses. Des analyses en sous-groupes ont t ralises selon le type de structures, le statut srologique du sujet et le schma dtude. La taille de leffet de lutilisation dun TDR sur la rception des rsultats tait estime : 1,54 (IC 95 % [1,21-1,96]), 1,82 (IC 95 % [1,30-2,54]) et 2,19 (IC 95 % [1,29-3,70]) dans les structures alternatives, les dispensaires antivnriens et les services durgences respectivement (avec une htrognit entre les tudes dans les 3 cas) ; 1,19 (IC 95 % [1,08-1,31]) chez les sujets sropositifs et 2,00 (IC 95 % [1,19-3,36]) chez les sujets srongatifs (avec une htrognit entre les tudes dans ce dernier cas) ; 1,43 (IC 95 % [1,39-1,47]) dans les essais contrls randomiss et 2,04 (IC 95 % [1,39-2,99]) dans les tudes contrles non randomises (avec une htrognit entre les tudes dans ce dernier cas).

On distingue les systmes dautoprlvement domicile pour lesquels seul le prlvement de lchantillon est ralis par la personne domicile, lanalyse tant ralise par un laboratoire, et les systmes dauto-analyse domicile pour lesquels la personne effectue le test et obtient seule le rsultat.

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3.2.2

Rsultats des tudes ultrieures

Les rsultats des tudes publies depuis 2005 sont prsents selon les diffrents critres defficacit clinique proposs et considrs comme pertinents.
Effets sur le recours au dpistage

Six tudes ont valu leffet de lutilisation de TDR sur les taux dacceptation et de ralisation du dpistage. Lune dentre elles tait un essai contrl randomis (141). Dans tous les cas, lutilisation de TDR tait associe une augmentation des taux dacceptation et de ralisation du dpistage en comparaison avec un test conventionnel. Ainsi dans lessai contrl randomis men par Spielberg et al. et comparant 4 modalits diffrentes de tests et conseils dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH, dans une population haut risque, le taux dacceptation du dpistage tait multipli par 1,3 1,7 selon le site de ltude (programme dchanges de seringues et bains-douches) dans le groupe auquel tait propos un TDR avec conseils standard en une sance par rapport au groupe test conventionnel et conseils standard en 2 sances (141). Par ailleurs, le taux de ralisation du test de dpistage tait significativement plus lev lorsquil sagissait dun TDR (16,2 % vs 12,4% en cas de test conventionnel). Ces rsultats ont t retrouvs dans les tudes contrles non randomises ralises dans dautres environnements et chez dautres populations. Ainsi dans ltude publie par Lyss et al., conduite dans le service durgences dun hpital de Chicago accueillant principalement des patients bas revenus issus des minorits ethniques, les taux dacceptation du TDR atteignaient 59 % quand le dpistage tait propos en routine et 95 % quand il tait propos par un mdecin (143). De mme, San Antonio-Gaddy et al. ont compar le nombre total de tests de dpistage raliss au sein de 61 centres de dpistage anonyme dpendant du Dpartement de la sant de ltat de New York avant et aprs introduction des TDR sur deux priodes identiques de 6 mois (148). Une augmentation de 36,9 % de lactivit de dpistage tait constate entre les deux priodes : les TDR reprsentaient 93,3 % des tests de dpistage effectus en 2003. Enfin, dans ltude de type avant-aprs conduite par Kassler et al., dans un centre de dpistage anonyme et un dispensaire antivnrien Dallas et comparant deux priodes (test ELISA et conseils standard en 2 sances puis TDR et conseils en 1 sance), le taux de patients tests augmentait de 7 % (centre de dpistage anonyme) 29 % (dispensaire antivnrien) aprs introduction du TDR (149). Enfin, dans le cadre de la trs large tude prospective multicentrique MIRIAD valuant la faisabilit, lacceptabilit et la performance du dpistage rapide au moment de laccouchement chez des femmes enceintes dont le statut srologique ntait pas connu, le taux dacceptation du TDR atteignait 85,5 % (n = 7 898 sur un total de femmes approches de 9 233) et le taux de ralisation du test tait estim 98,2 % (152).
Effets sur la rception des rsultats

Leffet le plus manifeste de lutilisation des TDR concerne le taux de rception des rsultats. Huit tudes, dont un essai contrl randomis (141), ont valu lefficacit des TDR sur ce plan. Dans lessai contrl randomis men par Spielberg et al., le taux de rception des rsultats du test tait multipli par 1,9 2,4 selon le site de ltude (programme dchanges de seringues et bains-douches) dans le groupe auquel tait propos un TDR avec conseils standard en une sance par rapport au groupe test conventionnel et conseils standard en 2 sances (141). Ce taux atteignait 91,8 % avec les TDR vs 68,6 % avec les tests conventionnels. Les tudes contrles non randomises ont mis en vidence des rsultats similaires. Ainsi, dans ltude publie par Lyss et al., tous les patients pour lesquels le rsultat du TDR tait positif et 98 % de ceux ayant un TDR ngatif avaient reu leurs rsultats alors quils taient encore aux urgences (143). De mme, dans ltude de San Antonio-Gaddy et al., la proportion de personnes recevant les rsultats de leur test de dpistage tait significativement plus leve aprs introduction du TDR (98,7 % en 2003 vs. 84,2 % en
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2002) : elle atteignait 99,0 % (vs 84,4 %) en cas de rsultat ngatif du test et 81,0 % (vs 72,3 %) pour les tests dont le rsultat tait confirm positif (148). Une mme augmentation des taux de rception des rsultats tait retrouve par Kassler et al. dans le cadre de leur tude de type avant-aprs : au cours de la 1re phase, le taux de rception des rsultats tait estim 30 % et 95 % en cas de rsultat ngatif et 79 % et 84 % en cas de rsultat positif respectivement dans le dispensaire antivnrien et dans le centre de dpistage anonyme ; il atteignait aprs introduction du TDR 93 % et 99 % en cas de rsultat ngatif et 97 % et 100 % en cas de rsultat positif respectivement dans le dispensaire antivnrien et dans le centre de dpistage anonyme (149). Enfin, Liang et al. ont compar, dans le cadre dun projet de clinique mobile de dpistage des IST et de linfection par le VIH en direction des populations haut risque, men par le Baltimore City Health Department et la Maryland AIDS Administration, une offre de TDR avec conseils en 1 sance une intervention de dpistage classique reposant sur lutilisation de tests conventionnels avec conseils en 2 sances (145). Le critre de jugement retenu tait le taux de ralisation du counseling posttest : il tait significativement plus lev dans le groupe TDR (93 % en cas de rsultat ngatif et 89 % en cas de rsultat positif) que dans le groupe test conventionnel (40 % et 11 % respectivement). Dans ltude de type avant-aprs en 3 phases de Kelen et al., au sein du service durgences dun hpital universitaire amricain recevant une population socialement dfavorise, les taux de rception des rsultats du TDR variaient selon la priode dtude et en fonction du lieu de ralisation du TDR : au cours de la 2e phase, lorsque le TDR tait ralis au sein du laboratoire central de lhpital, 55 % des patients avaient quitt le service durgences avant rception des rsultats alors quau cours de la 3e phase caractrise par la ralisation du TDR au sein mme du service durgences, seuls 20 % des patients navaient pas reu leurs rsultats avant la sortie du service (147).
Dlais de rception des rsultats

Les dlais de rception des rsultats du test de dpistage ont galement t valus par 3 tudes contrles non randomises et par ltude MIRIAD. Ils taient toujours plus faibles lorsque tait utilis un TDR plutt quun test conventionnel. Les tudes valuant lintrt des TDR au moment de laccouchement chez des femmes enceintes dont le statut srologique ntait pas connu ont particulirement mis en vidence cette rduction des dlais de notification des rsultats du test. Ainsi dans le cadre de ltude MIRIAD, le dlai mdian de rception des rsultats tait estim 66 minutes en cas dutilisation de lOraQuick vs 28 heures pour un test ELISA conventionnel (131). Ces rsultats obtenus sur une population de 4 849 femmes enceintes incluses entre novembre 2001 et novembre 2003 ont t confirms ultrieurement parmi 7 753 femmes sur une priode allant jusquen fvrier 2005 (152). Jamieson et al. ont en particulier mis en vidence la rduction des dlais dobtention des rsultats du TDR lorsque celui-ci tait ralis au sein mme de lunit dobsttrique dans le cadre dun point de services plutt quau sein du laboratoire central de lhpital : 30 minutes vs 68 minutes. Des rsultats similaires ont t retrouvs par Aaron et al. lorsqutaient compares les dures moyennes entre le prlvement et la notification des rsultats au cours de 2 phases successives : utilisation dun dispositif de test de dpistage dit ELISA court reposant sur un systme de garde puis recours un TDR (146). Dans le 1er cas, le dlai moyen de ralisation tait de 262 minutes, dans le 2d cas de 143 minutes. Deux tudes contrles non randomises se sont galement intresses aux dlais de rception des rsultats de tests de dpistage raliss dans des services durgences ou au cours dune hospitalisation. Dans ltude de Kelen et al., le temps moyen entre le prlvement et la notification des rsultats tait significativement plus faible lorsque le TDR tait ralis au sein du service durgences plutt quau sein du laboratoire central de lhpital (48 37 minutes vs 107 52 minutes) (147). Lubelchek et al. ont, quant eux, compar les dlais moyens entre lhospitalisation et la documentation du diagnostic dinfection par le VIH dans deux populations de patients admis au sein dun hpital universitaire de Chicago entre janvier 2003 et mai 2004 et nouvellement diagnostiqus comme porteurs du VIH : 48 sujets
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pour lesquels un TDR avait t ralis aux urgences et 55 sujets chez lesquels le diagnostic dinfection par le VIH avait t tabli au cours de lhospitalisation par un test ELISA (144). Le dlai moyen entre ladmission au sein de lhpital et la documentation du diagnostic dinfection par le VIH tait significativement plus faible dans le 1er groupe (0,8 jours IC 95 % [0-2,0 jours]) que dans le 2e groupe (6,4 jours IC 95 % [4,7-8,0 jours]).
Effets sur la prise en charge

Les effets de lutilisation des TDR sur la prise en charge ont t valus de diffrentes faons selon les tudes. Une tude rtrospective a compar le taux et le dlai daccs une prise en charge mdicale pour les patients dont la sropositivit tait confirme selon que le test de dpistage tait un TDR ou un test conventionnel (144). Elle incluait tous les patients pour lesquels un diagnostic dinfection par le VIH avait t pos au cours dune hospitalisation au sein dun tablissement de sant Chicago (Cook County) entre janvier 2003 et mai 2004, lexclusion des patients hospitaliss en services dobsttrique et de chirurgie. Une diffrence significative tait retrouve entre les deux groupes de sujets (sujets pour lesquels le diagnostic avait t effectu au moyen dun TDR ralis aux urgences n=48 et sujets pour lesquels le diagnostic avait t ralis au cours de lhospitalisation au moyen dun test ELISA conventionnel n = 55) pour les paramtres suivants : la dure moyenne de sjour 6,4 j (IC 95 % [5,2-7,7]) vs 13,2 j (IC 95 % [10,1-16,4]) ; le dlai moyen entre la sortie et la premire consultation de suivi ambulatoire 21,5 j vs 49,5 j (p = 0,05). Bien que les rsultats de cette tude rtrospective contrle non randomise soient exposs diffrents biais (slection, information et confusion) et quils ne sappliquent qu une population haut risque, ils suggrent que le recours aux TDR aux urgences est associ certains bnfices cliniques dans la prise en charge des sujets sropositifs hospitaliss. Deux tudes rtrospectives de type avant-aprs ont valu les taux dutilisation du traitement post-exposition dans le cas daccidents dexposition au sang en fonction de lutilisation des TDR. Puro et al. ont valu leffet de lintroduction dun TDR pour la dtermination du statut srologique du patient source en cas daccidents dexposition au sang dans 2 hpitaux publics italiens (150). Une rduction significative du nombre de professionnels de sant auxquels un traitement post-exposition non ncessaire a t administr a t constate dans les 2 hpitaux entre les 2 priodes dtude. De mme, dans ltude conduite par Landrum et al. au sein dun hpital amricain entre janvier et dcembre 2003, comparant le taux dutilisation du traitement post-exposition entre deux groupes de professionnels de sant ayant subi un accident dexposition au sang (dtermination du statut srologique du patient source par un test ELISA entre janvier et juillet 2003 et par un TDR entre juillet et dcembre 2003), si le nombre moyen de doses de zidovudine + lamivudine dispenses ntait pas significativement diffrent (12,7 dans le groupe ELISA vs 5,0 dans le groupe TDR), les professionnels de sant appartenant au groupe TDR avaient ingr un nombre significativement plus faible de doses (1,2 dose vs 3,8 dans le groupe ELISA) (151).
Effets sur les comportements

Enfin, deux tudes ont cherch apprcier si le recours un format diffrent de counseling plus court en association un TDR pouvait avoir une influence sur les comportements risque chez les sujets dpists comme ngatifs. Le critre de jugement utilis tait le taux dincidence des IST dans les 12 mois suivant le dpistage. La premire tude, conduite par Metcalf et al., tait un essai contrl randomis portant sur 3 342 sujets recruts au sein de 3 dispensaires antivnriens dans 3 villes amricaines, srongatifs linclusion et randomiss en deux groupes initialement comparables : un groupe auquel taient proposs un TDR et 2 sessions de counseling au cours dune seule visite (n = 1 648) et un groupe chez lequel tait ralis un test ELISA conventionnel avec 2 sessions de counseling au cours de 2 visites (n = 1 649) (140). Le taux dincidence des IST
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ntait pas significativement diffrent entre les deux groupes (RR = 1,11 IC 95 % [0,961,29]). Dans ltude de type avant-aprs de Kassler et al. (149), aucune diffrence dincidence des IST ntait retrouve entre le groupe test conventionnel et le groupe TDR 6 mois (OR = 0,85 IC 95 % [0,6-1,3]) et 1 an (OR = 0,97 IC 95 % [0,7-1,4]).

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Tableau 23. Rsultats des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Kassler, 1997, USA (149) Acceptation/recours au dpistage Taux de recours au dpistage Centre de dpistage anonyme + 7 % entre P1 et P2 DAV + 29 % entre P1 et P2 Rception des rsultats du test Taux de rception des rsultats Centre de dpistage anonyme P1 95 % vs. P2 99 % pour tests P1 86 % vs. P2 100 % pour tests + DAV P1 30 % vs. P2 93 % pour tests P1 79 % vs. P2 97 % pour tests + Taux de rception des rsultats TDR en labo central 45 % vs TDR aux urgences 80 % Dlai moyen de notification des rsultats TDR en labo central 107 52 min vs TDR aux urgences 48 37 min Taux de retour pour confirmation en cas de test de dpistage + EIA 62 % vs TDR 79 % Accs aux soins Comportements de prvention Incidence des IST (ref = P1) 6 mois OR = 0,85 [0,6-1,3] 1 an OR = 0,97 [0,7-1,4]

Kelen, 1999, USA (147)

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Tableau 23 (suite). Rsultats des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Forsyth, 2004, USA (142) Acceptation/recours au dpistage Rception des rsultats du test Dlai moyen de notification des rsultats Hpital A TDR 8 h vs ELISA 35,3 h Hpital A TDR 8 h vs Hpital B TDR 16,3 h Accs aux soins Comportements de prvention -

Puro, 2004, Italie (150)

Proportion de patients sources non tests Hpital A P1 30,3 % vs P2 7,0 % Hpital B P1 43,4 % vs P2 22,9 %

Rduction significative du nombre de professionnels de sant auxquels un TPE non ncessaire a t administr dans les 2 hpitaux et entre P1 et P2 (donnes non prsentes dans ltude) -

Bulterys, 2004, USA Taux dacceptation du TDR 85 % (131)

Dlai mdian de notification des rsultats TDR 66 min vs ELISA 28 h Taux de sujets ne connaissant pas leur statut VIH la sortie de lhpital Groupe TDR 0 % vs groupe ELISA 16 % Dlai moyen de documentation du statut VIH Groupe TDR 0,8 jour vs Groupe ELISA 6,4 jours

Lubelchek, 2005, USA (144)

Dure moyenne de sjour Groupe TDR 6,4 jours vs Groupe ELISA 13,2 jours

Liang, 2005, USA (145)

Taux de rception des conseils post-test GT 93 % pour sujets VIH- et HAS / Service valuation conomique et sant publique
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Tableau 23 (suite). Rsultats des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays Acceptation/recours au dpistage Rception des rsultats du test 89 % pour sujets VIH+ vs GC 40 % et 11 % Dlai moyen entre dclaration AES et rsultats du test Groupe ELISA 254 min vs groupe TDR 117 min Accs aux soins Comportements de prvention

Landrum, 2005, USA (151)

Nombre moyen de doses de TPE dispenses Groupe ELISA 12,7 vs groupe TDR 5,0 (NS) Nombre moyen de doses de TPE ingres Groupe ELISA 3,8 vs groupe TDR 1,2 (p <)

Metcalf, 2005, USA (140)

Incidence IST 12 mois GT 19,1 % vs GC 17,1 % RR = 1,11 [0,96-1,29] -

Spielberg, 2005, USA (141)

Taux dacceptation (ref = GC) change seringues GT1 OR = 1,7 GT2 OR = 2,3 GT3 OR = 1,3 Bains-douches GT1 OR = 1,3 GT2 OR = 1,5 GT3 OR = 0,8 (NS)

Taux de rception des rsultats (ref = GC) change seringues GT1 OR = 2,4 GT2 OR = 2,6 GT3 OR = 1,8 Bains-douches GT1 OR = 1,9 GT2 OR = 1,4 GT3 OR = 0,9 (NS) Dlai moyen de notification des rsultats TDR 143 min vs EIA court 262 min

Aaron, 2006, USA (146)

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Tableau 23 (suite). Rsultats des tudes originales valuant les bnfices cliniques des TDR publies depuis 1995.
Auteur, anne, rfrence, pays San AntonioGaddy, 2006, USA (148) Acceptation/recours au dpistage Activit de dpistage (priode de 6 mois) 4 520 tests raliss en 2002 vs 6 187 en 2003 (dont 93,3 % TDR) Rception des rsultats du test Taux de rception des rsultats 84,2 % en 2002 vs 98,7 % en 2003 pour lensemble des tests 84,4 % en 2002 vs 99,0 % en 2003 pour tests 72,3 % en 2002 vs 75,4 % en 2003 pour tests + (mais 81,0 % pour TDR) Accs aux soins Comportements de prvention -

Lyss, 2007, USA (143)

Taux dacceptation du TDR Groupe routine 59 % vs groupe mdecin 95 % Taux dacceptation du TDR 85,5 %

Jamieson, 2007, USA (152)

Dlai mdian de notification des rsultats TDR en salle de naissance 60 min vs TDR en labo 68 min

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3.2.3

Synthse

Au total, les rsultats defficacit clinique de lutilisation des TDR doivent tre examins et interprts avec une certaine prudence. En effet, ils sont issus la plupart du temps dtudes de niveau de preuve relativement faible et sujettes un certain nombre de biais : seuls deux essais contrls randomiss ont t recenss. De plus, les tudes slectionnes taient caractrises par une grande htrognit en termes denvironnement, de populations dtude, de structures de dpistage : elles ont inclus, la plupart du temps, des populations considres comme haut risque. Lefficacit clinique des TDR a t value au moyen de diffrents critres de jugement dont tous ntaient pas dfinis de faon identique selon les tudes. En particulier, des efforts dintensit diffrente taient dploys pour encourager les sujets retourner chercher les rsultats du test de dpistage : ceci pouvait influer sur les taux de rception des rsultats. Lutilisation du test SUDS (qui nest plus commercialis aux tats-Unis depuis 2003) dans un certain nombre dtudes a pu entraner une sousestimation du bnfice clinique des TDR ds lors que celui-ci ncessite un prlvement veineux et comporte plusieurs tapes de mise en uvre. Enfin, certains critres defficacit taient peu ou mal documents : peu de rsultats taient disponibles sur les taux de recours au dpistage dans des populations non dpistes auparavant, les taux de rception des rsultats des tests de confirmation en cas de rsultat positif du TDR ainsi que sur laccs la prise en charge mdicale pour les sujets dont la sropositivit taient confirme. De mme, lefficacit du format adapt de counseling associ lutilisation des TDR mriterait des investigations complmentaires. Sous ces rserves, il semble que le recours aux TDR augmente le taux de recours au dpistage ainsi que le taux de rception des rsultats notamment dans des populations considres haut risque et dans des structures alternatives de dpistage. Leur utilisation tait galement associe certains bnfices dans deux circonstances particulires : chez les femmes enceintes dont le statut srologique nest pas connu au moment de laccouchement et chez les professionnels de sant en cas daccident dexposition au sang afin de dterminer le statut srologique du patient source.

3.3 Scurit
Aucune tude na t retrouve qui valuait les risques associs lutilisation dun TDR.

3.4 Aspects conomiques


Dans certaines situations dfinies et clairement dlimites, les TDR pourraient aider prvenir la transmission du VIH en donnant notamment des informations aux personnes qui doivent prendre une dcision relativement un traitement post-exposition lorsquelles ont t exposes un risque de contracter le VIH ou des femmes sur le point daccoucher et dont on ne connat pas ltat srologique au VIH. Lobjectif de ce paragraphe tait de dterminer limpact conomique que pourrait avoir lutilisation des TDR comparativement aux tests conventionnels dans une stratgie de dpistage du VIH. Pour amliorer la comparabilit des tudes analyses, les cots et les ratios cot / efficacit ont t recalculs en euros 2007 en appliquant lindice des prix la consommation et la parit du pouvoir dachat. Les facteurs de conversion sont prsents en annexe 4. 3.4.1 Accidents dexposition au sang

Le TDR pourrait fournir des informations prcoces dans la prise de dcision concernant le traitement post-exposition (TPE). Lorsquune personne a t expose au risque de
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transmission du VIH, en se piquant accidentellement sur une aiguille usage dans un hpital par exemple, ou en tant agresse sexuellement, elle doit prendre des dcisions sur linitiation dun TPE et, une fois commence, sur sa poursuite. La ralisation dun TDR pourrait ainsi permettre dviter linitiation de TPE inutiles et des cots lis. Quatre tudes (150,151,153,154) (tableau 23) ont analys limpact conomique des TDR en cas dexposition accidentelle au sang. Elles comparaient lutilisation du TDR celle du test ELISA.

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Tableau 23. Analyse des tudes prsentant limpact conomique de lutilisation des TDR dans les AES.
Auteur, anne, pays Kallenborn, 2001, tats-Unis (153) Type dtude
tude rtrospective

Priode dtude
13 mois

Type de TDR
NR

Nombre dAES rapports

Population/contexte

Landrum, 2005, tats-Unis (151)

tude avant-aprs

Machado, 2001, Brsil (154)

tude rtrospective

Du 1 janvier au 31 dcembre 2003 groupe ELISA : AES er du 1 janvier au 10 juillet 2003 groupe OraQuick : AES du 11 juillet au 31 dcembre 2003 De juillet 1998 avril 1999

er

OraQuick Rapid HIV 1

28, dont 9 ne reprsentaient Professionnels de sant / aucun risque de transmission service durgences / 69 du VIH exposition au sang partir de matriel potentiellement contamin 208 AES : 111 dans le groupe Professionnels de sant / OraQuick et 97 dans le exposition au sang partir de groupe ELISA matriel potentiellement contamin

SUDS HIV 1 et 2

Puro, 2004, Italie (150)

tude rtrospective

De 1995 aot 2002 Hpital A: comparaison de lELISA sur la priode 1997-98 au TDR sur la priode 1999-2001 ; Hpital B: comparaison de lELISA sur la priode 1995-99 au TDR sur la priode septembre 2001 - aot 2002

Capillus HIV 1 et 2

592 cas dAES ; 109 analyss Professionnels de sant / par TDR exposition au sang partir de matriel potentiellement contamin 1 995 cas dAES (1 195 dans Professionnels de sant / lhpital A et 800 dans patients sources lhpital B) ; 868 analyss par TDR

69

Le risque de transmission du VIH tait dtermin selon les algorithmes dfinis par les CDC.

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Ltude de Kallenborn et al. (153) comparait les cots de lvaluation et de la prise en charge de professionnels de sant ayant eu un accident dexposition au sang (AES) selon lutilisation dun TDR du VIH ou dun test ELISA. Lanalyse de cot a t ralise sur 17 professionnels de sant exposs au sang par du matriel potentiellement infect ; elle concernait les cots fixes (facteurs non significatifs dans la mise en place des TDR) et les cots variables. Les TDR raliss sur les 17 patients taient ngatifs ; aucun TPE na t ncessaire. Si le test conventionnel ELISA avait t utilis, les rsultats auraient t transmis aux professionnels de sant la visite suivante et le TPE aurait t mis en place mme sil navait pas t suivi jusqu son terme. Le cot dopportunit de la prise du traitement prophylactique (estims en nombre de journes de travail perdues, dans cette tude) ainsi que la dure pendant laquelle les professionnels de sant pouvaient tre stresss et angoisss auraient galement d tre pris en compte. Au final, le cot total de la stratgie utilisant le test ELISA aurait t prs de 13 fois suprieur (496 versus 6 358 euros, 2007) celui de la stratgie utilisant le TDR. Lutilisation dun TDR, dans cette tude, permettait de diminuer le cot total associ lvaluation et la prise en charge de professionnels de sant ayant eu un AES. La porte des rsultats de cette analyse tait cependant limite en raison de la trs faible incidence du VIH dans la population tudie et du type de protocole de TPE prescrit. Ltude de Machado et al. (154) portait sur lanalyse de tests effectus sur des professionnels de sant exposs un AES et sur les patients source. Elle avait pour objectif de comparer lutilisation des TDR et du test ELISA dans le cadre dAES afin de rationaliser la mise en uvre dun TPE. Tous les chantillons de sang, aprs avoir t tests au moyen dun TDR, taient ensuite tests par ELISA (HIV 1 et 2, 3e gnration). Sur les 109 cas dAES tests laide du TDR, le rsultat tait positif dans 3 cas, confirms par le test ELISA ; douteux dans 1 cas, rvl ngatif par le test ELISA. Le TPE na t initi dans aucun des cas de TDR rvl ngatif (106/109). Lorsque le TDR ntait pas disponible, les individus exposs un risque de contamination devaient recevoir au moins 3 jours de TPE, temps ncessaire lobtention du rsultat du test ELISA. Selon le rsultat de ce test (ngatif ou positif), le traitement prophylactique tait interrompu ou tendu 30 jours. Lutilisation du TDR permettait, dans cette tude, ltablissement hospitalier de rduire les cots dvaluation et de prise en charge des AES de prs de 6 fois (624 versus 3 703 euros, 2007) comparativement lutilisation du test ELISA. De plus, les individus exposs ntaient soumis ni lanxit ni aux effets secondaires indsirables des agents antirtroviraux. Puro et al. (150) ont analys limpact de lintroduction de TDR sur les AES dans 2 hpitaux publics italiens (hpital A et hpital B). Dans les 2 hpitaux, les donnes suivantes ont t recueillies : nombre dAES rapports, patients source tests, professionnels de sant acceptant le TPE, nombre de TPE interrompus une fois le rsultat du patient source rvl ngatif. Lintervalle entre le moment de lexposition et celui de lobtention du rsultat du test du patient source a galement t calcul. Dans lhpital A, le test Capillus a t introduit pour une utilisation en routine en 1999. Les chantillons positifs au VIH-1 par Capillus taient tests galement par ELISA ; si le rsultat tait positif, il tait confirm par Western blot. Les chantillons ngatifs taient rapports ngatifs au VIH 1 et VIH 2. Dans lhpital B, une tude pilote a t initie en septembre 2001, ajoutant Capillus la stratgie conventionnelle de test ELISA. Son objectif tait dvaluer la faisabilit dun programme mis en place dans le but de rduire la priode dattente du rsultat dun test aprs AES (qui tait environ de 36 h ce moment-l). Les AES rapports jusquen aot 2002 ont t compars ceux de la priode 1995-1999, lorsque les tests taient uniquement pratiqus avec ELISA. Aucune donne ntait disponible entre janvier 2000 et septembre 2001. Dans les 2 hpitaux, lintroduction du TDR a permis de diminuer significativement le nombre de professionnels de sant auxquels tait administre un TPE inutile. Elle a galement entran une diminution du nombre de patients sources non tests (p < 0,001).
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Comparativement lutilisation du test ELISA, lutilisation des TDR permettait, dans cette tude, de rduire le nombre dindividus sources dont ltat srologique tait inconnu et daugmenter le nombre dAES rapport (150). Lanalyse de cots mene par Landrum et al. (151) a port sur 2 groupes (ELISA et OraQuick) partir des cots de laboratoire (directs et indirects) et de PPE. Lun des auteurs a galement, de manire rtrospective, ralis une enqute tlphonique portant sur les ractions de stress rapportes par les professionnels de sant suite un AES dans chacun des 2 groupes. Une analyse statistique a t effectue dans chaque groupe. Certains cas dAES ont t exclus demble de lanalyse pour les raisons suivantes : lorigine des patients tait inconnue ou non disponible, les patients avaient eu un test rcemment, la prise en charge de lAES ne correspondait pas au protocole dfini par ltude. Aprs application des critres dexclusion, le nombre dAES tait de 71 et 79, respectivement dans le groupe ELISA et OraQuick. Aucune diffrence significative na t releve en termes de lieu dexposition, ge, sexe, catgorie professionnelle ou type dincident entre les 2 groupes. Un TPE a t recommand pour un nombre similaire daccidents dans les 2 groupes : 5 fois dans le groupe ELISA et 6 fois dans le groupe OraQuick (6,9 % versus 7,6 % respectivement ; p = 1,000). Le cot moyen dun patient tait fonction de la gravit de laccident dexposition70. Pour un accident dexposition moins grave , il nexistait pas de diffrence significative entre le cot de lvaluation dun professionnel de sant et de sa prise en charge pour le groupe OraQuick ou ELISA ; aucun TPE ntait recommand et la prise en charge tait minimale. Dans ce cas, une dpense de 4 2007 par exposition tait vite par lutilisation du TDR. Pour un AES plus grave , le cot de lvaluation et de la prise en charge dun professionnel de sant tait de 45 % plus lev dans le groupe ELISA que dans le groupe OraQuick. Une analyse dans laquelle les TPE inutiles seraient vits par lutilisation du TDR OraQuick impliquerait des cots vits de lordre de 118 2007 par AES. Dans le groupe ELISA, la totalit des professionnels de sant contacts (n = 18) ont rpondu lenqute tlphonique mene versus 19/22 professionnels de sant dans le groupe OraQuick. Les rsultats de cette enqute ne montraient pas de rduction des ractions de stress ou danxit suite lutilisation du test OraQuick mais 11 professionnels de sant du groupe ELISA avaient eu des penses rptitives concernant leur accident versus 5 dans le groupe OraQuick (p = 0,49). Les rsultats des 4 tudes analyses (150,151,153,154) taient convergents : en raison de la rduction de traitements prophylactiques non justifis et du moindre cot de la prise en charge post-exposition, les TDR paraissaient la stratgie la plus adapte la prise en charge des patients ayant eu un AES. De plus, les individus exposs ntaient pas soumis aux effets secondaires indsirables des agents antirtroviraux. 3.4.2 Population de femmes enceintes

Le test du VIH chez les femmes enceintes rend possible linitiation, pour celles qui ont un rsultat positif, de mesures de prvention qui peuvent considrablement rduire le risque de transmission de linfection au nouveau-n. Pour les femmes qui nont pas reu de soins prnatals ou dont ltat srologique est inconnu au moment de la phase de travail, le TDR pourrait reprsenter une option informative importante. Sil est positif, ce test permettrait ces femmes de recevoir un traitement en vue de prvenir la transmission mre-enfant (TME). La recherche documentaire a permis lidentification dune seule tude amricaine (155) portant sur la comparaison du ratio cot-efficacit du TDR OraQuick (sans prcision concernant la gnration du TDR utilis) versus le test conventionnel ELISA dans une
70

La gravit de lAES tait dfinie en fonction dun protocole issu des recommandations des CDC (2001).

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population de mexicaines dAmrique faible risque de contamination en phase de travail et ne connaissant pas leur tat srologique. Lanalyse cot-efficacit a t mene dun point de vue socital. Deux stratgies de dpistage ont t values et compares en termes de nombre de transmissions mreenfant (TME) vites (exprim en euros 2007 par enfant srongatif) : 1. test ELISA puis confirmation par Western blot en cas de rsultat positif ; 2. test OraQuick puis confirmation par Western blot en cas de rsultat positif. Lobjectif de cette tude tait de mettre en vidence la stratgie qui permettrait dviter le plus grand nombre de cas de VIH sur la base de la rduction de la TME et pour un montant dpens moindre. Les cots analyss taient des cots rels obtenus partir de donnes publies dans la littrature ou de la comptabilit hospitalire. La sensibilit et la valeur prdictive positive ont t utilises pour dfinir lefficacit des stratgies de dpistage values. Un arbre de dcision a t gnr (en utilisant le logiciel Tree-Age) afin de comparer les diffrentes stratgies. Des hypothses de base ont t formules sur les incidences de VIH dans cette population slectionne, lincidence de TME avec et sans traitement, les sensibilit, spcificit et VPP de chacun des tests utiliss71. Il tait de plus suppos dans ce modle que les femmes navaient aucun problme mdical particulier ; elles avaient toutes la mme prise en charge obsttricale et les mmes cots taient donc appliqus chacune des stratgies. Les cots long terme de la prise en charge du VIH et les cots indirects ntaient pas pris en compte dans lanalyse. Une analyse de sensibilit a t ralise sur les paramtres du modle et particulirement sur la sensibilit, la spcificit et la VPP, sur le cot de chacun des tests utiliss, ainsi que sur le cot des traitements. Selon les hypothses du modle, lutilisation du test OraQuick tait la stratgie prfre avec une dpense moindre que pour un test ELISA pour chaque enfant srongatif. Lanalyse a montr que la stratgie qui utilisait le TDR comme test de dpistage principal dans une population de femmes en phase de travail ne connaissant pas leur tat srologique tait la plus cot efficace avec un cot de 210 353 2007 par cas de VIH vit. Sous lhypothse dune esprance de vie de 70 ans, cette somme correspondrait 3006 2007 par anne de vie gagne. Cette tude a galement mis en vidence que dans une population de mexicaines dAmrique faible prvalence du VIH, la plupart des cots impliqus par la stratgie ELISA taient lis au traitement inutile de femmes et denfants faux positifs. Les analyses de sensibilit menes confirmaient la robustesse des rsultats. En raison dune spcificit et dune sensibilit leves et dun cot modeste, lutilisation du test OraQuick tait la stratgie de dpistage prfre dans une population de femmes en phase de travail, comparativement lutilisation du test ELISA. Les rsultats de cette tude doivent tre interprts avec prudence : le taux dincidence de VIH dans cette population de femmes enceintes mexicaines dAmrique tait particulirement faible (0,05 %) ; la sensibilit du test ELISA paraissait sous-estime (98 %) ; les sources bibliographiques utilises pour la dtermination de la sensibilit et de la spcificit, dune part, et celle de la VPP et du taux de faux positifs, dautre part, taient diffrentes.
71

Hypothses formules : incidence du VIH de 0,05 % chez les femmes enceintes dune population de mexicaines dAmrique faible risque de contamination, incidence de TME sans traitement de 25%, incidence de TME avec traitement pendant la phase de travail de 10%, sensibilit de 98% et VPP de 10% pour le test ELISA (dans cette population particulire), sensibilit de 98%, spcificit de 100% et VPP de 83 100% pour le test Oraquick, sensibilit de 97% et spcificit de 99% pour le Western-Blot.

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3.4.3

Place des TDR dans la stratgie de dpistage de linfection par le VIH

Une tude amricaine (156) avait pour objectif destimer et de comparer les cots associs 3 stratgies de dpistage du VIH et de counseling : utilisation dun test conventionnel, utilisation dun TDR en 1 ou 2 tapes. Selon les auteurs, les TDR du VIH avaient un rle majeur jouer dans lamlioration du nombre dindividus recevant le rsultat des tests raliss, la connaissance la plus prcoce possible de ltat srologique et la diffusion de conseils de prvention les mieux adapts. Lalgorithme suivi pour la stratgie conventionnelle tait la suivante : test ELISA ; en cas de ractivit rpte du test ELISA (test reproduit plusieurs fois sur le mme chantillon de sang), un test de confirmation Western blot tait ralis. Les individus tests par cet algorithme devaient retourner entre quelques jours et 2 semaines aprs le test initial en consultation pour obtenir leur rsultat. Les algorithmes suivis pour la stratgie dutilisation des TDR taient les suivants : dans le protocole en une seule tape, un TDR tait ralis puis, une combinaison de 2 ou 3 TDR tait utilise pour confirmer un rsultat initial ractif et les patients obtenaient les rsultats de lensemble des tests le mme jour ; dans le protocole en 2 tapes (habituellement suivi aux tats-Unis), les chantillons de sang ractifs au TDR propos taient envoys pour un test de confirmation par Western blot. Un modle a t dvelopp pour calculer les cots des diffrentes stratgies prsentes. Les cots de counseling et de dpistage taient estims selon la perspective de lhpital et celle de la socit : du point de vue de lhpital, les cots incluaient le matriel et les quipes mdicales et/ou paramdicales ncessaires la mise en place de la stratgie, les honoraires ; du point de vue socital, les cots inclus taient identiques ceux de la perspective de lhpital auxquels sajoutaient les cots supports par les patients (cots de transport et cot dopportunit li la perte de temps). Cette tude ne prenait en compte que les cots incrmentaux ncessaires la mise en uvre de ces tests dans des programmes de counseling prexistants. Les ressources consommes par chacune des 3 stratgies, les cots unitaires de ces ressources et les sources dinformation taient prsentes. Ces donnes taient classes en 3 catgories : [1] honoraires et salaires des quipes mdicales et/ou paramdicales72, cot dopportunit pour les patients, [2] dpenses de transport pour les patients, [3] cots du matriel et de lquipement. Des analyses de sensibilit ont t ralises pour chacune des variables du modle. Des analyses de seuil ont galement t effectues afin de dterminer le taux de retour pour la stratgie de test conventionnel auquel le cot par personne serait gal au cot par personne du [1] protocole TDR en une tape, [2] protocole TDR en 2 tapes. Le taux de prvalence pour lequel le protocole de dpistage conventionnel serait moins coteux que le protocole TDR en 2 tapes a t calcul. Les rsultats obtenus taient fonction du stade VIH dans lequel se trouvait le patient. Les cots pour les individus sropositifs taient trs diffrents entre les 3 protocoles. Les cots par personne teste et par personne ayant reu son rsultat taient les plus levs pour le protocole TDR en 2 tapes et les plus faibles pour le protocole TDR en une seule tape.
72

Quatre composantes entraient dans ces honoraires et salaires : temps pass par le personnel hospitalier ou la personne ralisant le counseling dans chacune des stratgies ; temps pass par lquipe administrative la prparation du dossier du patient ; temps pass par le technicien de laboratoire raliser le test (ELISA, rapide ou Western-blot) ; temps pass par les patients dans chacune des 3 stratgies.

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Pour les individus srongatifs, le protocole test conventionnel tait le plus coteux et le protocole TDR en une seule tape, le moins coteux avec une exception : du point de vue de lhpital, le cot par personne teste tait le plus lev pour le protocole TDR en 2 tapes et le moins lev pour le protocole test conventionnel. Le protocole TDR en une seule tape reprsentait la stratgie la moins coteuse des 3 stratgies proposes ; la comparaison entre le protocole test conventionnel et protocole TDR en 2 tapes a montr que le test conventionnel tait la moins coteuse des stratgies par patient sropositif ayant reu son rsultat mais tait plus coteux que le protocole TDR en 2 tapes par patient srongatif. Cette tude tait limite par la disponibilit des variables inclure dans le modle et par les hypothses formules. Elle ne prenait pas en compte limpact psychologique de lannonce prliminaire dun rsultat faux positif sur les patients. 3.4.4 Discussion

Les tudes analyses dans le cadre daccidents dexposition au sang mettaient en vidence les bnfices induits par lutilisation des TDR comparativement celle des tests conventionnels ELISA : moindre cot de lvaluation et de la prise en charge post-exposition des professionnels de sant et des patients sources, rduction de traitements prophylactiques non justifis, diminution du stress gnr par lattente de rsultats et des effets secondaires des antirtroviraux. Elliot et al. (174), auteurs dun rapport canadien sur le dpistage rapide aux points de services, mettaient quant eux en doute le bnfice potentiel engendr par la lutilisation dun TDR dans le cadre dun AES. Selon eux, la dcision de commencer ou non un TPE dpend de lvaluation du risque pour la personne qui a t expose. Cette valuation repose sur plusieurs facteurs (type et temps dexposition). Le rsultat du TDR ne serait donc quun facteur permettant lvaluation du risque et ne pourrait en aucun cas conduire une certitude quant la conduite tenir aprs AES. La dcision concernant linitiation dun TPE reposerait donc, quoi quil en soit, sur des probabilits, mme si elle se trouvait facilite par linformation fournie.

3.5 Conditions de mise en uvre


3.5.1 Reproductibilit et assurance qualit

Seule une tude a eu pour objectif principal dvaluer la capacit de 99 personnes recrutes sur la base du volontariat, ayant peu ou pas dexprience de laboratoire, utiliser deux TDR dont lOraQuick (157). Deux groupes taient constitus : un groupe de 48 personnes ayant bnfici dune dmonstration courte (infrieure 2 minutes) et un groupe de 51 personnes nayant pas dautre lment dinformation quune procdure crite courte. Chaque participant devait tester 6 chantillons (3 avec lOraQuick et 3 avec le second TDR) : 2 fortement ractifs, 2 faiblement ractifs et 2 non ractifs. Cent duplicatas de chacun des 3 srums taient distribus de faon randomise 300 professionnels qui devaient raliser le test le mme jour que les participants. Seuls les rsultats concernant lOraQuick sont prsents. Dans le groupe ayant bnfici dune dmonstration, 95,1 % des rsultats obtenus taient corrects, 2,1 % de rsultats faux positifs et faux ngatifs taient observs et dans 0,7 % des cas, les rsultats taient invalides. Dans le groupe nayant pas bnfici dune dmonstration, 90,2 % des rsultats taient corrects, 2,6 % correspondaient des faux positifs, 2,0 % des faux ngatifs, 2,6 % taient invalides et aucun rsultat navait t obtenu dans 2,6 % des cas. Au total, mme si cette tude ntait pas exempte de limites sur le plan mthodologique (possibilit de biais de slection, non-ralisation de la phase initiale de prlvement par les participants), les rsultats obtenus incitent souligner, comme le font les auteurs,
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limportance dun processus dassurance qualit et de la formation des personnes ralisant les TDR. Par ailleurs, la variabilit des rsultats des TDR selon le lecteur a t value par 2 des 7 tudes originales publies depuis 1999 ayant mesur la performance de ces tests (122,126). Dans les deux cas, 3 oprateurs effectuaient une lecture indpendante des rsultats des TDR valus. La variabilit inter-lecteurs tait apprcie par le pourcentage dchantillons pour lesquels linterprtation des rsultats initiaux du test diffrait entre les 3 lecteurs. Elle tait estime entre 0 et 23,7 % selon le TDR : elle atteignait 0,8 % pour le test DoubleCheck HIV-1+2 et 4,5 % pour lImmunocomb II HIV-1+2 BiSpot (126). 3.5.2 Acceptabilit et prfrences individuelles

Le dveloppement technologique de nouveaux types de tests de dpistage de linfection par le VIH et leur place dans la stratgie de dpistage propose en France doivent tenir compte de lacceptabilit et des prfrences individuelles. Dans une perspective socitale, lagrgation de ces prfrences permet dobtenir un clairage populationnel. Lobjectif de ce paragraphe est de donner des lments dinformation sur lacceptabilit compare entre TDR et tests de dpistage conventionnels, lacceptabilit des TDR selon leur lieu de pratique et les prfrences des individus selon le dlai de rendu des rsultats ou dans des sousgroupes de population particuliers (adolescents, femmes enceintes, population risque lev de contamination, population carcrale, population de sans domicile fixe). Les critres de slection de ces tudes reposaient sur : une analyse comparative (types de tests, lieux de pratique du test, dlai de rendu des rsultats, sous-groupes de population) ; une mthodologie dtaille des tudes (dont la mthode de rvlation des prfrences). Dix tudes amricaines (137,158-166) et 2 tudes anglaises (167,168) ont ainsi t analyses.
Acceptabilit

Lacceptabilit des tests ( acceptability ) est un critre psychosociologique, rvlateur de la capacit individuelle porter son choix sur un type de test plutt quun autre dans un contexte prcis. La comprhension de la manire dont les individus peroivent les tests peut influer sur leur taux dacceptation. De mme, le taux de participation des individus un test peut permettre de dterminer son niveau dacceptabilit.
Acceptabilit compare entre tests de dpistage rapide et tests conventionnels

Deux articles amricains analyss (137,162) ont expos les tendances en termes dacceptabilit dun TDR comparativement un test conventionnel (type ELISA puis confirmation par Western blot si rsultat positif). Lobjectif de cette comparaison tait destimer le pourcentage dindividus informs de leur tat srologique selon le type de test pratiqu et de connatre le contexte dans lequel il tait le plus pertinent de proposer un TDR comparativement un test conventionnel. La revue de littrature mene entre mars 1990 et mai 2005 par Hutchinson et al. (137) a port non seulement sur les TDR mais galement sur les tests salivaires et urinaires et les tests pratiqus domicile. Les critres dinclusion des tudes analyses dans le cadre de cette revue taient : lexplicitation des alternatives aux tests conventionnels proposes ; lexplicitation des taux de retour des individus pour obtention du rsultat de leur test ; la prsence dun groupe de comparaison. Une mta-analyse des tudes slectionnes par la revue de littrature a port sur limpact des mthodes de dpistage utilises sur la transmission des rsultats du test. Une
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prfrence pour lobtention des rsultats du test partir dune mthode alternative aux mthodes conventionnelles de test de dpistage de linfection au VIH a t mise en vidence. Une analyse par sous-groupe a port spcifiquement sur les TDR, tests les plus valus dans la littrature. Elle montrait que lutilisation des TDR augmentait les rsultats transmis, quils soient positifs ou ngatifs et quel que soit le lieu de pratique du test. Les individus taient 1,5 2,2 fois plus enclins pratiquer un TDR (RR 1,61 ; IC 95 %, [1,36-1,90]) ; le taux de rsultats faux ngatifs transmis tait faible (< 1 %). Un effet taille tait particulirement marqu dans les services durgences (RR 2,19 ; IC 95 %, [1,30-2,54]). La prfrence allait ensuite aux tests pratiqus domicile. Lacceptabilit des tests salivaires tait meilleure que celle des tests sanguins utiliss par les mthodes conventionnelles mais le retour des individus sur le lieu de pratique du test tait ncessaire pour lobtention des rsultats. Les TDR reprsentaient dans cette tude un facteur important dans lamlioration de la connaissance de ltat srologique des individus et reprsentaient une stratgie intressante dans des populations o les rsultats ntaient pas transmis faute de retour des individus. Labsence de visites mdicales itratives implique par lutilisation de ces tests en tait la motivation de pratique principale. Partant de lhypothse selon laquelle le contexte de ralisation ntait pas le seul facteur influant sur la prfrence des individus, ltude de Wurcel et al. (162) avait pour objectif de dterminer si les individus seraient, dans labsolu, plus enclins accepter un TDR comparativement un test conventionnel. Une tude randomise entre les 2 types de tests a t mene entre septembre 2003 et juin 2004 lhpital public de Boston : les patients recruts taient ceux se prsentant pour une premire admission ou en ambulatoire ( lexclusion des individus intoxiqus, psychotiques, dpressifs, irresponsables ou ayant t tests durant le mois prcdent). Les auteurs ont suppos que les individus accepteraient moins facilement le TDR par peur dobtenir un rsultat immdiat de sropositivit. Cette mme peur empcherait en effet les individus daller chercher leur rsultat et expliquerait les checs de transmission des rsultats. Les tests conventionnels, dans cette optique, offriraient la double possibilit de se prparer au rsultat ou de ne pas aller le chercher. Les rsultats de lanalyse mene nont pas confirm cette hypothse initiale puisque 59,4 % des individus ont accept de pratiquer le TDR versus 41,2 % pour le test conventionnel. Aucune diffrence significative dacceptabilit entre les 2 types de tests na pu tre mise en vidence en fonction de lge, du sexe ou de lorigine des individus recruts ; seuls les Hispaniques prfraient significativement (p = 0,04) le TDR (60% versus 18%). Globalement, les taux dacceptabilit taient infrieurs ceux attendus (60 % et 41 %, respectivement pour les TDR et les tests conventionnels) en raison des 40 % dindividus ayant refus de se soumettre un test, ayant eu un test au pralable. Une diffrence significative (p < 0,001) existait dans le pourcentage de personnes informes de leur tat srologique en fonction du type de test pratiqu : 95 % pour le TDR versus 43 % pour le test conventionnel.

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Acceptabilit des tests de dpistage rapide en fonction du lieu de pratique

Deux tudes amricaines (158,163) se sont intresses aux sites de proposition du test de dpistage du VIH comme facteur dacceptabilit. Kendrick et al. ont ainsi analys lacceptabilit et la faisabilit de TDR sur 3 sites diffrents : dispensaire antivnrien, milieu carcral fminin et service durgences adultes ; Dietz et al. ont valu lattitude de patients dans le cadre de consultations gratuites de chirurgie dentaire en zone urbaine. Dans ltude de Kendrick et al. (163), les individus gs de plus de 18 ans taient ligibles sils parlaient anglais ou espagnol, ntaient pas dclars positifs au VIH, navaient pas t tests durant les 3 derniers mois et taient psychologiquement prts recevoir les rsultats du test le mme jour. Linligibilit des participants rsidait principalement dans la dclaration de tests rcents. Le TDR a t accept par 29 69 % des participants : le dispensaire antivnrien prsentait le taux de participation le plus lev (69 %). Malgr un taux de participation bas (29 %), la pratique du TDR au service des urgences adultes a permis de diagnostiquer le plus grand nombre de nouveaux cas. En milieu carcral fminin, moins de la moiti des individus ligibles ont accept de bnficier du TDR et les femmes testes positives nont pas eu daccs aux soins suite la connaissance de leur tat srologique (22 % des femmes testes positives). Les auteurs mettent en vidence le faible intrt du milieu carcral comme point dentre dans la filire de soins ; les raisons devraient sans doute en tre prcises. La diffrence de pourcentage de pratique de TDR aux urgences entre ltude de Kendrick et al. et celle de Hutchinson et al. (137) pourrait sexpliquer par linclusion de participants plus gs dans ltude de Kendrick (individus de plus de 60 ans) et par des diffrences de pratiques professionnelles au sein des quipes (les quipes dans ltude de Kendrick et al. taient ddies lanalyse mene ; dans ltude de Hutchinson et al., il sagissait de lquipe mdicale locale ). Ltude de Dietz et al. (158) analysait lattitude de patients envers le TDR oral dans le cadre de consultations gratuites de chirurgie dentaire en zone urbaine. En juin 2007, un questionnaire a t distribu aux patients dun centre dentaire du Kansas avant leur consultation. Lobjectif de cette enqute tait de connatre le rle que pouvaient jouer les dentistes dans le dpistage de linfection par le VIH aux tats-Unis. Le questionnaire a t propos 175 patients adultes (ce qui reprsentait environ 15 % du nombre total annuel de patients se rendant une consultation dentaire sur ce site). Cette enqute tait fonde sur le volontariat des patients et propose par une quipe non mdicale ; les patients acceptant de participer remplissaient le questionnaire et le retournaient sous enveloppe scelle lorsquils le souhaitaient. Aucune information autre que lge, le sexe, lethnie, la race et les orientations sexuelles ntait demande, ne permettant pas lidentification du patient. Un total de 150 patients (taux de rponse de 86 %) a complt le questionnaire. La majorit des rpondants taient des femmes africaines dAmrique et des femmes blanches, reprsentant respectivement 29,5 et 19,5 % du total. Dans une question choix forc (oui/non), significativement plus de patients (73 %) rapportaient tre enclins avoir un TDR gratuit durant leur consultation dentaire que le rejeter (p < 0,001). Plus de femmes (78 %) que dhommes (67 %) rapportaient vouloir avoir un TDR gratuit dans ce contexte. La prfrence des participants pour la personne susceptible de leur transmettre le rsultat du TDR a galement t value. La majorit (62 %) des patients rapportaient ne pas avoir de prfrences entre les options proposes : leur dentiste, leur mdecin personnel, lassistant du dentiste, une personne spcialise dans le counseling ou une personne tierce (p < 0,01). Cependant, lorsque litem sans prfrence tait exclu, les patients rpondaient prfrer obtenir le rsultat de leur test par leur dentiste (37 %), suivi de leur mdecin personnel (24 %), dun courrier (13 %) et dune personne spcialise dans le counseling (11 %).

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Il a t demand aux 38 patients (27 %) dclarant ne pas vouloir de TDR gratuit dans le cadre de leur consultation dentaire de justifier leur position. Six patients (17 %) ont rpondu trop souffrir de leurs dents pour tre tests ; 2 patients (6 %) ont indiqu craindre de ne pas tre pris en charge de la mme manire sils acceptaient le dpistage ; 2 patients (6 %) estimaient que le TDR ntait pas assez prcis ; 1 patient (3 %) indiquait craindre que les autres ne dcouvrent le rsultat de son test et un autre pensait que le test risquait dallonger la dure du rendez-vous. Bien que peu transposable au contexte franais dans lequel ce type de consultations gratuites de chirurgie dentaire nexiste pas, cette tude a mis en vidence lattitude positive des patients se faire dpister par TDR oral loccasion dune visite de soins dentaires. Une tude fonde sur un chantillon de patients plus important et mene sur plusieurs sites serait ncessaire pour confirmer les rsultats de cette analyse pilote.
Acceptabilit par sous-groupe de population Femmes enceintes

Le taux de participation des femmes enceintes au dpistage antnatal conventionnel du VIH, le taux dacceptabilit de la pratique de TDR par les femmes enceintes et leur perception par les sages-femmes ont t valus dans ltude de Stokes et al. (167). Un intrt particulier a t port au taux dacceptabilit des femmes enceintes ayant refus le test conventionnel. Cette tude rtrospective tait fonde sur lanalyse de dossiers de 717 patientes et avait pour objectif de dterminer le niveau de pratique du test de dpistage conventionnel. Ces dossiers provenaient de maternits et de services postnatals sur 2 semaines de mai et juin 2006. Le taux de dossiers complets et exploitables tait de 83,3 %. Un questionnaire anonyme, volontaire et auto-administr, a t distribu toutes les femmes admises la maternit durant la priode dtude afin de complter lanalyse des dossiers et de donner une vision prospective sur lutilisation des TDR dans cette population. 486 questionnaires ont ainsi t complts. Un second questionnaire anonyme a t distribu aux sages-femmes exprimentes ; 72 dentre elles ont rpondu. Lge moyen des parturientes ayant rpondu au questionnaire tait de 28 ans (carttype=6,5, de 14 45 ans) et il nexistait pas de diffrence significative entre les ges des femmes ayant accept ou refus le test conventionnel. Le test a t propos 89,4 % des femmes au moment de leur douzime semaine de grossesse en moyenne. Il nexistait pas de corrlation entre lge de la parturiente ou le moment de la grossesse auquel le test tait propos et le taux dacceptabilit du test conventionnel (p = 0,41, p = 0,28, respectivement). La raison principale de refus du test tait le fait que les femmes navaient pas conscience de leur risque de contamination (46 %). Certaines voquaient le fait quelles avaient dautres soucis ce moment-l (22 %), avaient t testes rcemment (19 %), avaient de multiples raisons (11 %) ou se savaient dj positives (2 %). Parmi les rpondantes ce questionnaire, 85,2 % ont dclar quelles accepteraient deffectuer un TDR. Parmi celles ayant accept le test de dpistage conventionnel, 92,9 % considraient le TDR comme acceptable. Parmi les femmes ayant refus le test de dpistage conventionnel, 35,6 % considraient le TDR comme acceptable. Parmi les sages-femmes rpondantes, la dure moyenne dexercice professionnel tait de 10 ans. Pour 44,3 % dentre elles, leur formation ne les avait pas bien prpares la comprhension des enjeux de la contamination par le VIH durant la grossesse et laccouchement mais 70,8 % estimaient tre conscientes des mesures disponibles pour viter la transmission mre-enfant. Toutes saccordaient sur limportance du dpistage antnatal. En absence de dpistage antrieur, 80 % des sages-femmes reconnaissaient la place importante du TDR pour les parturientes. Cette tude a mis en vidence un taux dacceptabilit important du TDR (plus de 85 %) parmi une population de femmes enceintes dans une rgion anglaise faible prvalence du
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virus. Il permettrait damliorer le pourcentage de participation au dpistage, mme parmi des femmes ayant refus le test de dpistage conventionnel.
Population risque lev de contamination

La faisabilit et lacceptabilit de la proposition dun TDR des HSH dans des lieux destins aux homosexuels (saunas, clubs, bars) ont fait lobjet de ltude de Prost et al. (168). Vingtquatre individus ont particip ltude ; des focus groupes ont t mis en place et conduits par des professionnels de sant spcialiss dans la pratique des TDR et 5 homosexuels sropositifs. Les questionnaires ont t proposs entre novembre 2005 et mars 2006 ; ils duraient entre 40 et 90 minutes et taient enregistrs et transcrits mot pour mot. Un questionnaire semistructur a t utilis pour mettre en vidence les avantages et inconvnients de la ralisation de TDR hors les murs . Le TDR tait dfini comme un test anticorps anti-VIH pratiqu partir dun chantillon de sang et donnant un rsultat en 20 minutes. Les questions poses concernaient : lacceptabilit du TDR dans des lieux destins aux gays, les diffrences perues entre la ralisation dun test dans ou hors les murs, les endroits les plus appropris pour la ralisation du test, la meilleure faon de mettre en place et de proposer ce service. Selon les individus interrogs (qui comprenaient des propritaires dtablissements), 4 limites taient exposes quant au dveloppement de services offrant des TDR hors les murs aux gays : un souci de confidentialit et de respect de la vie prive. La stigmatisation persistant, favoriser laccs des TDR dans des lieux frquents par les gays pourrait signifier que les individus les frquentant ont des comportements sexuels plus risque que dautres ; une ide selon laquelle les tests de dpistage du VIH taient trop srieux pour tre raliss dans des lieux destins aux gays. Les hommes considraient les clubs et les bars comme des endroits de dtente et de plaisir et trouvaient incompatible dy introduire des questions relevant de la sant. Par ailleurs, la possibilit dtre sous emprise de drogues ou dalcool dans ces endroits ne permettrait pas de donner un consentement clair et de grer convenablement lannonce dun rsultat positif ; une question relative au counseling post-test et une prise en charge mdicale classique. Pour certains, la possibilit dun counseling post-test adapt tait remise en cause par le type dendroit mme dans lequel il tait propos. La gestion des comportements aprs annonce des rsultats paraissait dlicate, quelle quelle soit : en cas de srongativit annonce, les individus pourraient engager des relations non protges ; en cas de sropositivit annonce, les ractions suicidaires ou destructrices pourraient savrer difficiles grer ; un impact des tests de dpistage sur le taux de frquentation de ces lieux par les gays. Cette tude a analys la possibilit de mettre en place les tests de dpistage hors les murs afin de favoriser la dtection dHSH au Royaume-Uni, population dans laquelle le taux dindividus non diagnostiqus restait lev en 2007. Si le dveloppement de ce type de dpistage dans des lieux de rencontres dHSH paraissait envisageable, il semblait cependant ncessaire de tenir compte de freins psychologiques qui y taient lis.
Population carcrale

Lutilisation de TDR en milieu carcral est encore limite. Ltude de Kendrick et al., cite ciavant (163), mettait en vidence la faisabilit des TDR en prison mais un taux dacceptabilit faible. Ltude de Beckwith et al. (159) mene postrieurement a tent dvaluer la faisabilit et lacceptabilit des TDR, de la transmission des rsultats des tests et du counseling posttest en milieu carcral. Durant 48 heures, des individus de sexe masculin ont t recruts de manire alatoire leur admission en prison. Aprs information, ils pouvaient accepter ou non de participer ltude. Un TDR par prlvement de sang total au bout du doigt tait propos aux participants. Ces individus taient risque lev de contamination tant donn leurs
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relations sexuelles multipartenaires, le faible taux dutilisation des prservatifs et des antcdents dutilisation de drogue pour dentre eux. Un sur 10 tait un usager de drogues et la majorit dentre eux admettait changer les seringues. En dpit de ces comportements risque, seulement 25 % des dtenus se considraient risque lev de contamination entranant des faibles taux de dpistage dans cette population. Parmi les dtenus recruts, 95 % ont accept le test propos et complt le questionnaire. Cinq ont refus le test en raison dun dpistage rcent, de la connaissance de leur sropositivit, de la gne vis--vis de la personne effectuant le test ou de lenvironnement dans lequel il tait ralis, du sentiment de ne pas tre risque lev de contamination ou de la crainte des aiguilles. Dans cette tude, le TDR semblait avoir sa place en milieu carcral et tre faisable et acceptable ( 95 %) par les dtenus. Parmi les dtenus dpists, 100 % ont reu le rsultat de leur test et un counseling post-test. La meilleure acceptabilit mise en vidence dans cette tude comparativement celle de Kendrick et al. (163) (95 % versus 46 %) pouvait tre lie au contexte de proposition du TDR : un lieu semi-priv lcart des autres dtenus pour Beckwith et al., une salle commune en prsence des autres dtenus pour Kendrick et al.. Le dveloppement des TDR en prison repose donc galement sur des critres contextuels dont il faut tenir compte afin den maximiser lacceptabilit.
Population de sans domicile fixe

La description dun programme communautaire de TDR du VIH dans une population dadultes sans domicile fixe ou marginaliss recruts dans les abris/refuges, les lieux de distribution de repas gratuits et les chambres dhtels a fait lobjet de ltude de Buchr et al. (160). Ltude a t mene sur 8 mois (daot 2003 mars 2004) et a concern 1 614 adultes invits participer ce programme. Les individus taient exclus de ltude sils avaient moins de 18 ans, ne parlaient pas anglais ou taient trs intoxiqus ou psychotiques. Parmi les individus invits participer, 1 213 (75,2 %) ont eu un TDR. Les individus taient principalement des hommes (75,8 %) et Africains dAmrique (45,4 %). Ils taient 46 % usagers de drogues, avaient eu 38,1 % des rapports sexuels avec dautres hommes et 33 % avaient dj particip un commerce de sexe ou de drogues. Le consentement clair a t obtenu pour chacun des participants et un counseling pr et post-test a t dlivr. Le test seffectuait par prlvement sanguin au bout du doigt. Dans cette tude, le nombre dindividus risque lev de contamination tests tait utilis comme un indicateur de faisabilit de ces tests, tandis que le taux de participation dterminait lacceptabilit. Soixante-quinze pour cent des individus invits participer ont accept le test. Parmi les potentiels participants, 92 % (IC 95 % [88,7-94,7 %]) acceptaient le test sil tait ralis sur le site de recrutement des individus versus 70,9 % (IC 95 % [68,3-73,4 %]) sil tait pratiqu dans un lieu voisin (p < 0,0001). Le taux dacceptabilit variait galement en fonction du site de recrutement : 87,2 % parmi les personnes en abri ou en refuge, 72,9 % dans les lieux de distribution de repas gratuits et 70,5 % dans les chambres dhtels (p < 0,0001). Le grand nombre dindividus risque lev de contamination tests sur une priode de 8 mois, les rsultats transmis 100 % aux individus et le taux de participation important ont montr lacceptabilit et la faisabilit du TDR dans cette population dadultes sans domicile fixe ou marginaliss. Cette tude a mis en vidence la difficult de ces individus changer de sites pour tre tests, le dplacement reprsentant une barrire au dpistage.
Prfrences individuelles Prfrences individuelles et raisons de ces prfrences

Lanalyse des prfrences des individus pour des types de tests spcifiques et lvaluation du poids individuel attribu ces tests, comprenant le cot, le respect de la confidentialit, la
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disponibilit dune personne pour le counseling ont fait lobjet de ltude de Skolnik et al. (166). Une enqute a t mene dans 4 centres de tests amricains (2 centres fixes et 2 centres mobiles) entre novembre 1999 et fvrier 2000. Les tests taient anonymes et gratuits. Dans les centres fixes, les participants ont eu pour la plupart un test sanguin ; une fois par semaine, des chantillons de salive taient prlevs la place. Dans les centres mobiles, tous les tests taient effectus partir dchantillons de salive. Un counseling pr et post-test (une semaine aprs) tait propos. Des questionnaires auto-administrs de 10 15 minutes ont servi de support cette enqute. Au total, 354 individus (292 issus de centres fixes et 62 de centres mobiles) ont particip lenqute. Aucune prcision na t donne par les auteurs sur le mode de slection et de recrutement des individus sur chacun des sites. Les des participants taient des hommes entre 18 et 59 ans. Parmi les rpondants, 88 % avaient t tests antrieurement. Les individus tests pour la premire fois taient plutt jeunes et htrosexuels. Dans lexpression de leurs prfrences quant au lieu de pratique du test de dpistage, 63 % des rpondants ont choisi un centre de dpistage public, 24 % un auto-test, tandis que 12 % choisissaient de pratiquer le test en cabinet mdical et 1 %, deffectuer le prlvement domicile. Le premier choix tait significativement associ au genre, lethnie, aux orientations sexuelles, au revenu, lducation. Parmi les rpondants ayant choisi un centre de dpistage public, 87 % ont argument ce choix par le respect de la confidentialit, de lanonymat ou labsence de cot. Parmi les rpondants ayant choisi un cabinet mdical, 52 % mentionnaient la prcision, la fiabilit, la confiance ou la scurit et 45 %, le professionnalisme et la familiarit ; Parmi les rpondants ayant choisi un auto-test, 92 % mettaient en avant le rsultat instantan ou la rapidit et 45 %, lanonymat, le respect de la vie prive et la confidentialit. Dans le questionnaire initial, chaque type de test tait associ un cot spcifique. Saffranchissant des cots, les rpondants continuaient de porter leur premier choix sur le centre de dpistage public (44 %) mais lauto-test devenait plus populaire (38 %). Les 3 attributs les plus importants accords aux tests taient : lexactitude/rapidit, la confidentialit des rsultats, la transmission des rsultats ; le moins important tait le mode de prlvement. Cette tude prsentait certaines limites : les rpondants de cette tude avaient dj pris la dcision dtre tests ; valuer les prfrences parmi des individus prsentant des barrires au dpistage aurait sans doute t plus reprsentatif ; lattribut exactitude/rapidit comportait deux concepts ; il tait difficile de faire la part des choses dans limportance accorde chacun de ces concepts par les rpondants. Plus spcifiquement, Peralta et al. (165) ont explor les prfrences individuelles des adolescents gs de 12 24 ans quant aux diffrentes mthodes de dpistage pratiques et limpact du dlai dobtention des rsultats sur leur choix. Six types de tests leur ont t prsents (3 tests salivaires, 1 test urinaire et 2 tests de prlvements sanguins au bout du doigt). Ltude, fonde sur la rponse confidentielle des questionnaires en prsence dun ducateur, a montr que lutilisation de mthodes non invasives et rapides tait apprcie des adolescents. Le dlai dobtention des rsultats du test de dpistage tait un facteur dterminant : plus il savrait court, plus leur prfrence tait marque. Les tests salivaires taient particulirement sollicits ; les tests urinaires ltaient le moins (gne de prsenter un chantillon urinaire, etc.).
Prfrences individuelles en fonction du dlai de rendu des rsultats

Une enqute de satisfaction a posteriori (dans le cadre du counseling post-test rapide) a t mene entre juin 1999 et aot 2001 dans un centre homosexuel et un dispensaire anti-

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vnrien amricains (161). Lobjectif tait de connatre lacceptabilit des TDR et les prfrences individuelles concernant lobtention des rsultats le jour du test. Les participants taient 81 % des hommes, 55 % de race blanche, 26 % dHispaniques, 11 % dAfricains dAmrique, 5 % dAsiatiques et 5 % dautres races/ethnies. Un test antrieur a t dclar par 87 % des individus interrogs. Les caractristiques dmographiques et comportementales variaient entre les 2 sites. Les participants du dispensaire antivnrien taient plutt des femmes, des htrosexuels, des Africains dAmrique ou des Hispaniques ; ceux du centre homosexuel taient plutt de race blanche, des HSH ou des femmes ayant des relations sexuelles avec des femmes. Comparativement aux participants du centre homosexuel, ceux du dispensaire antivnrien taient plus souvent tests pour la premire fois (9,5 % versus 28,5 %) et considraient leur risque de contamination comme faible (70,1 % versus 78,2 %). Parmi les 1457 individus tests (256 en dispensaire anti-vnrien et 1 201 en centre homosexuel), la plupart taient satisfaits du TDR pratiqu : 97 % le recommanderaient des amis ; 88 % prfraient recevoir les rsultats le jour mme ; 84 % navaient pas limpression que les rsultats avaient t rendus trop rapidement ; 75 % ne considraient pas le TDR comme gnrateur de stress. Une analyse multivarie ajuste sur lge, les orientations sexuelles, lorigine ethnique, le risque peru de VIH, les tests VIH antrieurs et le rsultat de ces tests a permis didentifier des diffrences de satisfaction entre les 2 sites dinvestigation : les participants du dispensaire antivnrien considraient plus souvent que le TDR tait gnrateur de stress (p < 0,001), pensaient quils recevaient le rsultat de ce test trop rapidement (p < 0,01) et auraient prfr attendre une semaine pour obtenir ce rsultat (p < 0,001). La proportion de personnes qui prfraient obtenir le rsultat le jour mme (p = 0,37) ou qui auraient recommand le TDR un ami (p = 0,06) ntait pas significativement diffrente entre les deux groupes. Malgr des biais de slection et lvolution technique et culturelle des TDR depuis cette enqute, le dlai de rendu des rsultats du test de dpistage apparaissait comme un facteur important dans la dcision de se faire ou non dpister. La satisfaction des individus et leurs prfrences variaient cependant en fonction du site du test, de la race/ethnie, des tests pratiqus antrieurement. Ces constats suggrent que les TDR ne sont pas les plus adapts lensemble des sous-groupes dune population.
Niveau de connaissances des tests

Les niveaux de connaissances et dutilisation des diffrents types de tests de dpistage du VIH (test salivaire, test domicile et TDR) ont t analyss dans ltude de Greensides et al. (164). Les donnes utilises ont t en partie recueillies dans ltude anonyme et transversale mene dans 7 tats des tats-Unis entre septembre 2000 et fvrier 2001 (The HIV Testing Survey). Trois populations considres risque lev de contamination ont t recrutes : HSH (n = 1 017), usagers de drogues (n = 891) et htrosexuels risque lev de contamination (n = 928). Les rsultats de cette tude taient fonds sur lanalyse de questionnaires administrs. Le groupe dHSH tait constitu 60,9 % dindividus de race blanche ; celui des individus htrosexuels risque lev de contamination, 50,2 % dAfro-Amricains. La majorit des rpondants rapportait avoir dj t tests avant cette enqute : 90,9 % des HSH, 93,8 % des usagers de drogues et 76,1 % des htrosexuels. De plus grandes proportions de femmes que dhommes ont rapport avoir t testes parmi les usagers de drogues (96,2 % de femmes versus 92,5 % dhommes, p < 0,05) et les htrosexuels risque lev de contamination (83,1 % versus 69,6 %, p < 0,05).

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La connaissance des mthodes de tests alternatives aux tests conventionnels, particulirement de TDR, tait limite (13,2 % de lensemble des populations concernes). La mthode alternative la plus connue tait le prlvement domicile : 62 % des HSH non tests et 74 % des HSH dj tests dclaraient connatre ce test. Il en tait de mme pour les htrosexuels risque lev de contamination (49,7 % des rpondants). Le test salivaire tait connu de 49 % des HSH et de 48,1 % des usagers de drogues. De manire gnrale, une plus grande proportion dindividus dj tests avait connaissance des diffrents types de tests disponibles. Ce constat tait particulirement marqu pour le test salivaire (52 % des HSH dj tests versus 23 % des non tests ; 50 % des usagers de drogues dj tests versus 24 % des non tests ; 31 % des htrosexuels risque dj tests versus 18 % des non tests ; toutes comparaisons confondues, p < 0,05). Parmi les rpondants ayant dj entendu parler dune mthode de dpistage alternative aux tests conventionnels, le test le plus frquemment utilis tait le test salivaire, suivi du TDR puis du test domicile. Les arguments cits le plus frquemment en faveur de lutilisation dune mthode de dpistage du VIH alternative aux tests conventionnels (et notamment un test domicile) taient la commodit et le respect de la confidentialit . Pour les HSH, le 3e argument tait lobtention dun rsultat plus rapide que par une mthode traditionnelle tandis que pour les 2 autres groupes de population, il sagissait de la recommandation dutilisation de ce test par une tierce personne . Une faible proportion rapportait utiliser le test car il tait plus simple , quelle ne souhaitait pas que quelquun le sache , quelle voulait lessayer ou que le test tait gratuit . Les principales raisons rapportes pour lutilisation du TDR taient lobtention rapide des rsultats et la commodit du test. Parmi les rpondants ayant connaissance des mthodes de dpistage alternatives aux tests conventionnels mais ne les utilisant pas, la plupart exprimaient une prfrence pour le test conventionnel. Des arguments complmentaires sajoutaient : les rsultats pourraient tre moins prcis par des mthodes alternatives , le fait que les rpondants dsiraient avoir un counseling en face face , les kits de prlvement domicile taient trop coteux , la mthode alternative ntait pas propose , etc. Une mconnaissance de la performance des tests entranait une sous-utilisation des mthodes alternatives aux tests conventionnels. Une meilleure ducation et une information sur ces mthodes permettraient sans doute daccrotre le dpistage parmi les populations risque lev de contamination. Par ailleurs, selon les auteurs, le personnel charg de dpister les individus devrait proposer plus systmatiquement les mthodes alternatives.
Discussion : que nous enseignent les tudes sur lacceptabilit et/ou les prfrences des individus en matire de tests de dpistage de linfection par le VIH ?

La dcision dintroduction de nouvelles mthodes de dpistage de linfection par le VIH ne peut saffranchir de lanalyse de lacceptabilit et des prfrences individuelles ds lors que lacceptabilit des tests alternatifs aux tests conventionnels conditionne la place de ces nouveaux tests dans la stratgie de dpistage. Dans les tudes analyses, les TDR reprsentaient un facteur important dans lamlioration de la connaissance de ltat srologique des individus et une stratgie intressante dans des populations o les rsultats ntaient pas transmis faute de retour des individus. Ils permettaient damliorer le pourcentage de participation au dpistage, mme parmi des individus ayant refus le test de dpistage conventionnel. Plus particulirement, dans les services durgences mdicales, la pratique de TDR permettait de diagnostiquer le plus grand nombre de nouveaux cas. Comparativement, le milieu carcral ne semblait pas reprsenter un point dentre favorable dans la filire de soins.
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Le dveloppement hors les murs de ce type de dpistage tait envisag dans une tude ; sa faisabilit tait rapporte mais lattention tait galement attire sur la ncessit de tenir compte de freins psychologiques inhrents et lis lendroit dans lequel ces TDR taient proposs. Une prfrence des individus pour le dpistage du VIH au moyen de TDR comparativement aux procdures conventionnelles tait rapporte dans les tudes : le dlai de rendu des rsultats du test apparaissait comme un facteur important dans la dcision de se faire ou non dpister. Ces rsultats doivent tre nuancs par les difficults rencontres dans lanalyse des tudes dacceptabilit. Lune de ces difficults rside dans la dfinition mme de ce terme : dans certaines tudes, et contrairement aux dfinitions habituellement retenues, le terme acceptability reflte le taux dacceptation du test par les individus ou le terme acceptance , la capacit des individus choisir entre un test ou un autre ; dans dautres, le taux de participation un test en dtermine son acceptabilit. Les tudes analyses ont donc arbitrairement t choisies si elles donnaient des lments dinformation sur la propension des individus choisir quel test ils acceptaient davoir et selon quelles motivations. Linterprtation et la gnralisation des rsultats des tudes portant sur les prfrences individuelles ont galement pos des difficults : la littrature disponible sur ce thme a en effet rvl une variabilit des prfrences selon le contexte de ltude, lge des individus, leurs origines gographiques, leurs orientations sexuelles, leur niveau de connaissance des tests et leur perception du risque de contamination. La variabilit de ces prfrences illustre la difficult, dans une optique collective, darbitrer entre les diffrents types de tests proposer. Par ailleurs, des limites et faiblesses mthodologiques ont pu tre soulignes : Parmi les 12 tudes analyses, 7 taient dclaratives, 4 reposaient sur lhypothse selon laquelle le taux de participation des individus dterminait le taux dacceptabilit du test et 1 ne mentionnait aucune prcision quant la mthode de dtermination de lacceptabilit. La revue de littrature mene aboutissait lanalyse de 10 tudes amricaines sur 12. La transposition des rsultats tait difficile en raison des diffrences de culture, dorganisation du systme de sant, dabord de la pathologie entre ce pays et la France. Notamment, il nest pas possible en France en octobre 2008 de rendre un rsultat positif sans test de confirmation (afin de limiter les risques de rendre un rsultat faux positif) ; aux tats-Unis, le cas de figure tait le mme quen France jusquen 1998 puis, la recommandation des services de sant publics amricains a volu et encourag le rendu des rsultats prliminaires positifs pour aider accrotre le nombre de personnes connaissant leur tat srologique. Aucun des tests sur lesquels a repos lanalyse ntait disponible ou utilis en France. La rflexion a t mene en dehors des rglementations franaises ne permettant pas lutilisation dautre prlvement que le srum ou le plasma dans le cadre de test de dpistage du VIH. Aucune tude analyse ne portait sur limpact psychologique de rsultat des tests faux positif particulirement important dans le cadre des TDR si le rsultat est dlivr directement lissue du test. Nous ne disposons pas de donnes franaises sur cette thmatique en octobre 2008 ; des tudes devraient tre menes pour valuer lacceptabilit et la faisabilit en France des tests alternatifs aux tests conventionnels et notamment des TDR, par sous-groupes de population. 3.5.3 Aspects thiques et lgaux

La confrontation de lutilisation des TDR aux principes thiques gnraux (bienfaisance, nonmalfaisance, justice, autonomie de la personne) soulve certaines interrogations qui ont t
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rsumes par Elliott et Jrgens dans le cadre dun travail ralis pour le Rseau juridique canadien VIH-SIDA en 2000 (174) et actualis en 2007 (175). Elles concernent les points suivants : les prjudices potentiels de la communication de rsultats positifs du test de dpistage (que ceux-ci soient des rsultats faux positifs notamment dans un contexte de faible prvalence ou des vrais positifs en attente des rsultats de confirmation) ; les implications dans le domaine du counseling pr et post-test, ce dernier constituant une exigence thique laquelle des dfis supplmentaires particuliers risquent dtre poss par le dpistage rapide ; la possibilit de violation de la confidentialit ; les questions de contrle de qualit ; les risques de drapages en matire dobtention du consentement clair au dpistage, en particulier dans certaines circonstances (chez les femmes enceintes en phase de travail par exemple). Elliott et Jrgens ont propos certaines recommandations tenant compte de ces proccupations : dans tous les points de service o le dpistage rapide du VIH sera offert, il doit tre accompagn dun accs acclr un rsultat de test de confirmation et les personnes qui recevront un rsultat de dpistage positif devront avoir un accs facile des services de soutien ; toutes les formes de test du VIH doivent tre accompagnes de counseling pr et posttest ; lutilisation de trousses de dpistage rapide ne devrait tre permise quaux professionnels de la sant qui ont suivi un programme de formation abordant notamment la manire doffrir un counseling dans le contexte du dpistage rapide ; la disponibilit de trousses de test rapide nlimine pas la ncessit dun consentement spcifique et clair.
Comptences en matire de prlvements Prlvement sanguin

Selon larticle L. 1221-3 du Code de la sant publique (CSP), le prlvement ne peut tre fait quavec le consentement du donneur par un mdecin ou sous sa direction et sa responsabilit . Le test de dpistage du VIH doit faire lobjet dune prescription mdicale. Les sages-femmes peuvent galement prescrire les examens strictement ncessaires lexercice de leur profession (article L. 4151-1 du CSP) ; le test de dpistage du VIH tant recommand chez la femme enceinte, la prescription de ce test devient une prrogative de la sage-femme. Les prlvements nont pas de dfinition propre au niveau du CSP (176). Le primtre de comptence en matire de prlvements varie selon la catgorie professionnelle du prleveur : - les directeurs et directeurs adjoints de laboratoire danalyses mdicales mdecins peuvent raliser tous les prlvements dans le respect du code de dontologie des mdecins (art. R. 4127-70 du CSP en encadr) ; - les directeurs et directeurs adjoints de laboratoire danalyses mdicales, non mdecins, peuvent, sur prescription mdicale, exclusivement en vue danalyses qui leur sont confies, excuter un prlvement de sang veineux ou capillaire au lobule de loreille, la pulpe du doigt, au pli du coude, au dos de la main et en rgion mallolaire (art. R. 6211-31 du CSP en encadr) ; - les techniciens de laboratoire danalyses mdicales peuvent effectuer des prlvements de sang veineux ou capillaire au lobule de loreille, la pulpe du doigt, au pli du coude, au dos de la main et en rgion mallolaire (art. R. 6211-32 du CSP en encadr) ;

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les infirmiers peuvent effectuer des prlvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathter veineux (art. R. 4311-7 du CSP en encadr). Le prlvement sanguin ne peut donc pas tre dlgu. Le certificat de capacit pour effectuer des prlvements sanguins (dont les DDASS organisent les preuves) ne sadresse quaux techniciens de LABM. En effet, larrt du 13 mars 2006 modifi concernant cette preuve mentionne, dans son article 1, la fois larticle R. 6211-32 du Code de la sant publique prcit relatif aux techniciens de laboratoire ainsi que larticle 130 de la loi de sant publique du 9 aot 2004 (non codifi) qui prvoit la possibilit pour le technicien de LABM de prlever au domicile du patient.

Prlvement salivaire

Le prlvement salivaire ne peut tre effectu que par les infirmiers (cf. article R. 4311-7-38 du Code de la sant publique en encadr).
Rendu des rsultats des tests effectus

Seul un mdecin peut annoncer les rsultats dun prlvement, quel quil soit.
La biologie dlocalise

La biologie dlocalise est ralise dans les services hospitaliers (ranimation, urgences, etc.), en dehors des services de biologie et gnralement excute par du personnel soignant. Cette biologie nest actuellement pas prise en charge par les caisses dAssurance maladie (176).

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Article L. 4151-1. Lexercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes ncessaires au diagnostic, la surveillance de la grossesse et la prparation psychoprophylactique laccouchement, ainsi qu la surveillance et la pratique de laccouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mre et lenfant, sous rserve de dispositions des articles L. 4151-2 L. 4151-4 et suivant les modalits fixes par le code de dontologie de la profession. Article R. 4127-70. Tout mdecin est, en principe, habilit pratiquer tous les actes de diagnostic, de prvention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dpassent ses connaissances, son exprience et les moyens dont il dispose. Article R. 4311-7 (Dcret n 2005-840 du 20 juillet 2005 art. 11 4 paru au Journal officiel du 26 juillet 2005) L'infirmier ou l'infirmire est habilit pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et quantitative, date et signe, soit en application d'un protocole crit, qualitatif et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin : / 35 Prlvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathter veineux ; 36 Prlvements de sang par ponction artrielle pour gazomtrie ; 37 Prlvements non sanglants effectus au niveau des tguments ou des muqueuses directement accessibles ; 38 Prlvements et collecte de scrtions et d'excr tions. Article R. 6211-31. Les directeurs et directeurs adjoints de laboratoires d'analyses de biologie mdicale ou les personnes qui les remplacent lgalement ainsi que les biologistes chefs de service, les biologistes adjoints et les biologistes assistants des tablissements publics de sant, non mdecins, peuvent, sur prescription mdicale, exclusivement en vue des analyses qui leur sont confies, excuter les actes ci-aprs : 1 Tubage gastrique ou duodnal sans contrle radio logique ; 2 Sondage vsical chez la femme ; 3 Prlvement effectu au niveau des tguments, des phanres et des muqueuses facilement accessibles aux seules fins d'examens microbiologiques ou parasitaires ; 4 Prlvement de sang veineux ou capillaire au lobu le de l'oreille, la pulpe des doigts, au pli du coude, au dos de la main et en rgion mallollaire, condition de justifier de la possession de la ou des attestations de capacit correspondant aux actes mentionns ci-dessus. Ces attestations de capacit sont dlivres aprs un stage effectu dans un service d'un tablissement public de sant ou d'un tablissement de sant priv admis participer au service public, un dispensaire antivnrien ou un centre de transfusion sanguine et dans les conditions fixes par arrt du ministre charg de la sant. Article R. 6211-32. Dans les laboratoires ou services d'analyses de biologie mdicale en vue de telles analyses et sur prescription mdicale, les prlvements de sang veineux ou capillaire au lobule de l'oreille, la pulpe des doigts, au pli du coude, au dos de la main et en rgion mallolaire peuvent tre effectus par : les techniciens de LABM titulaires d'un titre ou diplme figurant sur la liste prvue au premier alina de l'article R. 6211-7 et d'un certificat de capacit ou du certificat analogue dlivr antrieurement la date du 9 dcembre 1980 ; les laborantins et techniciens de laboratoires ou services de biologie mdicale d'hospitalisation publics, recruts conformment aux dispositions prvues au 1 et au a du 2 des articles 11 et 13 du dcret n 68-97 du 10 janvier 1968 et titulaires d'un certificat de capacit ou du certificat analogue dlivr antrieurement la date du 9 dcembre 1980. Les prlvements sont effectus sous le contrle du directeur ou directeur adjoint du laboratoire d'analyses de biologie mdicale ou de la personne qui le remplace lgalement ou du biologiste chef de service ou adjoint du laboratoire de l'tablissement public de sant. Si le responsable du laboratoire ou du service n'est pas mdecin, il est habilit lui-mme faire ces prlvements. Arrt du 13 mars 2006, modifi par larrt du 12 juillet 2006 et par larrt du 24 dcembre 2007 (modifiant les conditions de dlais relatives la possession de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence et d'autres dispositions relatives la dlivrance du certificat de capacit pour effectuer des prlvements sanguins en vue d'analyses de biologie mdicale et relatif aux prparateurs en pharmacie hospitalire) fixant les conditions de dlivrance du certificat de capacit pour effectuer des prlvements sanguins en vue d'analyses de biologie mdicale : Article 1. Le certificat de capacit pour effectuer des prlvements sanguins prvu l'article 130 de la loi du 9 aot 2004 susvise et l'article R. 6211-32 du code de la sant publique est dlivr aux candidats ayant russi aux trois preuves suivantes : une preuve thorique, un stage, une preuve pratique de prlvements effectus en prsence du jury. er Article 13 (modifi par larrt du 24 dcembre 2007). A compter du 1 juin 2010, les techniciens de laboratoire titulaires, la date de publication du prsent arrt, du certificat de capacit pour effectuer des prlvements sanguins en vue danalyses de biologie mdicale, qui ont effectuer des prlvements sanguins en dehors du laboratoire ou des services danalyses de biologie mdicale, au domicile du patient ou dans un tablissement de soins priv ou public, doivent dtenir lattestation de formation aux gestes et soins durgence de niveau 2 en cours de validit.

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3.6 Le cas du dpistage rapide domicile en autotest


Le dveloppement de TDR sur sang total ou salive ouvre la perspective dune utilisation domicile, lindividu tant matre du prlvement, de la ralisation du test et de son interprtation. Si lencadrement rglementaire actuel des ractifs de dpistage de linfection par le VIH ne permet pas une telle pratique, des pressions ne manqueront certainement pas de se faire sentir si les TDR devaient tre rendus plus facilement accessibles. Cette perspective soulve un certain nombre de questions, dont celles dordre thique ne sont pas les moins ardues. Le prsent chapitre se propose de faire le point sur ces diffrentes questions partir dune revue ouverte de la littrature. Seule une tude transversale non contrle non randomise publie en 2007 a valu la faisabilit et lacceptabilit des TDR domicile (173). Toutes les autres tudes recenses dans ce domaine ont port sur les kits dautoprlvement domicile (la ralisation et linterprtation du test restant du ressort dun laboratoire). Malgr les limites lies au schma dtude adopt et le faible niveau de preuve en rsultant, ltude de Lee et al. a permis de mettre en vidence certaines difficults propres lutilisation des TDR. Elle a port sur 350 sujets infects par le VIH (n = 88) ou haut risque et sadressant un centre de dpistage Singapour entre juillet 2005 et janvier 200673, auxquels il tait propos de raliser un autotest Determine VIH-1/2 sur sang total, ce dernier tant ensuite rpt par du personnel form. La concordance des rsultats obtenus entre les sujets participants et le personnel form tait value au moyen du coefficient Kappa et le taux dinterprtation correcte des tests tait galement mesur partir de lexamen de 4 rsultats de test. La concordance mesure tait mdiocre avec un coefficient Kappa de 0,28. Selon les observations du personnel form, 61 % des participants infects par le VIH et 92 % des sujets haut risque navaient pas russi raliser lensemble des tapes du test correctement. Ils taient respectivement 20 % et 68 % avoir obtenu des rsultats invalides. Enfin, le taux dinterprtation correcte de tous les chantillons par les sujets participants tait estim 88 %. Les auteurs insistent en conclusion sur la proportion leve de sujets incapables de raliser correctement toutes les tapes du test lorigine dune proportion importante de rsultats invalides et dune concordance faible avec le personnel form. Bien que ces rsultats doivent tre interprts avec prcaution et ne puissent tre directement transposs au contexte franais, cette tude illustre les difficults pratiques potentielles souleves par lutilisation des TDR domicile. Ces dernires ont galement t soulignes dans la littrature suscite par le dveloppement des TDR. Cette dernire, bien que prenant la forme davis dauteurs, est dveloppe ci-dessous ds lors quelle permet dalimenter la rflexion sur les bnfices et risques potentiels de lutilisation des tests de dpistage de linfection par le VIH domicile (177-180).
Bnfices potentiels

Largument principalement avanc en faveur de lutilisation des tests de dpistage domicile rside dans lamlioration attendue de laccs au dpistage (179). La garantie de lanonymat et du respect de la vie prive peut inciter certaines personnes peu enclines sadresser au dispositif habituel de dpistage raliser un test de dpistage. Certains considrent galement que les autotests permettent de promouvoir lautonomie de la personne et ainsi amliorer la matrise de tout individu sur sa sant (179,180).
Risques potentiels

Plusieurs risques potentiels ont t souligns (177-180) : risques derreur lors de lautoprlvement et dans la manipulation du test ; risques derreur dans linterprtation des rsultats du test, en particulier dun rsultat positif, la valeur prdictive du test diminuant dans les populations bas risque (ce qui
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Il sagissait dune population trs majoritairement masculine (91 %), dge mdian 33 ans.

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risque droder la confiance du public dans lensemble des tests de dpistage de linfection par le VIH) ; risques de non-ralisation dun test de confirmation en cas de test de dpistage positif ; risques lis la survenue de faux ngatifs en cas de contamination rcente ; risques psychologiques ; risques lis labsence de counseling pr et post-test en face face (mme si dautres formats peuvent tre envisags, comme le counseling tlphonique) ; risques de dcouplage avec la prise en charge mdicale et sociale ; risques dutilisations abusives contraintes par un partenaire, un employeur, etc. ; risques de drives dans les comportements de prvention ; impossibilit dvaluer la performance en vie relle des tests domicile et de mettre en place un systme dassurance qualit. Lensemble de ces lments a conduit la plupart des institutions nationales et agences dvaluation et des socits savantes adopter des positions trs restrictives sur la question des tests de dpistage de linfection par le VIH domicile. Ainsi il convient de rappeler les avis rendus en France sur ce sujet en 2004 par le CNS et le CCNE (181,182). Dans son avis n 86 sur les problmes poss par la commercialisation dautotests permettant le dpistage de linfection VIH et le diagnostic de maladies gntiques rendu la demande du directeur gnral de la Sant en novembre 2004, de faon conjointe avec le CNS, le CCNE a mis en garde contre la diffusion des autotests de dpistage de linfection VIH considrant que : de tels tests ne pouvaient sinscrire dans une politique globale de prvention ; ils laissaient dans la solitude les personnes confrontes la dcouverte de rsultats positifs en ne favorisant pas leur prise en charge mdicale et sociale ; ils faisaient courir des risques dutilisation abusive et contraire aux droits des personnes . Cependant, une volution des positions sur les auto tests de dpistage du VIH a commenc apparatre aux tats-Unis. Aprs dintenses discussions, la Food and Drug Administration (FDA) avait approuv, en 1995, la mise sur le march des kits dauto prlvement domicile. Une dcennie plus tard, elle a rexamin la question des systmes dauto-analyse domicile, afin de prendre en compte certaines volutions survenues depuis sa prcdente prise de position. lissue dauditions organises en novembre 2005 et mars 2006, la FDA a dfini un certain nombre de conditions pour lapprobation de tests de dpistage domicile (179). Un fabricant doit ainsi dmontrer que le test propos est fiable entre les mains des utilisateurs potentiels, accompagn de toute linformation ncessaire pour une utilisation sre et efficace et que la balance bnfices/risques est clairement positive. Par ailleurs, la FDA a prcis les tudes ncessaires pour lapprobation de ces tests. Des tudes additionnelles de phase I devraient valuer la capacit du test supporter des erreurs de manipulation et limiter leur impact sur les rsultats du test. Des tudes de phase II devraient inclure des sujets correspondant aux utilisateurs potentiels du test, dans au moins 3 sites gographiques de prvalence leve. Enfin, la question des tudes de phase III na pas encore t rsolue.
Des questions de recherche

Une synthse des principales questions de recherche concernant lutilisation des auto tests domicile a t propose en 2004 par Spielberg et al. (183). Ces auteurs considraient que des explorations complmentaires devaient porter sur les thmatiques suivantes : valuation de lacceptabilit et de la faisabilit de lutilisation des auto tests de dpistage chez les individus ne connaissant pas leur statut srologique par rapport au VIH ; identification de la frquence et des consquences des erreurs de ralisation des autotests et dinterprtation des rsultats ;

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laboration de mcanismes permettant de promouvoir laccs des personnes utilisant des auto tests aux tests de confirmation en cas de rsultat positif et apprciation de la comprhension des risques de faux positifs et de limportance dun test de confirmation ; dveloppement et valuation de nouvelles approches de counseling pr et post-test, reposant notamment sur des outils informatiques interactifs ; dveloppement et valuation de nouveaux modles permettant dassurer le lien entre lacte de dpistage au moyen dauto tests et la prise en charge mdico-sociale en cas de rsultat positif. Dans cette perspective, une quipe de ltablissement public de sant Maison-Blanche (ESPAS VIH-Sida-Hpatites-Questions de sexualits) a soumis en 2008 lANRS un projet de recherche visant caractriser les personnes ayant recours aux auto tests via Internet.

4 Utilisation des TDR : analyse des pratiques


Les pratiques dutilisation des TDR dans les pays occidentaux ont galement fait lobjet dune revue afin den tirer certains enseignements. Lessentiel des exprimentations et des programmes grande chelle ont t mis en place aux tats-Unis, notamment linitiative des CDC. En Europe, certaines associations ont dvelopp des projets souvent plus limits.

4.1 Les programmes et pratiques dans les pays occidentaux


4.1.1 Les programmes mis en place aux tats-Unis

Aux tats-Unis, deux types de programmes de dpistage de linfection par le VIH reposant sur lutilisation des TDR ont t dvelopps depuis lapprobation par la FDA de la mise sur le march du 1er TDR en 2000 : les programmes soutenus et financs par les CDC ; les programmes mens par certains dpartements de sant.
Les programmes mens sous lgide des CDC

Dans le cadre de leur initiative lance en 2003 et dfinissant de nouvelles orientations stratgiques en matire de dpistage de linfection par le VIH, les CDC ont dvelopp ou soutenu diffrentes expriences dont lobjectif principal tait dvaluer la faisabilit de lutilisation des TDR dans diffrents environnements et structures alternatives. Ainsi entre septembre 2003 et dcembre 2005, les CDC ont mis en place un programme de distribution de TDR (184). Au total 790 310 tests OraQuick Advance ont t achets et distribus 230 organisations (dont 121 dpartements de sant, 101 centres mdicaux et structures communautaires, 8 institutions pnitentiaires) rparties dans 37 tats des tatsUnis, le District de Columbia, Porto Rico et les les Vierges. Lvaluation de ce programme a t ralise partir des rapports trimestriels dactivit renvoys par les coordinateurs locaux et dentretiens tlphoniques auprs dun chantillon reprsentatif de 52 coordinateurs. Sur les 606 951 tests distribus et pour lesquels un rapport dactivit tait disponible, 372 960 (soit 61,4 %) avaient t utiliss dans le cadre du dpistage74. Les rsultats de 5 385 dentre eux (1,4 %) taient ractifs et 4 650 (1,2 %) ont t confirms comme positifs. Les personnes pour lesquelles le TDR tait ractif ont reu le rsultat du test de confirmation dans 79,1 % des cas. Enfin si les 48 coordinateurs ayant rpondu lenqute tlphonique ont identifi plusieurs difficults ayant retard la mise en uvre du programme (formation du personnel, respect des lgislations locales et tatiques, laboration de procdures opratoires et de protocoles dassurance qualit), ils ont considr que le recours aux TDR
60 294 ont t utiliss dans le cadre du contrle interne de qualit, 25 378 des fins de formation et 148 319 nont pas t utiliss pour des raisons diverses.
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avait augment lactivit de dpistage grce une meilleure acceptabilit de la part des clients et une plus grande disponibilit de la part du personnel. Un 2d projet pilote a t mis en uvre entre janvier 2005 et mars 2006, reposant sur lintgration en routine du dpistage rapide (OraQuick Advance sur sang total ou salive) dans 3 services durgences Los Angeles, New York et Oakland (185). Toutes les personnes qui se dclaraient srongatives ou ne connaissaient pas leur statut srologique taient ligibles pour participer cette tude. Deux modles dorganisation du dpistage rapide taient dvelopps au sein des 3 services durgences participants : Los Angeles et New York, linformation pr-test, le TDR et le rendu de ses rsultats taient raliss exclusivement par des conseillers recruts spcifiquement pour cette tche ; dans le service durgences de lhpital dOakland, ces missions taient effectues par le personnel des urgences. Durant la priode dtude, un TDR a t propos 34 627 (18,6 %) des 186 415 personnes ayant frquent les 3 services participants : cette proportion variait entre 2,1 et 3,6 % New York et Los Angeles dune part et 47,7 % Oakland dautre part. Au total, 19 556 personnes ont accept ce test (56,5 %) : le taux dacceptation tait gal 52,8 % Oakland et atteignait 84,0 % et 98,3 % New York et Los Angeles respectivement. Le taux de ralisation du test variait lui aussi selon le site : 38,5 % Oakland, 99,4 % New York et 99,8 % Los Angeles. Le taux dinfections par le VIH nouvellement diagnostiques atteignait 0,8 % Los Angeles, 1,0 % Oakland et 1,5 % New York. Quatre-vingt-cinq (87,6 %) des 97 personnes pour lesquelles une infection par le VIH avait t dcouverte ont t prises en charge (au moins une visite de suivi). Ces personnes taient des Afro-Amricains dans 52 % des cas et des Hispaniques dans 29 % des cas et prsentaient au moins un facteur de risque de contamination dans 52 % des cas (HSH, UDI, travailleurs du sexe, diagnostic dIST). Les CDC ont galement financ et apport leur assistance technique un programme dvaluations comportementales et de dpistage rapide en direction des minorits ethniques conduit par des organisations communautaires et des dpartements de sant au cours de 11 vnements rassemblant la communaut homosexuelle entre 2004 et 2006 (186). Un questionnaire tait propos valuant les caractristiques dmographiques, le comportement sexuel, le statut VIH et lhistoire du sujet par rapport au dpistage de linfection par le VIH et des IST. Les personnes se dclarant srongatives ou ne connaissant pas leur statut srologique se voyaient offrir un TDR OraQuick Advance qui tait ralis dans diverses structures (tentes, units mobiles, centres communautaires, bars, etc.). Parmi les 543 hommes gs de 18 ans et plus se dclarant comme appartenant une minorit ethnique et homo ou bisexuels et dont le statut srologique pour le VIH tait ngatif ou inconnu, 133 (24 %) ont t tests par OraQuick Advance. Un rsultat ractif tait retrouv pour 8 (6 %) dentre eux ; un test WB a confirm la sropositivit pour tous les 8. Quatre dentre eux avaient ralis un test de dpistage au cours de lanne prcdente. Deux ont t perdus de vue et nont pu tre orients vers une prise en charge mdicale. Enfin, un projet pilote reposant sur la proposition dun TDR en direction des minorits ethniques et des autres populations considres comme haut risque au sein de structures communautaires et autres structures alternatives hors les murs a t financ par les CDC sur la priode 2004-2006 (186). Men par 8 organisations communautaires dans 7 villes des tats-Unis, il consistait proposer un test OraQuick Advance sur salive ou sang total toute personne capable de donner son consentement clair dont la sropositivit ntait pas connue, dans des structures mobiles ou fixes accueillant des personnes haut risque. En cas de rsultat positif, de la salive ou du sang tait recueilli pour ralisation dun test WB de confirmation et un rendez-vous tait fix pour le rendu des rsultats. Sur les 24 044 personnes remplissant les critres dligibilit et ayant accept le dpistage, 23 900 ont t incluses dans lanalyse : 66 % dclaraient avoir plusieurs partenaires sexuels, 17 % des contacts sexuels entre hommes et 6 % un usage de drogues injectables au cours de lanne coule ; 30 % navaient jamais t dpistes pour linfection par le VIH. Au total,
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le rsultat du TDR tait positif pour 331 sujets (1 %) ; 286 dentre eux (86 %) ont eu un test de confirmation ; ce dernier tait positif chez 267 personnes (soit une valeur prdictive du TDR de 94 %) ; parmi celles-ci, 200 personnes (75 %) ont reu les rsultats du test de confirmation ; 171 sujets (86%) ont accept une orientation vers des soins mdicaux. Bien que ces diffrents programmes et projets pilote ne correspondent pas des tudes contrles randomises et quils prsentent certaines limites sur le plan mthodologique, leurs rsultats offrent un certain nombre denseignements utiles dans la perspective de lutilisation des TDR dans le cadre du dpistage de linfection par le VIH. Ils mettent en vidence la faisabilit de lutilisation des TDR dans des structures varies, notamment hors les murs et auprs de populations considres comme haut risque, parfois mal rejointes par le dispositif traditionnel de dpistage. Ils rvlent galement limportance du suivi des personnes auxquelles un TDR est propos. Ainsi, mme si le dernier projet pilote sadressait une population trs particulire, les taux de perdus de vue aux diffrentes tapes de la squence de dpistage taient relativement importants. Les auteurs de ltude proposaient dailleurs dorienter les sujets ayant un rsultat positif au TDR immdiatement vers les structures de soins plutt que dattendre le rsultat du test de confirmation et voquaient lintrt du dveloppement dun algorithme de confirmation reposant sur une combinaison de TDR.
Les autres programmes

La National Alliance of State and Territorial AIDS Directors (NASTAD) a publi en octobre 2006 les rsultats dune enqute transversale par questionnaire auprs des dpartements de sant locaux ou au niveau des tats portant sur lutilisation des TDR (187). Parmi les 43 rpondants (dont 39 dpartements de sant tatiques, 3 dpartements de sant communaux et 1 dpartement de sant territorial), 35 (81,4 %) apportaient leur soutien un programme de dpistage rapide et 39 envisageaient den soutenir un dans les 12 mois venir. Les structures au sein desquelles des TDR taient proposs taient trs varies et comprenaient : des structures hors les murs dans 81,4 % des programmes (dont des vnements spciaux 85,7 %, des units mobiles 60,0 %, des bars 45,7 %, des structures daccueil des sans domicile fixe 40,0 %, des bains-douche 25,7 %) ; des centres de dpistage de linfection par le VIH dans 72,1 % des cas ; des structures communautaires dans 69,8 % des cas ; des dispensaires antivnriens dans 67,4 % des cas; des dpartements de sant locaux dans 60,5 % des cas ; des salles de naissance dans 25,6 % des cas ; des universits dans 25,6 % des cas ; des structures de planning familial dans 23,3 % des cas ; des services durgences dans 18,6 % des cas ; des dispensaires antituberculeux dans 16,3 % des cas. Les programmes de dpistage rapide hors les murs taient considrs comme les actions dvelopper en priorit. Enfin, Ehrenkranz et al. ont valu la diffusion des TDR dans les services universitaires durgences aux tats-Unis, au moyen dune enqute transversale auprs de 128 structures participant lEmergency Medicine Network ralise entre dcembre 2006 et mars 2007 (188). Parmi les 102 rpondants, 57 % dclaraient avoir disposition des TDR. Dans 31 % des cas, un protocole concernant lutilisation des TDR dans le cas dun AES tait disponible, mais le recours aux TDR dans dautres circonstances cliniques ntait recommand de faon formalise que dans 7 % des services interrogs. Si aucune diffrence significative ntait retrouve au niveau des caractristiques et politiques de structure entre les tablissements proposant des TDR et ceux nen proposant pas, les responsables de services ayant rpondu lenqute considraient que la prsence de conseillers forms au dpistage de linfection

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par le VIH tait le principal facteur influenant la mise en place dun programme de dpistage rapide dans les services universitaires durgences. 4.1.2 Les initiatives des associations en Europe

En usage dans certains pays europens depuis plusieurs annes, les TDR ne sont pas utiliss en France en vue du diagnostic de linfection par le VIH hors du cadre de la biologie institutionnelle. La prsentation, dans le cadre de ce rapport, de programmes mens ltranger Suisse (Genve et Zurich), Pays-Bas (Amsterdam) et Royaume-Uni (Londres) pourrait donner des orientations et des informations sur le droulement et lvaluation de ces programmes. Leur objectif commun est de tenter de toucher des personnes fortement exposes au risque de transmission du VIH ou loignes des dispositifs traditionnels de dpistage. Les donnes rapportes dans ce paragraphe sont issues de prsentations faites lors dune journe de travail sur les tests de dpistage du VIH hors les murs organise par Sidaction en novembre 2007. Elles ont t compltes par un recueil dinformation auprs des structures concernes.
Checkpoint Dialogai, Genve, Suisse

Le Checkpoint de Genve a pour population cible les HSH. Il a mis en place le Voluntary Counseling and Testing (VCT) : procdure conjointe de dpistage et de conseil visant rduire les risques de transmission du VIH en amliorant les comportements de protection. Le VCT garantit aux patients la confidentialit du rsultat du test, effectu avec son accord volontaire et clair. Cette procdure prvoit : un entretien de motivation VIH et IST ; un bilan sur les vaccinations (hpatites A et B) ; un dpistage/traitement des IST ; une consultation pour sropositifs, srongatifs ou couples srodiffrents ; un aiguillage et un triage pour dautres problmes de sant. Le Checkpoint de Genve propose galement chaque homme de faire son bilan de sant sexuel (BSS). Le questionnaire autogr prvoit lanamnse prcise des comportements sexuels, lvaluation prcise des risques de VIH/IST, un bilan de communication avec le(s) partenaire(s), un bilan de vaccination des hpatites A et B, une anamnse des IST (syphilis, gonorrhe, chlamydiae), une premire valuation de la sant mentale (drogue, alcool, coming out , estime de soi, etc.). Dans ce contexte et cette dmarche globale, un test de dpistage du VIH peut tre propos. Les 11 tapes suivantes sont alors suivies : 1. accueil dans lespace de consultation, prsentation, explication du droulement de la consultation ; 2. cration du lien et rception de lapprobation de lusager ; 3. valuation des connaissances sur le VIH ; 4. anamnse du comportement sexuel et identification des risques lis au VIH ; 5. investigation des causes, des raisons et des facteurs favorisant la prise des risques ; 6. proposition de ralisation du test VIH ; 7. valuation par le consultant du risque dun rsultat positif et valuation du soignant sur les capacits de la personne recevoir une annonce de sropositivit ; 8. consentement clair ; 9. ralisation du test ; 10. annonce du rsultat du test ; 11. entretien post-test.

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Une quipe mdicale (un mdecin), paramdicale (3 infirmires) et une quipe de volontaires encadrent cette procdure. En cas de rsultat positif, un test de confirmation est ralis et lannonce de son rsultat se fait en prsence du mdecin.
Checkpoint Aids-Hilfe, Zurich, Suisse

Le Checkpoint de Zurich a ouvert en juin 2006, suite lexprience positive du Checkpoint de Genve. Il rpondait de multiples constats : une exprience positive avec les tests sur place en 2006, une augmentation des infections chez les HSH, un grand nombre de HSH sans mdecin de famille et labsence de centre VCT satisfaisant sur Zurich. Cette structure a pour population cible les HSH. Le Checkpoint de Zurich utilise les tests ELISA combins VIH, les TDR VIH ainsi que les tests IST. Il propose : des conseils sur le TPE et la prise en charge ; des soins mdicaux en cas dabsence de mdecin de famille ; des vaccins (hpatites A et B) ; une orientation vers des mdecins et thrapeutes gay-friendly ; une structure mobile ; des traitements gratuits pour les travailleurs du sexe . Un TDR nest propos que si lexposition suppose date de plus de 3 mois ; dans le cas contraire, un test combin est pratiqu. Deux collaborations se sont mises en place : lune avec ARUD Zurich (association pour la rduction des risques dans la consommation de drogue), lautre avec Drogeninformationszentrumg Zrich (centre dinformation sur les drogues). Leur objectif tait de mener des actions communes cibles sur les usagers de drogues avec le Checkpoint mobile et dapprofondir les connaissances en rapport avec les maladies infectieuses et leur traitement.
Checkpoint HIV Vereniging, Amsterdam, Pays-Bas

Le Checkpoint dAmsterdam a t cr en 2000. Il sagit dun projet pilote portant sur lutilisation des TDR et ayant pour cible principale les HSH. Son objectif est de faire du TDR du VIH une option de choix parmi les examens des IST. Cette structure utilise le test sur sang capillaire de type Determine HIV . Elle est ouverte le vendredi soir, garantit lanonymat et mobilise 21 volontaires (6 mdecins, 10 infirmiers, 5 personnels Checkpoint ou de formation paramdicale). La population frquentant le Checkpoint dAmsterdam est plus de 50 % constitue de HSH. Le cot du test est de 20 . Un mdecin est obligatoirement prsent pour le diagnostic ; en cas de positivit du rsultat du TDR, un test de confirmation par WB est ralis. Le Checkpoint dAmsterdam envisage de mettre en place un nouveau projet utilisant lOraQuick Advance VIH sur matrice salivaire.
FasTest, Londres, Royaume-Uni

Louverture du premier centre FasTest a eu lieu Londres en 2002 ; en 2005, 7 sites existaient, rpartis sur le territoire anglais (Londres, Bristol, Leeds et Brighton). La population cible de cette structure est constitue dHSH et de personnes issues des communauts africaines. Le test sur sang capillaire de type Determine HIV est utilis. Les usagers tests positifs doivent procder un prlvement de sang afin de raliser un test de confirmation. Le counseling pr et post-test est ralis par des infirmires. Une valuation de la procdure mise en place dans les FasTest a t ralise par une quipe universitaire de Portsmouth. Elle a repos sur :
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une mesure des ressources utilises (nombre de sances de FasTest, nombre dheures de lquipe mdicale, nombre de tests VIH) ; un questionnaire de 4 pages autogr complter par les usagers (profil dmographique, profil sexuel, utilisation de services de sant sexuelle) ; le recueil du consentement de tous les usagers un suivi tlphonique sils sont tests positifs. Les usagers de FasTest taient 78 % des hommes, HSH ou bisexuels 51 %, dorigines ethniques trs diverses, ns au Royaume-Uni 62 %. Lge moyen tait de 31 ans pour les HSH ou hommes bisexuels, de 30 ans pour les hommes htrosexuels et de 27 ans pour les femmes htrosexuelles. Parmi les usagers de FasTest, 26 % des HSH ou hommes bisexuels navaient jamais eu de test de dpistage du VIH, 46 % des femmes htrosexuelles et 48 % des hommes htrosexuels. Le choix de frquenter FasTest reposait 52 % sur la disponibilit du rsultat du test la mme visite, 32 % sur la facilit de se rendre dans cette structure, 16 % sur la possibilit de venir sans rendez-vous et 12 % sur labsence de connaissance dun lieu o pratiquer un test. Ces nouveaux cadres et outils de dpistage dcrits doivent faire lobjet dune attention particulire en termes de counseling pr et post-test, doffre concomitante de dpistage et de soins dautres IST, dinclusion des personnes dpistes dans un parcours de soins et dventuels ajustements des stratgies de prvention.

4.2 Les exprimentations en France


Les recommandations issues du rapport du CNS sur lvolution du dispositif de dpistage de linfection par le VIH en France visaient largir loffre de dpistage, juge insuffisante. Dans cette optique et afin de rendre mieux adapte loffre aux populations risque, une rflexion sur lutilisation des TDR sanguins tait propose. Des associations de patients ont donc mis le souhait de dvelopper et mettre en uvre des programmes pilotes de dpistage avec des TDR raliss hors les murs . Or, en 2007, en France, les TDR du VIH ntaient utiliss que dans le cadre des laboratoires de biologie. Le ministre de la Sant sest dclar, fin novembre 2007, favorable lexprimentation de TDR du VIH par les associations dans le cadre de la recherche biomdicale et a indiqu quun projet serait lanc dbut 2008, dans le cadre dun protocole de recherche, afin de dfinir la place des TDR dans la stratgie de dpistage. Par ailleurs, des exprimentations dutilisation des TDR se mettent en place dans certains services durgences dhpitaux parisiens ou provinciaux : 2 projets sont dcrits en 2008. 4.2.1 Projets des associations

Les associations de patients ont dj voqu plusieurs projets dans ce domaine. Elles ont en effet mis en vidence le fait que loffre actuelle de dpistage du VIH en France sadressait de manire indistincte lensemble de la population et reposait sur des objectifs et un dispositif de sant publique conus dans les premires annes de lpidmie. Lanalyse des dynamiques de lpidmie en fonction des diffrentes populations concernes a montr des besoins et des motivations du recours au dpistage trs diffrents et qui ne trouvaient pas de rponses spcifiques dans le dispositif actuel. Pour exemple, dans la population des HSH, le recours au dpistage et les dcouvertes de sropositivit (moins de 6 mois aprs linfection) sont beaucoup plus frquents quen population gnrale. Cependant, un taux important dinsatisfaction sur le counseling pr et post-test, une variabilit trs grande des pratiques de recours au dpistage indpendamment des pratiques non protges et un dlai encore trop

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long entre linfection et la connaissance de la sropositivit au regard des risques de transmission secondaires, sont rapports. Les principales caractristiques de leur(s) exprimentation(s) sont prsentes dans ce chapitre. La liste des exprimentations prsentes nest pas exhaustive : dautres projets sont en cours de prparation en octobre 2008, mais non finaliss.
Aides : projets dexprimentation de dpistage communautaire et/ou peu mdicalis du VIH utilisant des TDR

Les acteurs de Aides, en lien avec les populations concernes (notamment les HSH), souhaitent dvelopper une offre alternative de dpistage, de type communautaire et non mdicalis, en sappuyant sur les possibilits offertes par lusage des TDR. Deux types dexprimentation sont en projet : Une recherche, mene en partenariat entre Aides et lInserm, comparant limpact de deux types de proposition de dpistage auprs des HSH qui sadressent aux consultations de dpistage anonyme et gratuit (CDAG) : dpistage classique CDAG versus dpistage rapide avec un counseling communautaire. Ce projet fait lobjet dun contrat dinitiation accept par lANRS. Des recherches-actions sur les critres de qualit, de faisabilit et dvaluation dune offre de dpistage communautaire, dans des locaux associatifs ou hors les murs, en direction des HSH viss par les actions associatives de prvention et de rduction des risques sexuels.
Objectifs

Au-del de la diffrence des modles mthodologiques et de la porte attendue des rsultats, ces exprimentations partagent des hypothses et des objectifs communs : largir loffre de dpistage ; favoriser laccs une connaissance la plus prcoce possible du changement de statut srologique et aux modifications de comportements qui laccompagnent ; permettre aux HSH pratiquant un recours itratif au dpistage dintgrer le dpistage dans une stratgie satisfaisante de rduction des risques ; augmenter la qualit du vcu et de la satisfaction du dpistage pour les HSH qui prennent le plus de risques en sappuyant sur un counseling communautaire ; intgrer le dpistage dans le continuum des actions de prvention associative.
Moyens

La participation des personnes aux exprimentations est soumise la signature dun formulaire de consentement et une information sur la porte des rsultats du test propos : fentre de sroconversion, ncessit dune dmarche complmentaire pour poser un diagnostic en cas de rsultat positif. Les projets mobilisent les volontaires (bnvoles) et salaris associatifs pour le counseling, la ralisation des tests et la remise des rsultats. Le projet Aides-Inserm prvoit la participation des quipes de 5 CDAG. Pour chacun des projets, un cahier des charges, un descriptif des tches et missions, des outils de recueil de donnes et un contenu de formation des acteurs sont raliss. Un travail en cours avec lANRS doit conduire la finalisation dun protocole cadre commun de recueil de donnes et dvaluation. Ces projets prvoient de recourir lusage de TDR sur sang capillaire de type Determine HIV marqu CE.
Calendriers

Pour les projets de recherche-actions strictement associatifs, la phase de mise en uvre sur le terrain est prvue pour le deuxime semestre 2008. Pour le projet Aides-Inserm, la ralisation des tests est programme pour le 1er trimestre 2009.

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Le Kiosque Infos Sida : projet Trait dUnion Type dexprimentation en projet

Le projet Trait dUnion consiste en louverture dun lieu de dpistage du VIH utilisant un TDR homologu. Le dpistage y serait gratuit et non anonyme. Dans un premier temps, seul le dpistage rapide du VIH serait propos, le but tant de crer une structure rpondant aux attentes des usagers sur la question du VIH. Une passerelle pour les autres questions de sant pourrait ensuite tre cre en lien avec les structures actuelles (dpistage des autres IST, vaccination hpatites, etc.). Des partenariats sont ainsi envisags avec des laboratoires mais aussi des centres de vaccination et des CDAG. Les populations cibles de ce projet sont : les HSH non tests et les sro-interrogatifs ; les HSH chappant aux structures de dpistage de droit commun ; les HSH laborant des stratgies de prvention non encadres par la sant publique ; les HSH ayant des rapports risques.
Objectif

Lobjectif de ce projet est de favoriser laccs des HSH aux structures de dpistage existantes et denvisager la proposition de solutions alternatives permettant de toucher la population des HSH chappant aux structures actuelles.
Forme du projet

Les consultations prvues se drouleraient sur une heure et pourraient tre envisages sur ou sans rendez-vous afin de rpondre aux comportements varis des usagers en termes dapproche du dpistage. Les horaires proposs seraient de 16 20 h du lundi au vendredi, except le jeudi (16 22 h) et le samedi, de 12 18 h. La stratgie suivante est envisage : accueil de la personne, entretien pr-test, explication de lintrt respectif du TDR et de lELISA, recueil du consentement oral pour la ralisation dans le mme temps dun prlvement sanguin veineux nominatif et dun TDR ; rendu du rsultat du TDR aprs 30 minutes sur place ; counseling post-test et reformulation du rsultat du TDR ; prise de rendez-vous pour le rendu du rsultat dfinitif du test partir de J+1 ; le prlvement veineux est conserv une nuit au rfrigrateur, puis achemin le lendemain matin dans un laboratoire de ville accompagn dune ordonnance nominative portant la mention srologie VIH ; les tests ELISA sont raliss le lendemain du prlvement dans un laboratoire de ville agr et les rsultats sont adresss le soir mme au mdecin prescripteur de Trait dUnion ; deuxime rendez-vous Trait dUnion, remise des rsultats srologiques dfinitifs, deuxime sance de counseling post-test.
Moyens

Un mdecin et un infirmier, ayant au mois 5 ans dexprience dans le domaine du dpistage et du counseling, seraient recruts. Ce projet prvoit de recourir au TDR Vikia HIV 1 et 2 (BioMrieux). Un local de 67 m au centre de Paris, hors des locaux de lassociation, a t choisi. Afin dassurer la logistique du projet, un quipement tlphonique et informatique (ordinateurs, serveur de donnes, imprimante, postes tlphoniques avec standard, mobiliers daccueil, etc.) et un quipement mdical (consommables et mobiliers) ont t prvus.
Calendrier

Louverture de la structure tait initialement envisage pour janvier 2008 avec une premire valuation et un rajustement ventuel prvus pour dbut mars 2008.
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4.2.2

Projets de recherche portant sur le dpistage en routine aux urgences

Deux projets de dpistage en routine aux urgences ont t proposs. Lun porte sur lvaluation du gain dun dpistage systmatique du VIH en opt-out utilisant un TDR dans un chantillon reprsentatif des services durgences en le-deFrance. Ltude porte sur lacceptabilit, les caractristiques des consultants dpists et non dpists comparativement la population gnrale et aux personnes infectes et sur la ralisation complte du circuit du test (jusqu la 1re consultation en service de prise en charge de linfection par le VIH). Le second, envisag dans 6 CHU de la rgion parisienne, porte sur lanalyse de la faisabilit de la mise en place dun dpistage du VIH par des TDR dans des services durgences. Ces deux projets prsentent des similitudes malgr des abords mthodologiques diffrents : lun est plutt ax sur lintrt pidmiologique et la possible gnralisation du dispositif de dpistage, lautre sur la faisabilit pratique et lvaluation des moyens ncessaires. Leur dossier respectif a t soumis en mars 2008 pour appel doffre auprs de lANRS qui financera le projet retenu. Le souhait a t mis par lANRS de tenter de rendre complmentaires ou de fondre ces deux projets en un seul portant sur lvaluation du dpistage systmatique des consultants aux urgences afin doptimiser lvaluation mene.

5 Questions pratiques
La mise sur le march de TDR prsentant des performances satisfaisantes permet denvisager leur mise en uvre au plus prs de la population cible afin damliorer le diagnostic prcoce de linfection par le VIH et de rduire les barrires au dpistage et dans un certain nombre de circonstances durgence dans lesquelles leur simplicit dutilisation peut se rvler adapte lobtention de rponses rapides. Cependant, un certain nombre de questions, en particulier dordre organisationnel, mritent dtre discutes afin de sassurer que les bnfices potentiels de lutilisation des TDR ne seront pas annuls par certains risques mal matriss. La revue de la littrature portant sur les performances des TDR et sur les bnfices cliniques de lutilisation de ces tests dans le cadre de la stratgie globale de dpistage de linfection par le VIH ainsi que lanalyse des programmes et projets pilotes mis en uvre dans certains pays dvelopps fournissent quelques lments de rponse aux questions pratiques que pose la mise en uvre des TDR en France. Elles permettent en particulier de dfinir les conditions dutilisation des TDR. Les circonstances dans lesquelles lutilisation des TDR pourrait tre envisage font lobjet dans le prsent chapitre dune premire analyse, que lon ne saurait considrer comme dfinitive en raison de la difficult de transposition des rsultats des tudes menes principalement aux tats-Unis, des limites de ces mmes tudes et du manque de donnes pidmiologiques en France permettant de caractriser les populations cibles. Elles pourront tre utilement prcises par les rsultats des exprimentations mises en uvre en France par diffrentes associations et sous lgide de lANRS.

5.1 Pour quels objectifs ?


Lintgration des TDR dans la stratgie de dpistage de linfection par le VIH ne peut senvisager quen liaison avec les considrations de sant publique qui constituent la justification dun modle de dpistage drogatoire au modle gnral prcdemment dfini. Le modle du dpistage rapide repose ainsi sur lhypothse essentielle selon laquelle la dgradation ventuelle des performances du dpistage lie lutilisation dun TDR en lieu et place dun test ELISA combin est compense par les bnfices obtenus en termes de

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couverture de la population cible ou de rapidit dintervention. Cette hypothse, raisonnable au vu des performances actuelles des TDR, de leur acceptabilit et de leurs bnfices potentiels mis en vidence dans les tudes menes aux tats-Unis principalement, mrite dtre confirme en France. Lutilisation des TDR peut ainsi rpondre deux objectifs principaux : dune part amliorer laccs la connaissance du statut srologique et aux possibilits de prise en charge prventive et thrapeutique de linfection par le VIH pour certaines populations qui ne recourent pas ou insuffisamment au dispositif traditionnel de dpistage et dautre part permettre dobtenir un diagnostic rapide dans certaines situations durgence afin de pouvoir mettre en uvre une prise en charge adapte. Si lanalyse de la littrature permet de dterminer, avec un niveau de confiance suffisant, les circonstances associes une urgence de prise en charge dans lesquelles le recours aux TDR peut se rvler pertinent, la difficult de transposition des rsultats des tudes menes principalement aux tats-Unis et le manque de donnes pidmiologiques en France sur les populations cibles ne permettent pour lheure de ne formuler que quelques lments dorientation par rapport au 1er objectif dans lattente des rsultats des exprimentations prvues. Ces dernires devraient permettre de prciser utilement les circonstances dutilisation des TDR en France.
Amlioration de laccs au dpistage et la prvention

Lobjectif recherch ici est datteindre les individus qui ne se font pas dpister ou pas suffisamment par rapport leur exposition au risque et de les insrer dans un processus de prvention. Ces nouveaux modles de dpistage reposant sur le recours aux TDR ne visent donc pas concurrencer ou remplacer les dispositifs traditionnels de dpistage mais plutt constituer une offre de dpistage complmentaire dont on considre quelle peut se rvler plus adapte pour certains individus. La revue de la littrature internationale et les projets pilotes et programmes mens aux tats-Unis et dans quelques pays europens fournissent des arguments lappui de cette thse. Cependant rares sont les tudes ayant pu documenter le taux de couverture par le dpistage rapide de populations ne recourant pas au dispositif traditionnel de dpistage : dans la grande majorit des tudes ralises, les bnfices cliniques de lutilisation des TDR taient mesurs au moyen du taux de ralisation du dpistage et dacceptation du TDR et du taux de rception des rsultats du TDR. De mme, peu de rsultats taient disponibles concernant les taux de rception des rsultats du test de confirmation en cas de rsultat positif du TDR ainsi que laccs la prise en charge mdicale pour les sujets dont la sropositivit tait confirme. Ds lors, en raison des limites des tudes recenses dans la littrature, de la difficult de transposition des rsultats dtudes menes principalement aux tats-Unis et du manque de donnes pidmiologiques en France sur les populations cibles potentielles du dpistage rapide, il semble ncessaire de confirmer dans le contexte pidmiologique franais la capacit dun tel modle de dpistage atteindre les populations qui ne se font pas ou peu dpister. Pour les mmes raisons, il apparat difficile de dfinir a priori les circonstances correspondant cet objectif. Lutilisation des TDR devrait ainsi tre favorise sous la forme de projets, ds lors que ces derniers reposent sur des hypothses documentes par leurs promoteurs, et quune dmarche dvaluation systmatique est prvue. Cette valuation devra permettre de confirmer les bnfices attendus du recours aux TDR dans les circonstances prcises concernes par chaque type de projet et pour les populations cibles dfinies, partir de critres adapts aux objectifs poursuivis. Diffrents critres pourraient tre retenus en fonction des objectifs poursuivis et des populations cibles dfinies : acceptabilit, praticabilit des TDR, proportion de personnes nayant jamais t dpistes auparavant, proportion de personnes dpistes tardivement, orientation secondaire et prise en charge mdicale des personnes dpistes positives (taux de ralisation de lanalyse de confirmation chez les personnes dpistes positives par le TDR, proportion de personnes diagnostiques comme porteuses du VIH ayant effectivement

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accs une prise en charge mdicale), modification des pratiques risque (taux dincidence des IST). Les rsultats de ces valuations permettront de formuler des recommandations concernant ces circonstances dutilisation des TDR en pratique courante en France.
Obtention dun diagnostic rapide

Le recours aux TDR peut galement se rvler particulirement adapt dans quatre circonstances durgence ncessitant quun diagnostic puisse tre rapidement obtenu : accident professionnel dexposition au sang, pour la dtermination du statut srologique du sujet source afin dclairer rapidement la dcision de prescription dun TPE ; accident dexposition sexuelle, pour la dtermination du statut srologique des deux partenaires afin dclairer rapidement la dcision de prescription dun TPE ; accouchement chez les femmes enceintes dont le statut srologique par rapport au VIH nest pas connu ou chez les femmes enceintes ayant eu une exposition suppose au VIH depuis la ralisation du dernier test de dpistage au cours de la grossesse afin de pouvoir envisager une prise en charge thrapeutique immdiate adapte et de rduire le risque de transmission mre-enfant ; urgence diagnostique devant la survenue dune pathologie aigu vocatrice du stade sida.

5.2 Selon quel format ?


La dtermination du format du modle de dpistage rapide le plus adapt dcoule trs largement des objectifs poursuivis. Trois questions mritent cet gard dtre examines. 5.2.1 Quels TDR ?

Le choix des TDR qui pourraient tre utiliss dans le cadre du modle de dpistage rapide est naturellement guid par les deux objectifs poursuivis de couverture de la population cible ou de rapidit dintervention. Si seul le marquage CE garantit le respect commun de performances considres comme satisfaisantes (sensibilit diagnostique de 100 %, spcificit diagnostique suprieure ou gale 99 % et sensibilit de sroconversion reprsentant ltat de lart), les TDR disponibles sur le march ne prsentent pas tous la mme praticabilit. Deux types dlments doivent en particulier tre pris en compte : les caractristiques techniques (dterminant notamment la simplicit de mise en uvre et dinterprtation) et les types de prlvements sur lesquels ils peuvent tre raliss. En premier lieu, lapprciation de la facilit dutilisation dun TDR repose sur lexamen des caractristiques techniques du test. En particulier, il convient dtre attentif aux lments suivants : nombre dtapes ncessaires ; mode de prparation du ractif ; type dquipement et matriel additionnel ncessaire ; temprature dincubation ; conditions de conservation ; identification du matriel fourni dans le kit ; qualit de la notice dinstruction ; dure de ralisation. Le mode de lecture des rsultats dtermine galement la facilit dinterprtation et le risque derreurs, en particulier : dfinition dun rsultat positif (forme et intensit) ; dfinition dun rsultat invalide ; dfinition dun rsultat ngatif ;

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dure de stabilit du rsultat ; prsence dun contrle interne de validation. En second lieu, le type de prlvements partir desquels un test rapide peut tre ralis (srum/plasma, sang capillaire, salive) conditionne galement son utilisation et linfrastructure qui doit lui tre attache. Ainsi la ralisation de TDR partir dchantillons plasmatiques ou sriques, dans la mesure o elle implique un prlvement plus complexe et une prparation plus longue des chantillons, en limite lutilisation un cadre hospitalier disposant dun laboratoire de biologie. La plus grande simplicit et la facilit dutilisation des TDR partir de prlvements de sang capillaire ou de salive ouvrent la possibilit dun dpistage rapide dans des structures dcentralises au plus prs des populations cibles. Cependant, en raison de donnes de performance beaucoup moins nombreuses et dune spcificit en retrait par rapport aux TDR sur srum/plasma et sur sang total, il semble pertinent de rserver lutilisation des TDR salivaires aux projets dvaluation sus-cits. 5.2.2 Par qui ?

La rponse la question de la dsignation des personnes qui pourraient assurer la mise en uvre des TDR est conditionne l encore par les objectifs assigns au dpistage rapide mais galement par les contraintes juridiques qui encadrent tout acte technique sinscrivant dans un processus de prvention ou de soin en France. Lutilisation des TDR dans des structures alternatives au plus prs de la population cible soulve la question de la place des personnes qui nauraient pas le statut de professionnel de sant dans le processus (volontaires associatifs, travailleurs sociaux, etc.). Le cadre lgal actuel nautorise le prlvement sanguin ou salivaire quaux mdecins et sages-femmes ou sur prescription et selon certaines modalits, aux infirmiers et personnels de laboratoires danalyses de biologie mdicale. Le rendu des rsultats dun examen biologique quel quil soit ne peut tre ralis que par un mdecin. Limplication de volontaires associatifs dans le processus ncessiterait donc une modification du cadre lgal actuel. 5.2.3 Dans quelles structures ?

En fonction des objectifs retenus, lutilisation des TDR peut senvisager dans deux types de structures : des structures alternatives dcentralises au plus prs de la population cible (structures associatives, units mobiles, structures bas seuil) ; des structures doffres de soins plus traditionnelles (services durgences, services hospitaliers, salles de naissance, CDAG, CIDDIST, permanences daccs aux soins de sant, dispensaires antituberculeux, etc.). Il sagit dans le 1er cas daller la rencontre de la population cible et dans le 2e cas de profiter doccasions de contact avec le systme de soins pour proposer un dpistage de linfection par le VIH. Les quatre circonstances durgence identifies au paragraphe 5.1 impliquent la mise disposition de TDR dans les laboratoires hospitaliers mais aussi directement dans les services cliniques (au niveau des salles de naissance et des units dhospitalisation), voire dans dautres structures doffres de soins intervenant dans la prise en charge des accidents dexposition aux liquides biologiques. Les structures traditionnelles doffre de dpistage (CDAG, CIDDIST, etc.) peuvent constituer un terrain propice pour la mise en uvre de projets dvaluation de lutilisation des TDR, notamment dans le cas o la proportion de personnes ne revenant pas chercher les rsultats de leur test de dpistage est leve.

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5.3 Dans quelles conditions ?


Ds lors que les TDR sont des techniques unitaires lecture subjective et quils pourraient tre raliss en dehors du cadre contrl du laboratoire danalyses mdicales, leur mise en uvre devrait saccompagner de linstauration dun systme dassurance qualit afin de limiter tout risque derreur lors de la manipulation et de linterprtation de ces tests et de garantir la qualit du rsultat obtenu. La structure gnrale dun tel systme est propose dans le paragraphe ci-dessous. Sont galement abordes les questions de lalgorithme de dpistage et de linformation devant accompagner la proposition de ralisation dun TDR. 5.3.1 Structure gnrale dun systme dassurance qualit pour le dpistage rapide

Les CDC ont produit en 2007 des recommandations trs dtailles sur le sujet qui dcrivent les lments constitutifs dun programme dassurance qualit dans le cadre de lutilisation des TDR et proposent des protocoles et check-lists adapter chaque structure de dpistage en fonction de ses caractristiques propres (106). Les 5 lments cls du programme dassurance qualit dfinis par les CDC sont les suivants (106) : les ressources devant tre consacres ltablissement et au maintien du programme ; les habilitations, formation et processus dvaluation des comptences du personnel utilisant les TDR ; le contrle des processus avant, pendant et aprs ralisation du test rapide ; la gestion des documents ; la gestion des problmes techniques et vnements indsirables.
Ressources

Lorganisation dun programme dassurance qualit implique ainsi en premier lieu lidentification de la personne responsable de sa supervision, la rdaction de procdures concernant lensemble des processus luvre dans le cadre du dpistage rapide (consignes portant sur la ralisation du TDR partir ventuellement des instructions fournies par le fabricant et procdures spcifiques chaque site) et leur mise disposition auprs du personnel.
Formation et comptences

Le second champ du programme dassurance qualit concerne le personnel utilisant les TDR. La vrification initiale des habilitations du personnel, la mise en uvre dun programme de formation et lvaluation rgulire des comptences et pratiques constituent des lments essentiels permettant de garantir la validit et la fiabilit des rsultats obtenus. En particulier la capacit de toute personne mettre en uvre, de faon satisfaisante, un TDR devrait tre dmontre avant quelle ne soit autorise le raliser et en interprter les rsultats. Cette valuation devrait porter sur toutes les tches identifies. Tout individu en charge de la ralisation et de linterprtation dun TDR devrait rassembler certaines comptences. La mise disposition de TDR devrait ainsi saccompagner de programmes de formation destination des personnes assurant leur mise en uvre. Cette formation devrait porter en particulier sur : les principes gnraux de fonctionnement des TDR et leur place dans la stratgie de dpistage ; les rgles gnrales dhygine et de scurit ; la ralisation du prlvement ; la manipulation du kit et la gestion des diffrentes tapes de la procdure de ralisation du test ; limportance de la ralisation de contrles de qualit interne ; la lecture et linterprtation des rsultats ;
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le counseling pr et post-test ; le rle de lassurance qualit. Elle devrait associer dmonstration et exercices pratiques de manipulation.
Contrle des processus

Le contrle des processus correspond lensemble des activits et techniques mises en uvre afin de sassurer que les procdures de dpistage sont ralises correctement, que lenvironnement dans lequel elles sinscrivent est appropri et que le TDR utilis fonctionne de faon attendue afin de produire des rsultats valides et fiables. Il doit porter sur lensemble des tapes avant, pendant et aprs la ralisation du test (cf. figure 4). Figure 4. Les tapes du processus de dpistage rapide (tir de (106))
Avant le test rapide
Vrifier quotidiennement les tempratures de conservation des kits et de la pice Vrifier linventaire et les lots de kits Fournir une information adapte sur le test de dpistage au consultant Prparer la zone de ralisation du test et identifier le test Raliser les contrles de qualit interne selon les instructions du fabricant et de la structure

Pendant le test rapide


Respecter les prcautions dhygine et de scurit Prlever lchantillon sanguin ou salivaire Raliser le test Interprter les rsultats du test

Aprs le test rapide


Documenter les rsultats obtenus Rendre les rsultats au consultant Recueillir, prparer et envoyer lchantillon pour test de confirmation ou adresser le consultant pour suivi selon lalgorithme recommand Nettoyer la zone de test et liminer les dchets risque infectieux selon les rgles dhygine en vigueur Rcuprer les rsultats du test de confirmation Participer priodiquement des valuations externes de qualit

Parmi ces diffrentes tapes du processus de dpistage rapide, quatre dentre elles mritent une attention particulire.
Mise en uvre des contrles de qualit interne

Dans le cadre des processus respecter avant la ralisation dun TDR, la mise en uvre des contrles de qualit interne se rvle particulirement importante. Elle doit tre envisage dans les circonstances suivantes : par chaque nouvel oprateur avant dutiliser un test rapide chez un nouveau consultant ; louverture dun nouveau lot de kits ; la rception dun nouvel ensemble de lots ; si la temprature de la zone de ralisation du test sort des limites spcifies par le fabricant ; intervalles rguliers dfinis par la structure de dpistage.
Prise en compte des rsultats du contrle de validation du test

Par ailleurs, durant la ralisation du TDR, si le contrle de validation du test ne produit pas le rsultat attendu, le rsultat du test doit tre considr comme invalide et ne doit pas tre annonc au consultant. Le TDR doit alors tre rpt. En cas dobtention dun nouveau rsultat invalide, il convient dinciter le patient raliser un test de dpistage ELISA combin, selon le schma habituel.

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Remise des rsultats

Le rendu du rsultat doit se faire sous la forme recherche positive / ngative . Une procdure standardise devrait tre envisage concernant la transmission des rsultats au patient sous forme crite et signe (prcisant le type de prlvement effectu, la nature du test, le rsultat et les rserves lies ce rsultat).
Organisation du rseau daval

Il convient enfin dinsister sur la ncessit absolue et limportance dun accs acclr un rsultat de test de confirmation ainsi qu des services de soutien pour toutes les personnes qui recevront un rsultat de dpistage positif. Linsertion de la structure assurant le dpistage rapide dans un rseau doit permettre dviter ou de limiter les dfauts de suivi des personnes dpistes et de leur proposer une prise en charge adapte.
Gestion des documents

Un programme dassurance qualit doit galement se traduire par le recueil systmatique dinformations et larchivage dun certain nombre de documents crits : documentation des programmes de formation raliss, fiches de suivi des tempratures, des rsultats du contrle de qualit interne, des rsultats des TDR raliss et des tests de confirmation.
Suivi et gestion des vnements indsirables

Enfin, des procdures de suivi dindicateurs de qualit et de gestion des vnements indsirables doivent tre prvues et mises en place. Les indicateurs de qualit suivants mriteraient dtre documents : nombre de tests ou de matriels de contrle de qualit interne ayant expir avant utilisation ; nombre de jours pendant lesquels des tests ou des matriels de contrle de qualit interne ont t conservs ou utiliss en dehors des tempratures spcifies ; rythme de ralisation des procdures de contrle de qualit interne ; frquence des rsultats invalides ou incorrects ; proportion de rsultats ngatifs et positifs ; proportion de rsultats positifs confirms. Des procdures de gestion des vnements indsirables devraient permettre de dcider : le moment o il devient ncessaire darrter une procdure de dpistage ; la faon de mettre en uvre une action corrective ; les lments dinformation recueillir ; les moyens ncessaires la vrification de la disparition de lvnement indsirable. 5.3.2 Algorithme de dpistage

La ralisation dun TDR doit sinscrire dans le mme algorithme de dpistage que celui dfini prcdemment pour le cas le plus gnral dun test de dpistage de linfection par le VIH. Cependant, il persiste un cart de performance en phase de sroconversion avec les tests ELISA les plus rcents. Ainsi, les TDR valus prsentent une sensibilit de sroconversion lgrement infrieure ou quivalente celle des tests ELISA de 3e gnration. Par ailleurs, aucun rsultat de sensibilit de sroconversion nest disponible dans la littrature pour des TDR raliss sur sang total ou salive. Dans ces conditions, le groupe de travail a considr que le dlai entre lexposition suppose au VIH et laffirmation dune srongativit devait tre maintenu 3 mois dans le cas des TDR. Un rsultat ngatif dun TDR peut donc tre considr comme excluant une infection par le VIH, sauf en cas dexposition rcente datant de moins de 3 mois. Une nouvelle srologie VIH devra alors tre ralise selon le schma gnral dfini. Il conviendra ainsi dinformer le consultant des performances lgrement en retrait des TDR par rapport aux tests ELISA combins, tout particulirement en cas dexposition itrative ou dexposition rcente, et de
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lencourager avoir ultrieurement recours, dans la mesure du possible, un test ELISA combin de dpistage. Tout rsultat positif du TDR devra faire lobjet dune confirmation par un WB ou un IB (aprs prlvement de sang veineux), selon le schma habituel, afin dliminer un rsultat faussement positif. Enfin, en cas de rsultat invalide (TDR ininterprtable), un test ELISA combin devra tre ralis, selon lalgorithme gnral prcdemment dfini. Par ailleurs, une tude rcente attire lattention sur lintrt de la rptition dun test de confirmation, si possible sur chantillon sanguin veineux, en cas de test initial de confirmation discordant, notamment si ce dernier a t ralis sur salive. Wesolowski et al. ont publi en 2008 une analyse complmentaire portant sur les donnes de surveillance post-mise sur le march de lOraQuick Advance dont lobjectif tait dexplorer la ralisation dun nouveau test de confirmation chez les sujets pour lesquels les rsultats du test rapide et du test initial de confirmation taient discordants (rsultat positif du TDR et ngatif ou indtermin du test de confirmation) (189). tait considre comme infecte toute personne pour laquelle tait positif un WB ralis par les CDC sur chantillon de confirmation initial ou rpt ou un IB ou un WB ralis par les laboratoires locaux sur chantillon de confirmation rpt ou un test de dtection de lARN VIH-1 ralis par les CDC ou les laboratoires locaux sur chantillon de confirmation initial ou rpt. tait considre comme non infecte toute personne pour laquelle taient ngatifs un EIA sur chantillon de confirmation rpt et un IB ou un WB sur chantillon de confirmation rpt et un test de dtection de lARN VIH-1 sur chantillon de confirmation initial ou rpt. Au total, parmi les 167 371 TDR raliss dans 368 sites de dpistage aux tats-Unis entre aot 2004 et juin 2005 (dont 30 573 sur fluide oral), 172 (7 %) taient positifs avec un test de confirmation ngatif ou indtermin (sur 2 589 positifs). Seuls 89 soit 52 % de ces sujets avec rsultats discordants ont bnfici dun nouveau test de confirmation. Parmi ces derniers, 72 (81 %) ont t considrs comme non infects et 17 (19 %) comme infects. Le risque dtre class dfinitivement comme infect tait plus lev chez les sujets ayant un test de confirmation initial indtermin (par rapport ceux ayant un test de confirmation initial ngatif) et chez ceux pour lesquels le test initial de confirmation avait t ralis sur salive (plutt que sur srum). Les rsultats de cette tude conduisent donc insister sur limportance de lencadrement de la ralisation du test de confirmation en cas de TDR positif. Il parat pertinent de recommander lutilisation comme technique de confirmation dun WB ou IB sur srum ou plasma, avec contrle en cas de rsultat ngatif ou indtermin. 5.3.3 Information du consultant

La mise en uvre du dpistage rapide de linfection par le VIH ncessite de modifier le counseling pr et post-test ds lors que la rapidit dobtention des rsultats entrane une compression du temps disponible pour prodiguer ces conseils. Non seulement le format du counseling doit tre rvis mais il convient galement dinsister sur certains points particuliers concernant linterprtation des rsultats (en cas de rsultat positif ou ngatif du TDR). Des lments de rflexion seront proposs dans le 2e volet de ces recommandations en sant publique qui abordera de faon plus spcifique la question du counseling. Seule est voque ici linformation devant accompagner un TDR. Ainsi en dehors des lments dinformation classiquement dvelopps dans le cadre du counseling pr-test et dont lobjectif est de permettre un consentement clair au dpistage, toute personne bnficiant dun TDR devrait tre informe que les rsultats du test pourront lui tre remis au cours de la mme visite et surtout se voir expliquer la signification dun rsultat invalide, dun rsultat ngatif, dun rsultat positif et la ncessit dans ce dernier cas dun test de confirmation (avec prlvement veineux dans une structure mdicalise). Au moment de la remise des rsultats du TDR, en cas de test ngatif, le counseling post-test devrait tre loccasion dinscrire le consultant dans un processus de prvention et de

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rduction des risques. En seffectuant sur un temps restreint mais continu, le counseling peut gagner en cohrence et retrouver une place essentielle dans lacte de dpistage.

6 Conclusions et recommandations
Les prsentes conclusions concernent la place des TDR dans les stratgies de dpistage et diagnostic biologique de linfection par le VIH, lexclusion des autotests (pour lesquels le Comit consultatif national dthique et le Conseil national du sida ont publi des avis concordants en novembre et dcembre 2004). Il convient de distinguer, au sein de ces conclusions, celles qui relvent de la recommandation et celles ayant valeur dorientation, dans lattente des rsultats des exprimentations prvues en France. Dans le cadre de ces conclusions, un TDR est dfini comme un test unitaire, lecture subjective, de ralisation simple et conu pour donner un rsultat dans un dlai court lorsquil est pratiqu auprs du patient. Il peut tre ralis sur sang total, salive, srum et plasma en fonction de la (des) matrice(s) revendique(s) par le fabricant pour son produit. Il permet la dtection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2.

Considrations prliminaires et principes gnraux


Au vu de leurs performances actuelles, de leur acceptabilit et de leurs bnfices potentiels, les TDR disponibles en 2008 sur le march franais et marqus CE constituent un outil complmentaire intressant au modle classique de dpistage reposant sur lutilisation des tests ELISA, permettant de rpondre deux objectifs principaux : obtenir un diagnostic rapide dans certaines situations durgence afin de pouvoir mettre en uvre une prise en charge adapte ; faciliter laccs la connaissance du statut srologique et aux possibilits de prise en charge prventive et thrapeutique de linfection par le VIH pour certaines populations qui ne recourent pas ou insuffisamment au dispositif classique de dpistage. lissue de lanalyse de la littrature et en accord avec le groupe de travail, des recommandations ont t labores concernant lutilisation des TDR dans certaines situations durgences mdicales. En revanche, la difficult de transposition des rsultats des tudes menes principalement aux tats-Unis, les limites de ces mmes tudes et le manque de donnes pidmiologiques en France permettant de caractriser les populations cibles nont pas permis de formuler demble des recommandations concernant le recours aux TDR dans la perspective dune rduction des barrires au dpistage. Au vu de lintrt potentiel des TDR faciliter laccs au dpistage dans un cadre mdicalis et non mdicalis, des orientations sont proposes appelant la mise en place de projets comportant une valuation structure afin de confirmer les bnfices attendus dans le contexte franais. Quelles que soient les circonstances dutilisation des TDR, deux principes gnraux, noncs dans le cadre traditionnel du dpistage de linfection par le VIH, sappliquent de la mme faon aux TDR : 1) un TDR ne peut tre effectu quavec le consentement clair de la personne laquelle il est propos75 ;

75

Sauf dans les cas durgence vitale dans lesquels la personne nest pas en tat de donner son consentement.

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2) un TDR ne peut tre ralis que dans le respect des conditions gnrales dutilisation qui font lobjet de recommandations spcifiques ci-aprs, en particulier quaprs la mise en place dun systme dassurance qualit.

Recommandations concernant le recours aux TDR dans des situations durgences mdicales
Le recours un TDR sur sang total ou sur srum/plasma (selon les conditions locales) par un professionnel de sant dans une structure doffre de soins (service durgences mdicales, unit dhospitalisation, salle de naissance, etc.) peut tre utile dans les situations durgences suivantes, aprs obtention du consentement clair de la personne concerne : accident professionnel dexposition au sang : un TDR peut tre propos au patient source ; accident dexposition sexuelle : un TDR peut tre propos aux deux partenaires aux urgences hospitalires ou dans le cadre des dispositifs intervenant dans la prise en charge des accidents dexposition aux liquides biologiques ; accouchement chez les femmes enceintes dont le statut srologique par rapport au VIH nest pas connu ou chez les femmes enceintes ayant eu une exposition suppose au VIH depuis la ralisation du dernier test de dpistage au cours de la grossesse : un TDR peut tre propos la femme enceinte ; urgence diagnostique devant la survenue dune pathologie aigu vocatrice du stade sida : un TDR peut tre propos au patient. Dans tous ces cas, un test ELISA combin devra tre ralis le plus rapidement possible quel que soit le rsultat du TDR.

Orientations concernant lutilisation des TDR chez les populations insuffisamment rejointes par le modle classique de dpistage
Lutilisation des TDR peut tre propose dans lobjectif de : faciliter laccs au dpistage des populations dont le recours au dispositif actuel est insuffisant par rapport leur exposition au risque pour diverses raisons (notamment populations fuyant les institutions, marginalises, hors du systme de sant, populations sans droit ouvert la scurit sociale, etc.) ; amliorer laccs aux rsultats du dpistage. Cette utilisation peut alors tre envisage dans des structures traditionnelles doffre de dpistage (CDAG, CIDDIST, etc.) ou dans des structures alternatives ; le TDR peut tre propos sur sang total ou sur salive par des professionnels de sant et des personnes habilites. Dans tous les cas, le recours aux TDR doit sinscrire dans le cadre dune dmarche structure dvaluation. Lutilisation des TDR devrait ainsi tre favorise dans le cadre de la mise en uvre de projets. Ces projets devront reposer sur des hypothses documentes par leurs promoteurs et prvoir une dmarche dvaluation systmatique. Cette valuation devra permettre de confirmer les bnfices attendus du recours aux TDR dans les circonstances prcises concernes par chaque type de projet et pour les populations cibles dfinies, partir de critres adapts aux objectifs poursuivis. Les rsultats de ces valuations permettront de formuler des recommandations concernant ces circonstances dutilisation des TDR en pratique courante en France.

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Recommandations concernant les conditions gnrales dutilisation des TDR


Mise en place dun systme dassurance qualit Dans tous les cas, lutilisation des TDR devra saccompagner de la mise en place dun systme dassurance qualit afin de limiter tout risque derreur lors de la manipulation et de linterprtation de ces tests et de garantir la qualit du rsultat obtenu. Ce systme devra prvoir systmatiquement : la vrification initiale des habilitations du personnel en charge de la ralisation des TDR et lvaluation rgulire de leurs comptences ; la mise en uvre dun programme de formation des personnes ralisant les TDR ; la mise en uvre des contrles de qualit interne des TDR ; la garantie de la traabilit des TDR utiliss et des rsultats ; laccs un rseau daval et une prise en charge mdicale pour toute personne qui recevrait un rsultat de dpistage positif. Chacun de ces lments pourra tre adapt en fonction des caractristiques propres des structures de dpistage concernes. La dfinition prcise dun cahier des charges concernant la mise en uvre dun systme dassurance qualit dans le cadre de lutilisation des TDR devra faire lobjet dune rflexion au sein dun groupe de travail spcifique. Le cadre lgal actuel nautorise le prlvement sanguin ou salivaire quaux mdecins et aux sages-femmes ou sur prescription et selon certaines modalits, aux infirmiers et personnels de laboratoires danalyses de biologie mdicale. Lutilisation des TDR dans des structures au plus prs des populations vises par des non-professionnels de sant habilits (volontaires associatifs, travailleurs sociaux, etc.) ne peut tre envisage que dans le cadre des projets sus-cits. Algorithme de dpistage rapide Linterprtation des rsultats du TDR doit tenir compte du contexte clinique et pidmiologique. Un rsultat ngatif du TDR peut tre considr comme excluant une infection par le VIH, sauf en cas dexposition rcente datant de moins de 3 mois. Dans cette dernire situation, une nouvelle srologie VIH au moyen dun test ELISA combin devra alors tre ralise selon le schma gnral dfini dans les recommandations prcdentes. Tout rsultat positif du TDR devra faire lobjet dune confirmation par un WB ou un IB, selon le schma dfini dans les recommandations prsentes, afin dliminer un rsultat faussement positif. En cas de rsultat invalide (TDR ininterprtable), un test ELISA combin devra tre ralis, selon lalgorithme gnral dfini dans les recommandations prcdentes. Remise des rsultats dun TDR La remise du rsultat doit se faire sous la forme recherche positive/ngative . Une procdure standardise devra tre envisage concernant la transmission des rsultats au patient sous la forme dun document crit et sign (prcisant le type de prlvement effectu, la nature du test et sa dnomination, le rsultat et les limites de ce rsultat). Le rsultat du test de dpistage et son interprtation devront tre mentionns.

Information

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La mise en uvre dune information adapte doit permettre dans tous les cas a minima de garantir le consentement clair au dpistage rapide et la comprhension par le consultant du processus de dpistage rapide. Toute personne bnficiant dun TDR devra en particulier tre informe que les rsultats du test pourront lui tre remis au cours de la mme visite et surtout se voir expliquer la signification dun rsultat ngatif, dun rsultat invalide et dun rsultat positif et de la ncessit dans ce dernier cas dun test de confirmation impliquant la ralisation dun prlvement sanguin dans une structure mdicalise.

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ALGORITHME DE DPISTAGE CAS DES TDR ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 18 MOIS


Recherche Ac anti-VIH-1 et VIH-2 par un TDR

Invalide

Absence dinfection*

Recherche Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et Ag p24 par un test Elisa combin

WB ou IB

+
Cf. algorithme gnral Recherche Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et Ag p24 par un test Elisa combin e (2 prlvement)

ou indtermin

Recherche Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et Ag p24 par un test Elisa combin e (2 prlvement)

+
* sauf exposition suppose au VIH dans les 3 mois prcdents ou situations dimmunodpression profonde ou variants rares $ 1 2 semaines plus tard interprter en fonction du contexte clinique + : rsultat positif - : rsultat ngatif Ac : anticorps

Erreur identification

+
Recherche ARN VIH plasmatique ou Ag p24

Absence infection Probable raction non spcifique

Infection VIH confirme diffrencier VIH-1/VIH-2

+
Contrle srologique Primo-infection probable ou variant ou VIH-2

Contrle srologique Explorations complmentaires si suspicion variants


$

ARGUM
Contrle $ srologique Contrle srologique

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PERSPECTIVES ET PISTES DE RECHERCHE


Plusieurs pistes de recherche ont t identifies : valuation de la performance de sroconversion des tests ELISA combins sur des panels non commerciaux plus reprsentatifs de lpidmiologie molculaire du VIH en France ; valuation des performances des tests de dtection de lAg p24 pour les variants majeurs VIH-2 et VIH-1 groupe O ; valuation de lacceptabilit et de la praticabilit des TDR parmi les populations migrantes vivant en situation irrgulire dans les DFA ; valuation de la faisabilit dun dpistage anonyme et gratuit par TDR sur des sites vnementiels ; valuation de lacceptabilit et de la praticabilit des TDR dans les units de consultation et de soins ambulatoires. Par ailleurs, il conviendra dactualiser ces recommandations en fonction de la mise sur le march de TDR combins.

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Annexe 1. Stratgie de recherche documentaire


Stratgie et rsultats de la recherche documentaire.
Type d'tude/sujet Termes utiliss Stratgies de dpistage du VIH Recommandations
tape 1 (Diagnostic techniques and procedures! OU laboratory techniques and procedures! OU mass screening OU molecular diagnostic techniques! OU anonymous testing OU health policy! OU immunologic tests OU immunoassay! OU serologic tests! OU diagnostic tests, routine! OU disease notification OU screening OU mass screening OU screening test OU diagnosis measurement and analysis! OU laboratory diagnosis ! OU health care policy OU diagnostic procedure OU diagnostic test OU virus diagnosis OU serodiagnosis! OU laboratory test OU test? protocol?[titre et rsum] OU test? strateg? [titre et rsum] OU test? program? [titre et rsum] OU screening protocol? [titre et rsum] OU screening strateg? [titre et rsum] OU screening program? [titre et rsum]) OU (Acquired Immunodeficiency Syndrome/diagnosis. OU Acquired Immunodeficiency Syndrome/epidemiology. OU Acquired Immunodeficiency Syndrome/immunology. OU Acquired Immunodeficiency Syndrome/prevention and control.) OU (HIV/analysis. OU HIV/genetics. OU HIV/immunology. OU HIV/isolation and purification.) OU (HIV Antibodies/analysis. OU HIV Antibodies/blood. OU HIV Antibodies/diagnostic use. OU HIV Antibodies/immunology. OU HIV Antibodies/isolation and purification.) OU (HIV Infections/blood. OU HIV Infections/diagnosis. OU HIV Infections/epidemiology. OU HIV Infections/immunology. OU HIV Infections/prevention and control. OU HIV Infections/transmission. OU HIV Infections/virology.) OU HIV Seroprevalence. OU (HIV Seropositivity/blood. OU HIV Seropositivity/diagnosis. OU HIV Seropositivity/epidemiology. OU HIV Seropositivity/immunology. OU HIV Seropositivity/prevention and control. OU HIV Seropositivity/virology.) OU (HIV-1/analysis. OU HIV1/classification. OU HIV-1/genetics. OU HIV1/immunology. OU HIV-1/isolation and purification.) OU (HIV-2/analysis. OU HIV-2/classification. OU HIV2/genetics. OU HIV-2/immunology. OU HIV2/isolation and purification)

Priode de recherche

Nombre de rfrences

janvier 1995 M ; E : 277 avril 2007

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ET tape 2

(HIV infections OU AIDS serodiagnosis OU HIV OU human immunodeficiency virus OU Acquired immune deficiency syndrome) OU (AIDS Serodiagnosis. OU Blotting, Western. OU Diagnostic Tests, Routine. OU Fluorescent Antibody Technique. OU Immunoenzyme Techniques. OU RNA, Viral/analysis. OU RNA, Viral/blood. OU RNA, Viral/diagnostic use. OU RNA, Viral/immunology OU Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction. OU Immunoblotting. OU Polymerase Chain Reaction. OU Nucleic Acid Amplification Techniques. OU Immunoassay. OU Immunologic Techniques. OU Laboratory Techniques and Procedures OU Mass Screening. OU Enzyme-Linked Immunosorbent Assay. OU Serologic Tests/adverse effects. OU Serologic Tests/methods. OU Serologic Tests/standards. OU Serologic Tests/statistics and numerical data OU Reagent Kits, Diagnostic/analysis. OU Reagent Kits, Diagnostic/standards. OU Reagent Kits, Diagnostic/statistics and numerical data. OU Reagent Kits, Diagnostic/virology OU Diagnostic Techniques and Procedures. OU Molecular Diagnostic Techniques. OU Anonymous Testing. OU Immunologic Tests)

ET tape 3

(Guideline? OU Practice guideline OU Health planning guideline OU Recommendation [titre] OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference [titre] OU Consensus statement [titre]) Mta-analyses, revues de littrature tape 1 T tape 2 T tape 4

janvier 1995 M ; E : 383 avril 2007

(Meta analysis OU Review literature OU Review OU Systematic review OU Review effectiveness) tudes contrles randomises

janvier 1995 M ; E : 659 avril 2007

tape 1 T tape 2 T tape 5

(Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial OU Single-blind method OU Single blind procedure OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU Cross-over studies OU Crossover procedure)

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tudes de cohortes
tape 1 T tape 2 T tape 6

janvier 1995 M ; E : 421 avril 2007

(Comparative Study OU Cohort Studies OR Longitudinal Studies OU Follow-Up Studies OR Prospective Studies OU retrospective Studies) janvier 1995 avril 2007 M ; E : 284

tudes conomiques
tape 1 T tape 2 T tape 7

(Cost Allocation OU Cost-Benefit Analysis OU Costs and Cost Analysis OU Cost Control OU Cost Savings OU Cost of Illness OU Health Care Costs OU Economics OU economics [sous-titre]) janvier 1995 avril 2007 (VIH OU virus de limmunodficience humaine OU syndrome de limmunodficience acquise) P : 58

Littrature franaise
tape 8 ET tape 9

(Dpistage OU diagnostic OU test OU Centre de dpistage anonyme et gratuit OU CDAG OU centre de dpistage) Tests de dpistage rapide du VIH janvier 1995 M ; E : 84 avril 2007 tape 10 ((HIV infections OU AIDS serodiagnosis) ET (Rapid test? [titre et rsum] OU rapid diagnos? [titre et rsum] OU home test kit? [titre et rsum]) ET tape 11 (Rapid HIV test? [titre et rsum] OU HIV home test?[titre et rsum] OU rapid HIV diagnos? [titre et rsum])

Dpistage du VIH et counseling Recommandations


tape 12 ET tape 13 (Counseling OU counseling [titre et rsum]) (HIV infections OU AIDS serodiagnosis OU HIV OU human immunodeficiency virus OU Acquired immune deficiency syndrome)

janvier 1995 M ; E : 36 avril 2007

ET tape 3

Mta-analyses, revues de littrature


tape 12 ET tape 13 ET tape 4

janvier 1995 M ; E : 18 avril 2007

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Etudes contrles randomises


Etape 12 ET Etape 13 ET Etape 5 Etudes de cohortes Etape 12 ET Etape 13 ET Etape 6 Etudes conomiques Etape 12 ET Etape 13 ET Etape 7 Littrature franaise Etape 8 ET Etape 9 (VIH OU virus de limmunodficience humaine OU syndrome de limmunodficience acquise)

janvier 1995 M ; E : 11 avril 2007

janvier 1995 M ; E : 32 avril 2007

janvier 1995 avril 2007

M ; E : 43

janvier 1995 avril 2007

P : 43

(43+43+32+11Counseling OU counseling) Nombre total de rfrences obtenues


Nombre darticles analyss Nombre darticles cits

2 349
859 188

M : Medline ; E : Embase ; P : Pascal. Le signe ! signifie que le descripteur a t interrog avec son arborescence, cest--dire que tous ses termes spcifiques sont compris dans linterrogation. Le signe ? notifie une troncature.

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Annexe 2. Critres dinterprtation du Western blot VIH

Critres Anaes 2000 pour le VIH-1 Critres OMS pour le VIH-2 Positivit certaine Positivit Au minimum 2 Ac anti-env (anti-gp120 et Au minimum 2 Ac anti-env (gp140, anti-gp160) gp105/125, gp36) bandes pol (p34, p53, ET p68) et bandes gag (p16, p26, p56) 1 Ac anti-gag ou anti-pol Positivit probable a) 1 Ac anti-p24 ET 1 Ac anti-gp160 b) 2 Ac anti-env (anti-gp120 et anti-gp160) Profils contrler Ac anti-gp160 isols Ac anti-p24 isols ( anti-p55) Ac anti-p34 isols ( anti-p24) Ngativit Ac anti-p17 Autres profils non considrs Aucun Ac Ngativit Absence de toute bande spcifique du VIH-2 Profils contrler Autres profils

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Annexe 3. Evolution du nombre de laboratoires ralisant le dpistage des anticorps anti-VIH en France
On compte 2 565 laboratoires danalyses de biologie mdicale ayant effectu le dpistage des anticorps anti-VIH en dcembre 2007. Ce nombre baisse rgulirement depuis plusieurs annes : il y avait 2 939 laboratoires en 2003, 2831 en 2004, 2 753 en 2005 et 2 639 en 2006 (sur la base des laboratoires ayant rpondu aux oprations du Contrle national de qualit). Tableau 25. volution de la rpartition des techniques utilises par les laboratoires par catgorie de test (donnes Afssaps).
TDR
2003 2004 2005 2006 (mai) 2006 (novembre) 2007 (avril) 2007 (dcembre) 4 4 5 5 5 7 8

Tests combins
6 9 11 11 11 10 10

Tests Ac seuls
16 17 16 17 15 15 14

Tableau 26. volution de la rpartition du nombre de tests raliss par catgorie de test (donnes Afssaps).
Nombre total danalyses
2003 2004 2005 2006 (mai) 2006 (novembre) 2007 (avril) 2007 (dcembre) 5 735 5 551 5 439 5 161 5 182 5 078 5 064

TDR*
1 726 (30,1 %) 1 495 (26,9 %) 1 397 (25,7 %) 1 256 (24,3 %) 1 219 (23,6 %) 1 204 (23,7 %) 1 183 (23,4 %)

Tests combins
2 088 (36,4 %) 2 313 (41,6 %) 2 433 (44,7 %) 2 404 (46,6 %) 2 419 (46,7 %) 2 396 (47,2 %) 2393 (47,3 %)

Tests Ac seuls
1 921 (33,5 %) 1 743 (31,4 %) 1 609 (29,6 %) 1 501 (29,1 %) 1 544 (29,8 %) 1 478 (29,1 %) 1 488 (29,4 %)

* Dont 1 test dagglutination (environ 180 laboratoires utilisateurs)

Tableau 27. Evolution du nombre de laboratoires utilisant au moins un test combin, au moins un test Ac seuls ou un TDR (donnes Afssaps).
Nombre total danalyses
2003 2004 2005 2006 (mai) 2006 (novembre) 2007 (avril) 2007 (dcembre) 2 939 2 831 2 753 2 639 2 640 2 590 2 565

TDR*
1 726 (58,7 %) 1 495 (52,8 %) 1 397 (50,7 %) 1 256 (47,6 %) 1 219 (46,2 %) 1 204 (46,5 %) 1 183 (46,1 %)

Tests combins
2 051 (77,8 %) 2 221 (78,4 %) 2 283 (82,9 %) 2 224 (84,3 %) 2 227 (84,4 %) 2 203 (85,1 %) 2 283 (89,0 %)

Tests Ac seuls
1 725 (58,7 %) 1 628 (57,5 %) 1 519 (55,2 %) 1 434 (54,3 %) 1 458 (55,2 %) 1 420 (54,8 %) 1 149 (44,8 %)

* Dont 1 test dagglutination (environ 180 laboratoires utilisateurs)

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Annexe 4. Facteurs de conversion utiliss

Tableau 27. Tableau de conversion des cots publis en fonction de lIPC et de la PPA.
Pays (Monnaie) USA ($) USA ($) USA ($) USA ($) USA ($) USA ($) France () France () Anne des donnes 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1998 2004 IPC* anne des donnes 102,8 104,5 106,8 109,7 113,4 117,1 97,8 108 IPC 2007 120,4 120,4 120,4 120,4 120,4 120,4 113,4 113,4 croissance PPA** France Facteur de de lIPC 2007 conversion 17,12 % 15,22 % 12,73 % 9,75 % 6,17 % 2,82 % 15,95 % 5,00 % 1,098 1,098 1,098 1,098 1,098 1,098 1 1 1,29 1,27 1,24 1,21 1,17 1,13 1,16 1,05 cot publi 97 2000 115,12 2 000 3 111 2 000 309 300 1 140 cot 2007 125 2 530 142 2 410 3 627 2 258 358 636 1 197

* Indice des prix la consommation ** Parit de pouvoir dachat

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Participants
Lquipe
Ce travail a t coordonn dans le service valuation conomique et sant publique par le Dr Olivier SCEMAMA et par Mme Anne-Isabelle POULLI, sous la direction de Mme Catherine RUMEAU-PICHON. La recherche et la gestion documentaire ont t effectues par M. Aurlien DANCOISNE, documentaliste, et Mme Laurence FRIGRE, assistante documentaliste. Le secrtariat a t ralis par Mme Sabrina MISSOUR.

Socits savantes, associations professionnelles et institutions


Les socits savantes, associations professionnelles et institutions suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations : ACT UP-PARIS Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) Aides Association des pidmiologistes de langue franaise (Adelf) Collge des conomistes de la sant (CES) Collge des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (CMIT) Collge franais de mdecine gnrale (CFMG) Collge national des gnralistes enseignants (CNGE) Collge national des gyncologues obsttriciens franais (CNGOF) Collge national des sages-femmes (CNSF) Comit consultatif national dthique des sciences de la vie et de la sant (CCNE) Conseil national du sida (CNS) Fdration nationale des associations de sages-femmes (FNASF) Fdration nationale des collges de gyncologie mdicale (FNCGM) Institut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes) Institut national de la transfusion sanguine (INTS) Institut de veille sanitaire (InVS) Sida Info Service (SIS) Socit de formation thrapeutique du gnraliste (SFTG) Socit de pathologies infectieuses de langue franaise (SPILF) Socit franaise dimmunologie (SFI) Socit franaise de biologie clinique (SFBC) Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG) Socit franaise de lutte contre le sida (SFLS) Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG) Socit franaise de microbiologie (SFM) Socit franaise de sant publique (SFSP) Socit franaise de transfusion sanguine (SFTS) Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI)

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Groupe de travail
Pr Francis BARIN, virologue, responsable du CNR du VIH, Tours Mme Nathalie BELTZER, Charge dtude ORS le-de-France, Paris Dr ric BILLAUD, infectiologue, Nantes Pr lisabeth BOUVET-KOSKAS, infectiologue, Paris Dr Philippe DHOTTE, mdecin gnraliste, CIDAG du Figuier, Paris Dr Marie-Hlne EL GHOUZZI, biologiste, Rungis Dr Agns GAUTHERET-DEJEAN, virologue, Paris Mme Fabienne HUARD, sage-femme Collge national des sages-femmes, Saint-Germainen-Laye M. ric LAFORGERIE, ingnieur - Afssaps, Saint-Denis Dr Syria LAPERCHE, biologiste - chef dunit (INTS), Paris M. Jean-Marie LE GALL, intervenant communautaire (AIDES), Pantin M. Stphane LE VU, pidmiologiste (InVS), Saint-Maurice Dr Franoise MOREAU, pharmacienne biologiste, Paris Dr Michel OHAYON, mdecin gnraliste Sida Info Service, Paris Dr Francis POISSON, chef dunit - Afssaps, Saint-Denis Dr Emmanuel RICARD, mdecin en sant publique (SFSP), Vanduvre-ls-Nancy Dr Caroline SEMAILLE, pidmiologiste (InVS), Saint-Maurice Pr Didier SICARD, infectiologue, prsident dhonneur du CCNE, Paris Pr Franois SIMON, virologue, Paris Mme Ccile VAUGELADE, adjointe au chef de dpartement surveillance du march lAfssaps, Saint-Denis Pr Yazdan YAZDANPANAH, infectiologue, Tourcoing

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Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

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Dr Georges AM, biologiste, Paris Pr Patrice ANDR, virologue, Lyon Pr Laurent ANDREOLETTI, biologiste, Reims Dr Philippe ARSAC, mdecine interne, Orlans Mme Batrice BABY, sage-femme, Beauvais Mme Marlne BERTEAU-MEVEL, sagefemme, Saumur Dr Franois BISSUEL, infectiologue CDAG, Saint-Martin (Guadeloupe) Dr Franois BLANCHECOTTE, biologiste, Jou-ls-Tours Dr Bndicte BONNET, Infectiologue, Nantes Dr Franois BOURDILLON, mdecin de sant publique, Conseil national du sida, Paris Pr Franoise BRUN-VZINET, Conseil national du sida, virologue, Paris Dr Andr CABI, maladies infectieuses et tropicales, Fort-de-France (Martinique) Dr Fabienne CASTANO, mdecin gnraliste, Paris Dr Jean-Pierre CLAVEL, biologiste mdical, Nogent-sur-Marne Dr Jacqueline COTTALORDA, virologue, Nice Dr Benot CUILLERIER, biologiste, Montargis Dr Catherine DELAMARE, virologue, Metz Pr Pierre-Marie GIRARD, infectiologue, Paris Dr Isabelle GRMY, pidmiologiste, Paris Dr Patrick GUADAGNIN, dermatologue, Tours Dr Philippe HALFON, biologiste, Marseille Mme Mlanie HEARD, Haute Autorit de Sant, Saint-Denis Dr Georges KREPLAK, biologiste, Paris Dr Anne-Franoise KUHN, biologiste Cnamts, Paris Dr Denis LACOSTE, infectiologue, Bordeaux Dr Pascale LECLERCQ, Infectiologue, Grenoble Pr Jean-Jacques LEFRERE, virologue, Paris Dr Michle MANIEZ-MONTREUIL, virologue, Lille Dr Francis MARION, mdecin gnraliste, Grenoble M. Mathieu MARTINEZ, sage-femme DE, Montpellier Pr Thierry MAY, maladies infectieuses et tropicales, Vanduvre-ls-Nancy Dr Rgis MISSONNIER, mdecin gnraliste, Paris Pr Philippe MORLAT, mdecine interne, Bordeaux Dr Grard MULLER, mdecin gnraliste CDAG, Paris Dr Mathieu NACHER, dermatologue vnrologue, Cayenne (Guyane) Dr Isabelle PAGNIEZ, gyncologue, Lille Dr Jean-Christophe PLANTIER, virologue, Rouen Mme Marie PREAU, psychologie sociale de la sant, Paris Pr Jacques REYNES, infectiologue, Montpellier Pr Christine ROUZIOUX, virologue, Paris Dr Anne SIMON, mdecine interne CDAG, Paris Dr Dominique SPERANDEO, gyncologue mdicale, Marseille Dr Jean-Claude TARDY, virologue, Lyon Pr Philippe VAN DE PERRE, bactriologiste - virologue, Montpellier Dr Chantal VERNAY-VAISSE, dermatologue CDAG, Vitrolles

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Dpistage de linfection par le VIH en France Modalits de ralisation des tests de dpistage

Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des personnes cites ci-dessus ainsi que Mme Dominique COSTAGLIOLA, membre de la CEESP, pour sa relecture attentive de largumentaire et des recommandations.

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