Artigo Original

Exerccios Fsicos Durante a Hemodilise: Uma Reviso Sistemtica Physical Exercise During Hemodialysis: A Systematic Review
Douglas Martins Coelho1,2, Jos Mrcio Ribeiro3, Danusa Dias Soares4
Joo XXIII Belo Horizonte; 2 Centro Universitrio Metodista Izabela Hendrix Belo Horizonte; 3 Hospital Governador Israel Pinheiro. Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais IPSEMG Belo Horizonte; 4 Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte.
1 Hospital

RESUMO
Introduo: A doena renal crnica (DRC) gera alteraes fisiolgicas e funcionais causadas pela diminuio da atividade fsica, fraqueza muscular, anemia, alteraes metablicas, bem como acarreta prejuzo na qualidade de vida. O exerccio fsico se apresenta como recurso teraputico na preveno e reverso destas alteraes. Este estudo teve como principal objetivo fazer uma reviso sistemtica de estudos sobre treinamento por exerccio durante a hemodilise (HD). Mtodo: Reviso sistemtica da literatura, utilizando busca primria e secundria em bases de dados computadorizadas. Resultados: A pesquisa resultou da anlise de 26 artigos que apresentaram resultados de 22 estudos. Discusso: As principais adaptaes relacionadas ao exerccio foram as funcionais, fisiolgicas e psicolgicas. Tais achados so relevantes, dadas as alteraes causadas em todos os sistemas corporais. Alm disso, a perda de massa muscular o mais significante preditor de mortalidade nos pacientes em HD, e o exerccio fsico um importante fator no controle e reverso da perda muscular. Entretanto, vrias foram as limitaes metodolgicas nestes estudos, tais como as amostras, falta de homogeneidade dos exerccios e no incluso de alguns subgrupos de pacientes. Concluso: As evidncias demonstradas neste estudo sugerem que programas de exerccios fsicos adequadamente prescritos durante a HD so seguros para os pacientes e podem gerar benefcios para estes indivduos. No entanto, os programas de treinamento fsico durante HD ainda no se tornaram rotina na maioria dos centros dialticos. Estes fatos se devem, em parte, s lacunas deixadas na literatura, bem como pela escassez de profissionais qualificados para a implementao de tais programas. Descritores: Fisioterapia. Insuficincia renal crnica. Hemodilise. Exerccios. Qualidade de vida.

ABSTRACT
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) generates physiological and functional alterations caused by the reduction of physical activity, muscular weakness, sickle cell anemia, metabolic alterations, and in addition, harms the quality of life. Physical exercise is presented as a therapeutic resource in the prevention and reversion of these alterations. The main objective of this study is a systematic review of the literature regarding exercise training during hemodialysis (HD). Method: Systematic review of literature using primary and secondary search in computer database. Results: The research resulted from the analysis of 26 articles which presented results of 22 studies. Discussion: The main adaptations related to exercise were functional, physiological and psychological. Such findings are relevant, in view of the alterations caused in all body systems. Additionally, the loss of muscle mass is the most significant predictor of mortality in HD patients and physical exercise is an important factor in the control and reversion of muscle mass. However, there were several methodological limitations in these studies, including samples, lack of homogeneity of the exercises, and the non-inclusion of some sub-groups of patients. Conclusion: The evidence demonstrated in this study suggests that physical exercise programs adequately prescribed during HD are safe for the patients and may generate benefits for these individuals. Nevertheless, the physical training programs during HD have not yet become routine in most dialysis centers. These factors are partly due to gaps in the literature, as well as the shortage of qualified professionals for the implementation of such programs. Keywords: Physiotherapy. Chronic renal failure. Hemodialysis. Exercises. Quality of life.

Recebido em 21/05/07 / Aprovado em 15/03/08

Endereo para correspondncia: Douglas Martins Coelho Av. Dom Joo VI, 730/ 202 30575-460, Palmeiras, Belo Horizonte, MG E-mail: douglasmcoelho@oi.com.br

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INTRODUO A doena renal crnica (DRC), que consiste em leso renal com perda progressiva e irreversvel da funo dos rins, em sua fase mais avanada, denominada de fase terminal de insuficincia renal crnica. Nesta fase, os pacientes tm indicao de terapia renal substitutiva ou transplante renal1. Atualmente, a DRC tem se caracterizado como importante problema de sade pblica. Estima-se que cerca de 96% dos atendimentos dialticos sejam realizados em unidades vinculadas ao Sistema nico de Sade (SUS)2. De acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, a prevalncia de pacientes em dilise, em janeiro de 2006, era de 70.8723. Os gastos com dilise e transplantes renais no Brasil situam-se em cerca de 1,4 bilho de reais por ano1. Dos pacientes com DRC em terapia dialtica, em torno de 90,7% so submetidos a hemodilise (HD)3. Esta interveno realizada normalmente trs vezes por semana, trs a quatro horas por sesso. Apesar de os avanos na HD terem melhorado a sobrevida dos pacientes, tal tratamento, isoladamente, no garante a preservao da qualidade de vida4. Tm sido demonstradas alteraes na qualidade de vida de pacientes em HD4,5. A capacidade funcional destes pacientes tem se demonstrado diminuda devido a vrios fatores, entre eles a diminuio da atividade fsica, fraqueza muscular, anemia, disfuno ventricular, controles metablico e hormonal anormais5. Estudos tm revelado que pacientes em HD so profundamente descondicionados4. O exerccio tem sido bem reconhecido como uma interveno teraputica que pode melhorar as alteraes fisiolgicas, psicolgicas e funcionais4. Esforos tm sido feitos com o intuito de se estabelecer programas de exerccio para pacientes em HD. Vrios programas de exerccios tm sido desenvolvidos e apenas alguns destes foram realizados durante a HD5. No entanto, o exerccio ainda no tem sido rotineiramente prescrito quando comparado sua utilizao em doenas cardacas e pulmonares4. A escassez de recomendaes e protocolos ou tambm de profissionais especializados pode ser a causa da no-realizao de exerccios fsicos durante a HD. Nossos objetivos foram: a) fazer uma reviso sistemtica de estudos sobre treinamento por exerccio em pacientes durante a HD; b) levantar riscos e benefcios relacionados prtica de exerccios durante a HD; c) levantar questionamentos para futuras investigaes em relao a exerccios durante a HD.
Estratgia de busca

MTODO

Realizou-se uma reviso da literatura, utilizando-se estratgia de busca primria e secundria em bases de dados computadorizadas, incluindo Medline, Lilacs, CINAHL, Embase, Cochrane, Google Schoolar, desde 1980 at outubro de 2007, limitadas s lnguas portuguesa e inglesa em estudos com humanos. Para a busca primria, foram utilizadas palavras-chave isoladas e combinadas entre si, relacionadas doena renal crnica (insuficincia renal crnica, chronic kidney failure), ao tratamento por HD (dilise renal, hemodilise, terapia de substituio renal, renal dialysis, hemodialysis, haemodialysis, renal replacement therapy) e ao exerccio (exerccio, terapia por exerccio, exercise, exercise therapy). Para a busca secundria, utilizaram-se as listas de referncias dos estudos relacionados aps a busca primria. Critrios para seleo dos estudos Tipos de estudo Foram utilizados ensaios clnicos randomizados e controlados (RCT), ensaios clnicos controlados e no controlados. Sujeitos Indivduos com idade 18 anos, do sexo masculino e feminino, submetidos a HD para tratamento da DRC. Intervenes Estudos utilizando exerccios aerbios e/ou de fora, durante as sesses de hemodilise, com durao do programa de treinamento seis semanas. Variveis estudadas Foram consideradas as variveis fisiolgicas, psicolgicas e funcionais que potencialmente respondem ao treinamento por exerccio, baseadas em evidncias de estudos em indivduos saudveis, portadores de doena renal crnica ou outras doenas crnicas.

RESULTADOS DA BUSCA Desenho dos estudos A pesquisa resultou em 26 artigos5-30 que apresentaram resultados de 22 estudos, sendo destes sete no controlados (7/22; 31,8%)5-11 (tabela 1), um randomizado e no controlado (1/22; 4,6%)12 (tabela 2), cinco controlados (5/22; 22,7%)13-18 (tabela 3) e nove controlados e randomizados (9/22; 40,9%)19-30 (tabela 4). Nos estudos no controlados, realizaram-se investigaes em grupos nicos de tratamento, nos quais

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Exerccios Fsicos Durante a Hemodilise

Tabela 1. Estudos no controlados sobre os efeitos do exerccio fsico durante a hemodilise Autor (data) Painter (1988) (6) Moore et al. (1993) (7) n 171 Grupos do estudo Exerccio (n = 61) Exerccio (n = 23) Pd Modalidade 110 Aerbio Interveno/ exerccio Prescrio Cicloerg.; 30 min; PSE = 12-14/20; 3x/ sem Cicloerg; 60min; PSE = 6/10; 3 x/ sem Resultados Variveis Taxas de participao Carga mxima FCsub VO2pico Atividade da PFK rea fibra muscular tipo I rea fibra muscular tipo II Relao capilar/ fibra muscular TC6M Carga de treinamento de resistncia Escala de fadiga Piper: Fadiga afetiva Fadiga sensorial QDV Albumina PCR Taxa de catabolismo protico Kt/V Fora de extenso de joelhos SF-36 escalas de componente mental SF-36 escalas de componente fsico TC6M PAS PAD Norepinefrina Epinefrina VO2pico Kt/V (Jindal) Kt/V (Daugirdas) TC6M KDQOL

Durao 11 meses

NT

23

Aerbio

12 sem

A R ns A ns ns ns A A R R ns A R A A A A A NT R R ns ns ns A A A ns

0,05 0,05 < 0,1 0,05 0,006 0,013 0,05 0,03 0,024 0,046 0,001 0,026 0,0001 0,004 0,0003 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Ridley et al. (1999) (8)

10

Exerccio (n = 10)

Aerbio + Fora

Cicloerg; 30 min; carga = tolerncia + 6 exerccios de fora; 2 sries; 10 a 15 repeties; carga = tolerncia; 3x/ sem Cicloerg; 30 min; 3x/ sem

12 sem

Zaluska et al. 10 (2002) (9)

Exerccio (n = 10)

Aerbio

6 meses

Oh-Park et al. (2002) (5)

22

Exerccio (n = 22)

Aerbio + fora

Cicloreg; 30 min at tolerncia; 70-85% FCmx e PSE 13 + extenso dos joelhos; 3 sries, 15 repeties 50% de 1 RM; 2-3x/ sem Cicloerg; 30-60 min; PSE = 13; 3x/ sem

3 meses

Anderson et al. (2004) (10)

19

Exerccio (n = 19)

Aerbio

6 meses

Parsons et al. (2006) (11)

20

Exerccio (n = 20)

Aerbio

Cicloerg ou mini-stepper; 2 sries de 30 min; carga = tolerncia; 3x/ sem

20 sem

Pd = perdas de acompanhamento; = variao; cicloerg. = cicloergmetro; PSE = percepo subjetiva de esforo; sem = semana; RM = repetio mxima; FCsub = freqncia cardaca submxima; PFK = fosfofrutoquinase; TC6M = teste de caminhada de 6 min.; QDV = qualidade de vida; PCR = protena C reativa; Kt/V = adequao da dilise; PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica; VO2pico = consumo de pico de oxignio; KDQOL = kidney disease quality of life questionnaire; A = aumento; R = reduo; ns = no significativo; NT = no testado.

Tabela 2. Estudo no controlado randomizado sobre os efeitos do exerccio fsico durante a hemodilise Autor (data) Kouidi et al. (2004) (12) n 48 Grupos do estudo Exerccio -no dilise (n = 24) Pd Modalidade 8 Aerbio + fora Interveno/ exerccio Prescrio Cicloergmetro ou esteira; at 60 min; 60-80% FCmx; alongamento, treino de fora; 3x/ semana. Resultados Variveis Aps 1 e 4 anos: TTE VO2pico VO2AT VEpico FCpico Sade SGVe ET Aps 1 e 4 anos: TTE VO2pico VO2AT VEpico FCpico Sade SGVe ETe

Durao 4 anos

Variao 1/ 4 (anos) 38%/ 53% 47%/ 70% 39%/ 52% 24%/ 43% 10%/ 19% A A A 26%/ 43% 34%/ 50% 29%/ 42% 13%/ 26% 8%/ 16% A A A

p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Exerccio -durante HMD (n = 24)

Aerbio + fora

Cicloergmetro; 60 90min; PSE = 13; treino de fora; 3x/ semana

Pd = perdas de acompanhamento; FCmx = freqncia cardaca mxima; PSE = percepo subjetiva de esforo; TTE = tempo total de exerccio; VO2pico = consumo de pico de oxignio; VO2AT = consumo de oxignio no limiar anaerbio; VEpico = ventilao mxima; FCpico = freqncia cardaca de pico; SGV = situao geral de vida; ET = estado de trabalho; e =apenas aps 4 anos; A = aumento.

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Tabela 3. Estudos controlados sobre os efeitos do exerccio fsico durante a hemodilise Autor (data) Painter et al. (1986) (13) n 27 Grupos do estudo Exerccio (n = 20) Controle (n = 7) Pd Modalidade 6 Aerbio Interveno/ exerccio Prescrio Cicloerg.; 30-45 min; 60 -85 % VO2max; 3x/ sem Resultados Variveis Aps 3 meses VO2max Carga mxima FCsub (3 MET) Aps 6 meses VO2max Carga mxima FCsub (3 MET) PAS em repouso Velocidade habitual do passo Passo rpido Velocidade de sentar - levantar TC6M FF (SF-36) AF (SF-36) SG (SF-36) Dor (SF-36) ECF PA N de anti-hipertens Gasto com medicamentos

Durao 6 meses

+ 17% + 31% R + 23% + 35% R R A A A A A A A A A R - 36% R

p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 0,021a 0,001a 0,05a 0,05a 0,004a 0,001a 0,05a 0,003a 0,001a < 0,05b 0,018 0,005

Painter et al. (2000) (14)

28

Exerccio

61

Aerbio + fora + flexibil.

Painter et al. (2000) (15)

Controle

IND: Flexibil. (5-6x/sem); fora (3x/sem, at 3 sries, 10 repeties; carga 1 em 1 libra) (8 sem) Durante HMD: Cicloerg. (at 30 min; carga = tolerncia; 3x/ sem) (8 sem) Cicloerg.; 30 min; carga = tolerncia; 3x/ sem

16 sem

Miller et al. (2002) (16)

75

Exerccio (n = 40) Controle (n = 35)

16

Aerbio

6 meses

3 Aerbio Cicloerg.; 45 min; 60 85% FCmx; 2x/ sem 6 sem Fora de extenso de pernas FCEE PA Depresso Ansiedade Cargas de exerccio PSE durante o treino VO2pico Carga mxima Tempo de resistncia em teste de carga constante Trabalho total em teste de carga constante Subida de degraus Tempo de levantar e caminhar Tempo de caminhar ns ns ns ns R A R + 22% + 37% +144% +197% + 14% + 12% + 19% < 0,05 < 0,05 0,016 0,018 0,011 < 0,001 0,0009 0,031 0,012 0,003

Moug et al. (2004) (17)

17

Exerccio (n = 10) Controle (n = 7)

1 Aerbio Cicloerg.; 20 a 40 min; 50% carga mxima; 3x/ sem 10 sem

Storer et al. (2005) (18)

36

Exerccio (n = 12) Controle (n = 12) Saudveis (n = 12)

Pd = perdas de acompanhamento; Modalid. = modalidade do exerccio; = variao; cicloerg. = cicloergmetro; VO2mx = consumo mximo de oxignio; IND = treino independente; flexibil. = flexibilidade; sem = semana; FCmx = freqncia cardaca mxima; FCsub = freqncia cardaca submxima; MET = equivalente metablico; PAS presso arterial sistlica; TC6M = teste de caminhada de 6 min; FF = funo fsica; AF = aspectos fsicos; SG = sade geral; ECF = escala de componentes fsicos; PA = presso arterial; FCEE = freqncia cardaca no estado estvel; PSE = percepo subjetiva de esforo; VO2pico = consumo de pico de oxignio; A = aumento; R = reduo; ns = no significativa; a = em relao ao grupo controle; b = em relao ao grupo controle aps 3 meses.

as medidas foram realizadas antes do treinamento e aps. Nenhum destes mencionou cegamento nas avaliaes. Em um dos estudos, apesar da randomizao para a formao dos grupos, no houve utilizao de grupo controle. Foram realizadas medidas antes do treinamento e aps um e quatro anos. Houve utilizao de grupos de tratamento e controle em cinco estudos, no entanto, sem alocao aleatria dos sujeitos nos mesmos. Em suas anlises estatsticas, dois estudos apresentaram comparaes de medidas repetidas dentro do grupo (2/5; 40%)13,17 e trs

demonstraram comparaes entre os grupos (3/5; 60%)14-16,18. Em um dos artigos, utilizou-se um segundo grupo controle composto de indivduos saudveis de idades semelhantes para comparao das medidas de base18. Em nove estudos, utilizou-se alocao aleatria dos sujeitos em grupo controle e treinamento. Em um dos estudos, houve relato de cegamento nas avaliaes20, j em outro, o cegamento ocorreu apenas na avaliao de algumas variveis27-30 e, num terceiro, foi relatado cegamento apenas para o tratamento26.

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Tabela 4. Estudos controlados randomizados sobre os efeitos do exerccio fsico durante a hemodilise Autor n Grupos Pd Interveno/ exerccio (data) do estudo Modalidade Prescrio Durao Frey et al. 11 Exerccio (n = 5) Aerbio cicloergmetro; 8 sem (1999) (19) 45 min; 60-80% FCmx; Controle (n = 6) 3x/ sem Aerbio cicloergmetro; 20 min; 12 sem DePaul et al. 38 Exerccio (n = 20) 5a (2002) (20) 10b + fora PSE=13/20; <80% Fc mxima Controle (n = 18) 4a + extenso de joelhos; 3 sries; 8b 10 repeties; 50% de 5 RM; 3x/ sem Painter et al. 65 Exerc. + Ht 17 Aerbio cicloergmetro; 5 meses (2002) (21) usual (n = 10) 30 min; PSE = 12/20; Exerc. + Ht < 70% FCmx; normal (n = 12) 3x/ sem Ht usual (n = 14) Ht normal (n = 12) Konstantinidou et al. (2002) (22) 73 Exerc. A (n=21) Exerc. B (n=12) Exerc. C (n=12) Controle (n = 13) Saudveis (n = 15) Parsons et al. (2004) (23) 18 Exerccio (n = 6) Controle (n = 7) Van Vilsteren et al. (2005) (24) 103 Exerccio (n = 53) Controle (n = 43) 7 0 Aerbio + fora 5 5 2 2 1 Aerbio Aerbio Aerbio + fora Aerbio + fora Centro de reabilitao: 6 meses cicloergmetro ou esteira; 60 min; 60-70% FCmx + along. e fortalecimento; 3x/ sem Durante HMD: cicloergmetro; 60 min; 70% FCmx + fortalecimento e flexibilidade; 3x/ sem No superv.: cicloergmetro; 30 min; 50-60% FCmx + alongamento.; 5x/ sem Cicloergmetro; 8 sem 3 sries de 15 min; 40-50% carga mxima; 3x/ sem Cicloergmetro; 20-30 min; PSE=60% da capacidade mxima; fortalecimento; 2-3x/ sem 12 sem

Resultados Variveis Kt/V Ingesto calrica Ingesto protica CAPsub de exerccio Fora de extenso de joelho TC6M Grupos de exerccios VO2 pico FCmx PA FF (SF-36) Grupos de Ht normal VO2 pico FCmx PA SG (SF-36) Tempo de exerccio no teste VEmax VO2 pico Tempo de exerccio no teste VEMax VO2 pico Tempo de exerccio no teste VO2 pico Carga mxima Clearance de uria sangunea Clearance de uria no dialisato Kt/V SF 36 Destreza manual Tempo de reao Fora VO2pico QDV: Vitalidade Percepo geral da sade Mudana na sade Kt/V Mudana comportamento PAS Peso MCM GC Tamanho muscular Fora muscular Creatinina TC(20ps) Tempo de subida de escadas Tempo de levantar da cadeira Atividade fsica FF (SF-36) Escala de humor: Fadiga Raiva HAP AM-IQM Fora total TC6M Circ.coxa Circ.brao Peso IMC PCR Kt/V Ingesto calrica EDG EAF FF (SF-36) Vitalidade

ns ns ns A A Ns A ns ns A ns ns ns A +33% +41% +43% +22% +12% +24% +14% +17% ns ns A ns ns ns A A ns A A A A A ns A A A A A A ns ns ns ns A ns A ns R A ns A A A A R ns ns ns ns A A

p <0,02c <0,02d 0,028 0,015 0,031 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 0,002 0,05 0,14 0,001 0,001 0,001 0,05 0,002 0,99 0,04e <0,0001e 0,05f <0,02 <0,0001g 0,003e 0,54 0,34 0,3 0,16 0,03g 0,06 0,003h 0,21 0,04 0,002 0,16 0,04 0,004 0,02 0,02 0,02 0,16 0,11 0,21 0,02 0,02

Recalde et al. (2005) (25) Johansen (2006) (26)

20 79

Exerccio (n = 10) Controle (n = 10) Exerccio (n = 20) 1 Exex. + anabol. (n = 20) Anabol. (n = 19) Placebo (n = 20) 4 4 3

Fora Fora

MMII; 50-85% de 3 RM; 3x/ sem MMII (4 exerccios); 60% de 3 RM; 3 sries; 10 repeties; 3x/ sem

12 sem 12 sem

Cheema et al. (2004) (27) Smith et al. (2005) (28) Cheema et al. (2006) (29) Cheema et al. (2007) (30)

49 Exerccio (n = 24) Controle (n = 25)

4 1

Fora

MMSS, MMII e abdominais (10 exerc.); PSE= 15-17; 2 sries; 8 repeties; 3x/ sem

12 sem

Pd = perdas de acompanhamento; Modalid. = modalidade do exerccio; = variao; Exerc. = exerccio; Anabol. = anabolizante; Ht = hematcrito; FCmx = freqncia cardaca mxima; sem = semana; PSE = percepo subjetiva de esforo; RM = repetio mxima; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; Kt/V = adequao da dilise; CAPsub = capacidade submxima; TC6M = teste de caminhada de 6 min; VO2pico = consumo de pico de oxignio; PA = presso arterial; SG = sade geral; VEmx = ventilao mxima; QDV = qualidade de vida; PAS = presso arterial sistlica; MCM = massa corporal magra; GC = gordura corporal; TC = teste de caminhada; FF = funo fsica; HAP = human activity profile; AM-IQM = atenuao muscular-ndice de qualidade muscular; IMC = ndice de massa corporal; PCR = protena C reativa; EDG = escala de depresso geritrica; EAF = escala de atividade fsica; A = aumento; R = reduo; ns = no significativa; a = 12 semanas; b = 5 meses; c = em relao ao controle; d = em relao aos valores de base; e = pacientes que receberam anabolizante; f = grupo de exerccio somente; g = grupos de exerccio; grupo exerccio + anabolizante; grupo de anabolizante somente.

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Sujeitos da amostra Na soma dos trabalhos, foram recrutados 1.220 pacientes. O tamanho da amostra variou de oito a 286 indivduos. Onze estudos (11/22; 50%) apresentaram amostras < 30 pacientes e outros 11 (11/22; 50%) apresentaram amostras 30 pacientes. Em relao ao gnero dos pacientes, a relao homens: mulheres foi de 53,6: 46,4. Quatro dos estudos no reportaram tal relao6,9,25,27-30. A idade nas amostras foi expressa em mdia desvio-padro em 15 estudos (15/22; 68,2%)10-18,20,21,23-30, ocorrendo uma variao da mdia das idades de 37 11 at 62,6 14,2 anos18,26-29. Oito trabalhos (8/22; 36,4%) apresentaram a variao das idades5,7,8,19,22,24,26-30, nos quais o paciente mais novo apresentou 24 anos e o mais idoso, 885,26. Um dos estudos (1/22; 4,6%) no caracterizou a idade de sua amostra9. Dentre os critrios de incluso, 11 estudos (11/22; 50%) relataram tempo mnimo de HD, que variou de um a seis meses11,12,14-16,18,20-23,26-30. O tempo mdio em HD relatado nos trabalhos variou de 20,7 27,5 a 102,6 97,1 meses16,18. Nove trabalhos no mencionaram tempo mnimo de HD como critrio de incluso ou reportaram tempo mdio em HD dos pacientes5,7-10,13,17,19,25. A etiologia da insuficincia renal foi reportada em 11 estudos (11/22; 50%)5,7,10,11,14-16,18,21-23,27-30. Nestes, as causas mais comuns da DRC foram a hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes, glomerulonefrite e rim policstico. Em 45,5% dos casos, a causa mais prevalente foi a HAS7,16,18,21,22; em 36,4%, foi a diabetes5,11,14,15, 23 e, em 9,1%, foi a glomerulonefrite10. As comorbidades relacionadas s amostras foram informadas em 13 estudos (13/22; 59,1%)7,8,11,12,16,18,20,22-30, sendo as mais comuns a HAS (9/13; 69,2%), doenas cardiovasculares (8/13; 61,5%), diabetes (8/13; 61,3%), doena pulmonar obstrutiva crnica (3/13; 23,1%), artrite (2/13; 15,4%). A HAS foi a mais prevalente em 53,8% dos trabalhos7,8,12,18,22,25,27-30 e o diabetes em 38,5%11,16, 20,23,26. Intervenes por exerccio A durao dos programas de exerccios variou de seis semanas17 a quatro anos12. Exerccios aerbios foram realizados isoladamente durante a HD em 12 trabalhos (12/22; 54,5%)6,7,9-11,13,16-19,21,23, atravs de cicloergmetro, caminhada, exerccios calistnicos e jogos com bolas. Treinamento somente de fora foi reportado em trs estudos (3/22; 13,6%)25-30. Seis estudos relataram a combinao de treino aerbio e fora (6/22; 27,3%)5,8,12,20,22,24 e um relatou protocolo com exerccios aerbios, de fora e alongamentos (1/22; 4,6%)14,15.

Entre os trabalhos, alm dos exerccios durante a HD, dois (2/22; 9,1%) apresentaram um grupo de comparao com treinamento em dias intercalados HD12,22, um (1/22; 4,6%) apresentou grupo com protocolo de exerccios em casa22 e um (1/22; 4,6%) relatou protocolo de treinamento combinado, utilizando exerccios sem superviso em casa e durante a HD14,15. Em relao freqncia das sesses, um estudo (1/22; 4,6%) utilizou duas vezes por semana17, dois trabalhos (2/22; 9,1%) relataram duas a trs vezes por semana5,24 e os demais (19/22; 86,3%) apresentaram protocolos com freqncia de treinamento de trs sesses semanais6-16,18-30. Um artigo (1/22; 4,6%) tambm relatou exerccio cinco vezes por semana num dos grupos22. Na maioria dos estudos, o treinamento aerbio durante HD foi realizado com cargas leves a moderadas. Como parmetros para prescrio das cargas, seis trabalhos utilizaram percentual em relao freqncia cardaca mxima (FCmx) atingida em teste (6/19; 31,6%)5,17,19-22, oito (8/19; 42,1%) relataram utilizao de escala de percepo subjetiva de esforo (PSE) de Borg5-7,10,12,20,21,24, quatro utilizaram a tolerncia pelo paciente (4/19; 21,1%)8,11,14-16, dois relataram o uso do percentual sobre a carga mxima atingida em teste (2/19; 10,5%)18,23, um (1/19; 5,3%) usou percentual em relao ao consumo mximo de oxignio (VO2mx)13 e um no relatou (1/19; 5,3%)9. Alguns dos trabalhos reportaram a associao de mais de um parmetro na adequao das cargas5,20,21. A intensidade utilizada nos treinos de fora durante a HD foi de leve a moderada. Em trs trabalhos, a carga foi determinada de acordo com a tolerncia do paciente (3/9; 33,3%)8,12,22. O percentual em relao a testes de repetio mxima (RM) foi utilizado em quatro estudos (4/9; 44,4%)5,20,25,26. A PSE entre 15 e 17 foi utilizada para regular as cargas de treinamento em outro estudo (1/9; 11,1%)27-30. O parmetro para determinao das cargas no foi especificado em outro trabalho24. A durao dos treinos aerbios variou, em geral, de 20 a 60 minutos por sesso. Oito estudos (8/19; 42,1%) relataram em seus protocolos que a durao das sesses foi de at 30 min5,8,9,14-16,20,21,24. Em um dos trabalhos, utilizaram-se dois perodos de 30 minutos por sesso (1/19; 5,3%)11 e, em outro, trs perodos de 15 minutos (1/19; 5,3%)23. Em relao superviso durante os exerccios, 11 estudos (11/22; 50%) relataram a presena de profissionais especializados, tais como fisioterapeutas e fisiologistas do exerccio durante os treinamentos5,7,8,11,12,18,20-22,26-30. Em trs trabalhos (3/22; 13,6%), o treinamento foi realizado de forma independente pelos pacientes, seguindo orientaes prvias6,10,14,15. Outro estudo (1/22; 4,6%) relatou que houve superviso direta apenas na primeira metade

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do programa de treinamento13, j os demais trabalhos (7/22; 31,8%) no apresentam detalhes a respeito da superviso ou esta no ocorreu9,16,17,19,23,24,25. No houve um consenso em relao ao termo adeso ao treinamento. Dez estudos (10/22; 45,5%) 6,7,10,13,16-18,25-30 reportaram a relao entre o nmero de sesses realizadas e o total possvel, havendo variaes das mdias de 60%16 a 99%17. Um trabalho relatou a avaliao final daqueles pacientes que haviam completado pelo menos 75% das sesses21. Outros trabalhos relataram a taxa de abandono do treinamento durante HD, com variaes de 16,7% a 40%12,16,22. Treze estudos (13/22; 59,1%) relataram que no ocorreram efeitos adversos graves relacionados ao treinamento por exerccio5,8,10,11,13,16,17,20,22-25,27-30. Entre os efeitos adversos no graves reportados estavam a hipotenso, cimbras, dor em membros inferiores, cefalias. Um dos artigos relatou um maior nmero de eventos adversos no grupo que se exercitou em relao ao que no se exercitou20. Um estudo relatou ruptura parcial do manguito rotador direito (1/22; 4,6%)27-30 e outro (1/22; 4,6%) reportou a presena de sintomas anginosos em trs pacientes6. A definio em relao aos efeitos adversos ainda no foi bem estabelecida na metodologia da maioria dos estudos. Apenas um fez meno em relao a tal definio (1/22; 4,6%)27-30. Adaptaes ao treinamento por exerccio durante hemodilise Vrias adaptaes relacionadas ao exerccio foram demonstradas nos estudos, principalmente as funcionais, fisiolgicas e psicolgicas. Adaptaes funcionais Entre as adaptaes funcionais relatadas, as principais se relacionam fora muscular, desempenho funcional e incapacidades. Seis estudos (6/22; 27,3%) apresentaram dados sobre avaliao da fora muscular. Destes, cinco (5/6; 83,3%) relataram aumento na mesma (variando em mdia de 15,5% a 82%) aps perodo de treinamento de trs meses5,20,24,26-30 e um no demonstrou alterao significativa (1/6; 16,7%)17. Os regimes de treinamento nestes trabalhos foram de baixa intensidade. Em um dos estudos, foi observado aumento de fora da musculatura respiratria aps programa de treinamento especfico durante a HD31. Entre as avaliaes funcionais utilizadas em oito estudos (8/22; 36,4%), esto o teste de caminhada de seis minutos (TC6M)5,8,11,14,15,20,27-30, teste de caminhada de

20 ps (= 6,1m)26, a velocidade habitual do passo, velocidade do passo rpido14,15, velocidade de sentarlevantar14,15,26, subida em degraus18,26, tempo de levantar e caminhar, tempo de caminhada18, destreza manual e tempo de reao24. Com exceo de trs estudos20,26-30, todas estas variveis apresentaram aumento significativo aps treinamento, j em outro, no foi realizada avaliao estatstica devido ao nmero reduzido da amostra5. Entre os nove estudos (9/22; 40,9%) que reportaram as cargas de treinamento em seus resultados, todos apresentaram melhora significativa, seja em seus valores absolutos, seja no tempo de tolerncia ao exerccio7,8,13,17,18,20,22,23,26. Em relao independncia para as atividades de vida diria (AVD), apenas em um estudo (1/22; 4,6%) foi relatado melhora significativa na realizao das atividades de casa e emprego12. Em um dos artigos, houve um breve relato de pacientes que apresentaram melhora em realizar as AVD, no entanto, sem uma anlise estatstica8. Adaptaes fisiolgicas Dos dez estudos (10/22; 45,5%) que avaliaram o consumo mximo de oxignio (VO2mx), cinco (5/10; 50%) demonstraram aumento de 12,4% a 50% aps treinamento durante HD12,13,18,21,22, trs (3/10; 30%) no relataram diferena7,10,24 e dois (2/10; 20%) no fizeram anlise estatstica de tal dado5,17. Entre os estudos que demonstraram aumento no VO2mx, trs utilizaram apenas treinamento aerbio (3/5; 60%)13,18,21 e dois combinaram treino aerbio e de fora (2/5; 40%)12,22. A freqncia cardaca (FC), que se correlaciona positivamente ao VO2mx, foi abordada em seis estudos (6/22; 27,3%). Dois apresentaram reduo na FC submxima (2/6; 33,3%)7,13, um reportou aumento na FC de pico (1/6; 16,7%)12 e os demais no relataram diferenas em relao FC (3/6; 50%)8,17,21. A presso arterial (PA) foi analisada em oito (8/22; 36,4%) artigos, dos quais, trs (3/8; 37,5%) demonstraram reduo da PA de repouso aps o programa de exerccios10,13,16, um apresentou aumento na PA durante o exerccio submximo (1/8; 12,5%)8, enquanto que quatro (4/8; 50%) no relataram diferenas17,21,24,25. Em um dos trabalhos que demonstraram queda na PA, houve tambm reduo do nmero de anti-hipertensivos utilizados, significando economia de U$ 885 por paciente ao ano16. A ventilao (VE) mxima em teste de esforo apresentou aumento significativo em dois estudos aps perodo de treinamento12,22. Apenas trs dos estudos (3/22; 13,6%) avaliaram a estrutura da fibra muscular, bem como sua atividade enzimtica7,26-30. Em um deles, no houve alteraes em

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relao rea das fibras musculares tipo I ou II nem da relao capilar/ fibra muscular. Por outro lado, houve aumento da atividade da fosfofrutoquinase7. Tais resultados so esperados visto o tempo de treinamento (seis meses) e a modalidade do treinamento (aerbio). A rea muscular apresentou aumento aps o treinamento em um dos trabalhos26. Em outro estudo, houve melhora do ndice de qualidade muscular que representativo de menor contedo de lipdio intramuscular27-30. A ingesto calrica e protica foi abordada em dois estudos (2/22; 9,1%), no entanto, no houve alteraes significativas destas variveis aps programa de treinamento por exerccio19,27-30. Seis estudos (6/22; 27,3%) abordaram os efeitos do exerccio durante HD na adequao da dilise, avaliada pela depurao fracional da uria em funo de seu volume de distribuio (Kt/V)9,11,19,23,24,27-30. Trs trabalhos (3/6; 50%) com programa de treinamento superior a 12 semanas demonstraram melhora no Kt/V9,11,24, enquanto que um com treinamento por 12 semanas e outros dois por oito semanas no apresentaram diferenas (3/6; 50%)19,23,27-30. Um dos estudos relatou melhora na depurao de uria no dialisato quando realizado exerccio durante HD23. Foi relatada a reduo da concentrao de protena C reativa (PC-r) em um dos estudos aps treinamento por exerccio27-30. Apesar de ainda serem necessrios mais estudos para se avaliar os efeitos do exerccio e a resposta inflamatria nesta coorte, tal achado tem uma importncia clnica considervel, visto que h relao entre a elevao da PCR e aumento da mortalidade nos pacientes com insuficincia renal crnica32. Em um dos artigos, foram dosadas epinefrina e norepinefrina sricas, no entanto no houve alteraes significativas das mesmas aps o perodo de treinamento10. Adaptaes psicolgicas ao exerccio Dez trabalhos (10/22; 45,5%) avaliaram efeitos do exerccio na qualidade de vida relatada em questionrios 5,8,11,12,14,15,21,23,24,26-30, entre os quais, sete (7/10; 70%) apresentaram melhora, principalmente nas escalas de componentes fsicos, escalas de componente mental, sade geral, dor, situao geral da vida, vitalidade, estado de trabalho5,12,14,15,21,24,26-30. Trs artigos (3/10; 30%) no relataram diferenas em relao a essas variveis8,11,23, no entanto, os valores basais se apresentavam maiores que a mdia para pacientes em HD em dois destes11,23. Entre os questionrios mais utilizados para essa coorte, esto o Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36) e o Kidney Disease and Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), sendo o primeiro um instrumento genrico e o segundo, especfico.

Um trabalho (1/22; 4,6%) reportou melhora nos nveis de ansiedade aps programa de exerccios durante HD17, outro (1/22; 4,6%) demonstrou reduo nos nveis de fadiga afetiva e sensorial8 e outro (1/22; 4,6%) apresentou melhora no item raiva da escala de humor26, aps treinamento por exerccios. Em artigo publicado, aps o programa de treinamento, demonstrou-se mudana comportamental favorvel em relao prtica de exerccios24. Tambm foram utilizadas as escalas de depresso geritrica e de atividade fsica que no demonstraram alteraes com o treinamento27-30.

DISCUSSO No que tange s adaptaes relacionadas ao exerccio que apresentaram melhora, as principais foram as funcionais5,7,8,11-15,17,18,20,22-24, as fisiolgicas7,9-13,16,18,2124,27-30 e as psicolgicas5,8,12-15,17,24,27-30. Tais achados so extremamente importantes, visto que tanto a insuficincia renal crnica quanto a hemodilise causam alteraes em todos os sistemas corporais. A perda de massa muscular o mais significante preditor de mortalidade nos pacientes em HD35. O exerccio fsico um importante fator no controle e reverso da perda muscular, apesar de ainda no estarem totalmente compreendidos os efeitos do mesmo nesta populao. Dos estudos que apresentaram dados sobre avaliao da fora muscular, 83,3% relataram aumento na mesma (variando em mdia de 15,5% a 82%) aps perodo de treinamento de trs meses5,20,24,26-30. Os regimes de treinamento nestes trabalhos foram de intensidade leve a moderada, variando de 50% de uma RM 5 a 85% de trs RM25. Tais fatos pressupem que, mesmo em menores intensidades de treinamento, pode ocorrer ganho de fora muscular na maioria dos indivduos, o que reduziria o impacto negativo gerado pela diminuio da atividade fsica nesta populao. Tambm, em um dos estudos, foi observado aumento de fora da musculatura respiratria aps programa de treinamento especfico durante a HD31. O treinamento por exerccio pode melhorar a capacidade funcional dos pacientes em HD. Entre as avaliaes funcionais utilizadas, houve melhora aps o perodo de treinamento em relao ao TC6M8,11,14,15, a velocidade habitual do passo, velocidade do passo rpido 14,15, velocidade de sentar-levantar14,15, subida de degraus 18, tempo de levantar e caminhar, tempo de caminhada18 e tempo de reao24. Tais resultados refletem ganhos para os pacientes, principalmente para a realizao de suas atividades de vida diria.

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O consumo mximo de oxignio (VO2mx), que reflete a capacidade do organismo em transportar e utilizar o oxignio, tem se mostrado reduzido em indivduos com DRC quando comparados a sedentrios hgidos34. O exerccio fsico tem gerado melhora no VO2mx daqueles pacientes, apesar de os resultados atingidos ainda se apresentarem abaixo do previsto para indivduos saudveis. Tal fato parece estar relacionado ao carter multifatorial da alterao do VO2mx nesta populao. Aps programas de exerccios fsicos tm sido reportadas alteraes positivas em relao freqncia cardaca (FC). Observa-se reduo na FC submxima7,13 e aumento na FC de pico12, o que demonstra melhora do condicionamento cardiorrespiratrio. Um fator que figura entre as principais comorbidades relacionadas DRC a HAS. O exerccio fsico tem se mostrado benfico nesta situao, visto que estudos utilizando programas de treinamento fsico em pacientes submetidos a HD demonstraram reduo da PA de repouso10,13,16. Alm disso, em trabalho publicado por Miller et al., houve queda na PA, bem como reduo do nmero de anti-hipertensivos utilizados, significando economia de U$ 885 por paciente ao ano16. Outro ponto importante em relao ao uso de exerccios fsicos durante a HD a melhora na adequao da mesma. Alguns trabalhos com programa de treinamento superior a 12 semanas demonstraram melhora no Kt/V9,11,24. Um dos estudos relatou melhora na depurao de uria no dialisato quando realizado exerccio durante HD23. Tal melhora tem sido atribuda ao aumento do fluxo sanguneo durante o exerccio, acelerando a perfuso muscular e, conseqentemente, a transferncia de solutos - tal como uria - do meio intracelular para o intravascular24. A maioria dos estudos que realizaram treinamentos fsicos durante a HD e avaliaram a qualidade de vida reportou benefcios em vrios quesitos relacionados a este parmetro5,12,14,15,21,24,26-30. Em um destes estudos, os autores referiram que a qualidade de vida pode ser modificada atravs de vrias aes profissionais, polticas e dos prprios pacientes36. Atualmente as prticas em relao aos pacientes submetidos a HD visam principalmente melhora da QDV, evidenciando a importncia do exerccio fsico. Apesar das evidncias apresentadas neste estudo, ainda ocorrem vrias lacunas na literatura em relao aos efeitos dos exerccios durante a HD, devido ao fato de ainda no se ter como rotina a recomendao ou prescrio de treinamentos fsicos para tais pacientes. Em estudo realizado por Johansen et al33, os autores relataram que apenas 38% dos nefrologistas entrevistados avaliaram o nvel de atividade fsica de seus pacientes e aconselhavam aumento da mesma33,34.

Entre as limitaes na literatura, ocorrem as de ordem metodolgica. Apenas 40,9% dos estudos (9/22) eram ensaios clnicos controlados e randomizados19-30. Tambm no houve uma homogeneidade em relao seleo e caracterizao da amostra. A utilizao de avaliadores e profissionais supervisores dos exerccios que fossem independentes dos estudos foi limitada. Os protocolos de treinamento utilizados foram variados, bem como as variveis avaliadas. O clculo amostral no foi reportado na maioria dos estudos (17/22; 77,3%) 5-19,22,23,24 e nem todas as amostras foram probabilsticas. A excluso de pacientes com algumas situaes patolgicas, tais como diabetes10,12,17,22 ou em uso de certas classes de medicamentos (ex. -bloqueadores)24, compromete a validao externa de alguns trabalhos. Tem sido relatado que os indivduos abordados nos estudos, geralmente, so os mais saudveis entre aqueles em HD, correspondendo a uma pequena parcela do total de pacientes 26. Tambm nem todos os estudos utilizaram em suas anlises a estratgia de inteno de tratar. Apenas seis trabalhos (6/22; 27,3%) relataram a seleo dos pacientes em mais de um centro de dilise6,8,11,17,20,26. Estudos multicntricos abordando amostras mais amplas e representativas tambm deveriam ser estimulados. Descries mais detalhadas das caractersticas das amostras, tais como a etiologia da doena renal crnica, comorbidades, fatores de risco, bem como a utilizao de procedimentos padronizados para avaliao, deveriam ser mais bem apresentadas em estudos futuros. Tambm, os programas de treinamento deveriam ter uma definio melhor em relao modalidade, freqncia, durao da sesso, intensidade, durao do treinamento, superviso. Embora algumas variveis nos estudos no tenham apresentado alteraes significativas, a modalidade, intensidade e durao do programa podem no ter sido adequadas para melhora nas mesmas, no significando, contudo, que o exerccio fsico no seja eficaz. No ocorreu um consenso no que diz respeito s definies de segurana, eventos adversos e adeso ao treinamento nesta populao estudada. Tais definies so importantes para que suas anlises possam realmente demonstrar a viabilidade e aplicabilidade dos protocolos de exerccios fsicos na populao de indivduos em HD. H uma tendncia para que a adeso seja reportada em relao ao nmero de sesses realizadas e o total possvel7,13,16-18,25,27-30. Evidncias tm demonstrado que, em indivduos apropriadamente selecionados, a incidncia de efeitos adversos graves ao exerccio durante HD pequena, apesar da alta prevalncia de comorbidades nesta coorte4. Algumas situaes patolgicas devem ser mais bem abordadas em estudos futuros, tais como diabetes,

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hipertenso, obesidade, depresso. At o momento, no h relato de trabalhos abordando a influncia do exerccio fsico durante HD na resistncia insulina, diabetes e massa corporal magra. Apenas um estudo (1/22; 4,6%) apontou aumento do ndice de massa corporal (IMC) e do peso aps perodo de treinamento27-30. Tais resultados podem estar relacionados ao aumento da massa muscular, mas no foram especificamente analisados neste sentido. Treinamentos por exerccios fsicos para subgrupos de pacientes em HD tambm devem ser abordados de forma especfica em trabalhos futuros como, por exemplo, para aqueles em fase inicial da dilise, com idade superior a 65 anos. So necessrios mais estudos de longo prazo para se demonstrar e esclarecer vrias das alteraes e limitaes patolgicas ao esforo, adaptaes relacionadas ao exerccio fsico, bem como as repercusses dos programas de treinamento na mortalidade de pacientes em HD. Apenas dois estudos (2/22; 9,1%) tiveram a durao superior a seis meses6,12. Ainda faltam dados concretos a respeito da influncia do treinamento fsico durante a HD em relao reverso da perda de massa muscular, osteoporose, adequao da dilise, disfuno endotelial, deficincias, qualidade de vida, depresso. A utilizao crnica do exerccio durante HD pode melhorar sua adequao, no entanto, mais estudos direcionados a este propsito devem ser realizados. Apesar de alguns resultados terem demonstrado melhoras significativas em relao adequao da dilise quando exerccios fsicos foram realizados9,11,24,36, estudos controlados e randomizados com avaliao rigorosa desta hiptese ainda no foram realizados. Em relao ao tipo de exerccio, at o momento, no foram conduzidos trabalhos para comparar os efeitos dos treinamentos aerbios, de fora, independentemente ou em combinao. Deveriam ser avaliadas a viabilidade e a segurana destes treinamentos para condies especficas de pacientes em HD, visto que nem todos so capazes de realizar treinamentos aerbios ou h contraindicao ao treino de fora. At o momento, apenas dois estudos (2/22; 9,1%) compararam o treinamento por exerccio durante a HD e fora da dilise em centro de reabilitao12,22. Destes, apenas um comparou tambm um grupo que realizou o treinamento independente22. Dois artigos apresentaram o treinamento em duas fases, sendo uma de treinamento independente e outra durante a dilise, no entanto, tais fases eram consecutivas e no aleatrias14,15. Em nenhum destes programas de treinamento, as cargas foram equivalentes, o que dificulta a interpretao dos resultados. Durante a HD, h uma limitao maior em relao s intensidades de exerccios, bem como a variedade dos mesmos.

De acordo com as evidncias demonstradas neste estudo, ressalta-se que programas de exerccios fsicos aerbios e/ou de fora, quando adequadamente prescritos durante a hemodilise, so seguros para os pacientes e podem gerar uma gama de benefcios para estes indivduos. Apesar destas evidncias, os programas de treinamento fsico durante HD ainda no se tornaram rotina na maioria dos centros dialticos e nem mesmo h um projeto formal por parte dos rgos oficiais a respeito da implementao destas prticas. Estes fatos se devem, em parte, falta de protocolos recomendados pelos rgos oficiais e/ou entidades cientficas da rea, bem como pela escassez de profissionais qualificados para a implementao de tais programas.

REFERNCIAS
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Exerccios Fsicos Durante a Hemodilise

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