Rapport BEATT 2011 011

BEA-TT
Bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre
Rapport denqute technique sur la collision entre un TER et un ensemble routier survenue le 12 octobre 2011 sur le passage niveau n11 Saint-Mdard-sur-Ille (35)
mai 2012
Ministre de lcologie, du Dveloppement durable et de lnergie

www.developpement-durable.gouv.fr
Conseil Gnral de l'Environnement et du Dveloppement Durable Bureau d'Enqutes sur les Accidents de Transport Terrestre
Affaire n BEATT-2011-011
Rapport d'enqute technique sur la collision entre un TER et un ensemble routier survenue le 12 octobre 2011 sur le passage niveau n11 Saint-Mdard-sur-Ille (35)
Bordereau documentaire
Organisme commanditaire : Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable et de l'nergie (MEDDE) Organisme auteur : Bureau d'Enqutes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) Titre du document : Rapport d'enqute technique sur la collision entre un TER et un ensemble routier survenue le 12 octobre 2011 sur le passage niveau n11 Saint-Mdard-sur-Ille (35) NISRN : EQ-BEAT-12-5--FR Proposition de mots-cls : passage niveau, train express rgional, transport de personnes, poids lourd
Avertissement
L'enqute technique faisant l'objet du prsent rapport est ralise dans le cadre des articles L 1621-1 1622-2 du titre II du livre VI du code des transports et du dcret n2004-85 du 26 janvier 2004, relatifs notamment aux enqutes techniques aprs accident ou incident de transport terrestre. Cette enqute a pour seul objet de prvenir de futurs accidents, en dterminant les circonstances et les causes de l'vnement analys et en tablissant les recommandations de scurit utiles. Elle ne vise pas dterminer des responsabilits. En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.
SOMMAIRE
GLOSSAIRE...................................................................................................................................9 RSUM.......................................................................................................................................11 1 - CONSTATS IMMDIATS ET ENGAGEMENT DE L'ENQUTE...........................................13 1.1 - Les circonstances de l'accident.......................................................................................13 1.2 - Le bilan humain et matriel..............................................................................................13 1.3 - L'engagement et l'organisation de l'enqute...................................................................14 1.4 - Les mesures prises aprs l'accident................................................................................14 2 - CONTEXTE DE L'ACCIDENT................................................................................................15 2.1 - Les conditions mtorologiques......................................................................................15 2.2 - La ligne ferroviaire de Rennes Saint-Malo....................................................................15 2.3 - La route dpartementale n106.......................................................................................15 2.4 - Le passage niveau n11...............................................................................................16
2.4.1 -Les caractristiques.............................................................................................................................. 16 2.4.2 -Le trafic et l'accidentalit....................................................................................................................... 18
2.5 - L'accidentalit des passages niveau ...........................................................................19 2.6 - Le rapport du BEA-TT sur l'accident survenu en 2007 sur le passage niveau n11 de Saint-Mdard-sur-Ille.......................................................................................................19
2.6.1 -Le rapport et les recommandations du BEA-TT....................................................................................19 2.6.2 -Les suites donnes la recommandation portant sur l'amnagement et l'exploitation du passage niveau n11........................................................................................................................................... 20 2.6.3 -Les projets d'infrastructure et d'exploitation annoncs depuis l'accident survenu en 2011...................21
2.7 - Le classement des passages niveau comme proccupants........................................21

2.7.1 -L'historique et l'objectif ......................................................................................................................... 21 2.7.2 -La procdure de classement et de hirarchisation...............................................................................22 2.7.3 -Le bilan du classement......................................................................................................................... 23 2.7.4 -Les mesures complmentaires prises depuis 2008..............................................................................24
3 - COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUES..................................................27 3.1 - L'tat des lieux aprs l'accident.......................................................................................27 3.2 - Les rsums des tmoignages........................................................................................29
3.2.1 -Le tmoignage du conducteur du train accident.................................................................................29 3.2.2 -Le tmoignage du conducteur de l'ensemble routier accident............................................................29 3.2.3 -Le tmoignage du conducteur du vhicule venant en sens inverse .....................................................30 3.2.4 -Les autres tmoignages....................................................................................................................... 30
3.3 - Le Train Express Rgional n854355..............................................................................30

3.3.1 -Les caractristiques techniques du matriel roulant.............................................................................30 3.3.2 -Le conducteur du train.......................................................................................................................... 32
3.3.3 -L'examen du train aprs l'accident........................................................................................................ 32
3.4 - L'ensemble routier accident...........................................................................................34

3.4.1 -L'entreprise et l'organisation du voyage................................................................................................ 34 3.4.2 -Les caractristiques techniques de l'ensemble routier..........................................................................36 3.4.3 -Le conducteur de l'ensemble routier..................................................................................................... 37 3.4.4 -L'examen de l'ensemble routier aprs l'accident .................................................................................37 3.4.5 -La position de l'ensemble routier lors du choc......................................................................................38
3.5 - L'analyse des enregistrements........................................................................................39

3.5.1 -L'analyse de l'enregistreur statique ATESS du train.............................................................................39 3.5.2 -L'analyse de l'enregistreur SIAM du passage niveau........................................................................40 3.5.3 -L'analyse du disque de chronotachygraphe de l'ensemble routier........................................................40
3.6 - La cinmatique de l'accident............................................................................................41

3.6.1 -Les donnes de base........................................................................................................................... 41 3.6.2 -La reconstitution du franchissement du passage niveau par l'ensemble routier................................41
3.6.2.1 - La distance d'arrt de l'ensemble routier.................................................................................................................................41 3.6.2.2 - Le franchissement du passage niveau par l'ensemble routier..............................................................................................42
3.6.3 -Le droulement vraisemblable de la collision.......................................................................................43
3.7 - Le bilan et la localisation des victimes.............................................................................45 4 - DROULEMENT DE L'ACCIDENT ET DES SECOURS.......................................................47 4.1 - Les trajets du TER et de l'ensemble routier avant l'accident...........................................47 4.2 - Le droulement de l'accident...........................................................................................47 4.3 - Les secours......................................................................................................................48 5 - ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCIS, ORIENTATIONS PRVENTIVES.49 5.1 - La conduite de l'ensemble routier....................................................................................49
5.1.1 -La non-perception du feu rouge clignotant...........................................................................................49 5.1.2 -L'arrt sur le passage niveau............................................................................................................. 49 5.1.3 -La tentative de dgagement en marche arrire....................................................................................50
5.2 - L'amnagement du passage niveau n11 et de ses abords.........................................51 5.3 - Les conditions de gestion des passages niveau dits proccupants .......................51 6 - CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS.........................................................................55 6.1 - Les causes de l'accident..................................................................................................55 6.2 - Les orientations prventives............................................................................................55 ANNEXES.....................................................................................................................................57 Annexe 1 : La dcision d'ouverture d'enqute.........................................................................59 Annexe 2 : Le rsum du rapport d'enqute du BEA-TT sur l'accident de 2007....................60 Annexe 3 : L'volution de l'accidentalit des passages niveau de 2000 2010..................61
Glossaire
ATESS : Systme d'Acquisition et de Traitement des Evnements de Scurit en Statique PK : Point Kilomtrique PN : Passage Niveau PV : Poids Vide PTAC : Poids Total Autoris en Charge PTRA : Poids Total Roulant Autoris RD : Route Dpartementale RFF : Rseau Ferr de France, gestionnaire du rseau ferr national SAL 2 : Passage niveau Signalisation Automatique, Lumineuse et sonore, complt de deux demi-barrires automatiques SIAM : Systme Informatique d'Aide la Maintenance, systme de tlsurveillance des installations ferroviaires notamment dploy sur certains passages niveau SNCF : Socit Nationale des Chemins de fer Franais, gestionnaire dlgu de l'infrastructure et entreprise ferroviaire TER : Train Express Rgional
Rsum
Le mercredi 12 octobre 2011, vers 17h16, un ensemble routier circulant sur la route dpartementale (RD) n106 est percut par un Train Express Rgional (TER) assurant la liaison Rennes Saint-Malo, sur le passage niveau (PN) n11 sis Saint-Mdard-surIlle (dpartement d'Ille-et-Vilaine). Cet accident a provoqu le dcs de trois personnes et occasionn des blessures 45 autres dont 13 ont t grivement atteintes. Les victimes sont toutes passagres du train, l'exception du conducteur de l'ensemble routier lgrement bless. La cause directe et immdiate de l'accident est l'arrt de l'ensemble routier sur le passage niveau au moment o les demi-barrires l'quipant s'abaissaient, suivi d'une absence de redmarrage immdiat en marche avant. Cet arrt est la consquence d'une raction inapproprie du conducteur de l'ensemble routier qui, n'ayant pas peru les feux rouges clignotants fonctionnant depuis une dizaine de secondes, la fois s'est engag sur l'emprise ferroviaire et a frein la vue de l'abaissement d'une demi-barrire. Deux facteurs ont pu jouer un rle dans cet accident :
les caractristiques gomtriques du passage niveau et de ses abords routiers immdiats qui ont pu crer une impression d'encombrement de sa sortie et contribuer ainsi l'hsitation du conducteur de l'ensemble routier ; les conditions dans lesquelles s'effectuent le classement des passages niveau comme proccupants et la programmation subsquente des travaux d'amlioration de leur scurit, qui n'ont pas permis de traiter celui de Saint-Mdard-sur-Ille avec la priorit qu'il mritait, alors que les difficults qu'il prsentait avaient t identifies. pour la premire, Rseau Ferr de France, le Dpartement d'Ille-et-Vilaine, la commune de Saint-Mdard-sur-Ille et la prfecture d'Ille-et-Vilaine, mener leur terme, dans les dlais les plus rapides, les mesures de scurisation du passage niveau n11 annonces en novembre 2011 ; pour la seconde, la direction gnrale des infrastructures, des transports et de la mer procder une valuation des conditions de la mise en uvre de la politique d'amlioration de la scurit des passages niveau dits proccupants et appliquer les conclusions qui en dcouleront.
Au vu de ces lments, le BEA-TT met deux recommandations invitant :
En outre, le BEA-TT attire l'attention des formateurs des conducteurs routiers professionnels et des pouvoirs publics sur la ncessit de sensibiliser les usagers de la route tant sur la brivet des cycles de fonctionnement des passages niveau que sur la possibilit de briser leurs barrires s'ils se trouvent bloqus sur l'emprise ferroviaire.
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1 - Constats immdiats et engagement de l'enqute

1.1 Les circonstances de l'accident
Le mercredi 12 octobre 2011, vers 17h16, un ensemble routier circulant sur la route dpartementale (RD) n106 est percut par un Train Express Rgional (TER) assurant la liaison Rennes Saint-Malo, sur le passage niveau (PN) n11 sis Saint-Mdard-surIlle (dpartement d'Ille-et-Vilaine).
Figure 1 : Le lieu de l'accident
1.2 -
Le bilan humain et matriel

Le plan rouge est dclench. Une cellule de crise est active et une cellule mdicale d'aide psychologique mise en place. Tous les moyens de secours du dpartement sont mobiliss pour porter assistance aux victimes. Cet accident a provoqu le dcs de trois personnes et occasionn des blessures 45 autres dont 13 ont t grivement atteintes. Les victimes sont toutes passagres du train, l'exception du conducteur de l'ensemble routier lgrement bless. L'ensemble routier est totalement disloqu. Le train a draill et engage la voie adjacente. Il a subi d'importants dgts : son ct droit est ventr en trois endroits.
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Les infrastructures ferroviaires sont endommages ainsi que les habitations proches et les vhicules lgers stationns le long des voies ferres. Le trafic ferroviaire est interrompu pendant 16 jours, jusqu'au 28 octobre 2011.
1.3 -
L'engagement et l'organisation de l'enqute

A la demande du ministre charg des transports, le directeur du bureau d'enqutes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a ouvert le 13 octobre 2011 une enqute technique en application des articles L.1621-1 L.1622-2 du code des transports. Les enquteurs du BEA-TT se sont rendus sur les lieux et y ont, notamment, rencontr les deux juges d'instruction ainsi que les enquteurs et experts judiciaires. Ils ont eu communication du dossier de procdure judiciaire ainsi que des pices administratives ncessaires la ralisation de l'enqute.
1.4 -
Les mesures prises aprs l'accident

Le 28 octobre, lors de la reprise de la circulation ferroviaire, la vitesse des trains sur la section de ligne sur laquelle l'accident s'est produit a t limite par la Socit Nationale des Chemins de fer Franais (SNCF) 40 km/h. Le 14 novembre 2011, la circulation des vhicules lourds, savoir ceux dont le poids total autoris en charge (PTAC) ou le poids total roulant autoris (PTRA) est suprieur 3,5 tonnes, a t interdite sur le passage niveau n11 par le maire de Saint-Mdard-surIlle. Le mme jour, leur circulation a t dvie sur d'autres itinraires par le prfet d'Illeet-Vilaine. Ces deux mesures de police ont t prises pour la priode s'tendant jusqu'au 23 mars 2012, date laquelle il tait prvu que diffrents travaux de scurisation du passage niveau considr soient achevs. Suite ces dcisions, la limitation de la vitesse des trains 40 km/h a t leve. Le 15 novembre 2011, des mesures de scurisation du passage niveau et de ses alentours ainsi que la demande de son classement comme proccupant ont t annonces par Rseau Ferr de France, le Dpartement d'Ille-et-Vilaine et la commune de Saint-Mdard-sur-Ille. Ces mesures sont dcrites dans le chapitre 2.6.3 du prsent rapport. Le prfet de la rgion Bretagne a, par ailleurs, runi le 15 dcembre 2011 le comit de pilotage rgional de scurisation des passages niveau et il a, le mme jour, adress une lettre aux fdrations rgionales de transports de marchandises appelant leur attention sur les risques inhrents aux franchissements des passages niveau et sur la ncessit de dgager, en toutes circonstances, au plus vite l'emprise ferroviaire en enfonant, au besoin, les barrires qui sont fusibles.
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2 - Contexte de l'accident
2.1 Les conditions mtorologiques
Le relev de la station mtorologique de Rennes-Saint-Jacques effectu le 12 octobre 2011 15h00, moins de deux heures avant l'accident, fait tat d'une temprature de 17,8C, d'une nbulosit de 8/8, d'une absence de prcipitation depuis plus de 12h00 et d'une visibilit suprieure 10 km. Avec un temps couvert mais sec, les conditions mtorologiques au moment de l'accident n'taient pas dfavorables.
2.2 -
La ligne ferroviaire de Rennes Saint-Malo

La ligne ferroviaire reliant Rennes Saint-Malo comporte deux voies lectrifies. Elle est parcourue journellement par environ 60 trains, deux sens runis. Les trois quarts d'entre eux sont des trains de voyageurs, parmi lesquels quelques trains grande vitesse (TGV) reliant Paris Saint-Malo. Au droit du passage niveau n11, les trains de voyageurs peuvent circuler la vitesse maximale de 140 km/h. Ce passage niveau est situ au point kilomtrique (PK) 398+00, dans une grande courbe de 758 mtres de rayon.
2.3 -
La route dpartementale n106

Ainsi que le montre la figure 1, la RD 106 dcrit un arc de cercle au nord de l'agglomration de Rennes. Elle relie trois axes routiers radiaux destination de Rennes, savoir la RD 137 en provenance de Saint-Malo, la RD 175 venant du Mont-Saint-Michel et l'A 84 de Caen. La ville de Saint-Mdard-sur-Ille est situe quelques kilomtres de la RD 175. Selon des comptages effectus en mars 2010 la hauteur du passage niveau, son trafic moyen journalier est d'environ 1 500 vhicules/jour, deux sens runis, dont 150 poids lourds.
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2.4 -
Le passage niveau n11
2.4.1 - Les caractristiques

Le passage niveau n11 est situ en agglomration, la sortie de Saint-Mdard-sur-Ille en direction de Guipel. La vitesse des vhicules routiers y est limite 50 km/h. On y accde depuis le bourg en quelques centaines de mtres, aprs avoir franchi le canal d'Ille-et-Rance, puis gravi une monte d'une longueur de 300 m.
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Saint-Mdard-sur-Ille Sa d'A int-A ub ubi ign n
Figure 2 : La vue arienne du lieu de l'accident
Ce passage niveau est quip d'une signalisation automatique lumineuse et sonore dote de deux demi-barrires, une l'entre de chaque sens de circulation (SAL 2). Ce dispositif permet un vhicule engag sur le passage niveau d'en sortir facilement en cas de fermeture des demi-barrires car il ne rencontre pas d'obstacle. Une fois descendues, les demi-barrires peuvent tre souleves mais pas maintenues en position haute car elles retombent par gravit. Elles sont conues pour tre casses par un vhicule qui se trouverait dans l'obligation de dgager, en urgence, l'emprise ferroviaire. La RD 106 traverse le passage niveau en oblique, en formant un angle d'environ 52 avec la ligne ferroviaire. La distance entre les deux demi-barrires est de 13 mtres et la largeur du platelage de 5,5 mtres. Dans le sens de circulation qu'empruntait l'ensemble routier accident, la traverse du passage niveau est rendue difficile par une approche en monte, des virages juste avant et aprs le franchissement de la ligne ferroviaire, un dos d'ne au droit du platelage, un carrefour juste en sortie et une construction qui obstrue la visibilit sur les vhicules pouvant arriver en sens inverse. Ces caractristiques obligent les conducteurs de vhicules lourds traverser le passage niveau allure rduite et se dporter vers le milieu de la chausse.
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Figure 3 : Le passage niveau n11 dans le sens de circulation emprunt par l'ensemble routier accident, au moment de l'abaissement des deux demi-barrires
Comme tous les passages niveau de type SAL 2, celui situ Saint-Mdard-sur-Ille sur la RD 106 est dot de quatre feux rouges clignotants de type R24, deux dans chaque sens de circulation, implants de part et d'autre de la chausse son entre. Pour les usagers routiers circulant dans le sens Guipel-Saint-Mdard-sur-Ille, il est quip d'un cinquime feu du mme type implant du ct gauche de sa sortie. Ce feu est visible de dos sur la figure 3 ci-dessus, droite, derrire le feu rouge allum En outre, le passage niveau considr est signal dans chaque sens par :
un panneau de danger de type A7 signifiant passage niveau muni de barrires qui est plac 170 m de son entre ;
trois balises de prsignalisation chevrons de type J10 respectivement places environ 170 m sous le panneau de type A7, 100 et 50 m de cette entre ;
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un panneau de danger de type A2a signifiant cassis ou dos-d'ne complt par un cartouche mentionnant vhicules surbaisss attention , qui est implant environ 240 m de l'entre.
Les deux dernires visites de contrle des installations du passage niveau, effectues les 17 aot 2010 et 17 mai 2011, ainsi que la vrification ralise quelques jours aprs l'accident n'ont pas rvl d'anomalies particulires. Le constat de scurit effectu le 10 mars 2010 par le Dpartement d'Ille-et-Vilaine note, par deux croix sur l'imprim type, que les caractristiques gomtriques du passage niveau ne permettent pas son franchissement par toutes les catgories de vhicules et que le passage niveau n'est pas suffisamment loign de tous points singuliers (carrefour...) . Ce constat a t rdig dans le cadre de la campagne nationale de diagnostics de scurit des passages niveau lance par le ministre charg des transports suite au dramatique accident survenu en 2008 Allinges en Haute-Savoie.
2.4.2 - Le trafic et l'accidentalit

Le trafic transitant par le passage niveau n11 Sur la base des donnes de trafic manant du Dpartement d'Ile-et-Vilaine et de Rseau Ferr de France, le moment du passage niveau n11, savoir le produit des nombres moyens journaliers annuels des circulations ferroviaires et des circulations routires qui y transitent, peut tre estim 90 000 (1 500 vhicules x 60 trains). Cette valeur est infrieure celle figurant sur la fiche signaltique du passage niveau considr transmise en novembre 2011 au BEA-TT par la SNCF. Cette fiche fait, en effet, tat d'un moment s'levant 115 000 (1 650 vhicules x 72 trains), valeur calcule partir de donnes de trafic plus anciennes. Ce passage niveau supporte, en outre, un trafic de poids lourds important, avec au moins 150 camions qui l'empruntent chaque jour. Il reprsente plus de 10 % du trafic routier total et est constitu, pour l'essentiel, de camions chargs de gravier, en provenance ou destination des deux carrires situes proximit, l'une ct SaintMdard-sur-Ille et l'autre ct Guipel. L'accidentalit au droit du passage niveau n11 Trois collisions avec un train ont t dplores au cours des dix dernires annes au droit du passage niveau considr :

la premire, en 2006, avec un piton qui est dcd ; la deuxime, en 2007, avec un poids lourd. Quarante passagers du train ont t blesss dans cet accident qui a fait l'objet d'une enqute technique du BEA-TT dont les conclusions sont prsentes dans le paragraphe 2-6 du prsent rapport ; la troisime, en 2010, avec une automobile dont le conducteur est sorti indemne.
Aucun incident, bris de barrire ou choc contre les installations, n'y a t recens au cours de la mme priode.
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Le passage niveau n11 n'tait pas class comme proccupant. La collision survenue en 2010 qui y constituait le troisime accident en moins de 10 ans devait normalement entraner un tel classement lors de la prochaine actualisation de la liste des passages niveau proccupants prvue pour 2012. L'accident objet du prsent rapport vient renforcer la lgitimit de ce classement.
2.5 -
L'accidentalit des passages niveau

En 2010, les passages niveau quips d'une signalisation automatique lumineuse et sonore complte de deux demi-barrires (SAL 2) reprsentent deux tiers des passages niveau ouverts la circulation publique, savoir 9 935 sur 15 028. Ces mmes passages niveau concentrent environ trois quarts de l'accidentalit, savoir 82 collisions sur 110, 16 tus sur 25 et 12 blesss graves sur 16. Les accidents survenus au droit des passages niveau au cours desquels des passagers de trains ont t blesss mortellement restent des vnements rares. Seulement trois ont t enregistrs en presque 30 ans. Ils se sont produits aux dates et endroits suivants :
le 8 septembre 1997 Port-Sainte-Foy en Dordogne o un train reliant Bordeaux Sarlat via Bergerac a heurt un camion-citerne charg de 31 tonnes d'hydrocarbures ; dans l'incendie qui s'en est suivi, 13 personnes ont t tues et 43 autres blesses dont 10 gravement brles ; le 8 juillet 1985 Saint-Pierre-du-Vauvray dans l'Eure o un train reliant Le Havre Paris a percut un poids lourd ; 10 personnes ont t tues et plus de 60 autres blesses dont certaines trs grivement ; le 15 janvier 1982 pinay-sur-Seine en Seine-Saint-Denis o une rame de banlieue reliant Saint-Gratien Paris a heurt un camion-benne ; cette collision a t suivie d'une seconde par un train circulant en sens inverse sur la voie ferre adjacente ; 3 personnes ont t tues et 41 autres blesses dont 3 grivement.
2.6 -
Le rapport du BEA-TT sur l'accident survenu en 2007 sur le passage niveau n11 de Saint-Mdard-sur-Ille
2.6.1 - Le rapport et les recommandations du BEA-TT

Le BEA-TT a ralis une enqute technique sur un accident prcdent survenu le 26 novembre 2007 sur le mme passage niveau n11 de la ligne ferroviaire reliant Rennes Saint-Malo. Le rapport concluant cette enqute a t publi en dcembre 2009. Son rsum est joint au prsent document, en annexe 3. Le rapport susvis est consultable dans son intgralit sur le site internet du BEA-TT (http://www.bea-tt.developpementdurable.gouv.fr/). La collision de 2007 s'est produite entre un TER et un ensemble routier circulant dans les mmes sens que ceux impliqus dans l'accident analys dans le prsent rapport, savoir de Rennes Saint-Malo pour le TER et de Saint-Mdard-sur-Ille Guipel pour l'ensemble routier. Elle a eu lieu pratiquement la mme heure, aux environs de 17h00.
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Le bilan humain en avait cependant t moins lourd qu'en 2011, avec 40 blesss dont 22 hospitaliss au lieu de 3 personnes dcdes et 45 blesses dont 13 grivement. En 2007, la traverse de la ligne ferroviaire considre tait encadre par un alternat routier qui rduisait la largeur praticable de la chausse et dont le cycle de feu n'tait pas en phase avec le mcanisme d'alerte et de fermeture du passage niveau. L'ensemble routier s'tait prsent sur le passage niveau simultanment avec un vhicule circulant en sens oppos, au moment o un train tait annonc. Le rapport concluait que la cause directe et immdiate de l'accident tait le ralentissement puis l'immobilisation sur le passage niveau concern de l'ensemble routier intercept par la demi-barrire de sens oppos. Il ajoutait que plusieurs autres facteurs avaient jou ou pu jouer un rle dans cet accident, parmi lesquels la gomtrie difficile du passage niveau qui contraignait les vhicules lourds, nombreux sur cette route, circuler au milieu de la chausse et rendait leur croisement difficile . Le rapport mettait trois recommandations. Celle relative l'amnagement et l'exploitation du passage niveau n11 tait rdige ainsi qu'il suit : tudier et mettre en uvre des mesures aptes faciliter le franchissement des poids lourds et leur croisement sur ce passage niveau (amnagements ou mesures d'exploitation, routiers ou ferroviaires) . Elle a t adresse au Dpartement d'Ille-et-Vilaine et Rseau Ferr de France le 22 dcembre 2009.
2.6.2 - Les suites donnes la recommandation portant sur l'amnagement et l'exploitation du passage niveau n11
Des reprsentants du Dpartement d'Ille-et-Vilaine et de Rseau Ferr de France se sont runis quatre mois plus tard, le 30 avril 2010, pour dcider des suites donner cette recommandation. Il ressort du compte-rendu de cette runion que ses participants :

se sont accords sur la ncessit de raliser des amnagements pour amliorer la scurit du passage niveau ; ont act la liste de ces amnagements qui ne figure pas au compte-rendu. Celui-ci prcise nanmoins que cette liste comprend un largissement 6,5 m de la voirie au droit du passage niveau et un renforcement de la signalisation ; ont dcid de raliser une tude conjointe de leur faisabilit.
La SNCF, en sa qualit de gestionnaire dlgu de l'infrastructure ferroviaire, a communiqu quelque temps plus tard au Dpartement d'Ile-et-Vilaine le cot et le dlai de ralisation de l'tude de faisabilit prcite, estims par ses services 15 000 et deux mois. Le BEA-TT n'a pas connaissance des suites donnes cette dmarche. Sur place, les enquteurs du BEA-TT ont constat l'amlioration de la visibilit du passage niveau par le remplacement des feux existants par des feux diode ainsi que par la pose d'un feu rouge clignotant complmentaire destins aux usagers circulant de Guipel vers Saint-Mdard-sur-Ille et plac de l'autre cot du passage niveau, au dos du feu R24 jouxtant la halte ferroviaire.
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2.6.3 - Les projets d'infrastructure et d'exploitation annoncs depuis l'accident survenu en 2011
Conscutivement l'accident analys dans le prsent rapport, Rseau Ferr de France, le Dpartement d'Ille-et-Vilaine et la commune de Saint-Mdard-sur-Ille ont annonc, le 15 novembre 2011, leur intention :
d'largir 6,5 m la chausse de la RD 106 au droit du passage niveau et de renforcer le marquage au sol du carrefour de cette route dpartementale avec la voie communale (VC) n10 ; de procder au renforcement de la prsignalisation du passage niveau par des panneaux de danger surmonts de feux jaunes clignotants ; de dvier, par d'autres itinraires, pendant au moins toute la dure des travaux prcits, la circulation des vhicules lourds d'un PTAC excdant 3,5 t susceptibles d'emprunter le passage niveau considr. Les arrts de police du maire de SaintMdard-sur-Ille et du prfet d'Ille-et-Vilaine concrtisant cette mesure ont, de fait, t pris ds le 14 novembre 2011.
De plus, il a t galement annonc que le trac de la voie communale n10 serait modifi dans le courant de l'anne 2012 afin d'loigner du passage niveau l'intersection de cette voie avec la RD 106. Enfin, l'installation d'un radar routier de dtection des franchissements des feux R24 de ce passage niveau a t retenue comme prioritaire. De fait, fin mars 2012, la ralisation de ces diffrents amnagements taient largement engages. Ainsi :

les travaux d'largissement de la chausse de la route dpartementale taient achevs ; la prsignalisation du passage niveau tait complte par des feux jaunes clignotants ; la procdure dacquisition des terrains ncessaires au dplacement du carrefour avec la voie communale n10 tait initie ; les travaux de gnie civil pralables l'implantation du dispositif de contrle automatique des franchissements des feux R24 du passage niveau taient raliss.
2.7 -
Le classement des passages niveau comme proccupants

Le passage niveau n11 ncessitait manifestement une attention particulire. Toutefois il n'tait pas class comme proccupant. Cette situation conduit s'interroger sur le rgime des passages niveau dits proccupants et, notamment, sur les critres de classement ce titre et sur les conditions de traitement de ceux reconnus comme tels.
2.7.1 - L'historique et l'objectif

A la suite de l'accident meurtrier survenu en septembre 1997 Port-Sainte-Foy en Dordogne, le ministre charg des transports a mis en place un programme d'amlioration de la scurit des passages niveau. Ce programme prvoit notamment de supprimer ou d'amliorer les passages niveau considrs comme proccupants en leur accordant une priorit de financement.
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Paralllement, le ministre a cr une instance charge de suivre l'application de ce programme, dnomme Instance nationale de coordination de la politique de suppression et d'amlioration des passages niveau .
2.7.2 - La procdure de classement et de hirarchisation

La liste des passages niveau dits proccupants a t tablie en 1998, puis actualise trois reprises, la dernire fois en 2009, selon les modalits rcapitules ciaprs. La procdure dploye en la matire comporte deux phases, la premire de slection des passages niveau concerns et la seconde de hirarchisation des passages niveau ainsi slectionns. Un passage niveau est slectionn si l'une au moins des conditions suivantes est remplie :

il s'y est produit au moins 3 collisions avec du matriel ferroviaire au cours des 10 dernires annes ; il y a t enregistr au moins 15 heurts d'installation ferroviaire au cours des 10 dernires annes ; il a t le sige d'au moins une collision et 11 heurts ou 2 collisions et 10 heurts au cours des 10 dernires annes ; son moment de trafic est au moins gal 1 million ; un expert, en pratique un expert ferroviaire, estime qu'il doit tre class comme tel.
Puis, les passages niveau slectionns sont hirarchiss par ordre dcroissant de risque, selon un facteur K qui est le produit de la somme des collisions et des heurts qui y sont survenus au cours des dix dernires annes par le moment du passage niveau divis par 1000. La formule mathmatique utilise cette fin est donc K = (C+H) x M/1000, o :

C est le nombre de collisions, H celui de heurts, M le moment du passage niveau.
Le projet de liste est prpar par la SNCF en tant que gestionnaire dlgu de l'infrastructure ferroviaire. Il donne lieu une concertation avec Rseau Ferr de France et avec la direction gnrale des infrastructures, des transports et de la mer (DGITM), puis est prsent l'instance nationale susvise. On peut noter que, lors de la prochaine actualisation de la liste prvue en 2012, le passage niveau n11 de Saint-Mdard-sur-Ille devrait, dans l'tat actuel des choses, y tre introduit avec un coefficient K = (4+0) x 90 000/1 000, soit 360. Ce coefficient le classerait aux environs de la 168e place sur 216, alors que depuis 2006 il y a t enregistr 4 dcs et plus de 85 blesss provoqus par seulement quatre accidents. Cet exemple montre la ncessit de complter l'analyse du risque que peut prsenter un passage niveau. En particulier, tant les critres de slection que les modalits de hirarchisation n'intgrent ni le trafic poids lourd ni la gravit des accidents constats. De plus, les heurts d'installation ferroviaire ont le mme poids, dans le processus de hirarchisation, que les collisions avec du matriel roulant.
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2.7.3 - Le bilan du classement

Les passages niveau classs comme proccupants en 2009 Le nombre de passages niveau classs comme proccupants en 2009, anne de la dernire actualisation, est de 216.
Figure 4 : La rpartition des passages niveau proccupants par type et par voirie en 2009
Plus de la moiti d'entre eux, 121 sur 216, a t inscrite dans cette liste dires d'expert . Ainsi que le montre le graphique ci-dessus, les passages niveau proccupants sont essentiellement situs sur des routes dpartementales et de type SAL 2, savoir dots de deux demi-barrires. L'volution depuis 1998 En 1998, le nombre de passages niveau classs dans la liste des proccupants tait de 437. Les 216 passages niveau de la liste de 2009 reprsentent donc une diminution d'environ la moiti. Durant ces onze ans, 445 passages niveau ont t retirs de la liste considre, savoir 379 amliors et 66 supprims, ce qui signifie que 224 passages niveau (216+445-437) y ont t intgrs pendant cette priode. Paralllement, de 2000 2010, soit pendant sensiblement la mme priode, 462 passages niveau ont t supprims en France, une moiti (228) par une fermeture pure et simple du franchissement de la ligne ferroviaire concerne et une autre moiti (234) par la ralisation d'un ouvrage d'art ou d'une dviation routire.
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Figure 5 : Les suppressions de passages niveaux ralises de 2000 2010
Les lments qui ont t fournis au BEA-TT ne permettent pas de savoir combien de passages niveau proccupants ont t supprims ou amnags parmi les 437 figurant dans la liste initiale tablie en 1998. Il est donc difficile d'valuer si les passages niveau classs comme proccupants bnficient d'une relle priorit de traitement par rapport l'ensemble des passages niveau.
2.7.4 - Les mesures complmentaires prises depuis 2008

En 2008, suite l'accident d'un autocar scolaire sur un passage niveau situ Allinges, en Haute-Savoie, accident qui a caus le dcs de 7 enfants et en a bless 33 autres dont 3 grivement et qui a fait l'objet d'un rapport d'enqute du BEA-TT, le ministre charg des transports a mis en place un plan complmentaire de scurisation des passages niveau. Ce plan poursuit, notamment, deux objectifs :

acclrer le traitement des passages niveau proccupants ; affiner la connaissance de la dangerosit de chaque passage niveau ouvert la circulation automobile publique.
L'acclration du traitement des passages niveau proccupants L'acclration du traitement des passages niveau proccupants fait l'objet de trois mesures dont l'tat d'avancement tel qu'tabli en juin 2011 par la direction gnrale des infrastructures, des transports et de la mer, est dtaill dans le tableau ci-aprs :
Mesures du plan de 2008 tat d'avancement en juin 2011
Mesure n13 : Raliser les tudes prliminaires 7 PN sont traits ou en passe de l'tre. de traitement des 50 premiers PN jugs les plus Les tudes prliminaires de 36 PN sont proccupants acheves ou en cours Mesure n14 : Engager d'ici 5 ans le traitement Les tudes prliminaires de 18 PN sont de tous les PN proccupants sur routes acheves ou en cours. Les travaux seront nationales (21 PN concerns) financs dans le cadre d'un programme pluriannuel de 100 140 M d'euros. Mesure n15 : Engager dans les 10 ans le 138 PN (sur 216) font l'objet d'un projet traitement de tous les PN proccupants d'investissement.
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En ce qui concerne les mesures n14 et 15, cet tat d'avancement n'indique pas d'chance de ralisation, alors que le traitement effectif des passages niveau concerns doit tre engag dans les 5 ou 10 ans. Les financements ncessaires ne semblent pas tre totalement runis. Les diagnostics de scurit Le passage niveau d'Allinges ne figurait pas dans la liste des passages niveau classs comme proccupants. Afin de dtecter et traiter les passages niveau critiques, le ministre charg des transports a demand le 11 juillet 2008 aux prfets de dpartement et aux prfets coordonnateurs d'itinraires routiers d'engager et de coordonner la ralisation de diagnostics de scurit pour chacun des 15 540 passages niveau ouverts la circulation routire. Ces diagnostics doivent chacun comprendre une inspection de scurit et une proposition de plan d'actions pouvant comporter des actions immdiates, des actions moyen terme et des tudes mener. Pour favoriser cette dmarche, le service d'tudes sur les transports, les routes et leurs amnagements (SETRA) a labor un guide mthodologique et une grille d'inspection qui ont t diffuss en dcembre 2008. Sur les passages niveau situs sur les routes nationales, les diagnostics sont raliss. Sur les passages niveau jalonnant les routes dpartementales et sur lesquels la vitesse des trains excde 40 km/h, des inspections de scurit conjointes avec Rseau Ferr de France (RFF) et la SNCF doivent tre organises dans le cadre de conventions dpartementales passes en application de la charte conclue en juin 2009 entre l'Assemble des Dpartements de France (ADF) et Rseau Ferr de France. Au 1er fvrier 2012, nonobstant plusieurs demandes du ministre charg des transports dont la dernire en date du 25 aot 2010 :
6 dpartements avaient conclu une convention en application de la charte susvise, savoir ceux des Bouches-du-Rhne, du Nord, de la Marne, des Pyrnes-Orientales, de Savoie et de Seine-et-Marne ; aucun diagnostic de scurit portant sur des passages niveau traverss par des routes dpartementales n'tait achev.
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3 - Compte rendu des investigations effectues

3.1 L'tat des lieux aprs l'accident
Vers Saint-Malo
N
Train, avec les 2 premires voitures drailles
Semi-remorque
Chssis du tracteur routier
Ver s
Gui
pel
Point de choc
Cabine du tracteur routier
de c ircu lati on du c amio Vers n Sain sur- t-Mdar d Ille Sens de circulation du train
Sens
Vers Rennes
Figure 6 : Une vue arienne du lieu de l'accident
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Figure 7 : Une vue rapproche du lieu de l'accident
L'examen des lieux aprs l'accident fait apparaitre les lments suivants :

l'ensemble routier qui circulait dans le sens Saint-Mdard-sur-IlleGuipel est totalement disloqu ; la cabine du tracteur routier est 6 mtres du point de choc dans le sens de circulation du train ; le chssis du tracteur routier, avec son bras de levage, en rouge sur la figure 7, repose 26 mtres du point de choc, en bordure de la voie sur laquelle circulait le train accident ; la semi-remorque plateau gt 85 mtres du point de choc, en bordure de la voie adjacente, sur le talus, cale contre un poteau support de catnaire qu'elle a pli ; la tte du train qui circulait dans le sens RennesSaint-Malo, est immobilise environ 200 mtres du point de choc. Les deux premires voitures, drailles, engagent le gabarit de l'autre voie ; le ct droit du train comporte une multitude d'impacts et trois dchirures bantes ; les rails sont dforms ; le quai de la halte ferroviaire qui borde la voie adjacente celle emprunte par le train accident et qui tait heureusement dsert au moment de l'accident, a t balay par la semi-remorque qui y a dtruit le mobilier ferroviaire, renvers les armoires lectriques et entaill les bordures en plusieurs endroits ; le platelage du passage niveau comporte des traces de frottement et d'arrachage de matriau, qui permettent de localiser le lieu de l'impact ; la demi-barrire du passage niveau, ct Saint-Mdard-sur-Ille, est brise environ aux deux tiers de sa longueur ; plusieurs vhicules et maisons alentours prsentent des traces de projections de dbris.
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3.2 -
Les rsums des tmoignages

Les rsums prsents ci-dessous sont tablis par les enquteurs techniques sur la base des dclarations orales ou crites dont ils ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les lments qui paraissent utiles pour clairer la comprhension et l'analyse des vnements et pour formuler des recommandations. Il peut exister des divergences entre les diffrents tmoignages recueillis ou entre ceux-ci et des constats ou analyses prsents par ailleurs.
3.2.1 - Le tmoignage du conducteur du train accident

Le conducteur du train accident dclare tre parti de Rennes vers 17h00 et s'tre arrt une fois avant l'accident, Pontchaillou 17h04. L'arrt suivant tait prvu Montreuilsur-Ille 17h17. Il a vu l'arrire de l'ensemble routier immobilis sur le passage niveau en sortant de la courbe vers sa gauche situe juste en amont de la route dpartementale. Il a immdiatement dclench le freinage d'urgence puis quitt la cabine de conduite. Il ignore si l'ensemble routier tait en mouvement. Une fois l'automotrice arrte, il en est descendu et s'est port vers l'avant, en direction de Saint-Malo, pour signaler l'accident aux trains susceptibles de venir en sens inverse.
3.2.2 - Le tmoignage du conducteur de l'ensemble routier accident

Le conducteur de l'ensemble routier dclare avoir dj emprunt l'itinraire sur lequel il se trouvait et donc avoir dj franchi le passage niveau concern. Un CD audio passait en boucle sur l'auto-radio de son vhicule. Il n'utilisait pas son terminal de poche, communment appel smartphone , ni en mode tlphone ni en mode internet. Il a mont la cte en direction du passage niveau une vitesse d'environ 50 km/h. A la vue du panneau de danger annonant le dos d'ne du passage niveau et du panonceau mentionnant vhicules surbaisss attention , ce qui est le cas de son vhicule, il s'est concentr sur le franchissement de l'obstacle. Il dclare n'avoir peru ni la prsignalisation routire du passage niveau, ni ses feux clignotants rouges, ni sa sonnerie. Au moment o il s'engageait sur les rails, il a vu la demi-barrire ddie au sens de circulation oppos commencer descendre et a immdiatement dcid de s'arrter. Une fois arrt, il pense avoir pass la marche arrire en effectuant un contrle dans ses rtroviseurs. Il a constat que la demi-barrire implante dans son sens de circulation s'tait abaisse sur le plateau de sa semi-remorque et l'empchait de reculer. Il a voulu alors repartir en marche avant pour librer le passage niveau mais le train est arriv immdiatement. Il ne se souvient pas s'il a eu le temps de passer la marche avant. Il s'est retrouv dans sa cabine renverse o des tmoins l'ont secouru. Il pense qu'il avait la place de dgager l'emprise ferroviaire en marche avant. Il ne s'explique pas pourquoi il n'a pas vu les feux rouges clignotants du passage niveau. Il ne se sentait pas fatigu, n'a pas t bloui et tait concentr sur la conduite de son vhicule.
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3.2.3 - Le tmoignage du conducteur du vhicule venant en sens inverse

Le conducteur d'un vhicule lger venant en sens inverse et arrt au passage niveau dclare avoir vu l'ensemble routier arriver sur l'emprise ferroviaire et s'y engager alors que les feux rouges clignotaient et que la sonnerie retentissait. La demi-barrire d'entre dans le sens de circulation de l'ensemble routier s'abaissait et a frl le haut de la cabine du tracteur quand il est pass. Puis l'ensemble routier s'est arrt brutalement la hauteur de la demi-barrire situe dans le sens de circulation oppos. Selon le tmoin, le conducteur de l'ensemble routier a tent de faire une marche arrire puis a voulu faire une marche avant. Constatant que, dans les deux cas, la demi-barrire pose sur sa semi-remorque au niveau du second essieu serait brise, il s'est finalement arrt et l'a regard. Le train est arriv immdiatement aprs et a tout emport.
3.2.4 - Les autres tmoignages

La conductrice du vhicule lger arrt au croisement situ en aval du passage niveau La conductrice d'un vhicule lger circulant sur la voie communale longeant la voie ferre dclare s'tre arrte au Stop marquant le carrefour avec la RD 106 situ juste aprs le passage niveau dans le sens de Saint-Mdard-sur-Ille vers Guipel. Elle a vu sur sa droite un vhicule lger suivi d'un poids lourd arriver et s'arrter au passage niveau, puis sur sa gauche l'ensemble routier s'y engager alors que les barrires s'abaissaient et que le signal sonore retentissait. Le conducteur du vhicule suivant le poids lourd Le conducteur du vhicule lger qui suivait l'ensemble routier depuis quelques centaines de mtres, dclare que ce dernier s'est engag lentement sur le passage niveau alors que les feux rouges clignotaient et que l'alerte sonore retentissait, puis s'y est arrt. Il prcise que les vhicules immobiliss de l'autre cot du passage niveau dans le sens oppos, ainsi que ceux arrts au Stop du carrefour entre la RD 106 et la voie communale n10, ne semblaient pas laisser l'ensemble routier une place suffisante pour lui permettre de dgager l'emprise ferroviaire.
3.3 -
Le Train Express Rgional n854355

Le train en cause tait le Train Express Rgional (TER) n854355 qui assurait un service entre Rennes et Saint-Malo. Parti de Rennes 17h00, il devait arriver Saint-Malo 17h52. Il tait constitu de la rame automotrice B 82603 et transportait 150 personnes.
3.3.1 - Les caractristiques techniques du matriel roulant

Les caractristiques techniques gnrales Le train accident tait une rame automotrice de type B 82500 qui appartient la famille des automotrices grande capacit (AGC) mise en service partir de 2004.
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Il s'agit d'une rame articule comprenant 4 caisses, bimode (lectrique et diesel) et bicourant, apte circuler sur tout le rseau ferr franais. Sa longueur est de 71 mtres, son poids de 165 tonnes et sa capacit de 200 places assises. Sa vitesse maximale est de 160 km/h.
Figure 8 : Une automotrice AGC de type comparable celle accidente
Les caractristiques techniques de rsistance mcanique La famille des rames AGC respecte les spcifications de l'arrt du 19 juillet 2004 relatif aux exigences applicables aux matriels roulants circulant sur le rseau ferr national, qui est toujours en vigueur et qui s'est substitu celui du 5 juin 2000 qui tait opposable au moment de la conception de ces rames. A ce titre, la rsistance statique de leurs caisses est conforme aux exigences de la catgorie P1 de la norme europenne EN 12663 (Prescriptions de dimensionnement des structures des vhicules ferroviaires) applicable aux matriels de transport ferroviaire de voyageurs pouvant circuler une vitesse suprieure 140 km/h. Cette norme impose notamment une rsistance la compression de :

2 000 kN au niveau des tampons ou des dispositifs anti-chevauchement qui remplacent les tampons sur les rames automotrices ; 300 kN au niveau du pavillon et du haut de la baie frontale ; 300 kN au niveau du bouclier avant de la cabine de conduite.
Au-del des prescriptions fixes par cette norme, les rames AGC prsentent une rsistance la compression de 700 kN au niveau de leur bouclier qui correspond une exigence complmentaire requise par la SNCF pour ses matriels roulants afin d'amliorer leur comportement lors des chocs aux passages niveau. Par ailleurs, les rames AGC respectent les exigences de scurit passive de la norme europenne EN 15227 (Exigences en scurit passive pour les structures de caisses des vhicules ferroviaires), bien que son application ne soit pas obligatoire pour les matriels dont la vitesse ne dpasse pas 160 km/h. Cette norme spcifie les dformations
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admissibles dans la cabine de conduite et les espaces voyageurs lors de chocs frontaux, des vitesses dtermines, contre des obstacles conventionnels reprsentant des matriels ferroviaires et des poids lourds. Il n'existe aucune exigence rglementaire ou normative concernant la rsistance aux chocs latraux des matriels ferroviaires destins au transport de voyageurs. Les rames AGC, comme les autres matriels ferroviaires, n'ont fait l'objet d'aucunes spcification et valuation particulire en ce domaine. Toutefois, la structure et le revtement des caisses AGC, conus et raliss de faon classique en acier, prsentent naturellement vis--vis de tels chocs le mme niveau de rsistance que tout autre matriel ferroviaire actuellement en service.
3.3.2 - Le conducteur du train

Le conducteur du train est un homme g de 34 ans. Recrut comme conducteur en 2000, il exerce cette activit au dpt de Rennes sans discontinuit depuis cette date. Il est habilit circuler sur la ligne de Rennes Saint-Malo avec des automotrices du type B 82500 jusqu'en 2013. Les dpistages de l'alcoolmie et de la consommation de stupfiants auxquels il a t soumis se sont rvls ngatifs. Le jour de l'accident, il a pris son service Rennes 12h40 et a dj conduit un train jusqu' Saint-Malo. Il en est revenu en tant que passager.
3.3.3 - L'examen du train aprs l'accident

L'automotrice accidente a d'abord t endommage lors de la collision frontale avec l'ensemble routier, puis, dans les secondes suivantes, par les chocs de la semi-remorque contre le flanc droit de la rame. Les principales destructions observes sont dtailles ci-aprs.
A l'avant, l'attelage, du type Scharfenberg et les boucliers de protection sont arrachs. Les tampons de protection de la cabine de conduite sont enfoncs. Les premire et deuxime voitures sont drailles et engagent le gabarit de la voie adjacente celle sur laquelle le train circulait. L'essieu visible sur la figure 9, est le troisime essieu du tracteur routier, arrach lors du choc.
Figure 9 : L'avant de l'automotrice.
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Le flanc gauche de l'automotrice n'a apparemment pas subi de dgt. Les trois premires voitures sont macules d'huile chappe du moteur du tracteur routier. Un examen rapproch montre cependant plusieurs impacts. La vitre d'une baie est brise.
Figure 10 : Le flanc gauche de l'automotrice
Le flanc droit de l'automotrice est trs endommag. Une premire ventration bante apparat sur la premire voiture au niveau des fentres, avec un arrachement des baies et de leurs encadrements et une perforation audessus de la dernire baie. A l'intrieur, des ranges de fauteuils sont arraches.
Figure 11 : Le flanc droit de la 1re voiture
La deuxime voiture est apparemment prserve. Un examen rapproch montre une multitude d'impacts.
Figure 12 : Le flanc droit de la 2e voiture
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Une deuxime ventration apparat sur la troisime voiture au niveau des fentres, avec un arrachement des baies et de leurs encadrements et une perforation au dessus de ces baies. A l'intrieur, des ranges de fauteuils sont arraches.
Une troisime ventration, de dimension plus limite, apparat sur la quatrime et dernire voiture, en dessous des fentres.
3.4 -
L'ensemble routier accident
3.4.1 - L'entreprise et l'organisation du voyage

L'entreprise Le conducteur de l'ensemble routier est un auto-entrepreneur tabli depuis janvier 2010. Spcialis dans le transport de charpentes et d'ossatures en bois ainsi que dans leur levage, il assure, seul, la totalit du fonctionnement de son entreprise, y compris la gestion administrative et les dmarches commerciales. Le voyage Selon ses dclarations, cet auto-entrepreneur a effectu les activits dcrites ci-dessous au cours des trois jours qui ont prcd l'accident. Le lundi 10 octobre, l'avant-veille de l'accident, il rend plusieurs visites commerciales et participe deux chantiers :
le premier, le matin, proximit de son domicile de Miniac-sous-Becherelle, lieu rfrenc 1 sur la figure 15 ci-dessous, consiste lever une maison avec la grue de son tracteur ;
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le second, l'aprs-midi, Gosn, lieu rfrenc 2 sur cette mme figure 15, consiste lever et assembler une maison. A cette fin, il s'est rendu Guipry, lieu rfrenc 2bis sur la figure prcite, pour en ramener les lments de construction.
Sa journe du 10 octobre commence 8h00 et s'achve vers 21h15. Il parcourt environ 200 km. Il passe la nuit du 10 au 11 octobre dans la couchette de son tracteur Gosn. Le mardi 11 octobre, la veille de l'accident, il dcharge et assemble les lments de construction ramens la veille de Gosn. Le soir, il se rend nouveau Guipry pour rcuprer d'autres lments de construction. Sa journe du 11 octobre commence 7h00 et s'achve trs tard, le lendemain vers 1h30. Il parcourt environ 150 km. Il passe la nuit du 11 au 12 octobre l'htel, proximit de Gosn.
Figure 15 : Les dplacements de l'ensemble routier dans les jours prcdant l'accident
Le mercredi 12 octobre, jour de l'accident, il dcharge et assemble les lments apports la veille. Le chantier dmarre 7h00, s'interrompt pour une pause djeuner de 12h45 13h45 et s'achve vers 16h30. A 16h45, aprs trois jours de dplacement, il prend la direction de son domicile distant de 39 km de Gosn. Le trajet de Gosn Miniac-sous-Becherelle prend environ une heure. Sa journe du 12 octobre commence 7h00. Au moment de l'accident, lieu rfrenc 3 sur la figure 15, vers 17h15, il roule depuis une demi-heure et a parcouru 18 km depuis son dpart de Gosn.
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En conclusion, au moment de l'accident, le conducteur rentre son domicile aprs trois jours de dplacement. Pendant cette priode son activit professionnelle, conduite et chantiers de construction, a t soutenue. Pendant la nuit prcdent l'accident, sa dure de repos journalier a t limite 5h30.
3.4.2 - Les caractristiques techniques de l'ensemble routier

L'ensemble routier accident tait compos d'un tracteur routier quip d'une grue de levage et d'une semi-remorque surbaisse. Sa longueur totale tait de 18 mtres. Lors de l'accident il circulait vide.
Le tracteur routier tait de marque SCANIA et comptait trois essieux. Son PTAC tait de 26 tonnes, son PTRA de 44 tonnes et sa longueur de 6,92 m. Il avait t mis en circulation en 2000. Il totalisait 467 700 km, ce qui est peu pour un vhicule de 11 ans. L'enqute judiciaire ne fait pas apparatre de manquement aux obligations administratives auxquelles il tait soumis.
Figure 16 : Un tracteur routier du type de celui accident
La grue de levage de marque PALFINGER et de type PK 40002 tait fixe derrire la cabine du tracteur prcit. Sa capacit 14,6 tonnes. maximale de levage tait de
Figure 17 : Une grue de levage du type de celle du tracteur accident.
La semi-remorque surbaisse deux essieux tait de marque ASCA. Son poids vide tait de 6,4 tonnes, son PTAC de 33 tonnes et sa longueur de 13,65 m. Elle comportait un col de cygne prsentant une longueur de 3,80 m.
Figure 18 : Une semi-remorque du type de celle accidente
Mise en circulation en 2009, elle respectait les obligations administratives auxquelles elle tait soumise, ainsi que l'enqute judiciaire le fait ressortir.
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3.4.3 - Le conducteur de l'ensemble routier

Le conducteur de l'ensemble routier accident est un homme g de 35 ans domicili dans le dpartement d'Ille-et-Vilaine. Il est titulaire de la catgorie B du permis de conduire depuis 1995 et des catgories C et E(C), ncessaires la conduite de son ensemble routier, depuis 2004. Ces deux dernires catgories taient valides jusqu'au 20 novembre 2013. L'enqute judiciaire ne fait pas apparatre de manquement ses autres obligations administratives. Chauffeur routier depuis 2007 dans une entreprise de construction d'ossatures en bois, il s'est mis son compte en 2010. Les dpistages de l'alcoolmie et de la consommation de stupfiants auxquels il a t soumis se sont rvls ngatifs. Le relev d'activit de son terminal de poche ne fait pas ressortir de conversation tlphonique ou d'utilisation d'internet dans les instants prcdant l'accident.
3.4.4 - L'examen de l'ensemble routier aprs l'accident

De l'examen de l'ensemble routier aprs l'accident, il ressort que les points de choc principaux sont situs ainsi qu'il suit :
- sur le tracteur routier, ct gauche, l'extrmit arrire, au niveau du troisime et dernier essieu qui a t arrach. L'impact s'tend sur 1 m partir de l'arrire du tracteur. La longueur du tracteur tant de 6,92 m, le dbut de la zone de choc se situe donc 6,92-1, soit 5,92 m de l'avant du tracteur.
Figure 19 : Le chssis du tracteur routier accident, priv de sa cabine et de son troisime essieu. L'avant est en haut.
- sur la semi-remorque, ct gauche au niveau du col de cygne. L'impact s'tend jusqu' 3,60 m de l'avant de la semi-remorque. La longueur de l'ensemble routier tant de 18 m et celle de la semi-remorque de 13,65 m, l'extrmit la plus en arrire de la zone de choc se situe donc 18-(13,65-3,60), soit 7,95 m de l'avant de l'ensemble routier.
Figure 20 : La semi-remorque accidente. L'avant et le col de cygne sont droite.
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3.4.5 - La position de l'ensemble routier lors du choc

Les donnes prcdentes permettent de dterminer avec une bonne prcision la position de l'ensemble routier lors du choc par rapport l'automotrice et, partant, par rapport au passage niveau. La zone de choc de l'automotrice sur l'ensemble routier s'inscrit entre deux points situs respectivement 5,92 m et 7,95 m de l'avant du tracteur routier. Sa largeur est donc sensiblement de 2 m. Or, le train a heurt l'ensemble routier avec une incidence de 52. C'est donc l'angle avant-droit de la motrice qui l'a d'abord percut. Le tracteur de l'ensemble routier a ensuite t projet contre la face avant de l'automotrice, largissant la zone de choc. Le point d'impact sur l'ensemble routier de l'angle avant-droit de la motrice du train peut donc tre situ une distance de l'avant du tracteur proche de 7,95 m correspondant l'extrmit la plus en arrire de la zone de choc. La largeur de l'automotrice est de 2,85 m et la distance entre son gabarit et l'extrmit de la demi-barrire situe ct Guipel est de 1,8 m lorsqu'elle est abaisse. Comme de plus, au moment de l'accident, le ct gauche du poids lourd concern devait se trouver, compte tenu de la largeur de la chausse routire, environ 20 30 cm de l'extrmit de cette demi-barrire, la distance entre le point de choc de l'angle avant droit de l'automotrice sur l'ensemble routier et la demi-barrire prcite peut tre value 5,70 m, ainsi que le montre le schma 21 ci-dessous qui tient compte de l'angle de 52 que forment les axes respectifs de la voie ferre et de la voie routire. Il en rsulte qu'au moment du choc, l'avant du tracteur routier accident devait se trouver environ 2 m (7,95 m - 5,70 m = 2,25 m) en aval de la demi-barrire du passage niveau implante, ct Guipel, dans le sens de circulation oppos celui de l'ensemble routier.
Figure 21 : La position de l'ensemble routier sur le passage niveau lors du choc 38
3.5 -
L'analyse des enregistrements
3.5.1 - L'analyse de l'enregistreur statique ATESS du train

L'analyse de la bande d'acquisition et de traitement des vnements de scurit en statique (ATESS) quipant le TER n854355 permet d'tablir la chronologie des vnements suivante :

17h01'16'', ce train quitte la gare de Rennes ; 17h05'58'', il s'arrte la gare de Pontchaillou, dans l'agglomration de Rennes, dont il repart 17h06'44'' ; 17h16'28'', 2 secondes et 120 mtres avant le choc, le conducteur dclenche le freinage d'urgence alors que le train roule 140 km/h ; 17h16'30'', le train percute l'ensemble routier la vitesse de 136 km/h qui dcroit instantanment 75 km/h.
Figure 22 : Le graphique de la bande ATESS
Il en ressort que : le TER concern respectait la limite de vitesse impose sur la ligne de Rennes SaintMalo ; son conducteur a dclench le freinage d'urgence ds qu'il est sorti de la courbe gauche prcdant le passage niveau ; la vitesse au moment du choc tait suprieure celle du train impliqu dans l'accident survenu en 2007 sur ce mme passage niveau, qui tait de 108 km/h.
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3.5.2 - L'analyse de l'enregistreur SIAM du passage niveau

Le passage niveau concern est quip d'un systme informatique d'aide la maintenance (SIAM) qui permet de connatre les horaires de dclenchement des signaux d'alerte de l'arrive d'un train, de fermeture effective des demi-barrires et de drangements ventuels de leur fonctionnement. L'analyse des donnes de cet enregistreur permet d'tablir la chronologie suivante :

17h16'08'', 26 s avant le choc, l'arrive du train est annonce. Les feux rouges clignotants et la sonnerie se dclenchent ; 17h16'16'', 18 s avant le choc, les demi-barrires commencent descendre et la sonnerie cesse. Les feux rouges continuent clignoter ; 17h16'25'', 9 s avant le choc, les demi-barrires ont termin de s'abaisser. Les feux rouges continuent clignoter ; 17h16'34'', le train percute l'ensemble routier. La demi-barrire ct Saint-Mdardsur-Ille est arrache. Les enregistrements des installations ferroviaires deviennent incohrents. 26 s se sont coules entre l'annonce du train et son arrive effective sur le passage niveau. Cette dure est conforme aux dispositions de l'arrt du 18 mars 1991 modifi relatif au classement, la rglementation et l'quipement des passages niveau, qui prvoit en la matire un minimum de 20 secondes ; 8 s se sont coules entre les dclenchements concomitants des feux rouges clignotants et de la sonnerie et le dbut de la fermeture des demi-barrires. Cette dure est conforme aux dispositions du rfrentiel IN 0323 relatif l'quipement des passages niveau.
Il en ressort que :
3.5.3 - L'analyse du disque de chronotachygraphe de l'ensemble routier

Le tracteur de l'ensemble routier tait quip d'un chronotachygraphe analogique. L'analyse de son disque, en papier, ralise dans le cadre de l'enqute judiciaire fournit les informations suivantes :

16h35, ce disque est insr dans son lecteur ; de 16h45 17h10 (heure de l'accident), le conducteur circule ; dans le temps prcdant l'accident, le poids lourd roule une vitesse d'environ 40 km/h et ralentit l'approche du passage niveau. qu'aucun excs de vitesse n'a t commis le jour de l'accident ; qu'aucune infraction la rglementation europenne sur les temps de conduite n'a t constate.
L'enqute judiciaire fait galement ressortir :

Toutefois, les enquteurs du BEA-TT remarquent que l'activit dcrite par le transporteur dans son tmoignage, savoir les chargements, dchargements et assemblages des lments de construction, doit tre comptabilise comme une activit de travail, en application du rglement (CE) n561/2006 du Parlement europen et du Conseil du 15 mars 2006 relatif l'harmonisation de certaines dispositions de la lgislation sociale dans le domaine des transports par route.
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Or, comme ce conducteur n'avait pas bascul le slecteur du chronotachygraphe de son vhicule sur la position Travail pendant les activits prcites, le contrle de ses dures de repos journalier n'tait pas possible. Si l'on s'en rfre son tmoignage, il apparait que son repos dans la nuit prcdant l'accident tait insuffisant. En effet, il aurait arrt son travail vers 1h30 pour redmarrer vers 7h00, ce qui reprsente environ 5h30 de repos journalier alors que la rglementation europenne susvise impose un minimum de 11h00, avec des drogations qui ne peuvent avoir pour effet d'abaisser ce minimum en dessous de 8h00.
3.6 -
La cinmatique de l'accident
3.6.1 - Les donnes de base

Les constats et analyses effectus permettent de disposer des donnes suivantes :
l'approche du passage niveau, le poids lourd circulait une vitesse d'environ 40 km/h, soit de 11 m/s ; il a ralenti au moment de s'y engager et sa vitesse est alors descendue 20-25 km/h, soit 5-7 m/s ; au moment de la collision, l'avant de l'ensemble routier se trouvait environ 2 m au del de la demi-barrire situe, ct Guipel, dans le sens de circulation oppos.
3.6.2 - La reconstitution du franchissement du passage niveau par l'ensemble routier

3.6.2.1 La distance d'arrt de l'ensemble routier La distance d'arrt d'un vhicule routier Da est la somme de la distance de perception-raction de l'vnement conduisant freiner Dr et de la distance de freinage Df . La distance de perception-raction est donne par la formule Dr = (Tp +Tm) x V dans laquelle :

Tp est le temps physiologique de perception-raction qui est usuellement estim 1,5 s ; Tm est le temps mort mcanique d'entre en action des freins usuellement de l'ordre de 0,5 s ; V est la vitesse du vhicule en m/s, soit dans le cas prsent de 5 7 m/s.
La distance de perception-raction Dr se situe donc entre 10 et 14 m. La distance de freinage est donne par la formule V2 / (2g x Cf) dans laquelle :

V est la vitesse du vhicule en m/s ; g est l'acclration de la pesanteur, savoir 9,81 m/s2 ; Cf est le coefficient de frottement de la chausse. Dans le cas prsent, compte-tenu de l'htrognit du revtement (enrob bitumineux, rails, platelage), la valeur de ce coefficient peut tre estime de 0,5 0,6. une hypothse basse pour V = 5 m/s et Cf = 0,6 ; une hypothse haute pour V = 7m/s et Cf = 0,5.
Ceci conduit donc :

41
La distance de freinage Df se situe donc entre 2 et 5 m. En conclusion, la distance d'arrt de l'ensemble routier Da se situe entre 12 et 19 m.
3.6.2.2 -
Le franchissement du passage niveau par l'ensemble routier Position de l'ensemble routier lors du dclenchement du freinage Lorsqu'il s'est immobilis, l'avant de l'ensemble routier se situait environ 2 m au-del de la demi-barrire d'entre situe, ct Guipel, dans le sens de circulation oppos. Au moment du dclenchement du freinage, l'avant de l'ensemble routier se situait 12 19 m en amont de sa position d'immobilisation, soit, la distance entre les deux demibarrires tant de 13 m, dans une zone situe entre 4 m en de et 3 m au-del de la demi-barrire d'entre implante, ct Saint-Mdard-sur-Ille, dans son sens de circulation. Franchissement de la demi-barrire d'entre par l'ensemble routier On peut dduire de ce qui prcde, en se basant sur une vitesse comprise entre 5 et 7 m/s, que l'ensemble routier a d dclencher son freinage tout juste aprs avoir franchi la demi-barrire d'entre situe dans son sens de circulation ou tout au plus 1 s avant de la franchir. tat de la demi-barrire d'entre au moment de son franchissement par l'ensemble routier Le conducteur a pris la dcision de s'arrter lorsqu'il a vu la demi-barrire ddie au sens de circulation oppos commencer s'abaisser. Pour qu'il puisse percevoir ce mouvement, il fallait qu'il ait lieu depuis au moins 1 s. Comme il a franchi sa demi-barrire d'entre entre 0 et 1 s aprs avoir dcid de freiner, celle-ci tant synchronise avec la prcdente, elle avait donc commenc s'abaisser depuis un minimum de 1 s au moment o il l'a aborde. D'autre part, il devait avoir franchi cette demi-barrire d'entre au plus tard 3 s aprs qu'elle a commenc s'abaisser, sans quoi il n'aurait pu viter de la toucher. On peut donc conclure que l'ensemble routier a franchi la demi-barrire d'entre du passage niveau situe dans son sens de circulation entre 1 et 3 secondes aprs qu'elle a commenc sa descente. Position de l'ensemble routier au moment de l'annonce du train La descente des demi-barrires a commenc 8 s aprs l'annonce du train. Il en rsulte que cette annonce, savoir le dclenchement des feux rouges clignotants et de la sonnerie, tait active depuis 9 11 s lorsque le poids lourd s'est engag sur le passage niveau. En se basant sur une vitesse de 40 km/h, soit 11 m/s, il apparait qu'au moment de l'annonce du train l'ensemble routier devait se trouver une distance comprise entre 90 et 120 m de sa demi-barrire d'entre sur le passage niveau. A cette distance, le feu situ sa droite est parfaitement visible et le reste durant tout le trajet. Le feu implant sa gauche le devient environ 70 m du passage niveau.
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3.6.3 - Le droulement vraisemblable de la collision

A titre d'illustration, les schmas ci-aprs visualisent l'un des scnarios vraisemblables du droulement de la collision partir de l'instant o les feux rouges clignotants et la sonnerie du passage niveau se sont dclenchs. Fonde sur les analyses des chapitres prcdents, la chronologie en est la suivante :
To : dclenchement des feux rouges clignotants et de la sonnerie du passage niveau. Le poids lourd est environ 100 m de la demi-barrire d'entre situe dans son sens de circulation To+8s : les demi-barrires commencent leur descente simultanment. Le poids lourd se trouve alors quelques mtres de l'entre du passage niveau. Il ralentit ; To+9s : les demi-barrires descendent depuis environ 1 s ; l'ensemble routier franchit l'entre du passage niveau. Le conducteur peroit l'abaissement de la demi-barrire du sens oppos et freine brusquement ; To+12s : le poids lourd s'immobilise, l'avant environ 2 m au-del de la sortie du passage niveau ; To+17s : la descente des demi-barrires est acheve ; To+26s : le train arrive.
Au moment o l'ensemble routier s'est immobilis, il devait rester de l'ordre de 14 secondes avant l'arrive du train.
To
To+8s
43
To+9s
To+12s
To+17s
To+26s
44
3.7 -
Le bilan et la localisation des victimes

Toutes les victimes de cette collision, savoir les 3 personnes dcdes et les 45 autres blesses dont 13 grivement, taient passagres du train, l'exception du conducteur de l'ensemble routier lgrement bless. Les examens post-mortem ont montr de nombreux et importants traumatismes qui attestent de la violence du choc. La localisation des victimes dans le train n'a pas pu tre dtermine avec prcision. Toutefois, compte tenu des nombreuses et importantes traces de sang qui ont t retrouves, il est trs probable que la plupart d'entre elles se trouvaient dans les parties de l'automotrice ventres par la semi-remorque.
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4 - Droulement de l'accident et des secours

Ce chapitre dcrit l'hypothse la plus vraisemblable du droulement de l'accident au regard de l'ensemble des tmoignages et des donnes recueillies.
4.1 -
Les trajets du TER et de l'ensemble routier avant l'accident

Le TER 854355, une rame automotrice comprenant quatre voitures, part 17h00 de la gare de Rennes destination de Saint-Malo. Il s'arrte 17h06 la halte de Pontchaillou. L'ensemble routier, un tracteur routier attel une semi-remorque plateau surbaisse, part 16h45 de Gosn destination de Miniac-sous-Becherelle, environ 39 km. Le conducteur de cet ensemble routier, un auto-entrepreneur spcialis dans le transport et l'assemblage de constructions, rentre son domicile aprs trois jours de dplacements et de chantiers dans le dpartement.
4.2 -
Le droulement de l'accident
L'ensemble routier contourne le bourg de Saint-Mdard-sur-Ille et prend la direction de Guipel. Il franchit le canal d'Ille-et-Rance et monte la route de la gare une vitesse avoisinant les 40 km/h. A environ 240 m du passage niveau, le conducteur voit le panneau annonant un dos d'ne et attirant l'attention sur les difficults de franchissement qu'il peut poser aux vhicules surbaisss. Alors qu'il se trouve une centaine de mtres en amont du passage niveau, la sonnerie et les feux rouges clignotants annonant l'arrive d'un train se dclenchent. Une dizaine de mtres avant l'entre sur le passage niveau, le conducteur ralentit pour le traverser en souplesse. Au moment o il franchit la demi-barrire situe son entre, il voit la demi-barrire du sens de circulation oppos commencer s'abaisser. Il freine alors brusquement. Compte tenu de la distance d'arrt qui lui est ncessaire, l'ensemble routier s'immobilise, l'avant de son tracteur environ 2 m au-del de la demi-barrire ddie au sens de circulation oppos. Le conducteur regarde dans ses rtroviseurs, dans l'ide d'effectuer une marche arrire. Voyant que la demi-barrire d'entre s'est abaisse derrire le col de cygne de sa semiremorque et qu'il ne pourra pas reculer sans la briser, il renonce cette manuvre et dcide de dgager l'emprise ferroviaire en marche avant. Il n'a pas le temps de mettre cette dcision excution. Le train heurte le poids lourd moins de 15 secondes aprs qu'il se soit immobilis. L'automotrice est sortie de la courbe la vitesse de 140 km et son conducteur, la vue de l'ensemble routier barrant l'emprise ferroviaire, a dclench le freinage d'urgence. Il est 17h16. Le train a percut l'ensemble routier au niveau de l'attelage la vitesse de 136 km/h.
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Sous la violence du choc, le tracteur routier se disloque et ses dbris se dispersent le long du flanc gauche du train. Paralllement, la semi-remorque se bloque sur le bord du quai de la halte ferroviaire situe la droite du sens de circulation du train, entaille le flanc droit de l'automotrice trois reprises, puis se dgage du bord du quai, en balaie la surface, heureusement vide de voyageurs, et termine sa course dans le talus. Le train s'arrte 200 mtres aprs le passage niveau, le dernier essieu du tracteur routier coinc sous son bogie avant. Les deux premires voitures ont draill et engagent le gabarit de la voie ferre adjacente. Le conducteur du train se porte l'avant de son automotrice afin de signaler l'accident aux trains susceptibles de venir en sens inverse, tandis que le chef de train prend en charge les passagers.
4.3 -
Les secours
Vers 17h17, dans les secondes suivant l'immobilisation de l'automotrice, le centre dpartemental oprationnel d'incendie et de secours d'Ille-et-Vilaine (CODIS 35) est alert par l'un des passagers du train. Sa profession, pompier professionnel chef de centre, permet l'envoi immdiat des moyens appropris. A 17h35, 18 minutes aprs l'accident, un premier vhicule de secours et d'aide aux victimes (VSAV) arrive sur les lieux. Ses personnels, instruits par leur exprience personnelle de l'accident similaire survenu en 2007 sur le mme passage niveau, mettent en place les premires mesures d'assistance et de soutien aux victimes. Le plan rouge est activ. D'importants moyens, matriels et humains, sont mobiliss et dpchs sur les lieux, savoir une trentaine de vhicules routiers, trois hlicoptres et environ 200 personnes dont 119 sapeurs-pompiers. Un poste de commandement est install sur la place de l'glise de Saint-Mdard-sur-Ille. Un poste mdical avanc, charg d'accueillir les victimes et de leur donner les premiers soins, est dploy dans la salle municipale. Trois personnes en tat d'urgence absolue sont hliportes vers l'hpital Pontchaillou de Rennes. L'une d'elle y dcdera. Plusieurs personnalits nationales et locales se dplacent sur les lieux, notamment le ministre charg des transports, le prfet de la rgion Bretagne, le prsident du conseil gnral d'Ille-et-Vilaine, le maire de Saint-Mdard-sur-Ille et le prsident de la SNCF.
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5 - Analyse des causes et facteurs associs, orientations prventives

Les investigations ralises conduisent rechercher les facteurs causaux de l'accident considr et les enseignements susceptibles d'en tre tirs dans les trois directions suivantes :

la conduite de l'ensemble routier ; l'amnagement du passage niveau n11 et de ses abords ; les conditions de gestion des passages niveau classs comme proccupants.
5.1 -
La conduite de l'ensemble routier

Le conducteur a enchan des erreurs et des ractions inappropries qui l'ont conduit se retrouver arrt sur l'emprise ferroviaire au moment de l'arrive du train. Ainsi :

il n'a pas peru les feux rouges clignotants marquant la fermeture du passage niveau, ni entendu la sonnerie simultane ; il a frein brusquement en apercevant l'abaissement de la demi-barrire implante dans le sens de circulation oppos, alors qu'il aurait pu dgager l'emprise ferroviaire temps en poursuivant sa route ; aprs s'tre arrt sur le passage niveau, il a cherch reculer au lieu de repartir immdiatement en marche avant.
5.1.1 - La non-perception du feu rouge clignotant

La non-perception des signaux d'annonce de l'arrive du train qui se sont dclenchs 9 11 s avant que l'ensemble routier n'atteigne le passage niveau, implique un degr d'inattention trs lev. L'hypothse d'une inattention due l'excution d'une tche annexe parat peu vraisemblable. En effet, les caractristiques de la voirie menant au passage niveau s'y prtent mal et le conducteur n'a pas utilis son terminal de poche peu avant l'accident. La fatigue que le conducteur avait d accumuler aprs une longue priode de travail a pu jouer un rle. La vigilance des usagers de la route l'approche de ce passage niveau devrait, l'avenir, tre tenue en veil par la prsignalisation constitue de panneaux de danger surmonts de feux clignotants jaunes que Rseau Ferr de France, le Dpartement d'Illeet-Vilaine et la commune de Saint-Mdard-sur-Ille ont install depuis l'accident.
5.1.2 - L'arrt sur le passage niveau

Le freinage brusque, la vue de l'abaissement de la demi-barrire ddie au sens de circulation oppos, correspond un rflexe et tend montrer que le franchissement des feux rouges clignotants par le conducteur n'tait pas intentionnel. Ce rflexe tait toutefois inappropri : tout arrt sur un passage niveau constitue un risque majeur et est d'ailleurs interdit. Cette rgle devrait tre connue et observe par tous les conducteurs, notamment professionnels.
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Le freinage qui a t opr traduit, sans doute, une double mconnaissance :
celle de la distance d'arrt du poids lourd concern qui a conduit son conducteur penser qu'il s'immobiliserait juste aprs la demi-barrire d'entre, ct Saint-Mdardsur-Ille, et qu'il pourrait dgager le passage niveau en reculant un peu ; celle de la brivet du dlai entre la fermeture des barrires d'un passage niveau et l'arrive du train annonc qui ne laisse pas le temps d'effectuer ce type de manuvre.
5.1.3 - La tentative de dgagement en marche arrire

De la position o il s'tait arrt, le conducteur pouvait sortir son ensemble routier plus facilement en marche avant qu'en marche arrire, la distance parcourir tant pratiquement la mme et le guidage en marche avant tant plus ais. S'il avait pris cette dcision ds l'arrt de son vhicule, il aurait probablement pu dgager le passage niveau dans les 14 secondes, au minimum, qui lui restaient avant l'arrive de l'automotrice. L'ensemble routier n'tait, en outre, a priori pas gn par la demi-barrire abaisse, ct Guipel, dans le sens oppos de sa marche, qu'il avait dj dpasse. Il est cependant possible que la configuration des lieux marque par une chausse routire troite et la prsence d'un virage et d'un carrefour la sortie du passage niveau ait contribu l'hsitation du conducteur qui a d vrifier s'il disposait de suffisamment de place pour repartir en marche avant. Quoiqu'il en soit, l'absence de tentative immdiate de dgagement du passage niveau en marche avant, aprs l'immobilisation de l'ensemble routier, confirme que son conducteur n'apprhendait pas suffisamment la brivet du temps d'arrive d'un train une fois les barrires d'un passage niveau abaisses. La rticence du conducteur briser la demi-barrire d'entre qui s'tait abattue sur l'arrire de sa semi-remorque a galement pu jouer un rle dans son hsitation sur la manuvre effectuer. Pourtant, les formations initiales et continues obligatoires des conducteurs professionnels de vhicules lourds intgrent une sensibilisation au franchissement des passages niveau, en application de l'arrt du 3 janvier 2008 modifi relatif au programme et aux modalits de mise en uvre de la formation professionnelle initiale et continue des conducteurs du transport routier de marchandises et de voyageurs. Les manuels diffuss dans ce cadre, dont le BEA-TT a pu prendre connaissance, insistent sur la ncessit en cas d'immobilisation sur les voies ferres de les dgager au plus vite en prcisant au besoin en enfonant les barrires . Nonobstant, la sensibilisation des conducteurs professionnels pourrait tre renforce, dans le cadre de ces formations ou lors de campagnes de communication, sur la dure trs courte des cycles de fonctionnement des passages niveau et sur la conception de leurs barrires qui peuvent tre brises en cas de ncessit. Aussi, le BEA-TT attire l'attention des formateurs des conducteurs routiers professionnels et des pouvoirs publics sur la ncessit de sensibiliser les usagers de la route tant sur la brivet des cycles de fonctionnement des passages niveau que sur la possibilit de briser leurs barrires s'ils se trouvent bloqus sur l'emprise ferroviaire.
50
5.2 -
L'amnagement du passage niveau n11 et de ses abords

La configuration des lieux, marque par une chausse routire de largeur limite et par la prsence d'un virage et d'un carrefour, a pu jouer un rle dans cet accident, en provoquant une hsitation du conducteur de l'ensemble routier qui devait vrifier avec attention qu'il avait un espace suffisant pour passer en marche avant entre tous les vhicules arrts tant devant la demi-barrire du passage niveau abaisse ct Guipel qu'au droit du carrefour prcit. Les difficults prsentes par cette configuration avaient dj t soulignes dans le rapport concluant l'enqute technique que le BEA-TT avait ralise en 2007 sur un accident similaire survenu sur le mme passage niveau. Ce rapport recommandait en particulier d' tudier et mettre en uvre des mesures aptes faciliter le franchissement des poids lourds et leur croisement sur ce passage niveau (amnagements ou mesures d'exploitation, routiers ou ferroviaires) . Des mesures avaient t envisages par Rseau Ferr de France et le Dpartement d'Ille-et-Vilaine afin d'amliorer ces conditions de franchissement. Elles n'taient pas encore ralises. Suite ce nouvel accident, l'largissement de la RD 106 et le dplacement du carrefour situ en aval du passage niveau en direction de Guipel ont t annoncs par Rseau Ferr de France, le Dpartement d'Ille-et-Vilaine et la commune de Saint-Mdard-sur-Ille. La ralisation de ces amnagements est engage et l'largissement 6,50 m de la chausse de la RD 106 est, en particulier, achev. Il reste modifier le trac de la voie communale n10 afin d'loigner du passage niveau son dbouch sur la route dpartementale prcite. Ceci conduit le BEA-TT formuler la recommandation suivante : Recommandation R1 (Rseau Ferr de France, Dpartement d'Ille-et-Vilaine, Commune de Saint-Mdard-sur-Ille, Prfecture d'Ille-et-Vilaine) : Achever, dans les dlais les plus rapides, la mise en uvre des mesures de scurisation du passage niveau n11 annonces en novembre 2011, notamment, l'installation de radars permettant de dtecter les franchissements indus des feux R24 clignotant au rouge et l'loignement du passage niveau du dbouch de la voie communale n10 sur la RD 106.
5.3 -
Les conditions de proccupants
gestion
des
passages
niveau
dits
Le passage niveau concern n'avait pas t class sur la liste des passages niveau proccupants. Cette situation conduit s'interroger sur la procdure d'tablissement de cette liste ainsi que sur les conditions de programmation des oprations d'amlioration de la scurit qui devraient logiquement en dcouler pour les passages niveau qui y sont inscrits. Or, l'examen de la procdure de classement d'un passage niveau comme proccupant montre que :
la liste correspondante qui est prpare par le gestionnaire de l'infrastructure ferroviaire ne fait pas l'objet d'une validation formelle par l'autorit de tutelle, mme si elle est soumise l'instance nationale de coordination de la politique de suppression et d'amlioration des passages niveau.
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Or, une grande partie des passages niveau inscrits dans cette liste le sont dires d'experts, principalement ferroviaires, et certains risques routiers spcifiques, notamment ceux ayant trait aux traverses de poids lourds, n'apparaissent pas pris en compte ;
le lien entre cette liste et les amliorations et suppressions de passages niveau qui sont effectivement effectues n'est pas visible. Le classement d'un passage niveau comme proccupant ne semble pas constituer une garantie de programmation d'un ramnagement du franchissement ferroviaire correspondant ; les rsultats de la campagne de diagnostics de scurit engage en juillet 2008, sur instruction du ministre charg des transports, afin d'identifier et de traiter les passages niveau qui seraient susceptibles de prsenter un danger et qui n'auraient pourtant pas t classs dans la liste prcite, ne sont pas encore connus. En outre, l'utilisation de ces diagnostics dans la procdure de classement des passages niveau comme proccupants n'a pas t tablie ; les actions du plan de scurisation des passages niveau de 1998 et du plan complmentaire arrt en 2008, n'apparaissent pas coordonnes et ne font pas l'objet d'un suivi rgulier. les critres de classement d'un passage niveau dans la liste de ceux considrs comme proccupants soient complts, pour mieux prendre en compte la gravit des accidents qui ont pu s'y produire ainsi que certains risques spcifiques lis la circulation routire, et, plus particulirement, au trafic des vhicules lourds, camions ou autocars ; le lien entre les diagnostics de scurit qui doivent tre raliss en application de la circulaire ministrielle de 2008 et l'tablissement de la liste prcite soit dfini ; les actions induites par le classement d'un passage niveau comme proccupant soient clarifies ; le suivi de la programmation des oprations d'amlioration de la scurit des passages niveau soit coordonn et pilot par l'tat, au niveau central, puis dclin au niveau local.
Ce constat suggre que :
Afin de prciser ces pistes d'amlioration, il conviendrait, dans un premier temps, de procder une valuation des conditions de mise en oeuvre de la politique d'amlioration de la scurit des passages niveau, mene depuis 1998, en vue d'en renforcer le pilotage. Le BEA-TT met donc la recommandation suivante : Recommandation R2 (Direction Gnrale des Infrastructures, des Transports et de la Mer DGITM) : 1- Faire procder une valuation des conditions de la mise en oeuvre de la politique d'amlioration de la scurit des passages niveau, portant notamment sur :
les modalits d'tablissement de la liste des passages niveau dits proccupants en terme de pertinence des critres de classement, de prise en compte des diagnostics de scurit prvus par la circulaire du ministre charg des transports de juillet 2008 et de validation de cette liste ; la clarification des dmarches et des actions qu'induit l'inscription d'un passage niveau dans cette liste, en particulier en matire de programmation des tudes et des travaux d'amnagement ou de suppression y raliser ;
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le pilotage de cette politique, en terme de suivi et de rorientations ventuelles des actions conduites ou raliser ; le rle de l'instance nationale de coordination de la politique de suppression et d'amnagement des passages niveau dans la mise en uvre de cette politique.
2- Mettre en place les ajustements qui dcouleront de cette valuation.
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6 - Conclusions et recommandations
6.1 Les causes de l'accident
La cause directe et immdiate de l'accident est l'arrt de l'ensemble routier sur le passage niveau au moment o les demi-barrires l'quipant s'abaissaient, suivi d'une absence de redmarrage immdiat en marche avant. Cet arrt est la consquence d'une raction inapproprie du conducteur de l'ensemble routier qui n'ayant pas peru les feux rouges clignotants fonctionnant depuis une dizaine de secondes, la fois s'est engag sur l'emprise ferroviaire et a frein la vue de l'abaissement d'une demi-barrire. Deux facteurs ont pu jouer un rle dans cet accident :
les caractristiques gomtriques du passage niveau et de ses abords routiers immdiats qui ont pu crer une impression d'encombrement de sa sortie et contribuer ainsi l'hsitation du conducteur de l'ensemble routier ; les conditions dans lesquelles s'effectuent le classement des passages niveau comme proccupants et la programmation subsquente des travaux d'amlioration de leur scurit, qui n'ont pas permis de traiter celui de Saint-Mdard-sur-Ille avec la priorit qu'il mritait, alors que les difficults qu'il prsentait avaient t identifies.
6.2 -
Les orientations prventives

Au vu de ces lments, le BEA-TT formule les deux recommandations suivantes : Recommandation R1 (Rseau Ferr de France, Dpartement d'Ille-et-Vilaine, Commune de Saint-Mdard-sur-Ille, Prfecture d'Ille-et-Vilaine) : Achever, dans les dlais les plus rapides, la mise en uvre des mesures de scurisation du passage niveau n11 annonces en novembre 2011, notamment, l'installation de radars permettant de dtecter les franchissements indus des feux R24 clignotant au rouge et l'loignement du passage niveau du dbouch de la voie communale n10 sur la RD 106.
Recommandation R2 (Direction Gnrale des Infrastructures, des Transports et de la Mer DGITM) : 1- Faire procder une valuation des conditions de la mise en oeuvre de la politique d'amlioration de la scurit des passages niveau, portant notamment sur :
les modalits d'tablissement de la liste des passages niveau dits proccupants en terme de pertinence des critres de classement, de prise en compte des diagnostics de scurit prvus par la circulaire du ministre charg des transports de juillet 2008 et de validation de cette liste ; la clarification des dmarches et des actions qu'induit l'inscription d'un passage niveau dans cette liste, en particulier en matire de programmation des tudes et des travaux d'amnagement ou de suppression y raliser ; le pilotage de cette politique, en terme de suivi et de rorientations ventuelles des actions conduites ou raliser ;
55
le rle de l'instance nationale de coordination de la politique de suppression et d'amnagement des passages niveau dans la mise en uvre de cette politique.
2- Mettre en place les ajustements qui dcouleront de cette valuation.
En outre, le BEA-TT attire l'attention des formateurs des conducteurs routiers professionnels et des pouvoirs publics sur la ncessit de sensibiliser les usagers de la route tant sur la brivet des cycles de fonctionnement des passages niveau que sur la possibilit de briser leurs barrires s'ils se trouvent bloqus sur l'emprise ferroviaire.
56
ANNEXES
Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute Annexe 2 : Rsum du rapport d'enqute du BEA-TT sur l'accident de 2007 Annexe 3 : L'volution de l'accidentalit des passages niveau de 2000 2010
57
Annexe 1 : La dcision d'ouverture d'enqute
59
Annexe 2 : Le rsum du rapport d'enqute du BEA-TT sur l'accident de 2007
60
Annexe 3 : L'volution de l'accidentalit des passages niveau de 2000 2010
61
BEA-TT - Bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre Tour Voltaire 92055 - La Dfense cedex Tl. : 01 40 81 21 83 - Fax : 01 40 81 21 50 cgpc.beatt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
www.developpement-durable.gouv.fr

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Bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre

Ministre de lcologie, du Dveloppement durable et de lnergie

2.7 - Le classement des passages niveau comme proccupants........................................21

3.3 - Le Train Express Rgional n854355..............................................................................30

3.3.3 -L'examen du train aprs l'accident........................................................................................................ 32

3.4 - L'ensemble routier accident...........................................................................................34

3.5 - L'analyse des enregistrements........................................................................................39

3.6 - La cinmatique de l'accident............................................................................................41

3.6.3 -Le droulement vraisemblable de la collision.......................................................................................43

Au vu de ces lments, le BEA-TT met deux recommandations invitant :

1 - Constats immdiats et engagement de l'enqute

Figure 1 : Le lieu de l'accident

Le bilan humain et matriel

L'engagement et l'organisation de l'enqute

Les mesures prises aprs l'accident

La ligne ferroviaire de Rennes Saint-Malo

La route dpartementale n106

Le passage niveau n11

2.4.1 - Les caractristiques

Saint-Mdard-sur-Ille Sa d'A int-A ub ubi ign n

Figure 2 : La vue arienne du lieu de l'accident

2.4.2 - Le trafic et l'accidentalit

L'accidentalit des passages niveau

2.6.1 - Le rapport et les recommandations du BEA-TT

Le classement des passages niveau comme proccupants

2.7.1 - L'historique et l'objectif

2.7.2 - La procdure de classement et de hirarchisation

C est le nombre de collisions, H celui de heurts, M le moment du passage niveau.

2.7.3 - Le bilan du classement

Figure 5 : Les suppressions de passages niveaux ralises de 2000 2010

2.7.4 - Les mesures complmentaires prises depuis 2008

3 - Compte rendu des investigations effectues

Chssis du tracteur routier

Cabine du tracteur routier

Figure 6 : Une vue arienne du lieu de l'accident

Figure 7 : Une vue rapproche du lieu de l'accident

Les rsums des tmoignages

3.2.1 - Le tmoignage du conducteur du train accident

3.2.2 - Le tmoignage du conducteur de l'ensemble routier accident

3.2.3 - Le tmoignage du conducteur du vhicule venant en sens inverse

3.2.4 - Les autres tmoignages

Le Train Express Rgional n854355

3.3.1 - Les caractristiques techniques du matriel roulant

Figure 8 : Une automotrice AGC de type comparable celle accidente

3.3.2 - Le conducteur du train

3.3.3 - L'examen du train aprs l'accident

Figure 9 : L'avant de l'automotrice.

Figure 10 : Le flanc gauche de l'automotrice

Figure 11 : Le flanc droit de la 1re voiture

Figure 12 : Le flanc droit de la 2e voiture

Figure 13 : Le flanc droit de la 3e voiture

Figure 14 : Le flanc droit de la 4e voiture

L'ensemble routier accident

3.4.1 - L'entreprise et l'organisation du voyage

3.4.2 - Les caractristiques techniques de l'ensemble routier

Figure 17 : Une grue de levage du type de celle du tracteur accident.

3.4.3 - Le conducteur de l'ensemble routier

3.4.4 - L'examen de l'ensemble routier aprs l'accident

Figure 20 : La semi-remorque accidente. L'avant et le col de cygne sont droite.

3.4.5 - La position de l'ensemble routier lors du choc

Figure 21 : La position de l'ensemble routier sur le passage niveau lors du choc 38

L'analyse des enregistrements

3.5.1 - L'analyse de l'enregistreur statique ATESS du train