INCONTINNCIA FECAL Pode variar de pequena perda fecal ocasional at completa falta de controle intestinal.

Estima-se que a incontinncia fecal moderada ou grave tenha prevalncia de at 7% na populao em geral, e que at 80% das pessoas de idade avanada internados em instituies geritricas sofram com isso. Ainda, cerca de outros 7% da populao adulta perdem diariamente quantidade mnima de fezes, incapaz de comprometer o convvio social. Grande parte das decises de internao de pacientes idosos em instituies desse tipo influenciada pela presena da incontinncia fecal. As causas so diversas, e podem incluir doenas inflamatrias dos intestinos, leses do sistema nervoso central, traumas obsttricos, fraquezas musculares, uso de remdios, e outras causas. Por esse motivo essencial que se estabelea o tratamento adequado para cada um dos casos.

O TABU DA INCONTINNCIA FECAL E OS DIVERSOS TRATAMENTOS PARA SEUS PORTADORES Incontinncia fecal (ou incontinncia anal) a perda involuntria de fezes ou gases, que afeta aproximadamente de 2 a 5% da populao brasileira, em maior ou menor grau. Como muitas pessoas tendem a esconder o problema e no contar nem ao seu mdico, esse nmero difcil de ser avaliado. A falta de conhecimento de uma possibilidade de tratamento e a vergonha de comentar sobre o problema gera ansiedade, depresso e isolamento social. importante que o paciente saiba o mximo possvel sobre esta condio e converse abertamente com seu mdico. A incontinncia fecal normalmente uma situao tratvel, e o tratamento pode diminuir os sintomas e at curar a incontinncia. Entre os adultos jovens, o problema mais comum nas mulheres, e afeta idosos de maneira semelhante. A continncia normal exige funo normal tanto do sistema nervoso, quanto do trato digestivo, alm dos esfncteres anais e musculatura plvica, que envolve o final do intestino grosso. Muitas so as causas de incontinncia, e muitas vezes so combinaes de vrias causas, dentre elas, destacam-se: Leso dos esfncteres anais: so msculos localizados na pelve e no final do reto e nus circundando-os em forma de anel. A sua contrao evita o escape involuntrio de contedo intestinal, e crtico para manuteno adequada da continncia. Qualquer dano ou perda de controle sobre esses msculos pode levar incontinncia. Esse tipo de leso ocorre mais comumente durante o parto vaginal ou cirurgia anal (especialmente cirurgia de hemorridas). Causas neurolgicas: diabetes, esclerose mltipla, trauma ou tumores medulares podem diminuir as sensaes, a fora e o controle nervoso sobre o trato digestivo inferior. Tambm o parto vaginal pode levar acometimento da funo esfincteriana, mesmo aps vrios anos do parto. Diminuio da distensibilidade do reto: doenas inflamatrias intestinais ou induzidas por radioterapia podem diminuir a capacidade de expanso e armazenamento de fezes do reto. Alterao crnica da consistncia das fezes: fezes endurecidas no reto podem levar os esfncteres anais a se relaxarem e permitir a passagem de fezes lquidas alm desse bloqueio. causa freqente de incontinncia em adultos mais velhos, j que so causadas por perda da sensibilidade retal, falta de mobilidade, algumas condies de sade mental e ingesto pobre de lquidos e fibras. Por outro lado, o abuso de laxativos para tratamento da incontinncia

crnica pode levar formao de fezes lquidas, que so mais difceis de segurar. Doenas orificiais: doena hemorroidria, fissura anal, abscessos ou fstulas perianais podem levar perda de muco ou pus pelo nus, simulando incontinncia leve. Outras causas: crianas com defeitos congnitos no nus e esfncteres anais podem sofrer de incontinncia. Algumas vezes, as causas podem no ser conhecidas, e so chamadas de idiopticas. Ocorrem com maior freqncia em mulheres adultas. A causa da incontinncia quase sempre pode ser estabelecida com uma avaliao cuidadosa da histria clnica, exame fsico e testes diagnsticos. HISTRIA CLNICA Alguns dados da histria da incontinncia podem sugerir as causas. importante que o mdico tenha conhecimento da natureza, durao, severidade e forma de incio dos sintomas, principalmente porque a queixa no espontnea na maioria das vezes, mas aparece apenas seguida ao questionamento mdico. EXAME FSICO Avaliao da regio perianal, da presena de vestes sujas, defeitos anais ou cicatrizes perianais visveis, alm do toque retal, so importantes para ajudar no estabelecimento do diagnstico da causa da incontinncia. TESTE DIAGNSTICOS Apesar do exame fsico e histria j sugerirem a(s) causa(s) da incontinncia, alguns testes so particularmente teis no diagnstico correto, para que se possa estabelecer um tratamento adequado. EXAME DIRETO DO INTERIOR DO INTESTINO Colonoscopia, sigmoidoscopia ou anuscopia podem ajudar a identificar inflamaes, tumores e outras causas de incontinncia. EXAME DE FEZES Pode ajudar a identificar a causa de incontinncia em alguns pacientes com diarria. ULTRA-SONOGRAFIA Pode revelar anormalidades dos esfncteres, parede retal e musculatura plvica que ajuda na continncia. AVALIAO FISIOLGICA Manometria anorretal, testes de conduo nervosa, defecografia, eletroneuromiografia so exames de alto valor para o diagnstico da causa da incontinncia. So necessrios medida que demonstram a capacidade de contrao do esfncter anal, a transmisso nervosa para os msculos da continncia e permitem enxergar a contrao da musculatura plvica no momento da evacuao. TRATAMENTO O tratamento para a incontinncia depende do diagnstico e deve ser individualizado. Cada uma das causas de incontinncia pode se beneficiar com um tipo de tratamento: clnico, com medicaes, com biofeedback e cirurgia. O tratamento clnico inclui medicaes e algumas medidas para reduzir a freqncia da incontinncia e alterar a consistncia das fezes, levando a controle mais adequado. Eventualmente lavagens intestinais podem ser orientadas a alguns pacientes, principalmente em situaes onde o risco de constrangimento pela perda fecal maior (viagens ou eventos sociais). Algumas vezes necessrio incluir a psicoterapia para melhores resultados. J o biofeedback um tipo de fisioterapia para a musculatura da defecao, segura e no invasiva, que faz um re-treinamento da musculatura retal e plvica. Utiliza sensores ligados a um computador, e mostra na tela qual o tipo de movimento mais adequado para a continncia anal, o que ajuda a identificar e contrair os msculos adequados. Pode melhorar a continncia em at 90% das vezes, e at cur-la, dependendo da causa. Os efeitos benficos desse

treinamento podem comear a se perder aps alguns meses, e uma nova sesso pode ser necessria. Alguns poucos pacientes podem ser beneficiados com cirurgia, atravs de vrias tcnicas cirrgicas diferentes, incluindo reparo direto da musculatura, reforo das estruturas anais, implante de esfncteres artificiais, transposio de msculos de outras reas e at colostomias em casos extremos. Apesar de bons resultados, quando bem indicados, os tratamentos cirrgicos da incontinncia anal podem ter um ndice alto de complicaes e resultados imprevisveis. Os melhores resultados cirrgicos so obtidos em correo de defeitos musculares especficos. Para que se tenha os melhores resultados possveis, associa-se tcnicas de tratamento clnico, psicolgico, fisioterpico e cirrgico. O que Incontinncia Fecal? A incontinncia fecal a perda do controle sobre os esfincteres anais, resultando na passagem involuntria das fezes. Ela pode variar de um vazamento ocasional das fezes at a perda total do controle sobre a musculatura do assoalho plvico, resultando na incapacidade de reter as fezes voluntariamente. A incontinncia fecal pode ter diversas causas, incluindo: Leses dos msculos do esfncter anal Comprometimento dos nervos do esfncter anal Perda da capacidade de armazenamento no reto Diarria grave Veja a seguir alguns dos fatores que podem causar disfuno dos nervos do esfncter anal ou diarria grave resultando em incontinncia fecal: Sedao Altas doses de antibiticos Alimentao por sondas Paralisia Coma A incontinncia fecal pode ser dividida em quatro categorias principais de consistncia das fezes: Lquidas Semilquidas Moles Slidas

Destes tipos, a enfermagem descreve as fezes lquidas e semilquidas como as mais difceis de lidar por que: A maioria irritante para a pele A maioria difcil de limpar Existem grandes possibilidades de disseminao de infeces Demandam muito tempo para controlar

Incontinncia Urinria e Fecal Introduo Incontinncia um problema grave de sade que tem seu custo estimado em U$10.3 bilhes anualmente nos EUA. Pacientes com este problema freqentemente levam vidas de desespero silencioso e isolamento social. A incontinncia a segunda razo principal para a colocao de enfermeiros em casa com aproximadamente 50% de todos os casos. Enquanto calculado que o nmero de pacientes com incontinncia geriatrica pode chegar a 80%15 , mais difcil de calcular a incidncia em populaes mais jovens. Sandler17 reivindica que um em cada doze pacientes incontinentes de fato informam os sintomas para seus mdicos. Um estudo dinamarqus feito em um grupo de mulheres de 45 anos achou que 22% delas j experienciaram incontinncia de tenso. A durao comum de tempo em que uma mulher permanece incontinente antes de buscar avaliao mdica de 9 anos. Tambm notvel que apenas trs por cento destas mulheres buscaram ateno mdica para o problema. Um mito persistente aquele de que a incontinncia parte natural do envelhecimento. De fato, incontinncia fecal at mesmo prevalecente em crianas, onde aproximadamente 1.5% delas so afetadas aos 7 anos.18 A verdadeira razo para incontinncia raramente encontrada. Muitos fatores combinados, diferentes de envelhecimento, incluindo estado hormonal, parto, cirurgia prvia, deficincia orgnica muscular, dano fsico, medicamentoso etc. so freqentemente responsveis pela incontinncia. As trs formas principais de incontinncia urinria so tenso, urgncia e transbordamento. Cinqenta a setenta por cento dos casos so incontinncia de tenso que acontece quando a presso intra-abdominal elevada acima da resistncia uretral. Isto pode acontecer enquanto a pessoa tosse ou espirra, curva-se, ergue um objeto pesado ou participa de atividades atlticas. Outros 20-40% so incontinncia de urgncia que a inabilidade para inibir vazamento de urina por tempo suficiente para alcanar o banheiro quando a pessoa sente o desejo de urinar. S 5-10% so casos de incontinncia de transbordamento que acontece quando a bexiga no pode esvaziar completamente por causa de obstrues ou perda de fora no msculo da bexiga, e assim, esta se torna flcida. Isto conduz a freqente, e s vezes quase constante, perda de urina, e normalmente requer um mdico que administre tratamento medicamentoso. Incontinncia de transbordamento e urgncia s vezes so melhoradas atravs de manipulaes farmacolgicas. Drogas anticolinrgicas so inibidores normalmente potentes de contraes, e os agentes de bloqueio podem ajudar quando a incontinncia de transbordamento secundria obstruo do pescoo da bexiga como no caso da hipertrofia da prstata. Poucos estudos controlados mostraram melhoria de pacientes com incontinncia de tenso com o uso de medicamentos, estrgenos, agentes de estimulao, etc. A modificao comportamental como modalidade de tratamento para incontinncia urinria, s recentemente, foi o foco de ateno clnica na Amrica do Norte, embora a medicina europia use estas tcnicas h muitos anos com uma taxa de sucesso muito alta. A musculatura do cho plvico composta do grupo Elevador Anal e inclui os msculos pubococcigeno, puborectal e o ileococcigeno. O esfncter externo da uretra bem como o esfncter anal est em continuidade com estes msculos e ambos recebem inervao do pudendal. Biofeedback,

junto com exerccios de contrao muscular, podem ajudar a fortalecer os msculos necessrios para manter continncia da bexiga. Em uma boa reviso sobre incontinncia, Tries20 estabelece provas de que o poder do biofeedback reside em sua capacidade para treinar os pacientes no desenvolvimento de maior sensao de controle e domnio da bexiga e funo do intestino, reduzindo assim significativamente o medo, a ansiedade, o isolamento e a desesperana dos pacientes. Um recente artigo em JAMA ganhou publicidade significativa e aumentou a conscincia pblica para este tipo de tratamento. Um recente relatrio do Departamento de Sade & Servios Humanos dos EUA, Agncia para Poltica de Cuidado de Sade e Pesquisa23 em incontinncia urinria, recomenda que procedimentos comportamentais como biofeedback, sejam tentados antes da considerao de tcnicas invasivas, cirrgicas ou outras. Os benefcios financeiros do biofeedback foram enfatizados em 1984 por Rodin do Servio de Sade Pblica norteamericana que declarou que se tcnicas de biofeedback fossem usadas para tratar incontinncia em idosos, poder-se-ia economizar at $13 bilhes de dlares por ano. Critrios para admisso de Pacientes Incontinentes ao Biofeedback. Antes para ser admitidos no programa de biofeedback, os pacientes devem ser avaliados por um urologista, ou outro mdico com percias neste campo. Algumas formas de incontinncia, at mesmo incontinncia de tenso genuna, poderiam ser secundrias a uma doena geral (esclerose mltipla, diabetes, etc.) ou a uma doena especfica local (carcinoma in-situ, cistite intersticial, tuberculose, etc.) e o tratamento de biofeedback poderia no ser apropriado para estes pacientes. Porm, embora o biofeedback possa no melhorar a condio subjacente, pode melhorar a incontinncia. Um registro de esvaziamento da bexiga ou do intestino deveriam ser mantidos durante pelo menos 2 semanas antes de se iniciar um programa comportamental. Isto deveria incluir o nmero de acidentes de incontinncia, atividades associadas aos acidentes e tempos de mico regular e entrada de lquido. A avaliao inclui uma reviso dos pacientes, histria mdica, um exame retal ou vaginal para avaliao do prolapso da bexiga e prolapso da uretra, prolapso retal, fora muscular e habilidade do paciente para controlar os msculos plvicos. Normalmente s so requeridas anlises e cultura de urina, embora, dependendo de histria e achados dos exame fsicos, teste urodinmico, cistometrograma de presso abdominal e ponto de vazamento, e/ou ponto de presso de vazamento da bexiga possam ser necessrios. Radiografias e citoscopia poderiam ser teis. Durante a visita de pr tratamento, o profissional de sade dar informaes educacionais e explicar o uso do equipamento. Isto inclui o sensor e sua colocao. Alguns pacientes expressam preocupao quanto esterilizao adequada dos sensores vaginais e retais. Sensores de usurio nico podem ajudar a reduzir estas preocupaes. Se o sensor de PerryMeterTM (figura 1) usado, no h necessidade do paciente se despir, e se este for capaz, deve-se permitir inserir o sensor ele prprio, tomando cuidado para que a extremidade maior fique fora da vagina ou do reto. Se um sensor retal usado em idosos ou crianas jovens, alguns clnicos recomendam que s algum com o treinamento apropriado e licena execute um exame digital para desfazer obstrues, embora os sensores no se insiram muito profundamente no reto. Segurando o sensor (que tem uma pincelada de gel cirrgico na ponta) em uma mo, insira-o usando a outra mo para dilatar a abertura anal. Com suavidade empurre o sensor para dentro do orifcio, at que tudo, menos a extremidade bulbosa esteja inserida. Eletrodos de EMG de superfcie,9,10 porm, requerem que o paciente esteja parcialmente despido. Estes eletrodos so particularmente teis para a populao peditrica, e como foi demonstrado possuem habilidade de gravao comparvel com eletrodos de agulha.9,10 . Os dois eletrodos ativos devem ser colocados diretamente adjacentes ao nus e o eletrodo terra em algum lugar prximo (figura 2).

Figura l Conectando o sensor de PerryMeterTM ao instrumento de EMG. Muitos clnicos acham proveitoso avaliar e registrar o descanso inicial e contraes voluntrias para obter a linha de base. Protocolo sugerido: O paciente, completamente vestido, senta-se em uma poltrona reclinvel. O sensor conectado ento ao instrumento de EMG (figura 1 e 2). Usando um destes instrumentos, adquirida a informao da linha de base para os nveis de EMG de descanso dos msculos do cho plvico. Os nveis de EMG de descanso devem ser adquiridos em um intervalo 1-3 minucioso (tipicamente debaixo de 2 uVrms). Solicita-se ao paciente ento que aperte os msculos plvicos. Alguns clnicos sugerem que o paciente se visualize tentando parar um fluxo de urina, e segurar a contrao durante 10 segundos (tipicamente 10-20 uV em controles). Um perodo de dez segundos de relaxamento segue cada contrao voluntria. importante que os msculos plvicos estejam isolados e que os msculos adicionais das pernas, abdmen e ndegas no estejam contrados. O mdico pode geralmente observar estas contraes visualmente, mas um segundo canal de EMG pode ser utilizado para monitorar atividade indesejada na regio abdominal. O clnico pode pedir ao paciente que contraia e relaxe os msculos plvicos voluntariamente de quatro a seis vezes. Estas contraes voluntrias devem ser observadas para marcar a amplitude mxima, e a amplitude comum dos dez segundos de contrao/relaxamento. Os nveis descansando devem ser observados quanto a qualquer espasmo, como tambm o intervalo de tempo para ir do relaxamento at a amplitude mxima da contrao voluntria, e o intervalo de tempo para voltar ao nvel descansando. Estas medidas chamadas latncia, so tipicamente, 0.5 segundos durante contrao e 1.0 segundo para relaxamentol4. Se voc estiver usando um programa computadorizado, voc pode fixar o tempo de exibio em uma nica tela de polgrafo com 2 minutos depois dos quais voc pode gravar os dados ou pode copiar a tela para uma impressora. Tcnica de biofeedback para Exerccios dos Msculos Plvicos.

A tcnica de biofeedback para tratar incontinncia urinria foi iniciada por Arnold Kegel nos anos 40. Exerccios de contrao de msculo executados sem monitorao de EMG podem conduzir a contraes de outros msculos, como os abdominais, ndegas e coxas, conduzindo assim ao cansao e presso severa na bexiga. Vrios investigadores informaram que a monitorao da musculatura do cho plvico por eletrodos de superfcie capturou atividade de msculo altamente correlacionada com aquela obtida com eletrodo de agulha inserido diretamente nos msculos plvicos. Tratamento de EMG de superfcie tm demonstrado ser altamente eficazes 3,7,12,19. O treinamento domiciliar com biofeedback demonstrou promover melhoras significativas na reduo de sintomas e eliminao de incontinncia urinria quando comparado com exerccios de Kegel, feitos isoladamente ou junto com um equipamento resistivo3.

Figure 2: Longitudinal electrodes (A or V) of inserted sensors are much closer to the PC muscle than perianal surface electrodes (B) Aprender por tentativa e erro, faz com que o biofeedback de EMG permita ao paciente isolar s o msculo plvico. Usando-se um instrumento de dois canais como o MyoDac 2TM, sistema computadorizado, ou duas unidades de MyoTracTM, podem se colocar eletrodos a meio caminho entre o msculo abdominal, o umbigo e o pbis para ajudar o paciente a evitar a contrao destes durante o exerccio do msculo plvico. H vrios mtodos de treinamento da musculatura do cho plvico (figura 3). Contraes mximas so feitas durante 5-10 segundos de cada vez com perodos de 10 segundos de repouso entre elas. Estes exerccios so repetidos vrias vezes, at que a contrao comece a mostrar fadiga ou quando o paciente comea a compensar com musculatura adicional.

O treinamento de resistncia efetuado com contraes um pouco abaixo do valor mximo mantidas por perodos crescentemente mais longos, por exemplo, uma contrao de 50% do valor mximo mantida durante 30 segundos ou mais. A velocidade de recrutamento praticada com vrias contraes repetitivas em um intervalo de tempo menor, por exemplo, 10 contraes sucessivas em um perodo de dez segundos. Uma contrao progressiva tambm pode ser feita, e pode ser pedido ao paciente para contrair e relaxar gradualmente os msculos. O tempo de biofeedback total de aproximadamente 15 minutos, o tempo gasto em cada tipo de treinamento depende do problema do paciente e de sua resposta. Uma reviso dos dados de registro, combinada com uma sesso de biofeedback com um profissional de sade, normalmente sugerida a cada 710 dias. Ao paciente pedido que trabalhe diariamente em casa o tempo equivalente a duas ou trs sesses de biofeedback de EMG e 5-10 exerccios de contrao muscular no monitoradas adicionais. Estes deveriam consistir em 3 grupos de exerccios de contrao e relaxamento por sesso para comear o processo de generalizao. Durante as semanas subseqentes, estes exerccios deveriam ser praticados com um nmero crescente de repeties e esforo. Vrias escolhas de instrumentos para monitorao esto disponveis e oferecem uma variedade de caractersticas: MyoTracTM: Proporciona ajustes de limites de contrao superior e inferior e grficos de barras (LEDs) o excelente para treinamento domiciliar. Possui sada de leitura digital. MyoTracTM: Idntico a MyoTracTM, mas inclui uma caracterstica de marcao para nveis absolutos, memria de atividade, e uma produo de leitura digital ou conexo para sistema de aquisio de dados computadorizado. EMG lOlT/2OlTTM: Possui medidor analgico ou medidor de nveis absolutos digitais, e pode ser conectado ao sistema de aquisio de dados ProCompTM. MyoDac2TM: EMG de dois canais para computador que monitora, biofeedback e aquisio de dados. FlexComp/DSPTM: Sistema computadorizado de mltiplos canais. o adequada, para propsitos de treinamento - especialmente em casa - ns recomendamos o MyoTracTM da Thought Technology ou MyoTracTM que LEDs. Para trabalhos clnicos, o sistema computadorizado MyoDac 2TM mais adequado. Todos os instrumentos usam o sensor de MyoScanTM que pode es, ou um sensor de PerryMeterTM anal, para homens. Eletrodos de EMG de superfcie tambm podem ser usados. Pequenos eletrodos descartveis, pr ma) podem ser colocados na regio peri-anal, com o eletrodo de terra colocado prximo regio. O equipamento de biofeedback de EMG MyoTracTM atividade apropriada do msculo plvico. Para acelerar a aprendizagem, as colocaes de limite so aumentadas elevando o nvel de atividade muscular cional incentivam o paciente quanto consistncia e qualidade do esforo. Treinamento do Cho plvico com MyoTracTM. Fixe a escala do MyoTracTM em xl e gire o dial de limite para 5 uV. Pea ao paciente que enrijea ao mximo a musculatura do cho plvico. Gire o limite at que a contrao mxima acenda o LED vermelho direita do ltimo LED amarelo da barra de LEDs. Fixe a posio do dial de limite. Pea

para o paciente que execute uma srie de contraes de 10 segundos que produzam uma atividade que exceda o acendimento do LED amarelo. Se preferir, coloque o som no volume mximo, assim uma retroalimentao audvel acompanhar o esforo que exceder o limite. Permita aproximadamente 10 segundos de descanso para cada tentativa. Se o primeiro LED vermelho for excedido significativamente, reajuste o controle de limite para um nvel mais alto, para aumentar o fortalecimento. Ensine o paciente a estar atento quanto atividade de msculo no abdmen, ndegas e regies das coxas, e a experimentar relaxar essas reas enquanto aumenta as leituras de EMG. Se voc suspeitar que estes msculos esto sendo ativados significativamente, voc pode querer colocar um jogo adicional de eletrodos conectados a outro MyoTracTM ou usar um dos sistemas computadorizados de dois canais para demonstrar a necessidade de manter baixa a atividade muscular circunvizinha enquanto o paciente executa os exerccios. Isto especialmente til durante as sesses iniciais. Uma vez que voc esteja confiante que o paciente entendeu a conexo dos eletrodos e os ajustes do instrumento, voc pode prosseguir com as instrues para treinamento domiciliar. Se estiver trabalhando com uma criana ou idoso enfermo, a ajuda de um dos pais ou de um assistente pode ser til. Devem ser dadas instrues claras sobre a freqncia de prtica e a manuteno do equipamento. Uma coleta de registros dirios deve ser mantida e incluir episdios de incontinncia, grau de atividade durante o episdio, como tambm ocasies de evacuao sem acidentes. imperativo que o paciente continue com os exerccios de contrao muscular mesmo com o desaparecimento dos sintomas. Concluso Incontinncia uma desordem extremamente prevalecente. O Biofeedback tem tido um grande impacto em incontinncia devido a sua facilidade de uso, baixo custo e taxa de sucesso muito alta. Biofeedback de EMG pode ser usado adequadamente pela maioria dos pacientes em suas prprias casas. Embora tempo de tratamento varie, na maioria das pessoas a continncia pode ser restabelecida em 4 a 8 semanas para incontinncia fecal e urinria e as tcnicas descritas neste protocolo podem ser usadas, visto combinarem atendimento clnico e treinamento com biofeedback de EMG. Referncias Bibliogrficas 1. Binnie, B.M. Kawimbe, M. Papachrysostomou, N. Clare, and A.N. Smith, "The importance of the orientation of the electrode plates in recording the external anal sphincter EMG by non-invasive anal plug electrodes", Int. J. Colorect. Dis. (1991) 6:5-8. 2. Bo, Kari, et al: Pelvic Floor Muscle Exercise for Treatment of Female Stress Urinary Incontinence, Neurology and Urodynamics 9:471-477, 1990. 3. Burns, Patricia, et al. Treatment of stress incontinence with pelvic floor exercises and biofeedback. J.A.G.S. 38: 341-344, 1990. 4. Ferguson, Karen, L., et al: Stress urinary incontinence. Effect of pelvic muscle exercises. Obst. & Gyn, Vol. 75, No. 4, 671-675, April 1990. 5. Hording, V. Pedersen, K., & Sidenius, K: Urinary incontinence in 45 year old women. Scandinavian Journal of Urology Nephrology 20: 183186, 1986. 6. Maeglia, James, P. et al: Post prostatectomy urinary incontinence; Response to behavioural training. Jour of Urology, Vol. 144, 674-675, Sept. 1990. 7. Maizels, M. Firlit, C.F.: Pediatric urodynamics: a clinical comparison of surface versus needle pelvic floor/external sphincter electromyography. Journal of Urology 122: 518-522, 1979. 8. Maizels, M. Kaplan, W.E., Lowell, R. King, L.R., & Firlit, C.F.: The vesical sphincter electromyogram in children with normal and abnormal voiding patterns. Journal of Urology 129: 92-95, 1983. 9. Perry, John D. Hullett, Leslie T.: The role of home trainers in Kegel's Exercise Program for the treatment of incontinence. Ostomy/Wound Management 30: 51, Sept-Oct, 1990. 10.Perry, John D.: The Perry Protocol for Treatment of Incontinence. Biotechnologies Inc., 1990. 11.Portnoi, V.A.: Urinary incontinence in the elderly. Am. Fam. Physician 23: 151-154, 1981.

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A fala, o andar, o equilbrio, junto com o razovel controle da bexiga e do intestino so sinais de evoluo de uma criana que est saindo da primeira infncia. Aprendemos que o ato de urinar e de evacuar so necessidades importantes, porm apresentam conotaes de sujeira e de mal-estar, se h falta de controle. Numa idade mais avanada, principalmente aps os 80-90 anos, muitos idosos podem apresentar problemas relacionados ao ato de urinar. Pode ser somente um pouco de urina que escapole ao tossir, mas tambm pode acontecer sem que o idoso perceba, trazendo desconforto, isolamento e problemas mais srios de sade. Tambm para a famlia e para o cuidador motivo de estresse e desconforto, pois piora ainda mais um trabalho j cansativo. Quando o cuidador/familiar estiver diante de uma situao como esta, deve sempre perguntar ao mdico qual a causa. O mdico, por sua vez, dever fazer um questionrio detalhado do problema, onde incluiria: diria ou espordica? S ocorre quando tosse, sorri ou aperta a barriga? idoso sente vontade, mas no consegue chegar tempo, no banheiro? Tem dificuldade de tirar a roupa para urinar? Na incontinncia, a urina sai para valer ou fica pingando na roupa? O idoso se perde e no acha o banheiro? Ocorre s de dia ou s de noite? Toma algum medicamento que pode causar incontinncia? (diurtico, antidepressivo, antialrgico,etc.) Relata dor ao urinar, urina vrias vezes ao dia ou a urina tem cheiro forte?

Para responder estas perguntas com a maior fidelidade, o cuidador/familiar dever fazer um relatrio, um dirio sobre a incontinncia, ou seja, registrar todas as vezes que o idoso urinar, no vaso ou como incontinncia, durante alguns dias, para poder entender um possvel padro, qualificando e quantificando melhor esta intercorrncia. Assim, seu mdico ter mais subsdios para um correto diagnstico e condies de intervir de maneira mais eficaz. Existem vrias causas para a incontinncia urinria: Infeco urinria, conhecida tambm como cistite. Nos homens, problemas com a prstata. Nas mulheres, problemas com a bexiga e o perneo (bexiga arriada ). Uso de remdios, tais como os diurticos, sedativos, antidepressivos, antialrgicos, alguns remdios para a hipertenso arterial, entre outros. Diabetes descompensado. Uso excessivo de caf. A prpria demncia pode ser a causa da incontinncia. Para a medicina, existem trs tipos de incontinncia urinria: 1. Incontinncia de estresse: A musculatura que envolve a uretra e a bexiga responsvel por evitar que a urina escape da bexiga. Quando esta musculatura se torna flcida, mesmo com um mnimo de esforo, pode causar um pequeno vazamento. Exemplo: atividades como tossir, espirrar, gargalhar, pegar objetos pesados, podem forar esta musculatura e extravase a urina. comum este tipo de incontinncia nas mulheres durante ou aps o parto, ou na menopausa. 2. Incontinncia de urgncia: caracteriza-se por uma necessidade premente e repentina de ir ao banheiro, mesmo quando a bexiga ainda no est cheia. 3. Incontinncia por transbordamento: aqui existe a incapacidade de contrair adequadamente a bexiga. As causas podem ser o cncer, o diabetes, os problemas com a coluna vertebral (medula espinhal) e os problemas de aumento de volume da prstata. DICAS PARA O CUIDADOR Em primeirssimo lugar, nunca deve-se causar constrangimento ou ficar com raiva do idoso, pois alm de no ser culpa dele, pode deix-lo tambm muito triste, pouco cooperativo e at muito mais agitado. Faa o dirio da incontinncia, anote os horrios que o idoso urina normalmente ou que ocorre a incontinncia. Veja qual o padro de diurese do idoso. Se o idoso se perde, no sabendo onde fica o banheiro e no chega a tempo, acontecendo assim a incontinncia, uma das dicas sinalizar bem a porta do banheiro, com palavras grandes e chamativas (rosa-choque, verde e azul exuberantes, vermelho..) ou colocar a prpria figura de um vaso sanitrio. noite, deixe a luz do banheiro acesa. Deixe o quarto do

idoso mais perto do banheiro. Em alguns casos, o ideal seria deixar o periquito/comadre junto cama. Finalmente, facilitar o uso do vaso, com assentos altos e adaptados e barras laterais. uma M IDIA restringir a ingesto de lquidos, e assim o idoso urinar menos. Esta atitude do cuidador/familiar pode causar desidratao no idoso e piorar ainda mais seu quadro clnico. Uma boa hidratao com gua, sucos, leite vital para a sade do idoso com demncia! Durante a parte do dia, procure levar o idoso, em intervalos regulares, ao banheiro. O dirio pode ser til para identificar os melhores horrios. Procure vestir o idoso com roupas fceis de retirar ou abrir. Velcro uma tima opo, no lugar do zper ou dos botes. Uso de fralda descartvel geritrica pode ser til noite, apesar do constrangimento e da vergonha que o idoso possa sentir. Quando bem explicado e feito de maneira carinhosa pelo cuidador/familiar, sempre h boa aceitao. Observar se a fralda no amanhece muito cheia ou vazando, pois talvez ser necessrio uma troca no meio da madrugada. Se o idoso no consegue ir at ao banheiro, para urinar ou evacuar, por problemas diversos e a incontinncia mais severa, o uso de fralda geritrica imperativo, durante todo o dia (dia e noite). Deve-se atentar, ento, para alguns cuidados como a troca de fraldas, em intervalos regulares. Nunca deixar fraldas molhadas no corpo por muito tempo, evitando assaduras e feridas na pele. Uma boa higiene, em cada troca, muito importante, com o uso de gua e sabonete para retirar resduos de fezes e de urina. Nas mulheres, a m higiene pode, inclusive, ser causa de infeco urinria. Ao fazer a limpeza, sempre limpar a regio anal de frente para trs, isto , da vagina para o nus, evitando levar fezes para o canal da uretra, contaminando a urina. Lembrar que a agitao pode ser um sinal de que o idoso quer urinar ou evacuar. Se j usa a fralda, pode ser sinal de troc-la. A INCONTINNCIA FECAL rara e s acontece em fases mais avanadas, de demncia ou em idosos acamados por outros motivos. Lembrar que comum, mesmo no idoso sadio, o ritmo intestinal no ser dirio, podendo acontecer de 2 em 2 dias ou at de 5 em 5 dias. Desta maneira, o idoso no se sente mal e no ocorre a priso de ventre. Os problemas iniciam quando o idoso e o cuidador pensam que o correto evacuar diariamente, fazendo, com isso, uso de laxantes, lavagens intestinais e supositrios de glicerina. Esta atitude s tende a piorar a situao. Para evitar a constipao intestinal, o ideal seria dar uma dieta rica em fibras ( cereais, farelos de trigo, legumes, frutas e bastante lquido). A imobilizao tambm pode ser uma das causas da priso de ventre. Evite a imobilidade e sempre faa caminhadas dirias com o idoso. Se o idoso no puder andar, exerccios fisioterpicos so de grande valia. Outra dica a rotina de lev-lo ao banheiro, sempre no mesmo horrio, para evacuar. O cuidador deve observar tambm alteraes no ritmo intestinal, se era mais constipado e ficou mais dirio e pastoso, ou vice-versa, pois poder significar alguma doena em curso, ou problemas com a dieta do idoso. No deixe de relatar estas alteraes para o seu mdico.

Incontinncia Urinria
Enquadrada como uma entidade clnica dentre os gigantes da geriatria e definida como uma perda urinria objetivamente demonstrada, a incontinncia urinria (IU) perfaz morbidade, perda da qualidade de vida e gastos estrondosos dentro da sade pblica (Isacks, 1982; Abrams, 1988). Comprometendo uma faixa demogrfica extensa e sendo duas vezes mais comum em mulheres pontua, no idoso, uma

prevalncia de 14 a 25% em comunidades, podendo chegar 50% em instituies de longa permanncia (Maggi, 2001). Traz para aqueles que dela participam maior probabilidade de quedas, isolamento social, depresso alm de inmeras limitaes nas atividades de vida diria (Miles, 2001). Dados apontam que 19% dos idosos acreditam que perder urina parte natural do envelhecimento e, em prticas ambulatoriais, 70% dos profissionais de sade no abordam seu paciente sobre este possvel diagnstico (Miller, 1995). O objetivo desta sumria descrio apontar os principais tipos de incontinncia bem como uma abordagem inicial s mesmas. Faz-se mister um aprofundamento terico para maior compreenso da patologia. O primeiro ponto a ser considerado reconhecer o tipo de incontinncia. Pode-se dividi-la nas formas transitria e permanente (Maciel, 2006). Como transitrias, e utilizando o epnimo DIURAMID, encontra-se o Delirium, Infeces do trato urinrio, Uretrite e vaginite atrficas, Restrio da mobilidade, Aumento do dbito urinrio, Medicamentos, Impactao fecal e Distrbios psquicos. Estas devem ser amplamente investigadas j que alm de ser potencialmente reversveis promovem um aumento da morbidade. Nas formas permanentes identificamos a incontinncia de urgncia, de esforo, por transbordamento, funcional e a incontinncia mista (Maciel, 2006). Sendo a forma mais comum nos idosos a incontinncia tipo urgncia caracterizada por um sbito desejo de urinar associado perda de urina. As contraes involuntrias do detrussor causando noctria e aumento da freqncia urinria pode advir de distrbios neurolgicos ou instabilidade anatmica. A incontinncia tipo esforo mais comum em mulheres e caracteriza-se por perda urinria involuntria associada ao aumento da presso abdominal como tossir, levantar da cama, espirrar, sem, no entanto, estar acompanhada de contrao ou hiperdistenso vesical. Na incontinncia por transbordamento observa-se um distrbio neurolgico que promove uma hipoatividade detrussora ou ainda uma obstruo anatmica ou funcional da sada. D-se uma perda contnua, freqente e intermitente de urina associada ao aumento da freqncia e noctria. Aqueles que apresentam a incontinncia tipo funcional no exprimem qualquer alterao anatmica ou neurolgica relacionada aos mecanismos da mico. Est diretamente associada aos distrbios funcionais adjacentes que, por sua vez, impedem que indivduo chegue ao toalete tempo de evitar a perda urinria. A abordagem diagnstica destes pacientes perfaz uma avaliao clnica completa inteirando-se da histria clnica do paciente e curso dos sintomas. Ao exame fsico ateno especial ao exame abdominal, toque retal e ginecolgico. Durante o exame neurolgico fundamental a avaliao da destreza manual, estado mental e mobilidade do paciente (Martins, 2006). Todo e qualquer exame complementar solicitado deve ser direcionado pela histria clnica do paciente. A investigao de causas transitrias deve fazer parte da rotina e seus exames da mesma forma direcionados. Todo paciente deve submeter-se uma urinlise, urinocultura, bem como a medida do volume urinrio residual j que, atravs desta, podemos estudar a funo vesical (Maciel, 2006). Tratar a incontinncia urinria estabelecida requer uma abordagem multiprofissional. Os idosos apresentam, no mais das vezes, causas que se sobrepe e, mais do que curar a doena, um tratamento e cuidado adequado so imperiosos. Dentre as medidas no farmacolgicas abordagens como manipulao ambiental - facilitando o acesso ao toalete e aparatos arquitetnicos

necessrios - treinamento vesical e fisioterapia esto entre as principais medidas a serem realizadas com evidncias claras na literatura (Fry, 2002). O uso de medicaes tambm til, porm so poucos os dados sobre sua utilizao em idosos. Assim a escolha do medicamento deve basear-se na ao farmacolgica da droga e a observao de seus efeitos colaterais (Resnick, 1990). A incontinncia urinria requer ateno especial do profissional de sade. Se deixarmos de pesquis-la estamos, na realidade, trazendo morbidade e propiciando riscos associados aos idosos com comprometimento evidente da qualidade de vida.

Incontinncia Fecal
definida como a passagem involuntria continua ou recorrente de material fecal (>10ml) por pelo menos 1 ms em indivduos maiores que 3 anos de idade. Apesar de extremamente debilitante e ocorrer em aproximadamente 2,2% da populao geral e em 47% dos idosos institucionalizados, apenas 5% dos pacientes informam espontaneamente estas queixas ao profissional de sade. Nosso mecanismo de continncia baseia-se em um trip formado pelo esfncter interno (musculatura lisa e involuntria), externo (musculatura estriada e voluntria) e coxins mucosos, responsveis respectivamente pelo tnus da continncia em repouso em: 50 85%, 25-30% e 15%. O msculo puborretalis forma uma angulao do reto que contribui de forma indireta e mal quantificada para manuteno da continncia. Com o envelhecimento surgem alteraes como a fibrose do esfncter interno, o adelgaamento e afinamento do esfncter externo, a maior prevalncia de traumas na regio e um maior numero de doenas crnicas, principalmente a incontinncia urinria, doenas psiquitricas e sndrome de imobilidade. De uma forma simples, podemos separar as causas de IF como aquelas por aumento do volume fecal (diarria), alteraes estruturais e funcionais primrias nos mecanismos de continncia e em caso de impactao fecal que ocasiona a formao de soiling , ou seja da sada de fezes que se liquefazem. Dentre os fatores desencadeantes destacam-se: a impactao fecal, aumento do volume fecal (laxantes), doenas neurolgicas, neoplasias e traumas. A investigao diagnstica deve ser feita com uma histria bem colhida sobre os episdios de perda fecal (dirio de continncia), doenas crnicas e medicamentos. O exame fsico rpido e seu maior limitador o preconceito. inspeo do canal anal deve-se procurar a presena de prolapsos, hemorrida, dermatites e fstula. O prprio toque da regio perianal demonstra um relfexo de contrao (reflexo perianal) mostrando a integridade do nervo pudendo. Ao toque percebe-se a hipotonia do esfncter e a presena de fecaloma. Exames mais sofisticados como a Ultrassonografia ou Ressonncia magntica anorretal podem mostrar leses do esfncter anal e a manometria e eletroneuromiografia do nervo pudendo, mostram a funcionabilidade muscular e neurolgica O tratamento baseia-se em mudanas dos hbitos alimentares, estilo de vida e teraputica medicamentosa A dieta deve ser rica em fibras e deve ser estimulada a ingesta de lquidos. Diarria e constipao devem ser tratadas com medicaes quando necessrio como forma de se regularizar o ritmo intestinal. Os obstculos at o banheiro devem ser eliminados para facilitar seu acesso. No caso daqueles

pacientes com demncia, muitas vezes necessrio lembrar o paciente de evacuar e fazer visitas programadas ao banheiro. Como opo o Biofeedback e o tratamento cirrgico para os casos refratrios.