TRASTORNOS NEURTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS Etiologa: Son numerosos los autores que han tratado de explicar

la conducta neurtica, aunque casi todos aceptan la influencia de muchos factores en general colocan el nfasis en determinado tipo de vivencias o de procesos; de acuerdo a lo que consideran ms importante han formulado diversas teoras, entre las cuales tenemos: 1) Teora organicista: aunque no niega la influencia de las vivencias del paciente, considera que existe un sustrato orgnico, una hiperactividad constitucional del sistema simptico, que hace que el neurtico sea ms susceptible de reaccionar con ansiedad a las diversas situaciones de la vida cotidiana. 2) Teora Psicoanaltica: Esta teora no presupone una debilidad constitucional, sino un origen psicgeno de la neurosis. Afirma, que en todos los seres humanos existen impulsos sexuales y agresivos muy poderosos, que urgen por ser satisfechos, pero que por su naturaleza antisocial se ven reprimidos; primero por las personas que forman parte del ambiente y luego, al ser internalizadas las normas morales, por una parte del individuo que considera a estos impulsos indeseables; esto convierte lo que era un conflicto entre el individuo y el medio, en un conflicto entre dos partes del individuo, la que desea satisfacer sus impulsos (ello) y la que lo prohibe (superyo). Todo este proceso ocurre en forma inconsciente, el resultado final depende, por un parte de la fuerza de los impulsos la cual es dada biolgicamente, y por otra parte de la forma como la sociedad a travs de sus normas morales permite o reprime en diversos grados la satisfaccin de estos impulsos. De acuerdo a esta hiptesis, en este conflicto reside el origen de toda la patologa, los sntomas neurticos resultan una forma extraa e indirecta de expresar impulsos, tensiones, conflictos, emociones y deseos inconscientes, de una manera que sea personalmente tolerable y socialmente aceptable. Este proceso de transformar y disfrazar los impulsos antisociales se hace mediante una serie de mecanismos intrapsquicos, que cuando funcionan de manera adecuada permiten el desarrollo de una personalidad normal sin conductas neurticas; cuando por diversas razones fallan, provocan un estado general de alarma que se traduce en ansiedad, que obliga al individuo a ensayar una serie de maniobras defensivas que modifican su conducta, dando lugar a diversos tipos de comportamientos, que van a conformar las diferentes manifestaciones clnicas de las neurosis. 3) Teora conductista: En oposicin a la teora analtica que explica la neurosis por una serie de acontecimientos intrapsquicos, los conductistas crearon en animales mediante procedimientos de laboratorio patrones de reaccin comparables a la neurosis humana, llegaron a la conclusin de que los sntomas podan ser inducidos por el medio ambiente y adoptados por el individuo mediante la imitacin y el aprendizaje. Consideran entonces que el neurtico, por las condiciones especiales en que le toc vivir, aprendi a ser neurtico y mientras ms se exponga a situaciones neurotizantes y ms se relacionan stas con experiencias pasadas, es ms posible que se desarrolle la alteracin. Ninguna de estas teoras por si solas ha bastado para explicar toda la gama de manifestaciones neurticas, ni los procedimientos teraputicos que se desprenden de ellas han servido para mejorar o curar todos los casos. Esto ha motivado a muchos psiquiatras, a adoptar una actitud eclctica y unificadora, en la cual no excluyen ni las predisposiciones congnitas, ni los procesos intrapsquicos, ni la influencia del ambiente, sino que ven a las neurosis como un proceso de interrelacin dinmica de todos estos factores. Caractersticas generales de las neurosis: Bajo el nombre de neurosis se clasifican una serie de alteraciones

que tienen en comn las siguientes caractersticas: 1) La sintomatologa que presentan en la actualidad es el resultado de conflictos inconscientes o aprendizajes inadecuados que se adquieren en el pasado, en general durante la infancia, por diversas razones continan interfiriendo en las relaciones actuales. 2) A pesar del malestar que sus sntomas provocan, estos pacientes conservan una apreciacin de la realidad, un grado de equilibrio y cohesin interna, tan adecuado como para desenvolverse en forma ms o menos eficiente en sus relaciones interpersonales. 3) La mayora reconoce que presenta una conducta inadecuada y la experimenta de un modo egodistnico, se le considera desagradable e indeseable, pero a pesar de todos sus esfuerzos no puede evitarla. 4) La conducta neurtica est de tal forma estructurada que le sirve al individuo para: a) Manipular a las personas de su ambiente y contrarrestarles las conductas que puedan ser peligrosas para su medio interno. b) Satisfacer necesidades inconscientes consideradas antisociales de una manera aceptable por el medio social. c) Bloquear el paso a la consciencia de toda informacin sobre la verdadera causa de su conducta. d) Obtener ventajas o recompensas secundarias por sus sntomas. 5) El sntoma fundamental es la ansiedad y de acuerdo a su manifestacin se dividen en dos tipos: a) Neurosis de ansiedad: experimenta la ansiedad en forma directa y sin control. b) Otros tipos de neurosis: (fbica, histrica, obsesiva, etc.) En estos casos logran mediante una serie de maniobras psicolgicas transformar la ansiedad flotante en otro sntoma. La neurosis en general no se presenta como un cuadro nico, por el contrario suelen estar combinados sntomas como ansiedad, tristeza, irritabilidad, afecciones fsicas, etc.; de acuerdo a cual de ellos sea el predominante, pueden clasificarse en neurosis de ansiedad, depresin, fbica, histrica, obsesiva, hipocondraca. La CIE 10 les clasifica de la siguiente manera: Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos Trastornos de ansiedad fbica (F40) Otros trastornos de ansiedad (F41) Trastorno obsesivo-compulsivo (F42) Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43) Trastornos disociativos (de conversin) (F44) Trastornos somatomorfos (F45) Otros trastornos neurticos (F48) Trastornos de ansiedad fbica (F40): En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos que no son en si mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo especfico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiolgicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror, pnico. La preocupacin del enfermo puede centrarse en sntomas aislados, tales como palpitaciones o sensacin de desvanecimiento, a menudo se acompaa de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situacin como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situacin fbica se desencadena una ansiedad anticipatoria.

La mayor parte de los trastornos fbicos son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. La persona reconoce lo irracional de su miedo pero no puede impedirlo, trata entonces de evitar entrar en contacto con la situacin que le desencadena la ansiedad. Con la conducta de evitacin el paciente logra una serie de ganancias secundarias como evadir responsabilidades, controlar la vida de los dems y hallar explicaciones socialmente aceptables para sus fracasos. Con frecuencia suelen tener personas (cnyuges, hijos, amigos) con las que establecen relaciones de dependencia muy fuertes. Los objetos y situaciones ante los cuales pueden presentarse sntomas fbicos suelen ser muy numerosos, los ms frecuentes son: acrofobia (altofobia)-alturas; agorafobia-espacios abiertos; claustrofobia-espacios cerrados; misofobia (germofobia, bacilofobia)-suciedad y grmenes; xenofobia-extranjeros; zoofobia-animales; aquafobiaagua; pirofobia-fuego. Al porque un individuo elige determinado objeto para su fobia se le han dado dos explicaciones: 1) Los partidarios de la teora del aprendizaje opinan, que la fobia se origina cuando se asocia un estmulo que normalmente produce miedo con otro neutro, se crea as un reflejo condicionado mediante el cual el individuo reacciona con miedo ante el estmulo anteriormente neutro. 2) Los partidarios de las teoras dinmicas ven en la fobia una maniobra defensiva, mediante la cual el individuo logra desplazar sus temores inconscientes hacia un objeto externo que tiene para l un significado simblico, con esto logra poder controlar la ansiedad mediante la evitacin del objeto fbico. Agorafobia (F40.0): Se incluyen no slo los temores a lugares abiertos, sino tambin otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro. Este es el ms incapacitante de los trastornos fbicos y algunos individuos llegan a quedar confinados en su casa. El trastorno comienza generalmente al inicio de la vida adulta. Estn presentes a menudo sntomas depresivos, obsesivos, y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clnico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad suele ser fluctuante. Fobias sociales (F40.1): Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia, giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo pequeo y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. Se presentan con igual frecuencia en varones que en mujeres. Los sntomas pueden desembocar en crisis de pnico. La conducta de evitacin suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto. Fobias especficas (aisladas) (F40.2): Se trata de fobias restringidas a situaciones muy especficas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avin, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios pblicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visin de sangre o de heridas, o al contagio de enfermedades concretas. La situacin desencadenante puede producir pnico como en la agorafobia o las fobias sociales. Pueden presentarse en la infancia o al comienzo de la vida adulta, si no son tratadas pueden persistir durante dcadas. (Zoofobias. Claustrofobia. Acrofobia. Fobia a los exmenes. Fobia simple). Historia psiquitrica Motivo de consulta: En general consultan por presentar en forma repetida crisis de ansiedad ante un objeto o situacin determinada que no representa un peligro real. Enfermedad actual: El inicio de sus sntomas actuales suele ocurrir a finales de la adolescencia y al comienzo de su vida adulta, es frecuente que estn relacionados con alguna situacin que amenace su seguridad o que le exija asumir comportamientos asertivos e independientes.

Personalidad premrbida: En la mayora de los casos se autodefinen como ansiosos, pasivos, sumisos, dependientes e inseguros, que temen actuar en roles que requieren responsabilidad. Antecedentes familiares: Suelen haber sntomas fbicos u otro tipo de neurosis en por lo menos uno de sus familiares cercanos. Antecedentes personales de importancia: Es frecuente que cuando nios hayan sido tmidos, dependientes, temerosos de los castigos paternos y que se autoinculpen por tener sentimientos de rabia hacia sus padres. Es tambin muy frecuente que en las normas familiares existan prohibiciones sobre la expresin de la rabia y los sentimientos sexuales. Suelen presentar miedos infantiles mltiples, como por Ej. a la oscuridad, la soledad, el encierro y los animales. Esta situacin puede desaparecer de manera espontnea alrededor de los 10 aos de edad para reaparecer al final de la adolescencia. Examen mental: En general es normal, a menos que se encuentre en esos momentos ante una situacin fbica, en cuyo caso presentar las caractersticas generales de la angustia. Otros Trastornos de Ansiedad (F41): El sntoma principal de estos trastornos es la presencia de ansiedad que no se limita a ninguna situacin ambiental en particular. Tambin pueden presentarse sntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fbica, con tal de que stos sean secundarios. Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica) (F41.0): Su caracterstica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pnico) no limitadas a ninguna situacin o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los sntomas predominantes varan de un caso a otro, pero es frecuente la aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo o vrtigo y sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar slo unos minutos, pero tambin puede persistir ms tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los sntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situacin concreta, por ejemplo, en un autobs o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situacin. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pnico llevan a tener miedo a estar solo o a ir a sitios pblicos. Un ataque de pnico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pnico (Ataques de pnico. Estados de pnico). Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). La caracterstica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no est limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (angustia libre flotante). Como es el caso de otros trastornos de ansiedad los sntomas predominantes son muy variables, pero lo ms frecuentes son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vayan a caer enfermos o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est a menudo relacionado con estrs ambiental crnico. Su curso es variable pero tiende a ser fluctuante y crnico (Estado de ansiedad. Neurosis de ansiedad. Reaccin de ansiedad). Entre las alteraciones fsicas tenemos: 1) Signos cardiovasculares: como taquicardia, aumento de la tensin arterial sistlica y sensacin de dolor u opresin precordial.

2) Signos respiratorios: como respiracin superficial y rpida acompaada con frecuencia de suspiros. La hiperventilacin puede conducir a una alcalosis, la cual puede manifestarse por vrtigos y sensaciones parestsicas como hormigueos. 3) Aumento de la tensin muscular: el individuo se siente rgido, tenso, con grandes dificultades para relajarse incluso durante el sueo, lo cual puede provocarle la sensacin de dolores musculares difusos, tortcolis, cefalea por tensin y la sensacin de no poder descansar bien durante la noche. 4) Aumento de la sudoracin sobre todo en la frente, axilas y palmas de las manos, que pueden estar fras. 5) Trastornos gastrointestinales: reduccin de la cantidad de saliva con la sensacin de boca seca, puede tambin haber nuseas, incluso vmitos, alteraciones del trnsito gastrointestinal con estreimiento o diarrea, sensacin de dolor y distensin abdominal, meteorismo, etc. 6) Disfuncin genitourinaria: es frecuente una mayor urgencia y frecuencia de la miccin as como alteracin de la funcin sexual, como eyaculacin precoz e impotencia en el hombre y frigidez en la mujer. Historia Psiquitrica: Motivo de consulta: lo ms frecuente es que consulten por: a) haber presentado por lo menos una crisis de ansiedad muy intensa. b) un estado de angustia crnico que dificulta su rendimiento por disminucin de la atencin y de la memoria. c) referido de otros servicios mdicos por presentar diversos cuadros de trastornos psicosomticos. Enfermedad Actual: Lo refieren como un proceso crnico de muchos aos de duracin a veces desde la infancia, cuya caracterstica principal es un estado continuo de ansiedad, que de acuerdo a las circunstancias vara de intensidad, desde casi imperceptible hasta crisis de terror. En las formas menos intensas el individuo puede no darse cuenta de que est ansioso y sin embargo se queja de dolores, malestares gastrointestinales, sudoracin excesiva en axilas y palmas de las manos, etc. Refiere que ante estmulos pequeos aumenta el nivel de ansiedad y reacciona en forma alarmante, como si estuviera ante un peligro inminente; se queja tambin de preocupaciones por problemas triviales, de interpretar los hechos cotidianos con alarmismo, de irritabilidad, de disminucin de la atencin y de la memoria de fijacin y de diversas molestias fsicas sin base orgnica. Personalidad premrbida: Suelen presentar algunas de estas caractersticas: irritabilidad, inquietud, inseguridad, susceptibilidad, baja autoestima y desconfianza. Antecedentes familiares: Es frecuente que por lo menos uno de los padres presente conductas neurticas y que la relacin de la pareja no sea armnica. Antecedentes personales de importancia: Con frecuencia existe desde el nacimiento un patrn de reaccin excitable e inquieto. No suele haber alteraciones en el desarrollo psicomotor; es frecuente que desde pequeos estn sometidos a situaciones de estrs e inseguridad, con normas disciplinarias humillantes e inconsistentes y que le infundan miedos por el control de su conducta. Suelen referir haber tenido sntomas como pesadillas frecuentes, terrores nocturnos, onicofagia, enuresis, dificultades en su relacin interpersonal por timidez e hiperexcitabilidad. En la adolescencia los sntomas se hacen ms evidentes, aparecen perodos depresivos y ansiosos sin causa aparente; la relacin con el sexo opuesto, as como el rendimiento acadmico o laboral son fuente permanente de angustia; debido a que estas reacciones son muy frecuentes en los adolescentes, el diagnstico es difcil que se haga a esta edad; si persiste el estado de inseguridad y de inquietud pasados los 18 o 20 aos de edad, y hay antecedentes en la historia personal, se plantea el diagnstico de neurosis de ansiedad.

Examen mental: Lo ms llamativo en el examen mental es la presencia de ansiedad e inquietud; puede haber disminucin discreta de la atencin y la memoria de fijacin y hay normalidad en el resto del examen. Trastorno mixto ansioso depresivo (F41.2): Se encuentran presentes sntomas de ansiedad y depresin sin que alguno predomine. La mayora de los afectados rara vez demanda cuidados mdicos o psiquitricos (depresin ansiosa leve o no persistente). Trastorno obsesivo-compulsivo (F42): La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Casi siempre est presente un cierto grado de ansiedad. Existe una ntima relacin entre los sntomas obsesivo-compulsivos en especial los pensamientos obsesivos y la depresin. Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo sntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresin. El trastorno obsesivo compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad bsica suele tener rasgos anancsticos destacados. El comienzo se sita habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y en ausencia de sntomas depresivos significativos tiende ms a la evolucin crnica. Para un diagnstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia, o de incapacidad, durante la mayora de los das al menos durante dos semanas sucesivas, sntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. (Neurosis obsesivo compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancstica). Caractersticas generales: Las ideas obsesivas pueden ser de dos tipos 1.- Duda obsesiva, es un estado de indecisin, incertidumbre y duda que puede presentarse en las siguientes situaciones a) Ante hechos cotidianos como no saber si se dej la puerta abierta, aunque el individuo se cerciore persiste la duda si lo hizo o no en forma correcta. b) Ante acciones pasadas, las cuales son recordadas con lujo de detalles, para reexaminarles de manera interminable y atormentarse con la posibilidad de no haber actuado correctamente. c) Indecisin ante la eleccin alternativa me pongo el pantaln azul o el marrn?, salgo o me quedo?, me peino o no? 2) Pensamientos obsesivos, en este caso se pueden presentar a) Pensamientos sin contenido emocional como melodas, estribillos, frases. b) Pensamientos considerados por el sujeto como obscenos, malos y prohibidos, por tener una fuerte carga agresiva o sexual, ante los cuales experimenta vergenza o temor, como imaginar a la madre desnuda en actitud seductora o a la hermana sacndose los ojos. c) Dilogos internos acerca de temas filosficos o religiosos que se repiten sin terminar y de los cuales no surge ninguna enseanza o conclusin. Las compulsiones consisten en la necesidad intensa de realizar actos que el paciente reconoce como triviales, absurdos, ridculos o humillantes, estos actos al ser realizados se denominan actos compulsivos, pueden ser: 1) Actos triviales como tocar madera tres veces cuando habla en pblico, pisar o dejar de pisar las rayas del suelo, tocarse la oreja derecha antes de responder una pregunta. 2) La realizacin de actos cotidianos de acuerdo a un modelo rgido y muy elaborado que estructura un ritual, como vestirse o desvestirse slo de determinada manera o la repeticin de un mismo acto como

cepillarse el cabello doscientas veces, quitarse y ponerse los pantalones cinco veces, encender y apagar la luz tres veces. 3) Invertir tiempo excesivo para lograr mantener todo perfectamente arreglado y pulcro. Los actos compulsivos mencionados si no se realizan provocan una gran ansiedad, de all que aunque el individuo no quiera hacerlo no lo puede evitar. Existen otras ideas que no se realizan, como lanzarse por un puente o por un balcn, desnudarse en medio de una fiesta, gritarle obscenidades a un polica, en estos casos el paciente tiene el temor de perder el control y llegar a realizar los actos, por ello adopta una actitud rgida, muy poco espontnea, y evita las situaciones que puedan provocar el pensamiento. Caractersticas comunes a los pensamientos obsesivos y los actos compulsivos: 1) Se imponen al sujeto en contra de su voluntad 2) Son sentidos como ajenos al yo 3) Se reconocen como absurdos 4) Sienten la necesidad de repelerlos 5) Cuanto ms intentan evitarlos, ms persistentes y mortificantes se hacen 6) Los pacientes tienden a ocultar sus sntomas y a realizar sus compulsiones en privado. 7) Con estos pensamientos o conductas el paciente se encuentra tan ocupado que no puede prestar atencin a otras cosas 8) Al entregarse el paciente a las ideas obsesivas y a los actos compulsivos logra evitar que se intensifique la angustia. Historia Psiquitrica: Motivo de consulta: Es frecuente que el paciente acuda para tratar de curar sus sntomas, o cuando se encuentra en crisis de ansiedad o depresin, ante las dificultades o fracasos en la realizacin de sus actividades. Enfermedad actual: Es posible que los sntomas obsesivos se inicien en la infancia en forma de repeticin de pensamientos o actos triviales, en estos casos los sntomas son intermitentes y relacionados con situaciones de estrs. La mayora de las veces el cuadro florido se presenta alrededor de los 25 aos, a partir de este momento puede exacerbarse o atenuarse, en algunos casos desaparece por semanas o meses. Personalidad premrbida: Es frecuente en personas meticulosas, ordenadas, rgidas, inseguras, tmidas, poco espontneas, con grandes dificultades para la expresin del afecto y la rabia. Antecedentes familiares: Por lo menos uno de los padres presenta personalidad obsesiva o sntomas de neurosis obsesiva. Historia personal: Los hechos ms resaltantes son el nfasis que puso la madre en el orden y la limpieza, lo que obligaba al nio desde pequeo a adoptar estos hbitos. En algunos casos se describe el entrenamiento a que fue sometido para controlar sus esfnteres a muy corta edad. Las normas disciplinarias suelen ser rgidas, la actitud de los padres moralista, castigan con mucha severidad los errores. El paciente suele recordar que desde nio era muy ordenado y limpio, que realizaba sus tareas con perfeccin, en muchos casos fueron considerados nios modelos y premiados por su buena conducta. Es tambin frecuente que recuerde el deseo de ser libre y espontneo pero tambin el gran temor de hacerlo, as como la rabia ante la autoridad de los padres y maestros y la imposibilidad para enfrentarlos y rebelarse. Las relaciones con amigos y con la pareja suelen ser fras y distantes, la vida emocional es pobre, rutinaria y

gris. Examen mental: En un caso tpico se observara una actitud fra, controlada, poco expresiva, visten con pulcritud ropas formales, sus movimientos son cuidadosos sin espontaneidad, su lenguaje es pomposo, estereotipado, explica los acontecimientos con lujo de detalles; hacen resistencia a todo intento por apresurarlos, cambiar de tema u obligarlos a sintetizar. Refieren pensamientos obsesivos y rituales compulsivos. Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos (F42.0): Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompaan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar el temor a no resistir en algn momento el impulso de matar al hijo querido. A veces las ideas son simplemente banales, en torno a una interminable y casi filosfica consideracin de alternativas imponderables. Esta consideracin indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas, y a menudo se acompaa de una incapacidad para tomar las decisiones, aun las ms triviales pero necesarias en la vida cotidiana. La relacin entre rumiaciones obsesivas y depresin es particularmente ntima, se elegir el diagnstico de trastorno obsesivo-compulsivo slo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo. Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) (F42.1): La mayora de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular con el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situacin potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simblico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada da y suelen acompaarse a veces de una marcada incapacidad de decisin y de enlentecimiento. En conjunto son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es ms frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es ms comn en los varones. Los rituales estn menos relacionados con la depresin que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las teraputicas de modificacin de comportamiento. Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos (F42.2): La mayora de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. En este caso ambos son igualmente intensos.